Fuentes de Información Sobre Vacunas: Administración, Manejo y Almacenamiento, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Fuentes de Información Sobre Vacunas: Administración, Manejo y Almacenamiento e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! dt Tuta Baker Kimberlin Long Enfermedades Infecciosas en Pediatria Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas de la American Academy of Pediatrics 28º edición EDITORIAL MEDICA < panamericana +» Pai a q American Academy É a: - N$ of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN Dedicatoria La presente edición del Red Book la dedicamos al Dr. Georges Peter, FAAP, quien ha trabajo 21 años en el Comité de Enfermedades Infecciosas (Committee on Infectious Diseases, COID) y que ha coordinado cinco ediciones (20ª a 24ª) del Red Book (1986-1997). Durante su gestión en COID el Dr. Peter trabajó con ocho directores generales de dicho comité y otros asociados más, lo que aseguró la continuidad y la coherencia institucional del libro que comentamos y también la de muchos temas considerados por ese comité. Nuestro homenajeado llevó tal labor a cabo sin desatender sus tareas de profesor de tiempo completo en el Departamento de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad Brown del Hospital Rhode Island. La primera edición que coordinó el Dr. Peter en 1986 tenía más de 500 páginas. Fue la primera en poseer la estructura de cinco secciones que tiene desde esa fecha; de 1986 a 1997 se sucedieron innumerables cambios en el campo de la pediatría, en particular en el de las enfermedades infecciosas y las vacunaciones. Incluyeron la identificación de enfermedades o síndromes clínicos nuevos, métodos rápidos de diagnóstico, terapias recientes y adelantos en la prevención, en especial en el área de inmunizaciones. Los cambios estructurales que introdujo el Dr. Peter permitieron tener acceso fácil a la información y en particular, a la más actualizada, lo cual se tradujo en beneficios para los profesionales en este terreno. Detrás de cada gran hombre hay una gran mujer. En este caso se trata de Carolyn, que ha sido la esposa de George durante 39 años, en los que ella le ha brindado ininterrumpidamente apoyo, aliento y paciencia y que han permitido la consecución plena de las metas que él se trazó. Ella ha descrito a su marido como “un hombre que se apasiona en todo lo que hace”. El Red Book ha ocupado el segundo lugar en la vida del Dr. Peter y todos hemos sido beneficiados por esa preferencia. Le expresamos nuestra gratitud perenne y nos honramos en dedicarle esta vigesimosexta edición del Red Book. Gracias, Dr. Georges Peter. siguiente, AAP publica recomendaciones nuevas, recibidas del Comité, en publicaciones como Pediatrics, AAP News y en la página Web de AAP (www.aap.org). En la edición presente hemos incluido direcciones de dicha página en todo el texto, para que el lector pueda tener acceso fácil y oportuno a información nueva. Al utilizar los agentes antimicrobianos el médico debe revisar en primer lugar las recomendaciones impresas del fabricante (en las cajitas, folletos o en la misma presentación del producto), particularmente en busca de datos sobre contraindicaciones y reacciones adversas. En el Red Book no se ha hecho intento alguno de incluir toda la información comentada, pero se le puede obtener de algunas obras y publicaciones como Physicians’ Desk Reference en Estados Unidos (http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/ librarian/action/command.Command), y en la información del fabricante en el envase o folleto del producto. Como en las ediciones anteriores, se incluyen las posologías recomendadas de los antimicrobianos (consultar la sección 4, Antimicrobianos y fármacos y similares). Las recomendaciones posológicas incluidas en el Red Book pueden diferir de las indicadas por el fabricante, en los datos de cada producto farmacéutico. Los médicos también deben conocer en detalle la información que suministra el fabricante, respecto a vacunas y concentrados de inmunoglobulinas, así como recomendaciones de otros comités (Fuentes de Información sobre Vacunas, sección 1). Este libro pudo materializarse gracias a la competencia profesional de personas como Edgar O. Ledbetter, MD, que fue el revisor designado por la Junta de Directores de AAP y por Modena E. H. Wilson, MD, MPH, directora del Departamento de Comités y Secciones, quienes hicieron sugerencias útiles y brindaron apoyo. También hay que reconocer la labor del personal de la AAP, por su dedicación y sus contribuciones, y destaca Martha Cook, directora, que se ocupó de los aspectos administrativos del comité y coordinó la preparación de Red Book; Jennifer Pane, directora médica senior; Darlene Mattefs, asistente del departamento; Barbara Drelicharz, asistente divisional, y Peg Mulcahy, diseñadora gráfica. Damos también gracias a Tanya Lennon, asistente del director, por su trabajo, paciencia y apoyo, y a Mimi por su aliento incesante. Marc Fischer, MD, y Douglas Pratt, MD, de los CDC y FDA, respectivamente, dedicaron lapsos enormes y esfuerzo intenso para hacer aportaciones desde sus organizaciones. El director señala con gratitud particular a sus directores asociados, Carol J. Baker, MD, Gary D. Overturf, MD y Charles G. Prober, MD, por su experiencia, trabajo incansable y contribuciones inmensas en sus labores editoriales y del Comité. Georges Peter, MD y Walter A. Orenstein, MD, brindaron apoyo y orientación constantes. Los miembros del Comité dedicaron incontables horas y por ello merecen un reconocimiento a su dedicación, revisiones y análisis. El Comité aprecia en particular la orientación y dedicación de su director general, Jon Abramson, MD, cuyos conocimientos, dedicación, criterios y liderazgo se han reflejado en la gran calidad y productividad de tal organismo. Agradecemos a los innumerables participantes su trabajo profesional y compromiso, elementos esenciales en la preparación de esta obra. Larry K. Pickering, MD Director de la edición XVINTRODUCCIÓN Aviso de cambios en Red Book, edición de 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiv SECCIÓN 1 INMUNIZACIONES ACTIVA Y PASIVA Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Fuentes de información sobre vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Información a pacientes y sus padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Inmunización activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Agentes inmunizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Manejo y almacenamiento de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Administración de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Calendario de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Edades e intervalos mínimos entre vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Posibilidad de intercambiar vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Administración simultánea de múltiples vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Retrasos y omisiones en las vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones . . . . . . . . . . 35 Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Dosis de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Inmunización activa de personas que han recibido recientemente concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Pruebas con tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Archivos y registros de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Escasez de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Seguridad y contraindicaciones de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Riesgos y reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Comité de Revisión de Seguridad de las Vacunaciones (Instituto de Medicina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 La Colaboración Brighton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Notificación de reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Red de Evaluación de la Seguridad de la Inmunización Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Proyecto de Enlace de Datos sobre inocuidad de las Vacunas . . . . . . . 45 Iniciativa de Estándares de Identificación de Vacunas . . . . . . . . . . . . 46 Compensación de daños causados por la vacunación . . . . . . . . . . . . . 47 Precauciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Reacciones de hipersensibilidad a constituyentes de la vacuna . . . . . . 49 Conceptos erróneos sobre las contraindicaciones de la vacunación . . . 52 Notificación de enfermedades evitables por las vacunas . . . . . . . . . . . . . . 53 Contenido Normas de práctica de inmunización de niños y adolescentes . . . . . . . . . . 53 Conceptos erróneos de los padres respecto de las inmunizaciones . . . . . . . 54 Inmunización pasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Concentrados de inmunoglobulinas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Concentrado inmunoglobulínico intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Plasma humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Anticuerpos de origen animal (antisueros animales) . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Tratamiento de las reacciones anafilácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Vacunaciones en circunstancias clínicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Productos pretérmino y de bajo peso neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Niños inmunodeficientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Niños con el antecedente personal o familiar de convulsiones . . . . . . . . . . 88 Niños con enfermedades crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Inmunización activa después de exposición a enfermedades . . . . . . . . . . . 89 Niños indios estadounidenses nativos/nativos de Alaska . . . . . . . . . . . . . . 91 Niños en instituciones de cuidado a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Niños en poblaciones militares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Poblaciones de adolescentes y universitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Personal asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Refugiados y migrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Viajes internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 SECCIÓN 2 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE NIÑOS EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Terrorismo biológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminución del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Componentes hemáticos y derivados plasmáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Medidas actuales de seguridad en el uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Programas de revisión de antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Agentes transmitidos por transfusiones: peligros identificados y patógenos potenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Mejoría en la seguridad del uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Inmunización de madres y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Transmisión de agentes infecciosos por la leche materna . . . . . . . . . . . . . 130 Agentes antimicrobianos en la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Niños en el sistema asistencial extrahogareño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Clasificación de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Medidas de control y prevención de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Recomendaciones para inclusión o exclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Aspectos epidemiológicos y control de enfermedades infecciosas . . . . . . . . 141 Prácticas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 XVIICONTENIDO XX CONTENIDO Estreptococos del grupo B, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Estrongiloidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Giardia lamblia, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Gonococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Haemophilus influenzae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Hanta, virus, síndrome pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Helicobacter pylori, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Hemorrágicas, fiebres, por arenavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Hemorrágicas, fiebres, y síndromes similares (excluido el síndrome pulmonar por virus Hanta) causados por virus de la familia Bunyaviridae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Hepatitis D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Hepatitis G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Herpes simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Humana, infección por virus de inmunodeficiencia (VIH) . . . . . . . . . . . . . . . 423 Humano, virus herpético 6 (incluido el de roséola) y 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Humano, virus herpético 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Kawasaki, síndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Kingella kingae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Legionella pneumophila, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Linfática, filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Linfocítica, coriomeningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Linforreticulosis (enfermedad por arañazo de gato) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Listeria monocytogenes, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 Lyme, enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 Meningocócicas, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Micobacterias no tuberculosas, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Micosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Microsporidios, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Moraxella catarrhalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Mycoplasma pneumoniae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Neumococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Nocardiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Papiloma humano, virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Paracoccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Parainfluenza, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Parasitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Parotiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Pasteurella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Pediculosis de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Pediculosis del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pediculosis del pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pélvica, enfermedad inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Pneumocystis jiroveci, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Poliomielítico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Priones, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Transmisibles, encefalopatías espongiformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Q, fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Rata, fiebre por mordedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Respiratorio, virus sincitial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Rhinovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 Rickettsiosis pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 Rocosas, fiebre maculada de las Montañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Rotavirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Rubéola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Salmonella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Sarampión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 Shigella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 Sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Tifus endémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 Tifus epidémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 Tiña de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Tiña corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Tiña inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Tiña del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Tiña versicolor (pitiriasis versicolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640 Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 Toxocariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Toxoplasma gondii, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 Trichomonas vaginalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 Tricuriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663 Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663 Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Tularemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688 XXICONTENIDO XXII CONTENIDO Uncinariasis (anquilostomiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 Ureaplasma urealyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 Varicela-zoster, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Vermes planos, enfermedades (teniasis y cisticercosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 Vermes planos, enfermedades por otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 Vibriones, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Cólera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Otras infecciones por vibriones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 Viruela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis, infecciones . . . . . . . . . . . . 719 SECCIÓN 4 ANTIMICROBIANOS Y FÁRMACOS SIMILARES Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 Fluoroquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 Uso apropiado de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Principios de uso apropiado en infecciones de vías respiratorias altas . . . . . 725 Principios del uso apropiado de la vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 Prevención de la resistencia a antimicrobianos en el medio asistencial . . . . 729 Cuadros de dosis de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Enfermedades de transmisión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Antimicóticos contra infecciones sistémicas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Polienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Pirimidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Azoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Equinocandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Dosis recomendadas de antimicóticos parenterales e ingeribles . . . . . . . . . . . . 761 Fármacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en niños . . . . . . . . . . . 764 Productos tópicos contra micosis superficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Antivíricos contra infecciones no producidas por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 Terapia con antirretrovíricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772 Fármacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784 MEDWatch-Programa de Información sobre Seguridad y Notificación de Reacciones Adversas (FDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 SECCIÓN 5 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA Profilaxia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 Patógenos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 Sitios corporales predispuestos a infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 Hospedadores vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812 Profilaxia antimicrobiana en pacientes pediátricos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . 812 Frecuencia de administración de antimicrobianos profilácticos . . . . . . . . . 812 Profilaxia inapropiada con antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813 Directrices para empleo adecuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813 PRÓLOGO La meta final de las inmunizaciones es erradicar enfermedades; el objetivo inmediato es evitarlas en las personas o en los grupos de pacientes. Los médicos, para alcanzar tales objetivos deben realizar oportunamente las inmunizaciones (vacunaciones), incluidas las inmunoprofilaxias activa y pasiva, que son una prioridad absoluta en la atención de lactantes, niños, adolescentes y adultos. La erradicación global de la viruela en 1977 y la eliminación de la poliomielitis en el continente americano en 1991 han servido como modelos para alcanzar la posibilidad de controlar enfermedades por medio de las inmunizaciones. Los dos logros mencionados se alcanzaron al combinar un programa integral de inmunización que incluía protección constante y congruente a base de vacunas, con supervisión intensiva y medidas eficaces de salud pública para control de enfermedades. Es posible que en lo futuro se logre eliminar a nivel mundial flagelos como el sarampión, la rubéola y la hepatitis B, si se llevan a la práctica estrategias profilácticas similares. Los índices altos de inmunización han hecho que disminuyan en forma impresionante o incluso se erradiquen algunas enfermedades como difteria, sarampión, parotiditis, poliomielitis, rubéola (congénita y adquirida), tétanos y la enfermedad por Haemophilus influenzae de tipo b (cuadro 1-1) en Estados Unidos. Sin embargo, dada la persistencia en ese país y en otros más, de microorganismos que causan las enfermedades mencionadas, habrá que perseverar y reforzar todas las actividades ininterrumpidas de inmunización. Los descubrimientos en inmunología, biología molecular y genética médica han activado en forma extraordinaria el campo de la investigación de vacunas. Es posible entrever una nueva época de la medicina preventiva ante la aprobación de vacunas nuevas, mejores y más innocuas, la combinación de vacunas complementarias, así como la aplicación de nuevos sistemas de administración de estos productos. El advenimiento de estudios de nuevas vacunas, después de su aprobación, con bases epidemiológicas poblacionales, ha permitido detectar raras reacciones adversas que a veces surgen con la inmunización, que no se identificaron durante las investigaciones clínicas antes de su autorización y patentado. Los estudios de la aparición ocasional de invaginación después de administrar por vía bucal la vacuna a base de rotavirus rhesus ha confirmado la utilidad de los sistemas de vigilancia comentados. Los médicos deben actualizar en forma regular y periódica sus conocimientos respecto de vacunas específicas, que incluyan información de su uso óptimo, inocuidad y eficacia. Cada edición de la obra presente incluye recomendaciones para la inmunización de lactantes, niños y adolescentes, que se basan en los conocimientos, la experiencia y los postulados para la fecha de edición. Las recomendaciones hechas constituyen un consenso, aunque en determinado momento pueden disentir algunos médicos. No intentamos ser infalibles, y el Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics reconoce que en algunas circunstancias individuales están justificadas decisiones que no coinciden con las recomendaciones incluidas en este texto. SECCIÓN 1 Inmunizaciones activa y pasiva FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS Además de la obra presente, que se publica aproximadamente cada tres años, los médicos deben recurrir a publicaciones fundadas en pruebas científicas y otras fuentes de datos para dilucidar dudas específicas respecto de las vacunas en la práctica. Las fuentes mencionadas (válidas para Estados Unidos, pero que incluimos para mayor información del lector, ante las amplísimas redes de comunicación actuales) comprenden: 2 FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS Cuadro 1-1. Cifras de referencia de morbilidad anual en el siglo XX y morbilidad del año 2001, respecto de 10 enfermedades, con vacunas recomendadas antes de 1990 para empleo universal en niños: Estados Unidos1 Viruela 48 1642 0 100 Difteria 175 8853 2 >99 Tos ferina 147 2714 7 580 95 Tétanos 1 3145 37 97 Poliomielitis paralítica 16 3166 0 100 Sarampión 503 2827 116 >99 Parotiditis 152 2098 266 >99 Rubéola 47 7459 23 >99 Síndrome de rubéola congénita 82310 3 >99 Infección por Haemophilus influenzae tipo b 20 00011 18112 >99 1 Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710. 