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estagio II Apostila, Notas de estudo de Odontologia

estagio II Apostila

Tipologia: Notas de estudo

2017

Compartilhado em 29/05/2017

helinaldo-correa-1
helinaldo-correa-1 🇧🇷

4.7

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Baixe estagio II Apostila e outras Notas de estudo em PDF para Odontologia, somente na Docsity! 2017 Helinaldo Corrêa Universidade do Estado do Amazonas 30/04/2017 Estágio Supervisionado em Clínicas Odontológicas II APOSTILA ELABORADA PELOS ALUNOS ABAIXOS: JEAN BRUNO DA SILVA GONCALVES PRISCILA OLIVEIRA MARQUES DOS SANTOS RHAYSA ANJOS DA SILVA JESSIKA BRITO DA COSTA MAYARA COSTA SOUSA RAYAN FERNANDES DE SOUZA ARAUJO Acadêmicos de odontologia da Universidade do Estado do Amazonas- UEA ESTE MATERIAL TEM COMO OBJETIVO AJUDAR NO ENTENDIMENTO DA MATÉRIA DE ESTÁGIO II. 1-URGÊNCIAS EM PERIODONTIA Professora: Ana Lúcia Diefenbach Urgência em periodontia Atendimento no SPA Quais as enfermidades mais comuns? As algias dentárias decorrem sempre envolvimento inflamatório agudo. Questões objetivas. Intensidade da dor A duração O local A pessoa toma medicação e se a dor para quando ela toma a medicação. Tecidos conjuntivos possuem inervação. Análise do fenômeno álgico presente. No SPA tratar o paciente naquilo que há mais dor (incômodo). Ex: Doença periodontal e pulpite (Tratar pulpite) Avaliação Anamnese Exame clínico (Teste de vitalidade, de percussão, palpação) Suposição Diagnóstica Tratamento Biofilme Dental  Fumo  Puberdade e Gravidez  Stress  Medicamento, Bruxismo e Apertamento.  Diabetes  Doenças Sistêmicas (Hepatite, HIV, AVC) Ajuste Oclusal no SPA  Moldar  Montar em Articulador  Boa profilaxia  Adesivo Recessão Escovação Traumática Retração Abfração = Oclusão Úlcera Aftosa Recorrente  Lábio inferior  Debaixo da Língua Qual a doença relacionada a afta em crianças que devemos prestar atenção?  Gengivoestomatite Herpética  Aftas causadas por frutas ácidas. Fatores Predisponentes  Ansiedade  Trauma  Transtornos endócrinos, alimentares.  Deficiência de Vitaminas do complexo B12, ferro e Ácido Fólico. Olho Anemia Língua mais lisa Tratamento Omcilom – A em Orabase (a base dele é corticóide) – tubos de 10 mg; Aplicar 3 vezes ao dia após as refeições e sempre ao deitar. Não usar gingilone porque tem anestésico. Cândida Infecção Oportunista  O paciente sente ardência na boca  Cândida é um fungo – Se a pessoa está com um nível elevado de fungo na boca, devemos suspeitar de problemas sistêmicos, deficiente imune. Local: Mucosa jugal, Palato, Orofaringe e as partes Laterais do dano da língua. Tratamento  Nistatina (suspensão) – Frasco de 50 ml – 100.000 UI e voltar 1 (uma) Semana depois. Como Usar:  Bochecho de 5-10 ml (4 vezes) ao dia de 7-14 dias, e para pessoas mais idosas mandar contar até 30 ou 60 durante o bochecho.  Micozanol-Gel Oral 2%. (aplicação local na área afetada 3x ao dia por 7-14 dias) Quem tem cândida geralmente possui cândida na boca. Aplicação Local na área. Abscesso Periodontal Exacerbação aguda usualmente causado: irritativo local 1. Cálculos dentários 2. Corpos dentários 3. Restos alimentares (ossos, espinha de peixe etc) A única intercorrência que pode ser considerada uma emergência é:  Abscesso Periodontal Múltiplo: Exemplo: gengival ``casaca de pipoca`` localmente e propriamente dito doença periodontal instalada. Espelho, percussão, endo-ice: o local de um abscesso periodontal é mais cervical, profundidade de sondagem acima de 6 mm. Antibiótico somente em pacientes que: Teve febre Amoxilina + Metronidazol. Não pôde comer nas refeições. Profilaxia Bochecho de clorexidina 0,12% (Não sistêmico) Raspagem Anestesia Local Raspagem e/ou drenagem para remoção da causa. Medicação pós-operatória (Avaliar a gravidade do caso) Dipirona Sódica 500 mg Amoxilina 500 mg 8/8 horas por 3 dias. Azitromicina 500 mg 12/12 horas por 3 dias Flare up (agudização)- intercorrência grave na endodontia que você tem que atender entre consultas ou pós-obturação. Ex: paciente não sentia nada, você obturou o canal e o paciente começa a apresentar um quadro dolorido. Emergência verdadeira é a condição que requer uma consulta não agendada para o diagnostico e tratamento, a consulta não pode ser remarcada devido a gravidade do problema. Situações clinicas da dor Doença da polpa, inflamação dos tecidos periapicais durante o tratamento endodôntico ou depois (fla up). Código internacional de doença K04.0-pulpites Anamnese na consulta de urgência Todo paciente precisa chegar com a ficha preenchida e a pressão arterial aferida, perguntar se esta gestante se tem diabetes, hipertensão. Caracterizando a urgência verdadeira:  Perfil dos pacientes Paciente colaborador (equilibrado), refratário (piti), paciente itinerante /doido(paciente que sempre está no SPA),paciente simulador(simula a dor que não existe ou oculta a doença, em busca de atestado). Três perguntas importantes pra saber se a urgência é verdadeira:  seu problema esta interferindo em seu sono, alimentação, trabalho, concentração ou em outras atividades essenciais? (há uma ruptura no equilíbrio do individuo o impedindo de realizar atividades rotineiras)  há quanto tempo esse problema aflige? (raramente dura mais que dois a três dias)  você precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor? Ele foi eficaz? Primeira pergunta que você vai fazer: Estou diante de um quadro de polpa viva nessa urgência ou diante de um quadro de necrose pulpar? Isso muda todo nosso raciocínio, primeiro de tudo, para que possamos saber se está com polpa viva ou necrose pulpar não podemos sair anestesiando, isso é o grande erro que muitos clínicos cometem, primeiro deve-se diagnosticar a doença, precisamos realizar os testes. Nos dentes posteriores multiradiculares são um pouco prejudicados no teste com gás refrigerante, primeiro porque a polpa esta mais distante da câmera externa, segundo por esse ser multirradiculado você pode perfeitamente ter um canal palatino vivo e os dois vestibulares necrosados. Infecções endodônticas são predominantemente anaeróbios estritos, por mais de 95% dos casos, o restante anaeróbios facultativos gram + e gram -, só que a vários trabalhos demonstrando que o predomínio de gram – esta associado fortemente aos sinais sintomas clínicos. Paciente que tem dor ( tem gram - em quantidade e diversidade) paciente que apresenta lesão (tem muito gram – por causa das endotoxinas bacterianas),não deixando de ter gram + também. Se for uma urgência causada em polpa viva vem na cabeça INFLAMAÇÃO, temos que tratar desinflamando, com analgésicos e antiinflamatórios e ser bem conservador e geralmente é uma urgência muito tranquila de resolver. Quando se tem necrose pulpar e, no entanto esta causando urgência endodôntica (periodontite apical aguda/pericementite) esta polpa esta necrosada, no entanto esses microrganismos estão ali colonizando o canal no terço apical e biofilme chegando à região periapical causando periodontite apical aguda ou uma explosão de bactérias na região apical (abscesso apical agudo),é um quadro muito mais difícil de se tirar da urgência, vai precisar drenar, medicação intracanal, prescrever antibiótico. Quando se pensa em necrose pulpar temos que pensar em INFECÇÃO. Planejamento radiográfico Radiografia inicial com a técnica do paralelismo e bom enquadramento. Testes Teste com Gás refrigerante, teste de anestesia seletiva, teste de cavidade (passar a sonda, jogar água ou removendo carie antes de anestesiar). Teste de identificação de fraturas Pede-se para o paciente morder sugador, palito de churrasco para fins de observar trincas (mudando a posição). Transluminação-trincas de fratura, cáries interproximais. Próxima pergunta: Estou diante de um processo reversível ou irreversível? Se for reversível mantenho a polpa, se for irreversível removemos, se houver duvidas no primeiro momento opta-se por manter a polpa. Na pulpite reversível-tratamento conservador: CAPEAMENTO PULPAR Medicação de oxido de zinco e eugenol CONTINUAÇÃO TRANSCRIÇÃO EM URGÊNCIA EM ENDODONTIA Cotosol: material intermediário ruim. Não escolher. Escolher óxido de zinco e eugenol Fase de transição: não é prevista. Não é uma entidade patológica (não tem como saber clinicamente, gera duvida). Na duvida: Tratamento expectante – hidróxido de cálcio PA na parte mais profunda seguido de cimento de hidróxido de cálcio... PULPITE IRREVERSIVEL: Tratamento radical – pulpectomia (tratamento endodôntico completo). NO SPA (urgência) – faremos PULPOTMIA (remoção da polpa coronária + medicação) PULPITE REVERSIVEL: dor sempre provocada (não interessa se é calor, frio). Independente do estimulo, a polpa ainda está viva, por tanto o tratamento será o mesmo. Dor não espontânea, paciente classicamente atendido na dentística, teste de percussão negativo, dor cessa com a retirada do estímulo. Tratamento: bochecho CLX, anestesia, isolamento, remoção da cárie, capeamento indireto (forramento) e restauração definitiva. *HIPEREMIA PULPAR: não é diagnostico clínico, é quadro histológico. FASE DE TRANSIÇÃO: bochecho CLX, anestesia, isolamento, remoção da cárie, forramento com hidróxido de cálcio PA + hidróxido de cálcio cimento + restauração definitiva. Esperar 60 dias para a mineralização da dentina afetada. CAPEAMENTO DIRETO (exposição acidental da polpa) Na exposição: hidróxido de cálcio PA + cimento de hidróxido de cálcio + ionômero de vidro + restauração. PULPOTOMIA ALTA/CURETAGEM PULPAR (exposição do corno pulpar) Exposição acidental da polpa. Remanescente pulpar tem que estar vivo. (hemostasia) Lavagem com soro fisiológico + secagem com bolinha de algodão estéril + Otosporin por 10 minutos (corticoide – baixa pressão pulpar) + hidróxido de cálcio PA + cimento de hidróxido de cálcio + ionômero + ataque acido + resina PULPITE IRREVERSIVEL SINTOMATICA Dor espontânea, exacerbada com estimulo frio ou quente, declínio demorada da dor durante o teste de vitalidade, pode ser paroxística (dor determina a doença), polpa pode estar tão inflamada que já há dor à percussão vertical, pode haver espessamento do ligamento. Polpa viva = quadro inflamatório Remoção da polpa coronária e pelo menos pulpectomia do canal de maior volume (no caso se for molar) terminações nervosas e a proximidade do seio maxilar. E, acima de tudo, permanecer o bom senso. Como seria a remoção de um fragmento no terço apical? Com broca cirúrgica, pela vestibular, fazendo desgaste. Desgasta exatamente na região apical, pra preservar a altura óssea alveolar. Quando for um fragmento um pouco grande, da pra desgastar um pouco da crista óssea, com moderação, pra não prejudicar uma futura reabilitação. Ou seja, pode fazer a osteotomia do rebordo alveolar ou a outra técnica, VIA NÃO ALVEOLAR, onde faz o desgaste, coloca o elevador e empurra. No aspecto vestibular da maxila pode fazer a vontade, descolar bastante e preserva muito osso. IMPORTANTE LUXAR BASTANTE, AO REMOVER QUALQUER DENTE. Caso frature, a remoção do fragmento é bem melhor. Há também a técnica alternativa, com uma lima Hedström, onde coloca ela no canal radicular e traciona o fragmento. HEMORRAGIA: Se for sangramento arterial, é pulsátil. Se for venoso/capilar, o sangramento é mais lento e o prognóstico é melhor. Tratamento: Compressão interrupta, de, no mínimo, 5 minutos. Há casos que tem que fazer o pinçamento da artéria (cerca de 10 min), devido a compressão pode demorar muito. Hemorragia secundária pode haver. Paciente