Assistência farmacêutica em pediatria no Brasil, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Assistência farmacêutica em pediatria no Brasil e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Ministério da saúde Brasília – dF 2017 recomendações e estratégias para a ampliação da oferta, do acesso e do Uso racional de Medicamentos em crianças em pediatria no Brasil Lista de abreviaturas e sigLas anvisa agência nacional de Vigilância sanitária ats avaliação de tecnologias em saúde Ceis Complexo econômico-industrial da saúde Conep Comissão nacional de ética em Pesquisa Conitec Comissão nacional de incorporação de tecnologias no sUs Cns Conselho nacional de saúde dndi iniciativa Medicamentos para doenças negligenciadas Fda Food and Drug Administration Lmec Lista Modelo de Medicamentos essenciais para Crianças MHt Monitoramento do Horizonte tecnológico MPP Medicamentos Potencialmente Perigosos oMs organização Mundial da saúde opas organização Pan-americana da saúde PCdt Protocolos Clínicos e diretrizes terapêuticas PdP Parcerias para o desenvolvimento Produtivo Pnaf Política nacional de assistência Farmacêutica Pnaisc Política nacional de atenção integral à saúde da Criança PnM Política nacional de Medicamentos rebrats rede Brasileira de avaliação de tecnologias em saúde rename relação nacional de Medicamentos essenciais redetsa rede de avaliação de tecnologias em saúde das américas sCtie secretaria de Ciência, tecnologia e insumos estratégicos sUs sistema único de saúde Utin Unidades de terapia intensiva neonatal sumário aPresentação 7 o GrUPo de traBaLHo de assistÊnCia FarMaCÊUtiCa eM Pediatria 11 a PesqUisa de MediCaMentos Para a PoPULação PediátriCa 15 e ProdUção de MeLHores MediCaMentos Para Crianças 23 os asPeCtos reGULatórios dos MediCaMentos Para a PoPULação PediátriCa 29 a inCorPoração de MediCaMentos e insUMos Para Pediatria no sUs 35 o FinanCiaMento e o aCesso a MediCaMentos Para Crianças no sUs 41 as ações de ManiPULação e o PreParo das PeqUenas doses PediátriCas 47 as diretrizes de atenção à saúde da Criança no sUs 51 edUCação Para ProMoção do Uso raCionaL de MediCaMentos na Pediatria 57 Considerações Finais 63 reFerÊnCias 67 GLossário 75 anexo Portaria qUe institUi o GrUPo de traBaLHo de assistÊnCia FarMaCÊUtiCa eM Pediatria 79 assistência farmacêutica em pediatria no brasil 9 os desafios para ofertar uma assistência terapêutica adequada às crianças fazem parte da rotina diária de profissionais do sistema único de saúde (sUs) e de todo o mundo. isso porque, além de lidar com questões próprias da atenção pediátrica, é preciso superar a dificuldade de ofertar tratamentos medicamentosos apropriados às crianças. a Política nacional de Medicamentos (PnM), instituída em 1998, já sinalizava que o processo de reorientação da assistência Farmacêutica e a organização do acesso devem “garantir apresentações de medicamentos, em formas farmacêuticas e dosagens adequadas, considerando a sua utilização por grupos populacionais específicos, como crianças e idosos” (BrasiL, 1998). essa garantia deve estar materializada de forma clara e transparente na relação nacional de Medicamentos essenciais (rename), na qual as apresentações incluídas “deverão assegurar as formas farmacêuticas e as dosagens adequadas para a utilização por crianças” (BrasiL, 1998). a integralidade no cuidado às crianças brasileiras ganha força renovada com a publicação da Política nacional de atenção integral à saúde da Criança (Pnaisc), que estabelece, entre outras ações: “atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crônicas” fundamentada na construção de diretrizes de atenção e linhas de cuidado articuladas às ações de assistência Farmacêutica (BrasiL, 2015). Para alcançar esse objetivo, dada a indisponibilidade geral de tecnologias apropriadas ao público pediátrico, tornam-se necessárias diferentes ações multissetoriais previstas na Política nacional de assistência Farmacêutica (Pnaf), como: (i) articulação com laboratórios farmacêuticos oficiais; (ii) fomento à pesquisa, desenvolvimento e internalização de tecnologias que atendam às necessidades do sUs; (iii) estabelecimento de mecanismos adequados para a regulação e o monitoramento dessas tecnologias; (iv) qualificação dos serviços de assistência farmacêutica e promoção do Uso racional de Medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo (BrasiL, 2004). Para atender às diretrizes e aos desafios dessas três importantes políticas, o Ministério da saúde, por meio da Portaria sCtie/Ms nº 62, de 15 de outubro de 2015, instituiu o Grupo de trabalho de assistência Farmacêutica em Pediatria (anexo i), com o objetivo identificar as necessidades de medicamentos em formas farmacêuticas adequadas à população pediátrica e propor diretrizes e estratégias para disponibilização deles. assim, espera-se que este trabalho possa estimular maior debate a respeito dessa temática, visando promover os avanços necessários para a disponibilização de ações e serviços de assistência Farmacêutica adequados às crianças. seCretaria de CiÊnCia, teCnoLoGia e insUMos estratéGiCos assistência farmacêutica em pediatria no brasil 13 sob a coordenação de duas áreas do Ministério da saúde – departamento de assistência Farmacêutica e insumos estratégicos (daF/sCtie/Ms) e departamento de ações Programáticas estratégicas (daPes/sas/Ms) – o grupo contou com a participação de membros das áreas designadas na Portaria sCtie nº 62, de 15 de outubro de 2015, como também de convidados para exposição de temas específicos identificados pelo grupo de trabalho (Gt), conforme relação a seguir: 1. departamento de Gestão e incorporação de tecnologias em saúde (dGits/sCtie/Ms) 2. departamento do Complexo industrial e inovação em saúde (deCiis/sCtie/Ms) 3. departamento de atenção Hospitalar e Urgência (daHU/sas/Ms) 4. departamento de atenção especializada e temática (daet/sas/Ms) 5. departamento de Gestão da saúde indígena (dGesi/sesai/Ms) 6. agência nacional de Vigilância sanitária (anvisa) 7. organização Pan-americana da saúde (opas/oMs) 8. Universidade estadual de Campinas (Unicamp) 9. Grupo de Pesquisa em Melhores Medicamentos para Crianças (MeMeCri) 10. instituto para Práticas seguras no Uso dos Medicamentos (isMP Brasil) 11. departamento de Vigilância das doenças transmissíveis (deVit/sVs/Ms) – convidado 12. departamento de Ciência e tecnologia (deCit/sCtie/Ms) – convidado 13. Conselho nacional de saúde (Cns) representado pela Pastoral da Criança – convidado 14. Comissão nacional de ética em Pesquisa (Conep) – convidado 15. sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e serviços de saúde (sBraFH) – convidada 16. empresa Brasileira de serviços Hospitalares (eBserH) – convidada 17. associação dos Laboratórios Farmacêuticos oficiais do Brasil (alfob) – convidada 18. Conselho Federal de enfermagem (Cofen) – convidado 19. sociedade Brasileira de Pediatria (sBP) – convidada 20. Fórum sobre Medicalização da educação e da sociedade – convidado 21. associação da indústria Farmacêutica de Pesquisa (interfarma) – convidada 22. sindicato da indústria de Produtos Farmacêuticos no estado de são Paulo (sindusfarma) – convidado 23. associação nacional de Farmacêuticos Magistrais (anfarmag) – convidada Com a tarefa de desenvolver este relatório em um prazo de 360 dias, os membros do Gt reuniram-se em seis reuniões ordinárias com participação de diferentes áreas, além de dezenas de reuniões paralelas para discussão de temas específicos das recomendações apontadas no relatório. dada a relevância do trabalho, cumpre destacar que o presente relatório foi desenvolvido pelos representantes que declararam não possuir conflitos de interesses. Ministério da saúde 14 durante o processo, o Grupo identificou a necessidade de conhecer a visão sobre o tema de instituições ligadas ao setor produtivo de medicamentos. Para isso, foram convidados a interfarma, o sindusfarma e a anfarmag, os quais apresentaram suas posições enquanto área produtiva e responderam a questionamentos dos membros do Gt. entretanto, ressalta-se que a participação dessas instituições, em reuniões específicas, teve caráter meramente consultivo, não participando da elaboração do presente relatório, com intuito de assegurar a não influência