Psic Transtor psicologicos, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Psic Transtor psicologicos e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! 5ª Edição Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos > Conheça também David H. Barlow OrganizadorDavid H. Barlow Organizador > Tratamento passo a passo < > Tratamento passo a passo < 5ª Edição 5ª Edição 5ª Edição D avid H . Barlow O rgan izad or Organizador David H. Barlow M anual Clínico dos Transtornos Psicológicos M anual Clínico dos Transtornos Psicológicos Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos ABREU & Cols. – Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da prática clínica ABREU & Cols. – Síndromes psiquiátricas: diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais ASSUMPÇÃO JR., F. – Psicopatologia evolutiva BECK, J. – Terapia cognitivo-comportamental CID-10 – Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas CORDIOLI, A. V. – Psicoterapias: abordagens atuais DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais DUMAS, J. E. – Psicopatologia da infância e da adolescência HOFMANN, S. G. – Introdução à terapia cognitivo-comportamental contemporânea LEAHY & Cols. – Terapia cognitiva contemporânea: teoria, pesquisa e prática MORRISON, J. – Entrevista inicial em saúde mental RANGÉ & Cols. – Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria WHITBOURNE & HALGIN – Psicopatologia: perspectivas clínicas dos transtornos psicológicos Com foco na prática baseada em evidências, esta é uma obra de referência para profissionais e estudantes da área da saúde mental interessados em saber “como se faz”. Guia de excelência para o diagnóstico e o tratamento dos transtornos psicológicos mais frequentes em adultos, este livro chega à sua quinta edição amplamente revisado, contemplando os avanços provenientes da pesquisa e da clínica e as mudanças nos critérios diagnósticos do DSM-5. Além de novos capítulos que apresentam protocolos de tratamento para a insônia e para o transtorno de ansiedade generalizada, aborda também a combinação de tratamentos para casos de depressão e abuso de substâncias. Esta obra tem a colaboração dos maiores nomes mundiais em terapia cognitivo-comportamental, como Lizabeth Roemer, Jeffrey E. Young, Aaron T. Beck, John C. Markowitz, Marsha M. Linehan, Andrew Christensen e Stephen T. Higgins. A Artmed Editora é um dos selos editoriais do Grupo A Educação, empresa que oferece soluções em conteúdo, tecnologia e serviços para a educação acadêmica e profissional. Conheça todas as soluções: www.grupoa.com.br / 0800 703 3444 PSICOLOGIA loja.grupoa.com.br 02214 - BARLOW - Transtgorno Psicologico 10-08.indd 1 10/08/16 11:46 Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094 M294 Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo a passo [recurso eletrônico] / Organizador, David H. Barlow ; tradução: Roberto Cataldo Costa ; revisão técnica: Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa, Elisabeth Meyer da Silva. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2016. Editado como livro impresso em 2016. ISBN 978-85-8271-345-7 1. Psiquiatria – Manual. 2. Terapia comportamental. 3. Transtornos psicológicos. I. Barlow, David H. CDU 616.89(035) O organizador O Dr. David H. Barlow é professor de psicologia e psiquiatria, fundador e diretor emérito do Center for Anxiety and Related Disorders, da Boston University. Publicou mais de 500 artigos e capítulos, e mais de 60 livros e manuais clínicos – alguns traduzidos para mais de 20 idiomas, entre eles, árabe, chinês, hindi e russo – sendo a maioria na área de transtornos emocionais e metodologia de pesquisa clínica. Os livros do Dr. Barlow incluem Handbook of Evaluation and Treatment Planning for Psychological Disorders, segunda edição, e Anxiety and Its Disorders, segunda edição. Recebeu muitos prêmios ao longo de sua carreira, entre eles, mais recentemente, o Career/Lifetime Achievement Award, da Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Foi presidente da Society of Clinical Psychology e da Association for Behavioral and Cognitive Therapies, e editor das revistas Clinical Psychology: Science and Practice e Behavior Therapy. Suas pesquisas têm sido financiadas, há mais de 40 anos, pelos National Institutes of Health. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Colaboradores Aaron T. Beck, MD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Bala Cynwyd, Pennsylvania Allison G. Harvey, PhD, Department of Psychology, University of California, Berkeley, California Andrada D. Neacsiu, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Andrew Christensen, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California Arthur D. Weinberger, PhD (aposentado), Cognitive Therapy Center of New York, New York, New York Barbara S. McCrady, PhD, Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions, and Department of Psychology, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico Brian D. Doss, PhD, Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, Florida Candice M. Monson, PhD, Department of Psychology, Ryerson University, Toronto, Ontario, Canada Christopher G. Fairburn, DM, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom Christopher P. Fairholme, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders, Boston University, Boston, Massachusetts Christopher R. Martell, PhD, Martell Behavior Activation Research Consulting, e Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin David J. Miklowitz, PhD, Department of Psychiatry, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Edna B. Foa, PhD, Department of Psychiatry and Center for the Treatment and Study of Anxiety, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Jayne L. Rygh, PhD, consultório particular, New York, New York Jeffrey E. Young, PhD, Department of Psychiatry, Columbia University, and Schema Therapy Institute of New York, New York, New York Jennifer G. Wheeler, PhD, consultório privado, Seattle, Washington John C. Markowitz, MD, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute; Department of Psychiatry, Weill Medical College, Cornell University, New York, New York John C. Norcross, PhD, ABPP, consultório particular, Department of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylvania Esta página foi deixada em branco intencionalmente. A Beverly, pelo amor, lealdade e dedicação. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Prefácio xv REFERÊNCIAS APA Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evi- dence-based practice in psychology. American Psycho- logist, 61, 271-285. Gladwell, M. (2000). The tipping point: How little things can make a big difference. Boston: Little, Brown. Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press. Sackett, D. L., Strauss, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-based medici- ne: How to practice and teach EBM (2nd ed.). London: Churchill Livingstone. Esta página foi deixada em branco intencionalmente. Sumário Capítulo 1 Transtorno de pânico e agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Michelle G. Craske e David H. Barlow Capítulo 2 Transtorno de estresse pós-traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Candice M. Monson, Patricia A. Resick e Shireen L. Rizvi Capítulo 3 Transtorno de ansiedade social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Richard G. Heimberg e Leanne Magee Capítulo 4 Transtorno obsessivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Martin E. Franklin e Edna B. Foa Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Lizabeth Roemer e Susan M. Orsillo Capítulo 6 Transtornos emocionais: um protocolo unificado transdiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Laura A. Payne, Kristen K. Ellard, Todd J. Farchione, Christopher P. Fairholme e David H. Barlow Capítulo 7 Terapia cognitiva para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Jeffrey E. Young, Jayne L. Rygh, Arthur D. Weinberger e Aaron T. Beck Capítulo 8 Psicoterapia interpessoal para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Kathryn L. Bleiberg e John C. Markowitz Capítulo 9 Ativação comportamental para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Sona Dimidjian, Christopher R. Martell, Ruth Herman-Dunn e Samuel Hubley Capítulo 10 Transtorno da personalidade borderline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Andrada D. Neacsiu e Marsha M. Linehan Capítulo 11 Transtorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 David J. Miklowitz 2 Manual clínico dos transtornos psicológicos pânico muitas vezes são inesperados, ou seja, da pers- pectiva do paciente, eles parecem acontecer sem um fator desencadeante visível ou em momentos em que não se esperam. Na verdade, o diagnóstico de trans- torno de pânico é dado em caso de ataques de pânico “inesperados” recorrentes, seguidos de, pelo menos, um mês de preocupação persistente com a recorrência e suas consequências ou por uma mudança significa- tiva de comportamento, como resultado dos ataques (American Psychiatric Association, 2013). Assim como acontece com todas as emoções básicas (Izard, 1992), os ataques de pânico estão associados a fortes tendências à ação. Com mais frequência, são necessidades de fugir e, com menos, de lutar. Essas tendências a lutar ou fugir geralmen- te implicam elevada excitação do sistema nervoso autônomo para sustentar a reatividade luta-fuga. Além disso, esse tipo de reatividade geralmente é acompanhado por percepções de perigo ou ameaça iminentes, como morte, perda de controle ou ridicu- larização pública. Entretanto, as características de necessidade urgente de fuga, excitação autonômica e percepção da ameaça não estão presentes em todas as ocorrências de pânico autoavaliadas. Por exem- plo, apesar das evidências de elevação da frequência cardíaca ou outros indicadores de ativação do siste- ma nervoso simpático durante ataques de pânico (p. ex., Wilkinson et al., 1998), Margraf, Taylor, Ehlers, Roth e Agras (1987) concluíram que 40% dos ata- ques de pânico autoreferidos não estavam associados à aceleração dos batimentos cardíacos. Em geral, os pacientes com transtorno de pânico têm mais proba- bilidades do que os controles não ansiosos de sen- tir arritmia cardíaca na ausência de arritmias reais (Barsky, Clearly, Sarnie e Ruskin, 1994). A ansieda- de elevada com relação a sinais de excitação auto- nômica pode levar os pacientes a perceber eventos cardíacos onde eles não existem (Barlow, Brown e Craske, 1994; Craske e Tsao, 1999). Acredita-se que o pânico autoreferido na ausência de aceleração cardíaca ou outros indicadores de ativação autonô- mica reflete a ansiedade antecipatória e não o pânico real (Barlow et al., 1994), especialmente porque ata- ques de pânico mais graves estão mais associados à aceleração cardíaca (Margraf et al., 1987). Às vezes, os indivíduos relatam medo intenso e súbito na au- sência de percepções de ameaça ou perigo. Isso foi denominado pânico “não cognitivo” (Rachman, Lo- patka e Levitt, 1988; ver Kircanski, Craske, Epstein e Wittchen, 2009). Por fim, a urgência de escapar é reduzida, às vezes, por demandas da situação que exigem aproximação e tolerância continuadas, como expectativas de apresentações públicas ou demandas profissionais, criando discrepâncias entre respostas comportamentais, por um lado, e respostas verbais ou fisiológicas, por outro. Um subconjunto de indivíduos com transtorno de pânico tem ataques noturnos. O pânico noturno significa acordar em estado de pânico com sintomas muito semelhantes aos dos ataques de pânico em es- tados de vigília (Craske e Barlow, 1989; Uhde, 1994). O pânico noturno não é acordar e entrar em pânico depois de algum tempo em vigília, nem excitações durante a noite causadas por pesadelos ou estímulos do ambiente (p. ex., ruídos inesperados), mas desper- tar abruptamente em estado de pânico, sem um fator desencadeante claro. Os ataques noturnos de pânico acontecem com mais frequência entre 1 e 3 horas após o início do sono, e só ocasionalmente há mais de um por noite (Craske e Barlow, 1989). As pesquisas com grupos clínicos específicos sugerem que o pânico no- turno é relativamente comum entre indivíduos com transtorno de pânico: 44 a 71% deles informam ter experimentado pânico noturno pelo menos uma vez e de 30% a 45% informaram pânicos noturnos repeti- dos (Craske e Barlow, 1989; Krystal, Woods, Hill e Charney, 1991; Mellman e Uhde, 1989; Roy-Byrne, Mellman e Uhde, 1988; Uhde, 1994). Indivíduos que sofrem de pânico noturno frequente muitas vezes pas- sam a ter medo de dormir e tentam postergar o início do sono. Evitar dormir pode resultar em privação crô- nica do sono, o que, por sua vez, precipita mais episó- dios de pânico noturno (Uhde, 1994). Os ataques de pânico “não clínicos” aconte- cem ocasionalmente com cerca de 3 a 5% das pessoas da população geral, que, em outros aspectos, não cumprem os critérios do transtorno (Norton, Cox e Malan, 1992). Os ataques também ocorrem em uma gama de transtornos de ansiedade e de humor (Barlow et al., 1985), bem como uso de substâncias, transtornos da personalidade e psicoses (Craske et al., 2010), e não estão restritos ao transtorno de pânico. Na verdade, a ubiquidade dos ataques de pânico foi enfatizada no DSM-5 (American Psychiatric As- sociation, 2013), onde esses ataques são apontados como fator definidor em potencial de qualquer trans- torno do DSM. Como dito anteriormente, a característica de- finidora do transtorno não é a presença de ataques de pânico em si, mas a ansiedade adicional com relação à ocorrência de pânico e suas consequências ou uma alteração significativa de comportamento decorrente dos ataques. A ansiedade adicional em relação ao pânico, combinada a cognições catastróficas diante dele, é o que diferencia a pessoa com transtorno de pânico da- Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 3 quela que sente pânico ocasional, não clínico (p. ex., Telch, Lucas e Nelson, 1989) ou da que tem outros transtornos de ansiedade e também entra em pânico. O cenário a seguir é um exemplo desse argumento. PACIENTE: Às vezes, eu fico acordado à noite, pen- sando em mil coisas diferentes. Eu penso no que vai acontecer com a minha filha se eu ficar doente. Quem vai cuidar dela, e o que aconteceria comigo se meu marido morresse e eu não tivesse dinheiro suficiente para dar uma boa educação para ela? Aí eu penso sobre onde nós iríamos morar e como daríamos con- ta da situação. Às vezes, me agito tanto que o meu coração começa a disparar, as minhas mãos suam e eu me sinto tonta e assustada. Então eu tenho que parar de pensar nessas coi- sas todas. Geralmente, me levanto da cama e ligo a televisão, qualquer coisa para fazer mi- nha cabeça parar de se preocupar com essas coisas. TERAPEUTA: Você se preocupa com voltar a sentir o coração acelerado, suar e ficar tonta? PACIENTE: Não. Essas coisas são desagradáveis, mas são as últimas coisas com que me preocupo. Eu me preocupo mais com o meu futuro e o da minha filha. Esse cenário ilustra a experiência do pânico que não é o foco central da ansiedade da pessoa. É mais provável que essa mulher tenha transtorno de ansieda- de generalizada e que sua preocupação incontrolável a faça sentir pânico de vez em quando. O exemplo a seguir é de alguém com transtorno de ansiedade so- cial, que fica muito preocupado com entrar em pânico em situações sociais, por que a possibilidade de um ataque de pânico aumenta suas preocupações de ser julgada negativamente por outras pessoas. PACIENTE: Fico apavorada com a possibilidade de ter um ataque de pânico em reuniões no meu trabalho. Morro de medo de os outros notarem o quanto eu estou ansiosa. Acho que eles con- seguem ver minhas mãos tremendo, o suor na minha testa e, pior de tudo, minha cara ficando vermelha. TERAPEUTA: O que lhe preocupa mais na possibilidade de que os outros notem seus sintomas físicos? PACIENTE: Que eles pensem que eu sou esquisita ou estranha. TERAPEUTA: Você ficaria ansiosa nas reuniões se os ataques de pânico acabassem? PACIENTE: Eu ainda ficaria preocupada com dizer ou fazer a coisa errada. Não são só os ataques de pânico que me preocupam. TERAPEUTA: Você se preocupa com ataques de pânico em outras situações? PACIENTE: Em eventos sociais formais e, às vezes, quando eu conheço uma pessoa nova. Nesse caso, mesmo que o paciente tenha ata- ques de pânico, a preocupação real está em ser julgado negativamente por outras pessoas como resultado dos ataques, os quais não acontecem em situações que não sejam as sociais. Sendo assim, esse caso é mais bem descrito como ansiedade social. Agorafobia A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão a respeito de situações das quais pode ser difícil es- capar ou em que não há ajuda disponível em caso de ataque de sintomas semelhantes ao pânico (incluin- do ataques de pânico, mas não se limitando a eles), ou outros sintomas que poderiam incapacitar, como perda de controle intestinal ou vômito, desorientação (principalmente em crianças) ou sensação de queda (principalmente em adultos de mais idade (American Psychiatric Association, 2013). As situações agora- fóbicas típicas incluem shopping centers, esperar em filas, cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes cheios e estar só. A agorafobia leve pode ser exempli- ficada pela pessoa que hesita em dirigir sozinha por longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro para o trabalho, que prefere se sentar no corredor nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita luga- res lotados. A agorafobia moderada é exemplificada pela pessoa que só dirige em um raio de 15 km de casa e somente se estiver acompanhada, que compra em horário fora do pico e evita grandes supermercados, e que evita aviões ou trens. A agorafobia grave está relacionada à mobilidade muito limitada, às vezes, a ponto de não sair de casa. Relação entre pânico e agorafobia A relação entre pânico e agorafobia é complexa. Por um lado, nem todas as pessoas que entram em pânico desenvolvem agorafobia, e esse transtorno pode sur- gir em graus muito variados (Craske e Barlow, 1988). Vários fatores já foram investigados como indicadores potenciais de agorafobia. Embora a agorafobia tenda a aumentar junto com o histórico de pânico, uma proporção significati- va de pessoas tem pânico por muitos anos sem desen- volver limitações agorafóbicas. A agorafobia também não está relacionada à idade de início ou à frequência do pânico (Cox, Endler e Swinson, 1995; Craske e 4 Manual clínico dos transtornos psicológicos Barlow, 1988; Kikuchi et al., 2005; Rapee e Murrell, 1988). Alguns estudos relatam sintomas físicos mais intensos durante ataques de pânico quando há mais agorafobia (p. ex., de Jong e Bouman, 1995; Gois- man et al., 1994; Noyes, Clancy, Garvey e Anderson, 1987; Telch, Brouillard, Telch, Agras e Taylor, 1989). Outros não encontram essas diferenças (p. ex., Cox et al., 1995; Craske, Miller, Rotunda e Barlow, 1990). Por um lado, os medos de morrer, enlouquecer e perder o controle não estão relacionados ao nível de agorafobia (Cox et al., 1995; Craske, Rapee e Barlow, 1988). Por outro, as preocupações com as consequências sociais de entrar em pânico podem ser mais fortes quando há mais agorafobia (Amering et al., 1997; de Jong e Bou- man, 1995; Rapee e Murrell, 1988; Telch, Brouillard et al., 1989). Além disso, Kikuchi e colaboradores (2005) concluíram que indivíduos que desenvolvem agorafo- bia dentro de seis meses a partir do início do transtorno de pânico tiveram prevalência mais alta de transtor- no de ansiedade generalizada, mas não de depressão maior. Contudo, ainda se tem que determinar se as preocupações com avaliação social ou comorbidade são fatores precursores ou secundários em relação à agorafobia. A situação ocupacional também indica a agorafobia, respondendo por 18% da variância em um estudo (de Jong e Bouman, 1995). Talvez o indicador mais forte da agorafobia seja o sexo; a razão entre ho- mens e mulheres se desloca muito em direção à predo- minância feminina à medida que o nível de agorafobia piora (p. ex., Thyer, Himle, Curtis, Cameron e Nesse, 1985). Por outro lado, nem todas as pessoas com ago- rafobia têm histórico de ataques de pânico ou mesmo de sintomas semelhantes ao pânico, apesar de esse tipo de histórico ser muito mais comum em amostras de indivíduos com agorafobia que estejam buscan- do tratamento do que em amostras epidemiológicas (Wittchen, Gloster, Beesdo-Baum, Fava e Craske, 2010). No entanto, a prevalência de agorafobia sem histórico de transtorno de pânico, ataques de pâni- co ou sintomas semelhantes ao pânico foi relatada como, pelo menos, tão elevada quanto os índices combinados de transtorno de pânico com e sem ago- rafobia em todos os estudos epidemiológicos (Wit- tchen et al., 2010). Aproximadamente 50% dos indi- víduos de amostras de comunidades que confirmam agorafobia não confirmam ataques de pânico. Além disso, agorafobia sem características semelhantes ao pânico parece ser tão prejudicial quanto transtorno de pânico sem agorafobia, embora a combinação geralmente seja associada a ainda mais prejuízo. Além disso, existem algumas diferenças entre eles em termos de incidência, comorbidade e resposta ao tratamento (Wittchen et al., 2010). Por essas razões, transtorno de pânico e agorafobia são reconhecidos atualmente como dois transtornos distintos, ainda que altamente comórbidos, no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). CARACTERÍSTICAS DA APRESENTAÇÃO A partir do mais recente estudo epidemiológico, o Na- tional Comorbidity Survey Replication (NCS-R; Kes- sler, Berglund, Demler, Jin e Walters, 2005; Kessler, Chiu, Demler e Walters, 2005) as estimativas de pre- valência em 12 meses para o transtorno de pânico são de aproximadamente 2% (12 meses) em adultos e em adolescentes. Estimativas mais baixas já foram relata- das para alguns países da Ásia, da África e da América Latina, entre 0,1 e 0,8% (Lewis-Fernandez et al., 2010). Os índices de 12 meses para agorafobia são de cerca de 1,7%, e o risco de morbidade pela vida toda é de 3,7% (Kessler et al., 2012). A idade modal para início do transtorno de pâ- nico é o fim da adolescência e o início da idade adulta (Kessler, Berglund et al., 2005). Na verdade, embora esse transtorno seja raro antes dos 14 anos, uma quan- tidade relevante de adolescentes informa ter ataques de pânico (p. ex., Hayward et al., 1992), e o transtorno de pânico em crianças e adolescentes tende a ser crô- nico e comórbido com outros transtornos de ansieda- de, humor e disruptivos (Biederman, Faraone, Marrs e Moore, 1997). O tratamento costuma ser procurado bem mais tarde, em torno dos 34 anos de idade (p. ex., Noyes et al., 1986). Da mesma forma, a agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência tem seu pico no fim da adolescência e no início da idade adul- ta (Beesdo, Knappe e Pine, 2007; Bittner et al., 2007); a média de idade para início é de 17 anos (Kessler et al., 2012), e acima disso na ausência de histórico de transtorno de pânico ou ataques de pânico. Os índi- ces de transtorno de pânico decaem em adultos mais velhos, possivelmente a níveis subclínicos (Wolitzky- -Taylor, Castriotti, Lenze, Stanley e Craske, 2010). Da mesma forma, os índices de prevalência em 12 meses para agorafobia se reduzem a 0,4% em indi- víduos com idade superior a 65 anos (Kessler et al., 2006). A relação global entre mulheres e homens é de aproximadamente 2:1 (Kessler et al., 2006) e, como já mencionado, a proporção muda muito em direção à predominância feminina à medida que o nível de ago- rafobia piora (p. ex., Thyer et al., 1985). O diagnóstico de transtorno de pânico e ago- rafobia raramente ocorre isolado. Entre as condições do Eixo I que ocorrem comumente estão fobias espe- cíficas, fobia social, transtorno de ansiedade genera- lizada, transtorno depressivo maior e abuso de subs- Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 7 mas é particularmente alta no transtorno de pânico (p. ex., Taylor, Koch e McNally, 1992; Zinbarg e Barlow, 1996), especialmente a Physical Concerns Subscale da Anxiety Sensitivity Index (Zinbarg e Barlow, 1996; Zinbarg, Barlow e Brown, 1997). Portanto, as crenças de que os sintomas físicos de ansiedade são danosos parecem ser especialmente relevantes ao transtorno de pânico e podem significar uma vulnerabilidade psico- lógica específica. Supõe-se que a sensibilidade à ansiedade con- fira um fator de risco para o transtorno de pânico, porque reativa o medo das sensações corporais. Sus- tentando essa ideia, a sensibilidade à ansiedade é pre- ditora de desconforto subjetivo e sintomatologia des- crita pelo paciente, em resposta a procedimentos que induzam sensações físicas intensas, tais como ina- lação de CO2 (Forsyth, Palave e Duff, 1999), soprar balão (Messenger e Shean, 1998) e hiperventilação (Sturges, Goetsch, Ridley e Whittal, 1998) em amos- tras não clínicas, mesmos depois de os pesquisadores terem controlado os efeitos de traços de ansiedade (Rapee e Medoro, 1994). Além disso, vários estudos longitudinais indicam que escores altos no Anxiety Sensitivity Index são preditores do início de ataques de pânico em intervalos de um a quatro anos em ado- lescentes (Hayward et al., 2000), universitários (Mai- ler e Reiss, 1992) e amostras da comunidade, com fobias específicas ou sem transtornos de ansiedade (Ehlers, 1995). A relação preditiva se mantém após o controle para depressão prévia (Hayward et al., 2000). Os escores no Anxiety Sensitivity Index também indi- caram ataques de pânico espontâneos e preocupações sobre o pânico (e ansiedade em termos mais gerais), durante um estressor militar agudo (cinco semanas de treinamento básico), mesmo depois de controlar para história de ataques de pânico e traços de ansiedade (Schmidt et al., 1997, 1999). Por fim, os próprios ata- ques de pânico elevam a sensibilidade à ansiedade em um período de cinco semanas em adultos (Schmidt et al., 1999) e em um período de um ano em adolescen- tes, muito embora em menor grau (Weems, Hayward, Killen e Taylor, 2002). Contudo, Bouton, Mineka e Barlow (2001) ob- servaram que a relação entre sensibilidade à ansieda- de e ataques de pânico nesses estudos é relativamente baixa, não exclusiva do pânico e mais fraca do que a relação entre pânico e neuroticismo. Esses estudos também avaliaram ataques de pânico e preocupações com o pânico, mas não a predição de transtorno de pânico diagnosticado, de forma que a importância da sensibilidade à ansiedade para o transtorno de pânico ainda precisa ser entendida em sua totalidade. Histórico de problemas de saúde e abuso Outros estudos destacam a contribuição dos proble- mas de saúde a uma vulnerabilidade psicológica es- pecífica ao transtorno de pânico. Por exemplo, usando a base de dados do Dunedin Multidisciplinary Study, concluímos que a experiência com problemas respi- ratórios pessoais (e má saúde dos pais) na infância ou adolescência predizia o transtorno de pânico aos 18 ou 21 anos (Craske et al., 2001). Essa conclusão é coerente com relatos de mais problemas respiratórios em pacientes com transtorno de pânico em compara- ção a outros pacientes com transtornos de ansiedade (Verburg, Griez, Meijer e Pols, 1995). Além disso, pa- rentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico tinham uma prevalência significativamente mais alta de doenças respiratórias obstrutivas crônicas, asma, em particular, do que os familiares em primeiro grau de pacientes com outros