vai pra casa e pode ter uma discrasia sanguínea, algum tipo de conduta inapropriada e volta com um coagulo. O que fazer? Anestesia novamente e faz compressão até conseguir hemostasia. A anamnese ajuda muito a prevenir essas coisas. Sangramento nas próximas 24h após tratamento é esperado/natural. Tem que ponderar. LESÕES DE TECIDOS MOLES: Dilaceração de tecidos. Causas: Retalhos inadequados Afastador mal posicionados. PS: O paciente pode reclamar de abrasão. Tem que ter cuidado com a caneta de alta rotação e, principalmente, com o dente vizinho. Tratamento: Reposicionamento do tecido, proteção com pomada. LUXAÇÃO DE DENTE VIZINHO: fazer contenção semi rígida por 7 dias, com fio ortodôntico, náilon, fio de pescaria. Não pode ser rígida. COMUNIÇÃO BUCOSINUSAL: (isso aqui já é urgência/emergência) acontece devido a proximidade dos molares sup. Causas: Excessos de bolsas apicais. (Fazer manobra de valsava). Comunicação é quando acontece/comunica na hora. A fístula é quando forma epitélio, depois de ter causado a comunicação. É só diferença do momento que acontece Tratamento:  Fechamento com uso de retalho cirúrgico  Até 6 mm sutura em X (leve curetada e tem que ter o coagulo)  Mais de 7 retalhos  Esponja de fibrina A fístula se trata com retalho cirúrgico. Tem que saber o momento certo de fechar. É bom encaminhar para o buco, porque o paciente pode ter uma sinusite crônica e tem que tratar com antibiótico e, no momento certo, fechar com o retalho. Faz uma incisão circundando a fístula, que é o caminho epitelial que tem bactéria. Remove-se 1* a fistula e depois faz o retalho. Tem o RETALHO VESTIBULAR, o mais comum, que tem vantagens e desvantagens. Vantagem: qualquer um consegue. BASE LARGA, duas relaxante e sutura. Desvantagem: perde altura de vestíbulo. Tem o RETALHO PALATINO: é mais espesso. A BASE É MAIS ESTREITA, porque tem uma artéria muito calibrosa que não vai deixar necrosar o retalho. Tem que ter cuidado na incisão por causa da artéria. 3 semanas para cicatrizar. O corpo adiposo da bochecha pode fechar também. RAIZ OU DENTE NO SEIO MAXILAR: Se acontecer na emergência, a conduta é suturar, prescrever antibiótico e encaminhar pro buco e fazer acompanhamento do paciente. LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR/MANDIBULA: Fazer estabilidade mandibular: Pra BAIXO, pra TRAZ. O paciente tem que está apoiado. Fazer bandagem, medicação. FRATURA DE MANDÍBULA: Encaminhar pro buco e da assistência para o paciente. Medicação, antibiótico FRATURA DE TUBEROSIDADE: Acontece por excesso de força e método fechado. Quando tiver uma resistência muito grande do fórceps, não insistir, faz logo um retalho. Faz uma contenção EXPOSIÇÃO DO CORPO ADIPOSO DA BOCHECHA: Depois da cirurgia é só suturar. INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Prof. Gustavo Albuquerque Eu quero que vocês saiam preparados daqui de como tratar uma infecção, aptos a tratar uma infecção e também em enfrentarem uma drenagem de abcesso, pois tem muito aluno que tem receio de drenar e é muito mais simples do que vocês imaginam e é uma manobra que você pode tá realizando salvando a vida de um paciente. Dentro da cirurgia bucomaxilofacial as infecções odontogênicas, as infecções de face, são consideradas urgências dentro da cirurgia, então é uma situação que pode levar a óbito rapidamente do paciente, então em 72 h se essa infecção evolui e tomar espaços faciais que são importantes. Por exemplo, quando a gente tem a ocupação dos espaços submandibulares, e essa infecção toma uma via descendente através do pescoço, ela desce para o mediastino, tórax, pericárdio. Essa infecção no mediastino pode levar a uma septicemia total que leva o paciente a óbito em decorrência de um processo infeccioso odontogênico. Então o que peço para vocês quando estiverem atuando em posto de saúde, consultório, que vocês não bobeiem uma infecção odontogênica, a regra que vocês conhecem é remover a causa e drenar o paciente é importante que vocês façam de forma adequada. Obviamente que dependendo da progressão da infecção vocês vão encaminhar esse paciente para um pronto atendimento, para um hospital, para uma internação, mas a maioria das infecções odontogênicas se é realizado o diagnóstico de forma correta se consegue tratar de forma laboratorial. A regra é tratar a causa e eliminar a coleção purulenta, por isso não deve haver medo de drenar. Todo mundo sabe que há várias bactérias na boca em uma pessoa saudável, por isso realizamos antes de qualquer procedimento e/ou fazemos o uso de técnicas assépticas, se não haver essas técnicas, por exemplo, antes de uma cirurgia, onde você vai mexer com osso, você pode induzir uma doença infecciosa, por isso as técnicas assépticas são importantes. Mas na maioria das vezes das infecções odontogênicas ocorrem através da via dentárias, então, inicia-se de uma cárie, vai ter o comprometimento pulpar e assim o comprometimento do osso periapical, então nós temos uma microbiota múltipla no dentro da cavidade bucal, especificamente de bactérias aeróbias e bactérias anaeróbicas, onde há o predomínio dessas bactérias na cavidade bucal e essas bactérias uma vez dentro do tecido elas podem se potencializar e iniciar uma doença infecciosa. Porém se vocês têm bactérias dentro do seio maxilar, dentro do osso próximo ao canal alveolar, isso pode sobrecarregar, elas podem multiplicar sobrecarregar o hospedeiro e iniciar uma doença infecciosa. Então existe todo um equilíbrio em relação a isso. Então se você tem alterações sistêmicas com comprometimento sistêmico desse paciente, ou seja, seu sistema imunológico está diminuído, você tem uma abertura para uma bactéria oportunista no momento que você abriu uma porta de entrada em uma cirurgia simples até mesmo de (Fragiskos, 2007) Também o músculo milohióideo é importante para dizer para que lugar o abscesso irá drenar. (Fragiskos, 2007) Etiopatologia da infecção odontogênica: Então a partir do momento que você tem uma cárie, uma infecção da polpa do dente, você vai ter uma inoculação bacteriana. Então a bactéria vai começar a resistir a esse combate imunológico, vai começar a proliferar e vai iniciar o processo infeccioso, essa infecção pode ficar restrita ao osso, periápice, ou o sistema imunológico do paciente pode combater essa bactéria ou então pode ocorrer à propagação dessa infecção, e pode dar inicio a uma celulite que é devidamente predominante por células aeróbias inicialmente infecções de estreptococos aeróbios e a partir do momento que essa infecção vai tomando tecidos mais internos, ela vai se postergando e vai ocorrendo a diminuição do potencial de oxido-redução e vai aumentando o número de bactérias anaeróbicas que são as mais encontradas nessa patologia de abcesso. A celulite é mais perigosa do que a expansão de um abcesso porque na celulite nós estamos no estágio inicial de infecção e ela não é limitada, ela difunde no tecido e você não tem ponto de flutuação e ela é firme, enrijecida, você não consegue drenar ela. Na situação de abcesso em que a bactéria começa a não precisar mais do oxigênio para sobreviver, então você tem uma situação de esqueleto bacteriano e necrose tecidual o corpo começa a localizar todo esse produto bacteriano que são células mortas, exoesqueleto, tecido necrótico que é o pus e o corpo começa a debilitar e tenta exteriorizar esse pus para a região interna ou externa da cavidade bucal. Duração Aguda Crônica Dor Intensa e Generalizada Localizada Tamanho Grande Pequeno Localização Limites difusos Bem definida Palapação Pastosa a endurecida Flutuante Presença de pus Não Sim Grau de Gravidade Maior Menor Bactérias Aeróbicas Anaeróbicas (Peterson, 2005) Questão prova estágio 2 abscesso e Celulite. 2017.1 Então é importante você saber fazer esse diagnóstico: quando a infecção está dentro do osso, ou seja, uma osteíte, quando ela é uma celulite, como você vai proceder. E quando você tem um ponto de flutuação que é o abcesso pronto para você drenar e é ai que você vai entrar com a técnica cirúrgica para você fazer a drenagem, antes de estourar na pele do paciente. Porque a cicatriz é a consequência que o paciente vai ter com o abcesso estourando no rosto, e é muito pior do que fazer uma drenagem cirúrgica. Diagnósticos iniciais Osteíte periapical  Infecção restrita ao osso alveolar – observa-se na radiografia periapical, para observar a área radiolúcida no ápice, relativamente difusa.  Dor intensa  Sensação de dente crescido Diferenças entre Celulite e Abscesso Característica Celulite Abscesso  Dependendo da condição anatômica ou coronária ou estrutural desse dente, você faz uma cirurgia de acesso para aliviar esse processo ou então você tem que fazer a exodontia dependendo de como está à estrutura desse dente. Celulite  Inflamação intensa e difusa dos espaços dos tecidos moles;  Evolução rápida  Não tem delimitação  Apresenta sinais cardiais da inflamação: calor, rubor, perda de função, dor intensa, edema.  É consistente, firme a palpação.  E o predomínio de bactérias aeróbias Numa situação como essa de celulite como você tem que proceder? Você tem que remover a causa, o dente contaminado e realiza antibioticoterapia porque você não vai conseguir drenar. Abcesso  Infecção localizada – então o organismo por si só conseguiu localizar e/ou circundar essa infecção.  Diminuição da sensibilidade dolorosa, porque a infecção já atravessou o periósteo.  Raramente você consegue vê-lo numa tomografia ou periapical, então o diagnostico é clínico mesmo.  Aumento de volume circunscrito, ou seja, limitado.  Possui ponto de flutuação – na palpação você sente.  Predomínio de bactérias anaeróbias.  Percussão do abscesso quanto toma alguma via para drenar intra ou extra oral apresenta uma fistula que é a cronificação do abscesso, então você vai ter a formação de uma passagem ou fistula na pele ou mucosa da cavidade oral.  Processo infeccioso vai haver tecido necrótico residual. Edema, Celulite e Abscesso espaços secundários e com essas infecções vocês já ouviram falar na Angina de Ludwig, Fasceite Necrosante, Trombose do Seio Cavernoso e a Osteomielite ANGINA DE LUDWIG O tratamento da angina de Ludwig é baseado em quatro medidas: 1. Manutenção das vias aéreas 2. Incisão e drenagem 3. Antibioticoterapia 4. Eliminação do foco infeccioso original  É grave  Não é incomum  Tem que saber fazer o diagnostico, pois isso lhe permite salvar o paciente.  Da angina para ocorrer à obstrução orofaringe e a infecção tomar uma via descendente é muito rápido.  Tem por inicio um comportamento de celulite, por isso é difícil reverter o quadro de uma Angina de Ludwig, porque está numa situação inicial de infecção e ela é difusa. Então você tem um processo infeccioso, difuso no tecido tomando os seis espaços: dois submandibulares, dois linguais, dois submentonianos.  Toda a região vai ter um edema firme à palpação, geralmente a drenagem não resolve apesar de realizar, mas não irá haver saída de secreção purulenta apenas secreção de sangue e isso torna a situação grave, pois não consegue reverter o quadro do paciente de forma rápida, porque você está numa situação de celulite, que é uma infecção anaeróbia difusa no tecido, esse é um processo inflamatório polimicrobiano, onde há progressão bilateral desses espaços.  