Doenças infecciosas parasitárias-2010, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Doenças infecciosas parasitárias-2010 e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO 8a edição revista BRASÍLIA - DF 2010 Agradecimentos As várias edições deste Guia de Bolso têm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissionais e dirigentes das áreas técnicas afins do Ministério da Saúde. Os editores têm o papel de coordenar esse pro- cesso e revisar os capítulos, com vistas a imprimir certa uniformidade à publicação, além de elaborar capítulos sobre temas específicos. Assim, centenas de profissionais vêm participando ativamente dessa constru- ção, de modo que parte dos conteúdos das edições anteriores perma- necem nas edições seguintes. Nesse sentido, os editores desta 8ª edição expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribui- ções de todos os autores e colaboradores. Prefácio 11 Introdução 13 PARTE I Vigilância Epidemiológica: procedimentos técnicos e situação das doenças infecciosas no Brasil 15 1 Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 17 2 Situação Epidemiológica das Doenças Transmissíveis no Brasil 38 3 Vigilância Epidemiológica 46 4 Estrutura para Respostas às Emergências em Saúde Pública 51 5 Sistemas de Informações 56 6 Acidentes por Animais Peçonhentos 62 PARTE II Doenças Infecciosas de Interesse para a Saúde Pública 75 1 Aids 77 2 Amebíase 92 3 Ancilostomíase 95 4 Ascaridíase 97 5 Botulismo 99 6 Brucelose 105 7 Cancro Mole 108 8 Candidíase 111 9 Coccidioidomicose 114 10 Cólera 117 11 Coqueluche 121 Sumário 60 Sarampo 365 61 Shigelose 370 62 Sífilis Adquirida e Congênita 373 63 Teníase / Cisticercose 387 64 Tétano Acidental 391 65 Tétano Neonatal 399 66 Toxoplasmose 404 67 Tracoma 408 68 Tuberculose 412 69 Varicela / Herpes Zoster 429 Equipe Técnica 439 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 11 Prefácio O Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias tem sido re- conhecido pelos profissionais de saúde como um manual prático e de grande utilidade. Certamente, essa deve ser uma das razões pelas quais ele tem se constituído no veículo técnico de grande procura por esses usuários e, consequentemente, de maior tiragem dentre as publicações do Ministério da Saúde. Como é especialmente dirigido aos médicos, em particular para aque- les que desempenham as suas funções nos serviços de saúde pública de nosso país, esta obra deve oferecer informações atualizadas sobre aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais, tratamento e medidas de prevenção e controle daquelas doenças que em função de sua mag- nitude ou gravidade com que acomete a população brasileira apresen- tam potencial para, além de danos à saúde dos indivíduos, tornarem-se um importante problema de saúde pública. Atento a relevância social desta publicação entendemos ser oportuna a publicação desta Edição atualizada e ampliada, especialmente nes- te momento. Entre as razões para esta decisão destacam-se a recente produção de informações acerca da conduta diagnóstica e terapêutica oriunda de reuniões de consenso dos Comitês Técnicos Assessores do Ministério da Saúde que, dentre outros profissionais, são constituídos por representantes das Sociedades Científicas Brasileiras de algumas doenças transmissíveis, bem como em razão da ocorrência da grave pandemia de Influenza A, produzida pelo vírus A(H1N1) 2009, que colocou em alerta as autoridades nacionais de países nos cinco conti- nentes e autoridades internacionais, tais como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização das Nações Unidas (ONU. O Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde vêm adotando um conjunto de ações estratégicas para fazer frente ao desafio de enfrentamento da referida pandemia que, segundo previ- sões, poderá recrudescer nos próximos meses no Hemisfério Sul em razão da característica sazonal dessa enfermidade. Em face dessa pre- visão e da importância que esta epidemia assumiu no Brasil, decidimos incluir neste Guia um capítulo especial sobre Influenza Pandêmica A(H1N1)2009, precedendo todos os demais, mesmo que extrapolando a estrutura sintética adotada nos outros temas abordados, característi- ca desta publicação. O propósito é possibilitar que os profissionais de saúde possam sempre ter à mão para consulta, no curso de sua rotina de trabalho, este Manual. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS12 Esperamos que a participação de toda a classe médica no monitora- mento e na detecção precoce de eventos de maior importância para a saúde pública resulte no aumento da sensibilidade do sistema de vi- gilância epidemiológica para que este possa de modo constante, atuar oportunamente quando medidas individuais e coletivas de prevenção e controle de doenças se fizerem necessárias. José Gomes Temporão Ministro de Estado da Saúde PARTE I Vigilância Epidemiológica: procedimentos técnicos e situação das doenças infecciosas no Brasil Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 17 Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 CID 10: J10 a J11 Os vírus da influenza A e B possuem vários subtipos que sofrem con- tínuas mutações, surgindo novas cepas. Em geral, as novas cepas que passam a infectar humanos apresentam diferentes graus de distinção em relação àquelas até então circulantes, devido ao referido processo de mutação, possivelmente por meio da recombinação de genes en- tre cepas que infectam diferentes espécies animais. Em abril de 2009, foi detectado no México um novo vírus da Influenza A, o (H1N1), colocando em alerta a Saúde Pública mundial. Esta nova cepa rapida- mente se disseminou causando uma pandemia e o agente passou a ser denominado vírus influenza pandêmico (H1N1) 2009. Até a semana epidemiológica 47, que terminou em 28 de novembro de 2009, casos de influenza provocados por este agente haviam sido confirmados la- boratorialmente em 207 países, incluindo 8.768 óbitos. Para o enfren- tamento dessas situações, planos para as fases de contingência e miti- gação do problema foram elaborados e vêm sendo sistematicamente atualizados pelo Ministério da Saúde com base nas orientações ema- nadas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e OPAS, bem como do conhecimento que está sendo produzido no curso desse evento. Até o momento de edição deste livro, cerca de 1.329 artigos foram publica- dos nos principais jornais científicos do mundo sobre o tema. Agente etiológico - Vírus da Influenza pertence à família Ortomi- xiviridae. São vírus RNA de hélice única, que se subdividem em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os tipos A, responsáveis pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe, são mais suscetíveis a variações antigênicas, razão pela qual, periodicamente, suas variantes sofrem alterações na estrutura genômica, contribuindo para a existência de diversos subtipos. São classificados de acordo com os tipos de proteí- nas que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica; enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. Nos vírus influenza A humanos, já foram caracterizados três subtipos de hemaglutinina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vírus influenza definida pela OMS inclui, na seguinte ordem: tipo de vírus influenza; localização geográfica onde o vírus foi isolado pela primeira vez; o nú- mero da série que recebe no laboratório e; ano do isolamento. Quando é influenza do tipo A, a descrição dos antígenos de superfície do vírus, 1 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS20 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetil salicílico, em crianças com síndrome gripal ou com varicela. Entre outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais rara- mente, encefalite e mielite transversa. Influenza pandêmica ou com potencial pandêmico - A descrição dos poucos casos de pacientes hospitalizados infectados por influenza pandêmica A(H1N1) 2009 pandêmica, em alguns países (ex.: Tailân- dia, Vietnã, Indonésia), revela que as manifestações iniciais são febre alta (>38°C), acompanhada de tosse, dor de garganta e sintomas do trato respiratório inferior. Há relato da presença de diarreia, vômitos, dor abdominal, dor pleurítica e sangramento do nariz e gengiva. Em- bora rara, pode ocorrer também conjuntivite. Além disso, já foram identificados dois pacientes com doença encefalopática e diarreia, sem sintomas respiratórios. Tem sido observado o desenvolvimento de ma- nifestações respiratórias baixas, no início da doença, com dispneia em média 5 dias após o início dos sintomas (variando de 1 a 16 dias), sibi- los inspiratórios e escarro (frequentemente hemoptóico). A evolução para insuficiência respiratória aguda (IRA) é comum e tem sido associada a infiltrado pulmonar com aparência de vidro fosco, di- fuso e bilateral, evoluindo, em média, 6 dias (intervalo de 4 a 13 dias) após os sintomas iniciais. É frequente a constatação clínica de pneumonia viral primária, em praticamente todos os pacientes. Em geral, as alterações radiológicas surgem, em média, 7 dias após o início dos sintomas (intervalo de 3 a 17 dias) e incluem: infiltrado pulmonar localizado multifocal ou di- fuso; infiltrado intersticial e consolidação lobular ou segmentar, com broncograma aéreo. O derrame pleural é incomum. Falência de múltiplos órgãos com sinais de insuficiência renal e com- prometimento cardíaco (dilatação e taquiarritmias supraventriculares) tem sido habitual. Outras complicações identificadas são: pneumonia associada ao ventilador, hemorragia pulmonar, pneumotórax, pancito- penia, síndrome de Reye e sepsis sem bacteremia documentada. Os achados laboratoriais mais presentes são: leucopenia com linfoci- topenia, trombocitopenia e aumento de transaminases de leve a mo- derada. Pode ocorrer ainda hiperglicemia e aumento de creatinina. É importante realizar o monitoramento clínico para detecção do agrava- mento dos quadros. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 21 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 Como visto, as situações de risco para desenvolvimento de formas gra- ves e óbito incluem gestação, idade menor do que 2 anos e presença de comorbidades, como doença pulmonar crônica, cardiopatias, doen- ça metabólica crônica, imunodeficiência ou imunodepressão, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. Tem sido ainda relatado que a po- pulação indígena também apresenta risco acrescido para desenvolver forma grave ou óbito. O quadro, na maioria dos casos de Influenza Pandêmica A(H1N1) 2009 pandêmica, é benigno e autolimitado, clinicamente moderado, carac- terizado por febre, tosse, coriza, dor de cabeça e mal-estar. No entanto, tem-se observado uma proporção de pacientes que apresentam a forma grave, com importante acometimento pulmonar, que pode evoluir rapi- damente para insuficiência respiratória, principalmente em grupos de risco já conhecidos para complicações para influenza sazonal. Cerca de 90% dos pacientes apresentam início abrupto, com febre alta, em geral acima de 38°C, seguida de mialgia, dor de garganta, rinorreia, artralgias, prostração, dor de cabeça e tosse seca. Diarreia, vômitos e fadiga podem estar presentes. Atualmente, os casos que apresentam febre alta (>38°C), tosse e dispneia são classificados como síndrome respiratória aguda gra- ve, devendo ser cuidadosamente avaliados. Desde 16 de julho de 2009, após a declaração de transmissão sustenta- da, o Ministério da Saúde, em articulação com as secretarias de saúde dos estados e municípios, realiza a vigilância epidemiológica de sín- drome respiratória aguda grave (SRAG) e de surtos por síndrome gri- pal, com os objetivos de melhorar o conhecimento do comportamento epidemiológico da doença e de reduzir a ocorrência de formas graves e óbitos. Diagnóstico diferencial - As características clínicas não são espe- cíficas e o principal diagnóstico diferencial é com a Influenza Sazonal (vide capítulo na página 261). Podem também ser similares àquelas causadas por outros vírus respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus respiratório sincicial, ade- novírus e coronavírus. Mesmo sendo mais intensos os sintomas sistê- micos da Influenza pandêmica (H1N1)2009 são os mesmos que o da gripe sazonal e o diagnóstico diferencial, apenas pelo quadro clínico, entre as mesmas, pode se tornar difícil. Diagnóstico laboratorial - Os procedimentos apropriados de cole- ta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes são de Secretaria de Vigilância em Saúde / MS22 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS fundamental importância no diagnóstico dessa infecção viral, sendo que pode haver particularidades para cada etapa De forma geral, o espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial é a secreção da nasofaringe (SNF), colhido de preferência nos primeiros três dias de aparecimento dos sinais e sintomas até no máximo o 7° dia. (mas, pre- ferencialmente, até o 3° dia). A partir de 1 de janeiro de 2010, será objeto de notificação e coleta de material biológico apenas os casos de SRAG que forem hospitalizados. Tal medida justifica-se devido ao aumento no número de amostras co- letadas a partir de casos suspeitos de síndrome gripal, durante a ocor- rência da atual pandemia. Desde então os laboratórios de referência passaram a priorizar o processamento de amostras e diagnóstico de casos graves e óbitos. Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são os vírus influenza e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana. As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente no 3° dia após o início dos sintomas e, no máximo, até o 7° dia. laboratorial do novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica é o RT-PCR. (IFI) para detecção desse novo subtipo de Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, no momento atual. suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica será realizado exclusivamente pelos Laboratórios de Referência (LR): Instituto Adolfo Lutz (IAL/ SP), em São Paulo; Instituto Evandro Chagas (IEC/PA), no Pará; Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ), no Rio de Janeiro. O isolamento viral e as técnicas de biologia molecular são realizados na Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública que é composta por Laboratórios Centrais de Saúde Pública dos Estados, além de três laboratórios de referência nacional para influenza (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP). Estas instituições realizam caracterização antigênica e genômica dos vírus da influenza isolados, além do monitoramento das mutações e da resistência aos medicamentos. Para caracterização complementar de vírus de influenza detectados no país amostras são enviadas pelos laboratórios de referência para o CDC/Atlanta, Centro Colaborador da OMS para as Américas. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 25 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 podem ser coletados fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), do SNC (córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo); e do músculo esquelético, respectivamente; macroscópica, podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral. Acondicionamento das amostras Para diagnóstico viral - ratórias ou de qualquer outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estéreis, e imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibióticos. origem tecidual, devem ser congelados e transportados em gelo seco. Para diagnóstico diferencial bacteriano ou de qualquer outra localização anatômica devem ser acondiciona- das individualmente, em recipientes estéreis, e imersas em solução salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibióticos. origem tecidual, devem ser mantidos e transportados sob refrigeração (4°C) ao laboratório para diagnóstico. Para diagnóstico histopatológico deve ser feita observando-se os protocolos em vigência nos serviços locais de patologia. formalina tamponada a 10%. abelha, cera de carnaúba, etc.), no processo de parafinização dos fragmentos. Envio de amostras e documentação necessária envio do resultado laboratorial. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS26 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Tratamento - O antiviral Oseltamivir indicado deve ser utilizado em, no máximo, até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, observando-se as recomendações do fabricante constantes na bula do medicamento. Como em toda prescrição terapêutica, atentar para as interações medicamentosas, as contraindicações formais e os efeitos colaterais. Este tipo de medicamento pode ainda induzir resistência aos vírus da influenza de modo geral, se utilizado de forma indiscriminada. A Rede Global de Vigilância da Influenza já vem detectando casos de resistência do vírus pandêmico da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 oseltamivir em testes realizados em 31 países, em alguns dos quais já foi detectada transmissão deste vírus com mutação (H275Y), ainda que de forma limitada. Todos os vírus identificados apresentam a mesma mutação e permane- cem sensíveis ao Zanamivir como droga de escolha. Segundo a orientação do fabricante, o Oseltamivir deve ser usado du- rante a gravidez somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. São elegíveis para tratamento: próximos, que também apresentem doença respiratória aguda grave; complicações de Influenza requerem – obrigatoriamente – avaliação e monitoramento clínico constante de seu médico assistente, para indicação ou não do tratamento com Oseltamivir, além da adoção de todas as demais medidas terapêuticas. Dosagem recomendada - A dose recomendada é de 75mg, 2 vezes ao dia, por 5 dias, para adultos. Para crianças acima de 1 ano de idade e menor que 12 anos, com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o peso, conforme especificação da Tabela 1, durante 5 dias. Tabela 1. Dosagem de Oseltamivir recomendada por peso e frequência diária Peso Dose Frequência Menos de 15kg 30mg 2 vezes ao dia De 15 a 23kg 45mg 2 vezes ao dia De 23 a 40kg 60mg 2 vezes ao dia Acima de 40kg 75mg 2 vezes ao dia Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 27 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 Observação: Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em larga escala. O uso desse medicamento para profilaxia está indicado apenas nas seguintes situações: clínicas que contenham a nova Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, sem o uso de equipamento