mercadológica no processo. Para traçar um amplo panorama das necessidades nacionais foram definidos oito eixos de discussão durante todo o processo, que estruturam a elaboração desse documento, a saber: Eixo I: Pesquisa. Eixo II: desenvolvimento e produção de medicamentos. Eixo III: regulação sanitária de medicamentos. Eixo IV: incorporação de tecnologias. Eixo V: Financiamento e acesso a medicamentos. Eixo VI: transformação, derivação e demais ações de manipulação e preparo de doses pediátricas. Eixo VII: diretrizes clínicas, cuidado e segurança no uso de medicamentos. Eixo VIII: Formação e educação para o uso racional de medicamentos. nas seis reuniões ordinárias foram realizadas diversas exposições sobre os eixos de discussão, seguidos de painéis de discussão com a participação de 48 profissionais e especialistas nas diferentes áreas relacionadas. diferentes situações e medicamentos foram apontados como necessidades de desenvolvimento e produção de apresentações apropriadas às crianças, como os fármacos para o tratamento condições congênitas, para desordens relacionadas à prematuridade, para condições infecciosas e mesmo para condições crônicas eventualmente presentes na infância. além de questões de falta de acesso, o debate apontou ações necessárias para conter abusos de medicalização da infância. estabelecimento de diretrizes de cuidado e investimento em ações para o Uso racional de Medicamentos na Pediatria mostram-se como caminho e estão apontadas ao longo deste relatório. entende-se que se trata de um grande desafio enfrentar essas dificuldades. isso está exposto neste documento único, composto de recomendações e estratégias para melhoria da assistência Farmacêutica em Pediatria no Brasil. não se espera, com isso, que sejam esgotadas as possibilidades de discussões sobre o assunto, mas sim contribuir para somar esforços com outros trabalhos já desenvolvidos nesse sentido, visando ao aprimoramento do sUs e, acima de tudo, melhores condições terapêuticas para as crianças do Brasil. A pesquIsA de medICAmentos pArA A populAção pedIátrICA ”vive -se um paradoxo entre a garantia de participação das crianças nos avanços científIcos e a preservação das questões éticas relativas à sua vulnerabilidade intrínseca” Ministério da saúde 18 além da escassez de estudos clínicos realizados com crianças, parte dos que são realizados por multinacionais no Brasil investigam formas farmacêuticas inadequadas para o público pediátrico (Vieira et al., 2016). o público pediátrico, em função principalmente da sua vulnerabilidade intrínseca, enquadrou-se em um grupo populacional excluído das pesquisas biomédicas, levantando questões éticas em relação à sua participação em pesquisas. Justamente por este cenário, muitos dos avanços da ciência e tecnologia são resultados de pesquisas em adultos, não tendo as crianças sido beneficiadas na mesma proporção que o resto da população (KiPPer, 2016; roGers; BaLLantYne, 2008). no século xix, estados Unidos da américa (eUa) e Prússia criaram restrições para pesquisas com crianças e proibição daquelas que não tivessem relação explicita com diagnóstico ou terapêutica. em 1931, a alemanha proibiu a participação de crianças em pesquisas, em situações que evidenciassem riscos associados. Já em 1964, a declaração de Helsinque permitiu a participação das crianças, desde que seus responsáveis legais tivessem consentimento. na sua revisão de 2013, já se pondera que deve ser proporcionado acesso apropriado para a participação de populações insuficientemente representadas nas investigações em saúde. no Brasil, a resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho nacional de saúde (Cns) estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. sobre essa resolução, destaca-se que: iii.2 - as pesquisas, em qualquer área do conhecimento envolvendo seres humanos, deverão observar as seguintes exigências: [...] j) ser desenvolvida preferencialmente em indivíduos com autonomia plena. indivíduos ou grupos vulneráveis não devem ser participantes de pesquisa quando a informação desejada possa ser obtida por meio de participantes com plena autonomia, a menos que a investigação possa trazer benefícios aos indivíduos ou grupos vulneráveis (BrasiL, 2012a). ainda, especifica a necessidade de fundamentar a escolha no caso da participação de crianças nas pesquisas: iV.6 – nos casos de restrição da liberdade ou do esclarecimento necessários para o adequado consentimento, deve-se, também, observar: a) em pesquisas cujos convidados sejam crianças, adolescentes, pessoas com transtorno ou doença mental ou em situação de substancial diminuição em sua capacidade de decisão, deverá haver justificativa Fonte: autores, a partir de dados do <clinicaltrials.gov>. brasIl 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 18% pesquisas gerais pesquisas com crianças pesquisas com crianças e medicamentos 8% Figura 2 – Proporção de pesquisas com crianças no Brasil assistência farmacêutica em pediatria no brasil 19 clara de sua escolha, especificada no protocolo e aprovada pelo CeP, e pela Conep, quando pertinente. nestes casos deverão ser cumpridas as etapas do esclarecimento e do consentimento livre e esclarecido, por meio dos representantes legais dos convidados a participar da pesquisa, preservado o direito de informação destes, no limite de sua capacidade (BrasiL, 2012a). se, por um lado, orientações nesse sentido podem desestimular pesquisas por vezes necessárias para o desenvolvimento de medicamentos apropriados em crianças, por outro lado, cumprem seu papel de preservar a escolha ética de crianças como participantes de pesquisa e coibir a submissão desse grupo a intervenções desnecessárias, perigosas ou até mesmo injustificáveis. Gaiva (2009) aponta que vive-se um paradoxo entre a garantia de participação das crianças nos avanços científicos e a preservação das questões éticas relativas à sua vulnerabilidade intrínseca. Para superação dessas questões deve-se considerar aspectos relacionados à (i) relevância da pesquisa; aos (ii) riscos aos participantes; ao (iii) consentimento; à (iv) divulgação dos resultados; e à (v) confidencialidade. apesar das importantes regulamentações vigentes sobre ética em pesquisa, entende-se ser necessária a elaboração de documentos adicionais para elucidar as condições de participação da população pediátrica em pesquisas. Kipper (2016), ao analisar as diretrizes internacionais do Conselho das organizações internacionais de Ciências Médicas (Cioms), de 1993, destaca três itens das diretrizes com relação à pesquisa em crianças: (i) os pais ou representantes legais devem dar consentimento por procuração; (ii) o consentimento de cada criança deve ser obtido na medida de sua capacidade; (iii) a recusa da criança em participar da pesquisa deve sempre ser respeitada, a menos que, de acordo com o protocolo de pesquisa, a terapia que a criança receberá não tenha nenhuma alternativa clinicamente aceitável. além de questões éticas, aspectos técnicos devem ser abordados nas normativas brasileiras para evitar a participação desnecessária de crianças em estudos clínicos e para qualificar os dados coletados pelos pesquisadores. a agência americana Food and Drug Administration (Fda) e outros órgãos regulatórios semelhantes também estabelecem normas técnicas para que os pesquisadores avaliem quando a participação da criança como sujeito de pesquisa é necessária em todas as etapas de pesquisa para se obter determinada evidência, ou quando esta é razoável supor que as crianças, quando comparadas com adultos, têm uma progressão da doença e resposta à intervenção? sim, para ambosnão, para um ou ambos é razoável assumir mesma exposição-resposta em crianças que em adultos? não sim realizar estudos farmacocinéticos em crianças para atingir os níveis da droga semelhantes aos adultos e, em seguida, realizar ensaios de segurança, na dose adequada. existe uma medida farmacodinâmica que pode ser usada para prever a eficácia em crianças? realizar estudos farmacocinéticos para estabelecer a dosagem e, em seguida, realizar estudos de segurança e eficácia em crianças. realizar estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos para estabelecer uma exposição-resposta em crianças