Causa de origem odontogênica, pode ser periapical ou periodontal normalmente em molares superiores. Características clínicas: trismo, retroposicionamento da língua, obstrução da região de orofaringe posterior, edema exacerbado na região submandibular, dificuldade de respiração e deglutição, tumefação, firme a palpação, difuso, bilateral, febre alta, desenvolvimento rápido, alteração na fala, respiração acelerada e alta. No caminho posterior a inervação da língua e obstrução das vias aéreas posteriores. Tratamento: apesar de não haver pus, devem-se fazer vários pontos de drenagem, envolvendo os espaços: submandibulares, sublinguais e submentonianos. E entra a terapia endovenosa fazendo uma associação de penicilinas que é um antibiótico que atua especificamente em anaeróbios associado ao metronidazol que tem um espectro exclusivamente de anaeróbios e a Clindamicina também que tem uma atuação mista com a vantagem de ter uma difusão no tecido mole muito boa, tanto em tecido duro quanto em tecido mole então a Clindamicina é um antibiótico usado com frequência associando com a amoxicilina para tratar infecção de face e na maioria das vezes quando um paciente já chega com dificuldades respiratórias à traqueostomia por motivos de emergência ela é realizada. (Peterson, 2009) INFECÇÃO DO MEDIASTINO (MEDIASTENITE DESCENDENTE NECROSANTE) FASCEITE NECROSANTE: É um caso em que a fistula progride ou então o abcesso explode e ele necrosa uma quantidade de pele maior desse paciente, por isso que é importante você saber dessa inflamação para você saber o ponto correto para você fazer a drenagem. No abcesso flutuante a pele está mais fina, se você incisa essa pele fina vai formar uma osteíte necrosante então o ponto de incisão desse abscesso é um pouquinho mais abaixo dessa pele fina muitas vezes a gente vai até na pele saudável e aí você vai divulsionando com a tesoura até a região de pus, para evitar a Fasceite Necrosante. Então vocês precisam ter o discernimento quando o tratamento pode ser a nível ambulatorial e hospitalar. E os motivos que levam a nível hospitalar é o paciente encontrar-se temperatura maior de 38°C, com dificuldades de deglutição, dificuldades respiratórias, ou seja, a frequência respiratória que devia está em 18, 24, está em 30. Ou seja, está aumentando a frequência respiratória, sugere uma obstrução de vias áreas posterior, então o paciente está tentando captar mais o ar. Então com esses sinais e sintomas, você começa a pensar em uma infecção mais avançada, deve-se encaminhar para o PRONTO SOCORRO. Então quando você tem infecção dos espaços profundos do pescoço com edema na região do espaço submandibular, porém será necessária anestesia geral e uma abordagem mais rápida através da via endovenosa, e também antibiótico terapia nesse paciente. Agora se esse paciente tiver um abscesso, edema, ou seja, o paciente não está com dificuldade respiratória, e nem dificuldade de deglutição, você deve tratar a nível ambulatorial (consultório). Drenar o abscesso e sempre fazendo a cobertura antibiótica, e mais, a literatura manda fazermos uma dose de ataque, ou seja, dobramos a posologia da medicação. Exemplo, Amoxilina de 500mg. Para fazermos a drenagem de um abscesso devemos dar para o paciente 1(um) grama, então, são dois comprimidos de 500mg. Aguardar 20 minutos, em seguida, fazer a drenagem do abscesso, remoção da causa e obviamente vai prescrever o antibiótico no pós-operatório. E a conduta de prescrição no pós-operatório são 7 dias, e dependendo do caso até 14 dias, já cirurgias eletivas são 3 dias, pois não há infecção. O tratamento em si da drenagem: 1. Usar uma lâmina de bisturi 2. Incisão (5 a 8 mm) abaixo do ponto de flutuação de preferência em tecido saudável, e também abaixo por causa da gravidade que facilitará o escoamento do pus. 3. Entrar com a pinça methesebauer?????? 3. Colocar o dreno, pois é fundamental para drenar a coleção purulenta remanescente, tem função de corpo estranho, deixar a ferida aberta por mais tempo. Pode ser dreno específico ou um dedo de luva estéril (cortar um dedo da luva, e também cortar a ponta desse dedo, em seguida, lavar a esse dedo no soro fisiológico, assim sendo, você usará esse dedo de luva como dreno). 4. Suturar o dreno na borda da ferida. Observar durante 3 dias se tem pus ou não. Geralmente o dreno fica 72 horas na loja óssea do paciente. 5. Tem que remover o dente ou fazer acesso endodôntico, caso possível. Antibiótico de escolha Amoxilina, se você estiver diante de uma infecção mais superficial. Exemplo, uma pericoronarite em que há uma quantidade maior de anaeróbios, podemos lançar mão de metronidazol, pois é uma medicação que atua em anaeróbios. Se você está diante de um abscesso ou uma celulite é melhor associar Amoxilina 500 mg por 7 dias 8 em 8 horas e Clindamicina 300 mg por 7 dias 8 em 8 horas. Metronidazol é conhecido como plagio é muito utilizado em pericoronarite 400 mg de 6 a 8 horas utilizar por 5 dias. TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO Dentro do ambiente hospitalar há um dreno chamado penrose específico, mas no dia- dia usamos um dedo de luva pega uma luva estéril corta, coloca dentro da cavidade, sutura a borda da seringa, seja na pele ou na região intraoral. Observa-se que antes de ordenhar após a perfuração, incisão pequena de cerca de 5 mm não mais do que isso até 8 mm, você fara a divulsão com material rombo que liberara essa secreção purulenta, ordenha, corta o dedo de luva, lava e coloca dentro do abscesso fura a borda e deixa lá dentro e sutura a borda. Você remove o dreno após aproximadamente 72h, mas no áudio ele diz que o paciente deve retornar 3 dias seguidos apos colocar o dreno se após o os três dias estiver sequinho retira. Nem sempre é necessário fazer essa drenagem cirúrgica, você pode ter uma abertura coronária como via de canal já é suficiente ou até mesmo no caso de abscesso periodontal onde você faz o escoamento pelo sulco gengival no dente que já tem estabilidade espontânea. No caso de via alveolar se a secreção purulenta é localizada bem no ápice dentário sentindo dor ainda, só o fato de você remover o dente você já vai ter drenagem de secreção purulenta por via alveolar. A trombose em que você vai ter progressão periosteal e folicular e geralmente você tem que fazer o tratamento cirúrgico.  A remoção da causa removendo o dente ou então abri e tratar de forma endodôntica, além de drenar o abscesso.  Na maioria das vezes tem que utilizar o uso de antibiótico sempre se lembrar da dose de ataque e a posologia pós-operatória durante 7 dias. O medicamento de sugestão é amoxicilina. Se você tem uma infecção mais superficial, por exemplo, uma pericoronarite que tem uma quantidade maior de anaeróbios pode lançar mão do metronidazol que é uma medicação que atua em anaeróbios. E se você tem uma infecção, o abscesso ou uma celulite você pode fazer uma associação da amoxicilina com a Clindamicina, como o abscesso. Como o abscesso você removendo o pus e a causa dele e faz o uso de uma Amoxilina em caso de persistência pode fazer:  Amoxilina 500 mg de 8/8hrs por 7 dias associado a Clindamicina 300 mg de 8/8 horas por 7 dias.  O metronidazol é vendido na forma de flagio usamos muito na pericoronarite 400 mg de 6 a 8 horas por dia durante 5 dias. Numa situação de celulite  Quando a edema firma palpação: o Remove a causa, dente. o Antibioticoterapia: associação da amoxicilina com a Clindamicina; Em situações onde há ponto de flutuação: dose de ataque antibiótica, anestesia local, incisão com lamina 15, divulsão pinça hemostática, ordenhar, colocação do dreno com dedo de uma luva estéril passar antibiótico por até 3 dias (72 horas) de acompanhamento se estiver seco remover o dreno. Não se esqueça de anestesia bem o local da incisão que será a única coisa que vai doer. INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Professor: Gustavo Microbiota das infecções odontogênicas. As bactérias que causam as infecções odontogênicas são bactérias comuns da flora bucal normal que através de uma polpa necrótica ou de uma bolsa periodontal profunda adentram tecidos profundos causando infecções. As infecções odontogênicas são de natureza polimicrobiana em número e espécies. Essas bactérias geralmente são causadoras de doenças comuns como cárie, gengivite e periodontite elas são encontradas nas superfícies das mucosas, na placa bacteriana ou nos sulcos gengivais. A maioria das infecções odontogênicas é causada por bactérias aeróbias e anaeróbias. Os organismos aeróbios são facultativos, ou seja, crescem na presença ou ausência de oxigênio e geralmente iniciam o processo de invasão dos tecidos profundos. Após a inoculação inicial por grupos aeróbios, os produtos metabólicos oriundos dessas bactérias aeróbicas criam um ambiente propicio para o crescimento de organismos anaeróbios (diminuição do PH e o consumo de oxigênio). Clinicamente essa transição de flora infecciosa pode ser correlacionada ao tipo de tumefação presente. As infecções odontogênicas possuem 4 estágios: inoculação, celulite, abscesso e resolução. Inoculação: compreende os primeiros 3 dias da infecção. Há a presença de uma tumefação branda, levemente endurecida. Compreende a invasão dos tecidos pelos estreptococos. Celulite: 3 a 5 dias. A tumefação mostra-se mais endurecida, avermelhada e agudamente dolorosa. Flora de infecção mista. Abscesso: 5 a 7 dias. Microrganismos anaeróbios começam a predominar. Liquefação dos tecidos e formação de microabscessos que podem se fundir num abscesso clinicamente reconhecível. Resolução: drenagem do abscesso espontaneamente por pele ou mucosa. Resposta do sistema imune que leva a cura e reparo. História da progressão das infecções odontogênicas As infecções odontogênicas têm duas origens principais: periapical e periodontal. A infecção sempre se estabelece ao longo das linhas de menor resistência. A infecção se dissemina através do osso esponjoso até encontrar a lâmina cortical. O seu trajeto, então, depende de 3 fatores: 1. Localização do ápice da raiz 2. Localização da cortical óssea (onde tiver menos osso a ser percorrido) 3. Localização da perfuração em relação à Inserção muscular A localização da infecção em tecidos moles depende da posição da perfuração em relação às inserções musculares. 3. Espaço bucal: é acometido tanto por dentes superiores quanto por inferiores. Mais comumente os molares. Está localizado num espaço entre a face(pele) e o músculo bucinador. Características clínicas: edema abaixo do arco zigomático e acima do bordo inferior da mandíbula. Espaços fasciais primários mandíbula 1. Espaço submentoniano: causado por infecções nos dentes 32,31,41 e/ou 42. Este espaço está localizado entre o ventre anterior do m. digástrico (direito e esquerdo), m. milohióideo e pele. Característica clínica: tumefação abaixo do mento. 2. Espaço sublingual: atingido por infecções oriundas dos dentes 44-45 e/ou 34-35. Este espaço situa-se entre a mucosa do assoalho bucal e m. milohioideo. Este espaço possui comunicação continua com o espaço submandibular. Característica clínica: extraoralmente há pouco ou nenhum aumento de volume porém, este grande volume intraoralmente localizado no assoalho da boca. 3. Espaço submandibular: atingido por infecções oriundas dos dentes 46-47 e/ou 36- 37 Este espaço está localizado entre o m. milohioideo e a camada superficial suprajacente da fáscia cervical profunda. Quando os espaços perimandibulares (submandibular, sublingual e submentoniano) são bilateralmente envolvidos em uma infecção, esta é conhecida como angina de Ludwig. 