ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2011-2013) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2011-2013)

Presidente: Ana Maria Costa Primeiro Vice-Presidente: Alcides Silva de Miranda Diretora Administrativa: Aparecida Isabel Bressan Diretor de Política Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante Diretores Executivos: Lizaldo Andrade Maia

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EDITOR CIENTÍFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

Marília Fernanda de Souza Correia

SECRETÁRIO EDITORIAL / EDITORIAL SECRETARY Frederico Tomás Azevedo

Secretaria Geral: Gabriela Rangel de Moura Pesquisador: José Maurício Octaviano de Oliveira Junior Assistente de Projeto: Ana Amélia Penido Oliveira

JORNALISTA / JOURNALIST Priscilla Faria Lima Leonel

Organização: Ana Maria Costa

José Carvalho de Noronha Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Edição: Marília Correia Diagramação e Capa: Paulo Vermelho

C837d

Giovanella, Lígia;

Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadorados cuidados? / Lígia Giovanella, Maria Helena Magalhães de Mendonça. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.

ISBN

71p.; 14 X 21cm. 1.Saúde Pública. 2. Política de Saúde – SUS. I. Título. CDD - 362.10981

Marília Fernanda de Souza Correia

SECRETÁRIO EDITORIAL / EDITORIAL SECRETARY Frederico Tomás Azevedo

Secretaria Geral: Gabriela Rangel de Moura Pesquisador: José Maurício Octaviano de Oliveira Junior Assistente de Projeto: Ana Amélia Penido Oliveira

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Edição: Marília Correia Diagramação e Capa: Paulo Vermelho

Lígia Giovanella Maria Helena Magalhães de Mendonça projeto FORMAÇÃO EM CIDADANIA PARA SÁUDE: TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITÁRIA

Rio de Janeiro 2012

Sumário

Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? | 7

Atenção Primária à Saúde: conceitos e abordagens | 8

A Conferência de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente | 10

Atenção primária seletiva | 16 APS e o direito universal à saúde | 19

Renovação do debate sobre Atenção Primária à Saúde nas Américas | 21

Atributos característicos da APS | 23 Atenção Primária à Saúde: experiência europeia | 29 Porta de entrada obrigatória | 3 Políticas de Atenção Primária à Saúde no Brasil | 36 Antecedentes históricos | 36

Sistema Único de Saúde e redefinição do modelo de atenção à saúde | 4

Um programa de atenção primária seletiva: Programa de Agentes Comunitários de Saúde | 45

O programa e posterior Estratégia Saúde da Família – 48 Política Nacional de Atenção Básica | 56

Estrutura da oferta e produção de serviços de Atenção Primária | 61

Serviços de primeiro contato | 64

A atenção básica como parte da rede de serviços e o sistema de referência | 6

Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico | 70 Recursos humanos | 71 Desafios para a Atenção Primária à Saúde | 74 Leituras recomendadas | 83 Sites de interesse | 83

Referências | 85

7 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: SELETIVA OU

COORDENADORA DOS CUIDADOS?1

Lígia Giovanella* Maria Helena Magalhães de Mendonça**

Atenção primária refere-se a um conjunto de práticas integrais em saúde, direcionadas a responder necessidades individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), passou a ser denominado de atenção básica à saúde. Nos dias atuais, Uma versão deste texto foi preliminarmente publicado em: GIOVANELLA L., MENDONÇA M.H. Atenção primária à saúde. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L. V. C.; NORONHA, J. C.; CARVALHO, A. I. (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. p. 575-625. * Pós-Doutora pela Institut für Medizinische Soziologie Johann Wolfgang Goethe Universität – Frankfurt, Alemanha. Pesquisadora titular da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. giovanel@ensp.fiocruz.br ** Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora titular da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. mhelenam@ensp.fiocruz.br a atenção primária à saúde é considerada internacionalmente a base para um novo modelo assistencial de sistemas de saúde que tenham em seu centro o usuário-cidadão.

Este texto apresenta um panorama internacional e brasileiro da atenção primária à saúde. Na primeira parte, discutem-se conceitos e abordagens de atenção primária à saúde e suas transformações ao longo do tempo, destacando-se os atributos de uma atenção primária abrangente, integral. Em seguida, apresentam-se, em perspectiva internacional, antecedentes históricos dos serviços de atenção primária e a experiência em países europeus com centralidade nos serviços prestados por médicos generalistas ou de família e comunidade.