e para atingir concentrações-alvo e, em seguida, realizar ensaios de segurança na dose adequada. não sim Fonte: <http://www.fda.gov/scienceresearch/specialtopics/ Pediatrictherapeuticsresearch/ucm106614.htm >. Figura 3 – Fluxo de decisão para estudos em Pediatria pode ser obtida por meio da extrapolação de dados ou de técnicas específicas de análise de evidências (Figura 3). Ministério da saúde 20 apontar as lacunas de pesquisa e os temas prioritários para estudos em populações pediátricas também é uma ação que deve ser realizada. algumas doenças consideradas negligenciadas pela falta de alternativas terapêuticas adequadas se tornam ainda mais desafiadoras quando atingem crianças, pois se somam à falta de evidências e alternativas da condição de saúde e do grupo populacional. Coelho e colaboradores (2013) apontam que a falta de estudos e alternativas apropriadas para crianças ganham maior proporção no tratamento de doenças como tuberculose, malária e outras endemias. a organização internacional iniciativa Medicamentos para doenças negligenciadas (dndi), mesmo não considerando necessariamente a infecção pelo HiV como uma doença negligenciada, aponta como uma condição prioritária e negligenciada quando se trata da infecção em crianças pela escassez de estudos e alternativas para o grupo (drUGs For neGLeCted diseases initiatiVe, 2016). na assistência aos recém-nascidos, a escassez de estudos com uso de medicamentos é tão evidente que muitos especialistas chegam a considerar essa especialidade como quase “experimental”, uma vez que entre 40% a 80% dos medicamentos utilizados em Unidades de tratamento intensivo neonatal (Utin) são off-label ou não licenciados (Jain, 2012). nesse sentido, no que diz respeito ao “eixo i – Pesquisa”, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias: EstratéGIas: 1.1. encaminhar proposições para o Conselho nacional de saúde (Cns) para formação de grupo de trabalho na Comissão nacional de ética em Pesquisa (Conep) com intuito de debater o tema e criar estratégias de elucidação das questões sobre ética em pesquisas com crianças e adolescentes junto à comunidade científica. 1.2. definir orientações direcionadas à comunidade científica para elaboração do termo e processo de assentimento, no que diz respeito à participação de crianças em pesquisas. 1.3. Priorização pelo CeP/Conep da análise dos protocolos de pesquisa que envolvam participação de populações pediátricas. EstratéGIas: 2.1. identificar lacunas de pesquisas científicas brasileiras para definição de estudos prioritários em pacientes pediátricos. 2.2. Considerar priorização de pesquisas para crianças e adolescentes acometidos por doenças historicamente negligenciadas e aquelas decorrentes ou perpetuadoras da pobreza. rEcomEndação 1 esclarecer e disseminar os aspectos éticos relacionados à participação da população pediátrica em pesquisas clínicas no País. rEcomEndação 2 definir e revisar periodicamente lista de necessidades e estudos prioritários para população pediátrica no Brasil. “Conhecer a dimensão da demanda de medicamentos e as ações necessárias para torná-los apropriados à assistência pediátrica é ponto crucial para a produção nacional” desenvolvImento e produção de melhores medICAmentos pArA CrIAnçAs assistência farmacêutica em pediatria no brasil 25 Mesmo representando um dos dez maiores mercados farmacêuticos do mundo, o complexo industrial brasileiro é caracterizado pelo predomínio de indústrias multinacionais, com intensa dependência tecnológica como na área de produção de insumos ativos e dependência científica com pouca participação na condução de pesquisas e ensaios clínicos (VarGas et al., 2012; siLVa; aMato; noVaes, 2016). o Complexo econômico-industrial da saúde (Ceis) é o sistema produtivo da saúde que contempla as indústrias farmacêuticas, de base química e biotecnológica, os produtos para a saúde e os serviços de saúde. Contam com importante participação no Produto interno Bruto (PiB) do País, mas também se destacam no déficit da balança comercial brasileira (VarGas et al., 2012). Como instrumentos do Ceis de fomento à produção nacional, têm-se, entre outros, as Parcerias para o desenvolvimento Produtivo (PdP) e o Programa para o desenvolvimento do Complexo industrial da saúde (Procis). Porém, nem sempre o interesse da indústria farmacêutica está alinhado às necessidades do serviço de saúde. Por isso, o Ministério da saúde nos últimos anos tem adotado a estratégia de definição dos “produtos estratégicos para o sUs”, que se configuram como produtos para ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, com aquisições centralizadas pelo Ministério da saúde ou passíveis de centralização, cuja produção nacional de insumos farmacêuticos ativos ou componentes tecnológicos críticos sejam relevantes para o Ceis. a Portaria GM/Ms n° 2.531, de 12 de novembro de 2014, determina os critérios para definição da lista de produtos estratégicos para o sUs, a partir da qual são apresentadas propostas de projetos de PdP pelas instituições públicas (BrasiL, 2014b). na evolução da indústria farmacêutica, os laboratórios públicos tiveram importante contribuição na produção de novos medicamentos, principalmente para doenças negligenciadas (Bastos, 2006). a lista de produtores oficiais no Brasil compreende 31 laboratórios, incluindo EIxo II desenVoLViMento e ProdUção de MediCaMentos produtores ativos, inativos ou em implantação (BrasiL, 2016). esses produtores oficiais são instituições públicas cuja produção de medicamentos, soros, vacinas e produtos para saúde é voltada às necessidades do sUs. no âmbito de suas atribuições, os laboratórios públicos podem estabelecer projetos tecnológicos de desenvolvimento de produtos estratégicos para o sUs. entre os mecanismos existentes, como cooperação com universidades, institutos internacionais, cooperação internacional com outros países detentores de tecnologia, há também projetos de transferência de tecnologia em que se destacam as PdP. Contudo, outros mecanismos de transferência de tecnologia com parcerias público-privadas podem ser estabelecidos viabilizando a fabricação de formulações, concentrações e dispositivos para administração de medicamentos apropriados para crianças. em relação às formulações pediátricas, como exemplo, em 2011 foi publicado o registro de uma formulação para uso pediátrico de benznidazol de 12,5 mg, produzida pelo Laboratório Farmacêutico do estado de Pernambuco (Lafepe), com colaboração do dndi, tornando-se o único produtor mundial da formulação para doença de Chagas (drUGs For neGLeCted diseases initiatiVe, 2016). outro exemplo, seguindo a política da organização Mundial da saúde (oMs) de incentivar o desenvolvimento de medicamentos voltados a pacientes pediátricos, foi o instituto de tecnologia em Fármacos – Farmanguinhos/ Fiocruz, que também desenvolveu uma formulação edulcorada, dispersível em água, com a associação de lamivudina, zidovudina e nevirapina para facilitar o tratamento do HiV em crianças (PortaL BrasiL, 2014). dessa forma, a partir do levantamento das principais necessidades de formulações pediátricas, poderá ser avaliada a possibilidade de produção dessas formulações por laboratórios oficiais. Conhecer a dimensão da demanda de medicamentos e as ações necessárias para torná-los apropriados à assistência pediátrica é ponto crucial para a produção nacional. os AspeCtos regulAtórIos dos medICAmentos pArA A populAção pedIátrICA “experiências de agências reguladoras internacionais, que criaram estratégias de fomento ao registro de medicamentos para população pediátrica, apontam o caminho a ser seguido para redução da insegurança do uso off-label ou não licenciado tão comum na assistência às crianças”. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 33 rEcomEndação 9 regulamentar a apresentação do plano de desenvolvimento clínico na população pediátrica no momento da solicitação de registro de medicamentos novos. rEcomEndação 10 Publicar orientações de segurança acerca de excipientes que possam ser utilizados na formulação de medicamentos destinados à população pediátrica. rEcomEndação 11 Publicar dados de eficácia e segurança dos medicamentos para uso na população pediátrica. 