4. Canino inferior: pode acometer espaços submentoniano e submandibular. TRATAMENTO *(retirado do livro terapia medicamentosa em Odontologia – Eduardo de Andrade) ANTIBIOTICOTERAPIA Penicilina Clindamicina Metronidazol Amoxicilina Azitromicina Moxifloxacina É uma conduta terapêutica usar empiricamente um desses medicamentos em infecções odontogênicas. A droga escolhida, em geral, é a penicilina. Os fármacos alternativos para pacientes alérgicos à penicilina são a Clindamicina e Azitromicina. O metronidazol é útil somente contra bactérias anaeróbias, porém, em combinação com antibióticos com atividade contra bactérias aeróbias (penicilina). Amoxicilina ainda é bastante eficaz contra os cocos aeróbios gram-positivos e bacilos anaeróbios gram-negativos encontrados principalmente em infecções de origem endodôntica e periodontal. Apresenta uma maior e mais rápida absorção e mantem níveis sanguíneos mais prolongados (o que permite um intervalo maior entre as doses – 8-12 horas). É bastante utilizada em associação com o metronidazol. Amoxicilina 500 mg 8/8 horas por 15 dias Metronidazol 400 mg 12/12 horas horas por 15 dias. Azitromicina 500 mg 24/24 horas Clindamicina 300 mg 8/8 horas Associação: Amoxilina 500 mg + metronidazol 400 mg No mínimo por 15 dias, até regredir o sinal clínico da infecção. Caso haja desconforto estomacal, prescrever alguma medicação para proteção gástrica (ranitidina, omemprazol). Após o fim da secreção purulenta, continuar com antibióticos por mais 3 dias. TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR NA DENTADURA DECÍDUA Professora: Naelka para SPA. Trauma dentário é típico em determinada faixa etária como idade escolar e pré- escolar. Infelizmente o trauma causa um fator tanto físico, estético e psicológico na criança e nos pais. Porque os pais tem um sentimento de culpa, então imagina atender uma criança que está com dente “quebrado’’, boca dilacerada, mais a mãe agitando sua cabeça”. Então, de vez em quando tu tens que “dá um chega pra lá’’ naquela mãe desesperada”. Trauma é uma urgência. De acordo com o trauma e o atendimento, isso irá definir o prognóstico, entre os fatores da etiologia está à prática de esportes, espancamento dos pais, anatomia, intubação, deficiência mental. Paciente que é deficiente de repente pode sofrer uma lesão, um trauma dentro de casa, e mesmo quedas, exposição, acidente de transito. Prática de esportes: seria ideal que durante a prática de esportes, a criança fizesse uso de protetores bucais. Intubação: por incrível que pareça, tem muitas crianças que sofrem trauma durante a intubação. Entram em uma situação de emergência no hospital, precisam ser intubados para respirar e o médico no ato de introduzir a cânula acaba lesionando o dente. Além de lesionar, quanto é só fratura ‘’tudo bem’’, tem uma criança lá no ICAM que avulsionou os dois incisivos permanentes. Não vamos entrar nesse mérito se está certo ou errado! O que é preferível, a criança respirar e viver ou fraturar o incisivo e ser reconstruído? As concussões e anatomia: as crianças muito pequenas tem uma desproporção entre o tamanho da cabeça e o corpo. Por isso que elas caem com muita frequência, quedas da própria altura. Isso propicia as quedas, é muito comum ver crianças de baixa idade com trauma. Porque tem essa desproporção entre a cabeça e o corpo. 1° pergunta: Quando foi o trauma? Preciso saber o tempo que o pai teve a iniciativa de levar a criança com trauma ao atendimento. 2° pergunta: Onde aconteceu o trauma? Foi na escola? Foi na creche? Parquinho? Preciso saber onde foi e também como foi. 3° pergunta: a criança bateu a cabeça? Sentiu sono? Teve vomito? Teve alguma manifestação. Tratamento tardio: (após 24 horas): Acesso pulpar, extirpar a polpa, otosporim, selamento provisório (ionômero) e encaminhar pra fazer a exodontia. Fratura coronária – radicular de dentes decíduos (SPA): Criança de 2 anos caiu da rede teve uma fratura coronária - radicular. Infelizmente o tratamento em dentes decíduos é indicado a exodontia. Fratura coronária - radicular em dente permanente é outra conduta. Fratura de raiz em dentes decíduos: Dependendo da localização é adotado uma conduta. Fratura de 1/3 apical sem deslocamento: não precisa fazer nada. Fratura de 1/3 médio com deslocamento: Fazer contenção semi - rígida ou não fazer nenhum tratamento, somente acompanhar. Fratura do 1/3 cervical e fratura longitudinal oblíqua: Exodontia, não há o que fazer. Não como tracionar. Porque há uma contaminação via sulco e não tem como tratar. Concussão: Trauma de pequena intensidade que afeta apenas os tecidos de sustentação. Sem perda e sem ruptura do ligamento periodontal. Não há mobilidade, sangramento, nem deslocamento. O máximo que pode ocorrer é só uma mudança de coloração por extravasamento de algumas células sanguíneas dos túbulos dentinários, mas os macrófagos vão fagocitar, e essa coloração volta ao normal. Tratamento: no máximo alívio oclusal se estiver em contato prematuro. Desaparece até uma semana. Subluxação: Traumatismo de intensidade baixa a moderada nos tecidos de sustentação com ruptura do ligamento periodontal que determina mobilidade bem leve e sangramento via sulco. Remover hábitos como: chupar chupeta, chupar dedo, chupar peito e mamar na mamadeira. Para as fibras do ligamento periodontal se regenerar. Alimentação fria e pastosa. Tratamento: Contenção flexível com fio de nylon (linha de pesca) de 7 a 14 dias. Pode não fazer a contenção, mas ela é indicada para maior comodidade do paciente. Limpeza com escova macia e bochecho com clorexidina. Luxação lateral: Ocorre deslocamento excêntrico do elemento dentário geralmente para palatino ou lingual. Observa-se sangramento sulcular, comprometimento de fibras e deslocamento. Tratamento: Reposição + contenção semi rígida de 7 a 14 dias Associada a fratura óssea: Contenção de 2 a 3 meses, na possibilidade da lesão permanecer, exodontia. Luxação extrusiva: Há deslocamento coronário do elemento dentário, mobilidade, sangramento (abundante) e aumento no espaço do ligamento periodontal. Existem diferenças nas alturas dos elementos dentários. Pois até 2 mm não precisamos reposicionar. Acima disso, devemos reposicionar fazendo uma pressão digital. Depois de 4 horas se o dente teve um deslocamento acima de 4 mm, talvez exige um tratamento cirúrgico para reposicionar esse dente. Tratamento: Anestesia tópica→ anestesia infiltrativa→ reposicionar o dente com gaze→ Contenção: dente envolvido + 2 dentes para cada lado→ condicionamento ácido→ adesivo→ fio de ortodontia → resina composta. Observe: O último que põe resina é o dente acometido Características da contenção: 1- Facilidade de fabricação na cavidade bucal sem trauma adicional 2- Passividade, a menos que forças ortodônticas sejam desejadas 3- Permita a mobilidade fisiológica (exceto para fraturas radiculares) 4- Não cause irritação aos tecidos moles 5- Não interfira com a oclusão 6- Permita acesso ortodôntico 7- Facilidade Instruções ao paciente: 1- Evitar mordida sobre o dente imobilizado 2- Manter uma higiene bucal meticulosa 3- Avisar imediatamente Lembrete: Fios para levar para o SPA: (twiste flex ou fio 0,5), 0,7 ou 0,8 e fio de nylon. Luxação Intrusiva: Deslocamento dentário no sentido apical, ou seja, em direção ao alvéolo. É a que provoca maior dano, principalmente, quando ela vai de encontro ao germe dental. Ela provoca: anquilose, calcificação, necrose e reabsorção inflamatória e substitutiva. Intrusão severa com rompimento da tábua óssea Tratamento: Exodontia imediata do dente decíduo intruído. Observe: Se não houver lesão da tábua óssea, manter até no máximo 6 meses, se não extruir. Avulsão: O dente “sumiu”. Avaliar o grau de envolvimento radicular e o meio de transporte. Tratamento: Limpar com soro fisiológico (debridamento), remover o coágulo, dente muito sujo deixar banhado no cloreto de sódio por minutos e reimplantar. Tirar o dente de oclusão. Medicação: anti-inflamatório, antibiótico, vacina antitetânica. Medicamento Posologia Intervalo de Administração Dipirona gotas (500mg/ml) *Contraindicado na gravidez e lactação 5 a 8 kg/ 3 a 6 gotas/dose 9 a 15 kg/ 7 a 12 gotas/dose 16 a 23 kg/ 13 a 16 gotas/dose 24 a 30 kg/ 18 a 21 gotas/dose 31 a 45 kg/ 22 a 30 gotas/dose 46 a 53 kg/ 30 a 37 gotas/dose A cada 6 horas *Cálculo simplificado de 1 gota/kg corresponde a 25 mg/kg/dose o que é a dose máxima prevista: muito alta para crianças pequenas Paracetamol gotas 1 gota/kg de peso (máximo de A cada 6 horas Paciente tem uma PT superior ai é preciso montar em RC? Depende, não precisa montar em RC ele tem dentes posteriores por inferior, porque no inferior eu preciso de pelo menos quatro pré-molares para nós termos estabilidade oclusal, ou seja, eu preciso de duas unidades oclusais posteriores de um lado e duas de outro e elas tem que ser estáveis então tem que ser no mínimo dois de um lado e dois de outro, pois em uma situação como essa o paciente não vai fazer a PPR inferior. Depois disso, monta-se em articulador, para fazer essa montagem com período de uma semana ou uma semana e meia, na montagem do articulador sempre observar a distancia intercondilar correta, observar se o côndilo está tocando na eminencia articular ver se não está fora da posição e pedir a montagem. Peça pronta dentes montados e tudo Okay, e para quem foi premiado com extremidade livre esse é o momento da moldagem funcional (moldagem de boca fechada), em virtude de dentomucosossuportado, qualquer material elastomérico, material periférico com godiva para compensar a resiliência da mucosa com ligamento periodontal e leva- se em posição e o paciente manter a boca fechada fazendo os movimentos funcionais da boca. E então a peça vai vir pronta, aí a diferença da resiliência de uma área para outra, observar a necessidade de reajuste, fazer as marcas com a pasta branca Lisandra e identificar onde irá ser desgastado com Maxcute ou Minicute, geralmente só se faz o desgaste para tirar o excesso de resina acrílica do metal, se o metal vier com falha a peça não está encaixando, provavelmente a peça distorceu correndo o risco de perder a peça. INSTALAÇÃO COMECA A PROSERVAÇÃO: orientações por escrito para o paciente, acompanhar o paciente pelo menos duas vezes. PPR PROVISORIA: Existem dois tipos de sepultamento - raiz ao nível da gengiva (raiz deve estar a 1 mm acima da gengiva, pois preserva mais osso e possibilita o paciente colocar um implante imediato no futuro) - raiz ao nível do osso (não se usa por ser um procedimento cirúrgico) Obs: fazer laminado em paciente com bruxismo é um grande risco, o que se faz hoje é cerâmica ou zircônia por causada sua resistência que é muito boa. PROTESE FIXA: técnica da silhueta, primeira coisa a se fazer é o colar cervical broca 3216 paralelo à primeira inclinação 2ª inclinação. Borda incisal metade da broca desgaste e quebra da crista marginal, observar a espessura uniforme e trabalhar no provisório pela técnica da matriz com silicone quando a anatomia é boa ou quando é muito simples trabalha-se com facetas. Doença Periodontal (SPA) Análise do fenômeno álgido presente  As algias dentárias decorrem, sempre, de envolvimento inflamatório agudo = tecido conjuntivo que compõe o órgão dentário;  Subjetividade dos informes álgicos = análise objetiva (escala de 0 a 10 - quanto tempo, intensidade, duração, se tem frequencidade, localização) *É muito mais fácil ter dor advinda da polpa do que do periodonto *O que define é o quanto o tecido está inflamado *Função da urgência: tirar a dor do que está doendo. Avaliação 1. Anamnese 2. Exame Clínico 3. Suposição Diagnóstica 4. Tratamento Fatores que influenciam a Doença Periodontal (além do BIOFILME, que é a causa primária)  Fumo  Puberdade e Gravidez  Stress  Medicamentos, Bruxismo e Apertamento  Diabetes (sede em excesso, hálito cetônico, muito apetite mas está emagrecendo, olhar para as mãos/unhas/dedos dos pés etc)  Doenças Sistêmicas (hipertensão, uso de antidepressivos) *Anemia - característica na língua (?) *Nome da doença que causa afta generalizada (criança) (?) Recessão, Retração e Abfração  Escovação Traumática = Recessão / Retração  Oclusão = Abfração. *Sensibilidade - como tratar uma sensibilidade dentária no SPA? (não tem fotopolimerizador, não tem CIV, etc) Flúor, ensinar a escovar, aplicar verniz (sela os túbulos, mas o ideal é aplicar várias vezes) Úlcera Aftosa Recorrente - Lesões ulcerativas Vesiculares Fatores predisponentes Ansiedade, traumatismo, transtornos endócrinos, alimentares, deficiência de vitaminas do complexo B/ferro/ácido fólico, alimentação. Tratamento -Omcilon-A em Orabase (a base dele é corticoide) - tubos de 10 mg: Aplicar sobre a lesão ao deitar, em casos mais graves até 3x ao dia após as refeições. Candidoses  Infecção Oportunista (fungo oportunista)  Local: mucosa jugal, palato, orofaringe e partes laterais do dorso da língua.  