transtornos de ansiedade (van Beek, Schruers e Friez, 2005). Experiências de abuso sexual e físico na in- fância também podem desencadear o transtorno de pânico. Relatos retrospectivos desse tipo de abuso na infância foram associados ao início do transtorno de pânico entre os 16 e os 21 anos em um recente estudo longitudinal com neozelandeses desde o nascimen- to até os 21 anos (Goodwin, Fergusson e Horwood, 2005). Essa conclusão é congruente com vários estu- dos transversais em amostras clínicas e da comunida- de (p. ex., Bandelow et al., 2002; Kendler et al., 2000; Kessler, Davis e Kendler, 1997; Moisan e Engels, 1995; Stein et al.,1996). A associação ao abuso na in- fância é mais forte para o transtorno de pânico do que para outros transtornos de ansiedade, como fobia so- cial (Safren, Gershuny, Marzol, Otto e Pollack, 2002; Stein et al.,1996) e transtorno obsessivo-compulsivo (Stein et al., 1996). Além disso, alguns estudos apon- taram associação entre o transtorno de pânico e a ex- posição à violência entre outros membros da família, geralmente entre os pais (p. exemplo, Bandelow et al., 2002; Moisan e Engels, 1995), ao passo que outro es- tudo não apontou esse fator (Goodwin et al., 2005). Entretanto, relatos retrospectivos de abuso na infância e violência na família em todos esses estudos limitam as conclusões. Consciência interoceptiva Os pacientes com transtorno de pânico, bem como pessoas que sentem pânico não clínico, parecem ter consciência mais elevada ou capacidade de detec- tar sensações corporais de excitação (p. ex., Ehlers e Breuer, 1992, 1996; Ehlers, Breuer, Dohn e Fei- genbaum, 1995; Zoellner e Craske, 1999). Existem conclusões discrepantes (p. ex., Antony et al., 1995; Rapee, 1994), mas elas foram atribuídas a causas me- 8 Manual clínico dos transtornos psicológicos todológicas (Ehlers e Breuer, 1996). A capacidade de perceber o batimento cardíaco, especificamente, pa- rece ser uma diferença individual relativamente está- vel, já que não difere entre indivíduos tratados e não tratados com transtorno de pânico (Ehlers e Breuer, 1992) nem antes e depois de tratamento bem-sucedi- do (Antony, Meadows, Brown e Barlow, 1994; Ehlers et al., 1995). Dessa forma, a precisão interoceptiva pode ser um fator predisponente para o transtorno de pânico. Sendo assim, a interocepção pode aumentar a probabilidade de pânico ao elevar a probabilidade de se perceberem sensações que podem desencadear um ataque. Ainda é necessário determinar se a cons- ciência interoceptiva é aprendida e representa outra vulnerabilidade psicológica específica ou está mais relacionada à disposição. Separada da interocepção está a propensão à ativação autonômica intensa. Como observado an- teriormente, algumas evidências apontam para uma influência genética singular sobre a experiência re- latada de perda do fôlego, palpitações cardíacas e sensação de terror (Kendler et al., 1987). É concebí- vel que a reatividade cardiovascular represente uma predisposição fisiológica única para o transtorno de pânico. Sustentando essa hipótese, os sintomas car- díacos e a falta de ar indicam desenvolvimento poste- rior de ataques de pânico e transtorno de pânico (Keyl e Eaton, 1990). Infelizmente, esses dados derivam de relatos de sintomas, o que não é um bom indicador da situação real do sistema nervoso autônomo (Penne- baker e Roberts, 1992) e pode, em vez disso, refletir interocepção. O início dos ataques de pânico Do ponto de vista evolutivo, o medo é uma resposta natural e adaptativa a estímulos ameaçadores. Contu- do, o medo que se sente no primeiro ataque de pânico inesperado muitas vezes é injustificado devido à falta de um fator desencadeante ou antecedente identifi- cável; assim, representa um “alarme falso” (Barlow, 1988, 2002). Na grande maioria, o início dos ataques de pânico é lembrado como tendo ocorrido fora de casa, enquanto a pessoa estava dirigindo, caminhan- do, no trabalho ou na escola (Craske et al., 1990), geralmente em público (Lelliott, Marks, McNamee e Tobena, 1989) e em um ônibus, avião, metrô ou em si- tuações de avaliação social (Shulman, Cox, Swinson, Kuch e Reichman, 1994). Barlow (1988) e Craske e Rowe (1997b) acreditam que as situações que esta- belecem o contexto propício para o início dos ataques de pânico são aquelas em que as sensações corporais são percebidas como as mais ameaçadoras, em função de prejuízos ao funcionamento (p. ex., dirigir), estar preso (viajar de avião, elevadores), avaliação social negativa (emprego, eventos sociais formais) ou dis- tância da segurança (p. ex., lugares desconhecidos). As preocupações com se sentir preso podem ser parti- cularmente importantes para o desenvolvimento sub- sequente da agorafobia (Faravelli, Pallanti, Biondi, Paterniti e Scarpato, 1992). Fatores de manutenção O medo do medo agudo (ou, mais precisamente, an- siedade concentrada em sensações somáticas) que se desenvolve após o início dos ataques de pânico em indivíduos vulneráveis se refere à ansiedade re- lacionada a certas sensações corporais associadas a ataques de pânico (p. ex., coração disparado, tontura, parestesias) (Barlow, 1988; Goldstein e Chambless, 1978) e se atribui a dois fatores. O primeiro deles é o condicionamento interoceptivo ou medo condicio- nado de sinais externos, tais como ritmos cardíacos elevados, em função de sua associação com o medo, a dor ou o desconforto intensos (Razran, 1961). Especi- ficamente, o condicionamento interoceptivo está rela- cionado a sensações somáticas reduzidas de excitação ou ansiedade que se tornam estímulos condicionados, de forma que componentes somáticos iniciais da res- posta de ansiedade venham a gerar surtos importan- tes de ansiedade ou pânico (Bouton et al., 2001). Há um amplo corpo de literatura experimental que ates- ta a consistência do condicionamento interoceptivo (p. ex., Dworkin e Dworkin, 1999), particularmente no que diz respeito aos primeiros sinais interoceptivos relacionados a drogas, que se tornam estímulos con- dicionados para efeitos maiores (p. ex., Sokolowska, Siegel e Kim, 2002). Além disso, as respostas condi- cionadas interoceptivas não dependem da consciência em relação a sinais desencadeantes (Razran, 1961), de forma que têm sido observadas em pacientes sob anestesia (p. ex., Block, Ghoneim, Fowles, Kumar e Pathak, 1987). Dentro desse modelo, então, mudanças leves em funções corporais relevantes que não sejam reconhecidas conscientemente podem gerar ansieda- de, medo condicionado ou pânico, devido a associa- ções anteriores com este (Barlow, 1988; Bouton et al., 2001); o resultado seria um ataque de pânico inespe- rado. Outro apoio a um modelo de condicionamento vem de evidências de que indivíduos com transtorno de pânico, bem como outros transtornos de ansiedade, apresentam elevado condicionamento para o medo e baixa extinção do medo em modelos de laboratório (Lissek et al., 2005), sugerindo que são mais propen- sos a desenvolver medo por meio de associações ne- gativas e, uma vez adquirido, seu medo tem menos probabilidades de diminuir com o tempo. Esse padrão parece ser aumentado em indivíduos com transtorno de pânico que, além disso, apresentam aprendizagem Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 9 de segurança prejudicada (Lissek et al., 2009) e maior generalização do medo (Lissek et al., 2010) em mode- los de laboratório. Em outras palavras, uma vez que o medo de sensações físicas específicas é adquirido, in- divíduos com transtorno de pânico podem ter dificul- dade de perceber outras sensações como inofensivas e podem ser mais propensos a generalizar seu medo a vários estados corporais. O segundo fator, apresentado por Clark (1986) para explicar o medo agudo de sensações corporais relacionadas ao pânico é o das avaliações catastrófi- cas das sensações corporais (interpretações equivo- cadas dessas sensações como sendo sinais de morte iminente, perda de controle, etc.). Questionamos o modelo puramente cognitivo de transtorno de pânico, afirmando que ele não consegue explicar os ataques de pânico desprovidos de avaliação cognitiva cons- ciente sem recorrer a construtos como avaliações au- tomáticas que se mostram não testáveis (Bouton et al., 2001). As avaliações catastróficas equivocadas podem acompanhar os ataques de pânico por serem parte na- tural do leque de respostas que o acompanham ou porque foram estimuladas e reforçadas, como com- portamentos relativos ao papel de doente na infância. Além disso, esses pensamentos se tornaram estímulos condicionados que desencadeiam ansiedade e pânico, como demonstrado com a indução a este por meio da apresentação de pares de palavras envolvendo sensa- ções e resultados catastróficos (Clark et al., 1988). Nesse caso, as cognições catastróficas podem muito bem ser suficientes para gerar ataques de pânico con- dicionados, sem ser necessárias. De base cognitiva ou não cognitiva, a ansiedade excessiva por causa de sensações corporais relaciona- das ao pânico no transtorno de pânico tem boa sus- tentação. As pessoas com transtorno de pânico con- firmam crenças fortes de que as sensações corporais associadas a ataques de pânico causam danos físicos ou mentais (p. ex., Chambless, Caputo, Bright e Galla- gher; 1984; McNally e Lorenz, 1987). Elas têm mais probabilidades de interpretar sensações corporais de maneira catastrófica (Clark et al., 1988) e de alocar mais recursos de atenção a palavras que represen- tem ameaças físicas, como “doença” e “fatalidade” (p. ex., Ehlers, Margraf, Davies e Roth, 1988; Hope, Rapee, Heimberg e Dombeck, 1990), a palavras re- lacionadas a catástrofe, como “morte” e “insano” (p. ex., Maidenberg, Chen, Craske, Bohn e Bystritsky, 1996; McNally, Riemann, Louro, Lukach e Kim, 1992) e a estímulos ao ritmo cardíaco (Kroeze e van den Hout, 2000), mas o viés de atenção nem sempre é encontrado (p. ex., DeCort, Hermans, Spruyt, Griez e Schruers, 2008). Os indivíduos com transtorno de pâ- nico também apresentam maiores potenciais cerebrais em resposta a palavras relacionadas ao pânico (Pauli, Amrhein, Muhlberger, Dengler e Wiedemann, 2005). Além disso, têm mais probabilidades de ficar ansiosos em procedimentos que gerem sensações corporais se- melhantes às vivenciadas durante ataques de pânico, incluindo exercícios cardiovasculares, respiratórios e audiovestibulares benignos (Antony, Ledley, Liss e Swinson, 2006; Jacob, Furman, Clark e Durrant, 1992), bem como procedimentos mais invasivos, como inalações de CO2, em comparação a pacientes com outros transtornos de ansiedade (p. ex., Perna, Ber- tani, Arancio, Ronchi e Bellodi, 1995; Rapee, 1986; Rapee, Brown, Antony e Barlow, 1992) ou controles saudáveis (p. ex., Gorman et al., 1994). Entretanto, as conclusões não são completamente coerentes, porque pacientes com transtorno de pânico não diferem de pa- cientes com fobia social em resposta à administração de epinefrina (Veltman, van Zijderveld, Tilders e van Dyck, 1996). Não obstante, indivíduos com transtorno de pânico também temem sinais que reflitam osten- sivamente uma maior excitação e resposta fisiológica falsa (Craske e Freed, 1995; Craske, Lang, et al., 2002; Ehlers, Margraf, Roth, Taylor e Birnbaumer, 1988). O desconforto em relação a sensações corporais provavelmente gerará desconforto constante por uma série de razões. Em primeiro lugar, no sentido ime- diato, a excitação autonômica causada pelo medo, por sua vez, intensifica as sensações temidas, criando um ciclo de reciprocidade entre medo e sensações, que se mantém até que a excitação autonômica se reduza ou o indivíduo sinta-se seguro. Em segundo, por não serem sempre imediatamente evidentes, as sensações corpo- rais que desencadeiam ataques de pânico podem ge- rar a percepção de ataques inesperados, ou “do nada” (Barlow, 1988), que causam ainda mais desconforto (Craske, Glover e DeCola, 1995). Em terceiro lugar, a incontrolabilidade percebida ou a impossibilidade de escapar ou encerrar sensações corporais, mais uma vez, provavelmente, gerará mais ansiedade (Maier, Laudenslager e Ryan, 1985; Mineka, Cook e Miller, 1984). Dessa forma, a imprevisibilidade e a incontro- labilidade são consideradas fatores que aumentam os níveis de ansiedade em relação a “quando é que vai acontecer de novo?” e “o que eu faço quando isso acontecer”, contribuindo assim para altos níveis de preocupação ansiosa crônica (Barlow, 1988, 2002). Por sua vez, a preocupação ansiosa aumenta a proba- bilidade de pânico ao aumentar diretamente a disponi- bilidade de sensações que se tornaram sinais condicio- nados para o pânico e/ou vigilância atenta em relação a esses sinais corporais. Consequentemente, desenvol- ve-se e se mantém um ciclo de pânico e preocupação 12 Manual clínico dos transtornos psicológicos tamental ou de terapia não diretiva de apoio (Craske, Maidenberg e Bystritsky, 1995). A terapia cognitivo-comportamental foi mais eficaz do que a terapia de apoio, particularmente para pacientes com problemas menos graves, embora os re- sultados não tenham sido tão positivos quanto aqueles com mais sessões. Também chegou-se à conclusão de que até seis sessões (média de três sessões) de terapia cognitivo-comportamental combinada com medicação geraram melhoras significativamente maiores em uma série de variáveis, incluindo qualidade de vida, em comparação ao tratamento tradicional para indivíduos com transtorno de pânico em settings de atenção pri- mária (Roy-Byrne, Craske, et al., 2005). É de se obser- var, contudo, que os efeitos do tratamento aumentaram muito com mais sessões de terapia cognitivo-compor- tamental (até seis) e sessões de reforço por telefone como seguimento (até seis) (Craske et al., 2006). Em nosso estudo posterior sobre cuidados primários, uma média de sete sessões de terapia cognitivo-comporta- mental e/ou medicação foi superior ao cuidado usual e, nesse caso, o cuidado usual seguidamente envolveu vários elementos ativos de tratamento (Craske et al., 2011). Por fim, em uma comparação direta, os resul- tados foram igualmente eficazes independentemente de a terapia cognitivo-comportamental ser realizada ao longo de 12 sessões-padrão ou em cerca de seis sessões (Clark et al., 1999). Contexto interpessoal As variáveis de contexto interpessoal foram pesqui- sadas em termos de desenvolvimento, manutenção e tratamento de agorafobia. A razão para esse interesse de pesquisa se vê nos seguintes exemplos: “O meu marido não consegue entender. Ele acha que tudo está na minha cabeça. Ele fica zangado comigo por não conseguir dar conta, diz que eu sou fraca e irresponsável. Fica cha- teado de ter de me levar de carro para lá e para cá e fazer coisas pelas crianças que eu costu- mava fazer. Nós discutimos muito, porque ele chega em casa cansado e frustrado do trabalho para se frustrar mais ainda com os problemas que eu estou tendo, mas não consigo fazer nada sem ele. Tenho muito medo de desabar sem ele, ficar destruída ou ficar sozinha para o resto da vida. Por mais que ele possa parecer cruel, me sinto segura perto dele porque ele sempre tem tudo sob controle. Ele sempre sabe o que fazer.” Esse exemplo ilustra a dependência de uma pessoa significativa para se sentir segura apesar de uma resposta não simpática que pode servir apenas para aumentar o estresse subjacente do paciente. O se- gundo exemplo ilustra reforço inadvertido do medo e da evitação pela atenção de uma pessoa significativa. “O meu namorado realmente tenta me ajudar. Ele sempre toma cuidado com meus sentimen- tos e não me pressiona para fazer coisas que não sou capaz. Telefona do trabalho para ver como estou. Fica comigo e segura a minha mão quando me sinto muito assustada. Ele nun- ca hesita em sair do trabalho para me ajudar se estou tendo um momento ruim. Na semana passada, visitamos alguns amigos dele e tive- mos de ir embora. Sinto-me culpada porque não fazemos as coisas que gostávamos de fazer juntos. Não vamos mais ao cinema. Nós adorá- vamos ir a jogos de futebol, mas agora é muita coisa para mim. Sou tão agradecida a ele. Nem sei o que faria sem ele.” Talvez algumas formas de agorafobia repre- sentem um conflito entre o desejo de autonomia e a dependência de uma relação interpessoal (Fry, 1962; Goldstein e Chambless, 1978). Em outras palavras, o pré-agorafóbico está preso em um relacionamento de dominação, sem as habilidades necessárias para ativar a mudança. Contudo, o conceito de um sistema con- jugal diferente, que predisponha contra a agorafobia, carece de ensaios clínicos. Isso não quer dizer que os sistemas conjugais ou interpessoais não tenham impor- tância para a agorafobia. Por exemplo, a discordância e a insatisfação podem representar um dos vários fatores de estresse que precipitam os ataques de pânico. Os re- lacionamentos interpessoais também podem sofrer um impacto negativo do desenvolvimento da agorafobia (Buglass, Clarke, Henderson e Presley, 1977) e, por sua vez, contribuir para sua manutenção. De forma se- melhante a um dos exemplos anteriores, consideremos a mulher que desenvolve agorafobia e passa a depender do marido para fazer compras e outras tarefas. Essas novas demandas sobre o marido levam a ressentimen- tos e divergências conjugais. As dificuldades conjugais somam-se ao estresse do dia a dia, dificultando ainda mais o progresso e a recuperação do paciente. Independentemente de a desregulação interpes- soal contribuir para o aparecimento ou a manutenção do transtorno de pânico e agorafobia, alguns estudos sugerem que relações conjugais de baixa qualidade têm impacto negativo nos tratamentos baseados em exposição (Bland e Hallam, 1981; Dewey e Hunsley, 1989; Milton e Hafner, 1979). Entretanto, outros estu- dos não mostram relação entre dificuldades conjugais e resultado da terapia cognitivo-comportamental (Ar- rindell e Emmelkamp, 1987; Emmelkamp, 1980; Hi- madi, Cerny, Barlow, Cohen e O’Brien, 1986). Outra linha de pesquisa sugere que o envolvimento de pes- Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 13 soas significativas para o paciente em cada aspecto do tratamento pode superar impactos negativos potenciais das más relações conjugais sobre a melhoria das fobias (Barlow, O’Brien e Last, 1984; Cerny, Barlow, Craske e Himadi, 1987). Além disso, o envolvimento de pes- soas significativas também gerou resultados melhores no longo prazo na terapia cognitivo-comportamental para agorafobia (Cerny et al., 1987). Da mesma forma, o treinamento para a comunicação com pessoas sig- nificativas, comparado ao treinamento de relaxamento depois de quatro semanas de terapia de exposição in vivo, resultou em reduções significativamente maiores em avaliações de agorafobia pós-tratamento (Arnow, Taylor, Agras e Telch, 1985), efeito que se manteve em um seguimento de oito meses. Juntos, esses estudos indicam a importância de se incluírem pessoas sig- nificativas no tratamento para agorafobia. Por outro lado, o tratamento voltado especificamente às relações interpessoais, por meio da terapia interpessoal, não foi tão eficaz quanto a terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia (Vos, Huibers, Diels e Arntz, 2012). Outra questão é até que ponto o tratamento para transtorno de pânico e agorafobia influencia as relações conjugais e interpessoais. Algumas pessoas já observaram que o tratamento bem-sucedido pode ter efeitos deletérios (Hafner, 1984; Hand e Lamon- tagne, 1976). Outros notam que não tem efeito ou efeito positivo no funcionamento conjugal (Barlow et al., 1984; Himadi et al., 1986) e no funcionamento interpessoal em geral (Hoffart, 1997). Sugere-se (Bar- low et al., 1983) que quando ocorrem efeitos negati- vos, pode ser porque a terapia de exposição está sendo conduzida de forma intensiva, sem o envolvimento da pessoa significativa para o paciente, o que provoca grandes mudanças de papel que essa pessoa percebe como fora de seu controle. Isso, mais uma vez, indica o valor do envolvimento de uma pessoa significativa para o processo do tratamento. Variáveis relacionadas ao terapeuta Poucos são os estudos que avaliaram variáveis rela- cionadas ao terapeuta em relação aos tratamentos cog- nitivo-comportamentais para transtorno de ansiedade e menos ainda os que trataram de transtorno de pânico ou agorafobia. Williams e Chambless (1990) concluí- ram que pacientes com agorafobia que classificaram seus terapeutas como atenciosos e envolvidos, e como modelos de autoconfiança, tiveram melhores resulta- dos em testes de abordagem comportamental. Entre- tanto, um fator de confusão relevante nesse estudo é que as classificações dos pacientes sobre qualidades dos terapeutas podem ter dependido das respostas dos pacientes ao tratamento. Keijsers, Schaap, Hoogduin e Lammers (1995) revisaram achados relacionados a fatores de relacionamento com o terapeuta e resul- tados comportamentais e concluíram que a empatia, a cordialidade, a consideração positiva e a sinceri- dade avaliados em momentos iniciais do tratamento apontavam para resultados positivos. Os pacientes que consideravam seus terapeutas compreensivos e respeitosos melhoraram mais e as percepções acerca da especialização, autoconfiança e postura diretiva do terapeuta estavam positivamente relacionadas ao re- sultado, embora não houvesse constância nesse fator. Em seu próprio estudo com terapeutas iniciantes que ofereciam tratamento cognitivo-comportamental para transtorno de pânico com ou sem agorafobia, Keijsers e colaboradores (1995) concluíram que declarações e questionamentos empáticos aconteciam mais na primeira sessão do que em sessões posteriores. Na terceira sessão, os terapeutas se tornavam mais ativos e davam mais instruções e explicações. Na décima, empregavam mais interpretações e confrontações do que antes. Mais importante, declarações e explicações diretivas na primeira sessão eram indicadores de re- sultados piores. A escuta empática na primeira sessão estava relacionada a melhor resultado comportamen- tal, ao passo que a escuta empática na terceira sessão indicava resultados inferiores. Sendo assim, os auto- res demonstraram as vantagens de distintos estilos de interação em diferentes momentos da terapia. A maioria dos clínicos parte do princípio de que a formação e a experiência do terapeuta melho- ram as chances de bons resultados. Alguns acreditam que é o caso especialmente dos aspectos cognitivos da terapia cognitivo-comportamental (p. ex., Michelson et al., 1990) e há algumas evidências indiretas para essa suposição. Especificamente, a terapia cognitivo- -comportamental conduzida por terapeutas novatos em um setting médico (Welkowitz et al., 1991) foi um pouco menos eficaz do que a mesma terapia realizada por terapeutas com pouca experiência, mas com muita formação, em um setting psicológico (Barlow, Craske, Czerny e Klosko, 1989) ou por terapeutas experientes e com muita formação em um setting comunitário de saúde mental (Wade, Treat e Stuart, 1998). Huppert e colaboradores (2001), que avaliaram diretamente o papel da experiência do terapeuta concluíram que, em geral, essa experiência estava relacionada positi- vamente ao resultado, aparentemente porque esses terapeutas eram mais flexíveis na administração do tratamento e mais capazes de adaptá-lo ao indivíduo que está sendo tratado. Obviamente, há necessidade de mais avaliação do papel da experiência e da formação do terapeuta na terapia cognitivo-comportamental. Em nosso trabalho de atenção primária, de- senvolvemos um guia informatizado para auxiliar os 14 Manual clínico dos transtornos psicológicos clínicos novatos na implementação de um programa cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico (além de outros transtornos de ansiedade e depressão) (Craske et al., 2009), chamado de Calm Tools for Li- ving (Ferramentas calmas para viver). Clínico e pa- ciente se sentam lado a lado, ambos vendo o programa na tela. Durante todo o tempo, o programa pede que os clínicos se envolvam em tarefas específicas, como aju- dar os pacientes a estabelecer uma hierarquia de medo, demonstrar habilidades de respiração, praticar habili- dades cognitivas, realizar exposição interoceptiva ou elaborar tarefas de exposição in vivo. O programa também oferece ferramentas de aprendizagem para os pacientes, como informação didática, exercícios inte- rativos, exemplos em vídeo e questionários. O objetivo do programa informatizado é melhorar a integridade da terapia cognitivo-comportamental nas mãos de clí- nicos novatos e relativamente sem formação. Variáveis relacionadas ao paciente Tem havido um interesse recente nos efeitos da co- morbidade sobre os resultados da terapia cognitivo- -comportamental para transtorno de pânico e agorafo- bia. Brown, Antony e Barlow (1995) concluíram que a comorbidade com outros transtornos de ansiedade não indicava a resposta à terapia cognitivo-comportamental em termos gerais, embora a fobia social estivesse ines- peradamente associada a resultados superiores para transtorno de pânico e agorafobia. Em comparação, encontrou-se (Tsao, Lewin e Craske, 1998) uma ten- dência à comorbidade, incluindo quase todos os outros transtornos de ansiedade, associada a níveis um pouco mais baixos de sucesso em geral. Em estudo posterior, contudo, replicou-se a conclusão de Brown e colabo- radores, que não encontraram qualquer relação entre comorbidade basal, comprometendo a maioria dos ou- tros transtornos de ansiedade e resultados imediatos ou em seis meses para transtorno de pânico e agorafobia (Tsao, Mystkowski, Zucker e Craske, 2002). A pesquisa sobre como a depressão comórbida afeta o curso e o resultado do tratamento para trans- torno de pânico tem produzido resultados contraditó- rios. Estudos sobre terapia cognitivo-comportamental para todos os transtornos de ansiedade e participação no tratamento concluíram que a comorbidade com a depressão está associada a índices maiores de recu- sa para entrar em tratamento (Issakidis e Andrews, 2004); no entanto, uma vez que os pacientes iniciam o tratamento, a comorbidade não tem efeito sobre os índices de abandono (Allen et al., 2010; Brown et al., 1995). A pesquisa preliminar que investigou os efeitos da comorbidade sobre o envolvimento com o tratamento revelou que a depressão comórbida não tem efeito sobre o cumprimento da tarefa de casa da terapia cognitivo-comportamental (McLean, Woody, Taylor e Koch, 1998) ou o cumprimento do tratamen- to cognitivo-comportamental como um todo (Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa, 1998), embora aumente os níveis de desconforto associados ao tratamento (Murphy et al., 1998). Curiosamente, a depressão comórbida não tem efeito sobre a resposta à terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico no pós-tratamento ou no seguimento em set- tings de indicação e de atenção primária (Allen et al., 2010; McLean et al., 1998; Roy-Byrne, Craske, et al., 2005). Parece contraditório que a depressão comórbi- da tenha impacto significativo sobre a gravidade e a persistência do transtorno de pânico (Baldwin, 1998), mas não afete os resultados do tratamento desse trans- torno. Isso pode ser produto de limitações da litera- tura atual sobre o tratamento. Por exemplo, estudos recrutaram pacientes para o tratamento do transtorno de pânico e, muitas vezes, excluíram aqueles que esta- vam extremamente deprimidos ou suicidas. Assim, a maioria dos pacientes é ligeiramente a moderadamen- te deprimida. Muitos desses estudos também excluem pacientes com transtorno bipolar e, por conseguinte, todo um grupo de indivíduos que tiveram episódios depressivos graves. No entanto, também pode ser o caso de que os efeitos da terapia cognitivo-comporta- mental para o transtorno de pânico sejam suficiente- mente potentes para impactar os sintomas depressivos direta ou indiretamente. Existe uma coocorrência relativamente alta en- tre transtorno de pânico e agorafobia e transtornos da personalidade evitativa, dependente e histriônica (p. ex., Reich et al., 1994). Fora as questões de confia- bilidade e validade de diagnóstico, os transtornos da personalidade comórbidos são associados, às vezes, a respostas inferiores ao normal à terapia cognitivo- -comportamental para transtorno de pânico e ago- rafobia (p. ex., Hoffart e Hedley, 1997; Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998). Entretanto, um exa- me mais detalhado revela que, embora os indivíduos com transtornos da personalidade comórbidos tenham maior gravidade de transtorno de pânico e agorafobia antes e depois da terapia cognitivo-comportamental, a taxa de redução nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia geralmente não é afetada pelo transtor- no da personalidade comórbido. Portanto, Dreessen, Arntz, Luttels e Sallaerts (1994), e van den Hout, Brouwers e Oomen (2006) concluíram que os trans- tornos da personalidade comórbidos não afetaram a resposta à terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia. Mais além, Hof- mann e colaboradores (1998) concluíram que os esco- res nas subescalas dos questionários que refletiam os transtornos da personalidade do Eixo II não prediziam Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 17 comportamentais para agorafobia são contraditórias (p. ex., Marks et al., 1993; Wardle et al., 1994). Não obstante, vários estudos demonstraram com confiabi- lidade os efeitos prejudiciais do uso crônico de ben- zodiazepínicos de alta potência sobre os resultados de curto e longo prazos em tratamentos cognitivo- -comportamentais para pânico ou agorafobia (p. ex., Otto, Pollack e Sabatino, 1996; van Balkom, de Beurs, Koele, Lange e van Dyck, 1996; Wardle et al., 1994). Especificamente, há evidências de mais abandono, re- sultados inferiores e mais recaída com o uso crônico de benzodiazepínicos de alta potência. Além disso, o uso de benzodiazepínicos de acordo com a necessi- dade foi associado a resultados inferiores aos do uso regular ou aos de não uso, em um pequeno estudo na- turalista (Westra, Stewart e Conrad, 2002). Por fim, o custo-benefício dos tratamentos cognitivo-comportamental e medicamentoso isolados em relação à sua combinação exige mais avaliação. Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental é considerada mais eficaz em termos de custos (p. ex., licenças médicas, dias de trabalho perdidos, uso de serviços de saúde) do que a farmacologia (Heuzenroeder et al., 2004). Entender a forma como as medicações psicotró- picas influenciam a terapia cognitivo-comportamental pode se mostrar útil para o desenvolvimento de mé- todos que otimizem a combinação dessas duas abor- dagens de tratamento. Em primeiro lugar, os medica- mentos, especialmente os de ação rápida e potentes, que causam uma mudança observável de estado e são usados de acordo com a necessidade (p. ex., benzodia- zepínicos, betabloqueadores), podem contribuir para a recaída porque o sucesso terapêutico é atribuído a eles em lugar de à terapia cognitivo-comportamental. A falta de autocontrole percebida pelos pacientes pode aumentar o potencial para recaída quando se retira a medicação ou pode contribuir para a manutenção de um regime de medicação sob a suposição de que ele é necessário ao funcionamento. Para sustentar isso, a atribuição de ganhos terapêuticos ao alprazolam e a falta de autoconfiança para enfrentar a vida sem esse medicamento, mesmo quando administrado em con- junto com a terapia comportamental, predisse a recaída (Basoglu, Marks, Kilic, Brewin e Swinson, 1994). Se- gundo, os medicamentos podem assumir o papel de sinais de segurança ou objetos aos quais as pessoas atribuem equivocadamente sua segurança em relação a desfechos dolorosos e aversivos. Sinais de seguran- ça podem contribuir para a manutenção do medo e a evitação de longo prazo (Hermans, Craske, Mineka e Lovibond, 2006) e podem interferir nas correções ou avaliações equivocadas dos sintomas corporais (veja, a seguir, mais discussões sobre essa questão). Em tercei- ro, os medicamentos podem reduzir a motivação para se realizar práticas de habilidades cognitivo-compor- tamentais, mas a conclusão de tarefas entre sessões é um preditor positivo do resultado da terapia cognitivo- -comportamental (p. ex., Glenn et al., no prelo). Por fim, a aprendizagem que acontece sob a influência de medicamentos pode não necessariamente ser ge- neralizada para tempo quando as medicações foram removidas, contribuindo assim para a recaída (Bouton e Swartzentruber, 1991). Algumas dessas questões são ilustradas nos seguintes exemplos: “Eu tinha passado por um programa de terapia cognitivo-comportamental, mas o que ajudou foi mesmo o Paxil (paroxetina). Como estava me sentindo muito melhor, pensei em ir reduzindo a medicação. No início, estava muito preocupado com a ideia. Eu tinha ouvido histórias terríveis sobre o que as pessoas sentem quando retiram o medicamento, mas achei que não teria proble- mas se retirasse aos poucos. Então, fui cortando. Eu não estava tão mal. Bom, eu estava comple- tamente sem medicação por um mês quando o problema começou de novo. Lembro de me sen- tar num restaurante, me sentindo muito bem ao pensar como estar num restaurante antes era um problema para mim e como parecia fácil agora. E foi aí que fiquei tonto e pensei, imediatamen- te: ‘Ah, não! Lá vem’. Tive um forte ataque de pânico. Só conseguia pensar em por que não ti- nha mantido a medicação.” “Comecei a reduzir a minha dose de Xanax (alprazolam). Foi tranquilo para mim por uns dias... me senti bem, de verdade. Aí, quando acordei na sexta de manhã, me senti estranha. Sentia a minha cabeça muito apertada e fiquei preocupada com ter os mesmos problemas de novo. A última coisa que queria fazer era pas- sar por aquilo tudo de novo. Então tomei minha dose de sempre de Xanax e, em uns minutos, me senti muito bem de novo. Eu preciso da me- dicação, não consigo lidar sem ela, agora.” De que formas esses efeitos negativos das me- dicações podem ser compensados? Uma possibilidade é que a continuação da exposição após ser retirada a medicação pode desencadear a recaída porque aumen- ta a necessidade de dominar pessoalmente a situação e reduz a função de sinal de segurança cumprida pela medicação. Além disso, a oportunidade de praticar a exposição e as estratégias cognitivas e comportamen- tais sem ajuda da medicação supera a dependência e melhora a generalização dos ganhos terapêuticos, uma vez que o tratamento tenha sido finalizado. 18 Manual clínico dos transtornos psicológicos ESTUDO DE CASO Julie, uma euro-americana de 33 anos, mãe de dois filhos, mora com Larry, seu marido, há oito anos. De três anos para cá, ela tem estado cronicamente ansiosa e sentido pânico. Segundo ela própria, seus ataques de pânico são insuportáveis e aumentam em frequência. Aprimeira vez que ela sentiu pânico foi há pouco mais de três anos, quando se apressava para estar com sua avó nos últimos momentos antes de sua morte. Ju- lie estava dirigindo sozinha em uma rodovia. Sentia como se tudo estivesse se mexendo em câmera lenta, como se os carros estivessem parados e as coisas ao seu redor parecessem irreais. Sentia falta de ar e dis- tanciamento, mas era tão importante chegar ao destino que ela não ficou pensando como sentia até depois. Quando terminou o dia, ela refletiu sobre como teve sorte de não ter se acidentado. Algumas semanas mais tarde, o mesmo tipo de sensação aconteceu de novo quando ela dirigia na rodovia. Dessa vez, aconteceu sem a pressão de chegar à casa de sua avó moribunda. Isso a assustou, pois ela não conseguia explicar o que sentia. Julie estacionou à beira da estrada e telefonou para o marido, que veio encontrá-la. Ela o seguiu até a casa, sentindo-se ansiosa durante todo o trajeto. Agora, Julie sente essas coisas em muitas si- tuações. Ela descreve o que sente em seus ataques de pânico como sentimentos de irrealidade, dissociação, falta de ar, coração disparado e um medo generalizado do desconhecido. O que mais a assusta é a irrealidade. Consequentemente, Julie é sensível a qualquer coisa que produza tipos de sensações “irreais”, como a se- miconsciência que acontece um pouco antes de se pe- gar no sono, o período em que a luz do dia muda para a noite, luzes ofuscantes, concentrar-se na mesma coi- sa por muito tempo, álcool ou drogas e estar ansiosa em geral. Ainda que tenha uma receita de Klonopin (clonazepam, um benzodiazepínico de alta potência), ela raramente a usa – se é que a usa – em função de seu medo geral de estar sob influência de uma droga ou de sentir um estado alterado de consciência. Ela quer estar o mais alerta possível em todos os momen- tos, mas sempre leva consigo o Klonopin para o caso de não ter outra forma de administrar o pânico. Não sai de casa sem o Klonopin. Julie é muito sensível em relação a seu corpo em termos gerais e fica com medo de qualquer sensação diferente das de sempre. Até o café, de que ela gostava, agora incomoda por causa de seus efeitos de agitação e excitação. Ela nunca foi muito de fazer exercícios, mas pensar em se exercitar agora é assustador. Julie relata que está constante- mente esperando seu próximo ataque de pânico. Ela evita grandes rodovias, andando apenas em ruas que conhece. Limita-se a um raio de 15 km de casa. Evita multidões e grupos grandes, em parte, em função de sentir que são demasiados os estímulos e, em parte, porque tem medo de entrar em pânico na frente dos outros. Em geral, prefere estar com o marido ou a mãe. Contudo, consegue fazer a maioria das coisas desde que esteja em sua zona “de segurança”. Julie descreve como mudou, como está frágil e assustada agora. O único incidente semelhante a seus atuais ataques de pânico aconteceu quando ela tinha 20 e poucos anos e teve uma reação negativa à maconha. Julie ficou com muito medo da sensação de perda de controle e de nunca voltar à realidade. Desde então, não usou mais drogas. Fora isso, não há histórico de proble- mas de saúde graves nem tratamento psicológico ante- rior. Julie sentiu um pouco de ansiedade de separação e foi tímida desde a infância até a adolescência, mas sua ansiedade social melhorou depois dos 20 anos, a ponto de que até o início dos ataques de pânico, ela se sentia muito confortável com as pessoas de modo geral. Desde que começaram os ataques, Julie passou a se preocupar se os outros iriam notar que ela parece ansiosa. Entre- tanto, sua ansiedade social se limita a ataques de pânico e não reflete uma fobia social mais ampla. Em geral, Julie tem bom apetite, mas seu sono é inquieto. Pelo menos uma vez por semana ela acorda de forma abrupta no meio da noite, sentindo falta de ar, assustada e tem grande dificuldade de dormir quando seu marido viaja. Além dos ataques de pânico, ela se preocupa com o marido e os filhos, embora estas sejam preocupações secundárias em relação a entrar em pâni- co e não sejam excessivas. Ela tem um pouco de dificul- dade de se concentrar, mas em geral consegue funcionar em casa e no trabalho, por causa da familiaridade do ambiente e da segurança que sente na presença do ma- rido. Julie trabalha meio expediente como gerente de uma empresa pertencente a ela e ao marido. Às vezes, deprime-se em função de seu pânico e as limitações so- bre até onde pode viajar. Ocasionalmente, sente-se de- sesperançosa em relação ao futuro, com dúvidas sobre se algum dia conseguirá escapar da ansiedade. Embora a sensação de desesperança e o desgaste nunca durem mais do que alguns dias, Julie tem tido, em geral, um humor deprimido de nível baixo desde que sua vida passou a ser restrita pelos ataques de pânico. A mãe de Julie e seu tio tinham ambos ataques de pânico quando eram jovens. Julie agora está preocupada porque seu filho mais velho está apresentando sinais de estar extremamente ansioso, hesitante em relação a ten- tar coisas novas ou passar um tempo fora de casa. AVALIAÇÃO A análise comportamental funcional depende de vários modos de avaliação, os quais descrevemos a seguir. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 19 Entrevistas Uma entrevista em profundidade é o primeiro passo para estabelecer características de diagnóstico e o perfil de respostas sintomáticas e comportamentais. Existem várias entrevistas semiestruturadas e comple- tamente estruturadas. A Entrevista Estruturada para os Transtornos de Ansiedade para DSM-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule-ADIS-IV; Di Nar- do, Brown e Barlow, 1994) e para DSM-5 (ADIS-5; Brown e Barlow, no prelo) avalia principalmente os transtornos de ansiedade, de humor e somatoformes. Os transtornos psicóticos e de uso de drogas também são identificados por esse instrumento. A ADIS facilita a coleta das informações necessárias a um diagnóstico diferencial entre os transtornos de ansiedade e oferece uma forma de distinguir entre as formas clínicas e sub- clínicas de um transtorno. Dados sobre frequência, in- tensidade e duração de ataques de pânico, assim como detalhes sobre comportamento evitativo, estão embuti- dos dentro da ADIS; essa informação é necessária para adequar o tratamento à forma apresentada por cada indivíduo. O valor das entrevistas estruturadas está em sua contribuição para um diagnóstico diferencial e a confiabilidade interavaliadores. A concordância interavaliadores vai de satisfatória a excelente para os vários transtornos de ansiedade com o uso da ADIS-IV (Brown, Di Nardo, Lehman e Campbell, 2001) e aná- lises semelhantes estão em andamento para a ADIS-5. Da mesma forma, a Tabela de Esquizofrenia e Transtornos Afetivos – Versão para a Vida (Schizophre- nia and Affective Disorders Schedule – Lifetime Ver- sion; modificada para o estudo da ansiedade) produz diagnósticos confiáveis para a maioria dos transtornos de ansiedade (as exceções são o transtorno de ansiedade generalizada e a fobia simples) (Manuzza, Fyer, Liebo- witz e Klein, 1990), assim como a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM (Structured Clinical Interview for DSM, SCID), que cobre todos os transtornos men- tais (First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1994) e será atualizada para os critérios diagnósticos do DSM-5. O diagnóstico diferencial pode ser difícil por- que, como descrito anteriormente, o pânico é um fe- nômeno ubíquo (Barlow, 1988) que ocorre em uma ampla variedade de transtornos emocionais. Não é in- comum que as pessoas com fobias específicas, fobia social, transtornos de ansiedade generalizada, trans- torno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático informem ter ataques de pânico. Para Julie, havia uma pergunta de diagnóstico diferencial com relação à fobia social e transtorno de pânico e agorafobia. Na Figura 1.1, são mostradas as perguntas do ADIS-IV que tratam dessa diferenciação (as res- postas de Julie estão em itálico). Como se demonstra na Figura 1.1, Julie tem ata- ques de pânico em situações sociais e está preocupada com a possibilidade de ser avaliada negativamente por outras pessoas se sua ansiedade for visível. No entanto, apesar do histórico de timidez, seu descon- forto social atual está baseado principalmente na pos- sibilidade de entrar em pânico. Por isso, e porque ela cumpre os outros critérios de transtorno de pânico e agorafobia (ou seja, ataques de pânico não social/sem desencadeantes e apreensão generalizada em relação a futuros ataques), o desconforto social é melhor enqua- drado no domínio de transtorno de pânico e agorafo- bia. Se Julie informasse que só tem ataques de pânico em situações sociais ou que só se preocupa com eles nessas situações, seria mais provável que o diagnóstico fosse de fobia social. Um relato de ataques de pânico sem fatores desencadeantes, bem como permanente preocupação com coisas que possa fazer ou dizer em situações sociais independentemente da ocorrência de pânico, estariam de acordo com um diagnóstico duplo de transtorno de pânico e agorafobia e fobia social. Em geral, pessoas com transtorno de pânico e agorafobia podem continuar a se sentir ansiosas, mesmo quando cumprem um papel passivo em um cenário social, ao passo que um paciente com fobia social tem mais pro- babilidades de se sentir relaxado quando não está no centro de atenção e não acha que vai ser avaliado ou julgado (Dattilio e Salas-Auvert, 2000). Os mesmos tipos de questionamentos de diag- nóstico são úteis para distinguir transtorno de pânico e agorafobia da claustrofobia. Outros diagnósticos que permitam diferenciação podem surgir em relação a transtornos somatoformes, problemas de saúde reais e transtornos da personalidade evitativa ou dependente. Após a conclusão de uma avaliação diagnósti- ca, pode ser útil fazer uma avaliação dimensional es- pecificamente concebida para o transtorno de pânico, como a Escala de Gravidade do Transtorno de Pânico (Panic Disorder Severity Scale, PDSS; Shear et al., 1997). Essa escala preenchida pelo clínico classifica sete áreas de resposta usando uma escala de classifi- cação de gravidade de 0 a 4 pontos: frequência de ata- ques de pânico, desconforto, ansiedade antecipatória, medos agorafóbicos e relacionados a interocepção, comportamento evitativo e difuldades profissionais e sociais. Um ponto de corte de 8 na PDSS identifica pacientes com transtorno de pânico com alta sensibi- lidade e especificidade aceitável (Shear et al., 2001). Avaliação médica A avaliação médica geralmente é recomendável, pois vários problemas de saúde devem ser descartados antes de se atribuir um diagnóstico de transtorno de pânico, incluindo problemas de tireoide, intoxicação 22 Manual clínico dos transtornos psicológicos dem tomar conta: “Por que devo me fazer sentir pior me perguntando o quanto me sinto mal?”. No caso de Julie, a tarefa de automonitoramento foi particular- mente difícil porque os sinais explícitos que lembra- vam sua ansiedade geraram fortes preocupações sobre perder o contato com a realidade. A indução, a garantia de que a ansiedade em relação ao automonitoramento cederia com a manu- tenção desse automonitoramento e a ênfase no auto- monitoramento objetivo em lugar de subjetivo foram úteis para Julie. Além disso, a atenção do terapeuta às informações geradas e a orientação corretiva sobre o método no início de cada sessão de tratamento refor- çaram o automonitoramento de Julie. Inventários padronizados Vários inventários de autoavaliação padronizados fornecem informações úteis para o planejamento do tratamento e são marcadores sensíveis de mudanças terapêuticas. O Índice de Sensibilidade à Ansiedade (Anxiety Sensitivity Index, Reiss, Peterson, Gursky e McNally, 1986) e o multidimensional Anxiety Sen- sitivity Index-3 (Taylor et al., 2007) foram muito aceitos como medidas de traços de ansiedade, para crenças ameaçadoras em relação a sensações corpo- rais. Ambos apresentam boas propriedades psicomé- tricas e tendem a discriminar transtorno de pânico e agorafobia de outros tipos de transtornos de ansieda- de (p. ex., Taylor et al., 1992; Telch, Sherman e Lu- cas, 1989), especialmente a subescala Preocupações Físicas (Physical Concerns, Zinbarg et al., 1997). Informações mais específicas sobre como determi- nadas sensações corporais são mais temidas e quais avaliações equivocadas ocorrem com mais frequência podem ser obtidas com o Questionário de Sensações Corporais e o Questionário de Cognições sobre Ago- rafobia, respectivamente (Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1984). As duas escalas têm propriedades psicométricas de fortes a excelentes e são sensíveis a mudanças depois do tratamento (ver Keller e Craske, 2008). O Inventário de Mobilidade, (Mobility Inven- tory, Chambless, Caputo, Gracely, Jasin e Williams, 1985) lista situações agorafóbicas classificadas em termos de grau de evitação quando se está só ou quan- do se está acompanhado. Esse instrumento é muito útil para estabelecer hierarquias de exposição in vivo e, mais uma vez, tem suporte psicométrico. Além disso, foram desenvolvidos dois inventá- rios de autoavaliação padronizados úteis para o trans- torno de pânico e para a agorafobia. O primeiro deles, o Questionário sobre Pânico e Fobia de Albany (Al- bany Panic and Phobia Questionnaire, Rapee, Craske e Barlow, 1995), avalia medo e evitação de atividades que produzam sensações corporais temidas (p. ex., exercícios, cafeína), assim como agorafobia mais tí- pica e situações sociais. A análise fatorial confirmou três fatores distintos denominados agorafobia, fobia social e medos interoceptivos. O questionário tem propriedades psicométricas adequadas e é útil para distinguir a evitação agorafóbica da interoceptiva. O segundo, o Questionário de Controle da Ansieda- de (Anxiety Control Questionnaire), avalia a perda de controle percebida relacionada à ansiedade, como reações emocionais internas ou sinais externamente ameaçadores (Rapee, Craske, Brown e Barlow, 1996). Essa escala é elaborada para avaliar lócus de controle, mas de maneira mais específica e dirigida, relevante para a ansiedade e seus transtornos se comparada a escalas mais gerais de lócus de controle. Uma versão revisada de 15 itens gera três fatores – controle de emoções, controle de ameaças e controle de estresse – com dimensão de ordem mais elevada de controle percebido (Brown, White, Forsyth e Barlow, 2004). Mudanças nessa escala antes e depois do tratamento indicaram reduções na comorbidade no seguimento em um estudo (Craske et al., 2007). Uma análise mais detalhada de cada questionário listado aqui e a avalia- ção completa para transtorno de pânico e agorafobia são apresentadas por Keller e Craske (2008). Testes comportamentais O teste comportamental é uma medida útil do grau de evitação de gatilhos interoceptivos específicos e situações externas. Os testes de aproximação com- portamental podem ser padronizados ou adaptados a cada pessoa. O teste comportamental padronizado para a evitação agorafóbica geralmente envolve cami- nhar ou dirigir em um trajeto determinado, como um quilômetro ao redor do setting clínico. Os testes com- portamentais padronizados para ansiedade em relação a sensações físicas envolvem exercícios que induzem sintomas semelhantes ao pânico, como girar em cír- culos, correr no mesmo lugar, hiperventilar e respirar por um canudo (Barlow e Craske, 2006). Os níveis de ansiedade são classificados em intervalos regula- res durante os testes comportamentais e medem-se a distância ou tempo reais. A desvantagem dos testes de comportamento padronizados é que a tarefa específi- ca pode não ser relevante a todos os pacientes (p. ex., uma caminhada ou corrida de 1 km sem sair do lugar pode provocar só ansiedade leve em alguns, mas muito desconforto em outros); daí o valor das tarefas formu- ladas para cada pessoa. No caso da agorafobia, isso ge- ralmente demanda tentativas de três a cinco situações individualizadas que o paciente tenha identificado como situadas entre um pouco difíceis e extremamente difíceis, como dirigir um trecho médio em uma rodo- via, esperar em uma fila de banco ou fazer compras em Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 23 um supermercado por 15 minutos. Para ansiedade em relação a sensações físicas, os testes comportamentais individualizados implicam exercícios projetados espe- cificamente para induzir as sensações mais temidas por determinado paciente (p. ex., tampões de nariz para induzir sensações de dificuldade respiratória). Assim como acontece com os testes padronizados, os níveis permanentes de ansiedade e o grau de comportamento de aproximação são medidos com relação a testes com- portamentais individualizados. Os testes comportamentais individualizados são mais informativos para a prática clínica, embora con- fundam comparações entre sujeitos para fins de pesqui- sa. Os testes comportamentais são um suplemento im- portante para a autoavaliação da evitação agorafóbica, já que os pacientes tendem a subestimar o que realmente atingem (Craske et al., 1988). Além disso, costumam revelar importantes informações para o planejamento de tratamentos, das quais o indivíduo ainda não está plena- mente ciente. Por exemplo, a tendência a se manter pró- ximo aos apoios, como corrimãos ou paredes, pode não ser visível até que se observe o paciente caminhar em um shopping center. No caso de Julie, a importância das mudanças entre o dia e a noite não apareceu até que se pediu que ela dirigisse em um trecho de estrada em um teste comportamental. Sua resposta foi que já era mui- to tarde para dirigir, porque o entardecer fazia com que ela sentisse como se as coisas fossem irreais. Da mesma forma, só quando ela fez um teste comportamental re- conheceu-se a importância do ar condicionado quando ela dirigia. Julie achava que o ar fresco no seu rosto a ajudava a manter “contato com a realidade”. Por fim, observamos que sua postura física enquanto dirigia era um fator que contribuía para a ansiedade: seus ombros estavam encolhidos, ela se inclinava sobre a direção e a agarrava com muita força. Todos esses itens foram visa- dos no tratamento: dirigir ao entardecer foi incluído em sua hierarquia; o ar condicionado foi considerado um sinal de segurança do qual ela deveria ser desligada; e dirigir em uma posição mais relaxada tornou-se parte de sua exposição com vistas ao domínio. Psicofisiologia As medidas fisiológicas contínuas não são ferramen- tas muito práticas para os clínicos, mas podem pro- porcionar informações importantes. Em particular, a discrepância descrita antes entre relatórios de sinto- mas e excitação fisiológica real (ou seja, relatos de aceleração dos batimentos cardíacos na ausência de aceleração cardíaca real) pode servir como demons- tração terapêutica do papel da atenção e da cognição na produção de sintomas. Igualmente, os registros reais oferecem dados para se refutarem avaliações equivocadas como “é como se o meu coração batesse tão rápido que fosse explodir” ou “tenho certeza de que minha pressão sanguínea fica tão alta que pode- ria ter um derrame a qualquer momento”. Por fim, os níveis basais de funcionamento fisiológico, que às ve- zes são desregulados em pessoas ansiosas, podem ser medidas sensíveis de resultados de tratamento (p. ex., Craske, Lang et al., 2015). Análise funcional Os vários métodos de avaliação proporcionam ma- terial para uma análise funcional completa de Julie. Especificamente, a topografia de seu ataque de pânico é a seguinte: os sintomas mais comuns são uma sen- sação de irrealidade, falta de ar e aceleração dos ba- timentos cardíacos. A frequência média é de três por semana. Cada ataque dura, em média, entre poucos segundos e cinco minutos, se ela não estiver em um grupo grande de pessoas, caso em que as sensações de pânico duram até ela sair do grupo. Em termos de apreensão, Julie se preocupa com o pânico durante 75% do dia e, em geral, espera ataques de pânico, mas já teve ataques inesperados. Ela tem antecedentes situacionais e internos para seus ataques. Os primei- ros incluem dirigir em rodovias, grupos de pessoas, estar só, principalmente à noite, restaurantes, ver o entardecer, ler e se concentrar por longos períodos e atividade aeróbica. Os antecedentes internos incluem flutuação dos batimentos cardíacos, sensações de ver- tigem, fome, fraqueza por falta de comida, preocupa- ções com grandes terremotos, pensar que não é capaz de dar conta desse problema por muito tempo e raiva. Suas avaliações equivocadas em relação a sintomas de pânico incluem as crenças de que nunca voltará à normalidade, de que vai enlouquecer ou perder o controle e que outros vão achar que ela é esquisita. Sua reação aos ataques se dá por meio de comporta- mentos de fuga, como estacionar na beira da estrada, ir embora de restaurantes e outros lugares lotados, telefonar para o marido ou para a mãe e ver se tem seu Klonopin (Clonazepan). Suas reações compor- tamentais à previsão dos ataques de pânico incluem evitar dirigir sozinha por longas distâncias, evitar ruas e estradas desconhecidas ao entardecer, lugares lota- dos, exercício, tempo em silêncio, ficar sem nada para fazer e realizar uma mesma coisa por muito tempo. Além disso, ela tenta não pensar em ansiedade nem em sensação de irrealidade. Seus sinais de segurança e comportamentos de busca de segurança incluem ter sempre à mão o Klonopin, sempre saber onde está seu marido e deixar ligado o ar condicionado. As conse- quências de seu transtorno de pânico com agorafobia afetam sua família. O marido está preocupado e a apoia, mas a mãe acha que ela deveria dar um jeito nisso porque “está tudo na sua cabeça”. 