Na sequência, é analisada a trajetória histórica das políticas de atenção primária à saúde no Brasil, com realce para a Estratégia de Saúde da Família e a Política Nacional de Atenção Básica. Traça-se então um panorama da oferta e da prestação de serviços de atenção básica no Brasil e, no final, discutem-se os desafios para a consolidação do SUS como um sistema de saúde orientado pela atenção primária à saúde.

A atenção ambulatorial de primeiro nível, ou seja, os serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, de fácil acesso e direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns e a resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, é em geral denomina- da de Atenção Primária à Saúde (APS). Não há, contudo, uniformidade no emprego da expressão atenção primária à saúde (primary health care), identificando-se quatro linhas principais de interpretação:

1. programa focalizado e seletivo, com cesta restrita de serviços, denominada em inglês selective primary care;

2. um dos níveis de atenção, que corresponde aos serviços ambulatoriais médicos não especializados de primeiro contato, incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a população; denominada em inglês primary care;

3. abrangente ou integral, como uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde conforme proposto em Alma-Ata para enfrentar necessidades individuais e coletivas; denominada em inglês comprehensive primary health care;

4. filosofia que orienta processos emancipatórios pelo direito universal à saúde.

Nos países europeus, a atenção primária refere-se, de modo geral, aos serviços ambulatoriais de primeiro contato integrados a um sistema de saúde de acesso universal, diferente do que se observa nos países periféricos, nos quais a atenção primária corresponde também, com frequência, a programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade.

Essa concepção, denominada de seletiva, subentende programas com objetivos restritos, visando cobrir determinadas necessidades previamente definidas de grupos populacionais em extrema pobreza, com recursos de baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de acesso aos níveis secundário e terciário, correspondendo a uma tradução restrita dos objetivos preconizados na Conferência de Alma-Ata, em 1978, para a Estratégia de Saúde para Todos no ano 2000.

Na Conferência de Alma-Ata, a atenção primária à saúde foi entendida como atenção à saúde essencial, fundada em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro componente de um processo permanente de assistência sanitária orientado por princípios de solidariedade e equidade, cujo acesso deveria ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação e com foco na proteção e promoção da saúde. Em sua corrente mais filosófica, enfatizam-se as implicações políticas e sociais da Declaração de Alma Ata com destaque para a compreensão da saúde como direito humano e para a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde. Defende-se que as políticas de desenvolvimento devem ser inclusivas e apoiadas por compromissos financeiros e de legislação para poder alcançar equidade em saúde.

Um marco histórico mundial da atenção primária à saúde é a Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde, organizada pela Organização Mundial da Saú- de (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), realizada em 1978 em Alma-Ata, cidade do Cazaquistão, na época uma das repúblicas da União Soviética. Essa conferência coroou o processo anterior de questionamento dos modelos verticais de intervenção da OMS para o combate às endemias nos países em desenvolvimento, em especial na África e na América Latina, e do modelo médico hegemônico cada vez mais especializado e intervencionista.

Na primeira vertente de questionamento, aprofundava-se a crítica à OMS no que se refere à abordagem vertical dos programas de combate a doenças transmissíveis, como a malária, desenvolvidos com intervenções seletivas e descontextualizadas durante a década de 1960.

Em contexto mundial favorável, no qual predominavam os governos social-democratas em países europeus, a OMS passou por uma renovação e, em 1973, Halfdan Mahler, um médico com senso de justiça social e experiência em saúde pública em países em desenvolvimento, assumiu a direção da OMS, que começou a desenvolver abordagens ‘alternativas’ para a intervenção em saúde. Considerava-se que as intervenções verticais não respondiam às principais necessidades de saúde das populações e que seria preciso avançar desenvolvendo concepções mais abrangentes, dentre elas a de APS. Foi assim que Mahler propôs em 1976 a meta: Saúde para Todos no Ano 2000

(CUETO, 2004).