2 Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904. 3 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres años antes de contar con la vacuna. 4 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro años antes de contar con la vacuna. 5 Número estimado de casos con base en el número notificado de muertes durante 1922-1926, en el supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento. 6 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 7 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 8 Cifra de casos notificados en 1968, el primer año en que comenzó la notificación y el primero después de que se aprobó la distribución de la vacuna. 9 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 10 Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la población y del peligro de que las mujeres infectadas durante el año de procreación procrearan un feto con síndrome congénito de rubéola. 11 Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la distribución de la vacuna en 1985. 12 Representa enfermedad invasora en niños menores de cinco años e incluye cepas de H. influenzae que no fueron serotipificadas. Enfermedad Cifras de referencia Morbilidad Disminución de morbilidad anual de 2001 porcentual en el siglo XX FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS Además de la obra presente, que se publica aproximadamente cada tres años, los médicos deben recurrir a publicaciones fundadas en pruebas científicas y otras fuentes de datos para dilucidar dudas específicas respecto de las vacunas en la práctica. Las fuentes mencionadas (válidas para Estados Unidos, pero que incluimos para mayor información del lector, ante las amplísimas redes de comunicación actuales) comprenden: 2 FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS Cuadro 1-1. Cifras de referencia de morbilidad anual en el siglo XX y morbilidad del año 2001, respecto de 10 enfermedades, con vacunas recomendadas antes de 1990 para empleo universal en niños: Estados Unidos1 Viruela 48 1642 0 100 Difteria 175 8853 2 >99 Tos ferina 147 2714 7 580 95 Tétanos 1 3145 37 97 Poliomielitis paralítica 16 3166 0 100 Sarampión 503 2827 116 >99 Parotiditis 152 2098 266 >99 Rubéola 47 7459 23 >99 Síndrome de rubéola congénita 82310 3 >99 Infección por Haemophilus influenzae tipo b 20 00011 18112 >99 1 Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710. 2 Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904. 3 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres años antes de contar con la vacuna. 4 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro años antes de contar con la vacuna. 5 Número estimado de casos con base en el número notificado de muertes durante 1922-1926, en el supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento. 6 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 7 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 8 Cifra de casos notificados en 1968, el primer año en que comenzó la notificación y el primero después de que se aprobó la distribución de la vacuna. 9 Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres años antes de que se aprobara la distribución de la vacuna. 10 Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la población y del peligro de que las mujeres infectadas durante el año de procreación procrearan un feto con síndrome congénito de rubéola. 11 Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la distribución de la vacuna en 1985. 12 Representa enfermedad invasora en niños menores de cinco años e incluye cepas de H. influenzae que no fueron serotipificadas. Enfermedad Cifras de referencia Morbilidad Disminución de morbilidad anual de 2001 porcentual en el siglo XX a nivel estatal y departamentos locales de salud pública. También se pueden obtener datos de los departamentos de salud estatales y locales en cuanto a las características epidemiológicas actuales de las enfermedades, recomendaciones sobre la inmunización, exigencias legales, normas de salud pública, así como aspectos o necesidades en áreas como escuelas de párvulos o maternal, atención infantil y salud escolar. (Estas recomendaciones son válidas en países de lengua española.) INFORMACIÓN A PACIENTES Y SUS PADRES Es necesario informar a los padres y a sus hijos sobre los beneficios y peligros de métodos para evitar y tratar enfermedades, entre ellos la inmunización. El paciente, sus padres o el tutor legal, deben recibir información sobre los beneficios obtenidos de las vacunas al evitar enfermedades en las personas y la comunidad en que viven, así como los riesgos que conlleva su uso. Hay que brindar lapsos adecuados e instar a que se planteen preguntas y dudas para que se comprenda la información. La Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Niños (National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA) de 1986 incluyó normas para informar a todos los pacientes y sus padres, de los beneficios y riesgos de las vacunas. Se obtengan éstas de fondos privados o públicos, tal ley exige que se haga una declaración de información sobre vacunas cada vez que una de ellas se aplique conforme al Vaccine Injury Compensation Program (VICP) (cuadro 1-2). En el caso de vacunas no incluidas en el Programa en cuestión se cuenta con VIS, pero no son obligatorias salvo que la vacuna se obtenga por un contrato con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, [en particular el Vaccines for Children Program, subvenciones para inmunización a nivel estatal o compras estatales a través de CDC]). Es posible obtener en los departamentos de salud estatales y locales copias de VIS actuales, o en los CDC, la American Academy of Pediatrics (AAP) y los fabricantes 5INFORMACIÓN A PACIENTES Y SUS PADRES Cuadro 1.2. Orientación en el uso de las declaraciones de información sobre vacunas (VIS) Debe distribuirse cada vez que se aplique Fabricante de la vacuna, número de lote y una vacuna incluida en VICP fecha de aplicación1 Se le suministra al paciente (que no sea menor Nombre y domicilio comercial del profesional de edad), progenitores, tutor legal o a las asistencial que aplicó la vacuna1 tres partes1 Debe ser la versión actual2 Fecha de la versión de VIS, además de la fecha en la que se suministró a los interesados2 Se pueden suministrar (no son sustitutivos) Sitio (como la zona deltoidea) y vía (p. ej., otros materiales descritos o audiovisuales intramuscular) de administración y fecha de además de VIS caducidad de la vacuna3 VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones de información sobre vacunas). 1 Obligatorio según la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Niños. 2 Obligatorio según las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros. 3 Recomendado por la American Academy of Pediatrics. Distribución Documentación registrada en la historia clínica del paciente a nivel estatal y departamentos locales de salud pública. También se pueden obtener datos de los departamentos de salud estatales y locales en cuanto a las características epidemiológicas actuales de las enfermedades, recomendaciones sobre la inmunización, exigencias legales, normas de salud pública, así como aspectos o necesidades en áreas como escuelas de párvulos o maternal, atención infantil y salud escolar. (Estas recomendaciones son válidas en países de lengua española.) INFORMACIÓN A PACIENTES Y SUS PADRES Es necesario informar a los padres y a sus hijos sobre los beneficios y peligros de métodos para evitar y tratar enfermedades, entre ellos la inmunización. El paciente, sus padres o el tutor legal, deben recibir información sobre los beneficios obtenidos de las vacunas al evitar enfermedades en las personas y la comunidad en que viven, así como los riesgos que conlleva su uso. Hay que brindar lapsos adecuados e instar a que se planteen preguntas y dudas para que se comprenda la información. La Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Niños (National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA) de 1986 incluyó normas para informar a todos los pacientes y sus padres, de los beneficios y riesgos de las vacunas. Se obtengan éstas de fondos privados o públicos, tal ley exige que se haga una declaración de información sobre vacunas cada vez que una de ellas se aplique conforme al Vaccine Injury Compensation Program (VICP) (cuadro 1-2). En el caso de vacunas no incluidas en el Programa en cuestión se cuenta con VIS, pero no son obligatorias salvo que la vacuna se obtenga por un contrato con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, [en particular el Vaccines for Children Program, subvenciones para inmunización a nivel estatal o compras estatales a través de CDC]). Es posible obtener en los departamentos de salud estatales y locales copias de VIS actuales, o en los CDC, la American Academy of Pediatrics (AAP) y los fabricantes 5INFORMACIÓN A PACIENTES Y SUS PADRES Cuadro 1.2. Orientación en el uso de las declaraciones de información sobre vacunas (VIS) Debe distribuirse cada vez que se aplique Fabricante de la vacuna, número de lote y una vacuna incluida en VICP fecha de aplicación1 Se le suministra al paciente (que no sea menor Nombre y domicilio comercial del profesional de edad), progenitores, tutor legal o a las asistencial que aplicó la vacuna1 tres partes1 Debe ser la versión actual2 Fecha de la versión de VIS, además de la fecha en la que se suministró a los interesados2 Se pueden suministrar (no son sustitutivos) Sitio (como la zona deltoidea) y vía (p. ej., otros materiales descritos o audiovisuales intramuscular) de administración y fecha de además de VIS caducidad de la vacuna3 VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones de información sobre vacunas). 1 Obligatorio según la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Niños. 2 Obligatorio según las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros. 3 Recomendado por la American Academy of Pediatrics. Distribución Documentación registrada en la historia clínica del paciente de vacunas, o bien puede solicitarse por la línea telefónica directa de Inmunización Nacional (1-800-232-2522 en lengua inglesa y 1-800-232-0233 en legua española). También se pueden obtener copias en la página Web de NIP (www.cdc.gov/nip/ publications/VIS/default.htm) y la página Web de la Immunization Action Coalition (www.immunize.org) en idioma inglés y en muchos otros. Los médicos deben asegurarse que la forma VIS obtenida sea la versión actualizada, y para ello observarán la fecha de publicación. Para saber si se trata de la versión más reciente puede solicitarse información a la línea telefónica directa de Inmunización Nacional o consúltese la página Web de NIP (www.cdc.gov/nip/publications/VIS/default.htm). NCVIA exige a los médicos que aplican vacunas incluidas en el programa VICP, obtenidas con fondos privados o públicos, que registren en la historia clínica del paciente la información que se muestra en el cuadro 1-2. En el caso de vacunas adquiridas por medio de un contrato con los CDC, se solicita al médico que registre la fecha de publicación de la VIS y la fecha en que se dio la declaración sobre información de vacunas (VIS) al paciente, sus padres, el tutor legal, o a todas las partes interesadas. Las normas de distribución de VIS y de registro de vacunas son válidas para vacunas de adquisición con fondos privados, no cubiertas por VICP, pero AAP recomienda utilizar las VIS y cumplir con las mismas prácticas de registro de datos con todas las vacunas. AAP también recomienda registrar el sitio y la vía de administración, así como la fecha de caducidad de la vacuna después de administrar cualquiera de estos productos. Los nuevos formatos de VIS no solicitan la firma de los padres o de los pacientes, para indicar que leyeron y entendieron el material. Sin embargo, el profesional asistencial tiene la opción de solicitarla. Se obtenga o no tal firma, AAP recomienda que los profesionales en la atención de la salud señalen en el expediente clínico que se suministró VIS y se le comentó con el paciente, sus padres, el tutor legal, o las tres partes mencionadas. Señalamiento de riesgos Los profesionales asistenciales deben prever que algunos padres cuestionarán la necesidad de las vacunaciones o la inocuidad de ellas y rechazarán la aplicación de algunas vacunas o incluso de todas en sus hijos. Algunos progenitores pueden tener objeciones religiosas o filosóficas a las vacunas; otros quizá lo único que deseen sea iniciar un diálogo con el médico de sus hijos para conocer los riesgos y beneficios de una o más vacunas. Lo mejor es asumir una actitud acrítica. Lo ideal es que los profesionales de la atención de la salud determinen en términos generales qué entienden los padres sobre las vacunas que recibirán sus hijos, la índole de sus preocupaciones, sus ideas sanitarias y la información que para ellos es creíble. Las inquietudes se revisarán al plantear las preguntas siguientes: 1) ¿Tiene usted alguna idea cultural, religiosa o personal en cuanto a las vacunaciones? 2) ¿Su hijo o cualquier niño que usted conozca han tenido una reacción adversa grave después de alguna vacunación? 3) ¿Tiene usted alguna duda o preocupación por la inocuidad de las vacunas? 4) ¿Qué información sobre la inocuidad de las vacunas le gustaría recibir del médico?. Las personas entienden y reaccionan a la información sobre vacunas, conforme a factores diversos como son experiencias anteriores, actitudes, ideas sobre salud, valores personales y enseñanza. También contribuyen a entender lo referente a las vacunaciones el método que se escoge para plantear los datos sobre ellas, así como la percepción que 6 INFORMACIÓN A PACIENTES Y SUS PADRES una respuesta inmunitaria que remede la infección natural, pero que imponga riesgo mínimo o nulo a quien lo recibe. La inmunización puede originar una antitoxina, alguna actividad antiadherencia, antiinvasora o neutralizante u otros tipos de respuesta protectora de índole humoral o celular en el receptor. Con algunos agentes inmunizantes se obtiene una protección completa casi permanente (durante toda la vida) contra la enfermedad; con otros se obtiene protección parcial, y algunos otros habrá que administrar los repetidas veces a intervalos regulares. La eficacia de una vacuna o un toxoide se valora por medio de los signos de protección que genera contra la enfermedad natural. La inducción de anticuerpos suele ser un índice indirecto de protección, pero en el caso de algunas enfermedades, como la tos ferina, no se conoce en detalle la magnitud de la respuesta inmunitaria que guarda relación con la protección; además, la concentración de anticuerpos séricos no siempre es un elemento que predice tal fenómeno protector. Las vacunas hechas con un agente infeccioso intacto pueden incorporar microorganismos vivos (atenuados) o muertos (inactivados). Las vacunas aprobadas para la inmunización en Estados Unidos se incluyen en el cuadro 1-3. La Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos sostiene y actualiza una página Web en que se señalan las vacunas que han sido aprobadas para inmunización en Estados Unidos (www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). Muchas vacunas víricas contienen virus vivos atenuados. Después de administrarlas surge infección activa por la réplica vírica, pero es escasa o nula alguna reacción adversa en el hospedador. Las vacunas contra algunos virus y casi todas las bacterias son preparados inactivados (muertos) hechos de subunidades (componentes purificados), o por medios químicos se desconjuga con proteínas inmunobiológicamente activas (como los toxoides tetánicos). Los virus y las bacterias en preparados a base de subunidades e inactivadas y conjugados no son capaces de multiplicarse en el hospedador; por tal razón, tales productos deben contener una masa antigénica suficiente para estimular la respuesta buscada. Conservar la inmunidad permanente con vacunas a base de virus o bacterias inactivadas obliga a veces a la administración periódica de dosis de refuerzo. Las vacunas con productos inactivados quizá no desencadenen toda la variada respuesta inmunitaria que se obtiene con los agentes vivos atenuados. Por ejemplo, la vacuna hecha de virus inactivados puede desencadenar después de su inyección la producción de suficientes anticuerpos séricos o de inmunidad de tipo celular, pero desencadenar sólo la mínima producción de anticuerpos locales en la forma de inmunoglobulina secretoria (Ig) A. Por tal razón, la protección de la mucosa después de administrar vacunas inactivadas suele ser inferior a la inmunidad de mucosas, inducida por las vacunas con microorganismos vivos. La presencia de factores séricos (anticuerpos) y celulares evita o aplaca la infección sistémica, pero hay infección local o colonización con el agente. Sin embargo, los virus y las bacterias en vacunas inactivadas no muestran réplica (multiplicación) ni pueden ser excretados por quien recibe la vacuna en la forma de agentes infecciosos y, por consiguiente, no afectan de manera adversa a los hospedadores con inmunosupresión o sus contactos. Es importante cumplir las recomendaciones en cuanto a dosis, almacenamiento y manejo de vacunas, vía y técnica de administración y calendario de inmunización para lograr una inmunización predecible y eficaz (véanse resúmenes específicos de las enfermedades infecciosas en la sección 3). Las recomendaciones similares son de máxima importancia para obtener buenos resultados de las prácticas de vacunación. 8 INMUNIZACIÓN ACTIVA 9INMUNIZACIÓN ACTIVA Cuadro 1- 3. Vacunas producidas, autorizadas, o ambas, en Estados Unidos y sus vías de administración1 BCG Bacterias vivas ID (preferida) o SC Amarilla, fiebre Virus vivo SC Difteria-tétanos (DT, Td) Toxoides IM DTaP Toxoides y componentes bacterianos IM inactivados DTaP, hepatitis B y virus Toxoides y componentes bacterianos IM poliomielítico inactivada inactivados, antígeno vírico recombinante, virus inactivado Hepatitis A Antígeno vírico inactivado IM Hepatitis B Antígeno vírico recombinante IM Hepatitis A-hepatitis B Antígenos víricos inactivados IM y recombinantes Hib2, conjugados de Conjugado de polisacárido-proteína IM Hib-DTaP, conjugado de, Conjugado de polisacárido-proteína IM (PRP-T2 reconstituido con toxoides y componentes con DTaP) bacterianos inactivados Hib, conjugado de, Conjugado de polisacárido-proteína IM (PRP-OMP2)-hepatitis B con antígeno vírico recombinante Influenza Componentes víricos inactivados IM Japonesa, encefalitis Virus inactivado SC Meningocócica Polisacárido SC MMR Virus vivo atenuado SC Neumocócica Polisacáridos IM o SC Neumocócica Conjugado de polisacárido-proteína IM Parotiditis Virus vivos atenuados SC Poliomielítico, virus Virus inactivado SC o IM Rabia Virus inactivado IM Rubéola Virus vivo atenuado SC Sarampión Virus vivo atenuado SC Tétanos Toxoide IM Tifoidea Parenteral Polisacárido capsular IM Oral Bacterias vivas atenuadas Oral Varicela Virus vivo SC Viruela Virus vivo Escarificación solamente BCG, bacilo de Calmette-Guérin; ID, intradérmico; SC, subcutáneo, IM, intramuscular; DTaP, toxoide diftérico y tetánico y tos ferina acelular, adsorbidas (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis); PRP-T, toxoide tetánico-fosfato de polirribosilribitol (polyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid); PRP-OMP fosfato de polirribosilribitol-proteína de la membrana externa meningocócica (polyribosylribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein); Hib, Haemophilus influenzae tipo b; MMR, virus vivos de sarampión-parotiditis-rubéola (measles-mumps-rubella); IPV, virus de poliomielitis inactivados (inactivated poliovirus); Td, toxoides diftérico y tetánico (para niños de siete años y mayores y adultos); DT, toxoide diftérico y tetánico (para niños menores de siete años); OPV, virus poliomielítico por vía oral (oral poliovirus). 1 Otras vacunas aprobadas en Estados Unidos, pero que no se distribuyen a nivel poblacional incluyen la del carbunco, la vacuna OPV, la vacuna contra la enfermedad de Lyme y la tetravalente de rotavirus. La FDA conserva una página Web que señala las vacunas aprobadas en Estados Unidos (www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). 