24 Manual clínico dos transtornos psicológicos Além disso, Julie trabalha, mas reduziu o núme- ro de horas, desloca-se menos e socializa muito menos com as pessoas. Seu humor geral inclui alguma dificul- dade de se concentrar e de dormir, inquietude, dores de cabeça e musculares. Ocasionalmente, fica chorosa, triste e desanimada, e, em geral, sente-se para baixo. COMPONENTES DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Os componentes da terapia cognitivo-comportamental descritos aqui são integrados a seguir em um progra- ma de tratamento sessão por sessão. Educação O tratamento começa com informações sobre a natu- reza do transtorno de pânico, as causas do pânico e da ansiedade e as formas como ambos são perpetuados por ciclos de feedback entre sistemas de respostas fí- sicas, cognitivas e comportamentais. São apresentadas descrições específicas da fisiologia da resposta luta/ fuga, bem como uma explicação do valor adaptativo das várias mudanças fisiológicas durante o pânico e a ansiedade. O propósito dessa educação é corrigir os mitos e as concepções equivocadas que são comuns sobre os sintomas de pânico (i. e., crenças sobre en- louquecer, morrer e perder o controle) que contribuem para o pânico e a ansiedade. O valor de sobrevivência das reações de alarme (ataques de pânico) é enfatizado. A educação também faz a distinção entre o es- tado de ansiedade e a emoção do medo/pânico, tanto em termos conceituais quanto de seus três modos de resposta (subjetivo, fisiológico e comportamental). Essa distinção é central ao modelo do transtorno de pânico e ao restante do tratamento. A ansiedade é considerada um estado de preparação para ameaças futuras, ao passo que o pânico é a emoção luta/fuga gerada pela ameaça iminente. O pânico/medo é carac- terizado por percepção ou consciência de ameaça imi- nente, descarga autonômica súbita e comportamento fuga/luta. Em contraste, ansiedade é caracterizada por percepções de ameaça futura e tensão crônica, caute- la, evitação e prejuízo ao desempenho. Automonitoramento O automonitoramento é considerado essencial para o modelo do cientista pessoal da terapia cognitivo-com- portamental. O automonitoramento é introduzido como forma de melhorar a autoconsciência objetiva e aumentar a precisão na auto-observação. Como ob- servado anteriormente, pede-se que os pacientes te- nham pelo menos dois tipos de registros. O primeiro, o Registro de Ataques de Pânico, é preenchido o mais rapidamente possível após um ataque. Esse registro dá uma descrição de gatilhos, desconforto máximo, sintomas, pensamentos e comportamentos. O segun- do, o Registro de Humor Diário, é preenchido no fim de cada dia para registrar níveis gerais ou médios de ansiedade, depressão ou qualquer outro aspecto que se considere importante relatar. Além disso, os pa- cientes podem ter um registro diário de atividades ou situações realizadas ou evitadas. Treinamento respiratório e treinamento respiratório assistido por capnometria O retreinamento da respiração é um componente central no início dos tratamentos para controle do pânico porque muitos pacientes descrevem sintomas de hiperventilação como muito semelhantes a seus sintomas de ataques de pânico. Vale a pena observar, contudo, que relatar sintomas de hiperventilação nem sempre representa com precisão a fisiologia da hi- perventilação: somente 50% ou menos dos pacientes apresentam reduções reais nos valores expiratórios finais de CO2 durante ataques de pânico (Hibbert e Pilsbury, 1989; Holt e Andrews, 1989; Hornsveld, Garssen, Fiedelij Dop e van Spiegel, 1990). Em conceituações iniciais, os ataques de pâni- co foram relacionados a mudanças respiratórias indu- zidas pelo estresse, que provocavam medo porque são percebidas como ameaçadoras ou porque aumentam o medo já provocado por outros estímulos fóbicos (Clark, Salkovskis e Chalkley, 1985). Vários estudos ilustraram um efeito positivo do retreinamento da res- piração, envolvendo exercícios respiratórios abdomi- nais lentos (p. ex., Kraft e Hoogduin, 1984). O valor do retreinamento de respiração foi questionado poste- riormente. Por exemplo, diversos estudos sugeriram que acrescentar retreinamento de respiração, por si só, não melhorou a exposição in vivo (p. ex., de Beurs, van Balkom, Lange, Koele e van Dyck, 1995). Con- clui-se que o retreinamento de respiração foi ligeira- mente menos eficaz do que a exposição interoceptiva quando cada um deles foi adicionado a reestruturação cognitiva e exposição in vivo (Craske, Rowe, Lewin e Noriega-Dimitri, 1997), e, em outro estudo, a inclusão do retreinamento de respiração resultou em resultados inferiores aos da terapia cognitivo-comportamental sem retreinamento de respiração, embora os resulta- dos não tenham sido robustos (Schmidt et al., 2000). A partir de sua avaliação da eficácia e mecanismos de ação, Garssen, de Ruiter e van Dyck (1992) con- cluíram que o retreinamento de respiração provavel- mente causa mudanças não pelo respirar em si, e sim por meio de distração e/ou uma sensação de controle. Assim, o retreinamento de respiração não é mais con- siderado um componente central da terapia cognitivo- -comportamental para o transtorno de pânico. Além disso, por poder ser mal usado para evitar sintomas Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 27 A quantidade de tempo dedicada à exposição in vivo depende muito do perfil da agorafobia do pa- ciente. Obviamente, pacientes com agorafobia mais grave necessitam de mais tempo. Exposição interoceptiva Na exposição interoceptiva, o objetivo é indu- zir deliberadamente sensações físicas temidas em quantidade e tempo suficientes para que as in- terpretações equivocadas sobre as sensações se- jam refutadas e se extingam as respostas ansiosas condicionadas. Uma lista padrão de exercícios, como hiperventilar e girar, é usada para estabele- cer uma hierarquia de exposições interoceptivas. Com uma abordagem gradual, a exposição começa com exercícios físicos que gerem menos desconforto e continua com os que gerem mais. É essencial que o paciente suporte as sensações além do ponto em que elas são notadas pela primeira vez, durante, pelo me- nos, 30 segundos a 1 minuto, porque o encerramento antecipado da tarefa pode eliminar a oportunidade de aprender que as sensações não são prejudiciais e que a ansiedade pode ser tolerada. O exercício é seguido por uma discussão sobre o que o paciente aprendeu das sensações físicas. Esses exercícios interoceptivos são praticados diariamente fora da sessão de terapia para consolidar o processo de aprendizagem. A expo- sição interoceptiva se estende a atividades naturalistas que induzem sensações somáticas (p. ex., consumo de cafeína, exercício). Uma série de estudos relatou os efeitos da ex- posição interoceptiva independente de outras estra- tégias terapêuticas. Inicialmente, Bonn, Harrison e Rees (1971) e Haslam (1974) observaram uma redu- ção bem-sucedida da reatividade com repetidas infu- sões de lactato de sódio (droga que produz sensações corporais semelhantes ao pânico), mas o pânico não foi monitorado nessas investigações. Griez e van den Hout (1986) compararam seis sessões de inalação de CO2 graduadas com um regime de tratamento com propranolol (um betabloqueador escolhido porque su- prime os sintomas induzidos pelas inalações de CO2), ambos conduzidos no decorrer de duas semanas. O tratamento por inalação de CO2 resultou em uma redução média de 12 para quatro ataques de pânico, o que é superior aos resultados do propranolol. Além disso, o tratamento por inalação resultou em reduções significativamente maiores no medo informado de sensações. Uma avaliação de seguimento de seis me- ses sugeriu a sustentação dos ganhos do tratamento, embora a frequência de pânico não tenha sido relatada. Beck e Shipherd (1997) também encontraram efeitos positivos de inalações repetidas de CO2, embora com pouco efeito sobre a agorafobia (Beck, Shipherd e Zebb, 1997). Broocks e colaboradores (1998) testaram os efeitos do exercício (com contato de apoio, uma vez por semana, de um terapeuta) em comparação a clomipramina ou placebo no decorrer de 10 semanas. O grupo de exercícios foi treinado para correr 6 km, três vezes por semana. Apesar do abandono (31%), foi mais eficaz do que a condição do placebo, mas a clo- mipramina foi superior ao exercício. Na primeira comparação com outros tratamen- tos cognitivos e comportamentais, Barlow e colabora- dores (1989) compararam RMP aplicado, exposição interoceptiva, mais retreinamento de respiração com reestruturação cognitiva, sua combinação com RMP aplicado e uma lista de espera como controle, em uma amostra com transtorno de pânico com agorafobia limitada. As duas condições que envolviam exposi- ção interoceptiva, o retreinamento da respiração e a reestruturação cognitiva, foram significativamente superiores às condições de RMP aplicado e lista de espera. Os resultados se mantiveram 24 meses depois de completado o tratamento para o grupo que recebeu exposição interoceptiva, retreinamento de respiração e restruturação cognitiva sem RMP, enquanto o gru- po combinado tendeu a se deteriorar no seguimento (Craske, Brown e Barlow, 1991). Como já foi men- cionado, comparamos a exposição interoceptiva, a te- rapia cognitiva e a exposição in vivo ao retreinamento de respiração, à terapia cognitiva e à exposição in vivo para indivíduos com níveis diferentes de agorafobia. A condição que incluía exposição interoceptiva foi levemente superior a retreinamento de respiração no pós-tratamento e seis meses depois (Craske et al., 1997). Da mesma forma, Ito, Noshirvani, Basoglu e Marks (1996) encontraram uma tendência para aque- les que acrescentaram exposição interoceptiva à sua exposição autodirigida in vivo e retreinamento de respiração para aumentar a possibilidade de alcançar pelo menos 50% de melhoria no medo fóbico e na evitação. Entretanto, a combinação da educação da respiração, retreinamento de respiração e a exposição interoceptiva repetida à hiperventilação não aumenta- ram a eficácia da exposição in vivo para a agorafobia (de Beurs, Lang, van Dyck e Koele, 1995). A exposição interoceptiva, atualmente, é um componente-padrão da terapia cognitivo-comporta- mental para transtorno de pânico (p. ex., Barlow et al., 2000; Craske, Lang, Aikins, e Mystkowski, 2005), embora diferentes grupos deem ênfases distintas à exposição interoceptiva, alguns deles a enfatizam como forma de extinguir respostas de medo (Barlow e Craske, 2006), e outros, como veículo para refutar avaliações equivocadas (Clark, 1996). 28 Manual clínico dos transtornos psicológicos Otimizando a aprendizagem durante a exposição Nossa visão sobre os mecanismos da terapia de expo- sição evoluiu ao longo do tempo. Uma das teorias mais influentes é a teoria do processamento emocional, que enfatizou a habituação de responder ao medo dentro de um teste de exposição como precursor necessário para a habituação ao longo das sessões de tratamen- to, o que, por sua vez, leva à aprendizagem corretiva de longo prazo (Foa e Kozak, 1986; Foa e McNally, 1996). Mais recentemente, temos enfatizado a otimi- zação da aprendizagem inibidora e sua recuperação de formas que não dependam necessariamente de redu- ções de medo em testes de exposição (Craske et al., 2008); discutiremos essa abordagem posteriormente. A teoria do processamento emocional enfatiza mecanismos de habituação como precursores da cor- reção cognitiva. Especificamente, a teoria do proces- samento emocional propõe que os efeitos da terapia de exposição derivam da ativação de uma estrutura de medo e da integração de informações que são incom- patíveis com ela, resultando no desenvolvimento de uma estrutura sem medo, que substitui a original ou concorre com ela. As informações incompatíveis deri- vam inicialmente da habituação na sessão ou da redu- ção da resposta ao medo com a exposição prolongada ao estímulo de medo. A habituação na sessão é vista como um pré-requisito para a segunda informação in- compatível que decorre da habituação entre sessões ao longo de repetidas ocasiões de exposição. A habitua- ção entre sessões formaria a base para a aprendiza- gem de longo prazo e seria mediada por mudanças de “sentido” ou menor probabilidade de dano (ou seja, risco) e negatividade (i. e., valência) reduzida do es- tímulo. A teoria do processamento emocional orienta os clínicos a se concentrar na elevação inicial do medo seguida por reduções do medo, na sessão e entre ses- sões, como sinais de sucesso do tratamento. Embora sedutora em sua validade aparente, a teoria tem tido suporte inconstante, na melhor das hipóteses (Craske et al., 2008; Craske, Liao, Brown e Vervliet, 2012). Em vez disso, as evidências sugerem que a quantidade em que o medo habitua do início até o fim de uma prá- tica de exposição não é um bom preditor de resultados gerais e que as evidências de habituação entre sessões são contraditórias (Craske et al., 2008, 2012). Um retorno à ciência da aprendizagem e da ex- tinção do medo pode ajudar a explicar os efeitos da terapia de exposição e, assim, otimizar sua implemen- tação. Acredita-se, agora, que a aprendizagem inibitó- ria é central para a extinção (Bouton, 1993). As vias inibitórias também são reconhecidas na neurobiologia da extinção do medo (ver Sotres-Bayon, Cain e Le- Doux, 2006). Em uma abordagem de condicionamen- to pavloviano, a aprendizagem inibidora significa que a associação original estímulo condicionado-estímulo não condicionado (EC-ENC) aprendida durante o condicionamento para o medo não é apagada du- rante a extinção, e sim permanece intacta enquanto se desenvolve uma nova aprendizagem secundária sobre o EC-ENC (Bouton, 1993). O grau em que as associações inibidoras moldam o medo de responder no reteste (o índice de força e estabilidade da nova aprendizagem) é independente dos níveis de medo ex- pressos ao longo da extinção; em vez disso, depende de fatores como contexto e tempo. Com base no modelo de extinção de recupera- ção inibidora, os resultados podem ser melhorados por meio de estratégias que não dependam da redução do medo dentro de um teste de exposição (Craske et al., 2008, 2012). Na verdade, a redução do medo pode se tornar um comportamento de segurança para pessoas com transtorno de pânico (já que erradica a própria coisa que se teme), de tal modo que um objetivo mais apropriado pode ser manter níveis elevados de medo e ansiedade a fim de refutar a expectativa de conse- quências negativas. Uma possibilidade translacional é a extinção aprofundada (Rescorla, 2006), na qual múl- tiplos estímulos condicionais do medo são inicialmente extintos em separado, antes de combinados durante a extinção, e em estudos com animais, diminuem a re- cuperação espontânea e o restabelecimento do medo. Na verdade, isso é essencialmente o que se faz quando exposição interoceptiva é realizada em situações ago- rafóbicas temidas (Barlow e Craske, 1994), e dados ex- perimentais recentes sustentam os efeitos benéficos da extinção aprofundada em estudos de condicionamento humano (Culver, Vervliet e Craske, no prelo). Além disso, os efeitos da terapia de exposi- ção podem ser potencializados pela prevenção ou remoção de sinais de segurança ou comportamentos de segurança. Sinais e comportamentos de seguran- ça comuns para pacientes com transtorno de pânico são a presença de outra pessoa, terapeutas, medica- mentos ou alimentos ou bebidas. Na literatura expe- rimental, sinais de segurança aliviam o desconforto no curto prazo, mas quando não estão mais presen- tes, o medo retorna (Lovibond, Davis e O’Flaherty, 2000), um efeito que pode derivar, em parte, da interferência no desenvolvimento de associações inibidoras. Em amostras fóbicas, a disponibilidade e o uso de sinais e comportamentos de segurança tem demonstrado ser prejudicial à terapia de exposição (Sloan e Telch, 2002), ao passo que instruções para evitar o uso de comportamentos de segurança melho- raram os resultados (Salkovskis, 1991). Da mesma forma, o uso de sinais de segurança foi associado a Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 29 piores resultados para pânico (Helbig-Lang e Peter- mann, 2010). No entanto, dados recentes têm apresen- tado conclusões contraditórias (Rachman, Shafran, Radomsky e Zysk, 2011). Outras opções incluem a variabilidade de es- tímulos ao longo da exposição já que a variabilidade demonstrou aumentar a capacidade de armazenamen- to de informações recém-aprendidas. Dois estudos com situações clínicas análogas demonstraram bene- fícios positivos em termos de recuperação espontânea (Lang e Craske, 2000; Rowe e Craske, 1998), en- quanto um terceiro só mostrou tendências (Kircanski et al., 2011). No tratamento do transtorno de pânico com agorafobia, isso sugere a realização de exposi- ção para durações variadas, em diferentes níveis de intensidade, em vez de continuar a exposição de uma situação até que o medo seja reduzido antes de passar à próxima situação. Observe-se que essa variabilidade normalmente provoca níveis mais altos de ansiedade durante a exposição, mas sem efeitos prejudiciais e, por vezes, com efeitos benéficos no longo prazo. Com base em evidências de que a extinção do medo é reduzida por antagonistas dos receptores de glutamato na amígdala, Walker e Davis (2002) tes- taram e demonstraram que agonistas de drogas dos mesmos receptores e, em particular, a D-cicloserina, potencializam a extinção em estudos com animais. Em uma metanálise da eficácia da D-cicloserina para transtornos de ansiedade, Norberg, Krystal e Tolin (2008) relataram tamanhos de efeito de d = 0,60 em pós-tratamento e 0,47 no seguimento em amostras de ansiedade clínica. A D-cicloserina, combinada à exposição interoceptiva para os pacientes com pâni- co, resultou em uma maior redução na gravidade dos sintomas e maior probabilidade de se chegar a uma mudança de estado clínico no pós-tratamento e em se- guimento de um mês, em comparação com exposição mais placebo (Otto et al., 2010). Foi demonstrado que a D-cicloserina tem efeitos positivos sem influenciar o nível de medo durante a exposição, em si. Várias opções foram testadas para potencializar a recuperação da memória de extinção. Uma opção durante o treinamento para extinção é incluir sinais de recuperação para ser usados em outros contextos, quando terminar. Isso demonstrou ser eficaz em es- tudos em animais e estudos de condicionamento hu- mano (ver Craske et al., 2012, para uma revisão). Em amostras clínicas análogas, os efeitos de um sinal de recuperação na renovação de contexto foram muito fracos em um estudo (Culver et al., 2012), embora as instruções para restabelecer o que foi aprendido men- talmente durante a exposição tenham tido efeitos mais fortes na redução da renovação do contexto em outro estudo (Mystkowski, Craske, Echiverri e Labus, 2006). No tratamento de transtorno de pânico, essa aborda- gem simplesmente sugere que os pacientes carreguem consigo sinais (p. ex., uma pulseira) para lembrá-los do que aprenderam durante a terapia de exposição (des- de que esses sinais não se tornem sinais de segurança) ou se lhes solicite que se lembrem do que aprenderam na terapia de exposição cada vez que experimentarem sensações ou situações anteriormente temidas. Outra opção é proporcionar vários contextos em que a extinção ocorre. Essa abordagem demonstrou compensar a renovação de contexto em amostras de roedores e em um estudo clínico análogo de terapia de exposição (Vansteenwegen et al., 2007), embora os re- sultados nem sempre sejam coerentes (Neumann, Lipp e Cory, 2007). No tratamento de transtorno de pânico e agorafobia, isso significaria pedir que os pacientes realizassem suas exposições interoceptivas e in vivo em vários contextos diferentes, por exemplo, quando estão sozinhos, em locais desconhecidos ou em diferentes momentos do dia ou dias diferentes da semana. Uma (re)descoberta recente é que recuperar memórias já armazenadas induz um processo de re- consolidação (Nader, Schafe e Le Doux, 2000), uma vez que a memória é inscrita novamente na memória de longo prazo, o que requer novos processos neuro- químicos. Assim, pode ser possível alterar a memória durante o tempo de reconsolidação depois da recupe- ração. O propranolol, um betabloqueador, demostrou bloquear a reconsolidação de memórias, e Debiec e Le Doux (2004) constataram que infusões de propra- nolol bloquearam a reconsolidação de uma memória EC-ENC formada anteriormente, e levaram à elimi- nação da resposta de medo e à resistência a efeitos de reintegração. Isso sugere que o propranolol depois da recuperação pode ser um ferramenta clínica útil e, na verdade, dois estudos de condicionamento do medo em humanos saudáveis (Kindt, Soeter e Vervliet, 2009; Soeter e Kindt, 2010) replicaram os efeitos. No entanto, os efeitos não foram testados no contexto da terapia de exposição para o transtorno de pânico. Papel da aceitação durante a exposição As habilidades de enfrentamento cognitivas e somá- ticas são fundamentais para a terapia cognitivo-com- portamental e são ensinadas para facilitar e melhorar a terapia de exposição. Abordagens mais recentes que exploram aceitação e desfusão cognitiva (p. ex., te- rapia de aceitação e compromisso; Hayes, Strosahl e Wilson, 1999) vêm ganhando interesse, especial- mente em função das evidências de que a evitação de experiências é um correlato da psicopatologia ansio- sa, e que a aceitação aumenta a vontade de experi- mentar e diminui o estresse emocional em relação a sintomas de ansiedade induzidos em indivíduos com 32 Manual clínico dos transtornos psicológicos JULIE: Uma sensação irreal, como se estivesse flutuando. TERAPEUTA: Então, o que isso lhe diz? Qual o fator comum que deu início a esses dois ataques de pânico? JULIE: O sentimento de que as coisas são irreais? Puxa, eu sempre pensei que as sensações fí- sicas fossem o ataque de pânico, mas, talvez, elas desencadeiem o ataque de pânico. A seguir, introduz-se o modelo baseado no sistema de três respostas para descrever e entender a ansiedade e o pânico. Esse modelo contribui para uma autoconsciência objetiva – para se tornar um cientis- ta pessoal – e dá a base para um quadro conceitual alternativo com o qual explicar o pânico e a ansieda- de, que substitui as próprias suposições equivocadas do paciente. Pede-se que os pacientes descrevam as- pectos cognitivos, fisiológicos e comportamentais de suas respostas, ou seja, que identifiquem as coisas que sentem, pensam e fazem quando sentem ansiedade e pânico. Como descrito anteriormente, destacam-se as diferenças entre os perfis de resposta de ansiedade e pânico. Depois de entender a noção das três respostas que, na verdade, são parcialmente independentes, des- crevem-se as interações entre os sistemas de respos- tas. Pede-se que o paciente descreva os componentes do sistema das três respostas em um ataque de pânico recente e identifique formas em que elas interagem para produzir mais desconforto. Por exemplo: TERAPEUTA: Como você descreveria as três partes do ataque de pânico que teve em casa na semana passada? JULIE: Bom, fisicamente, eu sentia a minha cabeça realmente leve e minhas mãos estavam úmidas. Eu achei que ia desmaiar ou que de alguma ma- neira ia me dissolver em um nada. Meu compor- tamento foi me deitar e chamar o meu marido. TERAPEUTA: Certo. Essa é uma ótima descrição de seus pensamentos, sensações físicas e com- portamentos. Agora vamos dar uma olhada na sequência dos eventos. Qual foi a primeira coi- sa que você notou? JULIE: Quando me levantei, minha cabeça começou a parecer realmente esquisita como se estivesse entrando em parafuso. TERAPEUTA: Qual foi sua reação seguinte a essa sen- sação? JULIE: Eu me agarrei na cadeira, achei que alguma coisa estava errada. Eu achei que ia piorar e que eu ia cair. TERAPEUTA: Então, começou com uma sensação física e depois você teve alguns pensamentos mui- to específicos em relação a essas sensações. O que aconteceu depois? JULIE: Eu me senti muito ansiosa. TERAPEUTA: E o que aconteceu depois? JULIE: A tontura, parecia que estava piorando mais e mais. Eu fiquei muito preocupada porque era diferente de qualquer outra experiência que tivesse tido. Eu estava convencida que tinha chegado “a hora”. TERAPEUTA: Então, quando você fica mais ansiosa, as sensações físicas e os pensamentos de que al- guma coisa ruim vai acontecer se intensificam. O que você fez depois disso? JULIE: Telefonei para o meu marido e fiquei na cama até ele chegar em casa. Foi horrível. TERAPEUTA: Você consegue entender como uma coisa alimenta a outra, criando um ciclo? Começou com uma sensação, depois alguns pensamentos ansiosos, depois se sentir ansiosa, depois mais sensações e mais pensamentos e mais medo e assim por diante? A seguir, as razões pelas quais os ataques de pânico começaram são abordadas brevemente. Os pacientes são informados de que não é necessário en- tender as razões pelas quais começaram a entrar em pânico para que possam se beneficiar do tratamento porque os fatores envolvidos no desencadear não são necessariamente os mesmos envolvidos na manutenção do problema. Todavia, o ataque de pânico inicial é des- crito como uma manifestação de ansiedade/estresse. Os estressores que estavam presentes na época do pri- meiro ataque são explorados com o paciente, principal- mente em termos de como esses estressores podem ter aumentado os níveis de excitação física e ativado certos esquemas cognitivos carregados de perigo. O terapeuta também dá uma breve descrição da fisiologia por trás da ansiedade e do pânico e dos mitos relacionados aos possíveis significados das sen- sações físicas. Os principais conceitos tratados nessa fase da instrução são: 1. o valor de sobrevivência ou a função de prote- ção da ansiedade e do pânico; 2. a base fisiológica das várias sensações expe- rimentadas durante o pânico, a ansiedade e a função de sobrevivência da fisiologia subjacen- te; e 3. o papel dos medos específicos, aprendidos e mediados cognitivamente de determinadas sensações corporais. