Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

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Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

Reitor NAOMAR MONTEIRO DE ALMEIDA FILHO

Vice-reitor FRANCISCO JOSÉ GOMES MESQUITA

Diretora FLÁVIA GOULART MOTA GARCIA ROSA

Conselho EditorialConselho EditorialConselho EditorialConselho EditorialConselho Editorial Angelo Szaniecki Perret Serpa Carmen Fontes Teixeira Dante Eustachio Lucchesi Ramacciotti Fernando da Rocha Peres Maria Vidal de Negreiros Camargo Sérgio Coelho Borges Farias

SuplentesSuplentesSuplentesSuplentesSuplentes Bouzid Izerrougene

Cleise Furtado Mendes José Fernandes Silva Andrade Nancy Elizabeth Odonne

Jairnilson Silva Paim

Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

Professor Titular em Política de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA). Pesquisador 1-A do CNPq.

EDUFBA Salvador-Ba 2006

©2006 by Jairnilson Silva Paim Direitos para esta edição, cedidos à Editora da Universidade Federal da Bahia. Feito o depósito legal.

Capa e projeto gráfico Angela Garcia Rosa

Revisão Denise Coutinho Tânia de Aragão Bezerra Magel Castilho de Carvalho

EDUFBA Rua Barão de Geremoabo, s/n Campus de Ondina 40170-115 Salvador Bahia telefax (71) 32636160 w.edufba.ufba.br w.edufba@ufba.br

P143 Paim, Jairnilson Silva.

Desafios para a saúde coletiva no século XXI / Jairnilson Silva Paim. - [Salvador]: EDUFBA, 2006. 158 p.

ISBN 85-232-0395-8
Brasil4. Política social - Brasil. I. Título.

1. Saúde pública - Brasil. 2. Sistema Único de Saúde (Brasil). 3. Política de saúde -

Biblioteca Central Reitor Macêdo Costa - UFBA 154

Ao Luca, meu neto, nossa alegria, a sua mamãe Marcele, dindo Maurício, vovó Teca e bisa Zazá

Sumário

Apresentação 9 Atenção à saúde no Brasil11 Gestão da atenção básica nas cidades49

Epidemiologia e planejamento: a recomposição das práticas epidemiológicas na gestão do SUS79

O objeto e a prática da Saúde Coletiva: o campo demanda um novo profissional?9

Movimentos no campo social da saúde117 Nova Saúde Pública ou Saúde Coletiva?139

A coletânea Desafios para a Saúde Coletiva noDesafios para a Saúde Coletiva noDesafios para a Saúde Coletiva noDesafios para a Saúde Coletiva noDesafios para a Saúde Coletiva no

Século XXISéculo XXISéculo XXISéculo XXISéculo XXI inspira-se no título de um seminário internacional promovido pela Organização Pan-Americana de Saúde, em agosto de 2005, visando a articulação daqueles que defendem a construção de sistemas de saúde universais, equitativos e de natureza pública.

Tendo sido convidado, naquela oportunidade, para discutir a proposta da

Nova Saúde Pública, ressaltei que a Saúde Coletiva latino-americana encontrava-se em condições de contribuir com princípios e estratégias para o desenho dos referidos sistemas. Registrei, além disso, que o projeto da Reforma Sanitária Brasileira possibilitou, a duras penas, implantar o Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios e diretrizes poderiam servir de referência em torno dos seguintes valores: universal, público, democrático, culturalmente sensível, igualitário, ético, equitativo e solidário.

Os textos aqui publicados discutem políticas públicas e movimentos ideológicos que têm influenciado o campo social da saúde. Nessa perspectiva, a Saúde Coletiva representa uma aposta em novos pressupostos, métodos e práticas sociais, em vez de contentar-se em fazer do mesmo jeito, como tem ocorrido com a saúde pública convencional. Projetos, sonhos, engenho, trabalho e arte transcendem a produção de bens e a prestação de serviços de saúde. Podem compor movimentos contra-hegemônicos capazes de constituir sujeitos públicos comprometidos com novos modos de vida.

Estes são os motivos que impulsionaram a composição deste livro. A sua publicação, no entanto, tornou-se possível com o apoio de Isabela Pinto e Flávia Goulart, além do generoso e dedicado trabalho de revisão efetuado por Denise Coutinho. Aproveito o ensejo desta Apresentação para expressarlhes a minha gratidão.

Jairnilson Paim

Apresentação

Atenção à saúde no Brasil1 originalmente publicado em: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil – Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa. Brasília – Ministério da Saúde,2004. p. 15-4.