2 Véase el cuadro 3-19. Vacuna Tipo Vía Antígenos inmunizantes Los médicos deben conocer en detalle los principales constituyentes de los productos que usen. Tales elementos son señalados en la información que suministra el fabricante. Si la vacuna es producida por distintos fabricantes pudiera haber algunas diferencias en los ingredientes activos y los inertes y también las cantidades relativas que están presentes en los diversos productos. Los principales constituyentes de las vacunas son: • Antígenos inmunizantes activos. Algunas vacunas consisten en un solo antígeno que es un constituyente altamente definido (como sería el toxoide tetánico o el diftérico). En otras vacunas, los antígenos que generan las respuestas inmunitarias protectoras varían mucho en cuanto a su composición química y número (como los componentes acelulares de tos ferina, los productos de Haemophilus influenzae tipo b y los neumocócicos y meningocócicos). Las vacunas que contienen virus vivos atenuados (debilitados) (como la de sarampión-parotiditis-rubéola [measles-mumps-rubella, MMR], varicela, virus poliomielíticos ingeribles [oral poliovirus, OPV]); virus muertos o fracciones de ellos (como sería el virus poliomielítico inactivado y “reforzado” [inactivated poliovirus, IPV] y vacunas de influenza a base de microorganismos inactivados) y fragmentos víricos inmunológicamente activos, incorporados en la vacuna por tecnología recombinante (como la vacuna contra hepatitis B) producen respuestas de tipo humoral y celular para asegurar la protección por largo tiempo (quizá permanente). • Agentes de conjugación. Cuando las proteínas portadoras con capacidad inmunológica probada (como el toxoide tetánico o diftérico, la proteína de la membrana externa de meningococos) se combinan químicamente con antígenos polisacáridos menos inmunógenos (como los polisacáridos de H. influenzae tipo b, meningococos y neumococos), refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas inmunitarias en personas con sistemas inmunitarios y maduros, en particular niños menores de dos años de vida. • Líquido de suspensión. Este líquido suele ser agua estéril inyectable o solución salina, pero también puede ser un líquido complejo de cultivo tisular. Dicho componente puede incluir proteínas u otros constituyentes derivados del medio de suspensión y el sistema biológico en el cual se produce la vacuna (como antígenos de huevo, gelatina y antígenos derivados de cultivos tisulares). • Conservadores, estabilizantes y agentes antimicrobianos. Por lo común se incluyen cantidades pequeñísimas de sustancias químicas (p. ej., mercuriales como timerosal [véase más adelante en esta sección “Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulínicos” en Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna]), y algunos agentes antimicrobianos (como el sulfato de neomicina o de estreptomicina) para así evitar la proliferación bacteriana o estabilizar un antígeno. Pueden surgir reacciones alérgicas si el receptor es sensible a uno o más de tales aditivos. En la medida de lo posible, tales reacciones deben ser previstas si se identifica de antemano la hipersensibilidad del hospedador a componentes específicos de la vacuna. • Aditivos. Por lo regular se utiliza en cantidades variables alguna sal de aluminio para intensificar la capacidad inmunógena y prolongar el efecto estimulante, sobre todo en vacunas hechas con microorganismos inactivados, o sus productos (como la de hepatitis B y los toxoides diftérico y tetánico). 10 INMUNIZACIÓN ACTIVA 13INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 4 .A lm ac en am ie nt o re co m en da do d e la s va cu na s de u so c om ún ,1 co nt in ua ci ón H ib , v ac un a de c on ju ga do : Pr es en ta ci ón li of ili za da : 2 -8 °C . N o m ás d e do s añ os d e la f ec ha Su sp en si ón le ve m en te o pa ca , b la nc a PR P- O M P (c on ju ga do d e N o co ng el ar de s al id a de l a lm ac en am ie nt o pr ot eí na m en in go có ci ca ) en f rí o de l f ab ri ca nt e H ib , v ac un a de c on ju ga do d e: Pr es en ta ci ón li of ili za da : 2 -8 °C N o m ás d e do s añ os d e la f ec ha Li of ili za do : “ de pó si to ” bl an co li of ili za do PR P- T ( co nj ug ad o de t ox oi de no c on ge la r la p re se nt ac ió n de s al id a de l a lm ac en am ie nt o te tá ni co ) en f rí o de l f ab ri ca nt e Pr es en ta ci ón r ec on st it ui da : U na v ez r ec on st it ui da la v ac un a R ec on st it ui da : c la ra e in co lo ra 2- 8° C . N o co ng el ar . A lm ac en ar e l de be u sa rs e in m ed ia ta m en te di lu ye nt e co n el p ro du ct o In flu en za , v ac un a de v ir us d e 2- 8° C . L a co ng el ac ió n de st ru ye Se r ec om ie nd a ut ili za r la v ac un a Lí qu id o cl ar o in co lo ro (s ub vi ri on ) la p ot en ci a só lo d ur an te e l a ño e n qu e fu e el ab or ad a; c ad a añ o di fie re l a co m po si ci ón d e lo s an tí ge no s M en in go có ci ca , v ac un a Pr es en ta ci ón li of ili za da o r ec on st it ui da : In cl us o do s añ os d es pu és Li of ili za do : s em ie sf er a bl an co . 2- 8° C de la f ec ha d e sa lid a. D es ca rt ar R ec on st it ui do : c la ro in co lo ro de sp ué s de 1 0 dí as ; u ti liz ar lo s lo s fr as co s co n el p ro du ct o D ilu ye nt e: a lm ac en ar c on e l p ro du ct o. fr as co s co n un a so la d os is , e n re co ns ti tu id o (m úl ti pl es d os is ) N o co ng el ar té rm in o de 3 0 m in N eu m oc óc ic o, v ac un a 2- 8° C . L a co ng el ac ió n de st ru ye C on sú lte se la f ec ha d e ca du ci da d Lí qu id o cl ar o, in co lo ro o le ve m en te de p ol is ac ár id o la p ot en ci a en e l f ra sc o op al in o N eu m oc óc ic o, v ac un a de 2- 8° C . N o co ng el ar C on sú lte se la f ec ha d e ca du ci da d Su sp en si ón b la nc a ho m og én ea d es pu és co nj ug ad o en e l f ra sc o de a gi ta r vi go ro sa m en te Va cu na Te m pe ra tu ra re co m en da da Du ra ci ón d e la e st ab ili da d As pe ct o no rm al co nt in úa 14 INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 4 .A lm ac en am ie nt o re co m en da do d e la s va cu na s de u so c om ún ,1 co nt in ua ci ón Pa ro ti di ti s, v ac un a de v ir us d e, C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R vi vo Po lio m ie lít ic o, v ac un a de v ir us , 2- 8° C . N o co ng el ar In cl us o 18 m es es . C on sú lte se Su sp en si ón c la ra in co lo ra . E s m ej or N O in ac ti va do ( IP V ) la f ec ha d e ca du ci da d en us ar la v ac un a qu e co nt ie ne p ar tí cu la s, el f ra sc o- ám pu la es t ur bi a o m ue st ra c am bi os d e co lo r Po lio m ie lit is , v ac un a de v ir us La v ac un a de be a lm ac en ar se a < 0° C . N o m ás d e un a ño a p ar ti r So lu ci ón c la ra , p or lo c om ún r oj a o ro sa p or vi vo d e, o ra l ( O PV ) D ad a la p re se nc ia d e so rb it ol e n el la , de la f ec ha d e sa lid a de l el r oj o fe no l ( in di ca do r de p H ) qu e pe rm an ec er á flu id a a te m pe ra tu ra s al m ac en am ie nt o en f rí o co nt ie ne ; s i e l l ot e fu e em pa ca do e n hi el o m ay or es d e –1 4° C . E s ac ep ta bl e co ng el ar de l f ab ri ca nt e se co p ue de s er a m ar ill a. N o so n de n ue vo e l p ro du ct o de sc on ge la do im po rt an te s lo s ca m bi os d e co lo r du ra nt e (u n m áx im o de 1 0 ci cl os d e el a lm ac en am ie nt o o la d es co ng el ac ió n de sc on ge la ci ón -c on ge la ci ón ). S i l a si em pr e y cu an do la s ol uc ió n se a cl ar a te m pe ra tu ra n un ca e xc ed e de 8 °C y el la ps o ac um ul at iv o de de sc on ge la m ie nt o es m en or d e 24 h R ub éo la , v ac un a de v ir us d e, C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R vi vo Sa ra m pi ón -p ar ot id it is -r ub éo la Pr es en ta ci ón li of ili za da : 2 -8 °C p er o se In cl us o do s añ os Li of ili za do : “ ta pó n” c ri st al in o co m pa ct o de (M M R ), v ac un a de v ir us d e, v iv os pu ed e co ng el ar . P ro te ge r de la lu z qu e co lo r am ar ill o cl ar o pu ed e in ac ti va r lo s vi ru s. D ilu ye nt e: a lm ac en ar a t em pe ra tu ra R ev is ar la f ec ha e n el f ra sc o D ilu ye nt e: lí qu id o cl ar o, in co lo ro am bi en te o r ef ri ge ra r Pr es en ta ci ón r ec on st it ui da : 2 -8 °C . D es ec ha r el c on te ni do r ec on st itu id o Pr od uc to r ec on st it ui do : s ol uc ió n cl ar a Pr ot eg er d e la lu z qu e pu ed e in ac ti va r si n o se u ti liz a en t ér m in o de 8 h am ar ill a lo s vi ru s (c on se rv ar lo e n re fr ig er ac ió n) Va cu na Te m pe ra tu ra re co m en da da Du ra ci ón d e la e st ab ili da d As pe ct o no rm al co nt in úa 15INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 4 .A lm ac en am ie nt o re co m en da do d e la s va cu na s de u so c om ún ,1 c on tin ua ci ón Sa ra m pi ón , v ac un a de v ir us d e, C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R C on sú lte se M M R vi vo Te tá ni co y d ift ér ic o, t ox oi de , 2- 8° C . N o co ng el ar . N o m ás d e do s añ os d e la f ec ha d e Su sp en si ón m uy t ur bi a y bl an ca . E s m ej or ad so rb id os ( T d) sa lid a de l a lm ac en am ie nt o en f rí o N O u sa r el p ro du ct o si t ie ne n gr um os o de l f ab ri ca nt e cú m ul os d e m at er ia l q ue n o pu ed e se r de vu el to a la s us pe ns ió n co n ag it ac ió n vi go ro sa V ar ic el a, v ac un a de v ir us d e2 Pr es en ta ci ón li of ili za da : c on se rv ar Pr es en ta ci ón li of ili za da : 1 8 m es es Pr es en ta ci ón li of ili za da : p ol vo b la nq ue ci no co ng el ad o a –1 5° C o u na t em pe ra tu ra m ás f rí a. P ro te ge r de la lu z. A lm ac en ar só lo e n un c on ge la do r si n hi el o. D ilu ye nt e: a lm ac en ar a t em pe ra tu ra R ev is ar la f ec ha d e ca du ci da d Lí qu id o cl ar o in co lo ro am bi en te o r ef ri ge ra r en e l f ra sc o o am po lle ta Pa ra a lm ac en am ie nt o te m po ra l l a va cu na D es ca rt ar la v ac un a no no r ec on st it ui da p ue de a lm ac en ar se re co ns ti tu id a si n o se u sa e n el a 2- 8° C p or u n m áx im o de 7 2 h té rm in o de 7 2 h (n o co ng el ar de n ue vo ) Pr es en ta ci ón r ec on st it ui da : u sa rl a D es ca rt ar e l c on te ni do Pr es en ta ci ón r ec on st it ui da : l íq ui do c la ro , in m ed ia ta m en te y n o al m ac en ar la re co ns ti tu id o si n o se u sa e n in co lo ro o a m ar ill o pá lid o té rm in o de 3 0 m in H ib , H ae m op hi lu s i nf lu en za e ti po b . 1 E n el c as o de v ac un as p or c om bi na ci ón d e ap ro ba ci ón r ec ie nt e, c on sú lte ns e lo s da to s de l f ab ri ca nt e; la s in st ru cc io ne s qu iz á no c oi nc id an c on la s de p ro du ct os in cl ui do s en e st e cu ad ro . A si m is m o, c ua lq ui er m od ifi ca ci ón e n la f ór m ul a de lo s ag en te s in m un iz an te s di sp on ib le s pu ed e al te ra r su a sp ec to , e st ab ili da d y co nd ic io ne s de a lm ac en am ie nt o. E s im po rt an te p la nt ea r al f ab ri ca nt e de l p ro du ct o en c ue st ió n cu al qu ie r du da e n cu an to a la e st ab ili da d de lo s ag en te s bi ol óg ic os s om et id os a a m bi en te s qu e pu ed en s er n oc iv os . 2 R es pe ct o de d ud as d e la e st ab ili da d, ll am ar a l f ab ri ca nt e al 1 -8 00 -9 -V A R IV A X . Va cu na Te m pe ra tu ra re co m en da da Du ra ci ón d e la e st ab ili da d As pe ct o no rm al que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los límites recomendados de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupción larga del suministro de corriente eléctrica (más de 4 h), es necesario empacar las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del consultorio debe conocer los demás sitios de almacenamiento y recibir instrucción de las técnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y así impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas, y también evitar la congelación de vacunas que necesitan sólo ser refrigeradas (cuadro 1-4). Administración de vacunas INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN LAS VACUNAS El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar al mínimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y después de cada contacto con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en contacto con líquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las agujas deben ser estériles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos accidentales de agujas o la repetición de su uso es importante no colocar de nuevo la capucha o caperuza a la aguja después de usada, y habrá que descartar inmediatamente agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos. No es necesario cambiar la aguja que se usó para extraer la vacuna del frasco y de ahí a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al niño. Tampoco se mezclarán vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobación específica y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la Occupational Safety and Health Administration. Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros productos biológicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia (véase más adelante en esta sección “Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna”). Es importante contar con instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de hipersensibilidad; la recomendación anterior no impide la administración de vacunas en escuelas o en otros entornos no clínicos. En la medida de lo posible habrá que observar al paciente en busca de una reacción alérgica, durante 15 a 20 min después de recibir la vacuna o vacunas. A veces, después de la aplicación de la vacuna puede surgir un síncope, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes. El personal debe captar las manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente rápido del síncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna que se siente o acueste durante 15 min después de la aplicación del producto. En caso 18 INMUNIZACIÓN ACTIVA que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los límites recomendados de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupción larga del suministro de corriente eléctrica (más de 4 h), es necesario empacar las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del consultorio debe conocer los demás sitios de almacenamiento y recibir instrucción de las técnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y así impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas, y también evitar la congelación de vacunas que necesitan sólo ser refrigeradas (cuadro 1-4). Administración de vacunas INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN LAS VACUNAS El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar al mínimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y después de cada contacto con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en contacto con líquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las agujas deben ser estériles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos accidentales de agujas o la repetición de su uso es importante no colocar de nuevo la capucha o caperuza a la aguja después de usada, y habrá que descartar inmediatamente agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos. No es necesario cambiar la aguja que se usó para extraer la vacuna del frasco y de ahí a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al niño. Tampoco se mezclarán vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobación específica y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la Occupational Safety and Health Administration. Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros productos biológicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia (véase más adelante en esta sección “Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna”). Es importante contar con instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de hipersensibilidad; la recomendación anterior no impide la administración de vacunas en escuelas o en otros entornos no clínicos. En la medida de lo posible habrá que observar al paciente en busca de una reacción alérgica, durante 15 a 20 min después de recibir la vacuna o vacunas. A veces, después de la aplicación de la vacuna puede surgir un síncope, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes. El personal debe captar las manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente rápido del síncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna que se siente o acueste durante 15 min después de la aplicación del producto. En caso 18 INMUNIZACIÓN ACTIVA de sufrir síncope habrá que observar a la persona hasta que esté asintomática. SITIO Y VÍA DE INMUNIZACIÓN (ACTIVA Y PASIVA) Vacunas ingeribles (orales). El amamantamiento no interfiere en la inmunización satisfactoria con vacunas de este tipo (como OPV). Vomitar en los 10 min posteriores a la ingestión de la dosis es una indicación para volver a administrarla. Si el pequeño no retiene la segunda dosis, no se contará ninguna de las dos y se intentará de nuevo la administración. En Estados Unidos no se recomienda el uso de vacunas de este tipo para la inmunización de rutina. Vacunas parenterales.* Los productos inyectables deben aplicarse en un sitio en que no exista en absoluto la posibilidad de algún riesgo de lesión local de nervios, vasos o tejidos. Los datos no justifican la recomendación de un solo sitio preferido para todas las inyecciones, y muchas de las recomendaciones de los fabricantes permiten flexibilidad en cuanto al sitio de inyección. Los sitios preferidos para las vacunas de aplicación subcutánea o intramuscular incluyen la cara anteroexterna de la mitad superior del muslo y la zona deltoidea en el brazo. Las vías recomendadas de administración se incluyen en los lineamientos del fabricante y se señalan en el cuadro 1-3. La recomendación se basa en estudios que se han hecho para demostrar la inocuidad y eficacia máximas. Para llevar al mínimo los efectos locales o sistémicos adversos y asegurar eficacia óptima del método de inmunización, habrá que administrar las vacunas por la vía recomendada. En el caso de inyecciones intramusculares (IM), el sitio escogido se basa en el volumen del material inyectado y la masa del músculo. En pequeños menores de un año (lactantes), el sitio preferido es la cara anteroexterna del muslo por tener la mayor masa muscular. En niños de mayor edad, el deltoides suele tener el volumen suficiente para inyectar en él la vacuna IM. En los preescolares, algunos médicos prefieren los músculos de la cara anteroexterna del muslo. Sin embargo, los padres y los niños suelen preferir el deltoides para la inmunización a los 18 meses de vida y en niños mayores porque se acompaña de menor dolor en la extremidad afectada al caminar. Por lo común, es mejor no utilizar para inmunización activa la porción superoexterna de los glúteos porque tal región está cubierta por una capa importante de grasa subcutánea y por la posibilidad de lesionar el nervio ciático. Sin embargo, es escasa la información clínica del empleo de tal zona. Ante la menor capacidad inmunógena, será mejor no aplicar las vacunas de hepatitis B y antirrábica en los glúteos en personas de todas las edades. Es importante evaluar la inmunidad de los individuos a quienes se aplicó la vacuna de hepatitis B en los glúteos y vacunar de nuevo si la concentración de anticuerpos es insuficiente (véase “Hepatitis B”, sección 3). Cuando se utiliza el cuadrante superoexterno de los glúteos para inmunización pasiva con grandes volúmenes del producto, como sería la administración IM de un gran volumen de concentrado inmunoglobulínico (Ig), se tomarán medidas para no lesionar el nervio ciático. El sitio escogido debe estar dentro de la masa superoexterna 19INMUNIZACIÓN ACTIVA * Para revisar el tema de inyecciones intramusculares véase Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Disease. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2002. Si se desean copias, solicitarlas a Public Health Foundation en 877-252-1200 o visitar la página Web www.cdc.gov/nip/publications/pink/. administración durante 2 min como mínimo. Es posible aplicar por vía subcutánea algunas vacunas (como las Hib, excepto PRP-OMP [PedvaxHIB]) recomendadas para inyección IM, en personas en peligro de mostrar hemorragia después de la aplicación IM, como los hemofílicos. En el caso de tales vacunas, por lo común se ha señalado que son semejantes las respuestas inmunitarias y las reacciones clínicas después de inyección IM o subcutánea. Las inyecciones intradérmicas (ID) por lo común se aplican en la superficie dorsal del antebrazo. Ante la disminución de la masa antigénica, cuando se usa dicha vía es esencial cuidar la técnica para asegurar que el material no se inyecte en plano subcutáneo. Se recomienda usar una aguja de calibres 25 ó 27. Es conveniente inmovilizar de manera adecuada al niño o al paciente si así conviene antes de cualquier inyección. Cuando se aplican múltiples vacunas habrá que administrarlas en sitios separados, en la medida de lo posible, en particular si alguna de ellas contiene DTaP. Cuando es necesario se aplican dos vacunas en la misma extremidad en una sola sesión. Para la aplicación simultánea de dos inyecciones IM se prefiere la cara anteroexterna del muslo por su gran masa muscular. La distancia que separa los dos sitios es arbitraria pero debe tener como mínimo 2.5 cm para que haya menor posibilidad de que las reacciones locales se superpongan. Las vacunas múltiples no deben mezclarse en una sola jeringuilla, salvo que haya una autorización específica y la etiqueta indique que se administre de ese modo. Para cada inyección habrá que usar una aguja y una jeringuilla diferentes. Algunos expertos recomiendan la “aspiración” al retroceder suavemente la jeringuilla antes de aplicar el líquido, pero no hay datos que corroboren la necesidad de tal precaución. Si surge sangre después de la presión negativa, se extraerá la aguja y se escogerá otro sitio, con el uso de una aguja nueva. Es frecuente que haya en un lapso breve pérdida de sangre en cantidades mínimas en el sitio de la inyección, y por lo común se controla con la aplicación de presión suave. Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones Es frecuente que personas de cualquier edad muestren preocupación y ansiedad respecto de las inyecciones. Los calendarios actuales de vacunaciones a veces obligan a la aplicación de cuatro o más inyecciones a niños en una sola visita. A pesar de que casi todos los pequeños mayores de cinco años de edad suelen aceptar con mínima oposición la vacunación, algunos reaccionan de manera rigurosa o rechazan denodadamente las inyecciones. Cabe recurrir a técnicas prácticas eficaces para aliviar algunas de las molestias de las inyecciones. En niños de cualquier edad es útil una estrategia planeada para atender al pequeño antes de la vacunación, durante su práctica y después de realizada. La preparación basada en la verdad y la empatía antes de la inyecciones es beneficiosa. Se pedirá a los padres que no amenacen a sus hijo con las inyecciones ni las mencionen como castigo de conducta inapropiada. De ser posible se pedirá a los padres que conforten a su hijo en vez de que lo sujeten e inmovilicen. En el caso de niños de corta edad, ellos pueden aplacar, dar palmadas suaves y calmar a su pequeño. En el caso de niños mayores, habrá que orientar a los progenitores para que los distraigan (véase más adelante en esta sección “Técnicas no farmacológicas”). 21INMUNIZACIÓN ACTIVA TÉCNICA Y POSICIÓN DE LAS INYECCIONES La inserción rápida de la aguja por la piel puede disminuir las molestias al penetrar dicha capa. También se ha dicho que el método en Z aminora el dolor que surge; se aplica tracción a la piel y tejidos subcutáneos antes de introducir la aguja y se quita tal tensión una vez que se extrae la aguja de tal forma que el trayecto de la inyección en sentido superficial al músculo es desplazado desde el trayecto en el interior de la masa para así sellar el líquido introducido en la zona. Habrá que colocar a la extremidad de modo que se logre relajación del músculo por inyectar. En el caso del deltoides, se necesita moderada presión del brazo. En la zona anteroexterna del muslo puede ser útil un grado moderado de rotación interna. Los lactantes pueden mostrar menor conducta dolorosa si se les sostiene en el regazo de un progenitor u otro cuidador. Los niños de mayor edad pueden estar más cómodos sentados en el regazo de uno de sus padres o en el borde de la mesa de exploraciones, apoyados tórax contra tórax en el momento de aplicar la vacuna. Cuando se apliquen inyecciones múltiples, será mejor que profesionales asistenciales distintos las apliquen en forma simultánea a múltiples sitios (como sería en la cara anteroexterna de ambos muslos) para que así sea difícil anticipar la siguiente inyección. También se logra control moderado si se permite a niños de mayor edad escoger el sitio de la inyección. TÉCNICAS CON ANESTÉSICOS TÓPICOS Algunas técnicas físicas y los agentes tópicos aplacan el dolor de la inyección. La aplicación de presión en el sitio 10 s antes de la inyección aminora el dolor que causa. Con el hielo se logra sólo 1 o 2 s de analgesia en el sitio mencionado y por ello no es recomendable. Los anestésicos locales se pueden aplicar por varias vías. La mezcla eutética de la crema anestésica (eutectic mixture of local anesthetic, EMLA) aplicada bajo un apósito oclusivo, fue estudiada en investigaciones clínicas con asignación aleatoria en que los testigos recibieron placebo y se ha demostrado que logra analgesia durante la inyección y en las 24 h siguientes. Se necesita que transcurra 1 h para que EMLA logre la anestesia adecuada, y por ello se requiere planificación, es decir, aplicar la crema antes de la visita al consultorio o en cuanto el paciente llega a éste. La lidocaína se puede difundir por iontoforesis a una profundidad de 8 a 10 mm en unos 10 min, pero la corriente eléctrica origina molestias moderadas. El vapocriógeno en nebulización logra analgesia transitoria rápida en el sitio de inyección y no es caro. Los estudios en que se compararon la eficacia de EMLA y dicho vapocriógeno en el momento de la administración, mostraron eficacia similar. Se necesitan más estudios sobre el empleo de los anestésicos locales para definir con mayor precisión su inocuidad y eficacia cuando se utilizan para combatir el dolor de las inyecciones, y asegurar que su uso no interfiere en la respuesta inmunitaria, particularmente por la vía subcutánea. TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS El azúcar en la lengua o en un chupón aplaca las molestias en el neonato, pero es escasa su utilidad después del periodo posnatal inmediato. Las palmadas suaves o mecer al niño después de la inyección disminuye el llanto y otras conductas derivadas del dolor. 22 INMUNIZACIÓN ACTIVA En el caso de niños de mayor edad, también son eficaces técnicas de respiración y distracción como “alejar con soplidos el dolor”; utilizar “sopladores festivos”, molinetes o burbujas de jabón; contar alguna historia al niño; leer libros o usar música. Las técnicas que involucran al niño en una fantasía o reestructuran la experiencia con el uso de sugestión (“amor mágico” o “interruptor del dolor”) también son eficaces, pero es necesario conocerlas y saberlas aplicar. Cuando menor edad tenga el pequeño, más se dependerá de las técnicas de inyección y de estrategias farmacológicas. Conforme tenga mayor edad el niño, son cada vez más eficaces técnicas de distracción y otras de tipo psicológico, además de las de índole farmacológica y técnica para aminorar el dolor. Calendario de vacunaciones La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta inmunitaria adecuada y que se beneficiará muy posiblemente de la protección que aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria óptima para la persona y la necesidad de que se obtenga protección eficaz contra enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina pueden ser menos inmunógenas en la lactancia temprana que en la tardía, pero el beneficio de obtener protección de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos séricos. Por la razón comentada, en algunos países en desarrollo desde el nacimiento se administra la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de los anticuerpos específicos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige la edad y fecha óptima de aplicación. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera índices subóptimos de seroconversión en el primer año de vida, más bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que llegan al producto por vía placentaria. Si se administra la vacuna con el componente antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunará al pequeño entre los 12 y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis años de vida conviene usar una tercera dosis. Un factor más para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta después de una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubéola hecha con virus vivos desencadena una respuesta predecible con mayor frecuencia después de una sola dosis. La dosis única de algunas vacunas genera una respuesta menor de la óptima en quien la recibe y como resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunización primaria. Por ejemplo, algunas personas reaccionan sólo a los tipos 1 ó 2 de virus poliomielíticos después de vacuna antipoliomielítica de tal forma que se aplican dosis múltiples para generar anticuerpos contra los tres tipos y así asegurar la protección completa para la persona y una cifra de respuesta máxima para la población. En el caso de algunas vacunas se aplican periódicamente dosis de refuerzo (como sería el caso de los toxoides tetánico y diftérico) para conservar la protección inmunitaria. Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma simultánea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos en cuestión. Dicha información cobra importancia particular al hacer los calendarios de vacunaciones en niños que muestran omisión o retraso en sus vacunaciones o para personas que se preparan para hacer algún viaje internacional (véase más adelante 23INMUNIZACIÓN ACTIVA 25INMUNIZACIÓN ACTIVA En el cuadro 1-6 se incluye el calendario recomendado para niños que no han sido vacunados apropiadamente en el primer año de vida. En caso de que sea urgente la vacunación temprana o rápida, o en niños en quienes no se ha seguido el calendario de vacunaciones, la aplicación simultánea de productos múltiples permite obtener una protección más rápida. Además, en algunas circunstancias se puede iniciar la inmunización en fecha más temprana, en comparación con las edades recomendadas, y se pueden usar dosis a intervalos más breves que los recomendados en forma habitual (en cuanto a directrices, véase el cuadro 1-7 y las recomendaciones de inmunización en los resúmenes de enfermedades específicas en la sección 3). Es posible que el calendario de vacunaciones usado en Estados Unidos tal vez no sea adecuado para países en desarrollo, por factores como diferentes riesgos de enfermedades, respuestas inmunitarias específicas de edades y disponibilidad de vacunas. Es importante consultar el calendario recomendado por el Expanded Programme on Immunization de la Organización Mundial de la Salud (www.who.org). Los ministerios de salud de cada país, basados en consideraciones locales, podrán hacer algunas modificaciones al respecto. Edades e intervalos mínimos entre vacunaciones Se recomienda vacunar a los integrantes del grupo de menor edad de la población que estén expuestos al peligro de sufrir la enfermedad, y en quienes se ha demostrado eficacia, inmunogenicidad e inocuidad de las vacunas. Casi todas las vacunas en el calendario para niños y adolescentes obliga a usar dos dosis o más para estimular una respuesta adecuada y persistente de anticuerpos. Los estudios han demostrado que si se aplica en la edad recomendada y se sigue el intervalo preciso entre las aplicaciones de las dosis de los mismos antígenos, se obtiene protección y eficacia óptima. En el cuadro 1-7 se indica las edades e intervalos mínimos recomendados entre una y otra vacunaciones en el caso de productos que están dentro del calendario para niños. La aplicación de dosis de vacunas “combinadas” en lapsos más breves de los recomendados en el calendarios para niños y adolescentes, quizá se necesite en circunstancias en que el lactante o el niño está rezagado y necesita ponerse al corriente en forma acelerada o cuando es inminente un viaje internacional. En los casos en cuestión, cabe recurrir a un calendario acelerado y para ello se utilizarán criterios de edad o intervalos mínimos; este tipo de calendario no debe emplearse en la práctica cotidiana. Es importante no administrar las vacunas a intervalos menores de los mínimos recomendados o en edades más tempranas de la mínima recomendada (es decir, el calendario acelerado). Sin embargo, puede haber dos excepciones de tal norma. La primera corresponde a la vacuna contra el sarampión durante un brote de esta enfermedad, situación en la cual se puede aplicar la vacuna antes de los 12 meses de edad. Sin embargo, si la vacuna mencionada se administra antes de ese límite cronológico, es mejor no tomar en cuenta dicha dosis y volver a aplicar la vacuna cuando el niño tenga 12 a 15 meses de edad, y usar la MMR (véase “Sarampión” sección 3). El segundo punto por considerar consiste en administrar una dosis días antes de lo que corresponde al intervalo o edad mínimos, y es poco probable que tal dosis ejerza un efecto sustancialmente negativo en la respuesta inmunitaria. Es necesario no programar las vacunaciones a intervalos o en edades menores de los mismos que se indican en el cuadro 1-7, pero a veces es llevado el menor en fecha temprana al 25INMUNIZACIÓN ACTIVA En el cuadro 1-6 se incluye el calendario recomendado para niños que no han sido vacunados apropiadamente en el primer año de vida. En caso de que sea urgente la vacunación temprana o rápida, o en niños en quienes no se ha seguido el calendario de vacunaciones, la aplicación simultánea de productos múltiples permite obtener una protección más rápida. Además, en algunas circunstancias se puede iniciar la inmunización en fecha más temprana, en comparación con las edades recomendadas, y se pueden usar dosis a intervalos más breves que los recomendados en forma habitual (en cuanto a directrices, véase el cuadro 1-7 y las recomendaciones de inmunización en los resúmenes de enfermedades específicas en la sección 3). Es posible que el calendario de vacunaciones usado en Estados Unidos tal vez no sea adecuado para países en desarrollo, por factores como diferentes riesgos de enfermedades, respuestas inmunitarias específicas de edades y disponibilidad de vacunas. Es importante consultar el calendario recomendado por el Expanded Programme on Immunization de la Organización Mundial de la Salud (www.who.org). Los ministerios de salud de cada país, basados en consideraciones locales, podrán hacer algunas modificaciones al respecto. Edades e intervalos mínimos entre vacunaciones Se recomienda vacunar a los integrantes del grupo de menor edad de la población que estén expuestos al peligro de sufrir la enfermedad, y en quienes se ha demostrado eficacia, inmunogenicidad e inocuidad de las vacunas. Casi todas las vacunas en el calendario para niños y adolescentes obliga a usar dos dosis o más para estimular una respuesta adecuada y persistente de anticuerpos. Los estudios han demostrado que si se aplica en la edad recomendada y se sigue el intervalo preciso entre las aplicaciones de las dosis de los mismos antígenos, se obtiene protección y eficacia óptima. En el cuadro 1-7 se indica las edades e intervalos mínimos recomendados entre una y otra vacunaciones en el caso de productos que están dentro del calendario para niños. La aplicación de dosis de vacunas “combinadas” en lapsos más breves de los recomendados en el calendarios para niños y adolescentes, quizá se necesite en circunstancias en que el lactante o el niño está rezagado y necesita ponerse al corriente en forma acelerada o cuando es inminente un viaje internacional. En los casos en cuestión, cabe recurrir a un calendario acelerado y para ello se utilizarán criterios de edad o intervalos mínimos; este tipo de calendario no debe emplearse en la práctica cotidiana. Es importante no administrar las vacunas a intervalos menores de los mínimos recomendados o en edades más tempranas de la mínima recomendada (es decir, el calendario acelerado). Sin embargo, puede haber dos excepciones de tal norma. La primera corresponde a la vacuna contra el sarampión durante un brote de esta enfermedad, situación en la cual se puede aplicar la vacuna antes de los 12 meses de edad. Sin embargo, si la vacuna mencionada se administra antes de ese límite cronológico, es mejor no tomar en cuenta dicha dosis y volver a aplicar la vacuna cuando el niño tenga 12 a 15 meses de edad, y usar la MMR (véase “Sarampión” sección 3). El segundo punto por considerar consiste en administrar una dosis días antes de lo que corresponde al intervalo o edad mínimos, y es poco probable que tal dosis ejerza un efecto sustancialmente negativo en la respuesta inmunitaria. Es necesario no programar las vacunaciones a intervalos o en edades menores de los mismos que se indican en el cuadro 1-7, pero a veces es llevado el menor en fecha temprana al 26 INMUNIZACIÓN ACTIVA E l c al en da rio in di ca la s ed ad es r ec om en da da s pa ra la a dm in is tr ac ió n ha bi tu al d e la s va cu na s au to riz ad as e n la a ct ua lid ad , al p rim er o de d ic ie m br e de 2 00 2 en E st ad os U ni do s pa ra n iñ os h as ta lo s 18 a ño s de vi da .E n cu al qu ie r vi si ta u lte rio r, cu an do e st é in di ca do y s ea fa ct ib le , se a dm in is tr ar án la s do si s qu e fa lta ro n en la e da d re co m en da da . In di ca g ru po s de e da d en q ue e st á ju st ifi ca do u n es fu er zo e sp ec ia l p ar a ap lic ar la s va cu na s qu e no s e ad m in is tr ar on .E n el t ra ns cu rs o de l a ño e s po si bl e qu e se a pr ue be n y re co m ie nd en n ue va s va cu na s. C ab e ut ili za r va cu na s ap ro ba da s (c om bi na ci on es ) si em pr e qu e co nv en ga e l u so de c ua lq ui er a de lo s co m po ne nt es d e la c om bi na ci ón y n o ha ya c on tr ai nd ic ac ió n co n ot ro s co m po ne nt es de la v ac un a. La s pe rs on as q ue a pl ic an v ac un as d eb en c on su lta r la in fo rm ac ió n pr op or ci on ad a po r el fa br ic an te , en b us ca d e re co m en da ci on es d et al la da s. (C on sú lte se la p ág in a si gu ie nt e pa ra m ay or in fo rm ac ió n) 1 m es 2 m es es 4 m es es 6 m es es 12 m es es 15 m es es 18 m es es 24 m es es 4- 6 añ os 11 -1 2 añ os 13 -1 8 añ os E da d V ac un a H ep at it is B 1 D ift er ia , t ét an os y to s fe ri na 2 H ae m op hi lu s in flu en za e ti po b 3 Po lio m ie lit is (v ir us in ac ti va do ) Sa ra m pi ón , pa ro ti di ti s y ru bé ol a4 V ar ic el a5 C on tr a ne um oc oc os 6 H ep at it is A 7 In flu en za 8 N ac im ie nt o H ep B # H ep B s er ie s M M R # 2 V ar ic el a PC V PP V H ep at it is A s er ie s In flu en za V ar ic el a Só lo s i l a m ad re n o ti en e el an tí ge no d e su pe rf ic ie d e H B H ep B # 2 lím it es d e ed ad es r ec om en da da s va cu na ci ón p ar a po ne rs e al d ía va lo ra ci ón in ic ia l a nt es de la a do le sc en ci a H ep B # 3 D Ta P H ib M M R # 1 IP V T d D Ta P D Ta P D Ta P D Ta P H ib H ib H ib IP V IP V M M R # 2 IP V PV C PV C PV C La s va cu na s po r de ba jo d e la lí ne a de g ui on es s e us an e n po bl ac io ne s es co gi da s PC V Fi gu ra 1 - 1 .C al en da rio d e va cu na ci on es d e ni ño s y ad ol es ce nt es C al en d ar io r ec o m en d ad o d e va cu na ci o ne s d e ni ño s y ad o le sc en te s E st ad o s U ni d o s, 2 00 3 29INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 6 .C al en da rio p ar a po ne r a l d ía a n iñ os y a do le sc en te s qu e co m en za ro n ta rd ía m en te o qu e tie ne n un re tra so m ay or d e un m es e n su s va cu na ci on es * co nt in ua ci ón PC V 7 : (6 s em an as ) 4 se m an as :s i l a pr im er a do si s 4 se m an as :s i e l n iñ o ti en e 8 se m an as ( do si s fi na l) :e st a se a dm in is tr ó an te s de lo s ac tu al m en te m en os d e do si s se rá n ec es ar ia s ól o en 12 m es es d e vi da y e l n iñ o 12 m es es ni ño s d e 12 m es es a c in co a ño s ti en e ac tu al m en te m en os 8 se m an as ( do si s fi na l) :s i e l qu e re ci bi er on t re s do si s an te s de 2 4 m es es ni ño t ie ne 1 2 m es es de c um pl ir 1 2 m es es 8 se m an as ( do si s fi na l) : s i l a ac tu al m en te o m ás pr im er a do si s se a dm in is tr ó N o se n ec es it an m ás d os is : a lo s 12 m es es d e vi da o m ás pa ra n iñ os s an os , s i r ec ib ie ro n o el n iñ o ti en e 24 a 5 9 m es es la d os is p re vi a a lo s 24 m es es ac tu al m en te o m ás N o se n ec es it an m ás d os is :e n el c as o de n iñ os s an os s i re ci bi er on la p ri m er a do si s a lo s 24 m es es d e vi da o m ás Ni ño s de c ua tro m es es a s ei s añ os d e ed ad In te rv al o m ín im o en tre u na y o tra d os is Do si s 1 (e da d m ín im a) Do si s 1 a do si s 2 Do si s 2 a do si s 3 Do si s 3 a do si s 4 Do si s 4 a do si s 5 co nt in úa 30 INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 6 .C al en da rio p ar a po ne r a l d ía a n iñ os y a do le sc en te s qu e co m en za ro n ta rd ía m en te o qu e tie ne n un re tra so m ay or d e un m es e n su s va cu na ci on es * co nt in ua ci ón T d: 4 s em an as T d: 6 m es es T d8 : 6 m es es :s i l a pr im er a do si s se a dm in is tr ó an te s de lo s 12 m es es y e l n iñ o ti en e ac tu al m en te m en os d e 11 a ño s 5 añ os :s i l a pr im er a do si s se a dm in is tr ó a lo s 12 m es es o m ás y la t er ce ra d os is s e ad m in is tr ó an te s de lo s si et e añ os y e l n iñ o ti en e ac tu al m en te 1 1 añ os o m ás 10 a ño s: si la t er ce ra d os is s e ad m in is tr ó a lo s si et e añ os o m ás IP V 9: 4 se m an as IP V 9 : 4 se m an as IP V 2, 9 H ep B : 4 s em an as H ep B : 8 s em an as (1 6 se m an as d es pu és d e la p ri m er a do si s) V ar ic el a1 0: 4 s em an as * C al en da ri os p ar a po ne r al d ía e in te rv al os m ín im os e nt re la s do si s en n iñ os q ue t ie ne n re tr as o en s us v ac un ac io ne s. N o ha y ne ce si da d de c om en za r de n ue vo t od a un a se ri e de va cu na s, s ea c ua l s ea e l l ap so q ue h a tr an sc ur ri do e nt re la s ap lic ac io ne s. U ti liz ar e l e sq ue m a ad ec ua do p ar a la e da d de l n iñ o. S i s e de se a m ás in fo rm ac ió n so br e va cu na s, in cl ui da s pr ec au ci on es , c on tr ai nd ic ac io ne s y es ca se z de e lla s, v is it ar la p ág in a W eb N at io na l I m m un iz at io n Pr og ra m w w w .c dc .g ov /n ip o ll am ar a l n úm er o te le fó ni co d ir ec to d e N at io na l Im m un iz at io n In fo rm at io n 80 0- 23 2- 25 22 ( ha bl a in gl es a) u 8 00 -2 32 -0 23 3 (h ab la e sp añ ol a) . S eñ al ar la s re ac ci on es a dv er sa s a la s va cu na s, a l V ac ci ne A dv er se E ve nt R ep or tin g Sy ste m . Pa ra in fo rm ac ió n en la n ot ifi ca ci ón d e re ac ci on es d es pu és d e va cu na ci ón , v is it ar la p ág in a w w w .v ae rs .o rg o ll am ar a la lí ne a gr at ui ta d e in fo rm ac ió n a ni ve l n ac io na l q ue f un ci on a la s 24 h , 8 00 -8 22 -7 96 7. N ot ifi ca r ca so s so sp ec ho so s de e nf er m ed ad es p re ve ni bl es c on v ac un as a lo s de pa rt am en to s sa ni ta ri os e st at al y lo ca l. 1 To xo id es d e di ft er ia y t ét an os y v ac un a ac el ul ar d e to s fe ri na ( di ph th er ia a nd te ta nu s t ox oi ds a nd a ce llu la r pe rt us sis , D Ta P) . N o es n ec es ar ia la q ui nt a do si s si s e ad m in is tr ó la c ua rt a po co d es pu és d e cu m pl ir c ua tr o añ os e l n iñ o. 2 V ac un a de v ir us p ol io m ie lít ic o in ac ti va do ( in ac ti va te d po lio vi ru s, I PV ): E n el c as o de n iñ os q ue r ec ib ie ro n se ri es d e O PV o I PV e xc lu si va m en te , n o se n ec es it a un a cu ar ta d os is s i la t er ce ra s e ad m in is tr ó a lo s cu at ro a ño s de v id a o m ás . S i c om o pa rt e de la s er ie s e ad m in is tr ar on lo s do s ti po s de v ac un a, h ab rá q ue a pl ic ar u n to ta l d e cu at ro d os is s ea c ua l s ea la ed ad d el n iñ o en e l m om en to e n qu e se le a ti en de . Ni ño s de s ie te a 1 8 añ os d e ed ad In te rv al o m ín im o en tre d os is Do si s 1 a do si s 2 Do si s 2 a do si s 3 Do si s 3 a do si s de re fu er zo co nt in úa 31INMUNIZACIÓN ACTIVA Cu ad ro 1 - 6 .C al en da rio p ar a po ne r a l d ía a n iñ os y a do le sc en te s qu e co m en za ro n ta rd ía m en te o qu e tie ne n un re tra so m ay or d e un m es e n su s va cu na ci on es *c on tin ua ci ón 3 V ac un a co nt ra h ep at it is B ( H ep B ): S e in m un iz ar á co nt ra la h ep at it is B a t od os lo s ni ño s y ad ol es ce nt es , y p ar a el lo s e co m en za rá u na s er ie d e va cu na s de e st e ti po d ur an te cu al qu ie r vi si ta a l m éd ic o. E l p er so na l a si st en ci al d eb e ha ce r es fu er zo s es pe ci al es p or in m un iz ar a lo s ni ño s qu e na ci er on e n zo na s de l m un do d on de la in fe cc ió n po r vi ru s de he pa ti ti s B e s en dé m ic a en g ra do m od er ad o o in te ns o, o c uy os p ad re s na ci er on e n ta le s ár ea s. 4 V ac un a tr ip le ( ví ri ca ) (M M R ): S e re co m ie nd a ap lic ar s is te m át ic am en te la s eg un da d os is d e M M R e nt re lo s cu at ro y s ei s añ os d e ed ad , p er o pu ed e ha ce rs e en f ec ha m ás t em pr an a si a sí s e de se a. 5 V ac un a co nt ra H ae m op hi lu s i nf lu en za e ti po b ( H ib ): P or lo c om ún n o se r ec om ie nd a us ar la v ac un a en n iñ os d e ci nc o añ os o m ay or es . 