Determinantes sociais na saúde na doença e na intervenção

Determinantes sociais na saúde na doença e na intervenção

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4. DETERMINANTES SOCIAIS NA SAÚDE, NA DOENÇA E NA INTERVENÇÃO

Antonio Ivo de Carvalho Paulo Marchiori Buss

A busca da saúde é tema do pensar e do fazer humano desde tempos imemoriais. A luta contra a dor, o sofrimento, a incapacidade e, sobretudo, contra a morte sempre mobilizou as energias humanas, as suas capacidades racionais, as suas emoções, para explicar e assim intervir nesses fenômenos, sempre fugazes em seu hibridismo de manifestações objetivas e sensações subjetivas. Ao longo da história humana, sucederam-se marcos explicativos de tais fenômenos, sempre nos limites da compreensão humana sobre si e sobre o mundo, e sempre na busca, às vezes dramática, de ações práticas para neles intervir, seja no mundo físico, seja no mundo metafísico.

Há muito a luta contra a doença e a busca da saúde saíram do âmbito privado de vidas individuais e do emprego empírico de conhecimentos primitivos. Hoje mobilizam progressivamente refinados saberes, produzem e distribuem em larga escala conhecimentos científicos e tecnológicos, em busca de desvendar os complexos processos biológicos e sociais envolvidos.

Seguramente o tema da saúde situa-se hoje no topo da agenda pública global. No centro desse processo, está o conceito da saúde como uma complexa produção social, em que os resultados para o bem-estar da humanidade são cada vez mais o fruto de decisões políticas incidentes sobre os seus determinantes sociais.

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A doença é mais antiga que o homem, é tão antiga como a vida, porque é um atributo da própria vida.

George Rosen

Pode-se dizer que o esforço humano para compreender o processo saúde-doença e intervir sobre ele desde sempre defrontou-se com a interveniência de várias classes de fatores determinantes: físicos ou metafísicos, naturais ou sociais, individuais ou coletivos. Tais fatores combinavam-se para fazer predominar ora uma visão ontológica da doença (doença como uma ‘entidade’ que se apossava do corpo), ora uma visão funcionalista (doença como um desequilíbrio interno ou externo ao corpo). Ao longo da história e dos sucessivos modelos de civilização, combinaram-se de forma variada esses diversos conceitos, em consonância com os padrões vigentes de conhecimento e organização social. Diversas tipologias e periodizações podem ser adotadas, dependendo do aspecto que se quer enfatizar. Curioso e obrigatório é constatar que o desenvolvimento dos conhecimentos e práticas de saúde não seguiu uma seqüência linear, cumulativa, ao longo da história, havendo avanços e retrocessos, idas e vindas das crenças e dos modelos dominantes. A título de ilustração, vale lembrar alguns momentos típicos desse processo.

Na Antiguidade Clássica, a vigência da explicação metafísica para os fenômenos da doença (vontade dos deuses) levava à busca de terapêuticas mágicas (oferendas, poções, sacrifícios), ao mesmo tempo que tinham grande prestígio as práticas de recolhimento, relaxamento, em geral buscadas nos templos de Asclepius, verdadeiros hospitais do espírito, com ambiente de penumbra, banhos, repouso e outras medidas em busca de paz e equilíbrio, num insuspeitado holismo à procura do reencontro de sua physis que, mais do que ausência de doença, significava integração com a natureza, beleza exterior e interior, ideal de estética.

Mas é ainda na Idade Clássica, com Hipócrates, que tem início a lógica do pensamento científico, baseado na observação clínica e da natureza, fundando a tradição da medicina ocidental.

Hipócrates

Quem quiser prosseguir no estudo da ciência da medicina deve proceder assim. Primeiro deve considerar que efeitos cada estação do ano pode produzir, porque as estações não são iguais, diferem muito entre si mesmas e nas suas modificações. Tem que considerar em outro ponto os ventos quentes e os frios, em particular

Na mitologia grega, Higéia e Panacéia eram filhas de Asclepius. Higéia, deusa da saúde e da higiene (e, depois, da lua), era associada à prevenção das doenças e à manutenção da saúde, enquanto o culto de Panacéia vinculava-se à busca da cura, com a intervenção ativa no processo da doença por meio de poções etc.

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Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção143 aqueles que são universais, mostrando bem aqueles peculiares a cada região. Deve também considerar as propriedades das águas, pois estas diferem em gosto e peso, de modo que a propriedade de uma difere muito de qualquer outra. Usando esta prova, deve examinar os problemas que surgem. Porque, se um médico conhece essas coisas bem, de preferência todas elas, de qualquer modo a maior parte, ele, ao chegar a uma cidade que não lhe é familiar, não ignorará as doenças locais ou a natureza daquelas que comumente dominam.

Fonte: Hipócrates, 2005.