8.3. elaborar e publicar orientações sobre os requisitos diferenciados exigidos para o desenvolvimento e registro de medicamentos destinados à população pediátrica. 8.4. disseminar conhecimento científico acerca da aplicabilidade da extrapolação de dados em populações distintas como prova de eficácia na população pediátrica. EstratéGIas: 9.1. incluir o tema de desenvolvimento e registro de medicamentos pediátricos na agenda regulatória da anvisa, visando à elaboração de norma sobre o tema ou inclusão em normas preexistentes. 9.2. exigir, quando aplicável, a apresentação do plano de desenvolvimento clínico na população pediátrica no momento da solicitação de registro de medicamentos novos. EstratéGIas: 10.1. elaborar e publicar lista com dados de segurança de excipientes potencialmente nocivos à população pediátrica e das possibilidades de substituição desses excipientes em produtos registrados no País. 10.2. Comunicar aos laboratórios farmacêuticos a necessidade de retirada ou substituição desses excipientes de formulações pediátricas. 10.3. Propor regulamentação para inserção de frases de alerta no texto de bula e rotulagem de medicamentos para uso pediátrico, em casos específicos, quando não houver possibilidade de retirada ou substituição desses excipientes. EstratéGIas: 11.1. elaborar e publicar lista de medicamentos registrados na anvisa que possuem indicação de uso na população pediátrica e lista de estudos clínicos anuídos pela anvisa que incluam essa população. 11.2. Publicar a avaliação crítica da anvisa referente aos dados clínicos apresentados pelas empresas farmacêuticas como subsídio para obtenção de novos registros de medicamentos destinados à população pediátrica. Ministério da saúde 34 11.3. Criar área específica no portal eletrônico da anvisa com o intuito de publicar dados sobre medicamentos destinados à população pediátrica. 11.4. elaborar e publicar lista de medicamentos com maior número de casos notificados de reações adversas na população pediátrica. 11.5. destacar publicações de alertas de segurança acerca dos medicamentos com maior risco de ocorrência de reações adversas na população pediátrica. 11.6. sistematizar e ampliar as ações de farmacovigilância, estimulando a notificação e investigação de eventos adversos relacionados ao uso off-label no âmbito da rede sentinela. 11.7. revisar as informações de bula e embalagem dos medicamentos registrados com indicação de uso aprovada para a população pediátrica. A InCorporAção de medICAmentos e Insumos pArA pedIAtrIA no sus “Como a lógica do processo de Ats está centrada na análise de inovações e alta tecnologia, demandas com menor investimento do mercado ocupam pouco espaço nas pautas de incorporação. Ações sistemáticas para inserir demandas da pediatria no sus, mesmo que com pouco conhecimento ou evidências acumuladas, são necessárias para reverter essa tendência”. Ministério da saúde 38 em 2011, por meio da Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, a Comissão nacional de incorporação de tecnologias no sUs (Conitec) foi criada com o objetivo de assessorar o Ministério da saúde nas atribuições relativas à incorporação, à exclusão ou à alteração de tecnologias em saúde pelo sUs, bem como na constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e diretrizes terapêuticas (PCdt). tendo em vista maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de incorporação de tecnologias, a nova legislação fixa o prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais 90 dias) para a tomada de decisão, bem como inclui a análise baseada em evidências, levando em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e a segurança da tecnologia, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já existentes (BrasiL, 2011a). de 2012 a 2014, a Conitec recebeu mais de 350 demandas de incorporação, em sua maioria de medicamentos. Metade das solicitações foi feita por demandantes externos (fabricantes, sociedades médicas, judiciário, associações de paciente etc.) e a outra metade pelo próprio Ministério da saúde, tanto para a elaboração de novas políticas de saúde como para a atualização de programas já existentes (BrasiL, 2014a). Como a lógica do processo de ats está centrada na análise de inovações e alta tecnologia, demandas relacionadas a tecnologias mais antigas, para doenças negligenciadas ou condições com pouco investimento do mercado, como condições pediátricas, ocupam pouco espaço nas análises de incorporação do sUs. ações sistemáticas para pautar demandas da Pediatria, mesmo que com pouco conhecimento ou evidências acumuladas, são necessárias para reverter essa tendência. exemplo disso são as recentes discussões pautadas na Conitec e que culminaram com a incorporação de alternativas terapêuticas para crianças com doença falciforme (hidroxiureia e penicilina oral) e do suplemento alimentar em pó (nutrisUs) para prevenção de doenças nutricionais, este último distribuído para creches credenciadas em todo País (BrasiL, 2014a; BrasiL, 2013). essas demandas fogem do roteiro comum da análise de alta tecnologia e demonstram-se alternativas de baixo valor agregado que podem ter grande impacto na saúde das crianças brasileiras. em se tratando de Pediatria, como tem sido indicado em diferentes momentos neste relatório, não é incomum a utilização de medicamentos off-label ou não licenciados. a solicitação de registro ou de inclusão de uma indicação terapêutica na bula de um medicamento é prerrogativa da empresa produtora. esta, inclusive, pode se abster dessas ações devido a questões fabris, desinteresse nesse mercado ou acordos comerciais com outras empresas. no cotidiano da Pediatria, no entanto, o uso de medicamentos dessa forma é necessário pela indisponibilidade de alternativas licenciadas e sua escolha se dá muitas vezes com suporte da literatura científica, da prática clínica dos profissionais envolvidos ou mesmo por protocolos do próprio sUs (BrasiL, 2012b). nesse sentido, por meio do decreto n° 8.077, de 14 de agosto de 2013, foi permitido à Conitec solicitar à anvisa autorização de uso para fornecimento pelo sUs de medicamentos ou produtos registrados nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro. esta solicitação deve ser subsidiada por evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido. essa prerrogativa pode contribuir para dar mais segurança nos cuidados pediátricos, a partir do momento que a anvisa inicie o processo de emissão dessas autorizações de uso mediante análise das solicitações encaminhadas pela Conitec. Uma cooperação internacional para levantamento de evidências que subsidiem essas ações pode ser uma estratégia efetiva. a atuação em rede entre agências reguladoras, institutos de ats e órgãos governamentais envolvidos nos processos de avaliação, na regulação, na incorporação e no acesso às tecnologias em saúde é uma estratégia que representa grandes possibilidades de cooperação e otimização de esforços. nesse sentido, a organização Pan-americana da saúde (opas), representante da oMs nas américas, mantém em plena atividade a rede de avaliação de tecnologias em saúde das américas (redetsa). a redetsa tem por finalidade proporcionar um ambiente de constante discussão e evolução dos países da região em temas relacionados à ats. assim como a redetsa, a rede Brasileira de avaliação de tecnologias em saúde (rebrats), ligada ao Ministério da saúde, busca estabelecer a ponte entre pesquisa, política e gestão, fornecendo subsídios para decisões de incorporação, monitoramento e abandono de tecnologias. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 39 a rebrats é uma estratégia para viabilizar a elaboração e a disseminação de estudos de ats prioritários para o sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a formação e a educação continuada nas áreas do sistema de saúde brasileiro e ainda a produção e disseminação de estudos e pesquisas prioritárias no campo de ats, padronização de metodologias, validação e atesto da qualidade de estudos, capacitação profissional e estabelecimento de mecanismos para monitoramento de tecnologias novas e emergentes. nesse sentido, no que diz respeito ao “eixo iV – incorporação de tecnologias”, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias: EstratéGIa: 12.1. articulação com a Conitec, por meio da sua subcomissão técnica de atualização da rename e do Formulário terapêutico nacional (Ftn) para definição do fluxo de análise das indicações do Gt de aF de Pediatria. EstratéGIas: 13.1. identificar, com a Conitec, os principais medicamentos off-label utilizados na Pediatria no sUs e submetê-los para análise de autorização pela anvisa, conforme previsão no art. 21 do decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013. 