6 H ib : E n ca so d e qu e el n iñ o en e l m om en to d e su a te nc ió n te ng a m en os d e 12 m es es y q ue la s pr im er as d os d os is h ay an s id o de P R P- O M P (P ed va xH IB o C om V ax [ M er ck V ac ci ne D iv is io n, W es t Po in t, PA ]) , s e ad m in is tr ar án la t er ce ra ( y úl ti m a) d os is e nt re lo s 12 y 1 5 m es es d e vi da y o ch o se m an as , c om o m ín im o, d es pu és d e la s eg un da d os is . 7 V ac un a de c on ju ga do n eu m oc óc ic o (p ne um oc oc ca l c on ju ga te v ac ci ne , P C V ): P or lo c om ún n o se r ec om ie nd a en n iñ os d e ci nc o añ os o m ay or es . 8 V ac un a co n to xo id es t et án ic o y di ft ér ic o (T d) : E n el c as o de n iñ os d e si et e a 10 a ño s de e da d, s e de te rm in a el in te rv al o en tr e la t er ce ra d os is y la d e re fu er zo e n el m om en to e n qu e se a pl ic a la p ri m er a do si s. E n el c as o de a do le sc en te s de 1 1 a 18 a ño s, d ic ho in te rv al o se s el ec ci on ar á co n ba se e n la e da d qu e te ní a el a do le sc en te c ua nd o re ci bi ó la p ri m er a do si s. E n el c as o de a do le sc en te s de 1 1 a 18 a ño s de e da d el in te rv al o en c ue st ió n se s el ec ci on ar á co n ba se e n la e da d qu e te ní an c ua nd o re ci bi er on la t er ce ra d os is . 9 IP V : P or lo c om ún n o se r ec om ie nd a la v ac un a en p er so na s de 1 8 añ os d e ed ad o m ay or es . 10 V ar ic el a: A dm in is tr ar u na s er ie d e do s do si s a to do s lo s ad ol es ce nt es s us ce pt ib le s de 1 3 añ os o m ay or es . consultorio o se le atiende por alguna causa diferente de la vacunación (p. ej., revisión de otitis media). En dicha situación el clínico podrá considerar la aplicación de la vacuna antes del intervalo o edad mínimos. Si el clínico conoce al niño, será preferible reprogramarlo para la vacunación en una fecha e intervalo más cercanos a los recomendados. Si el clínico desconoce a los padres o al niño, o no tiene la seguridad de que regresen (p. ej., habitualmente no acuden a las citas), es preferible administrar la vacuna en esa visita en vez de reprogramar al pequeño para otra posterior. Hay que contar como válidas las dosis administradas cuatro días o menos, antes del intervalo o edad mínimos; dicha recomendación de cuatro días no es válida para la vacuna antirrábica porque ella sigue un programa propio y peculiar. No se contarán como dosis válidas las administradas cinco días o más, antes del intervalo o edad mínimos y es mejor repetirlas en la edad apropiada. La repetición de la dosis se espaciará después de la dosis no válida en un lapso mayor que el intervalo mínimo recomendado que se incluye en el cuadro 1-7. En algunas situaciones, las normas locales o estatales obligan a administrar dosis de vacunas escogidas en edades específicas o después de ellas, y así se anula tal recomendación de cuatro días. Posibilidad de intercambiar vacunas Las vacunas similares elaboradas por diferentes fabricantes difieren a veces en el número y la cantidad de sus componentes antigénicos específicos, la fórmula e inclusión de aditivos y agentes conjugantes con los cuales se producen grados distintos de respuesta inmunitaria. Sin embargo, casi todos los expertos consideran que son intercambiables tales vacunas, si se administran conforme a sus indicaciones autorizadas, aunque son escasos los datos que corroboran los efectos de tal maniobra de intercambio. Las vacunas aprobadas que pueden usarse en vez de otras durante una serie de vacunaciones, provenientes de fabricantes distintos según las recomendaciones de ACIP o AAP, comprenden los toxoides diftéricos y tetánicos, las vacunas de virus poliomielíticos vivos o inactivados, las elaboradas contra las de hepatitis A o B y la vacuna antirrábica (véase “Rabia”, sección 3). Entre las vacunas similares utilizadas en programas diferentes que conviene no intercambiar, está el protocolo de dos dosis de vacuna contra hepatitis B que se dispone para adolescentes de 11 a 15 años. Los jovencitos que comenzaron un régimen de tres dosis de vacuna contra hepatitis B no son candidatos para completar la serie con la vacuna de ese tipo utilizada en un protocolo de dos dosis y viceversa (véase “Hepatitis B”, sección 3). Se ha considerado la posibilidad de intercambiar las vacunas aprobadas hechas de conjugado de Hib, para inmunización primaria y refuerzo en la medida en que cumplan las recomendaciones respecto de la conversión de un régimen de tres dosis (complejo de membrana externa y polirribosilrribitol [PRP-OMC]) a un régimen de cuatro dosis (todos los demás preparados conjugados de PRP) (véase “Haemophilus influenzae, infecciones”, sección 3). En la medida de lo posible habrá que utilizar la misma vacuna DTaP para las primeras tres dosis de una serie de vacunación contra la tos ferina (véase “Tos ferina”, sección 3). Son escasos los datos sobre inocuidad e inmunogenicidad y no se dispone de datos de la eficacia de las diferentes vacunas DTaP cuando se intercambian libremente en la serie primaria. Sin embargo, en situaciones en que se desconoce el tipo de productos DTaP administrados con anterioridad, o es difícil disponer de tal tipo de vacunas, cabe recurrir a cualquiera de las vacunas DTaP aprobadas 34 INMUNIZACIÓN ACTIVA para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP, es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftérico o tetánico y vacunas de células enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinación de virus poliomielíticos inactivados, véase resumen de “Tos ferina”, sección 3. Las recomendaciones en cuestión pueden ser modificadas conforme surjan nuevos datos. Administración simultánea de múltiples vacunas Casi todas las vacunas pueden ser aplicadas simultáneamente en forma innocua y eficaz; no existen contraindicaciones para esa práctica, en el caso de las recomendaciones habituales para lactantes y niños. Las respuestas inmunitarias a una vacuna por lo común no interfieren con las de las demás. Una excepción sería la disminución de la capacidad inmunógena cuando se aplican juntas las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla, o bien con una diferencia de una a tres semanas. La administración simultánea de las vacunas IPV, MMR, varicela o DTaP origina cifras de seroconversión y efectos adversos semejantes a las observadas cuando se administran las vacunas en visitas separadas. La administración simultánea de las vacunas habituales no menoscaba la eficacia ni la inocuidad de cualquiera de los productos recomendados para niños y por ello se aconseja seguir tal práctica en el caso de todas las vacunas, incluidas DTaP, IPV, MMR, varicela, hepatitis A y B, Hib y conjugados neumocócicos y vacunas de polisacáridos, que sean adecuadas para la edad y el estado de inmunización previa del receptor. Cuando se administran simultáneamente las vacunas, habrá que utilizar jeringuillas y sitios separados, y la inyección en la misma extremidad debe estar a 2.5 cm de distancia para así diferenciar cualquier reacción local. La administración simultánea de múltiples vacunas incrementa significativamente las tasas de inmunización. Nunca se mezclará en la misma jeringuilla vacunas individuales, salvo que haya sido aprobado específicamente y el fabricante lo señale en la etiqueta. En el caso de personas que se preparan para un viaje internacional, es posible aplicar en forma concurrente múltiples vacunas. Retrasos y omisiones en las vacunaciones El retraso del calendario de vacunación no obliga a reiniciar toda la serie. Si no se aplicó una dosis de DTaP, IPV, Hib, conjugado de neumococos, hepatitis A o B, habrá que aplicar las vacunaciones subsecuentes en la siguiente visita como si hubiera transcurrido el intervalo normal. Hay que hacer la anotación respectiva en el expediente clínico de niños en los que ocurrió retraso u omisión de la vacunación, de modo que el personal asistencial recuerde reanudar el régimen en la siguiente oportunidad. Hay que cumplir con los criterios de edad e intervalos mínimos para la aplicación de todas las dosis (cuadro 1-7). Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones El médico atiende a veces a niños de los que no tiene certidumbre de su estado de inmunización o vacunación. Muchos menores, adolescentes y adultos jóvenes no cuentan con la documentación correcta de sus vacunaciones. Es posible que sean inexactos los recuerdos del padre o tutor sobre los antecedentes de vacunación y las vacunas específicas administradas. En términos generales, si hay duda, habrá que 35INMUNIZACIÓN ACTIVA para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP, es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftérico o tetánico y vacunas de células enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinación de virus poliomielíticos inactivados, véase resumen de “Tos ferina”, sección 3. Las recomendaciones en cuestión pueden ser modificadas conforme surjan nuevos datos. Administración simultánea de múltiples vacunas Casi todas las vacunas pueden ser aplicadas simultáneamente en forma innocua y eficaz; no existen contraindicaciones para esa práctica, en el caso de las recomendaciones habituales para lactantes y niños. Las respuestas inmunitarias a una vacuna por lo común no interfieren con las de las demás. Una excepción sería la disminución de la capacidad inmunógena cuando se aplican juntas las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla, o bien con una diferencia de una a tres semanas. La administración simultánea de las vacunas IPV, MMR, varicela o DTaP origina cifras de seroconversión y efectos adversos semejantes a las observadas cuando se administran las vacunas en visitas separadas. La administración simultánea de las vacunas habituales no menoscaba la eficacia ni la inocuidad de cualquiera de los productos recomendados para niños y por ello se aconseja seguir tal práctica en el caso de todas las vacunas, incluidas DTaP, IPV, MMR, varicela, hepatitis A y B, Hib y conjugados neumocócicos y vacunas de polisacáridos, que sean adecuadas para la edad y el estado de inmunización previa del receptor. Cuando se administran simultáneamente las vacunas, habrá que utilizar jeringuillas y sitios separados, y la inyección en la misma extremidad debe estar a 2.5 cm de distancia para así diferenciar cualquier reacción local. La administración simultánea de múltiples vacunas incrementa significativamente las tasas de inmunización. Nunca se mezclará en la misma jeringuilla vacunas individuales, salvo que haya sido aprobado específicamente y el fabricante lo señale en la etiqueta. En el caso de personas que se preparan para un viaje internacional, es posible aplicar en forma concurrente múltiples vacunas. Retrasos y omisiones en las vacunaciones El retraso del calendario de vacunación no obliga a reiniciar toda la serie. Si no se aplicó una dosis de DTaP, IPV, Hib, conjugado de neumococos, hepatitis A o B, habrá que aplicar las vacunaciones subsecuentes en la siguiente visita como si hubiera transcurrido el intervalo normal. Hay que hacer la anotación respectiva en el expediente clínico de niños en los que ocurrió retraso u omisión de la vacunación, de modo que el personal asistencial recuerde reanudar el régimen en la siguiente oportunidad. Hay que cumplir con los criterios de edad e intervalos mínimos para la aplicación de todas las dosis (cuadro 1-7). Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones El médico atiende a veces a niños de los que no tiene certidumbre de su estado de inmunización o vacunación. Muchos menores, adolescentes y adultos jóvenes no cuentan con la documentación correcta de sus vacunaciones. Es posible que sean inexactos los recuerdos del padre o tutor sobre los antecedentes de vacunación y las vacunas específicas administradas. En términos generales, si hay duda, habrá que 35INMUNIZACIÓN ACTIVA contra la infección por dicho virus. Se ha demostrado que esta combinación de inmunización activa/pasiva hace que surjan concentraciones significativamente menores de anticuerpos séricos, que las inducidas por la administración de la vacuna sola, pero las concentraciones en cuestión aún son lo suficientemente altas como para aceptarlas como protectoras, y no se alteran las cifras de frecuencia de seroconversión. Una excepción posible a la falta de inhibición de las respuestas inmunitarias a vacunas con virus inactivados pudiera ser el efecto del concentrado intravenoso de inmunoglobulina contra el virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus immune globulin intravenous, RSV-IGIV) en las respuestas de generación de anticuerpos a algunas vacunas con gérmenes inactivados. Sin embargo, los datos no son concluyentes y no está indicada la administración de dosis suplementarias de tales vacunas en quienes han recibido RSV-IGIV. Quienes reciben este último concentrado intravenoso al virus sincitial, en vez de diferir el uso de las vacunas MMR y varicela, deben ser vacunados según el calendario recomendado para la inmunización sistemática de niños (véase fig. 1-1). El anticuerpo monoclonal contra el virus sincitial respiratorio (palivizumab) no interfiere con la respuesta a vacunas con virus inactivados o vivos. Pruebas con tuberculina Las recomendaciones para las pruebas con tuberculina (véase “Tuberculosis”, sección 3) son independientes de las que se plantean para las vacunaciones. Las pruebas con tuberculina en personas de cualquier edad no son necesarias antes de administrar vacunas hechas de virus vivos como las de MMR, varicela o fiebre amarilla. Puede realizarse una cutirreacción con tuberculina en la misma visita en que se aplican las vacunas mencionadas. La vacuna antisarampionosa suprime temporalmente la reactividad de la tuberculina y por ello, si es conveniente realizar la cutirreacción contra el producto y no puede hacerse en la misma sesión que la inmunización contra el sarampión, habrá que diferir la cutirreacción cuatro a seis semanas. Se desconoce el efecto que tienen las vacunas contra la varicela y la fiebre amarilla hechas de virus vivos, en la reactividad a la cutirreacción con tuberculina. Archivos y registros de vacunaciones REGISTROS DE VACUNACIONES PERSONALES DE LOS PACIENTES Todo departamento estatal de salud ha elaborado un registro oficial de vacunaciones que debe entregarse a los progenitores de todo neonato pues sus datos deben coincidir con el acta de nacimiento o los del pasaporte, y en la siguiente visita se le conservará con documentos vitales. Los médicos deben colaborar en esta tarea al anotar en dicho registro los datos de vacunación y alentar a los pacientes no sólo a conservarla, sino también a presentarla en cada visita a un profesional de la atención a la salud. Los registros de vacunación adquieren importancia especial en el caso de personas que cambian frecuentemente de domicilio. Facilita la conservación de un registro médico exacto del paciente, permite al médico valorar el estado de inmunización del menor y satisface la necesidad de documentar las vacunaciones en la atención infantil y la inscripción a escuelas y también para admisión en otras instituciones y organizaciones. En Estados Unidos muchos estados han elaborado registros de vacunación computadorizados, a nivel estatal para registrar y vigilar las vacunaciones, 38 INMUNIZACIÓN ACTIVA independientemente que los servicios de vacunación se hayan prestado en dicho estado o en otro. En un ciclo de vacunaciones habituales recomendadas, los niños habrán sido atendidos por unos tres profesionales de salud diferentes. Las bases de datos de los registros ayudan a recordar a los padres y a los profesionales asistenciales, la fecha en que debe vacunarse al pequeño o si ya fue rebasada, y también permiten a los profesionales asistenciales valorar las necesidades de vacunación de sus pacientes en cada visita. Los registros también sirven para medir la protección de inmunización. AAP insta a los médicos a colaborar con los funcionarios estatales y locales de salud al aportar datos de vacunación para los sistemas de registro estatal. Mientras los registros en cuestión funcionan de manera fidedigna, padres y médicos deben depender del registro de vacunación personal para documentar el estado de inmunización de cada niño. REGISTROS DE INMUNIZACIONES QUE LLEVAN LOS MÉDICOS Todo médico debe asegurar que los antecedentes de vacunaciones de cada niño permanecen en un registro confidencial y permanente que pueda ser revisado de manera fácil y actualizado cuando se aplican nuevas vacunas. El registro médico que conserva el profesional de asistencia primaria debe incluir todas las vacunas recibidas, comprendidas las que pudieron haberse aplicado en otra institución asistencial. El formato del registro debe facilitar la identificación y recordar a los pacientes la necesidad de ser vacunados. Los registros de niños en que ha habido retraso u omisión de las vacunaciones deben tener señales muy visibles que indiquen la necesidad de completar las vacunaciones. En lo que toca a los datos que exige la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Niños, de 1986, y también datos recomendados por la AAP que deben ser consignados en el expediente clínico de cada paciente en cada vacunación, conviene consultar “Información para los pacientes y sus padres” al principio de esta sección. Escasez de vacunas De 2001 a 2003 en Estados Unidos se observó una escasez no vista antes en el calendario de vacunación de niños y adolescentes; tal situación incluyó cinco vacunas utilizadas para prevenir ocho de las 11 enfermedades infecciosas de niños, evitables con vacunas, y fue más intensa en algunas regiones de dicho país que en otras. Ante tal deficiencia, hubo necesidad de hacer cambios temporales en las recomendaciones para vacunar niños, y en ellos intervinieron AAP, ACIP y el National Immunization Program de los CDC, que incluyeron el retraso de determinadas inmunizaciones en algunos menores, el establecimiento de prioridades de vacunas en caso de niños de alto riesgo y la suspensión en algunos estados, de las exigencias de vacunación para incorporación a escuelas y centros asistenciales. Algunos comités de organizaciones a nivel nacional, como el National Vaccine Advisory Committee y la US General Accounting Office, han planteado estrategias integrales para evitar que se repitan en lo futuro tales problemas, y alientan a las autoridades de alta jerarquía a colaborar para emprender acciones correctivas. Cuando hay escasez de vacunas, los médicos y otros profesionales asistenciales deben conservar listas de niños y adolescentes que no fueron vacunados en la fecha o edad recomendada para llamarles cuando el abasto de tales productos se vuelva suficiente. Para tener información complementaria sobre la escasez de vacunas y las 39INMUNIZACIÓN ACTIVA recomendaciones en este sentido conviene consultar las páginas Web del National Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics (www.aap.org). Para análisis recientes de la escasez de los productos en cuestión se pueden consultar las páginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo) y la General Accounting Office (www.gao.gov). Seguridad y contraindicaciones de las vacunas RIESGOS Y REACCIONES ADVERSAS Por lo regular todas las vacunas aprobadas para la población en Estados Unidos son seguras y eficaces, aunque tal afirmación no es absoluta para todas las personas. Determinados individuos que las reciben mostrarán alguna reacción adversa, y en otros casos no siempre se logrará protección absoluta. El objetivo de una vacuna es alcanzar el máximo grado de protección con la menor aparición de reacciones adversas. Los peligros de la vacunación varían desde triviales y molestos hasta graves y letales. Al plantear las recomendaciones en este sentido se comparan los beneficios e inocuidad de las vacunas con los riesgos que impone la enfermedad natural a la persona y la comunidad. Mucha gente no se percata de la amenaza perenne que imponen algunas enfermedades evitables por vacuna (como la tos ferina y el sarampión) en la comunidad y el peligro del tétanos en personas no vacunadas. Con las recomendaciones se busca llevar al máximo la protección y reducir al mínimo el riesgo, al brindar orientación específica en cuanto a dosis, vía y momento oportuno de la vacunación y al identificar a personas que deben ser vacunadas, así como las circunstancias que justifican precauciones o que incluso obligan a contraindicar la vacunación. Las reacciones adversas comunes suelen ser leves o moderadas (como fiebre o hinchazón local, enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección) y no dejan secuelas permanentes. Son intrínsecas de cada antígeno inmunizante o de otro componente de la vacuna, pero surgen frecuentemente y son inevitables. Entre los ejemplos estaría la inflamación local después de aplicar la vacuna DtaP, y la fiebre y la erupción una a dos semanas después de aplicar la vacuna MMR. Han surgido abscesos estériles en el sitio de la inyección de algunas vacunas hechas de virus o gérmenes inactivados; los abscesos quizá son consecuencia de una respuesta inflamatoria a la vacuna o sus aditivos; en algunos casos pueden ser causados por la inoculación subcutánea inadvertida de una vacuna que se elaboró para administrarse por vía intramuscular. La aplicación de la vacuna con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) a menudo es seguida de la aparición de quistes y abscesos locales, linfadenopatía regional o las tres complicaciones, que mostrarán resolución espontánea (véase “Tuberculosis”, sección 3). En raras ocasiones surgen efectos adversos graves que dejan secuelas permanentes o causan enfermedades letales. La aparición de dichos problemas después de la vacunación no prueba que la vacuna originó los síntomas o signos. Las vacunas se aplican a lactantes y niños en una época de su vida en que algunas enfermedades muy a menudo se manifiestan clínicamente (como serían cuadros convulsivos). Ante la posible coincidencia casual de una reacción adversa con la fecha de aplicación de una vacuna específica, cualquier relación causal verdadera obliga a que se pruebe que la reacción surgió con una frecuencia significativamente mayor entre quienes reciben la vacuna que en los grupos no vacunados de edad y residencia similares. La identificación del virus 40 INMUNIZACIÓN ACTIVA entre los 12 y 15 meses de edad y cuatro a seis años de edad. AAP también convocó a un grupo de expertos para revisar el problema antes de la revisión del IOM y dicho grupo señaló que las pruebas disponibles no apoyan ni refuerzan la hipótesis de que la vacuna triple cause autismo, trastornos similares ni enteropatía inflamatoria.