Tratamento: Nistatina (suspensão) - frasco 50 ml - 100.000 UI (bochecho de 5-10 ml, 4x ao dia por 7-14 dias) OU Micozanol - gel oral 2% (aplicação local na área afetada 3x ao dia por 7-14 dias) Abscesso Periodontal (não é muito comum!)  Exacerbação aguda usualmente causado por fator irritadiço local.  Como forma a bolsa de pus do abscesso? Tem muito cálculo, oblitera a saída do sulco crevicular, começa a inchar (bactérias ficam crescendo ali dentro) = abscesso  Cálculos dentários  Corpos estranhos (palito de dente)  Restos alimentares (casquinhas de pipoca, fragmentos de ossos ou espinhas de peixe) Observe!! Antibiótico somente em pacientes que tiveram: -febre -Não podem comer Amoxilina + Metronidazol  Remoção completa do teto  Respeito ao assoalho *MTA: cimento para reparo de perfuração, tampão de forame apical, etc. Se ocorrer perfuração, o ideal é que coloque o cimento no mesmo dia! (pois minimiza a contaminação daquele dente) *Biocimento: material novo, melhor que MTA; não tem no mercado brasileiro. Etapas da cirurgia de acesso 1. Profilaxia oral: bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% (o ideal é fazer uma profilaxia pelo menos no dente que vai ser tratado) 2. Radiografia: fundamental e imprescindível!  anatomia da câmara pulpar  anatomia radicular  situação dos canais  posição do dente na arcada  relação teto/assoalho  presença de calcificações *Na dúvida, utilizar o método de Clark (dissociação das raízes), principalmente nos casos de pré- molares! *Não abrir o dente antes de radiografar!! (ter sempre radiografia inicial) *O hipoclorito e a clorexidina não pode ser misturado. Usa um ou outro! *Nem todo dente tem que ser acessado, principalmente pacientes jovens (opção: tratamento conservador) - cárie extensa mas não relata dor espontânea, pelo teste de vitalidade o dente dói mas regride. Tratamento expectante com ionômero AUTO sempre! (não pode colocar ionômero FOTO, pois ele é modificado por resina; além da contração, tem todos os elementos da resina que são irritantes à polpa). Pode colocar hidróxido de Ca? Pode! O MTA também substitui o hidróxido de Ca em capeamento direto e indireto (constrói pontes de dentina mais fácil, mais forte, resistente) 3. Seleção do Instrumental  instrumental de exame clínico: sonda exploradora n. 05, sonda endodôntica, cureta de haste longa.  Brocas p/ alta rotação: esféricas haste longa (1011, 1012, 1014, 1016), broca Endo Z, broca diamantada tronco-cônica s/ corte na extremidade (2082, 3089) - brocas de segurança (preparo da entrada do canal) *Não confundir Endo Z x Zecrya *Antes da cirurgia de acesso, verificar a presença de cáries, restaurações, tecido gengival, aparelho ortodôntico, trabalhos protéticos. *Como realizar o acesso nesses casos (amálgama)? Faz o acesso normal, não é preciso remover todo o amálgama. E se o paciente tiver uma RMF? Faz o acesso através dela (só dificulta na radiografia); é preciso de brocas transmetal (utilizadas para cortar trabalhos proféticos metálicos). 4. Remoção de tecido cariado, esmalte sem suporte ou restaurações defeituosas. Etapas Operatórias 1. Esboço da cavidade: Reproduz em tamanho menor o formato da câmara pulpar; 2. Ponto de Eleição: Local para início do desgaste (face lingual - dentes anteriores / oclusal - dentes posteriores) - REGRA GERAL. Exceções: dentes com abrasão excessiva, giroversão, desgaste abundante 3. Direção de trepanação: Fase que permite atingir o interior da câmara pulpar (dente unirradicular - direção do longo eixo do dente / dentes multirradiculares - direção do canal de maior volume); Brocas inclinadas, aproximadamente 45 graus (quando sentir diferente, mudar e ir pra posição contrária) Incisivos - face palatina/lingual e no centro (triangular; base voltada p/ incisal) Caninos - forma oval Pré-molares - centro da face oclusal (circular) Molar superior - mais ou menos no centro, mais para a medial (preservar ponte de esmalte) (trapezoidal) Molar superior - centro da face oclusal 4. Forma de Contorno: Remoção completa do teto (puxando de dentro pra fora); projeta a anatomia externa do dente. Variações do Molar Inferior  Canais distais separados  Apenas 1 canal distal  2 mesiais e 2 distais  CAVO (canal entre as raízes  Canal em C (é uma fita, como se fosse a união de dois canais) 5. Forma de Conveniência: Visa remover projeções de dentina com segurança (dentes anteriores - ombro palatino / dentes posteriores - desgaste da parede mesial) - usa-se as brocas 2082, 3089 ou Endo Z - elas também regularizam as paredes, removendo as ranhuras, diminui locais de retenção de materiais, minimiza a chance daquele dente vir a escurecer no futuro, etc. *Rostrum Canalice - assoalho guia a gente.  Ao final, deverá oferecer acesso direto ao canal radicular  O limite deverá incluir: cornos pulpares, saliências e retenções  O assoalho da câmara não deverá ser tocado  Limpeza e antissepsia da cavidade Pó de hidróxido de Ca + água = dical (ajuda a parar sangramento) Abertura Coronária - Incisivos/Caninos Ponto de eleição: face lingual ou palatina Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo do dente até atingir a câmara pulpar.  entrar depois com as brocas de segurança para remover o ombro palatino. 3. S1 até CTP 4. SX 5. Faz odontometria normal e a partir disso todas as outras limas vão até o CTP (movimento de giro) 6. S1, S2, F1, F2, F3 (F4 e F5 - opcional) 7. (Faz a radiografia inicial e depois para confirmar o CTP) 4-AULA DE ABERTURA CORONÁRIA (LABORATÓRIO) 5-URGÊNCIAS EM ENDODONTIA Tratamento das Urgências na Endodontia URGÊNCIA X EMERGÊNCIA  Urgência: algo imprevisto, mas não há um risco eminente de vida ao paciente; ocorrência. Imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.  Emergência: há risco eminente de vida. “Na grande maioria dos casos não existe risco de óbito, daí o uso do termo emergência ser prescrito” “Enquanto a urgência não representa uma condição séria que necessite de intervenção imediata, a emergência exige tratamento imediato para o restabelecimento do conforto do paciente” (LOPES) Dor  Associada ao dente ou aos tecidos periapicais Situações Clínicas  Doença da polpa (tranquilo para resolver)  Enfermidades periapicais (periodontite apical aguda ou pericementite - é chatinho de resolver; tem uma inflamação já no osso)  Durante tratamento endodôntico (flair up; mulher é mais susceptível, acima de 40 anos. Dentes superiores; é um caso que o paciente nem sabia que o dente está necrosado; tem uma lesão periapical) - dizer que o flair up é uma culpa do dentista não é verdade, tem as predisposições. Técnica coroa-ápice: para descontaminar até o CTP primeiro; evita levar microorganismos pro ápice e desencadear um flair up) *antibióticos e alguns antiinflamatórios - precisam de segunda via na prescrição Doenças da polpa k04 - doenças da polpa e dos tecidos periapicais k04.0 pulpite k04.1 necrose da polpa k04.2 degeneração da polpa k04.3 formação anormal dos tecidos duros da polpa Diagnóstico AAE Polpa anormal - K02 Pulpite reversível - K04.0 Pulpite irreversivel sintomática Pulpite irreversível assintomática Necrose Pulpar Previamente tratado Terapia previamente A Anamnese e a Consulta de Urgência - É preciso fazer a anamnese, mas de forma mais direta! Caracterizando a urgência verdadeira (3 perguntas importantes) 1. Seu problema está interferindo no seu sono, trabalho, concentração em outras atividades essenciais, alimentação? - Ruptura do equilíbrio, - Impede de executar atividades rotineiras 2. Há quanto tempo esse problema o aflige? (uma urgência verdadeira não dura muitos dias; o cara não aguenta) - raramente dura mais que 2 ou 3 dias. 3. Você precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor? Ele foi eficaz? – Dificilmente alivia a dor. Humanização do Atendimento Classificação quanto ao paciente  paciente colaborador  paciente refratário (tem medo de qualquer coisa, problemas de ordem mental)  paciente simulador (cara finge que está com dor porque quer atestado ou o cara está morrendo de dor e finge que não está) Colaborador  mantém atitude positiva  receptivo  psicologicamente equilibrado  segue à risca às prescrições Refratário  física e psiquicamente abalado  desconforto pode ter diminuído seu limiar à dor  respostas alteradas aos testes e manobras  requerem cuidados especiais  está inseguro/pessimista  receptividade não é boa  dificuldade em aceitar o tratamento *Existe um CID para esses pacientes! Simulador  simula uma doença que não existe  oculta a doença  portadores de doenças infecto-contagiosas  paciente interessado em um laudo de sanidade bucal  interessado em dispensa do trabalho *Síndrome de Munchhausen - indivíduo provoca a própria doença POLPA VIVA OU NECROSE PULPAR?  a causa de uma necrose pode ter sido um trauma; porém, se está necrosado tem bactéria lá dentro.  necrose pulpar = microorganismos / polpa viva = inflamação, dor, analgésico, antiinflamatório.  testes: jatinhos de ar / gás refrigerante (frio) Polpa Viva Processo Reversível ou Irreversível? Mantenho a polpa em casos de hipersensibilidade dentinária, quando o processo é reversível. Polpa vida - opções nas urgências  pulpite reversivel: tratamento conservador (capeamento)  fase de transição: tratamento expectante (curativo de demora); aquele momento que você tem dúvida se abre o dente ou não; hidróxido de Ca com soro (forra o assoalho da EXTIRPA-NERVOS ou EXTIRPA-POLPA  instrumento correto para fazer pulpectomia  pode também usar limas tipo K ou uma lima hedstrong frouxa Pulpotomia em urgências  hidróxido de Ca + glicerina (pasta HPG)  hidróxido de Ca funciona como uma barreira mecânica; além de ter uma propriedade terapêutica boa, tem uma mecânica de selamento.  broca 1014 ou 1016 HL; broca 3082 (não tem ponta ativa)  para a pulpotomia funcionar e deixar sem dor, tem que fazer uma cirurgia de acesso boa e remover todo o tecido cariado; boa irrigação/aspiração (tem que ser solução aquosa de canais radiculares) - hipoclorito de sódio de 2 a 2,5%; em SPA - solução aquosa de clorexidina a 2%. Curativo de demora - hidróxido de calcio + veículo (glicerina) + algodão estéril + IRM/CIV Anestesia Intra-pulpar - dobrar sempre a agulha! - é sempre uma anestesia complementar à outra. Necrose Asséptica Infecção - produtos tóxicos - polpa  dentro do canal geralmente tem biofilme; do lado de fora raramente.  