de proteção individual (EPI) ou que o utilizaram de maneira inadequada; procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou na manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova cepa da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, sem o uso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada. Dosagem recomendada - 75mg, 1 vez ao dia, por 10 dias. Informações adicionais - Os pacientes que desenvolvem efeitos cola- terais gastrointestinais graves podem reduzir a absorção oral do Osel- tamivir. Porém, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral, nessa situação. Para os pacientes que vomitam até 1 hora após a ingestão do medica- mento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema anterior. Tão importante quanto o tratamento específico para a doença respira- tória aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não farmacológicas. Importante: suspender a administração do Oseltamivir. adicionais”, as atualizações sobre data de início do tratamento com Oseltamivir e as medidas complementares adotadas. Oseltamivir, a notificação deve ser feita à Anvisa, usando a ficha de farmacovigilância, acessando o site anvisa@saude.gov.br. Alto risco de exposição de infecção por influenza A(H1N1). que contenham o novo subtipo viral. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS30 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS OMS, que registrou 93% de influenza pandêmica entre todos os vírus de influenza monitorados no mundo.No Brasil, a taxa de incidência de SRAG por influenza pandêmica (H1N1) 2009 foi de 14,5 casos para cada 100 mil habitantes. No entanto, observa-se que a pandemia afetou com maior intensidade as regiões sul e sudeste (66,2/100.000 e 9,7/100.000 habitantes respectivamente). Os estados mais atingidos foram o Estado do Paraná com 109/100.000 hab., Santa Catarina com 15/100.000 hab. e São Paulo com 14/100.000 habitantes. As faixas etárias com maiores incidências são os menores de dois anos (22 ca- sos/100.000 hab.) e de 20 a 29 anos (16 casos/100 mil hab.) respectiva- mente. Até o momento de revisão deste capítulo (dezembro de 2009), o quadro epidemiológico no Brasil é de redução de casos de SRAG observado a partir da SE 32. Observou-se que a maior frequência de casos confirmados de influenza ocorreu entre o final do mês de julho e início do mês de agosto, correspondente as SE 31 e 32. Entre as possí- veis condições de risco para a ocorrência de complicações por influen- za, a presença de pelo menos uma co-morbidade foi a mais frequente, com 16% de registros, seguida de idade inferior a 2 anos (9,1%), ta- bagismo (7,3%), idade acima de 60 anos (4,1%). Entre os casos que apresentam algum tipo de co-morbidade, observa-se que o grupo de doenças crônicas respiratórias (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, etc.) foi o mais frequente, com 41% dos registros, seguido de doenças cardiovasculares crônicas e doenças imunossupressoras. No grupo de mulheres em idade fértil (MIF) a gestação foi constatada em 19,9% (1.732/8.709) dos registros. Entre os 227.850 casos confirmados desta influenza pandêmica, 1.632 (5,8%) evoluíram para óbito. Den- tre o total de 1632 óbitos observados no período, 56,4%(921/1632) corresponderam a mulheres em idade fértil, sendo 28% (156/547) em gestantes. A taxa de mortalidade por influenza pandêmica no Brasil é de 0,85/100.000 habitantes, com maiores taxas observadas nos Estados das regiões sul e sudeste. A taxa de mortalidade para o país também está dentro da média observada para os demais países das Américas. Informações sistematicamente disponível (boletim epidemiológico) no site do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br/svs. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Reduzir a morbimortalidade associada à doença por meio da implantação das medidas de prevenção e atenção adequada aos in- divíduos acometidos. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 31 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 Definição de caso Síndrome gripal - Esta síndrome (que na literatura internacional cor- responde ao termo influenza like illness – ILI - ou “flu-like”) caracteri- za-se por um conjunto de sinais e sintomas respiratórios de origem in- fecciosa, decorrentes do comprometimento das vias aéreas superiores e/ou inferiores definido como: apresentando febre (ainda que referida) e tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos. Abrange as seguintes infecções respiratórias agudas, com seus respectivos CID: J00 (todos); Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite Aguda não especificada; J03.9 