Na baixa Idade Média, com o advento do monoteísmo cristão, a ação divina (agora vingativa e corretiva, não mais dialógica) era responsabilizada pelos males e doenças, consideradas como punições por pecados, afrontas e infrações cometidos por pessoas e coletividades perante os rígidos mandamentos divinos. A terapêutica então era a penitência, eram os castigos, até a fogueira, por meio dos quais as pessoas deveriam obter a cura expurgando seus erros. As epidemias eram combatidas com a busca de bodes expiatórios individuais e sociais. Esse tipo de obscurantismo certamente significou um estacionamento – até um retrocesso – do conhecimento e das práticas sanitárias, que se prolongou até o Renascimento.

Na Europa, com o avanço do Renascimento e com o impulso do pensamento racional inspirado na desnaturalização do mundo, as grandes epidemias, inicialmente consideradas pragas divinas, passaram a ser objeto de observação e reflexão sistemáticas. Embora ainda muito longe do conhecimento de microrganismos, a reflexão sobre a causalidade das doenças passou a se concentrar nos fatores externos. Desenvolveram-se então diversas teorias na tentativa de explicar o fenômeno do contágio e da disseminação das doenças, principalmente das epidemias. A mais importante delas foi a teoria dos miasmas, que, embora inconsistente do ponto de vista científico, atribuía à insalubridade (pestilências) de ambientes físicos a origem dos fenômenos de contágio e difusão de epidemias. Esse é o momento em que se dá a base de evidência para as primeiras policies de saúde, dirigidas a medidas coletivas e individuais de proteção à saúde, ou seja, defesa contra os miasmas.

O advento da modernidade, com seus avanços epistemológicos na desnaturalização do mundo, com a emergência das trocas mercantis e a respectiva reestruturação das classes e dos segmentos sociais – e, sobretudo, com a organização de Estados Nacionais sob a égide da mediação interna e da defesa externa dos interesses das sociedades nacionais –, trouxe consigo as políticas públicas, ou seja, as ações coercitivas e regulatórias do Estado sobre a sociedade, visando ao bem comum.

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Além de regulações pontuais no período de guerras ou inovações na gestão das cidades visando ao abastecimento e ao escoamento de dejetos, ocorridas em períodos anteriores, as políticas públicas para a saúde desenvolveram-se, de maneira organizada e sistemática, a partir do século XVII, durante a consolidação dos Estados Nacionais, quando a população passou a ser considerada um bem do Estado, que tinha interesse na sua ampliação e na sua saúde, já que isso significava um aumento do poderio militar.

Pode-se dizer que é nesse momento que o cuidado público com a saúde nasce e se desenvolve como política de proteção contra riscos sociais e ambientais, muito mais do que como política de assistência. Ou seja, a compreensão da determinação social da saúde e da doença é anterior à medicina científica ou medicina experimental.

Desde logo criou-se uma importante tradição de estudos, relacionando saúde, condições de vida (pobreza) e ambientes sociais e físicos. Especialmente desde os primórdios da industrialização nos países ocidentais, tem sido reportado por autores pioneiros uma importante literatura ‘social’ sobre saúde e doença, centrada na tese de que desigualdades no campo social e econômico geravam desigualdades no campo da saúde. O médico e filósofo George Rosen, em sua monumental História da Saúde Pública (1994), traça um panorama ao longo dos séculos documentando a associação da saúde pública com o processo de industrialização da Europa Ocidental, principalmente Inglaterra, França e Alemanha, registrando a estreita relação entre o desenvolvimento do capitalismo (industrialização e urbanização) e o desenvolvimento da saúde pública, tentando minorar os malefícios à saúde provocados pelo desenvolvimento capitalista.

As relações de influência recíproca entre saúde e economia, estruturas sociais e política são historicamente associadas ao desenvolvimento da saúde pública. Diversos autores e atores da época dedicaram-se ao tema. Já no século XVIII, Johan Peter Frank publicou a célebre obra A Miséria do Povo, Mãe das Enfermidades, em que afirmava que a pobreza e as más condições de vida eram as principais causas de doença. Preconizava amplas reformas sociais e econômicas, não simplesmente ações sanitárias, insuficientes para atingir as causas das doenças (Sigerist, 1956). Desde a primeira metade do século XIX, na França (Villermé) e na Inglaterra (Chadwick), foram desenvolvidos vários inquéritos populacionais que documentaram de maneira definitiva a associação da mortalidade e da morbidade ao gradiente social, isto é, às condições de vida das diferentes classes e grupos sociais. Especialmente na Inglaterra, a partir da Comissão

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Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção145 de Saúde das Cidades, tais resultados propiciaram políticas de manejo social e ambiental, voltadas para enfrentar o círculo vicioso da pobrezadoença. O interessante é que isso era feito não propriamente numa perspectiva de solidariedade social, e sim a serviço da estabilidade e do crescimento econômico. Na Alemanha, nos anos que precederam a revolução de 1848, Virchow liderou um movimento radical de reforma médica, orientado pela idéia de que a medicina é uma ciência social e a política não é mais do que a medicina em larga escala.