biofilme na região periapical do lado de fora e independente do canal é muito raro! Mas na região periapical dentro do canal é a forma mais comum. Periodontite apical aguda / Pericementite  cara tá com dente necrosado e muita dor  você desconfia que tem abscesso, mas verifica que não tem drenagem nenhuma  famosa sensação de dente crescido (um dos sintomas) - incha o ligamento periodontal  uma das causas: restaurações altas (pode fazer um alívio de oclusão), tratamento ortodôntico (faz uma medicação e pede pra entrar em contato com o ortodontista), tratamento endodôntico (sobreinstrumentação), medicação intracanal (tricresol formalina, PMCC) - o paramono não se usa com bolinha de algodão!!! Ele não tem valor como medicação dessa forma;  paciente já está com dor no osso  se você desconfia de origem traumática (físico ou químico): lava bastante (irrigação abundante NaOCL), secagem com cones de papel, curativo corticóide (pode gotejar otosporin), alívio da oclusão.  Medicação sistêmica: analgésico + antiinflamatório (ou corticites em dose única)  4 mg betametasona (oral, IM ou IV)  Celestone 2 mg - 2 comprimidos) OU - 4 mg dexametasona (oral - iM ou IV) - Decadron 4 mg - 1 comprimido Origem infecciosa Antissepsia do campo + cirurgia de acesso + isolamento absoluto + NaOCL a 2,5% + secagem cones de papel + tricresol formalina (bolinha de algodão) 6-Urgências em Pediatria Traumatismo dento-alveolar (dentatura decídua) - Abordagem para SPA Prevalência de trauma dentário Crianças em idades escolar e pré-escolar Impacto físico, estético e psicológico Trauma = Urgência x Prognóstico Etiologia: Maloclusões Quedas Colisões Acidentes de trânsito Espancamento Prática de esportes Intubação Anatomia Convulsões Deficiência Mental A anamnese deve conter 3 perguntas básicas fundamentais para a conclusão do diagnóstico e para a conduta terapêutica (Andreassen, 1991) QUANDO? ONDE? COMO?** **Importância - para saber se é preciso fazer antibioticoterapia ou cobertura antitetânica; Obs: Se a criança ficou sonolenta/vomitou - provavelmente bateu a cabeça; não é pra deixar dormir; tem um comprometimento neurológico! Carteira de Vacinação - observar se estão com os devidos carimbos Vacina DTP - aos 2 meses, 4 meses, 6 meses, 15 meses + um reforço aos 4 anos de idade (essa vacina é uma cobertura da antitetânica para bebês) Depois dos 10 anos de idade, a criança toma a antitetânica mesmo. Exame Radiográfico  Não radiografamos apenas os dentes envolvidos;  Radiografamos também os dentes adjacentes e dentes antagonistas! (o trauma pode ter afetado/fraturado outros dentes) Trinca de Esmalte  Achados clínicos: linhas que seguem a orientação de esmalte dentário (não tem perda de estrutura, o dente só fica fragilizado) - apenas proserva para ver se tem alguma alteração.  Terapêutica: proservação, controle clínico e radiográfico  Fratura de Esmalte  Nos SPAs não tem resina para fazer um procedimento estético e reconstruir;  Conseguimos no máximo fazer um arredondamento dos bordos para não cortar o paciente, e depois encaminhá-lo para outro local. Fratura de Esmalte e dentina com exposição pulpar  Tratamento Imediato é até 24 horas após o trauma - curetagem superficial da polpa, lavar com soro fisiológico (remover sujeira), cureta, irriga, espera fazer hemostasia, e cobre com cimento de hidróxido de Ca PA + ionômero de vidro.  Tratamento Tardio (depois de 24h) - existe uma contaminação maior desse tecido pulpar; a chance desse tecido não reagir com a deposição de uma dentina reacional é maior = tratamento endodôntico! Acesso pulpar + extirpar o nervo + otosporin + selamento provisório. Fratura Coronário-Radicular  Tratamento indicado - exodontia (principalmente fraturas longitudinais) Exarticulação ou Avulsão  Rompimento total das fibras do ligamento periodontal e o dente sai completamente do alvéolo; no ato de tentar reposicionar o dente pode danificar o germe do dente permanente!  Se ocorrer perda de espaço, fazer um mantenedor de espaço (4 anos pra cima) Exames complementares Medicação utilizada na Urgência do SPA Professor: Chiesa Adrenalina: 1mg/ml Metronidazol: Solução injetável 5 mg/ml 1 Frasco / 1 Ampola–100 ml Via: Endovenosa (EV), Aplicar Lentamente. Metronidazol-Comprimidos 250 mg 1 Comprimido-3 vezes ao dia durante 5 dias Antibióticos-Penicilinas: 1. Ampicilina-Pó para solução injetável 500 mg e 1 g-Frasco/ Ampola. Via: Endovenosa (EV), Aplicar lentamente. 2. Benzilpenicilina G Potássica-Pó para solução injetável 5000.000UI-Frasco/Ampola e 1000.000UI (Cristalina)-Pode causar reação Alérgica, Apresenta meia vida curta. PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS Como prescreveremos no SPA: No SPA prescreveremos da seguinte maneira:  benzil-penicilina procaína – 300.000 UI, e potássica - 100.000 UI, Via IM.  Dexametasona, 4 mg/mL, 1 mL, via IV. (Decadron)  Dipirona sódica, 500mg/mL, 1 mL, via IV.  Diclofenaco, 25 mg/mL, 3 mL ou (75 mg), via IV. (Voltaren) Obs:  Penicilina cristalina existe na forma sódica e potássica.  Benzil-penicilina é o mesmo que penicilina G. ALVEOLITE E PERICORONARITE Dipirona sódica, comprimidos 500 mg 4/4h, por 24h. Paracetamol, comprimidos 500 ou 750 mg, 6/6h, por 24h. Dexametasona, comprimidos, 2 ou 4 mg, em dose única. (pericoronarite). Crianças: Paracetamol gotas, 1gota/kg de peso corporal, a cada 6 a 8h. *não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.  Alérgicos aos analgésicos: Adultos: Ibuprofeno, comprimidos de 200 mg, 6/6h, por 24h. Crianças: Solução gotas 50mg/mL (alivium ou genérico), 1 ou 2 gotas por kg de peso corporal- dose, a cada 6 ou 8 horas. *não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.  Na presença de sinais e sintomas de disseminação local ou manifestação sistêmica do processo infeccioso como dificuldade de abertura bucal, lifadenite e febre fazer antibioticoterapia: Adultos: Comprimidos ou cápsulas de amoxicilina, 500 mg, 8/8h durante 3 a 5 dias. Via intramuscular (injetável): Diprospan, 5 mg de Betametasona, dose única e Via oral: Nimesulida, 100 mg, 12/12h, por 3 a 5 dias. ÚLCERA AFTOSA RECORRENTE Suplemento de vitaminas do complexo B, ferro e ácido fólico. Omcilon-A em Orobase – tubos 10 g, aplicar 2 ou 3 vezes ao dia. Albocrsil, solução cm 12 mL, aplicar com auxílio de um contonete, 2 vezes ao dia, por 1 minuto. Hexomedine, solução, fazer bochechos com 15 mL, 3 vezes ao dia. ESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA Solução gotas 50mg/mL (alivium ou genérico), 1 ou 2 gotas por kg de peso corporal- dose, a cada 6 ou 8 horas. *não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia. Pode-se prescrever Omcilon-A em Orobase *Os antimicrobianos só devem ser prescrito em casos de infecções bacterianas secundárias, até a remissão dos sintomas. Em lesões extensas, que atingem geralmente em pacientes imunossuprimidos, prescrever: Aciclovir, comprimidos 200 mg ou 400 mg. CANDIDOSES Nistatina (Micostatin) – frasco com 50 mL de suspensão – 100.000UI/mL. Bochechar 5 a 10 mL durante 1 a 2 minutos, 4 vezes ao dia, por 7 a 14 dias. Miconazol (Daktarin Gel 2%), aplicação com gaze na área afetada, 3 vezes ao dia, por 7 a 14 dias. Infecções fúngicas mais graves (medicações sistêmicas): Cetoconazol, comprimidos 200 mg, 1 vez ao dia, por até 4 semanas. Crianças com menos de 30 kg, administrar metade do comprimido (100 mg) Fluconazol, cápsulas de 150 mg, dose única semanal, por até 4 semanas. Tabela pediátrica Obs. Doses de ataque deverão ser o dobro da dose de manutenção. PINOS INTRARRADICULAR Focar nestas 4 perguntas: 1º Quais são os tipos de pinos intrarradiculares? 2º Quais são seus critérios para seu emprego? O emprego de pinos intrarradiculares não reforça o remanescente dentário, em algumas condições especiais e com técnicas especificas, pinos de fibras de vidro conseguem fazer isso de certa forma (raiz mais resistente à fratura). 3º O que se deve observar antes de indicar o pino? 4º Qual a finalidade de usar pinos fixados dentro do canal radicular? FUNÇÃO DOS PINOS: seguimento de reconstrução ou restauração inserido dentro do conduto para reter ou estabilizar o componente coronário-função de ANCORAGEM!!! O pino tem 2 funções: 1º dar retenção para o dente, colocar sobre o remanescente dentário; 2º ancoragem, para restauração não cair. Em 1997 a função era: é mais de retenção, todavia o seu uso após a terapia endodôntica previne a fratura do dente, pois dá apoio e resistência interna. Convencionou-se chamar que o pino também reforçava o remanescente dentário toda vez que colocasse o pino metálico fundido no conduto ficaria mais resistente A ideia é: imagina um taco de beisebol no começo quando iam jogar e dava tacadas fortes o taco quebrava então o fabricante colocou um núcleo metálico dentro do taco para ficar mais resistente. O núcleo metálico seria o pino, essa biomecânica não funciona. Sempre que colocar o pino vai melhorar a resistência do remanescente dentário? A resposta é não! O pino metálico fundido não melhora, em algumas condições especiais e com técnicas especificas pinos de fibras de vidro conseguem fazer isso de certa forma. Mas se perguntarem a resposta é não! O que se vê hoje é que os pinos metálicos não reforçam a raiz, os metálicos especificamente. Há relatos que dizem que o pino de vidro é mais resistente à fratura sob algumas situações especificas. Classificação dos pinos: 1) Pinos pré-fabricados metálicos fundidos-pouco usado hoje em dia; 2) Pino pré-fabricado com reforço de fibras: de vidro, de carbono e fibras de porcelana; 3) Pino pré-fabricado de cerâmica; 4) Pino pré-fabricado de plástico: são os pinos metálicos fundidos. Só vou optar por pino metálico fundido se eu tiver menos de 1/3 de remanescente dentário da coroa Se for maior que 1/3 de remanescente dentário da coroa utilizam-se pinos pré-fabricados Pinos pré-fabricados: se comportam melhor tratando-se de reabsorção de força, decompõe melhor as forças e forçam menos a raiz do dente. O que devo observar no dente para colocar o pino? Devo observar princípios mecânicos - a condição do elemento: 1) Remanescente coronário (> 1/3 – pré-fabricado; < 1/3 metálico fundido) 2) Comprimento da raiz: Raiz muito curta - conduto curto, então não dá pra colocar o pino: contraindicação. 3) Número de canais envolvidos: Um molar tem pelo menos três canais. O canal palatino é o mais reto e mais amplo, deve-se optar por um canal. É melhor ter um pino bem feito do que três pinos mal feitos. 4) Altura da crista óssea: não invadir o espaço biológico. Além dos princípios mecânicos- condição do pino: Hoje eu trago pra vocês o segundo tipo de retentor intra-radicular que nós temos, o segundo tipo de retenção. Lembra que eu falei pra vocês? Hoje a gente vai aprender um método personalizado. Existem alguns pinos que vocês compram diretamente na dental, é isso que a gente vai ver hoje. São chamados pinos pré- fabricados, ou seja, eles já estão prontos. Você vai escolher o modelo de acordo com o seu caso clínico, de acordo com o seu paciente, pra poder cimentar direto na boca do paciente. Essa é então a principal diferença do negócio. O assunto é uma continuação daquela primeira aula.  