Na segunda vertente de questionamento, desde o final da década de 1960, o modelo biomédico de atenção à saúde recebia críticas de diversas origens, destacando-se os determinantes sociais mais gerais dos processos saúdeenfermidade e a exigência de nova abordagem em atenção à saúde.

Paralelamente, com o fim das ditaduras de Franco, na Espanha, e de Salazar, em Portugal, na segunda metade da década de 1970, os movimentos de libertação das colônias africanas se intensificaram, assim como iniciaram movimentos para a democratização dos países da América Latina. Em tais processos de independência nacional defendia-se a modernização com ênfase nos valores locais, privilegiando-se a construção de um modelo de atenção à saúde distinto do modelo estadunidense hegemônico. Desse modo, criticava-se a especialização progressiva e o elitismo médico, propondo-se a articulação de práticas populares, a democratização do conhecimento médico e a maior autonomia das pessoas frente a sua saúde em contraposição à dominância da profissão médica.

A experiência dos ‘médicos descalços chineses’, leigos que combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia e medicina tradicional e atuavam em regiões rurais, foi um modelo difundido mundialmente. Essa abordagem era compartilhada pela Comissão Médica Cristã do Conselho Mundial das Igrejas, que por meio da revista Contact, de circulação mundial e publicada em diversos idiomas, divulgava experiências de atenção primária dos missionários cristãos atuantes em projetos de saúde nos países em desenvolvimento (CUETO, 2004).

Nos anos 1970, o relatório do Ministério da Saúde canadense que discutia Uma Nova Perspectiva para Saúde dos Canadenses mostrava a importância do objetivo de prevenção de doenças e da promoção de boa saúde para a população, além da organização de um sistema de saúde adequado, assumido como responsabilidade governamental. Este Relatório Lalonde, como ficou conhecido, destacava estudos do epidemiólogo inglês Thomas McKeown que demonstram a relação da saúde com as condições de vida, em particular o saneamento ambiental e a nutrição (disponibilidade de alimentos), ao analisar retrospectivamente a evolução da situação de saúde na Inglaterra e no País de Gales ao longo dos séculos XVIII e XIX (CANADA, 1981; MCKEOWN, 1976).

Outra referência no debate daquela época foi o livro de Ivan Illich, sociólogo austríaco radicado no México, lançado em 1975. Com o sugestivo título Nêmesis da Medicina: Expropriação da Saúde, alusão ao nome da deusa da vingança, o autor tecia profundas críticas ao modelo biomédico, desmascarava a iatrogenia produzida pela intervenção médica e analisava a baixa relação entre a assistência à saúde moderna e as melhorias na situação de saúde da população (ILLICH, 1975).

O contexto do final da década de 1970 propiciou a organização de uma conferência mundial de atenção primária. A realização da Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde foi proposta à OMS pela China, para difundir novos modelos alternativos de atenção à saúde. A China, contudo, não participou da conferência em razão de disputas políticas com a URSS, acerca dos modelos de atenção à saúde no interior do bloco socialista. A URSS implantara sistemas públicos universais, centralizados e organizados por níveis hierárquicos, nos quais predominavam o modelo biomédico e a centralidade na assistência hospitalar. A União Soviética se opôs inicialmente à temática da conferência, mas acabou por se oferecer para sediar o evento, contribuindo com apoio financeiro substancial, em virtude do avanço do movimento em defesa da APS em todo o mundo (CUETO, 2004).

A conferência realizada em Alma-Ata em 1978 foi um importante evento que contou com representações de 134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu mais de três mil delegados. Na ocasião, o documento Declaração de Alma-Ata foi aprovado, tendo sido ratificado em 1979 pela Assembleia Geral da OMS, que lançou em âmbito mundial a Estratégia de Saúde para Todos no Ano 2000.

A Declaração de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus povos por meio de medidas sanitárias e sociais, reiterando a saúde como direito humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais. Destaca que a realização dessa meta demanda a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. O texto denuncia a chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos e conclama as agências internacionais e os governos ao esforço para a redução da lacuna existente entre o estado de saúde nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento, assim como para a meta Saúde para Todos no Ano 2000:

o alcance de um nível de saúde que permitisse vida social e economicamente produtiva.

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