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 33 O modelo de pânico que descrevemos anterior- mente neste capítulo é explicado. Em particular, quais conceitos de avaliação equivocada e condicionamento interoceptivo dariam conta dos ataques de pânico que parecem ocorrer do nada, que são desencadeados por gatilhos internos muito sutis ou por sensações físicas que podem ocorrer a qualquer momento. Não ape- nas essa informação reduz a ansiedade diminuindo a incerteza sobre os ataques de pânico, como também aumenta a credibilidade dos procedimentos de trata- mento posteriores. Essa informação é detalhada em um material dado ao paciente para ler durante a semana seguinte (para o material, ver Barlow e Craske, 2006). Essa informação é muito importante para Julie porque a incapacidade de explicar seus ataques de pâ- nico era uma fonte importante de desconforto. Aqui, algumas das perguntas que ela fez em sua tentativa de entender mais completamente: JULIE: Então, se eu entendi bem o que você disse, meus ataques de pânico são o mesmo que o medo que eu senti quando encontramos um ladrão na nossa casa. Não me parece nem um pouco a mesma coisa. TERAPEUTA: Sim, esses dois estados emocionais – um ataque de pânico inesperado e medo diante de um ladrão – são essencialmente a mesma coi- sa. Mas no caso do ladrão, em que você esta- va concentrando a atenção – no ladrão ou em como se sentia? JULIE: No ladrão, claro, embora eu notasse que meu coração estava a mil. TERAPEUTA: E quando você tem um ataque de pânico, em que está prestando atenção, nas pessoas ao seu redor ou no que está sentindo? JULIE: Bom, mais em como eu sinto, embora dependa de onde estou no momento. TERAPEUTA: Estar mais preocupada com o que acon- tece dentro pode levar a um tipo de experiência muito diferente do que estar preocupada com o ladrão, mesmo que, basicamente, esteja ocor- rendo a mesma resposta fisiológica. Por exem- plo, lembre-se da nossa descrição de como o medo das sensações pode intensificar essas sensações. JULIE: Entendi. Mas e as sensações de irrealidade? Como eles podem proteger ou como me sentir irreal pode me ajudar a lidar com uma situação de perigo? TERAPEUTA: Certo, não se esqueça de que o que é protetor são os eventos fisiológicos e não as sensações. As sensações são apenas o resul- tado final desses eventos. Essas sensações de irrealidade podem ser causadas por mudanças no fluxo sanguíneo para o seu cérebro (embora não de forma perigosa) ou por respirar em ex- cesso ou se concentrar com muita intensidade no que está acontecendo dentro de você. Então, a sensação de irrealidade pode não ser prote- tora, mas as mudanças no fluxo sanguíneo e o excesso de respiração, sim. JULIE: Entendo que eu posso gerar um ataque de pâ- nico por estar com medo de minhas sensações físicas, como meu coração disparar ou eu me sentir irreal, mas às vezes acontece tão rápido que eu nem tenho tempo de pensar. TERAPEUTA: É, essas reações podem acontecer muito rápido, às vezes automaticamente. Mas não se esqueça de que estamos regulados para reagir instantaneamente às coisas que achamos que representam perigo. Imaginese caminhando em uma rua escura: você tem razão para acreditar que em algum lugar da escuridão se esconde um assassino. Nessas circunstâncias, você pres- taria muita atenção a qualquer sinal, qualquer som ou qualquer visão de outra pessoa. Se você estivesse caminhando na mesma rua e tivesse certeza de que não havia assassinos, poderia não ouvir ou não detectar os mesmos sinais que captou no primeiro caso. Vamos traduzir isso para o pânico: o assassino na rua escura é o ataque de pânico e os sinais, sons e cheiros são as sensações físicas que você acha que in- dicam a possibilidade de um ataque de pânico. Por causa do alto grau de sensibilidade a sinto- mas físicos que sinalizam um ataque de pânico, é provável que você esteja observando “ruídos” normais em seu corpo que em outras situações não notaria, e, às vezes, fique assustada imedia- tamente por causa desses “ruídos.” Em outras palavras, as sensações, muitas vezes, são obser- váveis porque você presta atenção a elas. A seguir, o método de automonitoramento foi descrito e demonstrado com prática na sessão, preen- chendo-se o Registro de Ataques de Pânico. Julie esta- va preocupada com que o automonitoramento só faria aumentar seu desconforto, lembrando-a exatamente daquilo que ela teme (pânico e irrealidade). O tera- peuta esclareceu a diferença entre automonitoramento objetivo e subjetivo, e explicou que o desconforto di- minuiria se ela perseverasse. O trabalho de casa para essa sessão foi auto- monitorar os ataques de pânico, a ansiedade diária e o humor, além de ler o material distribuído. Na verdade, 34 Manual clínico dos transtornos psicológicos recomendamos aos pacientes que releiam esse material várias vezes e trabalhem ativamente com ele, circulando ou marcando as partes mais relevantes pessoalmente, ou as áreas que demandem mais esclarecimentos, porque o esforço melhora a retenção de longo prazo do conteúdo aprendido. É claro que, para alguns pacientes, a leitura do material dirige a atenção às coisas que eles temem (assim como o automonitoramento). Nesse caso, os te- rapeutas podem discutir o papel da evitação e a forma como, com leituras repetidas, os níveis de desconforto têm mais probabilidades de ceder. No fim da sessão, Julie ficou muito ansiosa de re- pente. Ela não se sentia capaz de tolerar os procedimen- tos do tratamento ou a expectativa deles. Ficou muito agitada no consultório e relatou sentimentos de irrealida- de. Abriu a porta do consultório para encontrar seu ma- rido, que estava esperando do lado de fora. O terapeuta a ajudou a entender como o ciclo de pânico tinha surgi- do na situação do momento: 1) o gatilho foi a descrição do tratamento – ter de encarar de verdade sensações e situações temidas; 2) isso gerou ansiedade, porque Julie acreditava que não conseguiria enfrentar as demandas do tratamento, que o tratamento lhe causaria tanta an- siedade que ela “teria um chilique” e perderia contato com a realidade permanentemente, nunca melhorando porque não conseguiria tolerar o tratamento; 3) a ansie- dade atual no consultório gerou sensações de irrealidade e aceleração dos batimentos cardíacos; 4) Julie começou a se preocupar com a possibilidade de entrar em pânico e perder contato com a realidade permanentemente nos minutos seguintes; 5) quanto mais ansiosa ela se sentia e quanto mais tentava escapar e encontrar segurança, mais intensas se tornavam as sensações físicas; 6) ela sentiu um certo alívio ao encontrar seu marido, porque a pre- sença dele renovou sua confiança de que ela estaria em segurança. Julie voltou a crer que o tratamento avançaria em um ritmo com o qual ela se sentiria cômoda, mas, ao mesmo tempo, foi ajudada a entender que seu descon- forto agudo em relação à sensações de irrealidade seria exatamente o alvo desse tipo de tratamento, atestando assim a relevância que esse tratamento tinha para ela. Ela também foi acalmada pela reestruturação cognitiva preliminar, sobre a probabilidade de perder permanente- mente o contato com a realidade. Depois de uma longa discussão, Julie se tornou mais receptiva ao tratamento. Combinou-se uma abordagem como de uma equipe em relação ao planejamento e aos avanços do tratamento, para que ela não se sentisse forçada a fazer coisas que não achasse que seria capaz. Sessão 2 Os objetivos da sessão 2 são começar o desenvolvimen- to de uma hierarquia de situações agorafóbicas e habi- lidades de enfrentamento relacionadas a retreinamento de respiração e reestruturação cognitiva. A hierarquia individualizada compreende situações que vão da ansie- dade suave à moderada, chegando à extrema. Essas si- tuações se tornam a base da exposição in vivo. Embora os exercícios de exposição in vivo não estejam marca- dos para acontecer antes da quarta sessão, a hierarquia é apresentada agora, para que as habilidades de reestrutu- ração cognitiva possam ser praticadas em relação a cada situação na hierarquia antes que comece a exposição in vivo. Mais além, a hierarquia será refinada como resul- tado da prática da reestruturação cognitiva porque esta destaca características específicas de situações agorafó- bicas que provocam mais ansiedade. Pediu-se que Julie desenvolvesse uma hierar- quia da semana seguinte. Ela manifestou ter dúvida se algum dia conseguiria cumprir algum item em sua hie- rarquia, ainda mais todos eles. O terapeuta ajudou pe- dindo que ela pensasse em qualquer situação ao longo de sua vida que costumasse ser difícil, mas que ficou mais fácil com a prática. Julie se lembrou de como fi- cava ansiosa quando começou a trabalhar com clientes no escritório de seu marido e como esse desconforto diminuiu com o tempo. Isso foi usado para ajudá-la a entender que a mesma coisa poderia acontecer com as situações listadas em sua hierarquia. A hierarquia final de Julie tinha as seguintes situações: dirigir de volta para casa sozinha; sentar-se em um cinema lotado; passar duas horas a sós em casa por dia; estar em casa sozinha quando escurecesse; dirigir sozinha por ruas conhecidas até a casa de seu irmão (15 km); dirigir até a segunda saída na rodovia 444, com seu marido se- guindo-a no carro de trás; dirigir sozinha até a segunda saída na rodovia 444; dirigir 4 saídas na rodovia 444 e dirigir na rodovia até a casa de seu irmão, sozinha. A seguir, ela deveria repetir todas essas tarefas sem to- mar o clonazepan e sem saber onde estava seu marido. O retreinamento de respiração também come- çou nessa seção. Os pacientes devem hiperventilar voluntariamente, ficando em pé e respirando rápida e profundamente, como se enchessem um balão, por 1 minuto e meio. Com indução e estímulo por parte do terapeuta, os pacientes, muitas vezes, conseguem completar todo o minuto e meio, depois do qual se pede que se sentem, fechem os olhos e respirem muito devagar, fazendo uma pausa no fim de cada respira- ção até que os sintomas tenham diminuído. A seguir, a experiência é discutida em termos do grau em que produziram sintomas iguais aos que ocorrem natural- mente durante ansiedade ou pânico. Em torno de 50 a 60% dos pacientes informam que os sintomas de hi- perventilação são muito semelhantes aos que sentem em ataques de pânico. Muitas vezes, contudo, essa se- melhança é confundida com ansiedade. Como o exer- Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 37 Continuando com o exemplo anterior de Julie, o ques- tionamento tomou o seguinte rumo: TERAPEUTA: Um dos pensamentos específicos que você identificou é que vai ter um chilique e nunca retornar à realidade. O que, de forma específica, leva você a pensar que isso prova- velmente vai acontecer? JULIE: Bom, acho que é assim que eu me sinto. TERAPEUTA: Descreva os sentimentos. JULIE: Ah! Eu me sinto fora do ar e irreal, como se as coisas ao meu redor fossem diferentes e eu não estivesse conectada. TERAPEUTA: E por que você acha que esses sentimen- tos realmente querem dizer que você vai perder o contato com a realidade? JULIE: Não sei, eu sinto que é assim. TERAPEUTA: Então, vamos examinar essa suposição. Como é o seu comportamento quando você se sente irreal? Por exemplo, você responde se alguém lhe faz uma pergunta durante esses episódios? JULIE: Eu respondo a você, mesmo que me sinta assim aqui, às vezes. TERAPEUTA: E você consegue caminhar, escrever ou dirigir quando se sente assim? JULIE: Consigo, mas tem uma sensação diferente. TERAPEUTA: Mas você faz essas atividades mesmo se sentindo desconectada. Então, o que isso lhe diz? JULIE: Pode ser que eu não tenha perdido completa- mente o contato com a realidade. Mas e se eu perder? TERAPEUTA: Quantas vezes você já se sentiu desco- nectada? JULIE: Centenas e centenas de vezes. TERAPEUTA: E quantas vezes já perdeu permanente- mente o contato com a realidade? JULIE: Nunca, mas e se essas sensações não desapa- recerem? TERAPEUTA: Então, o que mais lhe diz que isso é pos- sível? JULIE: E o meu primo em segundo grau? Ele pio- rou quando tinha uns 25 anos e agora a cabe- ça dele está uma confusão. Ele mal consegue funcionar e fica entrando e saindo de hospitais psiquiátricos. Eles dão um monte de drogas pe- sadas para ele. Eu nunca vou me esquecer da vez que vi ele totalmente fora de si. Ele não dizia coisa com coisa. TERAPEUTA: Então, você estabelece uma conexão en- tre ele e você? JULIE: Sim. TERAPEUTA: Quais são as semelhanças entre vocês dois? JULIE: Na verdade, não tem nenhuma. Só que ele é o que eu acho que vou virar. TERAPEUTA: Ele alguma vez se sentiu como você se sente agora? JULIE: Não sei. TERAPEUTA: E se outro de seus primos tivesse proble- mas graves de coluna, você estaria preocupada com ter graves problemas de coluna? JULIE: Não. TERAPEUTA: Por que não? JULIE: Porque nunca passou pela minha cabeça. Não é algo com que eu me preocupe. TERAPEUTA: Então, parece que você acha que vai aca- bar como seu primo porque tem medo de aca- bar como ele. JULIE: Acho que sim. TERAPEUTA: Vamos examinar todas as evidências e considerar algumas alternativas. Você já se sentiu irreal centenas de vezes e nunca perdeu o contato com a realidade, porque continuou a funcionar no meio de todas essas sensações e sentimentos e eles nunca duraram muito. Você está com medo de ficar como seu primo, mas não há nenhum dado que mostre que ele e você tenham o mesmo problema. Na verdade, os da- dos sugerem o contrário, porque você consegue funcionar e ele não. Então, qual é a probabili- dade realista de que você venha a perder o con- tato com a realidade permanentemente? Usan- do uma escala de 0 a 100, em que 0 = Nenhuma chance e 100 = Certamente vai acontecer. JULIE: Bom, talvez seja menor do que eu pensei, quem sabe uns 20%? TERAPEUTA: Isso significaria que você perdeu o con- tato com a realidade uma vez a cada cinco em que se sentiu irreal. JULIE: Dito assim, acho que não. Talvez seja uma pos- sibilidade muito pequena. TERAPEUTA: Então, qual seria uma explicação alter- nativa? JULIE: Talvez os sentimentos de irrealidade sejam causados por me sentir ansiosa ou ofegante e ter esses sentimentos não quer dizer que eu esteja realmente perdendo contato com a reali- dade e que não sou nem um pouco como meu primo. Como trabalho de casa, além da continuação do automonitoramento e da prática de respiração diafrag- 38 Manual clínico dos transtornos psicológicos mática, Julie deveria identificar seus pensamentos an- siosos em relação a cada item da sua lista de hierarquia de agorafobia e usar os passos na sessão para examinar as evidências e gerar interpretações baseadas em evi- dências alternativas para os erros de superestimativa de risco. Ela deveria fazer a mesma coisa para cada ataque de pânico que ocorresse na semana seguinte. Sessão 3 Os objetivos da sessão 3 são desenvolver o retreina- mento de respiração e continuar a reestruturação cog- nitiva ativa. O terapeuta revisa a prática de respiração diafragmática do paciente durante a semana. Julie estava decepcionada com suas tentativas de praticar. JULIE: Simplesmente parecia que eu não conseguia fazer certo. Às vezes, eu começava bem, e, quanto mais eu tentava, mais achava que ia fi- car sem ar e tinha de respirar bem fundo entre cada respiração. Outras vezes, eu ficava tonta, os sentimentos de irrealidade começavam, e, nesse momento, eu parava e ocupava a minha mente com alguma coisa. TERAPEUTA: Parece que tem muita coisa acontecendo. Em primeiro lugar, não se esqueça de que isso é uma habilidade, como aprender a andar de bicicleta, e não se pode esperar que seja fácil desde o início. Segundo, parece que você sen- tiu alguns sintomas físicos desagradáveis que a preocuparam. Você disse que parecia que esta- va ficando sem ar. Com base no que conversa- mos na semana passada, o que você acha que pode ter causado esse sentimento? JULIE: Vai ver que eu não estava recebendo ar sufi- ciente nos pulmões, porque eu acho muito difí- cil usar o diafragma. Parecia que eu estava me sufocando. TERAPEUTA: Talvez seja só uma questão de aprender a usar o diafragma, mas você estava mesmo su- focando ou foi uma interpretação de que você poderia estar sufocando? JULIE: Não sei. Já tive esse sentimento de sufocar an- tes, principalmente quando estou em uma sala fechada. TERAPEUTA: Então como você sabe que estava sufo- cando? JULIE: Eu não sei, era só como eu me sentia. TERAPEUTA: Vamos juntar as evidências. Você já teve essas sensações antes e nunca sufocou. Como discutimos na última vez, a ansiedade pode criar uma sensação de falta de ar mesmo que você tenha todo o ar de que precisa. Você con- segue pensar em uma explicação alternativa? JULIE: Bom, talvez eu não estivesse sufocando. Talvez eu só sentisse isso. As reclamações de Julie representavam preo- cupações típicas que deveriam ser tratadas. O passo seguinte é diminuir o ritmo da respiração até que o paciente consiga realizar um ciclo completo de ins- pirar e expirar de seis segundos. Mais uma vez, o terapeuta mostra como se diminui a respiração e de- pois dá orientação corretiva sobre a prática na sessão. O paciente é instruído a continuar a praticar a res- piração lenta em ambientes seguros ou relaxantes e desestimulado a aplicar essa respiração lenta quando estiver ansioso ou em pânico até que tenha dominado completamente a habilidade. Mais além, a reestruturação cognitiva é conti- nuada, tratando-se do segundo erro de pensamento, que é considerar um elemento como perigoso, insu- portável ou catastrófico. Os exemplos típicos de er- ros catastróficos são “se eu desmaiar, as pessoas vão pensar que eu sou fraco e isso seria insuportável”, ou “os ataques de pânico são a pior coisa que eu consigo imaginar” e “se eu começar a me sentir ansioso vai destruir a noite toda.” Descatastrofizar significa encarar o pior, en- tender que as ocorrências não são tão catastróficas quanto se diz e pensar em maneiras concretas de enfrentar os eventos negativos em vez de pensar em como eles são ruins. Um princípio fundamental por detrás de descatastrofizar é que os eventos podem ser suportados mesmo que sejam desconfortáveis. O re- conhecimento da duração limitada do desconforto contribui para desenvolver uma sensação de capaci- dade de enfrentar. A distinção crítica, nesse caso, é que, embora os pacientes possam preferir que esses eventos não ocorram, eles são capazes de tolerar o desconforto, se for necessário. Sendo assim, para a pessoa que declara que julgamentos negativos por parte de outras são insuportáveis, é importante discu- tir o que ela faria para enfrentar um julgamento ne- gativo direto por parte de alguém. Igualmente, para a pessoa que declara que os sintomas físicos de pânico são intoleravelmente constrangedores, o tipo de ques- tionamento a seguir é útil: JULIE: Estou realmente preocupada com perder o controle e fazer alguma coisa louca, como ber- rar, gritar. TERAPEUTA: Encaremos o pior para descobrir o que tem de tão ruim nisso. O que seria tão ruim em gritar e berrar? JULIE: Eu nunca suportaria. Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 39 TERAPEUTA: Bom, vamos pensar nisso. Quais são as várias coisas que você poderia fazer nessa si- tuação? Você acaba de gritar e berrar, e agora? JULIE: Acho que os gritos e berros acabariam parando. TERAPEUTA: Certo, no mínimo, você ficaria exausta? O que mais? JULIE: Talvez eu explicasse às pessoas ao meu redor que estava tendo um dia muito ruim, mas que ficaria bem. Em outras palavras, tranquilizá-las. TERAPEUTA: Bom, e que mais? JULIE: Talvez eu simplesmente fosse embora, encon- trasse algum lugar para me acalmar e tranqui- lizasse a mim mesma de que o pior já passou. TERAPEUTA: Bom. JULIE: Mas, e se a polícia viesse, me levasse e me tran- casse em um hospital psiquiátrico? TERAPEUTA: De novo, vamos encarar o pior. E se a polícia viesse mesmo, você estivesse gritando e berrando, e a polícia levasse você? Por mais que isso possa parecer assustador vamos pen- sar no que aconteceria. JULIE: Eu tenho essa imagem em que não consigo di- zer para eles o que realmente está acontecendo, estou tão fora de mim que não sou capaz de di- zer para eles que só estou ansiosa. TERAPEUTA: Se você estivesse tão perturbada que nem conseguisse se comunicar claramente, quanto isso duraria? JULIE: Você tem razão. Eu acabaria me cansando e conseguiria falar com mais clareza. Mas e se eles não acreditassem em mim? TERAPEUTA: E se eles não acreditassem em você no início? Quanto tempo levaria para eles se da- rem conta de que você não é louca? JULIE: Acho que depois de um tempo eles veriam que estou bem, e talvez eu pudesse ligar para um amigo ou para o meu médico para explicar o que estava acontecendo. O trabalho de casa para essa sessão, além de continuar o automonitoramento, é praticar a respira- ção lenta e diafragmática em ambientes relaxantes e identificar erros de catastrofização em relação a cada item na hierarquia de agorafobia, seguido pela prática de descatastrofizar e criar maneiras de enfrentamento. Além disso, Julie deveria usar a habilidade de desca- tastrofizar para os ataques de pânico que ocorressem durante a semana. Sessão 4 O principal objetivo da sessão 4 é usar as habilidades de retreinamento de respiração como ferramenta de enfrentamento, revisar habilidades de reestruturação cognitiva e começar a exposição in vivo ao primeiro item da hierarquia da agorafobia. Agora que já praticaram a respiração lenta e diafragmática o suficiente em ambientes relaxantes, os pacientes estão prontos para usar esses métodos em ambientes com distrações e em situações de an- siedade. Eles são estimulados a usar as habilidades de respiração como técnica de enfrentamento diante do medo, da ansiedade e de situações que a provoquem. Alguns pacientes usam habilidades respira- tórias como sinal ou comportamento de segurança, em outras palavras, acreditam que correrão risco de alguma calamidade mental, física ou social se não res- pirarem corretamente. Essa questão surgiu com Julie. JULIE: Quando entrei em pânico durante a semana, tentei usar a respiração, mas não funcionou, fez eu me sentir pior. TERAPEUTA: Parece que você tentou usar o exercício de respiração numa tentativa desesperada de controlar as coisas que estava sentindo. JULIE: É, é isso. TERAPEUTA: O que você acha que teria acontecido se não tivesse conseguido controlar esses senti- mentos? JULIE: Eu estava muito preocupada de não conseguir lidar com eles. TERAPEUTA: E se você não conseguisse lidar com eles, o que aconteceria? JULIE: Simplesmente parece que eu vou perder o con- trole, de forma permanente. TERAPEUTA: Esse é um dos pensamentos de que fa- lamos na última vez. O que as evidências lhe dizem sobre a probabilidade de perder contato permanente com a realidade? JULIE: Quer dizer que, mesmo que eu não controle a minha respiração, eu vou ficar bem? TERAPEUTA: Bom, você não perdeu o contato com a realidade permanentemente antes de aprender o exercício, o que isso lhe diz? JULIE: Está bem, entendo. TERAPEUTA: O exercício da respiração é melhor como ferramenta para ajudá-la a enfrentar o que quer que esteja causando ansiedade. Então, à medida que você enfrenta situações e sua ansiedade au- menta, use o exercício de respiração para lhe aju- dar a enfrentar, em lugar de fugir da ansiedade. Aos pacientes que usam constantemente suas habilidades de respiração como comportamento de segurança se pode recomendar que não o façam, pois assim aprendem que aquilo com que estão se preo- 42 Manual clínico dos transtornos psicológicos mente, destaca-se a importância de cumprir as instru- ções para a exposição in vivo, mesmo que o paciente venha a sentir desconforto inicialmente. Quem está na sessão com o paciente é estimu- lado a ser participante ativo, expondo sua percepção dos comportamentos e dos medos do paciente, bem como seu impacto no ambiente da casa. Às vezes, essa pessoa apresenta informações das quais o paciente não estava totalmente ciente e não informou, especial- mente sobre como o comportamento do paciente afeta o funcionamento dessa pessoa. Larry, por exemplo, descreveu como se sentia preso em casa à noite, pois antes ele costumava jogar basquete com seus amigos em um ginásio local, mas agora fica em casa porque se sente culpado se deixa Julie sozinha. O passo seguinte é descrever o papel dessa pes- soa nas tarefas de exposição in vivo. Ela é conside- rada um instrutor, e se recomenda que o casal trate as tarefas como uma equipe de solução de problemas. Isso inclui decidir exatamente onde e quando praticar a exposição in vivo. Para se preparar para as práticas, o paciente identifica suas avaliações equivocadas em relação à tarefa e gera alternativas cognitivas. A ou- tra pessoa deve ajudar o paciente a questionar seus próprios pensamentos ansiosos. Podem ser realizadas dramatizações desse tipo de questionamento do pa- ciente por parte da outra pessoa na sessão, para que o terapeuta possa dar orientação corretiva a cada uma deles. Por meio da exposição in vivo a outra pessoa lembra o paciente de aplicar os questionamentos cog- nitivos, habilidades respiratórias ou habilidades de aceitação. Como essa pessoa geralmente é um sinal de segurança, as tarefas provocam menos ansiedade, mas, com o tempo, o paciente se desliga dela. Assim, as tentativas iniciais de enfrentar situações agorafóbi- cas são realizadas com essa pessoa e as posteriores, por conta própria. O desligamento da pessoa signifi- cativa pode ser feito de forma gradual, como no caso de Julie: (1) dirigir inicialmente com Larry no carro, (2) com ele em um carro atrás do dela, (3) encontrá-lo em um ponto de chegada e (4) dirigir sozinha. O estilo de comunicação é muito importante para essa cooperação. Por um lado, recomenda-se que as pessoas não aumentem a experiência de pânico do paciente e o ajudem a aplicar as declarações de enfren- tamento quando estiver ansioso. Por outro, essas pes- soas devem ter paciência, pois o progresso do paciente pode ser irregular. O paciente e a pessoa que está par- ticipando devem usar uma escala de classificação de 0 a 10 pontos para se comunicar em relação ao atual nível de ansiedade ou desconforto do paciente, como forma de reduzir o desconforto associado à discussão da ansiedade, especialmente em situações públicas. O paciente é alertado sobre a motivação potencial para evitar discutir o que sente com essa pessoa, em razào do constrangimento ou da tentativa de evitar a ansieda- de por medo de que essa discussão ou a concentração na ansiedade possa intensificar seu nível de desconfor- to. Desaconselha-se evitar o que se sente, porque a dis- tração é considerada menos benéfica no longo prazo do que efetivamente encarar o que está incomodando e aprender que as catástrofes previstas não ocorrem. Volta-se a garantir ao paciente que o desconforto e o constrangimento iniciais provavelmente vão diminuir à medida que os parceiros se familiarizem mais com a discussão dos níveis de ansiedade e seu manejo. As preocupações do paciente com a possível insensibi- lidade da outra pessoa ou de que ela exerça pressão são tratadas. Por exemplo, a pessoa pode supor que conhece o nível de ansiedade do paciente e seus pen- samentos ansiosos sem a confirmação do próprio pa- ciente, ou pode se irritar com o paciente por este evitar as situações ou fugir delas, ou por ter medo. Todas essas questões são descritas como padrões de comu- nicação relativamente comuns e compreensíveis que, mesmo assim, precisam ser corrigidos. A dramatiza- ção, durante a sessão, de estilos de comunicação mais adaptativos durante episódios de elevada ansiedade é uma técnica útil de aprendizagem. Ocasionalmente, o treinamento mais específico em comunicações pode ser benéfico, especialmente