13.2. Priorizar medicamentos incluídos na lista de necessidades elaborada pelo Gt de assistência Farmacêutica em Pediatria. EstratéGIas: 14.1. articulação com a equipe do departamento de Gestão e incorporação de tecnologias no sUs (dGits) responsável pelo MHt. 14.2. envio da lista de medicamentos ou doenças prioritárias para inclusão no monitoramento. rEcomEndação 12 encaminhar lista de medicamentos recomendados pelo Gt de assistência Farmacêutica em Pediatria para conhecimento e priorização das análises das próximas edições da relação nacional de Medicamentos essenciais (rename). rEcomEndação 13 encaminhar e discutir com a Conitec, conforme previsão no art. 21 do decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013, propostas de solicitações de autorização à anvisa para uso de medicamentos no sUs cuja eficácia, segurança e custo-efetividade sejam demonstrados em população pediátrica, mas que sua indicação terapêutica não esteja registrada. rEcomEndação 14 incluir a busca de alternativas terapêuticas para condições pediátricas, com foco em doenças negligenciadas, como prioridade do trabalho de monitoramento do horizonte tecnológico (MHt), no âmbito do Ministério da saúde. Ministério da saúde 40 rEcomEndação 15 introduzir a temática de tecnologias em saúde para pediatria, com foco em doenças negligenciadas, no âmbito da rebrats, redetsa e outras redes internacionais por meio da opas, para desenvolvimento de estudos e diretrizes que atendam as necessidades especiais demandadas pela população pediátrica. EstratéGIas: 15.1. Utilizar-se dos instrumentos previstos de desenvolvimento de estudos do termo de Cooperação entre opas-Ms/ sCtie/dGits. 15.2. apresentar necessidades de estudos de ats na rebrats e redetsa por meio do escritório da opas no Brasil. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 43 EIxo V FinanCiaMento e aCesso a MediCaMentos Com o advento do decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, a relação nacional de Medicamentos essenciais (rename), além de lista de recomendação para estados e municípios, passa a ordenar o acesso e financiamento de medicamentos no sUs (ConseLHo naCionaL de seCretários de saúde, 2015). Para definição do elenco, a rename deve adotar princípios de universalidade, atingindo o conjunto da população e a variabilidade de cuidados ofertados pelo sUs; a equidade, garantido que seguimentos vulneráveis sejam contemplados; a integralidade, onde toda a linha de cuidado deve ser contemplada; além de parâmetros de efetividade, segurança, custo-benefício e racionalidade no uso (nasCiMento Júnior et al., 2015). diferentes barreiras dificultam o acesso a medicamentos pediátricos e estão sendo expostas e analisadas neste relatório. essas dificuldades se materializam nas listas nacionais do diferentes países, com a escassez de medicamentos apropriados para crianças e, apesar da orientação da PnM que dispõe que a lista nacional “deverá assegurar as formas farmacêuticas e as dosagens adequadas para a utilização por crianças”, isso ainda se configura como um grande desafio do sUs (BrasiL, 1998) . desde 2007, a oMs tem lançado a Lista Modelo de Medicamentos essenciais para Crianças (Lmec). Coelho et al. (2013) comparam a referida Lmec com a rename vigente à época (8ª edição) e observam que: dos 261 medicamentos de interesse listados na LMeC, 30,3% não estão presentes na rename, 11,1% estão na rename, mas sem qualquer formulação pediátrica, e 32,3% estão presentes em algumas, mas não todas as formulações listadas na LMeC. Considerando todos os itens de formulações listados na LMeC (n = 577), 349 não constam na rename, desses, 19,6% devido à intensidade de dosagem, e 18,5% devido à forma farmacêutica (CoeLHo et al., 2013). Boa parte desses medicamentos não estão acessíveis no mercado nacional, ou seja, não possuem registro ou produção por indústrias farmacêuticas. nas discussões com os membros do Gt e convidados, verificou-se que a resolução para produção e acesso de boa parte dos medicamentos necessários e indisponíveis no País dar- se-á por três vias, a depender das características da demanda e parâmetros regulatórios: (i) importação momentânea via organismos internacionais, (ii) produção por laboratórios oficiais, e (iii) manipulação magistral. a importação de determinados produtos indisponíveis no Brasil, mas disponíveis no mercado internacional, está prevista na Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que cria a anvisa e define no § 5º do art. 8º que a agência poderá dispensar de registro os imunobiológicos, inseticidas, medicamentos e outros insumos estratégicos quando adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública pelo Ministério da saúde e suas entidades vinculadas (BrasiL, 1999). a produção de medicamentos por laboratórios públicos é, sem dúvida, uma grande conquista do sUs e é fundamental para acesso àqueles com pouco interesse do mercado farmacêutico privado, com destaque para vacinas e medicamentos usados no tratamento de doenças transmissíveis. Bastos (2006) identificou a participação de laboratórios públicos em mais de 30% das aquisições pelo Ministério da saúde, porém destacou a pouca capacidade inovativa destes. é necessário ponderar, também, que a rede de laboratórios oficiais está centrada no atendimento ao ente federal, tendo pouca inserção no atendimento a estados e municípios. no tocante à área de Pediatria, é comum considerar a “escala de produção” como fator limitante para a viabilidade de investimento para produção de pequenas quantidades necessárias a alguns tratamentos pediátricos, além de limitações nos aspectos regulatórios como a necessidade de ensaios clínicos suficientes para registro de determinadas indicações. Ministério da saúde 44 a manipulação magistral, apesar de realizada em algumas unidades de saúde do sUs, por meio de licitações ou produção farmacotécnica, principalmente na área hospitalar, não possui previsão pelas políticas do sUs, nem financiamento pactuado entre os entes. Porém, torna-se também uma alternativa para a viabilização do acesso a algumas apresentações sem registro e sem escala suficiente de produção pela indústria. a cafeína é um exemplo de medicamento frequentemente manipulado para uso no tratamento da apneia dos prematuros em maternidades de todo País, dada sua indisponibilidade de produção por indústrias farmacêuticas nacionais. necessidades como essa podem representar uma parcela importante do arsenal terapêutico da pediatria e especialmente da neonatologia. Costa et al. (2009) identificaram, pelo menos, 126 “medicamentos problema em pediatria” que envolviam, entre outras classes, antibacterianos de uso sistêmico, antiepilépticos, antiasmáticos e analgésicos. os principais problemas estavam relacionados à concentração inapropriada (43), à forma farmacêutica inadequada (35), ao não licenciamento para uso pediátrico (28) e a restrições de faixa etária (23). nesse sentido, no que diz respeito ao “eixo V – Financiamento e acesso a medicamentos”, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias: EstratéGIas: 16.1. Considerar as necessidades sanitárias pediátricas para a definição de uma lista de medicamentos e das políticas e diretrizes de uso, de forma transparente e sensível à política nacional, após avaliação das alternativas terapêuticas mais eficazes, seguras e custo efetivas por uma comissão multidisciplinar com competência técnica e suporte administrativo. 16.2. a partir dos itens identificados e listados, verificar os que estão incluídos na rename e os que não estão, mas possuem produção nacional e são passíveis de incorporação na lista (ver recomendação 12). 16.3. identificar os itens que atendem critérios de produção por laboratórios nacionais (públicos e privados) e articular com área produtiva, conforme recomendações 6 e 7. 