* Timerosal y vacunas. El Immunization Safety Review Committee del IOM examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de déficit de atención/ hiperactividad y retrasos en la adquisición del habla o el lenguaje. El comité concluyó que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El comité en cuestión señaló que: “Los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados, a niños, lactantes y embarazadas no vacunados”. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunación recomendado para niños y adolescentes no contenían timerosal o sólo cantidades ínfimas de él. Vacunaciones múltiples y disfunción inmunitaria. El Immunization Safety Review Committee del IOM valoró las pruebas que sustentan la hipótesis de que vacunaciones múltiples agravan el peligro de disfunción inmunitaria. Entre las consideraciones específicas se incluyeron pruebas epidemiológicas y mecanismos biológicos posibles vinculados con infecciones, diabetes mellitus de tipo 1 y cuadros alérgicos. El comité en cuestión advirtió que las pruebas epidemiológicas permitían el rechazo de una relación causal entre las vacunaciones múltiples y el mayor peligro de infecciones y la aparición de diabetes mellitus de tipo 1. Las pruebas mencionadas en cuanto al riesgo de que surgiera un trastorno alérgico, y en particular el asma, no fueron suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. Vacuna contra hepatitis B y trastornos neurológicos desmielinizantes. El Immunization Safety Review Committee del IOM concluyó que las pruebas existentes permiten rechazar una relación causal entre la aplicación de la vacuna contra hepatitis B en adultos y la incidencia y recidiva de esclerosis múltiple. El comité concluyó que las pruebas no eran suficientes para aceptar ni rechazar una relación causal entre la vacuna mencionada y el primer episodio de un trastorno desmielinizante del sistema nervioso central, encefalomielitis diseminada aguda, neuritis óptica, amnionitis transversa, síndrome de Guillain-Barré y neuritis del plexo braquial. Contaminación de la vacuna antipoliomielítica con virus simio-40, y cáncer. El Safety Review Committee del IOM concluyó que las pruebas no eran suficientes para decidir si la contaminación de la vacuna antipoliomielítica de 1955 a 1963 con el virus comentado originó cáncer. Desde 1963, la vacuna antipoliomielítica no ha contenido virus simio-40. LA COLABORACIÓN BRIGHTON Este organismo cuenta con la colaboración voluntaria internacional y se formó para preparar definiciones aceptadas y estandarizadas a nivel global, de reacciones adversas después de vacunaciones. Se les conocerá como las Definiciones Estandarizadas de Casos Brighton. El proyecto comenzó en 2000 con la formación de un comité directivo y la creación de los primeros seis grupos de trabajo; éstos estuvieron integrados por 42 INMUNIZACIÓN ACTIVA * Halsey NA, Hyman SL y el Conference Writing Panel. Measles-mumps-rubella vaccine and autistic spectrum disorder: report from the New Challenges in Immunizations Conference convened in Oak Brook, Illinois, June 12-13, 2000. Pediatrics 2001;107(5). Visitar: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/5/e84. voluntarios internacionales con experiencia en inocuidad de vacunas, atención de pacientes, aspectos farmacéuticos, normas reguladoras, salud pública y distribución de las vacunas. Las directrices para interpretar, registrar y presentar datos sobre la inocuidad surgidos de dicho organismo permitirá compartir y comparar datos de vacunaciones entre profesionales que se ocupan de este rubro, a nivel mundial. En línea directa se puede obtener más información y datos actualizados de la evolución del proyecto (www.brightoncollaboration.org). NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS Antes de administrar una dosis de cualquier vacuna hay que preguntar a los padres y a los pacientes si han surgido reacciones adversas y otras posibles en las aplicaciones anteriores del producto. Ninguna recomendación permite prever todas las reacciones adversas posibles y en particular con las vacunas de aprobación reciente o la primera dosis que se administre en una serie. Hay que describir en detalle en el expediente clínico del paciente los problemas inesperados que surgen poco después de administrar cualquier vacuna, en particular los que tienen gravedad suficiente como para obligar a la atención médica, y también habrá que hacer una notificación VAERS. No hay límite cronológico para notificar una reacción adversa. También habrá que notificar cualquier posible reacción si se le identifica. El cuadro de Compensaciones de Daños por Vacunas aporta directrices para las reacciones adversas e intervalos predeterminados (véase el apéndice IV). La Ley Nacional de Daños por Vacunas en Niños, de 1986, exige a médicos y otros profesionales asistenciales que administran vacunas cubiertas en el llamado National Vaccine Injury Compensation Program, conservar en forma permanente el registro de las vacunaciones y notificar a VAERS*+ la aparición de algunas reacciones adversas estipuladas en la ley (véase apéndice IV). Las vacunas incluidas en este renglón, hasta enero de 2003, eran las que se usan contra sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, virus poliomielítico, hepatitis B, tos ferina, difteria, tétanos, rotavirus, Hib y vacunas de conjugados neumocócicos (véase antes en esta sección “Archivos y registros de vacunaciones”). También es necesario notificar a VAERS cualquier reacción adversa que tenga importancia clínica, además de las incluidas en el apéndice IV, las que surjan después de administrar las vacunas y la ineficacia de estas últimas (enfermedad en la persona inmunizada). Se pueden obtener de VAERS formas (fig. 1-2) o se envían las notificaciones por correo electrónico (www.vaers.org). Se aceptan todos los señalamientos de posibles reacciones adversas después de administrar cualquier vacuna, sea cual sea la edad de quien la recibió. La declaración de una notificación no indica obligadamente que la vacuna originó la reacción nociva. Se conserva a nivel confidencial toda la información que permite identificar al paciente. A la persona que envió la forma se le notifica por escrito que fue recibida. El personal de VAERS entrará en contacto con el notificador para vigilar el estado del enfermo a los 60 días y al año después de que surgieron las reacciones adversas graves. 43INMUNIZACIÓN ACTIVA * Ver apéndice I. + Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for safety after inmunization: Vaccine Adverse Event. Reporting System (VAERS) –United States, 1999-2001. MMWR Surveill Summ. 2003; 52(55-1):1-24 44 INMUNIZACIÓN ACTIVA Figura 1- 2. Formato del sistema de notificación de reacciones adversas a vacunas Respecto de las instrucciones para completar esta fórmula, consúltese www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS A VACUNAS Servicio Gratuito las 24 h 1-800-822-7967 P.O. box 1100, Rockville, MD 20849-1100 SE CONSERVA EN FORMA CONFIDENCIAL LA IDENTIDAD DEL PACIENTE Sólo para usar en señalamientos a CDC/FDA Número VAERS Fecha recibida 7. Describir las reacciones adversas (síntomas, signos, evolución cronológica) y tratamiento si se hizo 9. El paciente se recuperó Si No Se desconoce 12. Métodos diagnósticos/datos de laboratorio importantes 13. Señalar las vacunas aplicadas hasta la fecha que se indicó en el inciso 10 Vacuna (tipo) Fabricante Número de lote Vía/Sitio No. de dosis previas a. b. c. d. 14. Cualquiera vacunaciones aplicadas en término de 4 semanas antes de la fecha incluida en el inciso 10 Vacuna (tipo) Fabricante No. de lote Vía/Sitio No. de dosis previas Fecha en que se aplicaron a. b. 10. Fecha de vacunación mes día año Hora AM PM. 8. Señalar el dato apropiado El paciente falleció (fecha mes día año) Enfermedad potencialmente letal Se necesitó el servicio de sala de urgencias/visita al médico Se necesitó hospitalización ( días) Originó hospitalización prolongada Originó discapacidad permanente Ninguna de las anteriores Nombre del paciente: Apellido Nombre M.I. Dirección Ciudad Estado Código postal Número de Teléfono ( ) Vacuna administrada por (Nombre) Médico responsable Nombre de la institución/dirección Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) WEBSITE: www.vaers.org E-MAIL: info@vaers.org FAX: 1-877-721-0366 Forma completada por (Nombre): Relación con el paciente Direcciones (si son diferentes a las del paciente o la que aplicó la vacuna) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) Persona que aplicó la vacuna Paciente/ Padres Fabricante Otros 1. Estado 2. Condado donde se aplicó 3. Fecha de nacimiento 4. Edad del paciente 5. Sexo 6. Fecha en que se completó la forma mes día año M F mes día año 15. La vacunación se hizo en: Consultorio privado/hospital Clínica de salud pública/hospital Clínica/hospital militares Otros sitios no conocidos 16. La vacuna se adquirió con: Fondos privados Fondos militares Fondos públicos Otros/se desconoce 17. Otros medicamentos 11. Inicio de efectos adversos mes día año Hora AM PM. 18. Enfermedades en la fecha de vacunación (especificar) 19. Alergias preexistentes diagnosticadas por médicos, efectos congénitos, trastornos clínicos (especificar) 20. ¿En otra ocasión notificó usted esta misma reacción adversa? No Al departamento de salud Al fabricanteAl médico Sólo para niños de 5 años y menores Sólo para notificaciones enviadas por el fabricante/proyecto de vacunación 22. Peso neonatal kg 23. No. de hermanos (as) 24. Sólo para notificaciones enviadas por el fabricante/ proyecto de vacunación 25. Fecha recibida por el fabricante/ proyecto La ley exige a los prestadores de servicios asistenciales y a los fabricantes (42 USC 300aa-25) que notifiquen las reacciones a las vacunas incluidas en la Table of Reportable Events Following Immunization (Tabla de Hechos Notificables después de Vacunación). Los señalamientos de reacciones a otras vacunas son voluntarios excepto cuando se les exige como condición para conceder alguna subvención en programas de inmunización. 26. ¿Notificación a los 15 días? Sí No 27. Tipo de notificación Inicial Vigilancia 21. Reacción adversa después de vacunaciones previas (revisar todas las válidas y especificar) Reacción Edad en Tipo de No. de dosis adversa que comenzó vacuna en la serie En el paciente En hermano o hermana los errores médicos por medio de escáner en el punto de administración en hospitales y otros sitios. Se cuenta con más información sobre VISI en la Web (www.cdc.gov/nip/visi), donde se podrán obtener borradores de las directrices cuando estén listas para comentarios públicos y promulgación final. COMPENSACIÓN POR DAÑOS CAUSADOS POR LA VACUNACIÓN El programa con ese nombre es un sistema infalible en que los interesados pueden solicitar compensación si a su parecer han sufrido algún daño o se considera que un miembro de la familia falleció como resultado de la administración de una vacuna que forma parte de los programas. Las reclamaciones deben iniciarse en término de 36 meses de haber surgido el primer síntoma después de la vacunación y las reclamaciones por fallecimiento se harán en 24 meses de la muerte y en término de 48 meses de haber comenzado el daño supuestamente vinculado con la vacuna y que culminó en la muerte. Las reclamaciones que surgen dentro de programas de vacunas protectoras deben recibirse a través del programa antes de intentar un litigio civil. El programa en cuestión, creado como alternativa de los litigios civiles y que funciona desde 1988, ha disminuido el número de demandas legales contra profesionales asistenciales y fabricantes de vacunas y ha permitido asegurar un abasto estable de estos productos y también un mercado en que se puede tener acceso a compensaciones por daños y muerte causados por vacunas. El programa de compensaciones se basa en la Tabla de Daños por Vacunas ([vaccine injury table, VIT] [véase el apéndice IV]) que incluye las vacunas consideradas dentro del programa y también daños, discapacidades, enfermedades y cuadros (incluido el fallecimiento) por los que se concede alguna compensación. VIT define el lapso en el cual deben aparecer después de la vacuna los primeros síntomas o agravamiento importante de la lesión. Si se corrobora que hubo una lesión o daño incluidos dentro de VIT, los demandantes reciben una “presunción legal de causalidad” y con ello se ahorra la necesidad de probar la causa en un proceso individual. Si la reclamación es por trastornos no incluidos en VIT, los demandantes pueden intensificar sus gestiones si comprueban que fue la causa del daño. Toda vacuna recomendada por los CDC para empleo sistemático en niños y a la cual el Congreso ha asignado un impuesto indirecto por el consumo llena los requisitos para quedar integrada dentro |del programa de protección. Pueden obtenerse más datos sobre el National Vaccine Injury Compensation Program y el VIT, en los sitios y direcciones siguientes: National Vaccine Compensation Program Division of Vaccine Injury Compensation Health Resources and Services Administration Servicio diurno Servicio nocturno Parklawn Building East West Towers Building 5600 Fishers Lane 4350 East West Highway, 10th Floor Rockville, MD 20857 Bethesda, MD 20814 Teléfono: 800-338-2382 Sitio Web: www.hrsa.gov/osp/vicp Las personas que deseen entablar una demanda por daños causados por vacunas deben telefonear o solicitarlo a la dirección siguiente: 47INMUNIZACIÓN ACTIVA United States Court of Federal Claims 717 Madison Place NW Washington, DC 20005-1011 Teléfono: 202-219-9657 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Las precauciones y las contraindicaciones de las vacunaciones se describen en capítulos específicos de enfermedades evitables con vacunas. Se define a una contraindicación como una situación en que no debe administrarse tal producto. A diferencia de ello, una precaución especifica una situación en que pudiera estar indicada la vacuna si después de una valoración cuidadosa se considera que el beneficio de la vacunación para la persona es mayor que el riesgo de complicaciones. Las contraindicaciones y las precauciones deben ser genéricas, válidas para todas las vacunas, o específicas a una o más de ellas. Las enfermedades poco graves con fiebre o sin ella no constituyen contraindicación para la vacunación. Casi todas las vacunas se destinan para usarse en personas sanas o en aquellas cuya enfermedad o cuadros no son modificados por la vacunación. En aras de la máxima seguridad no deben utilizarse si alguna reacción adversa a ellas puede agravar en grado notable alguna enfermedad primaria o ser confundida con ella. La mayoría de las pruebas no señalan un mayor peligro de que surjan versiones adversas o disminuya su eficacia, cuando se aplica la vacuna durante una enfermedad de poca gravedad con fiebre o sin ella (38°C o más de temperatura corporal). Si se difiere la vacunación en tales situaciones, se pierden oportunidades de inmunización y el resultado frecuente es que no se vacune o se vacune en forma inadecuada a niños que pudieran desarrollar o transmitir enfermedades evitables por las vacunas. La fiebre en sí misma no es una contraindicación para la vacunación. En el caso del niño con un cuadro febril agudo (38°C o más de temperatura corporal), las directrices para la vacunación se basan en la valoración que el médico haga de la enfermedad del menor y las vacunas específicas programadas para él. Sin embargo, si la fiebre u otras manifestaciones sugieren una enfermedad moderadamente grave o grave, no se vacunará al niño hasta que se recupere de ella. A continuación algunas recomendaciones específicas: • Vacunas de virus vivos. La presencia de enfermedades de vías respiratorias o gastrointestinales, u otros cuadros poco intensos, con fiebre o sin ella, no constituye contraindicación para el uso de vacunas de virus vivos como la triple o la de varicela. Los niños con infecciones febriles de vías respiratorias altas tienen respuestas serológicas semejantes a las de niños sanos después de la vacunación. El beneficio potencial de esta medida, si se hace en la edad recomendada, independientemente de la presencia de enfermedades leves, supera el posible riesgo mayor de ineficacia de la vacuna. • Vacuna DTaP. Las enfermedades de poca intensidad (como algunas de las vías respiratorias altas) no constituyen contraindicación para aplicar DTaP. Sin embargo, una enfermedad de intensidad moderada o grave, con fiebre o sin ella, es justificación para retrasar la vacunación, en parte porque a veces es difícil diferenciar los signos y síntomas en evolución que son propios de la enfermedad, de la reacción a la vacuna. Las vacunas DTaP actuales conllevan frecuencias de reacciones adversas mucho menores de las vacunas DTP aprobadas anteriormente. 48 INMUNIZACIÓN ACTIVA • Niños con enfermedades febriles frecuentes. Habrá que solicitar a los padres o al niño con una enfermedad febril moderada o grave en la fecha de la vacunación programada que retorne a vacunarse tan pronto ceda el cuadro febril y así completar el ciclo de vacunas. • Niños con inmunodeficiencia. Hay que prestar consideración especial a los niños con tal problema, incluidos los que muestran inmunodeficiencias congénitas, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o un cáncer, o que han recibido terapia inmunosupresora (véase más adelante en esta sección “Niños inmunodeficientes”). En el apéndice III se incluye un resumen de contraindicaciones y precauciones para vacunar. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A CONSTITUYENTES DE LA VACUNA Pocas veces se observa este tipo de reacciones. Es necesario contar con las instalaciones y los profesionales en la atención de la salud para combatir las reacciones de hipersensibilidad inmediata en todas las situaciones y sitios en que se apliquen vacunas. La recomendación anterior no impide que se administren vacunas en escuelas o en otros sitios extraclínicos. Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad que según los expertos están vinculados con los constituyentes de la vacuna son: 1) reacciones alérgicas a antígenos del huevo (elemento de la vacuna); 2) sensibilidad al mercurio en algunos niños que reciben concentrados inmunoglobulínicos y vacunas que contienen dicho metaloide (véase más adelante en esta sección “Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulínicos”); 3) reacciones alérgicas inducidas por antimicrobianos y 4) hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna como gelatina, proteína de levaduras y el propio agente infeccioso. Reacciones alérgicas a antígenos del huevo. Las vacunas actuales contra sarampión y parotiditis se obtienen de cultivos de fibroblastos de embriones de pollo, pero no contienen cantidades importantes de proteínas ovígenas reactivas. Los estudios indican que los niños con alergia al huevo, incluso los que tienen hipersensibilidad intensa, están expuestos a peligro pequeño de mostrar reacciones anafilácticas a tales vacunas, solas o en combinación (como la triple) y que las cutirreacciones con vacuna diluida no aportan datos que permitan predecir una reacción alérgica a la vacunación. Al parecer casi todas las reacciones de hipersensibilidad inmediata después de aplicar la vacuna triple son respuestas a otros componentes de la vacuna, como la gelatina o la neomicina. Por esa razón, habrá que aplicar sistemáticamente a niños con alergia al huevo, las vacunas triple, antisarampionosa o antiparotidítica sin hacer cutirreacciones previamente. En la actualidad las vacunas contra fiebre amarilla y virus de influenza inactivados contienen proteínas de huevo y en raras ocasiones producen reacciones alérgicas inmediatas que incluyen anafilaxia. Se recomiendan cutirreacciones con las vacunas contra fiebre amarilla antes de aplicarlas a sujetos con el antecedente de síntomas anafilácticos sistémicos (urticaria generalizada, hipotensión, manifestaciones de obstrucción de zonas alta o baja de vías respiratorias) después de ingerir huevo. También se ha utilizado la cutirreacción en niños con reacciones anafilácticas graves al huevo y que recibirán vacuna de virus de influenza inactivado. A pesar de ello, por lo común conviene mejor que no reciban tal vacuna por el peligro de que surja una 49INMUNIZACIÓN ACTIVA Las reacciones que surgen con vacunas DTaP son mucho menos frecuentes que con las vacunas DTP. A veces han surgido reacciones urticarianas o anafilácticas en quienes reciben DTP, DTaP, DT, Td o toxoide tetánico. Se han identificado en algunos de los pacientes en cuestión anticuerpos específicos de tipo IgE contra el antígeno del tétanos y la difteria. Es difícil atribuir alguna sensibilidad específica a componentes de la vacuna, pero la reacción alérgica inmediata, grave o anafiláctica a alguna de las vacunas constituye una contraindicación para usar de nuevo el producto específico. Sin embargo, la urticaria transitoria no es contraindicación para aplicar nuevas dosis (apéndice III). Las personas que tienen altas concentraciones del anticuerpo IgG antitetánico en suero como consecuencia de haber recibido frecuentemente refuerzos, muestran una mayor incidencia y gravedad de las reacciones adversas a las nuevas dosis administradas (véase “Tétanos”, sección 3). En cerca de 6% de personas después de recibir un refuerzo de vacuna diploide humana antirrábica han surgido reacciones que se asemejan a la enfermedad del suero, según algunos señalamientos, y quizá fueron consecuencia de sensibilización a la albúmina humana que fue alterada químicamente por el agente inactivador del virus. Las vacunas antisarampionosas, que incluyen la triple y la vacuna antirrábica, contienen albúmina, que es derivado de la sangre humana. La FDA, ante el hecho de que hay una selección eficaz de donantes y procesos estrictos de elaboración, considera que es muy pequeño el peligro de transmisión de cualquier enfermedad vírica por la albúmina en dichos productos. La vacuna del virus de encefalitis japonesa se ha vinculado con la aparición de urticaria y angioedema generalizadas, a veces con dificultad respiratoria e hipotensión, que surgen en términos de minutos de aplicación de la vacuna pero que pueden surgir incluso dos semanas después de aplicada. No se conoce en detalle la patogenia de tales reacciones. La persona con el antecedente de urticaria está expuesta a un mayor peligro de mostrar dicha reacción adversa, de tal forma que hay que observar a quienes reciben la vacuna y que han tenido tal antecedente, 30 min después de aplicarla, y señalarles la posibilidad de que en forma tardía surja urticaria y angioedema que puede ser letal. Son raras las reacciones intensas de hipersensibilidad que surgen como resultado de las vacunas contra neumococos, Hib, hepatitis A o virus poliomielítico. CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE LAS CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNACIÓN Los profesionales asistenciales y los progenitores a menudo tienen conceptos erróneos sobre las contraindicaciones para vacunaciones. Las enfermedades o las circunstancias comunes que no constituyen contraindicaciones para la vacunación incluyen: • Enfermedad aguda benigna con febrícula o un cuadro diarreico leve en un niño por lo demás sano • Fase de convalecencia de alguna enfermedad • Tratamiento antimicrobiano en curso • Reacción al uso previo de una dosis de DTaP o DTP que incluyó sólo adolorimiento, enrojecimiento o hinchazón en la zona inmediata a la de vacunación, o temperaturas menores de 40.5°C • Premadurez: la edad adecuada para iniciar casi todas las vacunaciones en el prematuro es la cronológica recomendada; no hay que disminuir las dosis de 52 INMUNIZACIÓN ACTIVA vacunas en los productos pretérmino (véase más adelante en esta sección “Productos pretérmino” y “Hepatitis B” en la sección 3) • El embarazo de la madre u otros contactos hogareños: los virus en la vacuna triple (MMR) no son transmitidos por quienes reciben la vacuna; a pesar de que algunos receptores sanos han transmitido los virus de la vacuna de varicela a los contactos, la frecuencia de aparición es pequeña, se han señalado sólo signos leves de la infección o un cuadro asintomático y tal vacuna no está contraindicada por el embarazo de la madre del pequeño u otros contactos hogareños (véase “Varicela- zoster, infecciones por el virus”, sección 3) • Exposición reciente a una enfermedad infecciosa • Amamantamiento: el único virus vacunal que se ha aislado de la leche humana es el de la rubéola; ninguna prueba señala que la leche materna de la mujer vacunada contra tal enfermedad sea dañina al lactante • Antecedente de alergias inespecíficas o de tener parientes con ellas • Alergias a penicilina u otro antimicrobiano, excepto las reacciones anafilácticas a la neomicina o la estreptomicina (véase antes en esta sección “Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna”): las reacciones en cuestión surgen muy pocas veces, si es que surgen; ninguna de las vacunas aprobadas para su uso en Estados Unidos contienen penicilina • Alergias a la carne o las plumas de pato: ninguna vacuna que se distribuya en Estados Unidos es obtenida de sustratos que contienen antígenos de pato • Antecedentes familiares de convulsiones en una persona a quien se piensa vacunar contra la tos ferina o el sarampión (véase más adelante en esta sección “Niños con el antecedente personal o familiar de convulsiones”). • Antecedente familiar de un síndrome de muerte súbita del lactante, en niños a quienes se piensa vacunar con DTaP • Antecedente familiar de un hecho adverso sin relación con la inmunosupresión después de la vacunación • Malnutrición Notificación de enfermedades evitables por las vacunas Casi todas estas enfermedades son notificables en Estados Unidos. Las autoridades sanitarias dependen de los profesionales en asistencia para la notificación inmediata a departamentos de salud estatales o locales, de casos sospechosos de enfermedades evitables por vacunas. Los señalamientos en cuestión son transmitidos semanalmente a los CDC y se usan para detectar brotes, vigilar estrategias de erradicación de enfermedades y evaluar prácticas y normas de vacunación a nivel nacional. El médico tiene la obligación legal de notificar enfermedades confirmadas o sospechadas que sean evitables por vacunas. Los señalamientos aportan datos valiosos sobre la eficacia de las vacunas, características epidemiológicas cambiantes o actuales de las enfermedades mencionadas y posibles epidemias que pudieran amenazar la salud pública. Normas de prácticas de inmunización de niños y adolescentes (véase el apéndice II) En el año de 2003 el National Vaccine Advisory Committee revisó las Normas para Prácticas de Inmunización de Niños, revisión aprobada por el US Public Service y respaldada por AAP y otras organizaciones interesadas en el tema. Como parte de la 53INMUNIZACIÓN ACTIVA vacunas en los productos pretérmino (véase más adelante en esta sección “Productos pretérmino” y “Hepatitis B” en la sección 3) • El embarazo de la madre u otros contactos hogareños: los virus en la vacuna triple (MMR) no son transmitidos por quienes reciben la vacuna; a pesar de que algunos receptores sanos han transmitido los virus de la vacuna de varicela a los contactos, la frecuencia de aparición es pequeña, se han señalado sólo signos leves de la infección o un cuadro asintomático y tal vacuna no está contraindicada por el embarazo de la madre del pequeño u otros contactos hogareños (véase “Varicela- zoster, infecciones por el virus”, sección 3) • Exposición reciente a una enfermedad infecciosa • Amamantamiento: el único virus vacunal que se ha aislado de la leche humana es el de la rubéola; ninguna prueba señala que la leche materna de la mujer vacunada contra tal enfermedad sea dañina al lactante • Antecedente de alergias inespecíficas o de tener parientes con ellas • Alergias a penicilina u otro antimicrobiano, excepto las reacciones anafilácticas a la neomicina o la estreptomicina (véase antes en esta sección “Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna”): las reacciones en cuestión surgen muy pocas veces, si es que surgen; ninguna de las vacunas aprobadas para su uso en Estados Unidos contienen penicilina • Alergias a la carne o las plumas de pato: ninguna vacuna que se distribuya en Estados Unidos es obtenida de sustratos que contienen antígenos de pato • Antecedentes familiares de convulsiones en una persona a quien se piensa vacunar contra la tos ferina o el sarampión (véase más adelante en esta sección “Niños con el antecedente personal o familiar de convulsiones”). • Antecedente familiar de un síndrome de muerte súbita del lactante, en niños a quienes se piensa vacunar con DTaP • Antecedente familiar de un hecho adverso sin relación con la inmunosupresión después de la vacunación • Malnutrición Notificación de enfermedades evitables por las vacunas Casi todas estas enfermedades son notificables en Estados Unidos. Las autoridades sanitarias dependen de los profesionales en asistencia para la notificación inmediata a departamentos de salud estatales o locales, de casos sospechosos de enfermedades evitables por vacunas. Los señalamientos en cuestión son transmitidos semanalmente a los CDC y se usan para detectar brotes, vigilar estrategias de erradicación de enfermedades y evaluar prácticas y normas de vacunación a nivel nacional. El médico tiene la obligación legal de notificar enfermedades confirmadas o sospechadas que sean evitables por vacunas. Los señalamientos aportan datos valiosos sobre la eficacia de las vacunas, características epidemiológicas cambiantes o actuales de las enfermedades mencionadas y posibles epidemias que pudieran amenazar la salud pública. Normas de prácticas de inmunización de niños y adolescentes (véase el apéndice II) En el año de 2003 el National Vaccine Advisory Committee revisó las Normas para Prácticas de Inmunización de Niños, revisión aprobada por el US Public Service y respaldada por AAP y otras organizaciones interesadas en el tema. Como parte de la 53INMUNIZACIÓN ACTIVA Asociaciones de profesionales de la salud American Academy of Family Physicians (AAFP) www.familydoctor.org American Academy of Pediatrics (AAP) www.aap.org www.cispimmunize.org American Medical Association (AMA) www.ama-assn.org American Nurses Association (ANA) www.nursingworld.org/mods/mod1/cechfull.htm Association of State and Territorial Health Officials (ASTHO) www.astho.org Association of Teachers of Preventive Medicine (ATPM) www.atpm.org/education/education.htm National Medical Association (NMA) www.nmanet.org Grupos no lucrativos y universidades Albert B. Sabin Vaccine Institute www.sabin.org Allied Vaccine Group (AVG) www.vaccine.org Bill and Melinda Gates Children´s Vaccine Program www.childrensvaccine.org Every Child By Two (ECBT) www.ecbt.org Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) www.vaccinealliance.org Health on the Net Foundation (HON) www.hon.ch Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition (HMHB) www.hmhb.org Immunization Action Coalition (IAC) www.immunize.org Institute for Vaccine Safety (IVS), Johns Hopkins University www.vaccinesafety.edu Institute of Medicine www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/immunization+safety+review National Alliance for Hispanic Health www.hispanichealth.org/immunization.htm National Network for Immunization Information (NNii) www.imunizationinfo.org Parents of Kids with Infectious Diseases (PKIDS) www.pkids.org The Vaccine Education Center at the Children´s Hospital of Philadelphia www.vaccine.chop.edu The Vaccine Page www.vaccines.com 56 INMUNIZACIÓN ACTIVA Organizaciones oficiales Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://phil.cdc.gov/phil www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm National Center for Infectious Diseases (NCID) www.cdc.gov/ncidod National Immunization Program (NIP) www.cdc.gov/nip www.cdc.gov/nip/publications National Vaccine Program Office (NVPO) www.cdc.gov/od/nvpo National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines World Health Organization www.who.int/vaccines INMUNIZACIÓN PASIVA La inmunización pasiva consiste en la administración de un anticuerpo preelaborado a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se señalan a continuación, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas: • Cuando las personas muestran síntesis deficiente de anticuerpos como resultado de algún defecto congénito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinación con otras inmunodeficiencias • Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme posibilidad de exponerse a dicha infección, en particular cuando existe un alto riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el niño leucémico expuesto a un enfermo de varicela o sarampión), o cuando el tiempo no permite contar con protección adecuada por medio de la inmunización activa sola, como algunas situaciones después de exposición a enfermedades como sarampión, rabia o hepatitis B • Con fin terapéutico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden aplacar o facilitar la supresión de los efectos de una toxina (como en el caso del botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el tétanos), o suprimir la respuesta inflamatoria (como en el síndrome de Kawasaki) Se ha logrado la inmunización pasiva con varios tipos de productos. La sustancia elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la índole del anticuerpo buscado, la vía de administración, las fechas y otras consideraciones. Los productos incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados específicos (“globulina hiperinmunitaria”) y aplicación intramuscular, concentrados específicos de inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por vía intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal. En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados inmunoglobulínicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas. La sangre y sus componentes para transfusión (incluido el plasma), obtenida de bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar patógenos que por ella viajan, incluidos los de la sífilis, los virus de hepatitis B y C 57INMUNIZACIÓN PASIVA Organizaciones oficiales Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://phil.cdc.gov/phil www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm National Center for Infectious Diseases (NCID) www.cdc.gov/ncidod National Immunization Program (NIP) www.cdc.gov/nip www.cdc.gov/nip/publications National Vaccine Program Office (NVPO) www.cdc.gov/od/nvpo National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines World Health Organization www.who.int/vaccines INMUNIZACIÓN PASIVA La inmunización pasiva consiste en la administración de un anticuerpo preelaborado a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se señalan a continuación, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas: • Cuando las personas muestran síntesis deficiente de anticuerpos como resultado de algún defecto congénito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinación con otras inmunodeficiencias • Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme posibilidad de exponerse a dicha infección, en particular cuando existe un alto riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el niño leucémico expuesto a un enfermo de varicela o sarampión), o cuando el tiempo no permite contar con protección adecuada por medio de la inmunización activa sola, como algunas situaciones después de exposición a enfermedades como sarampión, rabia o hepatitis B • Con fin terapéutico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden aplacar o facilitar la supresión de los efectos de una toxina (como en el caso del botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el tétanos), o suprimir la respuesta inflamatoria (como en el síndrome de Kawasaki) Se ha logrado la inmunización pasiva con varios tipos de productos. La sustancia elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la índole del anticuerpo buscado, la vía de administración, las fechas y otras consideraciones. Los productos incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados específicos (“globulina hiperinmunitaria”) y aplicación intramuscular, concentrados específicos de inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por vía intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal. En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados inmunoglobulínicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas. La sangre y sus componentes para transfusión (incluido el plasma), obtenida de bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar patógenos que por ella viajan, incluidos los de la sífilis, los virus de hepatitis B y C 57INMUNIZACIÓN PASIVA tiene la costumbre de aplicar dos veces la dosis en la fase inicial y ajustar el intervalo entre la administración de las dosis (dos a cuatro semanas), con base en la cifra de concentración mínima de la IgG y la respuesta clínica (desaparición o aplacamiento de las infecciones). Sin embargo, en casi todos los casos se ha sustituido el concentrado IG por el concentrado IGIV. Los estudios en adolescentes y adultos con deficiencias de anticuerpos denotan que la administración subcutánea lenta del concentrado es innocua, menos cara que IGIV, cómoda y adecuada para la terapia en el hogar. En menos de 1% de las aplicaciones de ese tipo surgieron reacciones alérgicas sistémicas, y las locales por lo común fueron leves. Profilaxia contra hepatitis A. El concentrado inmunoglobulínico puede evitar la hepatitis A en personas susceptibles en quienes está contraindicada la vacunación, si se aplica en término de 14 días de la exposición. Entre sus indicaciones estarían el uso en niños menores de dos años que viajan a países extranjeros y la profilaxia después de exposición (véase “Hepatitis A”, sección 3). Profilaxia contra sarampión. La administración de concentrado inmunoglobulínico a personas expuestas y susceptibles al sarampión evitará o modificará dicha infección, si se usa en término de seis días de haber ocurrido la exposición (véase “Sarampión”, sección 3). REACCIONES ADVERSAS AL CONCENTRADO INMUNOGLOBULÍNICO • La reacción adversa más frecuente que surge con el empleo de dicho preparado son las molestias y el dolor en el sitio de aplicación (que se aplaca si el preparado está a temperatura ambiente en el momento de ser inyectado). Otras reacciones menos frecuentes son hiperemia facial, cefalea, escalofríos y náusea. • Las reacciones graves son poco comunes y pueden incluir dolor retrosternal y sensación constrictiva, disnea o anafilaxia y colapso general. La administración intravenosa inadvertida puede incrementar el peligro de una reacción sistémica. Las personas que han recibido dosis repetidas del concentrado han señalado sentir reacciones sistémicas como fiebre, escalofríos, sudación, sensaciones incómodas y choque. • El concentrado inmunoglobulínico contiene rastros de IgA y por ello las personas que muestran una deficiencia selectiva de dicha inmunoglobulina sérica rara vez presentarán anticuerpos contra ella y reaccionarán a una dosis ulterior del concentrado, a la transfusión de sangre completa o a la venoclisis con plasma, con la aparición de síntomas sistémicos como escalofríos, fiebre y otros similares al choque. En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con los anticuerpos contra IgA, el empleo de preparados IGIV sin dicha inmunoglobulina puede disminuir la posibilidad de futuras reacciones. Dada su poca frecuencia no se recomienda la detección sistemática de la deficiencia de inmunoglobulina A. • Las personas sanas que reciben concentrado inmunoglobulínico pueden generar anticuerpos contra alotipos de IgG heterólogos. Por lo común, dicho fenómeno carece de importancia clínica; sin embargo, en raras ocasiones surge una reacción sistémica. • El concentrado de inmunoglobulina intravenosa, el de IG y los preparados específicos de este tipo, excepto el concentrado inmunoglobulínico de vacuna (vaccinia), no contienen timerosal (véase antes en esta sección “Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulínicos”). 59INMUNIZACIÓN PASIVA PRECAUCIONES PARA USAR EL CONCENTRADO INMUNOGLOBULÍNICO • Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina. • Las reacciones sistémicas al concentrado son raras (véase antes en esta sección “Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulínico”) pero es importante tener a la mano adrenalina y otros fármacos o equipo para tratar reacciones agudas • En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado inmunoglobulínico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier coagulopatía que podría impedir la inyección intramuscular. En esos casos se recomienda usar inmunoglobulina intravenosa. • No se recomienda la práctica sistemática de métodos de detección de deficiencia de IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulínico (véase antes en esta sección “Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulínico”). Concentrados de inmunoglobulinas específicas Las inmunoglobulinas específicas, que han recibido el nombre de “hiperinmunitarias”, difieren de otras en cuanto a la selección de donantes y también al número de ellos cuyo plasma se incluye en el “fondo común” a partir del cual se prepara el concentrado. Se escoge a donantes que tienen probadamente títulos altos del anticuerpo buscado, adquirido naturalmente o estimulado por inmunización. Los concentrados de inmunoglobulinas específicas se preparan con la misma técnica que otros preparados similares. Entre los preparados específicos de este tipo para usar en enfermedades infecciosas están los concentrados inmunoglobulínicos contra hepatitis B, rabia, tétanos, varicela-zoster, (viruela), el elaborado contra virus citomegálico (cytomegalovirus, CMV) intravenoso, el correspondiente a Vaccinia e intravenoso contra el virus sincitial respiratorio. También se cuenta con un preparado de anticuerpos monoclonales por vía intramuscular para evitar el ataque del virus sincitial respiratorio. Las recomendaciones para utilizar dichos concentrados globulínicos se incluyen en los resúmenes de enfermedades específicas en la sección 3. Las precauciones y el señalamiento de reacciones adversas para los concentrados IG y IGIV son aplicables a inmunoglobulinas específicas. Concentrado inmunoglobulínico intravenoso El concentrado en cuestión se obtiene del plasma reunido de adultos, por un método de fraccionamiento con alcohol, modificado por fabricantes individuales para obtener un producto idóneo para aplicar por vía IV. El conjunto de donantes es similar al que se usa para obtener concentrado IG. En Estados Unidos, la FDA especifica que todos los preparados deben contar con una concentración mínima de anticuerpos contra sarampión, difteria, virus poliomielítico y hepatitis B. De un producto a otro varían ampliamente las concentraciones de anticuerpos contra patógenos comunes, como Streptococcus pneumoniae, e incluso también hay variación entre los lotes del mismo producto. El concentrado inmunoglobulínico intravenoso consiste primordialmente en la fracción inmunoglobulínica (más de 95% de IgG y rastros de IgA e IgM). Su contenido proteínico varía con cada producto; se cuenta con presentaciones líquidas y en polvo. El concentrado intravenoso no contiene timerosal. 