É clássico o livro de McKeown & Lowe (1986) que demonstra que a redução da mortalidade na Inglaterra, ocorrida no século XIX e no início do X, deve ser creditada mais a melhorias nas condições de vida (saneamento, nutrição, educação) do que a intervenções médicas específicas (vacinas e antibióticos).

São esses fatores que marcaram os primórdios da saúde pública na sociedade ocidental.

Por sua vez, o advento da microbiologia levou à chamada revolução pasteuriana, que ampliou enormemente o conhecimento sobre os processos biológicos da saúde-doença e abriu uma era de progresso científico sem precedentes, ao mesmo tempo que engendrou junto com a Revolução Industrial um grande incremento na complexidade das estruturas econômicas e sociais. De tal maneira que o novo arsenal de conhecimentos e tecnologias, produzido a partir da biomedicina, desenvolveu-se numa formação social crescentemente complexa.

Todavia, ao lado de notáveis façanhas sanitárias, que permitiram o controle de inúmeras doenças infecciosas, a dimensão social e o pensamento social em saúde, paradoxalmente, ficaram adormecidos ou negligenciados por quase um século.

Cada avanço no conhecimento das causas e determinações do processo saúde-doença foi gerando um enriquecimento e diversificação de medidas de proteção à saúde e combate à doença, que variam também com a ênfase atribuída a cada um dos fatores.

Modelo da história natural da doença

A tentativa mais conhecida e abrangente de construir um modelo de organização da intervenção humana sobre o processo saúde-doença foi feita por Leavell e Clark (1976), que sistematizaram os conceitos de promoção, prevenção, cura e reabilitação no interior de um modelo de-

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POLÍTICAS E SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL146 nominado ‘história natural da doença’. Esta história compreende dois períodos seqüenciados: o primeiro, de pré-patogênese; e o segundo, de patogênese. No período de pré-patogênese, as manifestações clínicas da doença ainda não surgiram no indivíduo, mas as condições para o seu aparecimento existem no ambiente ou no patrimônio biológico da pessoa. Por exemplo: em cultivos de cana-de-açúcar são utilizados no broto, antes do plantio, pesticidas, alguns deles à base de mercúrio; por isso, dependendo das circunstâncias de manipulação (o não-uso de luvas é uma delas), os lavradores podem vir a se contaminar através da pele e desenvolver uma grave doença neurológica.

A interação entre os estímulos patogênicos – conhecidos ou não, infecciosos ou de outra natureza – e o indivíduo leva às transformações fisiopatológicas que se manifestam por sinais e sintomas da doença, atingindo o que os autores denominam de ‘horizonte clínico’. Este é o período de patogênese, no qual os processos mórbidos são mais reconhecíveis e podem ser foco de ações no sentido de evitar ou retardar a progressão de seu curso.

Os autores reconhecem três momentos no período de patogênese: patogênese precoce, doença precoce discernível, doença avançada e a decorrência final desse processo, que pode ser a cura, a invalidez, o óbito (Figura 1).

As ações decorrentes das políticas e dos serviços de saúde incidem nos diversos momentos da história natural de uma determinada doença. No período pré-patogênico, predominam as ações de prevenção primária, atuando sobre o meio ambiente ou protegendo o indivíduo contra agentes patológicos. No período patogênico, quando a doença começa a se manifestar, incluem-se as ações voltadas para o diagnóstico precoce e a limitação da invalidez – conhecidas como ações de prevenção secundária –, e finalmente aquelas destinadas a recuperar e reabilitar o indivíduo das seqüelas fixadas pelo processo mórbido – prevenção terciária.

NÍVEIS DE PREVENÇÃO SEGUNDO LEAVELL E CLARK (1976) E AÇÕES DE SAÚDE

Prevenção primária

Compreende a aplicação de medidas de saúde que evitem o aparecimento de doenças. As ações de promoção à saúde visam a estimular, de forma ativa, a manutenção da higidez como, por exemplo, os cuidados com a higiene corporal e a prática de atividades físicas, a fluoretação da água, a implementação de políticas voltadas para o saneamento básico e a prevenção do uso de drogas. As ações de proteção específica são conduzidas de modo a inibir o aparecimento de determinadas doenças, como a imunização de crianças contra poliomielite, sarampo, tétano.

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Prevenção secundária

Compreende o diagnóstico precoce das doenças, permitindo o tratamento imediato, diminuindo as complicações e a mortalidade. Neste caso, a doença já está presente, muitas vezes de forma assintomática. Exemplos: as dietas para controlar a progressão de determinadas doenças, como diabetes ou hipertensão arterial; a realização de mamografia e de exame preventivo para detecção do câncer do colo uterino.

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