16.4. Considerar itens disponíveis no mercado internacional e passíveis de importação via organismos internacionais até que seja estabelecida a produção nacional. 16.5. avaliar possibilidade de utilização do Fundo estratégico da opas e articulação com outros países, bem como aquisições via Mercosul, visto que muitos países também carecem de formulações pediátricas e há escassez de apresentações no mercado mundial. 16.6. relacionar itens não passíveis de importação ou produção nacional em escala industrial que teriam indicação de produção magistral. 16.7. além de fármacos, identificar acessórios ou dispositivos médicos que auxiliem a qualificação do processo de utilização dos medicamentos prioritários, como dosadores para administração de pequenas doses orais, dispositivos para fracionamento e administração de medicamentos via sonda, agentes suspensores universais, entre outros. rEcomEndação 16 elaborar, no âmbito do Gt de assistência Farmacêutica em Pediatria, lista de medicamentos e produtos prioritários para assistência Pediátrica no Brasil. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 45 rEcomEndação 17 estruturar rede de serviços de referência em manipulação, adaptação ou derivação de medicamentos para atendimento das necessidades de Pediatria no sUs. rEcomEndação 18 Garantir informações sobre acesso a medicamentos para crianças nas diretrizes do Ministério da saúde. rEcomEndação 19 revisar os mecanismos de financiamento e acesso a medicamentos para saúde da criança, com foco nas condições transmissíveis congênitas. EstratéGIas: 17.1 estruturação de rede de serviços de farmacotécnica diretamente ligada às unidades de saúde do sUs ou conveniadas com farmácias magistrais para atendimento do sUs, por meio de licitação dos itens prioritários identificados. 17.2. iniciar discussão com áreas relacionadas sobre as possibilidades de financiamento dessas formulações via sistemas de informações hospitalares (siH-sUs), ambulatoriais (sia-sUs) ou outros meios. EstratéGIas: 18.1. revisar diretrizes para inclusão de informações sobre acesso a medicamentos para a população pediátrica nos protocolos do Ministério da saúde, especialmente: (i) Protocolos Clínicos e diretrizes terapêuticas e (ii) diretrizes diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 18.2. disseminar informações de acesso a medicamentos para crianças por outras fontes de financiamento (componente básico, estratégico, procedimentos hospitalares e ambulatoriais). EstratéGIas: 19.1. analisar as regras de financiamento e efetividade do acesso para doenças de transmissão congênita. 19.2. Garantir acesso efetivo a medicamentos para profilaxia e tratamento de condições com histórico de dificuldades ou desabastecimento como sífilis congênita, toxoplasmose congênita, oftalmia neonatal, entre outras a serem definidas. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 49 EIxo VI transForMação, deriVação e deMais ações de ManiPULação e PreParo de doses PediátriCas a falta de medicamentos em concentrações e formas farmacêuticas apropriadas ao público pediátrico gera a necessidade de um grande número de atividades de transformação, derivação, diluição e outras atividades de adaptação de medicamentos, principalmente na área hospitalar. Formas farmacêuticas líquidas para uso oral são especialmente importantes para o cuidado em Pediatria, não só pela facilidade de utilização, como também pela possibilidade de rápido ajuste de dose do tratamento em função da evolução da doença ou pelo próprio desenvolvimento da criança (Pinto; BarBosa, 2008). Para obtenção de soluções e suspensões orais na dose adequada, nem sempre os serviços de saúde contam com disponibilidade de manipulação a partir da substância ativa. não é incomum a obtenção da dose necessária a partir de soluções/suspensões orais mais concentradas, diluição de outras fórmulas líquidas (por exemplo, diluição de um injetável compatível com a administração oral), derivação a partir de trituração ou pulverização de comprimidos ou mesmo a retirada do pó do invólucro da cápsula (Pereira et al., 2016). a falta de formulações parenterais em concentrações apropriadas também é uma realidade, uma vez que são produzidas para atender a população adulta. isso gera a necessidade de realização de diversas operações de cálculos pela equipe de saúde, diluições sucessivas, manipulação excessiva e administração de doses muito fracionadas, o que predispõe à ocorrência de erros de medicação. tal situação tem levado alguns pesquisadores a nominarem crianças como órfãs de terapia parenteral (PeterLini; CHaUd; Pedreira, 2003; BeLeLa; Pedreira; PeterLini, 2011). se por um lado essa prática tem por objetivo adequar o medicamento para a administração ao público pediátrico, viabilizando a terapêutica, por outro, há de se considerar a necessidade de protocolos de transformação/derivação e preparação de fórmulas, serviços capacitados para a realização dessas atividades, com profissionais treinados e habilitados, uma vez que a derivação inadequada pode incorrer em inexatidão de dose, contaminações e outras consequências que podem comprometer o sucesso do tratamento. em casos graves, danos irreversíveis e até mesmo morte podem estar associados a esses erros de medicação (Miasso et al., 2006). Belela, Pedreira e Peterlini (2011) reuniram diferentes estudos que demonstram a epidemiologia dos erros de medicação em crianças, principalmente as que se encontram em unidades de emergência, unidades de cuidados intensivos e cuidados em oncologia. tonello et al. (2013) verificaram que na prática do cuidado hospitalar pediátrico equívocos no processo de diluição das doses que poderiam ser minimizadas pela disponibilização de informações farmacêuticas a equipe de saúde. risco maior há quando, em alguns casos, a adaptação de fórmulas precisa ser feita pelo próprio paciente ou seu cuidador, muitas das vezes em ambientes inadequados e sem as precauções necessárias. especialmente para os tratamentos de doenças crônicas, em nível ambulatorial ou domiciliar, essa prática de diluições se repete diariamente e pode se estender por muitos anos, o que pode aumentar a chance de erros de medicação. Como exemplos, podem ser citados o micofenolato de mofetila e outros medicamentos para uso na profilaxia de rejeição de transplantes, disponíveis apenas na forma farmacêutica de comprimidos, ou mesmo a hidroxiureia cápsula, usada na doença falciforme. esse último medicamento, dado seu potencial citotóxico, apresenta riscos ainda maiores para a manipulação doméstica pelo paciente ou seus cuidadores. reunir informações técnicas é fundamental para orientar processos de manipulação e adaptação de medicamentos tão comuns no cuidado pediátrico. devem ser abordadas evidências de estabilidade, cuidados para evitar interações e incompatibilidades físico-químicas, contaminação cruzada, danos ao manipulador e ao paciente. Ministério da saúde 50 nesse sentido, no que diz respeito ao eixo Vi – transformação, derivação e demais ações de manipulação e preparo de doses pediátricas, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias para esse eixo temático: EstratéGIas: 20.1. Criar subgrupo de trabalho envolvendo áreas/instituições como Conselho Federal de Farmácia, sbrafh, Cofen, anfarmag, anvisa, isMP, universidades e outras instituições e especialistas para elaboração de documento técnico nacional. 20.2. Criar Memento Farmacotécnico como documento oficial para informações técnicas quanto às transformações/ derivações e atividades de manipulação e preparo de medicamentos mais comuns em pediatria. EstratéGIas: 21.1. realizar levantamento sobre as principais transformações, derivações, manipulações realizadas nos serviços de saúde do País, com revisão das evidências sobre seus métodos de preparação e estabilidade. rEcomEndação 20 elaboração de documento técnico nacional (Memento Farmacotécnico) com diretrizes e orientações sobre transformação, derivação, demais ações de manipulação e preparo de doses. rEcomEndação 21 Fomentar estudos para elaboração de evidências de estabilidade e qualidade de determinados produtos-alvo de transformação, derivação, manipulação magistral. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 53 EIxo VII diretrizes CLíniCas, CUidado e seGUrança no Uso de MediCaMentos a população pediátrica é diversificada e compreende desde neonatos pré-termo até adolescentes. tais pacientes têm parâmetros farmacocinéticos distintos nos vários estágios de desenvolvimento, e as doses de medicamentos podem variar em até 100 vezes de um neonato pré-termo a um adolescente. Muitas vezes são necessários inúmeros cálculos para que as doses sejam individualizadas de acordo com a idade, o peso ou a área de superfície corporal. Por esses motivos, entre outros, os pacientes pediátricos estão sujeitos a um risco maior de eventos adversos relacionados a medicamentos (CoHen, 2007). Cohen (2007) afirma que, embora a probabilidade de eventos adversos preveníveis e erros de medicação sejam similares em adultos e crianças, a probabilidade de eventos adversos potenciais é maior em pacientes pediátricos, especialmente aqueles em cuidado intensivo neonatal. a ausência do peso atual dos pacientes, bem como da dose calculada e da dose por peso ou área de superfície corporal, são fatores que contribuem para os erros de medicação. o paciente pediátrico é mais vulnerável e tem maior probabilidade de sofrer dano decorrente de evento adverso. o risco é maior com o uso de medicamentos potencialmente perigosos – MPPs (GreenaLL et al., 2009). esses pacientes exigem atenção especial no uso de medicamentos. entre os MPPs que apresentam maior risco de dano aos pacientes pediátricos destacam-se os opioides. é necessário identificar soluções para garantir a segurança no uso de opioides em crianças (institUte For saFe MediCation PraCtiCes Canada, 2009). nesse sentido, o uso da saúde baseada em evidências na prática clínica consolida-se atualmente como uma necessidade de qualificação dos serviços de saúde, um direito dos usuários de serem submetidos a intervenções mais seguras, além de ser uma estratégia para adoção de práticas mais custo efetivas. em áreas que há escassez de produção científica como a Pediatria, o uso da saúde baseada em evidências é ainda mais importante. a intensa revisão do que é produzido e a análise da melhor evidência disponível devem ser etapas prévias essenciais para definição das condutas clínicas. essas, para serem efetivas, devem estar integradas com as experiências (MattieLLo; sarria, 2014). a elaboração de diretrizes clínicas com rigor metodológico, sem conflito de interesses e com a participação dos profissionais e grupos envolvidos é indicativo de qualidade de qualquer serviço ou sistema de saúde. a estruturação do processo de elaboração de protocolos e diretrizes clínicas tem sido alvo de investimentos do sUs nos últimos anos, permutando de documentos restritos a opinião de especialistas para diretrizes com métodos sistemáticos de elaboração e aplicação nos diferentes contextos regionais (riBeiro, 2010; MeGa et al., 2015). exemplo disso são os chamados Protocolos Clínicos e diretrizes terapêuticas (PCdt), do Ministério da saúde, que inicialmente estavam restritos a medicamentos de alto custo e nos últimos anos tendem a abordar outros grupos de medicamentos, inclusive aqueles considerados negligenciados. Porém, boa parte deles ainda carece de informações sobre uso e acesso ao público pediátrico, o que deve ser revisto nas próximas atualizações (MeGa et al., 2015). outra dificuldade apontada pelo Gt é a falta de harmonização entre as diferentes diretrizes de conduta elaboradas pelos entes do sUs e entidades de classe. exemplo disso é a divergência de indicações e esquema terapêutico do Palivizumabe, com dissensos de conduta nas recomendações do Ministério da saúde, sociedade Brasileira de Pediatria e protocolos estaduais, o que gera confusões de cuidado, programação e financiamento do acesso à terapia. Por outro lado, a falta de diretrizes nacionais para determinadas condições também se configura como um desafio para qualificação da assistência. duas situações foram especialmente debatidas no Gt: assistência em cuidados paliativos e saúde mental. Ministério da saúde 54 observou-se que deficiências na prestação dos cuidados paliativos pediátricos podem ser atribuídas às barreiras organizacionais, culturais e econômicas. Há complicadores presentes, como o aspecto único das doenças e agravos na infância, o reduzido número de pacientes, associado à multiplicidade e à ampla dispersão geográfica dos casos. aspectos de assistência ativa e integral que envolvam abordagem de sintomas, suporte mental e familiar precisam ser abordados para qualificação dos profissionais de saúde (VaLadares; Mota; oLiVeira, 2013). no campo da saúde mental as problemáticas relacionadas à assistência terapêutica também se evidenciam na infância, ainda considerada bastante negligenciada nas políticas públicas, segundo estudiosos e profissionais da área (BorGes et al., 2013). o tratamento de transtornos mentais pode adotar três componentes: uso de medicamentos (Farmacoterapia), Psicoterapia e reabilitação Psicossocial de uma forma clinicamente significativa e integrada. assim, o tratamento medicamentoso constitui-se em uma das estratégias terapêuticas, embora em muitos casos o uso de medicamentos seja a única escolha empregada, particularmente em crianças e adolescentes (CarVaLHo et al., 2012, MaCieL et al., 2013). estudo realizado em serviços de saúde mental infanto- juvenis do sUs, em 2012, evidenciou que 88,4% das crianças receberam, em seu primeiro atendimento nesse serviço, uma prescrição com psicotrópicos e pelo menos um terço das prescrições apresentavam problemas farmacêuticos como adequação de dose (MaCieL et al., 2013). também foram percebidos longos períodos de uso dos psicotrópicos, com esparsas reavaliações, carência de ofertas terapêuticas alternativas e ausência de seguimento clínico, criando uma prática de repetição de receitas muito criticada pelos usuários. os trabalhadores das unidades afirmaram sentirem-se impotentes diante da vulnerabilidade social e realizar “tratamento paliativo”, o que se reflete na medicalização de sintomas (CaMPos et al., 2011). a medicalização da saúde é considerada, muitas vezes, um processo doentio que é levado para sustentar a “máscara sanitária de uma sociedade destrutiva”. além disso, o modelo biomédico influenciado, hegemonicamente pelo mercado, gera uma medicina de reparo e manutenção, em que o prescritor é voltado simplesmente para o ato de aliviar os sintomas (iLLiCH, 1975). a medicamentalização não é um conceito totalmente novo na sociologia, e nos últimos anos houve aumento do seu uso (aBraHaM, 2010; Fox; Ward, 2008; WiLLiaMs; Martin; GaBe, et al., 2011). denota da transformação do ser humano e de suas condições, recursos e capacidades em oportunidades para uma intervenção farmacêutica e a utilização de medicamentos responde uma patologia, que muitas vezes distorcem os comportamentos humanos em simples sintomas passíveis de tratamento. daí a necessidade de criar ferramentas clínicas para dar conta dessa situação no campo da saúde mental infanto-juvenil. exemplo icônico desse problema é o intenso debate em torno do uso abusivo do metilfenidato. Com questionamentos quanto à controversa prevalência e métodos diagnósticos do transtorno do déficit de atenção com Hiperatividade (tdaH), sua interface no ambiente escolar e os danos causados pelo seu uso indiscriminado. o Gt reforçou a necessidade do Ministério da saúde se posicionar com a elaboração de diretrizes nacionais que regulem de forma integral o diagnóstico e o cuidado do tdaH, com foco principalmente em práticas não medicamentosas e em conformidade com orientações do Cns e da reunião de altas autoridades de direitos Humanos (ConseLHo naCionaL de seCretários de saúde, 2015; reUnião de aLtas aUtoridades eM direitos HUManos, 2015). o desenvolvimento de diretrizes clínicas que qualifiquem a assistência pediátrica por meio da aplicação da melhor evidência científica disponível, a elucidação de dúvidas do cuidado, promoção da cultura de segurança e de práticas desmedicalizantes devem ser o objetivo da gestão do sUs. nesse sentido, no que diz respeito ao “eixo Vii – diretrizes assistência farmacêutica em pediatria no brasil 55 clínicas, cuidado e segurança no uso de medicamentos”, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias para esse eixo temático: EstratéGIas: 22.2. elaborar protocolo de atenção à saúde mental pediátrica, com foco em ações não medicamentosas e, sempre que possível, desmedicalizantes, como no caso do transtorno do déficit de atenção com Hiperatividade (tdaH). 