60 INMUNIZACIÓN PASIVA PRECAUCIONES PARA USAR EL CONCENTRADO INMUNOGLOBULÍNICO • Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina. • Las reacciones sistémicas al concentrado son raras (véase antes en esta sección “Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulínico”) pero es importante tener a la mano adrenalina y otros fármacos o equipo para tratar reacciones agudas • En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado inmunoglobulínico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier coagulopatía que podría impedir la inyección intramuscular. En esos casos se recomienda usar inmunoglobulina intravenosa. • No se recomienda la práctica sistemática de métodos de detección de deficiencia de IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulínico (véase antes en esta sección “Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulínico”). Concentrados de inmunoglobulinas específicas Las inmunoglobulinas específicas, que han recibido el nombre de “hiperinmunitarias”, difieren de otras en cuanto a la selección de donantes y también al número de ellos cuyo plasma se incluye en el “fondo común” a partir del cual se prepara el concentrado. Se escoge a donantes que tienen probadamente títulos altos del anticuerpo buscado, adquirido naturalmente o estimulado por inmunización. Los concentrados de inmunoglobulinas específicas se preparan con la misma técnica que otros preparados similares. Entre los preparados específicos de este tipo para usar en enfermedades infecciosas están los concentrados inmunoglobulínicos contra hepatitis B, rabia, tétanos, varicela-zoster, (viruela), el elaborado contra virus citomegálico (cytomegalovirus, CMV) intravenoso, el correspondiente a Vaccinia e intravenoso contra el virus sincitial respiratorio. También se cuenta con un preparado de anticuerpos monoclonales por vía intramuscular para evitar el ataque del virus sincitial respiratorio. Las recomendaciones para utilizar dichos concentrados globulínicos se incluyen en los resúmenes de enfermedades específicas en la sección 3. Las precauciones y el señalamiento de reacciones adversas para los concentrados IG y IGIV son aplicables a inmunoglobulinas específicas. Concentrado inmunoglobulínico intravenoso El concentrado en cuestión se obtiene del plasma reunido de adultos, por un método de fraccionamiento con alcohol, modificado por fabricantes individuales para obtener un producto idóneo para aplicar por vía IV. El conjunto de donantes es similar al que se usa para obtener concentrado IG. En Estados Unidos, la FDA especifica que todos los preparados deben contar con una concentración mínima de anticuerpos contra sarampión, difteria, virus poliomielítico y hepatitis B. De un producto a otro varían ampliamente las concentraciones de anticuerpos contra patógenos comunes, como Streptococcus pneumoniae, e incluso también hay variación entre los lotes del mismo producto. El concentrado inmunoglobulínico intravenoso consiste primordialmente en la fracción inmunoglobulínica (más de 95% de IgG y rastros de IgA e IgM). Su contenido proteínico varía con cada producto; se cuenta con presentaciones líquidas y en polvo. El concentrado intravenoso no contiene timerosal. 60 INMUNIZACIÓN PASIVA estreptococos. Hay mayor posibilidad de obtener beneficios si se utiliza en el comienzo de la evolución de la enfermedad. • Otros empleos posibles. El concentrado inmunoglobulínico intravenoso puede ser útil en la anemia causada por infección por parvovirus B19, en sujetos con mieloma múltiple estable expuestos a un gran peligro de infecciones repetitivas, en receptores sin virus citomegálicos, que reciben órganos con dicho virus, en neonatos con hipogammaglobulinemia y un factor de riesgo de infección o morbilidad y en la epilepsia rebelde, síndromes vasculíticos sistémicos, anemia hemolítica, termoautoinmunitaria, trombocitopenia haloinmunitaria neonatal que no mejora con otros tratamientos, neutropenia y mediada por mecanismos inmunitarios, descompensación en la miastenia grave, dermatomiositis, polimiositis y trombocitopenia profunda que no mejora con otros tratamientos. REACCIONES ADVERSAS A IGIV La incidencia publicada de reacciones adversas por la administración del concentrado IGIV varía de 1 a 15%. Su aparición puede disminuir si se cumplen cuidadosamente las instrucciones del fabricante respecto de cada producto en lo que toca a la velocidad de administración. Las reacciones como fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos, náuseas y vómitos a menudo dependen de la velocidad de goteo de IGIV y por lo regular van de leves a moderadas y ceden por sí solas. Las reacciones mencionadas pueden provenir de la formación de agregados de IgG durante la elaboración o el almacenamiento. Entre las reacciones menos frecuentes y más graves están las de hipersensibilidad y anafilactoides caracterizadas por congestión facial, cambios en la presión arterial y taquicardias; trastornos tromboembólicos; meningitis aséptica e insuficiencia y disfunción renales. Se desconocen las causas de tales reacciones. Las reacciones anafilácticas inducidas por anticuerpos contra IgA surgen a veces en personas con deficiencias primarias de anticuerpos en quienes falta absolutamente IgA circulante y tienen inmunoglobulina G contra IgA. Las reacciones en cuestión son raras en personas con panhipogammaglobulinemia, y pueden ser más frecuentes en sujetos con deficiencia selectiva de IgA y deficiencia de otras subclases de IgG. En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con la aparición de anticuerpos contra IgA, el empleo de concentrados IGIV sin IgA puede disminuir la posibilidad de que surjan nuevas reacciones. Sin embargo, para evitar las reacciones anafilácticas es necesario a veces utilizar concentrados globulínicos que no tengan IgA. Ante la rareza extraordinaria de tales reacciones no se recomienda la búsqueda sistemática de la deficiencia de inmunoglobulina A. En 1994 en Estados Unidos hubo un brote de infección por virus de hepatitis C (HCV) entre quienes recibieron lotes de concentrados de IGIV de un solo fabricante local. Se emprendieron cambios en la preparación de los nuevos lotes de dichos productos después de tal episodio para evitar la transmisión de HCV por el concentrado inmunoglobulínico en goteo. PRECAUCIONES PARA EL USO DE IGIV • Se necesita gran cuidado al administrar IGIV a una persona con el antecedente de reacciones adversas a inmunoglobulinas. 63INMUNIZACIÓN PASIVA • Pueden surgir reacciones sistémicas al concentrado IGIV (véase antes en esta sección “Reacciones adversas a IGIV”), razón por la cual es importante contar a la mano con adrenalina y otros fármacos o medios de tratar reacciones agudas. • Las reacciones adversas se pueden aliviar si se lentifica la velocidad o se disminuye el volumen del goteo. En el caso de personas con reacciones intensas y repetitivas que no mejoran con las medidas anteriores se puede aplicar por vía intravenosa 1 a 2 mg de hidrocortisona/kg de peso, 30 min antes de la venoclisis. También son útiles medidas como recurrir a un concentrado diferente de IGIV o el tratamiento previo con difenhidramina, acetaminofén o aspirina. • Las personas muy graves con gran deterioro de la función cardiaca que reciben grandes volúmenes del concentrado IGIV pueden estar expuestas a un mayor peligro de complicaciones vasomotoras o cardiacas manifestadas por hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o ambos cuadros. • No se recomienda buscar sistemáticamente la deficiencia de IgA entre quienes puedan recibir en lo futuro IGIV (véase antes en esta sección “Reacciones adversas a IGIV”). Plasma humano El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de aceptación unánime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido útil para tratar a los lactantes que tienen enteropatías con pérdida proteínica. En algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes pueden ser tratados con IGIV (o con la administración subcutánea lenta de IG). Anticuerpos de origen animal (antisueros animales) Los productos de origen animal utilizados para evitar enfermedades infecciosas se obtienen del suero equino. También se cuenta con preparados experimentales obtenidos de otras especies. Los productos en cuestión se obtienen al concentrar la fracción de globulina sérica, con sulfato de amonio. Algunos de los productos (no todos) son sometidos a digestión enzimática para disminuir las reacciones a proteínas heterólogas. El empleo de los productos siguientes se expone en los resúmenes de la sección 3, dedicados a enfermedades específicas: • Antitoxina botulínica (equina) que en Estados Unidos se obtiene de los Center for Disease Control and Prevention (CDC). • Antitoxina diftérica (equina) distribuida también por los CDC. El único fabricante estadounidense ya no elabora dicho producto y el abasto actual terminará en noviembre de 2003. Se negocia la posibilidad de contar con otro fabricante. INDICACIONES PARA USAR ANTISUEROS DE ANIMALES Los productos que contienen anticuerpos preparados a base de sueros de animales conllevan un peligro especial para quien los recibe y su uso debe centrarse estrictamente 64 INMUNIZACIÓN PASIVA • Pueden surgir reacciones sistémicas al concentrado IGIV (véase antes en esta sección “Reacciones adversas a IGIV”), razón por la cual es importante contar a la mano con adrenalina y otros fármacos o medios de tratar reacciones agudas. • Las reacciones adversas se pueden aliviar si se lentifica la velocidad o se disminuye el volumen del goteo. En el caso de personas con reacciones intensas y repetitivas que no mejoran con las medidas anteriores se puede aplicar por vía intravenosa 1 a 2 mg de hidrocortisona/kg de peso, 30 min antes de la venoclisis. También son útiles medidas como recurrir a un concentrado diferente de IGIV o el tratamiento previo con difenhidramina, acetaminofén o aspirina. • Las personas muy graves con gran deterioro de la función cardiaca que reciben grandes volúmenes del concentrado IGIV pueden estar expuestas a un mayor peligro de complicaciones vasomotoras o cardiacas manifestadas por hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o ambos cuadros. • No se recomienda buscar sistemáticamente la deficiencia de IgA entre quienes puedan recibir en lo futuro IGIV (véase antes en esta sección “Reacciones adversas a IGIV”). Plasma humano El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de aceptación unánime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido útil para tratar a los lactantes que tienen enteropatías con pérdida proteínica. En algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes pueden ser tratados con IGIV (o con la administración subcutánea lenta de IG). Anticuerpos de origen animal (antisueros animales) Los productos de origen animal utilizados para evitar enfermedades infecciosas se obtienen del suero equino. También se cuenta con preparados experimentales obtenidos de otras especies. Los productos en cuestión se obtienen al concentrar la fracción de globulina sérica, con sulfato de amonio. Algunos de los productos (no todos) son sometidos a digestión enzimática para disminuir las reacciones a proteínas heterólogas. El empleo de los productos siguientes se expone en los resúmenes de la sección 3, dedicados a enfermedades específicas: • Antitoxina botulínica (equina) que en Estados Unidos se obtiene de los Center for Disease Control and Prevention (CDC). • Antitoxina diftérica (equina) distribuida también por los CDC. El único fabricante estadounidense ya no elabora dicho producto y el abasto actual terminará en noviembre de 2003. Se negocia la posibilidad de contar con otro fabricante. INDICACIONES PARA USAR ANTISUEROS DE ANIMALES Los productos que contienen anticuerpos preparados a base de sueros de animales conllevan un peligro especial para quien los recibe y su uso debe centrarse estrictamente 64 INMUNIZACIÓN PASIVA adelante en esta sección “Tratamiento de reacciones anafilácticas”). Algunos médicos recomiendan usar concomitantemente un antihistamínico ingerible o parenteral (como la difenhidramina) durante el método, con cortisona o metilprednisolona intravenosas o sin ellas. En caso de surgir signos de anafilaxia, habrá que aplicar inmediatamente una solución de adrenalina (véase más adelante en esta sección “Tratamiento de reacciones anafilácticas”). La administración de los sueros durante el método de desensibilización debe ser ininterrumpida porque si hay alguna interrupción se perderá la protección que se obtiene con la desensibilización. TIPOS DE REACCIONES AL SUERO DE ANIMALES Como resultado de la administración de sueros de animales surgen a veces las reacciones siguientes. De ellas, sólo la anafilaxia es mediada por anticuerpos de tipo IgE, y por tal razón, su aparición se puede anticipar si se hacen previamente pruebas cutáneas. Reacciones febriles agudas. Las reacciones en cuestión suelen ser leves y se tratan con antipiréticos. Las reacciones graves deben ser combatidas con los antipiréticos u otros métodos seguros para disminuir por medios físicos la temperatura corporal. Enfermedad del suero. Las manifestaciones que suelen comenzar siete a 10 días (a veces tres semanas) después de la exposición primaria a una proteína heteróloga, incluyen fiebre, urticaria o maculopápulas (90% de los casos); artritis o artralgias y linfadenopatía. En el sitio de inyección del suero a veces aparece edema local, unos días antes de que surjan signos y síntomas generalizados. También aparecen a veces trastornos como angioedema, glomerulonefritis, síndrome de Guillain-Barré, neuritis periférica y miocarditis. Sin embargo, la enfermedad del suero puede ser poco intensa y mostrar resolución espontánea en cuestión de días a dos semanas. Las personas que han recibido en fechas previas inyecciones de suero están expuestas a un mayor peligro cuando se repite la administración de tal producto; en ellos el cuadro puede aparecer a 67INMUNIZACIÓN PASIVA Cuadro 1 - 10. Desensibilización al suero: vías intradérmica (ID), subcutánea (SC) e intramuscular (IM) 1 ID 1:1 000 0.1 2 ID 1:1 000 0.3 3 SC 1:1 000 0.6 4 SC 1:100 0.1 5 SC 1:100 0.3 6 SC 1:100 0.6 7 SC 1:10 0.1 8 SC 1:10 0.3 9 SC 1:10 0.6 10 SC Suero sin diluir 0.1 11 SC Suero sin diluir 0.3 12 IM Suero sin diluir 0.6 13 IM Suero sin diluir 1.0 1 Administrar en forma constante a intervalos de 15 minutos. Número Vía de Dilución del suero Volumen de la de la dosis1 administración en solución isotónica inyección ID, SC de cloruro de sodio o IM en ml muy breve plazo (horas a tres días) después de haber administrado el suero. Los antihistamínicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito, el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un régimen apropiado sería el de prednisona o prednisolona en dosis terapéuticas (1.5 a 2 mg/kg de peso al día; máximo, 60 mg/día) durante cinco a siete días. Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varían considerablemente. Suele comenzar en término de minutos de la exposición al agente causal y en términos generales cuanto más rápido aparece más grave será la evolución global. Entre las manifestaciones más importantes están: 1) cutáneas: prurito, congestión facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias, disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso débil y acelerado, hipotensión y arritmias; y 4) vías gastrointestinales: cólicos, vómitos, diarrea y xerostomía (boca seca). La anafilaxia constituye un cuadro de urgencia médica. Tratamiento de las reacciones anafilácticas El personal que administra productos biológicos o sueros debe estar preparado para identificar y combatir la anafilaxia sistémica. Es importante contar a la mano de manera inmediata con medicamentos, equipo y el personal competente necesario para conservar la ventilación libre y para combatir el colapso cardiovascular. A veces se necesita la transferencia apropiada y oportuna del paciente anafiláctico a la unidad de cuidado intensivo de niños o al departamento de urgencias de un hospital. El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilácticas sistémicas se basa en el tipo de reacción. En todos los casos, la adrenalina es el fármaco fundamental. Habrá que administrarla por vía intramuscular para combatir los síntomas leves como prurito, eritema, urticaria y angioedema, y seguir después con difenhidramina, hidroxicina u otros antihistamínicos ingeridos o aplicados por vía parenteral (véanse cuadros 1-11 y 1-12). Después de la administración intramuscular se alcanzan concentraciones mayores y más rápidamente de adrenalina, razón por la cual ya no se recomienda la aplicación subcutánea. Si los síntomas persisten o reaparecen, cabe repetir la administración de dicha catecolamina cada 10 a 20 min en un total de tres dosis. Si mejora el paciente con tal esquema y su estado es estable, pueden administrarse durante 24 o 48 h más antihistamínicos ingeribles y quizá corticosteroides por vía oral (1.5 a 2.0 mg/kg de peso al día, de prednisona; máximo, 60 mg/día). La anafilaxia sistémica más grave o que puede ser letal que incluye broncospasmo profundo, edema laríngeo, deterioro ventilatorio de otro tipo, choque y colapso cardiovascular obliga a emprender terapia adicional. Habrá que iniciar a brevísimo plazo medidas para conservar el libre tránsito de aire (ventilación) y administrar oxígeno. Puede estar indicada la adrenalina intravenosa y para usarla por esa vía habrá que diluir partiendo de una base acuosa al 1:1 000 hasta obtener una dilución de 1:10 000 con solución salina fisiológica (cuadro 1-11). Es preferible el goteo continuo lento para administración endovenosa rápida y repetida. Para combatir el broncospasmo conviene usar el albuterol nebulizado (cuadro 1-12). También habrá que recurrir a la venoclisis rápida con solución salina fisiológica, solución de Ringer con lactato u otras soluciones isotónicas para conservar la tensión arterial y así compensar la pérdida del volumen intravascular circulante. 68 INMUNIZACIÓN PASIVA muy breve plazo (horas a tres días) después de haber administrado el suero. Los antihistamínicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito, el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un régimen apropiado sería el de prednisona o prednisolona en dosis terapéuticas (1.5 a 2 mg/kg de peso al día; máximo, 60 mg/día) durante cinco a siete días. Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varían considerablemente. Suele comenzar en término de minutos de la exposición al agente causal y en términos generales cuanto más rápido aparece más grave será la evolución global. Entre las manifestaciones más importantes están: 1) cutáneas: prurito, congestión facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias, disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso débil y acelerado, hipotensión y arritmias; y 4) vías gastrointestinales: cólicos, vómitos, diarrea y xerostomía (boca seca). La anafilaxia constituye un cuadro de urgencia médica. Tratamiento de las reacciones anafilácticas El personal que administra productos biológicos o sueros debe estar preparado para identificar y combatir la anafilaxia sistémica. Es importante contar a la mano de manera inmediata con medicamentos, equipo y el personal competente necesario para conservar la ventilación libre y para combatir el colapso cardiovascular. A veces se necesita la transferencia apropiada y oportuna del paciente anafiláctico a la unidad de cuidado intensivo de niños o al departamento de urgencias de un hospital. El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilácticas sistémicas se basa en el tipo de reacción. En todos los casos, la adrenalina es el fármaco fundamental. Habrá que administrarla por vía intramuscular para combatir los síntomas leves como prurito, eritema, urticaria y angioedema, y seguir después con difenhidramina, hidroxicina u otros antihistamínicos ingeridos o aplicados por vía parenteral (véanse cuadros 1-11 y 1-12). Después de la administración intramuscular se alcanzan concentraciones mayores y más rápidamente de adrenalina, razón por la cual ya no se recomienda la aplicación subcutánea. Si los síntomas persisten o reaparecen, cabe repetir la administración de dicha catecolamina cada 10 a 20 min en un total de tres dosis. Si mejora el paciente con tal esquema y su estado es estable, pueden administrarse durante 24 o 48 h más antihistamínicos ingeribles y quizá corticosteroides por vía oral (1.5 a 2.0 mg/kg de peso al día, de prednisona; máximo, 60 mg/día). La anafilaxia sistémica más grave o que puede ser letal que incluye broncospasmo profundo, edema laríngeo, deterioro ventilatorio de otro tipo, choque y colapso cardiovascular obliga a emprender terapia adicional. Habrá que iniciar a brevísimo plazo medidas para conservar el libre tránsito de aire (ventilación) y administrar oxígeno. Puede estar indicada la adrenalina intravenosa y para usarla por esa vía habrá que diluir partiendo de una base acuosa al 1:1 000 hasta obtener una dilución de 1:10 000 con solución salina fisiológica (cuadro 1-11). Es preferible el goteo continuo lento para administración endovenosa rápida y repetida. Para combatir el broncospasmo conviene usar el albuterol nebulizado (cuadro 1-12). También habrá que recurrir a la venoclisis rápida con solución salina fisiológica, solución de Ringer con lactato u otras soluciones isotónicas para conservar la tensión arterial y así compensar la pérdida del volumen intravascular circulante. 68 INMUNIZACIÓN PASIVA