se os parceiros brigam frequentemente em suas tentativas de criar itens ou métodos para realizar a exposição in vivo. A próxima tarefa de exposição in vivo para Ju- lie foi se sentar em um cinema lotado, passando aos poucos do corredor para mais próximo da metade da fila, pois essa era a situação em que ela sentia mais preocupação de perder controle e chamar a atenção para si. Julie e Larry ensaiaram sua postura para a ex- posição in vivo na sessão, enquanto o terapeuta dava orientação corretiva, usando os princípios de comu- nicação e enfrentamento descritos antes. Eles foram instruídos a praticar essa tarefa, no mínimo, três vezes durante a semana. Pelo menos em uma ocasião, Julie deveria praticá-la sozinha. A seguir, introduziu-se a exposição interocepti- va. Por meio de exposições repetidas às sensações te- midas, os pacientes aprendem que essas sensações não lhes causam danos e adquirem cada vez mais confiança em sua capacidade de tolerar os sintomas de ansiedade. O procedimento começa com uma avaliação da respos- ta do paciente a uma série de exercícios padronizados. O terapeuta mostra antes como é o exercício. A seguir, após o paciente tê-lo realizado, o terapeuta registra as sensações, o nível de ansiedade (0 a 10), a intensidade das sensações (0 a 10) e a semelhança com as sensa- ções de pânico que ocorrem naturalmente (0 a 10). Os exercícios incluem sacudir a cabeça de um lado para Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 43 outro por 30 segundos, colocar a cabeça entre as pernas por 30 segundos e levantá-la rapidamente, correr no mesmo lugar ou subir degraus por um minuto, pren- der a respiração pelo maior tempo possível, contrair os músculos do corpo todo por um minuto ou ficar em posição de fazer flexões pelo maior tempo possível, dar voltas em uma cadeira giratória por 1 minuto, hiper- ventilar por 1 minuto, respirar através de um canudinho (com as narinas fechadas) ou respirar o mais lentamen- te possível por 2 minutos e olhar fixamente para um ponto na parede ou para a própria imagem em um espe- lho por 90 segundos. Se nenhum desses exercícios pro- duzir sensações pelo menos um pouco parecidas com as que ocorrem naturalmente, criam-se outros exercí- cios individualizados. Por exemplo, o aperto no peito pode ser induzido respirando profundamente antes de hiperventilar; o calor pode ser induzido usando roupas quentes em uma sala aquecida; a sensação de se en- gasgar pode ser induzida por um abaixador de língua, um blusão de gola alta ou uma gravata; e o susto pode ser induzido por um ruído abrupto e alto no meio do relaxamento. Para Julie, as sensações produzidas por hiperventilação, girar e olhar fixo para um ponto na pa- rede são as que mais provocam ansiedade. Pacientes que relatam sentir pouco ou nenhum medo porque se sentem seguros na presença do tera- peuta devem experimentar cada exercício sozinhos, seja com o terapeuta fora do consultório ou em suas casas. Ao mesmo tempo, discutir a influência da se- gurança percebida como fator moderador sobre a quantidade de medo que se experimenta reforça o va- lor da reestruturação cognitiva. Para uma minoria de pacientes, a causa conhecida e o rumo das sensações superam a resposta de medo, ou seja, como as sen- sações são previsivelmente relacionadas a uma causa clara (o exercício interoceptivo) e como as sensações podem ser controladas com relativa facilidade, sim- plesmente interrompendo o exercício interoceptivo, o medo é mínimo. Sob essas condições, a discus- são pode centrar-se produtivamente nas suposições equivocadas que tornam as sensações que ocorrem naturalmente mais assustadoras do que as produzi- das pelos exercícios interoceptivos. Geralmente, es- sas suposições são de que as sensações que ocorrem naturalmente são imprevisíveis, de que as sensações imprevisíveis são mais danosas e de que se as sensa- ções que ocorrem naturalmente não são controladas, representando uma ameaça potencial. A maioria dos pacientes teme pelo menos alguns dos exercícios in- teroceptivos, apesar de saber qual é a causa das sensa- ções e saber que são controláveis. Os exercícios interoceptivos que se considerar produzirem ao menos sensações um pouco parecidas com o pânico de ocorrência natural (pelo menos três na escala de 0 a 10 pontos) são selecionados para ex- posição repetida. Usa-se uma abordagem gradual para a exposição interoceptiva, começando com o item mais baixo na hierarquia estabelecida na quarta ses- são. Para cada exposição, o paciente deve começar a indução, indicar quando as sensações acontecem pela primeira vez (p. ex., levantando a mão) e continuar a indução por pelo menos 30 segundos mais, para per- mitir a aprendizagem corretiva. Depois de terminar a indução, a ansiedade é avaliada e o paciente tem tem- po de aplicar as habilidades cognitivas e respiratórias. Por fim, o terapeuta revisa a experiência de indução e a aplicação das estratégias de administração com o paciente. Durante a revisão, o terapeuta destaca a im- portância de vivenciar integralmente as sensações du- rante a indução, concentrar-se objetivamente nas sen- sações, em vez de se distrair delas, e a importância de identificar cognições específicas e as questionar ao le- var em consideração todas as evidências. Além disso, o terapeuta faz perguntas-chave para ajudar o paciente a se dar conta de sua segurança (p. ex.: “O que teria acontecido se você tivesse continuado girando por mais 60 segundos”?) e generalizá-la para experiências que ocorrem naturalmente (p. ex.: “Qual é a diferença de quando você fica tonto no trabalho?”). Em outras palavras, a reestruturação cognitiva expande o repro- cessamento cognitivo que já está acontecendo como resultado da exposição interoceptiva repetida. Às vezes, surgem cognições específicas, antes não reconhecidas, durante a exposição repetida. Por exemplo, quando começou a realizar exposições repe- tidas, a hiperventilar e a girar, Julie ficou mais ciente de sua suposição implícita de que as sensações de es- tar fora do ar ou com a cabeça vazia a fariam perder controle de seus membros. Isso estava relacionado à sua preocupação com causar um acidente ao dirigir. Durante os exercícios repetidos de hiperventilação, e com estímulos do tipo e se por parte do terapeuta, ela descobriu seu medo de não conseguir mexer os braços e as pernas. A seguir, o terapeuta questionou sua su- posição ao fazer com que Julie respirasse em excesso por períodos mais longos, seguidos imediatamente de caminhar, agarrar objetos e assim por diante. O trabalho de casa é muito importante, porque os sinais de segurança que estão presentes no setting clíni- co ou derivados do próprio terapeuta podem, mais uma vez, impedir a generalização ao contexto natural. Os pa- cientes são instruídos a praticar itens interoceptivos rea- lizados na sessão diariamente, três vezes por dia. Julie deveria praticar a hiperventilação na semana seguinte. Ela manifestou alguma preocupação com fazer exercí- cios sozinha, de forma que o terapeuta a ajudou a usar suas habilidades de reestruturação cognitiva em relação a estar só. Além disso, foi sugerido um trabalho de casa 44 Manual clínico dos transtornos psicológicos mais gradual, para que ela praticasse a hiperventilação quando seu marido estivesse em casa nos primeiros dias e, depois, quando ele não estivesse, nos outros dias. Sessões 6 e 7 O objetivo fundamental das sessões 6 e 7 é repassar a semana anterior em termos das práticas de exposição in vivo, formular novas exposições, revisar as práticas de exposição interoceptiva entre sessões, realizar ex- posição interoceptiva repetida dentro da sessão e esta- belecer essas atividades como trabalho de casa para a semana seguinte. A exposição in vivo é revisada, assim como nas sessões anteriores. Nesse caso, Julie e Larry haviam se saído bem com a prática do cinema. Julie até praticou ir ao cinema sozinha, ocasião em que disse sentir mais ansiedade do que quando estava com Larry por medo de ter de se levantar e sair do cinema, e por preocupa- ções de incomodar as outras pessoas na plateia. O terapeuta ajudou Julie a identificar qual preocupação a levou a ir embora. Em outras palavras, o que ela achava que poderia acontecer se não pudesse ir embora? Quando Julie disse que tinha preocupações com perder o controle e fazer uma cena, recomendou- -se que ela aplicasse suas habilidades de reestrutura- ção cognitiva, ou seja, análise baseada em evidências e descatastrofização. Ela estava pronta para avançar aos itens seguintes em sua hierarquia: passar 2 ho- ras em casa sozinha durante o dia e ficar sozinha em casa ao anoitecer. Assim como em todas as tarefas de exposição in vivo, Julie identificou o que mais temia nessas situações e as melhores condições para praticar a aprendizagem de que esses eventos não vão aconte- cer e/ou que ela seria capaz de enfrentar o pior. A semana anterior de prática de exposição inte- roceptiva é revisada na sessão com a atenção voltada à evitação, seja simplesmente não conseguindo praticar ou em evitação disfarçada, minimizando a intensidade ou a duração das sensações induzidas ou limitando a prática à presença de um sinal de segurança (p. ex., uma pessoa significativa) ou a momentos quando a ansiedade anterior é mínima. As razões para evitação podem ser a interpretação equivocada permanente dos riscos das sensações corporais (i. e., “Não quero hi- perventilar, porque tenho medo de não conseguir pa- rar de respirar em excesso e de não ter alguém para me ajudar”) ou a crença de que a ansiedade não vai reduzir com a repetição da tarefa. Na primeira semana, Julie praticou exercícios de exposição interoceptiva cerca de metade dos dias entre as sessões. O terapeuta usou um método de seta descendente para explorar as razões que ela tinha para não praticar todos os dias. JULIE: Eu tentei hiperventilar por conta própria, mas não consegui muito, porque fiquei com muito medo e parei assim que notei as sensações es- quisitas. TERAPEUTA: O que você achava que iria acontecer se as sensações se tornassem mais intensas? JULIE: Eu achava que as sensações piorariam cada vez mais e simplesmente tomariam conta de mim. E eu não queria ter aquele sentimento de pâni- co de novo. TERAPEUTA: Se realmente tomassem conta, o que aconteceria com você? JULIE: Aí eu me sentiria horrível, de verdade. TERAPEUTA: E se você se sentisse horrível? JULIE: Sei lá, nada, eu só me sentiria horrível. TERAPEUTA: A palavra horrível é carregada de mui- to significado. Vamos ver se a gente consegue identificar seus pensamentos ansiosos que tor- nam esses sentimentos tão horríveis. JULIE: Eu simplesmente não consigo aguentar o sen- timento. TERAPEUTA: O que lhe faz pensar que não conse- gue aguentar? Como sabe que não consegue aguentar? A discussão continuou, para que Julie enten- desse o que era mais importante aprender com a repe- tição da hiperventilação: conseguir aguentar as sensa- ções e a ansiedade. Entretanto, depois da semana seguinte de prá- tica repetida, Julie permaneceu cautelosa por medo de que os exercícios a fizessem reverter a seu estado de várias semanas antes, ou seja, ela estava preocupada de que as induções a deixariam em um estado sintomático permanente. Além disso, ela estava particularmente re- lutante em relação a praticar a exposição interoceptiva no fim do dia, quando era mais provável que se sentis- se irreal, ou em um dia em que houvesse marcado um evento social importante. Mais uma vez, esses padrões de evitação estavam relacionados a medos de que os sintomas se tornassem intensos demais ou resultassem em algum tipo de catástrofe mental ou social. Esse tipo de padrões de evitação é tratado no exemplo a seguir: TERAPEUTA: Quando você praticou deliberadamente girar e hiperventilar? JULIE: Geralmente, de manhã. Um dia eu deixei para o fim do dia e acabou sendo uma má ideia, me senti muito mal. TERAPEUTA: Vamos pensar nisso mais um pouco. Por que foi horrível quando você praticou no fim do dia? Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 47 dicionado ou ligar a calefação enquanto dirige, respi- rar muito lentamente em um lugar lotado e assim por diante. Os pacientes escolhem um item da hierarquia de situações agorafóbicas, seja um já realizado ou um item novo, e também escolhem qual sintoma induzir e as formas de indução nessa situação. A tarefa de Julie foi tomar café enquanto ia ao cinema. Ela manifestou as seguintes preocupações: JULIE: Você acha mesmo que eu estou pronta para to- mar café e ir ao cinema? TERAPEUTA: O que lhe preocupa na combinação de café e cinema? JULIE: Bom, eu pratiquei muito nos cinemas, então me sinto bem, mas o café vai me fazer sentir muito ansiosa. TERAPEUTA: E se você se sentir ansiosa no cinema, o que acontece? JULIE: Aí eu não sei. Talvez eu tenha de novo aquelas velhas sensações, de que tenho de sair. TERAPEUTA: Com base em tudo o que aprendeu, como você pode administrar essas sensações? JULIE: Bom, acho que minha regra número um é nun- ca sair de uma situação por me sentir ansiosa. Vou aguentar, não importa o que aconteça. TERAPEUTA: Parece ótimo, quer dizer que você está aceitando a ansiedade e aproveitando a opor- tunidade de aprender que consegue tolerar isso. Que mais? JULIE: Posso me perguntar qual é a pior coisa que pode acontecer. Sei que não vou morrer ou en- louquecer. Provavelmente, vou sentir o coração acelerando muito por causa do café. TERAPEUTA: E se seu coração acelera, o que quer di- zer? JULIE: Acho que só quer dizer que meu coração bate mais rápido. TERAPEUTA: Essa seria uma boa maneira de você aprender que consegue tolerar a ansiedade e os sintomas de um coração batendo acelerado. A tarefa de casa para essa sessão é continuar o automonitoramento, praticar a exposição in vivo com- binada com a exposição interoceptiva e continuar a exposição naturalística interoceptiva. Sessão 12 A última sessão de tratamento revisa os princípios e as habilidades e dá à paciente um modelo de técnicas de enfrentamento para situações potenciais de alto risco no futuro. Julie terminou o programa depois de 12 sessões, quando então não havia entrado em pânico por oito se- manas, raramente havia tido tontura ou sensação de ir- realidade e estava dirigindo por distâncias mais longas. Havia algumas situações que ainda demandavam prá- ticas de exposição (p. ex., dirigir por distâncias muito longas, longe de casa e na estrada, ao entardecer). Po- rém, Julie e Larry concordaram em dar continuidade às práticas de exposição in vivo pelos meses seguintes para consolidar sua aprendizagem e continuar seus avanços. CONCLUSÃO Como observado anteriormente neste capítulo, o tra- tamento cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia é muito eficaz e representa uma das histórias de sucesso da psicoterapia. Entre 80 e 100% dos pacientes que se submetem a esse trata- mento deixarão de sentir pânico no fim do tratamen- to e manterão esses ganhos por até dois anos. Esses resultados refletem ser substancialmente mais dura- douros do que os tratamentos medicamentosos. Mais além, entre 50 e 80% desses pacientes atingem um es- tado superior, o que significa que seus sintomas e seu funcionamento estarão dentro de de esferas normais, e grande parte do restante só tem sintomatologia re- sidual. Entretanto, permanecem grandes dificuldades. Em primeiro lugar, esses tratamentos não são perfeitos. Até 50% dos pacientes mantêm sintomato- logia substancial apesar de melhorias em relação aos níveis basais e isso é especialmente provável no caso daqueles com agorafobia mais grave. É necessário fa- zer mais pesquisas para determinar como os tratamentos podem ser melhorados ou mais individualizados para aliviar o sofrimento constante. Por exemplo, um de nós (D. H. B.) atendeu um paciente há vários anos que ti- nha completado um tratamento inicial, mas precisou de consultas periódicas por quatro anos. Esse paciente me- lhorou, no essencial, por cerca de nove meses, mas teve recaída durante um período particularmente estressante em seu trabalho. Algumas sessões de reforço restaura- ram seu funcionamento, mas ele estava de volta ao con- sultório seis meses depois, com retorno dos sintomas. Esse padrão continuou basicamente por quatro anos e se caracterizava por períodos livres de sintomas seguidos por recaídas relacionadas (aparentemente) ao estresse. Além disso, o pânico que ressurgia durava, às vezes, entre três e seis meses antes de desaparecer no- vamente, talvez com a ajuda de uma sessão de reforço. Embora esse caso tenha sido um pouco inco- mum em nossa experiência, não havia explicação fácil para esse padrão de recaídas e remissões. O pa- ciente, que tem instrução superior, entendeu e acei- tou o modelo de tratamento e cumpriu integralmente o programa. Também não havia dúvidas de que ele entendia a natureza da ansiedade e do pânico, bem como as complexidades das estratégias terapêuticas. 48 Manual clínico dos transtornos psicológicos Enquanto estava no consultório, ele sabia descrever de cor e salteado a natureza desses estados emocio- nais, assim como o processo detalhado de sua própria reação durante esses estados. Não obstante, longe do consultório, ele se via repetidamente esperando não “cair do precipício” durante um ataque de pânico, apesar de verbalizar muito claramente a irracionali- dade desse conceito enquanto estava no consultório. Ele também continuava tentando reduzir sintomas psicológicos menores associados à ansiedade e ao pâ- nico, apesar de um entendimento racional total sobre a natureza desses sintomas (incluindo o fato de serem os mesmos que ele havia experimentado durante um estado de excitação, o que ele apreciou). Sua tole- rância limitada a essas sensações físicas também era intrigante em função de sua enorme capacidade de suportar a dor. Qualquer grupo de fatores explicaria o que pa- recia ser uma ideação supervalorizada ou ideias irra- cionais muito intensas durante períodos de ansiedade, incluindo o fato de o paciente ter vários familiares que já foram internados muitas vezes por transtornos emocionais (aparentemente, transtornos do humor ou transtorno esquizoafetivo). Mesmo assim, continua- mos sem saber por que esse paciente não respondia tão rapidamente quanto a maioria das pessoas. Mais tarde, ele se recuperou completamente, teve várias promoções no trabalho e considerava o tratamento como sendo o ponto de virada em sua vida, mas isso levou cinco anos. Outros pacientes, como observado anterior- mente, parecem desinteressados em fazer o tratamen- to, preferindo conceituar seus problemas como dese- quilíbrios químicos. Outros, ainda, têm dificuldades de entender algumas das estratégias cognitivas e são necessárias outras tentativas para tornar esses trata- mentos mais fáceis de usar. Também pode parecer que esse tratamento es- truturado e baseado em protocolos seja aplicado de maneira muito padronizada em pessoas diferentes. Nada poderia ser mais distante da verdade. A sensi- bilidade clínica envolvida nisso, e em todos os trata- mentos descritos neste livro, requer uma adaptação cuidadosa dessas estratégias de tratamento a cada caso específico. Muitos dos sintomas de Julie gira- vam em torno de sensações de irrealidade (desreali- zação e despersonalização). Um aspecto importante do programa de tratamento é enfatizar as explicações racionais para a produção dessas sensações, assim como adaptar os exercícios cognitivos e de exposição para maximizá-los. Embora os exercícios de provo- cação interoceptiva padronizados pareçam suficien- tes para produzir sintomatologia suficiente no caso de Julie, tivemos de desenvolver novos procedimentos para lidar com pessoas que tenham sintomas e medos mais idiossincrásicos, especialmente os que envol- vem sensações de irrealidade ou dissociação. Cada terapeuta terá de fazer outras inovações nos procedi- mentos cognitivos e comportamentais à medida que aplica esses procedimentos. Embora esses novos tratamentos pareçam alta- mente bem-sucedidos quando aplicados por terapeu- tas com treinamento, o tratamento não está pronta- mente disponível a indivíduos com esses transtornos. Na verdade, embora sejam breves e estruturados, es- ses tratamentos são muito mais difíceis de aplicar do que, por exemplo, os farmacológicos (também apli- cados equivocadamente com frequência). Além disso, poucas pessoas têm atualmente as habilidades para sua aplicação, o que parece ser necessário para esses e outros tratamentos psicossociais bem-sucedidos é um novo método para sua disseminação, para que atinjam um número máximo de pacientes. A modificação des- ses protocolos de tratamento para formatos mais fá- ceis de usar, assim como períodos breves de formação para terapeutas até um ponto de certificação, seriam passos importantes na aplicação bem-sucedida. Isso pode ser difícil de atingir. NOTA 1. Não se avaliaram fobias específicas, mas, por serem mais restritas, a hipótese é que elas tenham menos efeito na afetividade negativa. REFERÊNCIAS Aaronson, C. J., Shear, M. K., Goetz, R. R., Allen, L. B., Bar- low, D. H., White, K. S., et al. (2008). Predictors and time course of response among panic disorder patients treated with cognitive-behavioral therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 418–424. Allen, L. B., White, K. S., Barlow, D. H., Shear, M. K., Gor- man, J. 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A intervenção terapêutica sensível e especializada descrita neste capítulo é um modelo para novos terapeutas e refuta a noção de que, nesses casos graves, a terapia manualizada pode ser mecânica e automatizada. Além disso, a próxima geração dos tratamen- tos para TEPT, chamada de terapia de processamento cognitivo pelos autores, é detalhada o suficiente para permitir que profissionais com boa formação incorporem esses programas de tratamento à sua prática. Esse amplo programa aproveita as mais recentes evoluções em nosso conhecimento da psico- patologia do impacto do trauma ao incorporar estratégias elaboradas especificamente para superá-la, e o faz no contexto de mudanças significativas nos critérios diagnósticos do DSM-5. —D. H. B. DIAGNÓSTICO Diferentemente da maioria dos transtornos psiquiátri- cos, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) demanda a ocorrência de um determinado tipo de evento, do qual a pessoa afetada não se recupera. Em primeiro lugar, para atender ao diagnóstico de TEPT, segundo o Manual diagnóstico e estatístico de trans- tornos mentais, quinta edição (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), o indivíduo deve ter vivenciado, testemunhado ou se deparado de alguma outra maneira com um evento que envolva morte real ou ameaça, lesão grave ou violência sexual. A expo- sição a eventos traumáticos pode acontecer por vivên- cia direta, testemunhando-se o evento acontecer com outra pessoa, tomando-se conhecimento de trauma violento ou acidental que aconteceu com um amigo próximo ou parente ou sendo exposto de forma repe- tida ou extrema a elementos aversivos de um evento traumático (p. ex., um profissional de salvamento co- letando partes de corpos das vítimas). Os critérios dos sintomas entram em quatro categorias amplas: reviver os sintomas (critério B), evitação (critério C) altera- ções negativas em cognições e no humor (critério D; p. ex., dificuldades de memória, sentir-se distanciado, crenças negativas persistentes) e hiperexcitação (cri- tério E). Segundo o critério B, os sintomas devem ser revividos de uma das seguintes formas: memórias do trauma podem inundar a consciência repetidas vezes, sem aviso, parecendo vir “do nada”, sem fatores de- sencadeantes ou gatilhos que as provoquem. A pes- soa com TEPT pode sentir de forma muito vívida o retorno das experiências ou flashbacks. Também po- dem ocorrer recordações intrusivas durante o sono, na forma de pesadelos relacionados aos temas em questão. Além disso, diante de gatilhos associados ao evento traumático, reais ou simbólicos, a pessoa pode apresentar essas reações psicológicas intensas (p. ex., pavor, aversão, depressão) e/ou respostas fisiológicas (p. ex., aceleração dos batimentos cardíacos, sudorese e respiração ofegante, etc.). Esses sintomas de revivescência geralmen- te são desconfortáveis e invasivos, porque a pessoa Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 63 não tem como controlar quando, nem de que maneira eles vão acontecer, e geram fortes emoções negativas associadas ao trauma inicial (Janoff-Bulman, 1992; Resick e Schnicke, 1992). Os estímulos do medo (ga- tilhos) podem ser óbvios, como o veterano de guerra que se apavora quando o escapamento do carro estou- ra, porque soa como uma arma, mas às vezes a relação entre o trauma e o gatilho não é imediatamente cla- ra. Por exemplo, uma sobrevivente de estupro pode ter medo de tomar banho, mesmo que o ataque tenha ocorrido longe de sua casa. Entretanto, ao começar a lidar com o estupro no tratamento, ela entende que sempre que toma banho, se sente muito vulnerável porque está só, nua, não tem para onde fugir e com visão e audição reduzidas – todos estímulos que a lembram do estupro. Os sintomas de evitação (critério C) refletem a tentativa de se distanciar física e psicologicamente do trauma. Já foi sugerido que os sintomas de evitação são uma resposta à revivescência dos sintomas (Bu- ckley, Blanchard e Hickling, 1998; Creamer, Burgess e Pattison, 1992; Taylor, Kuch, Koch, Crockett e Pas- sey, 1998). À medida que as recordações traumáticas invadem a consciência, o mesmo acontece com as emoções negativas dolorosas associadas ao trauma. Sendo assim, o indivíduo pode evitar pensamentos e sentimentos relacionados ao trauma, bem como situações e eventos que o lembrem, ou pode acabar se esquecendo de aspectos importantes do trauma (cri- tério D1). A evitação da recordação traumática leva a uma redução temporária das emoções dolorosas, mas, paradoxalmente, aumenta o comportamento evitativo. Sobreviventes de trauma frequentemente relatam ter estilos de vida muito restritos após a experiência trau- mática, devido à necessidade de evitar coisas que lem- brem a memória traumática e emoções associadas a ela. Pelo menos três tipos de comportamento evitativo são necessários antes de se poder fazer um diagnósti- co. Da mesma forma, sintomas de distanciamento ou entorpecimento (parte do critério D) são tentativas de interromper os sentimentos aversivos associados a es- sas recordações invasivas (Astin, Layne, Camilleri e Foy, 1994; Resick e Schnicke, 1992). Esse distancia- mento pode então se generalizar a todas as emoções, tanto positivas quanto negativas. Os sobreviventes de trauma geralmente declaram que não sentem mais as coisas com intensidade ou que se sentem entorpecidos na maior parte do tempo. Esse tipo de distanciamento generalizado pode interferir profundamente na capa- cidade de se relacionar com outras pessoas, desfrutar da vida cotidiana, manter-se produtivo e fazer planos para o futuro. Também é importante observar que nem todos os sobreviventes de traumas apresentam insensibilidade emocional. Pelo contrário, alguns têm emoções negativas contínuas e intensas, como raiva ou vergonha. Os sobreviventes de traumas podem ex- perimentar sintomas cognitivos persistentes, também classificados sob o critério D. Eles incluem crenças negativas sobre sobre si mesmos, os outros ou a vida em geral (p. ex., “eu nunca vou conseguir ter um re- lacionamento normal”, “nenhum lugar é 100% segu- ro”). Podem ter percepções distorcidas, muitas vezes envolvendo autorresponsabilização, sobre as razões do trauma ou