22.3. elaborar protocolo de cuidados paliativos em crianças e adolescentes. 22.4. elaborar protocolo de diabetes na infância. 22.5. adaptar o Protocolo de segurança na Prescrição, dispensação e administração de Medicamentos, elaborado pelo Programa nacional de segurança do Paciente, no contexto da atenção à saúde da criança. 22.6. elaborar protocolo para toxoplasmose congênita. EstratéGIas: 23.1. Considerar na estratégia de revisão e harmonização: rename e publicações referentes à assistência farmacêutica, estratégia de atenção integral à doenças Prevalentes da infância (aidpi), Guia de atenção à saúde do recém-nascido, Protocolo de atenção Básica: saúde da Criança, Guia de Vigilância em saúde, demais publicações do Ms, além de documentos e recomendações de organizações, entidades e sociedades científicas. 23.2. Garantir a inclusão de informações sobre uso de medicamentos em crianças nas atualizações do Ftn. 23.3. revisão e verificação da possibilidade de submissão à Conitec do documento amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias como diretriz de cuidado. rEcomEndação 22 elaborar protocolos para a assistência pediátrica no âmbito do sUs. rEcomEndação 23 revisar e atualizar os diferentes documentos de atenção integral à saúde da criança do Ministério da saúde. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 59 EIxo VIII ForMação e edUCação Para o Uso raCionaL de MediCaMentos a relevância da temática do Uso racional de Medicamentos (UrM) tem ganhado expressão ao longo dos últimos anos, tanto na agenda nacional quanto internacional levando a oMs, entre 2000 e 2005, a publicar a série Perspectivas Políticas da OMS sobre medicamentos. o fascículo 5 dessa série é dedicado inteiramente à discussão dos componentes centrais da promoção do UrM, enfocando estratégicas e recomendações para que os pacientes recebam os medicamentos nas doses corretas, durante um período de tempo adequado e a um menor custo possível (oMs, 2002). a promoção do Uso racional de Medicamentos é uma das diretrizes da PnM, em que se observa especialmente a questão da formação profissional, “Promover-se-á, da mesma forma, a adequação dos currículos dos cursos de formação dos profissionais de saúde”, sendo também eixo estratégico da Pnaf: “promoção do uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo” (BrasiL, 1998; 2004). Por seu caráter interdisciplinar, a temática envolve diversos atores e segmentos da gestão, dos trabalhadores, da comunidade, da academia, entre outros, considerando suas especificidades e potencialidades para a promoção do UrM. assim, incluir temas da Pediatria no desenvolvimento de ações educativas na comunidade e na capacitação de trabalhadores da saúde vai ao encontro das estratégias para promoção do UrM (FranCesCHet- de-soUsa et al., 2010). Para ações educativas com a comunidade, pontos como automedicação e cuidados para evitar acidentes com medicamentos devem ser abordados. Cada vez mais estudos têm abordado o tema da automedicação em crianças, demonstrando questões relacionadas à dificuldade de acesso a serviços de saúde e a busca pela praticidade de tratar “sintomas leves” como febre e dor (PFaFFenBaCH, 2010; BeCKHaUser et al., 2010). revisão de Martins (2006) demonstrou que grande parte dos estudos apontam medicamentos e produtos químicos como um dos principais fatores de acidentes tóxicos que levam à internação e morte de crianças. Ministério da saúde 60 nesse sentido, no que diz respeito ao “eixo Viii – Formação e educação para o uso racional de medicamentos”, o grupo de trabalho aponta as seguintes recomendações e estratégias para esse eixo temático: EstratéGIas: 24.1. identificar e promover parcerias entre representantes dos trabalhadores e gestores do sUs, universidades, sociedades, conselhos e organismos não governamentais, visando às ações de educação em saúde. 24.2. incluir o tema “UrM em Pediatria” nas atividades do Programa saúde na escola, política intersetorial da saúde e da educação. 24.3. identificar as oportunidades de utilização das práticas integrativas e complementares visando à redução do uso abusivo de medicamentos em crianças (ex.: psicofármacos, antibióticos, broncodilatadores, analgésicos, entre outras classes). EstratéGIas: 25.1. Promover a capacitação de farmacêuticos clínicos em Pediatria. 25.2. inserir o farmacêutico na equipe multiprofissional de saúde a fim de que as atividades clínicas de avaliação, acompanhamento farmacoterapêutico e cuidado farmacêutico possam ser realizadas. EstratéGIas: 26.1. apontar de forma articulada com os Ministérios da saúde e da educação e conselhos de classe a necessidade de incluir e aprimorar os conteúdos de promoção do Uso racional de Medicamentos em Pediatria no ensino de graduação, especializações, residências multiprofissionais, mestrados e doutorados. 26.2. Promover congressos, seminários, oficinas, campanhas e outras formas de eventos direcionados à temática do UrM em Pediatria. 26.3. Promover parcerias entre trabalhadores e gestores do sUs, universidades, sociedades, conselhos e organismos não governamentais visando à elaboração de cursos de capacitação sobre o UrM, especialmente de profissionais prescritores. rEcomEndação 24 Promover atividades sobre o UrM em Pediatria, direcionadas aos cidadãos, especialmente pais, cuidadores e educadores. rEcomEndação 25 estimular e promover a presença de farmacêutico clínico com capacitação específica na rotina das unidades de assistência à saúde da população pediátrica. rEcomEndação 26 Formar e capacitar profissionais da saúde, especialmente dentistas, enfermeiros, farmacêuticos e médicos, sobre o Uso racional de Medicamentos em recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes. ConsIderAções fInAIs assistência farmacêutica em pediatria no brasil 65 a atenção à saúde da população pediátrica revela-se permeada por muitos desafios na área de assistência Farmacêutica. Promover políticas públicas que alterem o quadro de dificuldades assistenciais e tragam avanços para a terapêutica pediátrica deve ser um objetivo a ser perseguido pelo sUs. espera-se que este documento possa nortear o desenvolvimento das políticas públicas existentes e fomentar ações que qualifiquem a assistência Farmacêutica em Pediatria para ampliar a oferta, qualificar o acesso e promover o Uso racional de Medicamentos em Pediatria no Brasil. Cabe destacar que o constante monitoramento e avaliação das recomendações e estratégias aqui estabelecidas são pontos críticos para o alcance desses objetivos, sendo necessária articulação com as áreas competentes. o próximo passo do Gt é apontar, de forma prática e fundamentada, os medicamentos e insumos prioritários para a população pediátrica brasileira. essa lista de indicações será desenvolvida nos próximos meses e virá acompanhada de propostas de soluções possíveis para garantia da oferta, acesso e uso racional. Contamos com a mobilização de toda a sociedade, como usuários, profissionais, gestores da saúde, especialistas, área produtiva, associações profissionais, movimentos sociais e demais atores para superar esses desafios e trazer mais saúde às crianças brasileiras. assistência farmacêutica em pediatria no brasil 69 aBraHaM, J. Pharmaceuticalization of society in context: theoretical, empirical and health dimensions. sociology, [s.l.], v. 44, n. 4, p. 603-622, 2010. Bastos, V. d. Laboratórios farmacêuticos oficiais e doenças negligenciadas: perspectivas de política pública. revista do bndEs, [s.l.], v. 13, n. 25, p. 269-298, 2006. BeCKHaUser, G. C. et al. Utilização de medicamentos na pediatria: a prática de automedicação em crianças por seus responsáveis. revista Paulista de Pediatria, são Paulo, v. 28, n. 3, p. 262-268, 2010. BeLeLa, a. s. C.; Pedreira, M. L. G.; PeterLini, M. a. s. erros de medicação em pediatria. revista brasileira de Enfermagem, [s.l.], v. 64, n. 3, p. 563-569, 2011. 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