INDICAÇÕES – PINOS:  Promover retenção ao material restaurador  Reforçar a porção coronária de dentes com grande destruição – Distribuição de tensões Então a indicação desses pinos continua sendo a mesma: promover retenção para o material restaurador. Porque você coloca o pino com esse intuito. Quando você olha pro dente, a destruição coronária está muito grande, muito extensa, e você se faz aquela pergunta: “isso aqui que sobrou é suficiente pra reter a restauração?”. Se a resposta for negativa, é porque você precisa colocar um pino lá dentro. Nós temos uma indicação secundária que vem junto com essa. Você conseqüentemente recorta a porção coronária do dente com grande destruição, você melhora a distribuição das tensões quando você coloca um pino dentro do canal. Então isso é importante que entre na cabeça de vocês. A primeira função é promover retenção ao material restaurador, seja qual for o material. Eu posso colocar um pino e fazer uma restauração direta depois? Posso, se a restauração não for muito grande, se a perda coronária não for muito extensa, eu posso colocar o pino que vai ajudar na retenção da RC. Ou ainda, eu vou colocar um pino pra servir como retenção pra coroa total. A gente vai ver diversos pinos no mercado, nós vamos apresentar aqui alguns tipos. Então a gente tem que criar um critério pra escolher. Quais são esses critérios? São esses 4 aqui que a gente vai ver agora um por um.  CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE UM PINO: 1. Posição do dente na arcada 2. Estrutura remanescente 3. Estética 4. Oclusão 1. Posição do dente na arcada  Dentes posteriores: - Forças verticais - Casos de grande destruição coronária - Pré-molares superiores  Dentes anteriores: - Forças oblíquas / horizontais - Disposição de tensões ao longo da porção coronária e raiz Que dente é esse que precisa de um pino? É um dente anterior? É um dente posterior? Então vamos começar com os dentes posteriores. Esses dentes posteriores recebem que tipo de força mastigatória? Qual a direção das forças mastigatórias nesses dentes? São forças verticais, movimento de abre e fecha. Por incrível que pareça, por mais forte que seja esse movimento, esse é o tipo de força mastigatória MENOS danosa à estrutura dental. Vocês sabiam disso? Ela é muito mais favorável do que uma força lateral, do que uma força oblíqua. Por que? Porque quando a força vem, ela incide paralelo ao longo eixo do dente. Então você tem todo o dente pra dissipar suas forças mastigatórias. É por isso que dentes posteriores, a indicação dos pinos está realmente precisa naqueles casos de grande destruição coronária. Quando você não tem realmente mais o que fazer, quando não tem mais estrutura sadia pra suportar uma restauração sozinha, você lança mão do pino pré-fabricado. Aqui a gente tem em verde bem destacado, pré-molares superiores. O que acontece com PM superiores? Eles são dentes posteriores? São. Só que eles estão numa posição na arcada e eles possuem uma anatomia característica, uma coroa clínica longa, uma distância cérvico-oclusal grande. Isso faz com que esses dentes recebam além das forças verticais, forças laterais. Vocês mesmos podem fazer isso. Façam movimentos de lateralidade...às vezes pega no PM. Então o que acontece? Esse tipo de dente é muito propício a fraturas coronárias. Quem já pegou algum paciente na Dentística II que tinha uma restauração MOD que fraturou? Isso é muito comum. Então esse tipo de dente foge um pouquinho dessa regra anterior. Um caso específico vai ser necessário a utilização de pino pré-fabricado. Claudinha pergunta: “professor, eu vou usar o pino pré-fabricado. Mas eu poderia usar o outro pino, aquele... Professor responde: “o núcleo fundido é um pino exclusivo pra coroa total em cima daquilo que você preparou no laboratório não dá pra fazer uma restauração. Você teria que reconstruir o dente inteiro e isso não se faz. Então o núcleo fundido é um pino específico para restaurações protéticas, indiretas. Agora os pinos pré-fabricados suportam restaurações diretas. Então aquilo que eu estava falando. Em dentes anteriores, olha a força que eles recebem. Uma força oblíqua, uma força horizontal de mastigação. Dente inferior, ele entra aqui na cúspide, na porção lingual do dente e tende a abrir. Isso é extremamente lesivo ao dente. Então por isso que a indicação desse pino vai ser mais bem avaliada, principalmente contando pela maior dissipação de tensão ao longo da porção coronária da raiz. 2. Estrutura remanescente  AUSÊNCIA de duas ou mais paredes coronárias adjacentes  Verificar QUALIDADE do tecido dental remanescente: cristas marginais / teto da câmara pulpar Não quero dizer com isso que qualquer restauração classe IV a gente vai começar a colocar pino agora. Isso não mudou nada. Hoje vocês estão vivenciando na Dentística II, vocês pegam restauração classe III ou classe IV e vocês nunca colocaram pino. Não é verdade? O que a gente quer mostrar pra vocês é: quando essas lesões classe III / classe IV encontram-se maiores, aí sim a gente vai ter que partir para uma restauração com pinos. Então, avaliando a estrutura remanescente. Existe até uma regrinha matemática: perdeu duas ou mais paredes, de acordo com alguns autores, está indicado a utilização de pinos. A gente vai ter que avaliar não somente a quantidade de dente que sobrou, o que a gente tem avaliar é a qualidade do que sobrou. Quantas vezes a gente já não viu um dente que tem todas as paredes, só que não tem dentina nenhuma por baixo do esmalte, só tá a casquinha do esmalte, não é verdade? Será que isso serve pra alguma coisa? Esmalte sem suporte não serve pra nada. Então a gente tem que avaliar a qualidade daquilo que sobrou. Será que esse dente possui cristas marginais que são estruturas de reforço do dente? Será que esse dente ainda possui o término da câmara pulpar íntegro? São todas as estruturas que são o alicerce do dente. Quando você perde uma crista marginal, a resistência cai em torno de 40%. Se a gente comparar uma MOD com uma oclusal, a resistência desse dente tá lá embaixo. Não basta contar quantas paredes, uma, duas. Ah, perdeu mesial, perdeu vestibular. Não! Tem que ver o que sobrou. Se o que sobrou ainda tem estrutura pra receber a restauração. Então olha aqui, o que a gente avalia nesse dente? A gente avalia uma classe IV juntamente com um acesso endodôntico. Perdi duas paredes. Quando eu olho pra isso aqui, eu preciso colocar pino? NÃO! Por que não? Porque eu avalio a qualidade, eu consigo ver que esse dente ainda tem muita estrutura. Foi um acesso bem econômico, uma fratura pequena... Agora vendo esse aqui. Perdi duas paredes, perdi metade (de alguma coisa que não entendi)...eu olho pra isso aqui precisa de pino? Dá pra fazer uma restauração em resina em cima de um molar como esse? Não dá. Então você vê como é diferente o enfoque que a gente tem que dar? Eu tenho que olhar para o que sobrou de dente, e daí sim, diagnosticar. Bom, aqui é uma coroa total que eu tenho que fazer, então eu posso usar um núcleo fundido ou eu ainda posso usar um pino pré-fabricado. Então isso que a gente vai aprender a diferenciar daqui a pouco. 3. Estética  Restaurações de dentes anteriores  Transmissão de luz através do pino Então, o primeiro tipo de pino que a gente tem são os pinos paralelos ou cilíndricos. As suas paredes são paralelas umas com as outras, como se fosse um cilindro. Esse tipo de formato confere maior retenção pra esse pino dentro do canal. Por quê? Qual é o formato de um canal? Cônico. Quando você coloca um pino com parede paralela, o que vai acontecer? Ele vai travar aqui embaixo. Mas esse travamento é obtido a custo de um preparo. Vocês concordam comigo que se o pino é reto e o canal é cônico, o pino não entra se você não desgastar. Então você tem que fazer um pequeno desgaste aqui. Por isso que ele diz aqui que os preparos são menos conservadores. Nós vamos indicar esse tipo de pino pra raízes curtas, onde nós temos que conseguir o máximo de retenção, em um menor espaço possível. Já que são raízes curtas, nós não temos muito comprimento.  Pinos cônicos:  MENOR retenção  Preparo MAIS conservador  Agentes de cimentação  Efeito de cunha Os pinos cônicos acompanham a anatomia do canal. Então com isso, o preparo é mais conservador. Como é que ele vai ficar lá dentro? Ele vai depender totalmente do cimento. É o cimento que vai segurar o pino lá dentro. No cilíndrico, você até tem um travamento, você consegue parafusá-lo um pouco. Agora aqui é totalmente dependente do cimento. Cuidado que a gente tem que ter é com efeito de cunha. O que é? Quando você tem uma área de superfície pequena, a força aqui é muito grande, podendo levar à fratura de raiz.  Pinos protéticos:  Paralelo com extremidade cônica  Retenção  Adaptação à anatomia do canal Terceiro tipo de formato que nós temos: pinos protéticos. Ele tem uma porção paralela e uma porção cônica. Nós temos um combinado das duas. Qual é a vantagem disso? Segundo os fabricantes, você ganha retenção nessa porção paralela e adaptação à conicidade que acontece lá embaixo do canal. Então teoricamente, com esse tipo de pino, você tem uma melhor justaposição, melhor preenchimento dentro do canal. É lógico que ele não vai ser rosqueado lá dentro, ele continua dependendo do cimento pra ficar lá dentro. RETENÇÃO Adaptação à anatomia do canal Pino de fibra de carbono  Pinos endodônticos:  Dupla conicidade  Melhor adaptação aos canais preparados pela endodontia E o último tipo de pino que nós temos são os pinos endodônticos. São as últimas novidades. Apresentam dupla conicidade. Uma primeira conicidade e a segunda mais radiculada. Também busca uma melhor adaptação aos canais preparados para endodontia. Os materiais que a gente usou os tipos de limas trabalhadas, limas rotatórias a gente consegue um maior preenchimento. Vocês viram os pinos metálicos (cinzas), pinos de fibra de carbono e pinos de fibras de vidro (quase transparente). 4. Superfície  Pinos rosqueáveis (+ retentivos)  Lisos ( - retentivos)  Serrilhados  O último fator é a superfície desse pino. Então a gente viu até agora que nos pinos metálicos tinham roscas, que eram realmente rosqueados dentro do canal. Em contrapartida nós temos pinos que tem tipo serrilhas no seu corpo. Qual a função dessa serrilha? Retenção pro cimento. Ele vai ter maior área de retenção pro cimento. Nós temos pinos lisos. Então são 3 tipos de superfície que nós temos. Superfície mais rosqueável, superfícies serrilhadas e superfícies lisas. Então eu pergunto pra vocês, desses 3 qual é o mais retentivo dentro do canal? O rosqueável paralelo.  PINOS PRÉ-FABRICADOS  Facilidade de técnica  Baixo custo  Dispensa etapas laboratoriais  Preparos mais conservadores  Sistemas disponíveis em diferentes formatos, tamanho e material Então o que a gente tem como característica geral desses pinos, antes de entrar em cada um? Facilidade técnica, já que eu não vou ter todo esse trabalho que a gente tá tendo no laboratório pra fazer o pino. Meu trabalho é somente pra indicar, saber indicar o pino correto. Custo baixo, o custo do pino não é muito alto, ele custa geralmente 20 – 30 reais estourando. Dispensa etapa laboratorial, isso ;e muito importante, você ganha uma sessão. Quando você faz o núcleo, você tem que mandar pro laboratório e quando volta é que você cimenta. Aqui não, já em uma sessão, se eu tiver o pino lá, eu já cimento. É mais rápido. Preparos mais conservadores, eu já não tenho aquele desgaste dentinário tão grande. E isso aqui é muito importante: a disponibilidade em diferentes formatos, tamanho e material. Sempre que você tem um leque de variedade maior, você consegue abraçar um maior número de casos possíveis. Então a gente vai ver agora um por um tipo de pino que a gente vai utilizar. Vamos começar com os detalhes. Núcleo fundido é uma coisa e pino pré-fabricado metálico é outra coisa. 