Introdução

A atenção à saúde pode ser examinada basicamente mediante dois enfoques: a) como resposta social aos problemas e necessidades de saúde; b) como um serviço compreendido no interior de processos de produção, distribuição e consumo. Como resposta social, insere-se no campo disciplinar da Política de Saúde, sobretudo quando são analisadas as ações e omissões do Estado no que tange à saúde dos indivíduos e da coletividade. Como um serviço2 , a atenção à saúde situa-se no setor terciário da economia e depende de processos que per- passam os espaços do Estado e do mercado3 . Mas ao tempo em que é um serviço, a atenção à saúde engendra mercadorias produzidas no setor industrial a exemplo de medicamentos, imunobiológicos, equipamentos, reagentes, descartáveis, alimentos dietéticos, produtos químicos de diversas ordens etc. Nesse caso, o sistema de serviços de saúde configura-se como lócus privilegiado de utilização dessas mercadorias e, como tal, alvo de pressão para o consumo, independentemente da existência ou não de necessidades. No estudo desta dinâmica é imprescindível o recurso à Economia Política (AROUCA, 1975; BRAGA & GOES de PAULA, 1978).

A atenção à saúde pode sofrer as influências do perfil epidemiológico da população, que depende, fundamentalmente, das condições e estilos de vida (modo de vida) e se expressa em necessidades (sofrimento, doença, agravos, riscos, vulnerabilidade ou ideais de saúde) e demandas por consultas, vacinas, informações, exames e hospitalizações. Ao mesmo tempo, é um setor estratégico para os negócios das empresas industriais produtoras de insumos, de empreiteiras da construção civil, de agências de publicidade, de serviços de consultorias e de treinamento de recursos humanos, empresas de seguros, bancos etc. 4

No BRASIL, a atenção à saúde sofreu profundas transformações no século 20, especialmente na década de 1990 com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e com a expansão da assistência médica suplementar. Desde a década de 1970, todavia, inúmeros estudos (MELLO, 1977; BRAGA & GOES DE PAULA, 1978; Cordeiro, 1984) apontavam para a crise do setor quando a atenção à saúde encontrava-se subordinada a um sistema de serviços de saúde que se caracterizava pela insuficiência, descoordenação, má distribuição, ineficiência e ineficácia (BRASIL, 1975). A medicina liberal transformava-se em medicina tecnológica (SCHRAIBER, 1997), incorporavam-se equipamentos de alta densidade de capital nos serviços médico-hospitalares e os custos crescentes da atenção impunham organizações complexas para a sua gestão. O Estado atuava mediante a medicina previdenciária e os serviços públicos federais, estaduais e municipais, enquanto a iniciativa privada buscava alternativas de consolidação e expansão, quer vendendo serviços para a Previdência Social, quer buscando nichos de mercado em torno da medicina liberal, quer estruturando a assistência suplementar por meio da medicina de grupo, das cooperativas médicas, dos planos de autogestão e do seguro-saúde.

Distintas políticas racionalizadoras foram empreendidas no período autoritário na tentativa de responder à crise do setor saúde, tais como: a criação do Sistema Nacional de Saúde (Lei nº 6.229/75), a implantação de programas de extensão de cobertura de serviços de saúde em áreas rurais e periferias urbanas, a organização de sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social (conhecido como Plano do Conasp) e a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS). Tais políticas, entretanto, não foram suficientes para responder aos problemas da atenção à saúde no BRASIL, de modo que movimentos sociais passaram a propugnar a criação de um Sistema Único de Saúde e o desencadeamento da Reforma Sanitária BRASILeira como integrantes do processo de democratização do Estado e da sociedade (PAIM, 2002).

Com a conquista da democracia, a sociedade participou ativamente na formulação de proposições políticas para a saúde durante a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, cujas recomendações foram incorporadas em grande parte pela Constituição de 1988. A implementação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como estratégia-ponte para a implantação do SUS, cujos dispositivos legais foram aprovados em 1990 (Lei nº 8.080/90 e 8.142/90), dava seqüência à reforma do sistema e dos serviços de saúde, inspirada nos princípios e diretrizes da integralidade, eqüidade, descentralização e participação (BRASIL, 2003a). Nesse particular, buscavase a ampliação do acesso e qualidade das ações e serviços, além da concepção e experimentação de modelos de atenção à saúde, que contemplassem aqueles princípios e diretrizes (PAIM, 2002).

Ao tempo em que tais esforços eram empreendidos, foi sendo engendrado um Sistema de Assistência Médica Supletiva (SAMS), a partir do qual a assistência suplementar se apresentava como alternativa para os problemas da atenção à saúde verificados no SUS, chegando a anunciar uma cobertura de 31 milhões de brasileiros no ano de 1989 (MENDES, 1993). Este setor privado, aparentemente paralelo ao SUS, dispõe de várias conexões com o setor público, tornando o sistema de serviços de saúde no BRASIL mais complexo e segmentado, com distintos padrões de acesso, qualidade e integralidade da atenção.

O presente texto tem os seguintes propósitos: a) realizar uma caracterização panorâmica das questões referentes à integralidade, acesso, eqüidade e qualidade da atenção à saúde; b) apresentar, de forma crítica, a evolução histórica na década de 1990 e tendências, considerando o SUS, a assistência suplementar, as reformas setoriais e os modelos de atenção; c) identificar diferenças regionais e particularidades; d) apresentar uma visão crítica das políticas em curso; e) elaborar algumas proposições referentes a grandes linhas de alternativas políticas sobre atenção à saúde.