suas consequências. O sobrevivente de trauma também pode ter sintomas de hiperexcitação (critério E), o que sugere que a pessoa também pode estar em um estado cons- tante de “luta ou fuga”, o que se assemelha à forma como seu corpo respondeu durante o evento trau- mático propriamente dito. Nesse estado de alerta, a pessoa fica preparada para reagir a novas ameaças de perigo, mesmo em situações relativamente seguras. Durante uma crise, isso é adaptativo porque facilita a sobrevivência, mas como estado constante, a hiperex- citação interfere no funcionamento cotidiano e leva à exaustão. Nesse estado, a pessoa gasta muita energia examinando o ambiente em busca de sinais de perigo (hipervigilância). Ela provavelmente terá transtorno do sono, menos concentração, irritabilidade e res- posta de sobressalto exagerada aos estímulos (susto exagerado). Essas evidências sugerem que esse estado de tensão constante tem efeito deletério sobre a saúde física geral (p. ex., Kulka et al., 1990). Pelo menos dois dos comportamentos do critério E devem estar presentes para um diagnóstico de TEPT. Os critérios de sintomas descritos devem ser cumpridos simultaneamente por pelo menos um mês para receber um diagnóstico de TEPT, e os sintomas devem ser percebidos como desconfortáveis ou como algo que causa prejuízos ao funcionamento. Uma pro- porção importante dos sobreviventes de trauma exi- be sintomas coerentes com um diagnóstico de TEPT imediatamente após o evento traumático, mas as taxas caem quase pela metade dentro de três meses a partir do trauma e depois tendem a estabilizar. Por exem- plo, os sobreviventes de trauma por estupro avaliados em duas semanas, um mês, três meses, seis meses e nove meses tinham taxas de diagnóstico de TEPT de 94, 65, 47, 42 e 42%, respectivamente (Rothbaum e Foa, 1992). Assim, depois de três meses, as taxas de TEPT não caíram muito. Outro estudo que avaliou sobreviventes de trauma de estupro aproximadamen- te duas semanas depois do ataque e, depois, aos três meses, encontrou taxas muito semelhantes de TEPT (Gutner, Rizvi, Monson e Resick, 2006). Na primeira avaliação, 81% dos sobreviventes cumpriam os cri- 64 Manual clínico dos transtornos psicológicos térios para sintomas de TEPT (menos o critério de tempo), e aos três meses após o estupro, 53% conti- nuavam a atender aos critérios. Outros eventos, mais heterogêneos (maior variabilidade na gravidade do evento), como guerra, desastres ou ataques físicos, são associados a taxas mais baixas de TEPT do que o estupro (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson, 1995). O início tardio do TEPT é raro e pode refle- tir sintomas subclínicos anteriores (talvez em razão de dissociação, amnésia ou ampla evitação) ou uma mudança no significado do evento em momento pos- terior (p. ex., o autor mata outra pessoa, mudando o significado do evento para o sobrevivente). A introdução do DSM-5 em 2013 trouxe mudanças nos critérios diagnósticos que influen- ciam a pesquisa e o tratamento desse transtor- no. O TEPT foi classificado como transtorno de ansiedade em edições anteriores do DSM, mas atualmente é listado entre os transtornos rela- cionados a traumas e estressores. Essa mudan- ça faz sentido porque o TEPT não se agrupa bem com os transtornos de ansiedade com base em análises fatoriais (p. ex., Cox, Clara e Enns, 2002; Miller, Greif e Smith, 2003; Miller, Kaloupek, Dillon e Keane, 2004; Miller e Resick, 2007) e pode incluir várias emoções, como raiva, tristeza, culpa ou horror (ver critério D do DSM-5). O DSM-5 tam- bém tornou mais rígido o critério estressor, e o cri- tério D (alterações negativas em cognições e humor) é novo. O critério de intrusão claramente não inclui ruminar sobre o evento, mas inclui pelo menos uma das seguintes opções: recordações desconfortáveis do evento traumático, espontâneas e desencadeadas por sinais; sonhos desconfortáveis recorrentes cujos conteúdo ou emoções estão relacionados ao evento; reações dissociativas em que o indivíduo sente ou age como se o evento(s) traumático(s) estivesse(m) acontecendo novamente; desconforto psicológico quando confrontado com sinais internos ou exter- nos que simbolizem ou se assemelhem ao trauma; ou reações fisiológicas fortes a lembranças do(s) evento(s) traumático(s). O critério de evitação inclui dois itens: evita- ção de lembranças internos ou evitação de lembranças externas do evento traumático. Apenas um dos dois é necessário para o diagnóstico. O terceiro critério de sintomas inclui alguns itens que foram mais explicados e alguns recém-in- troduzidos no DSM-5. O indivíduo deve experimen- tar pelo menos dois dos seguintes tipos de sintomas: incapacidade de lembrar de um aspecto importante do(s) evento(s) traumático(s), cognições negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, os outros ou o mundo, culpa distorcida atribuída a si mesmo ou aos outros sobre a causa ou as consequências do(s) evento(s), estados emocionais negativos gerais (p. ex., medo, horror, raiva, culpa, vergonha), inte- resse ou participação muito reduzidos em atividades significativas, sensação de distanciamento ou afas- tamento em relação aos outros ou incapacidade per- sistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapa- cidade de ter sentimentos amorosos, insensibilidade psíquica). Em comparação ao DSM-IV, no DSM-5, o quarto critério de sintoma é ampliado, para além da excitação fisiológica, a comportamentos disfuncio- nais e impulsivos e inclui comportamento irritável ou agressivo; comportamento imprudente ou autodestru- tivo; hipervigilância; reação de susto exagerada; pro- blemas de concentração; e perturbação do sono. Ao contrário do DSM-IV, o DSM-5 estipula que os sintomas não podem decorrer de efeitos fisio- lógicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (p. ex., lesão cerebral traumática, coma). Há um novo subtipo dissociativo de TEPT no DSM-5, que foi acrescentado em razão de uma con- vergência da literatura de estudos epidemiológicos (p. ex., Wolf et al., 2012), estudos psicofisiológicos (p. ex., Griffin, Resick e Mechanic, 1997), estudos de neuroimagem (p. ex., Lanius et al., 2010) e es- tudos de tratamento (Cloitre, Petkova, Wang e Lu Lassell, 2012; Resick, Williams, Suvak, Monson e Gradus, 2012) que encontraram um pequeno grupo (15%) de pessoas com TEPT grave que são também altamente dissociativas. Essas pessoas parecem responder de forma diferente ao tratamento em re- lação àquelas com TEPT grave, sem características dissociativas. Além disso, o DSM-5 apresenta clas- sificação separada para o transtorno em crianças pe- quenas, bem como para aquele em que o início dos sintomas não acontece por pelo menos seis meses após o trauma. PREVALÊNCIA Estudos epidemiológicos documentam altas taxas de exposição ao trauma e TEPT na população (Kessler et al., 1995; Kilpatrick, Saunders, Veronen, Best e Von, 1987; Kulka et al., 1990). Em uma amostra de proba- bilidade aleatória nos Estados Unidos, com 4.008 mu- lheres, Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders e Best (1993) encontraram uma taxa elevada de experiências traumáticas (69%). Quando extrapolaram seus resul- tados para a população norte-americana com base em estatísticas do censo de 1989, estimaram que 66 milhões de mulheres nos Estados Unidos haviam tido pelo menos uma experiência traumática grave. Entre Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 67 não ser recorrente. Como a memória traumática e ou- tros gatilhos (estímulos condicionados) geram medo e ansiedade (respostas emocionais condicionadas), as pessoas evitam esses gatilhos (ou escapam deles), e o resultado é uma redução do medo e da ansiedade. Dessa maneira, a evitação dos estímulos condicio- nados é reforçada de modo negativo, o que impede a deterioração do vínculo entre os gatilhos traumáticos e a ansiedade, que normalmente seria esperada sem a repetição do próprio trauma. Embora explique grande parte do início e da manutenção do medo e da evitação no TEPT, a teoria da aprendizagem não explica integralmente os sinto- mas de intrusão (i. e., as recordações repetitivas do trauma que invadem os pensamentos dos sobrevi- ventes em estados conscientes e inconscientes, como pesadelos). Baseados na teoria do processamento da informação de Lang (1977) sobre desenvolvimento de ansiedade, Foa, Steketee e Rothbaum (1989) sugeri- ram que o TEPT surge em razão do desenvolvimento de uma rede de medo na memória que gera compor- tamentos de fuga e evitação. As estruturas mentais do medo incluem elementos de estímulo, resposta e significado. Qualquer fator associado ao trauma pode evocar a estrutura ou o esquema do medo e o com- portamento evitativo subsequente. A rede do medo em pessoas com TEPT é considerada estável e mui- to generalizada, sendo avaliada com facilidade. Che- mtob, Roitblat, Hamada, Carlson e Twentyman (1988) propuseram que essas estruturas estão sempre, pelo menos um pouco, ativadas em pessoas com TEPT e orientam a interpretação que elas fazem dos eventos como potencialmente perigosos. Quando a rede do medo é ativada por elementos que lembram o trauma, a informação que está nela entra na consciência (sin- tomas intrusivos). As tentativas de evitar essa ativação resultam nos sintomas de evitação do TEPT. Segundo a teoria do processamento de informação, a exposição repetitiva à recordação traumática em um ambien- te seguro resulta em habituação ao medo e alteração posterior de sua estrutura. À medida que a emoção di- minui, os pacientes com TEPT começam a modificar espontaneamente seus elementos de significado e mu- dam suas autodeclarações, reduzindo a generalização. As teorias cognitivas também tratam do pro- cessamento da informação, mas se concentram no efeito do trauma sobre o sistema de crenças de uma pessoa e sobre os ajustes que são necessários para conciliar um evento traumático com crenças e expec- tativas anteriores. O primeiro e mais influente teórico cognitivo, Horowitz (1986), avançou de uma teoria mais psicodinâmica para uma teoria do processamen- to cognitivo. Esse autor propôs a ideia de que o pro- cessamento é movido por uma tendência a completar a necessidade psicológica de integrar informações novas e incompatíveis com crenças existentes. A ten- dência a completar mantém a informação do trauma na memória ativa até que o processamento seja com- pletado, e o evento, resolvido. Horowitz também teo- rizou que existe um conflito básico entre a necessida- de de resolver e conciliar o evento com o histórico da pessoa e o desejo de evitar o sofrimento emocional. Quando as imagens do evento (flashbacks, pesadelos, lembranças intrusivas), os pensamentos sobre os sig- nificados do trauma e as emoções associadas a ele se tornam insuportáveis, os mecanismos psicológicos de defesa tomam conta, e a pessoa apresenta entorpeci- mento ou evitação. Horowitz sugeriu que uma pessoa com TEPT oscila entre fases de intrusão e evitação e que, se bem processadas, as oscilações se tornam cada vez menos frequentes e menos intensas. Segundo essa teoria, o TEPT crônico permanece na memória ativa sem se tornar totalmente integrado e, portanto, ainda consegue estimular reações intrusivas e evitativas. Vários outros pesquisadores e teóricos das ques- tões sociocognitivas trataram mais do conteúdo real das cognições no TEPT e propuseram que as suposi- ções básicas sobre o mundo e sobre si mesmos estão perturbadas. As teorias construtivistas são baseadas na ideia de que as pessoas criam ativamente suas próprias representações internas do mundo (e de si mesmas). As novas experiências tem significados atribuídos a si com base no modelo de mundo da pessoa (Janoff-Bulman, 1985, 1992; Mahoney e Lyddon, 1988; McCann e Pe- arlman, 1990). A tarefa da recuperação é reconstruir as crenças fundamentais e estabelecer o equilíbrio. Janoff-Bulman (1985) sugeriu que esse processo é conseguido reinterpretando-se o evento para reduzir a distância entre as crenças anteriores e as novas. Outros teóricos propuseram que se as crenças preexistentes são particularmente positivas ou negativas resultam em sintomas mais graves de TEPT (McCann e Pearl- man, 1990; Resick e Schnicke, 1992; Resick, Mon- son e Chard, 2007). Foa, Steketee e Rothbaum (1989) concentraram-se particularmente nas crenças relacio- nadas à previsibilidade e à controlabilidade do trauma, ao passo que McCann e Pearlman (1990) propuseram que várias áreas de cognição podem ser rompidas ou aparentemente confirmadas, ou seja, as crenças rela- cionadas à segurança, confiança, controle/poder, esti- ma e intimidade. O modelo de Resick e colaboradores (2007) se concentra particularmente no mito do mundo justo e no desejo (e ilusão) humano de que podemos prever e controlar nossas vidas. Em um modelo cognitivo, a expressão afetiva é necessária não para a habituação, e sim para que a 68 Manual clínico dos transtornos psicológicos recordação do trauma seja processada integralmen- te. Supõe-se que o afeto natural, uma vez avaliado, dissipe-se bastante rápido, e o trabalho de acomodar a recordação às crenças possa começar. Uma vez que se questionem as crenças equivocadas sobre o evento (responsabilizar-se, culpar-se) e as supergeneraliza- ções sobre si mesmo e o mundo (p. ex., segurança, confiança, controle, estima, intimidade), as emoções secundárias também diminuem, assim como as lem- branças intrusivas. O fato de tanto o treinamento de inoculação de estresse sem exercícios de exposição ao trauma (Foa, Rothbaum, Riggs e Murdock, 1991; Foa et al., 1999) quanto a terapia cognitiva sem rela- tos escritos ou orais da experiência traumática (p. ex., Ehlers et al., 2003; Resick et al., 2008; Tarrier et al., 1999) serem tratamentos eficazes para o TEPT enfra- quece a suposição de que a habituação ou a extinção são os únicos mecanismos de mudança. Ehlers e Clark (2000) propuseram um modelo cognitivo de TEPT concentrado na ameaça percebi- da e na recordação. Embora o evento tenha ocorrido no passado, os autores propõem que as pessoas que têm o transtorno são incapazes de considerar o evento limitado no tempo e pressupõem que ele tem impli- cações maiores para o futuro. Essas pessoas avaliam os eventos de forma tal que acreditam que estão em risco. Há várias formas como acontecem as avalia- ções equivocadas. Uma delas é supergeneralizar com base no evento e partir do pressuposto de que as ati- vidades normais são mais perigosas do que elas são objetivamente. Os indivíduos podem superestimar a probabilidade de que o evento venha a se repetir. Após o trauma acontecer, interpretam mal o sentido de seus sintomas de TEPT a tal ponto que percebem a si próprias em grande perigo (os alarmes falsos são considerados verdadeiros) ou interpretam seus sinto- mas como um sinal de que não conseguem enfrentar eventos futuros. A teoria cognitiva de Ehlers e Clark (2000) tam- bém considera o transtorno de memória aparente que ocorre, em que as pessoas podem ter dificuldades de acessar intencionalmente sua recordação do evento, mas têm intrusões involuntárias de partes do evento. Os autores propõem que, como a recordação codifica- da na época do trauma é pouco elaborada e integrada a outras recordações em termos de detalhes, contexto temporal, sequência e assim por diante, isso pode ex- plicar por que as pessoas com TEPT têm pouca memó- ria autobiográfica, mas, ainda assim, podem ter frag- mentos de memória com qualidades de aqui e agora (sem contexto temporal) e não dispor de avaliações pós-traumáticas adequadas (p. ex., “eu não morri”). Assim como os modelos de processamento emocional, Ehlers e Clark também propõem que uma aprendiza- gem associativa forte está ligada a respostas de medo e pode se tornar generalizada. Em resposta às percep- ções de ameaça, as pessoas com TEPT adotam várias estratégias de enfrentamento mal-adaptativas, depen- dendo de suas avaliações. Por exemplo, as pessoas que acreditam que enlouquecerão se pensarem no evento traumático tentam evitar esses pensamentos e manter suas mentes ocupadas o maior tempo possível. Alguém que acredite que deve descobrir por que o evento pós- -traumático aconteceu para impedi-lo de acontecer de novo vai ruminar sobre como ele poderia ter sido im- pedido. As que pensam que estavam sendo punidas por suas ações podem se tornar imobilizadas e incapazes de tomar decisões. Essas estratégias mal-adaptativas, em geral, comportamentos de evitação, podem: 1. aumentar os sintomas; 2. impedir as mudanças nas avaliações negativas; ou 3. impedir a mudança na recordação do trauma. Em uma tentativa de conciliar as teorias sobre TEPT, Brewin, Dalgleish e Joseph (1996) propuse- ram uma teoria da representação dupla que incorpo- ra teorias de processamento de informação e socio- cognitivas e apresenta pesquisas e teorias da ciência cognitiva relativas à memória. Eles sugeriram que o conceito de uma memória emocional única é estreito demais para descrever todo o leque de memórias que já ficou evidente em pesquisas e observações clínicas. Com base em pesquisas anteriores, propuseram que as informações sensoriais que a pessoa recebe estão sujeitas a processamento consciente e não consciente. As recordações conscientes que podem ser recupe- radas deliberadamente e são chamadas de recorda- ções verbalmente acessíveis (RVA) contêm algumas informações sensoriais, informações sobre reações emocionais e físicas e o significado pessoal do even- to. Embora possam ser razoavelmente detalhadas, as RVA também podem ser muito seletivas, porque a atenção é estreitada sob condições de estresse e a capacidade de memória de curto prazo pode ser redu- zida. O outro tipo de recordação é teorizado como não consciente e chamado de recordações acessadas si- tuacionalmente (RAS). Esse tipo de informação, que provavelmente é muito mais amplo do que as recor- dações autobiográficas do evento, não pode ser aces- sado deliberadamente e não é alterado ou editado tão facilmente quanto as RVA, de acesso mais explícito. As RAS compreendem informações sensoriais (p. ex., auditivas, visuais, táteis), fisiológicas e motoras que podem ser acessadas automaticamente quando uma pessoa é exposta a uma situação de estímulo seme- Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 69 lhante ao trauma em algum aspecto ou quando essa pessoa pensa conscientemente sobre o trauma. As RAS são então vivenciadas como imagens sensoriais intrusivas ou flashbacks acompanhados de excitação fisiológica. A teoria da representação dupla postula dois tipos de reação emocional: um, condicionado durante o evento (p. ex., medo, raiva), registrado nas RAS e ativado com a informação sensorial e fisiológica re- vivida. O outro, as emoções secundárias, resulta das consequências e implicações (significado) do trauma e pode incluir não apenas medo e raiva, mas também culpa, vergonha e tristeza. Brewin e colaboradores (1996) propuseram que o processamento emocional do trauma tem dois elementos. Um elemento do processamento é a ati- vação das RAS (como sugerido pelas teorias do pro- cessamento de informação), cujo propósito é ajudar no reajuste cognitivo ao fornecer informações sen- soriais e fisiológicas detalhadas em relação ao trau- ma. A ativação das RAS pode acabar diminuindo em frequência quando elas são bloqueadas pela criação de novas RAS ou quando são alteradas pela incor- poração de novas informações. Quando são trazi- das para a consciência, as RAS podem ser alteradas ao serem associadas a diferentes estados corporais (p. ex., relaxamento ou habituação) ou a pensamen- tos conscientes diferenciados. Com o tempo, se as RAS são substituídas ou alteradas o suficiente, há uma redução nas emoções negativas e uma redução subsequente no viés de atenção e na acessibilidade da memória. O segundo elemento (da forma proposta pe- los teóricos sociocognitivos) é a tentativa consciente de buscar sentido, atribuir causa ou culpa e resolver conflitos entre o evento e expectativas e crenças an- teriores a ele. O objetivo desse processo é reduzir as emoções negativas e restaurar uma sensação de segu- rança e controle relativos sobre o próprio ambiente. Para atingir esse segundo objetivo, a pessoa trauma- tizada pode ter de editar sua memória autobiográfica (RVA) para conciliar conflitos entre o evento e o pró- prio sistema de crenças. A pessoa traumatizada pode alterar a recordação do evento de alguma forma para restabelecer o sistema de crenças preexistente ou mo- dificar crenças e expectativas prévias para acomodar essa nova informação. Brewin e colaboradores (1996) sugerem que, para casos em que as emoções são primárias e mo- vidas por RAS, a terapia de exposição pode ser su- ficiente. Contudo, quando há emoções secundárias, como autoacusações, culpa, vergonha e consequente depressão, pode ser necessário fazer terapia cognitiva. Embora se tenha concluído que as terapias de exposi- ção e cognitiva são eficazes no tratamento do TEPT, nenhuma pesquisa até o momento associou tipos de terapia a perfis de pacientes. Outro modelo cognitivo multirrepresentativo chamado SEPAAR (Dalgleish, 2004) foi proposto originalmente para explicar a experiência emocio- nal cotidiana e depois foi aplicado ao TEPT. Esse modelo também tenta englobar teorias anteriores e propõe quatro tipos ou níveis para os sistemas de re- presentação mental: esquemático, propositivo, aná- logo e associativo (SEPAAR). O nível esquemático representa informação genérica abstrata ou esque- mas. A informação de nível propositivo compreende os significados verbalmente acessíveis, semelhantes a RVA, ao passo que a informação em nível análogo é armazenada em “imagens” entre todos os tipos de sistemas sensoriais, semelhantes a RAS. As repre- sentações associativas são semelhantes às estrutu- ras de medo, que, segundo a hipótese da teoria de processamento emocional, representam as conexões entre outros tipos de representações. No modelo SEPAAR, as emoções são geradas por meio de duas rotas. Uma delas, semelhante ao modelo cognitivo de Ehlers e Clark (2000), dá-se por avaliações em nível esquemático, no qual os eventos são compa- rados com objetivos importantes. Uma pessoa ava- lia um evento como ameaçador se ele bloqueia um objetivo importante e então sente medo. Como os eventos traumáticos são ameaças à sobrevivência, eles são avaliados como ameaçadores e evocam medo. A segunda rota à emoção se dá por meio da aprendizagem associativa, que é automática e seme- lhante à ativação do medo descrita por Foa e cola- boradores (1989). No modelo SEPAAR, um evento traumático desencadeia medo intenso movido por avaliações de desamparo ou pavor, bem como uma série de outras emoções. As informações sobre o evento traumático são codificadas nos níveis esquemático, propositivo e análogo ao mesmo tempo. Como a recordação do evento traumático representa uma ameaça permanente aos objetivos, a pessoa tem ativação do medo em nível reduzido, viés cognitivo para avaliar ameaças e ima- gens sensoriais e avaliações intrusivas. A recordação do trauma existe em diferentes níveis de representa- ção mental, mas é desligada das representações men- tais mais amplas da pessoa. A recordação pode ser evocada como flashbacks ou como pesadelos. Tais re- cordações e intrusões emocionais tão fortes resultam em esforços para enfrentá-las por meio de evitação. 72 Manual clínico dos transtornos psicológicos nóstico de Estresse Pós-traumático (Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, PDS; Foa, 1995). A maio- ria dessas escalas foi desenvolvida com populações específicas, como sobreviventes de trauma de estu- pro (p. ex., PSS) ou veteranos de guerra (Mississip- pi Scale, PCL) e a pesquisa sobre sua validade com outras populações em alguns casos é mínima. Dessa forma, é importante que os profissionais pensem so- bre sua população-alvo antes de adotar uma escala. Mais além, assim como acontece com qualquer esca- la de autoavaliação, há limitações para que se possa trabalhar apenas com questionários para estabelecer diagnóstico ou gravidade dos sintomas. Entretanto, usados em conjunto com entrevistas estruturadas, eles podem ser úteis para o propósito de triagem ou para demonstrar mudanças no tempo, como resultado de uma determinada intervenção. Também há evidências de que autoavaliações e entrevistas com clínicos para sintomas de TEPT estão correlacionadas no decorrer do tratamento (Monson et al., 2008). A Escala sobre Impacto de Eventos – Revisada (IES-R; Weiss e Marmar, 1997) e a Escala Mississipi (Mississippi Scale; Keane et al., 1988, 1989) são duas das mais antigas escalas de autoavaliação. A IES-R é útil para medir o impacto do trauma e corresponde a critérios do DSM-IV, incluindo sintomas de evitação, intrusão e excitação (Weiss e Marmar; 1997). A Esca- la Mississipi original de 35 itens avaliava tanto os cri- térios diagnósticos quanto as características associadas ao TEPT em veteranos de guerra; uma nova versão foi criada para uso com civis (Lauterbach, Wrana, King e King, 1997). A PDS (Foa, 1995), uma escala de 49 itens formulada para avaliar todos os cinco critérios de TEPT tem características psicométricas fortes. Griffin, Uhlmansiek, Resick e Mechanic (2004) encontraram uma forte correlação entre a PDS e a CAPS. As duas medidas de TEPT foram derivadas em- piricamente de outras escalas. A Escala de TEPT de Ke- ane (Keane PTSD Scale, PK) do Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (Minnesota Multipha- sic Personality Inventory, MMPI) e a MMPI-2 foram usadas com sucesso para discriminar entre veteranos da Guerra do Vietnã com e sem TEPT (Keane, Malloy e Fairbank, 1984; Weathers e Keane, 1999). A Escala de Avaliação de Sintomas 90-Revisada (Symptom Che- cklist 90-Revised – SCL-90-R; Derogatis, 1983) tam- bém foi examinada por Saunders, Arata e Kilpatrick (1990) e por Weathers e colaboradores (1999), que de- senvolveram subescalas de TEPT derivadas de diferen- tes conjuntos de itens para mulheres vítimas de crimes e veteranos de guerra, respectivamente. A PCL é muito usada pelo Department of Ve- terans Affairs (VA) dos Estados Unidos e em contex- tos militares com uma versão militar (PCL-M) que se refere especificamente a traumas de caráter militar. A versão civil da escala (PCL-C) avalia traumas civis e a versão específica (PCL-S) permite que o avaliador identifique o trauma específico. Assim como a PDS, a PCL reflete os sintomas do DSM-IV para TEPT, e como a CAPS, a PCL foi revisada para refletir o DSM-5 e está passando por testes (Weathers, Litz et al., 2013). Em resposta a uma necessidade de fazer a tria- gem de um grande número de pessoas para TEPT depois de guerras ou desastres, ou em contextos mé- dicos quando há tempo limitado, desenvolveu-se uma triagem breve de TEPT para uso em atenção primá- ria ou para administração em grandes grupos, como militares após envio a missões (Prins et al., 2004). A Triagem de TEPT para Atenção Primária (Primary Care PTSD Screen, PC-TEPT) foi desenvolvida com esse propósito e agora está sendo usada de forma ro- tineira nos Estados Unidos, com qualquer pessoa que retorne de missões militares ou receba qualquer tipo de tratamento no sistema médico da VA (Hoge et al., 2006). Essa escala tem quatro questões do tipo sim- -não que representam os quatro principais grupos de sintomas encontrados na maioria dos estudos sobre TEPT baseados em análise fatorial que separam o esforço de evitação do entorpecimento. Concluiu-se que esses quatro itens estão altamente associados ao TEPT medido pela CAPS. Na verdade, a PC-TEPT superou a PCL em termos de sensibilidade e especifi- cidade, assim como de eficácia. Um ponto de corte de 3 foi recomendado como escore de eficiência ótimo para homens e mulheres, e o ponto de corte de 2 foi recomendado para sensibilidade máxima. Por fim, deve-se observar que apenas uma es- cala relacionada a trauma, o Inventário de Sintomas de Trauma (Trauma Symptom Inventory, TSI; Briere, 1995), inclui escalas para avaliar o viés de resposta. Para propósitos forenses, nos quais o viés de resposta pode ser especialmente importante, o avaliador pode considerar interessante incluir a TSI ou administrar a MMPI-2, que contém a escala PK e as subescalas de Validade. Além de escalas clínicas, o TSI também inclui subescalas que avaliam tendências a exagerar sintomas incomuns ou bizarros, a responder de ma- neira inconsistente ou aleatória e a negar sintomas que outras pessoas geralmente confirmam. Além das subescalas relacionadas ao TEPT, como Experiências Intrusivas, Evitação Defensiva e Excitação Ansiosa, também inclui subescalas que medem problemas frequentemente observados: Depressão, Raiva, Dis- sociação, Comportamentos de Redução de Tensão e Prejuízos à Autopercepção e à Função Sexual. Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 73 Avaliação psicofisiológica A avaliação ideal deve ser feita em diversos canais de resposta, incluindo as respostas fisiológicas. Isso se aplica especialmente à avaliação do TEPT, porque a reatividade fisiológica aos sinais de trauma é um dos critérios do transtorno. Entretanto, um teste psicofi- siológico pode não ser viável em settings clínicos, pois a tecnologia e a especialização nem sempre es- tão disponíveis. Apesar dessa limitação, importa estar ciente das pesquisas nessa área e alerta para sintomas fisiológicos evidentes nos pacientes quando falam de suas experiências de trauma (p. ex., sinais de agitação, suor, rubor). As pesquisas demonstraram diferenças coletivas consistentes na reatividade fisiológica entre indivíduos com e sem TEPT quando expostos a es- tímulos relacionados a traumas, tais como o uso de roteiros de trauma individualizados (para uma revisão sistemática desse corpo de pesquisa, ver Orr, Metzger, Miller e Kaloupek, 2004). Veteranos do Vietnã com TEPT foram considerados consistentemente mais reativos a imagens de combate do que os veteranos de guerra sem TEPT, mesmo quando as amostras de comparação continham outros transtornos de ansieda- de ou outros problemas psicológicos (Keane, et al., 1998; Pitman, Orr, Forgue e Altman, 1990; Pitman, Orr, Forgue, de Jong e Claiborn, 1987). Resultados semelhantes foram encontrados em pessoas com TEPT como resultado de MVA e abuso sexual na in- fância (Blanchard, Hickling, Buckley e Taylor,1996; Orr et al., 1998). A maior investigação sobre reatividade fisioló- gica foi um estudo multicêntrico com mais de 1,3 mil veteranos (Heame et al., 1988). Usando quatro medi- das psicofisiológicas, Keane e colaboradores (1998) conseguiram classificar corretamente dois terços dos que tinham TEPT, o que indica que, embora a reativi- dade psicofisiológica possa ajudar a distinguir entre muitos membros dos grupos com e sem TEPT, ela não deve ser usada como medida única de avaliação diagnóstica. Na verdade, vários fatores podem afe- tar a reatividade fisiológica e devem ser levados em conta quando se examina a validade das conclusões psicofisiológicas. Por exemplo, a presença de drogas psicotrópicas (i. e., benzodiazepinicos, bloqueadores beta-adrenérgicos) pode afetar a resposta de um in- divíduo. Além das pessoas que não respondem psico- fisiologicamente, algumas parecem ter uma resposta alternativa à excitação. Griffin e colaboradores (1997) estudaram a reatividade psicofisiológica em sobrevi- ventes de trauma por estupro recente usando uma me- todologia que diferia dos estudos anteriores em dois aspectos importantes. Em primeiro lugar, em vez de ouvir roteiros prontos, os participantes deveriam falar por cinco minutos sobre um tópico neutro de que se lembrassem e sobre seus estupros. Essas fases neutra e de trauma foram intercaladas com condições basais. Em segundo lugar, em vez de observar o grupo de TEPT como um todo, os pesquisadores examinaram a reatividade fisiológica segundo o grau de dissocia- ção peritraumática (DP), que é o grau de dissociação durante o evento traumático. Griffin e colaboradores concluíram que um pequeno grupo de mulheres com DP alta respondeu de maneira muito diferente de ou- tras mulheres com TEPT. Enquanto a condutância da pele e os batimentos cardíacos das mulheres com escore de DP baixo aumentou como esperado en- quanto elas estavam falando sobre o estupro, as que tinha escores de DP altos mostraram uma redução nas medidas fisiológicas. Quando o nível de aflição subjetiva das participantes durante cada uma das fases foi examinado, o grupo de alta DP informou o mes- mo nível de aflição do grupo de baixo DP. Portanto, apesar de vivenciar aflição, as respostas fisiológicas do grupo de alta DP foram suprimidas. Griffin e cola- boradores especularam que poderia haver um subtipo dissociativo de sujeitos com TEPT, que respondiam fisiologicamente de forma bastante diferente daqueles com o tipo mais fóbico do transtorno. A adição de neuroimagens demonstrou que, em vez de uma forte resposta da amígdala, indivíduos altamente dissocia- tivos parecem ter uma resposta supermodulada e forte ativação dos lobos frontais (Lanius et al., 2010). Pes- quisas como essas sustentam o subtipo dissociativo encontrado no DSM-5. Em geral, há duas metas principais na avalia- ção da prática clínica: diagnóstico e planejamento de tratamento. Quer o propósito principal da avaliação seja o diagnóstico, quer seja planejar o tratamento, é desejável uma abordagem multidimensional, mul- tiaxial. Como uma visão de corte transversal, a partir de um único ponto no tempo, pode não captar toda a gama e o padrão de sintomas, Denny, Robinowitz e Penk (1987) e Sutker, Uddo-Crane e Allain (1991) defenderam uma abordagem longitudinal em relação à avaliação. Certamente, para fins de tratamento, a avaliação permanente dos padrões de sintomas e da eficácia do tratamento é essencial. Mesmo quando se mede o TEPT de forma transversal, foi sugerido que se usem diversos métodos e medidas, dependendo do propósito da avaliação (Keane, Brief, Pratt e Miller, 2007; Weathers e Keane, 1999). Algumas observações finais com relação à avaliação são pertinentes. Em primeiro lugar, dadas as evidências que relacionam o TEPT a um risco maior de suicídio, o risco de suicídio deve ser sem- pre avaliado e monitorado cuidadosamente. O Natio- nal Women’s Study (Kilpatrick, Edmunds e Seymour, 1992) concluiu que 13% de sobreviventes de estupro 74 Manual clínico dos transtornos psicológicos tentaram o suicídio, em comparação a 1% de não víti- mas. Além disso, 33% dos sobreviventes, comparados com 8% de não vítimas, declararam ter pensado seria- mente em suicídio em algum momento. A presença de TEPT comórbido também já foi associada a um número maior de tentativas de suicídio entre pessoas com transtorno depressivo maior (Oquendo et al., 2003). Esses dados destacam a necessidade de se mo- nitorar cuidadosamente a ideação suicida e o compor- tamento autodestrutivo entre indivíduos que estejam sendo avaliados ou tratados para TEPT. Em segundo lugar, um crescente corpo de pes- quisa sugere que as pessoas com TEPT têm maior risco de agredir fisicamente a terceiros. McFall, Fon- tana, Raskind e Rosenheck (1999) concluíram que ve- teranos do Vietnã internados, do sexo masculino, com TEPT, tinham mais probabilidade que internados sem TEPT ou do que uma amostra comunitária, de vete- ranos do Vietnã, de realizar atos de violência contra objetos ou outras pessoas. Os resultados do NVVRS indicam que 33% dos veteranos do Vietnã com TEPT agrediram suas parceiras no ano anterior (Jordan et al., 1992). O risco de violência não está limitado a veteranos do Vietnã. Há evidências de maior risco de violência em outras populações traumatizadas, incluindo mulheres (p. ex., Miller et al., 2004). Ten- do em vista, também, que surtos de raiva são um dos sintomas do DSM-5 para TEPT, é importante que a história de conduta agressiva (sob o critério E), assim como impulsos atuais para a agressão (p. ex., surto de raiva no critério D), seja cuidadosamente avaliada e tratada. TRATAMENTO Tipos de tratamento para TEPT Têm havido quatro formas predominantes de terapia para TEPT: enfrentamento, tratamentos voltados a habilidades, tratamentos baseados em exposições, te- rapia cognitiva e tratamentos combinados e dessensi- bilização e reprogramação por movimento dos olhos, (DRMO, que pode ser um tratamento combinado). Antes de revisar a pesquisa sobre resultados de trata- mento para TEPT, descrevemos alguns dos protocolos de tratamento. Treinamento com inoculação de estresse A primeira abordagem ampla descrita especificamen- te para uso com sobreviventes de trauma por estupro foi o treinamento de inoculação de estresse (TIS; Kilpatrick e Amick, 1985; Kilpatrick et al., 1982). Baseado na abordagem de Meichenbaum (1985) em relação à ansiedade, seu objetivo é dar aos pacien- tes uma sensação de domínio sobre seus medos ao ensinar uma série de habilidades de enfrentamento. A abordagem é desenhada especificamente para os problemas e as necessidades individuais de cada pa- ciente, de forma que seja flexível e possa ser usada em settings individuais ou coletivos. O TIS é desen- volvido em fases. A primeira fase – preparação para o tratamento – inclui um elemento educativo que ofe- rece um quadro explicativo ou conceitual a partir do qual o paciente pode entender a natureza e a origem de seu medo ou de sua ansiedade e entender o trau- ma e o período posterior a ele. No TIS, usa-se uma explicação baseada na teoria da aprendizagem social. Junto disso, explicam-se as reações de medo e ansie- dade como algo que ocorre ao longo de três canais (Lang, 1968): 1. o canal físico ou autonômico; 2. o canal comportamental ou motor; e 3. o canal cognitivo. Apresentam-se exemplos específicos de cada um deles e o paciente identifica suas reações dentro de cada canal e as inter-relações entre os três canais são explicadas e discutidas. A segunda fase do TIS é o treinamento de habilidades de enfrentamento dirigidas a cada um desses canais de resposta. Em sequência, inclui uma definição da habilidade de enfrentamento, uma explicação da fundamentação, uma descrição do mecanismo pelo qual a habilidade funciona, uma demonstração da habilidade, uma apli- cação da habilidade por parte do paciente a um pro- blema não relacionado aos comportamentos visados, uma revisão do funcionamento da habilidade, aplica- ção e prática das habilidades com um dos medos-alvo. As habilidades ensinadas com mais frequência para enfrentamento do medo no canal físico são o relaxa- mento muscular e o controle da respiração. Para o canal comportamental, o modelo oculto e a dramatização são as habilidades de enfrentamento geralmente ensinadas. O paciente é ensinado a visua- lizar uma situação que provoque medo ou ansiedade e a imaginar a si próprio confrontando-a com êxito. Para o canal cognitivo, ensina-se autodiálogo ao pa- ciente. Ele aprende a se concentrar em seu diálogo interno e é treinado para identificar autodeclarações negativas, irracionais e mal-adaptativas. A seguir, é ensinado a substituir por autoverbalizações mais adaptativas. O autodiálogo é ensinado em quatro cate- gorias: preparação, confrontação e administração, en- frentamento de sensações de ser dominado e reforço. Para cada uma dessas categorias, gera-se uma série de perguntas e/ou declarações que estimulam o paciente a avaliar a probabilidade real de que o evento negati- vo venha a ocorrer, administrar o comportamento do- minante de medo e evitação, controlar a autocrítica e a autodesvalorização, realizar o comportamento temi- Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 77 mentar uma modificação de exposição prolongada (MEP). Esse tratamento combinado inicialmente treina os pacientes para administração da emoção e habilidades interpessoais por oito semanas, segui- das de uma segunda fase de tratamento, com expo- sição por imagens. Essa segunda fase também inclui administração emocional pós-exposição e terapia cognitiva. Dessensibilização e reprogramação por movimento dos olhos A terapia de dessensibilização e reprogramação por movimento dos olhos (DRMO) é uma terapia polê- mica, que não evoluiu a partir da teoria nem da apli- cação de técnicas eficazes para outros transtornos e sim de uma observação pessoal. Na forma desen- volvida originalmente por Shapiro (1989, 1995), a DRMO se baseava na observação casual de que os pensamentos preocupantes foram resolvidos quando seus olhos seguiram a oscilação de folhas em uma caminhada no parque. Shapiro desenvolveu a DRMO com base nessa observação e afirmou que os movi- mentos laterais dos olhos facilitam o processamento cognitivo do trauma. Posteriormente, a DRMO foi conceituada como um tratamento cognitivo-com- portamental voltado a facilitar o processamento de informações de eventos traumáticos e intervenções cognitivas para cognições negativas relacionadas ao trauma. Nas primeiras apresentações, a DRMO foi considerada uma cura de sessão única para uma série de transtornos, mas estudos posteriores estão mais relacionados a sintomas de trauma, com um desen- rolar semelhante ao de outras terapias para trauma. A DRMO é descrita atualmente como um tratamen- to em oito fases: anamnese, preparação do paciente, avaliação do objetivo, dessensibilização, instalação, varredura do corpo, fechamento e reavaliação dos efeitos do tratamento. A DRMO tem componentes de exposição e cognitivos, bem como movimentos laterais dos olhos. No protocolo básico, os pacientes devem iden- tificar e se concentrar em uma imagem ou recordação traumática (fase de avaliação do objetivo). A seguir, o terapeuta evoca cognições ou crenças negativas em relação à recordação. Os pacientes devem atribuir uma classificação à recordação e à cognição negativa em uma escala de aflição de 11 pontos e identificar a localização física da ansiedade. O terapeuta ajuda a gerar cognições positivas que seriam associadas pre- ferencialmente à recordação, que são classificadas em uma escala de sete pontos sobre o quanto o paciente acredita na declaração. Uma vez que o terapeuta tenha explicado o procedimento básico de DRMO, o pa- ciente deve fazer quatro coisas ao mesmo tempo (fase de dessensibilização): 1. visualizar a recordação; 2. ensaiar as cognições negativas; 3. concentrar-se nas sensações físicas da ansieda- de; e 4. acompanhar visualmente o dedo indicador do terapeuta. Enquanto isso, o terapeuta movimenta rapi- damente o indicador para a direita e para a esquerda, entre 30 e 35 cm do rosto do paciente, com dois movi- mentos de ida e vinda por segundo. Eles são repetidos 24 vezes. A seguir, pede-se que o paciente esvazie a recordação e respire fundo. Depois, ele traz de volta a recordação e as cognições e classifica o nível de afli- ção. Conjuntos de movimentos dos olhos (sacádicos) são repetidos até que as classificações de aflição se- jam iguais a 0 ou 1. Nesse momento, o paciente fala sobre o que sente com relação à cognição positiva e lhe dá uma classificação (fase de instalação). Evidências de eficácia do tratamento A TCC e a DRMO já foram estabelecidas como tratamentos eficazes em várias metanálises (p. ex., Bradley, Greene, Russ, Dutra e Westen, 2005; Po- wers, Halpern, Ferenschak, Gillihan e Foa, 2010; van Etten e Taylor, 1998). Também têm sido recomenda- das como tratamentos de primeira linha em várias di- retrizes de tratamento para TEPT (p. ex., Foa, Keane, Friedman e Cohen, 2008; National Institute of Clini- cal Excellence, 2005; US Departments of Veterans Affairs and Defense, 2010). Ensaios clínicos randomizados têm mostrado constantemente que a TCC é superior à lista de espe- ra e condições normais de tratamento (p. ex., Chard, 2005; Foa et al., 1999; Monson et al., 2006; Resick et al., 2002) e geralmente é melhor do que as terapias destinadas a controlar os elementos essenciais e não específicos da psicoterapia eficaz (p. ex., Blanchard et al, 2003;. Neuner, Schauer, Klaschik, Karunakara e Elbert, 2004; Schnurr et al., 2007). Testes compara- tivos mostraram poucas diferenças entre os distintos pacotes de TCC no pós-tratamento (p. ex., Bryant, Moldes, Guthrie, Dang e Nixon, 2003; Foa et al., 1999; Resick et al., 2002; Tarrier et al., 1999) e houve resultados ambíguos em relação à eficácia diferencial no seguimento de longo prazo (i. e., ≥ 5 anos após o tratamento; Resick et al., 2012; Tarrier e Sommerfield, 2004). Acrescentar ou remover diferentes elementos dos protocolos de TCC não afetou, em termos gerais, a eficácia desses pacotes (p. ex., Foa et al., 1999; Resick et al., 2008). 78 Manual clínico dos transtornos psicológicos Ensaios clínicos randomizados mostram a DRMO como superior a condições de lista de es- pera (p. ex., Rothbaum, Astin e Marsteller, 2005). Entretanto, diversos estudos demonstraram que a TCC é mais eficaz do que a DRMO (p. ex., Devilly e Spence, 1999; Taylor et al., 2003); outros não re- lataram diferença (p. ex., Ironson, Freund, Strauss e Williams, 2002; Power et al., 2002; Rothbaum et al., 2005) e outros, ainda, relataram a superioridade da DRMO em relação à TCC para, pelo menos, os sintomas intrusivos (Lee, Gavriel, Drummond, Ri- chards e Greenwald, 2002). Embora Shapiro afirme que os movimentos laterais dos olhos são um com- ponente essencial da terapêutica da DRMO, estu- dos de desmantelamento (dismantling studies) que a examinaram tiveram resultados contraditórios (p. ex., Pitman, Orr, Altman, Longpre, Poire e Macklin, 1996; Renfrey e Spates, 1994; Wilson, Silver, Covi e Foster, 1996). Em resumo, diferentes formas de TCC com foco em desenvolvimento de competências ou processamento de trauma com métodos cognitivos ou comportamentais foram considerados eficazes no tra- tamento do TEPT e com efeitos sustentados no longo prazo. Estudos documentaram a eficácia da DRMO, embora as evidências para sustentar os movimentos laterais dos olhos como ingrediente ativo de tratamen- to sejam ambíguos. Variáveis relacionadas a terapeuta, paciente e setting Gênero e etnicidade Segundo o recente estudo National Comorbidity Sur- vey Replication (Kessler, Berglund, et al., 2005), as taxas e prevalência de TEPT ao longo da vida são três vezes mais altas nas mulheres (9,7%) do que nos homens (3,6%). A metanálise de Tolin e Foa (2006) sobre as diferenças de sexo no risco de exposição a eventos potencialmente traumáticos e TEPT indica que as mulheres teriam maior probabilidade do que os homens de atender aos critérios de TEPT, mas menor probabilidade de ter vivenciado eventos potencial- mente traumáticos. As mulheres tiveram maior pro- babilidade do que os homens de vivenciar agressão sexual e abuso sexual na infância, mas menor proba- bilidade de ter acidentes, agressões não sexuais, tes- temunhar morte e lesão, desastre ou fogo e traumas relacionados à guerra. Dentro dos tipos específicos de eventos traumáticos, as mulheres ainda exibiam maior TEPT, sugerindo que o risco de exposição a tipos es- pecíficos de trauma explica apenas parcialmente o ris- co distinto de TEPT em homens e mulheres. Como a agressão sexual é majoritariamente de autoria de homens e um crime altamente pessoal e íntimo, os sobreviventes muitas vezes não confiam em homens. Consequentemente, a questão do gêne- ro do terapeuta pode ser relevante. Frequentemente as pacientes preferem ou insistem em ser atendidas por uma terapeuta. A eficácia dos terapeutas do sexo masculino não foi estudada especificamente, mas eles podem ser muito eficazes se tiverem bom treinamento (Resick, Jordan, Girelli, Hutter e Marhoeder-Dvorak, 1988). As questões relacionadas a esses terapeutas, discutidas por Silverman (1977) e Koss e Harvey (1991), incluem a tendência dos homens a considerar o estupro mais como um crime sexual do que como um crime de violência (Burt, 1980) e, portanto, con- centrar-se demasiadamente em aspectos sexuais da experiência e do período seguinte a ela. Ao tratar sobreviventes de agressão sexual, independentemente do gênero do terapeuta, é essen- cial que o terapeuta tenha conhecimentos de estupro e TEPT, o que inclui a literatura sobre as reações ao estupro, mitos e atitudes diante do tema. Os terapeu- tas trazem suas percepções culturalmente aprendidas consigo, assim como os pacientes, e isso pode pre- judicar sua eficácia se eles aderirem a qualquer das percepções equivocadas que são comuns em relação ao estupro (p. ex., o estupro está relacionado princi- palmente a sexo, a maioria do estupradores é de es- tranhos, não é estupro a menos que a mulher resista ativamente). Os sobreviventes de agressões sexuais são extremamente sensíveis a insinuações de que po- dem ter culpa, por exemplo, e muitos abandonam o tratamento se sentirem que o terapeuta pode atribuir algum tipo de culpa à vítima. Da mesma forma, veteranos de guerra muitas vezes hesitam a começar o tratamento com terapeutas novatos que podem não conhecer informações especí- ficas sobre a guerra ou sua história. É importante que os terapeutas reconheçam seu nível de familiaridade com o tema e trabalhem com pacientes para entender mais integralmente suas experiências traumáticas e o contexto que as cerca. O papel da etnicidade na TCC para TEPT tem recebido pouca atenção na pesquisa de resultados. In- felizmente, essa limitação não está restrita à pesquisa com tratamento para TEPT; o suplemento sobre mi- norias étnicas do relatório do Surgeon General sobre saúde mental (U.S. Department of Health and Human Services, 2001) deixou claro que há uma carência de pesquisa empírica sobre o tratamento para depressão e ansiedade nas minorias étnicas. Os poucos estudos sobre taxas de prevalência entre grupos étnicos de- monstraram resultados mistos que, em parte, podem refletir taxas diferenciadas de exposição ao trauma (Breslau, Davis e Andreski, 1995; Norris, 1992). Dois estudos de avaliação de programas com- pararam veteranos afro-americanos e euro-america- Capítulo 2 • Transtorno de estresse pós-traumático 79 nos com TEPT. Rosenheck, Fontana e Cottrol (1995) encontraram menos melhora entre os primeiros em algumas medidas, mas Rosenheck e Fontana (1996) não sustentaram essa conclusão. Somente poucos estudos até hoje examinaram a eficácia da TCC com afro-americanas com TEPT. Zoellner, Feeny, Fitzgi- bbons e Foa (1999) compararam afro-americanas e euro-americanas sobreviventes de agressão sexual e não sexual. Os tratamentos compreendiam EP, TIS ou uma combinação de ambos. Não houve diferenças en- tre grupos étnicos em termos de eficácia de tratamen- to. Esses resultados foram atingidos apesar de uma incapacidade de associar pacientes e terapeutas por etnicidade. Lester, Resick, Young-Xu e Artz (2010) combinaram os conjuntos de dados de ambos os estu- dos de Resick e colaboradores (2002, 2008) para exa- minar o abandono e os resultados do tratamento entre 94 mulheres afro-americanas e 214 euro-americanas, vítimas de trauma interpessoal. O índice de abandono foi significativamente maior para pacientes afro-ame- ricanas (45% vs. 73% completaram todas as sessões). No entanto, apesar disso, na análise de intenção de tratar, em que todos foram randomizados, não houve diferenças entre grupos raciais em termos de resultado do tratamento. As diferenças pareciam ser devidas ao fato de que pacientes afro-americanas que abando- naram a terapia se beneficiaram mais do tratamento que as pacientes euro-americanas que a abandonaram. Embora os resultados sejam estimulantes, é importan- te que se continue dando atenção a questões étnicas e culturais (ver McNair e Neville, 1996). Traumatização vicária Trabalhar com vítimas de trauma pode ter efeitos ne- gativos sobre os terapeutas, o que alguns chamaram de traumatização vicária ou secundária. McCann e Pearlman (1990) discutem esse impacto como um prejuízo aos próprios esquemas cognitivos do tera- peuta em relação a si mesmo e ao mundo. Escutar as experiências traumáticas dos pacientes pode ser cho- cante e levaria a alterações duradouras nas premissas e nas expectativas, o que, por sua vez, afeta os senti- mentos, comportamentos e relacionamentos dos tera- peutas. Trabalhar com vítimas de trauma pode colocar em xeque os pressupostos dos terapeutas em relação à invulnerabilidade e segurança pessoais, bem como suas crenças de que o mundo é um lugar ordenado e com sentido, cheio de pessoas confiáveis. Segundo o modelo de McCann e Pearlman, a reação individual de um terapeuta depende do grau de discrepância en- tre o trauma do sobrevivente e os esquemas cognitivos do terapeuta. Por exemplo, se as experiências comple- xas do próprio terapeuta levaram ao desenvolvimento de pressupostos (esquemas) de segurança como algo central a seu bem-estar, o trabalho com sobreviventes de trauma pode ser desconfortável por causa de uma sensação elevada de vulnerabilidade. Além disso, o sistema de memória do terapeuta pode ser alterado para incorporar imagens traumáticas que podem ser tornar intrusivas. Para neutralizar os efeitos de trabalhar com indivíduos traumatizados, os terapeutas devem estar preparados para reconhecer e admitir esses efeitos e dar passos no sentido de lidar com eles. McCann e Pearlman (1990) recomendam o uso da rede profis- sional da pessoa como fonte de apoio para impedir o isolamento. Conversar com outros profissionais que trabalhem com sobreviventes de trauma pode ser particularmente útil porque eles podem ajudar o terapeuta a reconhecer os efeitos da traumatização vicária e normalizar essas reações. Outras estratégias de enfrentamento sugeridas por McCann e Pearlman são fazer um equilíbrio entre casos de trauma e ca- sos não traumáticos, envolver-se em outras ativida- des pessoais e profissionais, reconhecer as próprias limitações, trabalhar em prol da mudança social e se concentrar no aspecto do impacto positivo do trabalho com esses sobreviventes e com as maneiras com que isso pode enriquecer sua vida. “Resistência” Os pacientes com TEPT podem ser difíceis de envol- ver e tratar, em função de sua ambivalência em rela- ção à terapia. Eles querem ajuda, mas temem encarar suas recordações e têm dificuldades de confiar nos outros, incluindo os terapeutas. Também podem sentir muita vergonha em relação ao evento traumático, o que prejudica sua disposição de revelar informações que julgam gerar rejeição por parte de outras pessoas. É claro que é importante lembrar que os comporta- mentos de evitação, incluindo o de evitar pensamen- tos sobre o trauma, fazem parte dos critérios de TEPT, de modo que se deve esperar que a evitação ocorra no contexto do tratamento. As faltas às sessões são co- muns e tanto comportamentos de evitação sutis quan- tos os óbvios são observados nas etapas iniciais da te- rapia. Se possível, os terapeutas devem considerar que o tratamento tem início ao telefone, antes da primeira sessão. O número de faltas provavelmente diminuirá se o terapeuta mostrar que entende a hesitação do pa- ciente para vir à sessão e estimular sua presença. No início da terapia, o terapeuta deve descrever a evitação como um sintoma do TEPT e uma maneira ineficaz, ainda que compreensível, de enfrentar. Chamar de “resistência” provavelmente só fará com que o pa- ciente se sinta mais julgado e prejudicará sua eficácia. Este e outros desafios ao se trabalhar com sobreviven- tes de trauma por estupro são discutidos por Koss e