1. PINOS METÁLICOS  Aço inoxidável / titânio INDICAÇÕES:  Dentes com ausência total de remanescente coronário  Dentes posteriores (molares) DESVANTAGENS: X Estética X Corrosão / galvanismo X MANCHAMENTO da região gengival Os pinos metálicos são feitos em aço inoxidável ou em titânio. Qual a indicação desse tipo de pino metálico? Dentes com ausência total de remanescente coronário. Quando eu não tenho mais nada de dente. Então naquela situação em que eu só tenho a minha raiz, o meu canalzinho, acabou, não tenho nada de coroa. Ou então eu tenho aqui um dente posterior, e não tem nada de coroa. Essa é a indicação dos pinos metálicos, quando você não tem nada. É a mesma indicação de quem? Dos núcleos. Pino pré-fabricado aceita tanto restauração indireta, quanto restauração direta. Mas não é pra forçar a barra e colocar restauração direta em tudo não!!! A outra indicação é pra dentes posteriores, principalmente molar. Desvantagens: estética, pequeno percentual de corrosão e manchamento da gengiva. Isso acontece menos com pinos pré-fabricados metálicos do que com núcleos fundidos. Os núcleos tendem a corroer muito mais. Pinos metálicos servem pra tudo. Tanto pra casos de destruição menor quanto de destruição grande. Ele abraça todo mundo. Tanto é que há 15 anos só tinha pino metálico, então ele servia pra todos os casos. Hoje que a gente tem pino de fibra. 1.1 Pinos metálicos – ativos  Rosqueados / travados  MAIOR retenção  TENSÕES no interior do canal O primeiro tipo de pino metálico que a gente vai ver são os pinos ativos. Eles são rosqueados ou travados dentro do canal. Eles conferem maior retenção, porém maior número de tensões. Se é um pino rosqueado você tem que fazer a força dentro Cimentação do pino: agora eu preciso fazer um tratamento do pino mesmo. Eu limpo com ácido fosfórico ou com álcool, usa silano que vai facilitar a penetração do adesivo. O silano é volátil, ele evapora, não precisa jogar água. E depois o adesivo, uma camadinha de adesivo e fotopolimeriza. Esse é o tratamento do pino. E no dente, o que eu faço? É a mesma coisa. No dente: ácido fosfórico, lava, cone de papel pra deixar úmida a dentina. Adesivo, cone de papel de novo pra tirar o excesso de adesivo lá de baixo, fotoativa. Manipula o cimento, leva com uma lentulo, tira os excessos e fotoativa. O pino já está cimentado. E agora? Agora você faz um núcleo de preenchimento. Nesse caso foi feita uma restauração direta. Essa é a grande desvantagem do pino de fibra: RADIOLUCIDEZ. Se eu mostrasse essa radiografia pra vocês numa aula qualquer, vocês falariam pra mim que tem um pino lá dentro? Não. Esse é o grande problema, o pino de fibra ele não é muito radiopaco. Ele tem uma radiolucidez muito semelhante ao cone de guta-percha. O grande lance dessa aula é indicar. Fazer, qualquer macaquinho faz. Você tem que saber indicar o tipo de pino pra poder ter o sucesso garantido. Canal com 3 raízes coloca o pino sempre no canal principal. Exercícios 1) (ENADE-2013) Um paciente de 53 anos de idade, do sexo masculino e usuário da mesma prótese total superior há 13 anos procurou tratamento odontológico, com queixa de sangramento gengival nos dentes inferiores e insatisfação com sua estética bucal. No exame físico, observaram-se, além das ausências, restaurações inadequadas, devido à pigmentação e a má-adaptação das margens dos dentes 32 (distal), 31 (distal), 41 (mesial e distal) e 42 (mesial). Tendo como base o histórico do caso apresentado e o exame radiográfico complementar, faça o que se pede nos itens a seguir. a) Indique o diagnóstico sugerido da lesão na maxila apresentada na imagem do paciente e descreva a conduta clínica de tratamento. Diagnóstico: Candidíase A conduta clínica consiste em: 1. Remoção do agente causador (limpeza diária ou remoção da peça protética). 2. Prescrição de antibiótico tópico. b) Elabore o plano de tratamento na sequência correta.  Adequação do meio Tratamento da candidíase Raspagem radicular Profilaxia Instrução de higiene oral Aplicação tópica de flúor  Exodontia dos terceiros molares superiores inclusos Restauração em resina composta dos elementos 32 (distal); 31 (distal); 41 (mesial e distal) e 42 (mesial).  Confecção de Prótese Total Superior e Prótese Parcial Removível inferior c) Classifique o arco inferior, segundo Kennedy. Classe II modificação 1 2) (ENADE-2013) Questão prova estágio 2 Uma paciente com 47 anos de idade, leucoderma, procurou atendimento odontológico para reposição dos dentes ausentes. Segundo relato da paciente, a perda dos dentes deveu-se ao alto índice de cárie. Apresentou como queixas principais a estética deficiente e a dificuldade de mastigação. Observa-se ausência do 18, 17, 15-12, 22-24, 28, 35-38, 45, 46 e 48, destruição coronária do 47 e presença de cárie no 16, 11, 25 e 43. Na realização do tratamento protético, avaliando-se a imagem intraoral da paciente em máxima intercuspidação habitual, os modelos devem ser montados em. a) Articuladores não ajustáveis na posição de máxima intercuspidação habitual, visto que essa posição determina o máximo de contato dentário, estabelecendo a eficiência mastigatória da paciente. b) Articuladores não ajustáveis na posição de relação cêntrica, a fim de ser alcançado o máximo conforto articular e muscular da paciente. c) Articuladores semiajustáveis na posição de máxima intercuspidação habitual, o que permite a montagem dos dentes em uma posição a que a paciente está adaptada. d) Articuladores semiajustáveis na posição de relação cêntrica, visto que a paciente não apresenta unidades oclusais em máxima intercuspidação habitual. e) Articuladores totalmente ajustáveis na posição de máxima intercuspidação habitual, uma vez que eles possuem mecanismos condilares complexos, ajustáveis em três planos e com a capacidade de desenvolver movimentos mandibulares com alto grau de precisão. 3) (ENADE 2016) O laboratório de prótese pode atuar como vetor indireto da disseminação de infecção cruzada entre diversos consultórios odontológicos e essa infecção pode afetar o técnico, bem como o cirurgião-dentista, a equipe de saúde bucal e os pacientes. É fundamental que o cirurgião-dentista conheça e adote práticas de biossegurança. Para evitar que material contaminado seja enviado ao laboratório de prótese, cuidados devem ser tomados com os moldes. Considerando os moldes de alginato, o profissional deve: 9) Nas relações intermaxilares, para o registro final da posição mandibular, quais são respectivamente os conceitos para o posicionamento vertical e anteroposterior? a) DVR; DVO b) RC; MIH c) EFL; ORC d) DVR; RC e) DVO; RC ou MIH Professora: Lígia Vasconcelos 5-Prótese Moldagem MODELO DE ESTUDO  Classificar a prótese biomecanicamente  Relacionar dentes e espaços protéticos  Determinar a trajetória de inserção  Relacionar planejamento inicial protético  Executar o desenho da inserção da PPR Observação: O modelo de estudo deve estar muito bem copiado, recortado, esse modelo deve ser levado ao delineador para o delineamento, desgaste de coroa guia, acréscimo em resina principalmente em dentes anteriores e/ou posteriores aumentando a região do cíngulo, e mais, esses acréscimos não podem ser feitos de qualquer jeito. Não podem ter degrau e nem acúmulos positivos! Porque se tiver degrau irá acumular biofilme, assim sendo, acréscimo em cíngulo nasce em zero e termina em zero, polido, bonito! Então, esse modelo também serve para fazermos os nichos oclusais e de cíngulos. Deve-se usar brocas esféricas # 1012, #1014, #1016 e ademais, a profundidade do nicho é de no máximo 1 mm. No especímetro se medirmos a broca #1012 comprovaremos que ela possui 1 mm de diâmetro, as demais brocas tem um pouco mais. O formato dos nichos oclusais triangular ou vértice arredondado e a base voltada para a crista, e ele é expulsivo. Já o nicho de cíngulo é uma (uma boca triste ou cabo de guarda chuva). Figuras 1 Nicho Oclusal (Klieman, 1999) Figuras 2 Nicho Oclusal (Klieman, 1999) Fazemos com uma grafite os quadrados na face oclusal dos molares para melhor visualizar o quanto será desgastado com a broca #1014 ou #1012. Nichos de Cíngulos Figura 3 Figura 4 Figuras 3 e 4 (Todescan, 2009) Para o polimento usamos as seguintes brocas: Figura 4: Borrachas abrasivas (Mccracken, 2011) Para o desgaste no dente com as coroas guias usamos as seguintes brocas: #1032. Depois de tudo isso, aplicamos flúor nos dentes. E em seguida, liberamos o paciente. MODELO DE TRABALHO  Técnica do reembasamento ou  Técnica da dupla moldagem Essa técnica consiste em moldar o com silicona pesado, porém não é necessário individualizar a moldeira, pois o próprio silicona já nos dará uma referência na Figura: (Professora Lígia-UEA) Principais diferenças Figura: (Professora Lígia-UEA) Quando mandamos o modelo para o laboratório devemos prestar atenção nas seguintes situações:  Recortado (superior e inferior)  Formato preconizado em prótese parcial removível sem uso de zocalador. Nunca devemos enviar para o técnico o modelo sem passar pelo recortador. Figura: (Correa, 2017-UEA) Atenção! O zocalador não é preconizado porque o gesso não pode cobrir estruturas importantes, então, ele é muito bom para trabalharmos somente em dentes. Exemplo: Ortodontia. Já em prótese trabalhamos com o rebordo integro. Quando a armação chega do laboratório. O que devemos faze? Devemos lavar bem com água e sabão e também a solução utilizada para a desinfecção é a Clorexidina por 10 minutos e não hipoclorito porque o hipoclorito coroe o metal. Ai sim, agora podemos fazer a prova no paciente. O que pode acontecer durante a prova da estrutura metálica no paciente? Armação Pode não assentar a peça metálica. Armação metálica no modelo Armação metálica Se não houve problema na moldagem a questão é ajuste no metal. Como sabemos o metal deve ser fundido, ou seja, deverá estar na forma liquida para ser injetado no molde e poder originar a armação metálica. Um exemplo parecido é quando trabalhamos com cera fundida, pois no lugar da cera o espaço antes ocupado por cera será substituído por resina. Então, o nosso modelo deverá ser muito bom porque o técnico irá copiar o modelo que enviarmos ao laboratório, ou seja, ele copiará com um gesso que tolera altas temperaturas gesso chamado de gesso de revestimento. Assim sendo, ele pegará esse novo modelo e encera todas as estruturas, depois disso, injeta o metal liquido e originará a estrutura metálica, por conseguinte, essa o metal quando resfria contrai, por isso, há regiões que o metal ficará muito retentivo, o metal sai na forma grosseira, sem brilho. Por esses motivos o técnico irá dar o acabamento e polimento ao metal. Mesmo com todos esses procedimentos ainda iremos fazer o ajuste da armação metálica na boca do paciente e devemos utilizar:  Carbono líquido  Corretivo de pincel a base de álcool  Devemos secar muito bem a armação metálica e os dentes do paciente e em seguida pintamos determinados componentes: conector menor, placa interproximal, braços de reciprocidades e braços de retenção.
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