Integralidade

A integralidade constitui um princípio e, ao mesmo tempo, uma diretriz para a organização do SUS, segundo a Constituição de 1988. Deriva, originariamente, de uma noção proposta pela chamada Medicina Integral [Comprehensive Medicine]. Vincula-se a um movimento de idéias que gerou a proposta de Medicina Preventiva nas escolas médicas americanas na passagem da década de 1940 para a de 1950 (AROUCA, 1975).

O processo saúde-doença era visto em dois momentos – o patogênico e o pré-patogênico, a partir do modelo da história natural das doenças (CLARK,

1967; LEAVELL & CLARK, 1976). No momento pré-patogênico, ou seja, antes da ocorrência da doença, seria possível desenvolver um conjunto de ações inespecíficas e específicas para evitar o aparecimento do problema. Essas medidas eram conhecidas como prevenção da ocorrência ou prevenção primária, compreendendo as ações de promoção e de proteção da saúde. No momento patogênico, poder-se-iam identificar uma fase anterior ao horizonte clínico, no qual a detecção precoce da doença seria realizada mediante triagem [screening] e exames periódicos de saúde; uma etapa em que os sinais e sintomas permitiriam o diagnóstico e a limitação do dano por meio da clínica; e, finalmente, um estágio em que poderiam restar seqüelas para as quais caberiam ações com vistas a atingir uma adaptação possível. As medidas adotadas neste momento podem ser identificadas genericamente como prevenção da evolução (HILLEBOE & LARIMORE, 1965) ou como prevenção secundária (recuperação da saúde) e prevenção terciária (reabilitação da saúde).

Assim, a medicina integral seria aquela capaz de articular esses cinco níveis de prevenção (promoção, proteção, diagnóstico precoce, limitação do dano e reabilitação) sobre o processo saúde-doença. Já a Medicina Preventiva, como proposta de reforma em saúde das mais parciais, fundamentava uma política que separava a promoção e proteção da saúde para as agências estatais de saúde pública e as demais ações para a medicina privada. Como tentativa de preservação da medicina liberal contra a intervenção estatal, a Medicina Preventiva produziu o dilema preventivista (AROUCA, 1975), ou seja, a dificuldade de implantação do seu projeto em sociedades capitalistas, especialmente naquelas que não realizavam transformações profundas na organização dos serviços de saúde.

O movimento sanitário brasileiro efetuou uma crítica à Medicina Preventiva e a outros movimentos de reforma em saúde fundamentada em diversos estudos (AROUCA, 1975; DONNÂNGELO, 1976; PAIM, 1986). Diante das insuficiências teóricas e políticas desses movimentos, tornou-se necessário transformar muitas das suas noções em conceitos teóricos e proposições políticas. Assim, a noção de integralidade poderia ilustrar este esforço e, ao mesmo tempo, os conseqüentes desafios teóricos, políticos, culturais, metodológicos e técnico-operacionais.

Os textos que alimentaram as discussões da 8ª Conferência Nacional de

Saúde apontavam para o princípio da integralidade e o Relatório Final a contemplou (Conferência Nacional de Saúde, 1987). Todavia, a Constituição, ao apresentar as diretrizes para o SUS, concebe-o como “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 2003a, p. 20). Esta retórica contorcionista pode refletir uma visão de sistema de saúde que identifica ações preventivas com a saúde pública institucionalizada (Estado) e serviços assistenciais com atenção médica individual (iniciativa privada) ou a busca de conciliação entre um modelo de atenção clinicamente orientado e aquele vinculado ao trabalho programático em saúde.

No que pese esta solução de compromisso, tentando uma coexistência pacífica entre a demanda espontânea e a oferta organizada ou entre os princípios do impacto e da não-rejeição da demanda (PAIM, 1993), a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde valorizaram as noções de promoção e proteção da saúde, reforçando a concepção de integralidade da atenção (BRASIL, 2002b). Esta lei estendeu a noção para os distintos níveis de complexidade do sistema de serviços de saúde, incorporando a idéia de continuidade da atenção.

Em conseqüência, as bases conceituais da Reforma Sanitária BRASILeira

(PAIM, 1997) contemplaram originalmente a integralidade em pelo menos quatro perspectivas: a) como integração de ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde compondo níveis de prevenção primária, secundária e terciária; b) como forma de atuação profissional abrangendo as dimensões biológica, psicológica e social; c) como garantia da continuidade da atenção nos distintos níveis de complexidade do sistema de serviços de saúde; d) como articulação de um conjunto de políticas públicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanças (Reforma Urbana, Reforma Agrária etc.) que incidissem sobre as condições de vida, determinantes da saúde e dos riscos de adoecimento, mediante ação intersetorial.

Nesse processo político e técnico-assistencial, distintas propostas alternativas de modelos de atenção valorizaram o princípio da integralidade buscando formas de operacionalização (PAIM & TEIXEIRA, 1992; PAIM, 1993; TEIXEIRA, PAIM e VILASBÔAS, 2002; CAMPOS, 2003). Assim, diferentes sentidos e significados passaram a ser atribuídos a este princípio (PINHEIRO & MATTOS, 2001).

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