Amigdalite aguda não especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traqueíte aguda; J04.2 Laringotraqueíte aguda; J06 (todos) Infecção aguda das vias aéreas superiores e não especificadas; J10 (todos) Influenza devido a vírus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vírus influenza não identificado. Sindrome respiratória aguda grave (SRAG) - Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre supe- rior a 38°C, tosse E dispneia, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais ou dos seguintes sinais e sintomas: aumento da fre- quência respiratória (>25 IRPM – incursões respiratórias por minu- to); hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; em crianças, além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações labora- toriais e radiológicas listadas a seguir: presença de área de condensação. Na presença dos sinais e sintomas acima, o paciente deve ser enviado para internação. Avaliação simplificada de gravidade para serviços de saúde - Os indivíduos que apresentem sintomas de gripe inicialmente são acom- panhados pela Atenção Básica. Os casos de SRAG deverão ser enca- minhados para internação se apresentarem um ou mais dos sinais e sintomas a seguir. Avaliação em adultos severa; Secretaria de Vigilância em Saúde / MS32 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Avaliação em crianças (>40 IRPM); Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 Caso suspeito - Todo caso de síndrome gripal e/ou SRAG que tenha história de vínculo epidemiológico com outros casos confirmados de influenza pandêmica A (H1N1) ou proveniente de área com informa- ção de circulação desse vírus. Caso confirmado - Todo caso suspeito com confirmação laboratorial ou vínculo epidemiológico. Caso descartado de infecção humana pelo vírus da Influenza Pan- dêmica A(H1N1) - Caso suspeito ou provável em que a investigação epidemiológica e os resultados dos exames laboratoriais indicam tratar-se de outra doença Caso confirmado de síndrome respiratória aguda grave por influenza - Indivíduo com SRAG pelo vírus influenza, confirmado por laboratório. - Caso de SRAG para o qual não foi possível coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial e que tenha sido contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado ou pertença à mesma cadeia de transmissão (clínico epidemiológico) para influenza. Caso descartado de síndrome respiratória aguda grave por influenza Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 35 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 Cuidados adicionais com gestantes (2° e 3° trimestres), bebês, para evitar infecções secundárias (pneumonia), e parturientes, para evi- tar a transmissão da doença ao bebê Gestante - Buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal; na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnóstico de influenza; Puérpera - Após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e lavar bem as mãos, com água e sabão, antes de amamentar e após manipular suas secreções. Essas medidas devem ser seguidas até 7 dias após o início dos sintomas da mãe. A parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê; Bebê - Priorizar o isolamento do bebê, junto com a mãe (não utilizar berçários). Os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros utensílios do bebê (mamadeiras, termômetros). Cuidados no manejo de crianças em creches água e sabão, quando estiverem visivelmente sujos; nasais e orais das crianças, principalmente quando a criança está com suspeita de síndrome gripal; dor de garganta, principalmente quando há notificação de surto de síndrome gripal na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criança apresentar os sintomas citados acima; que a criança doente fique em casa, a fim de evitar a transmissão da doença; secretaria de saúde municipal, caso observem um aumento do número de crianças doentes com síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa. Imunização - A vacina é a melhor estratégia disponível para a pre- venção da influenza e suas consequências, proporcionando impacto indireto na diminuição do absenteísmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias, das interna- ções hospitalares e da mortalidade evitável. Influenza sazonal - A vacina utilizada no Brasil é constituída por três tipos de cepas dos vírus influenza, sendo dois tipos de vírus de influ- enza A e um vírus de influenza B. Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS36 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Essa vacina é indicada para indivíduos com 60 anos de idade ou mais e é oferecida por meio de campanhas anuais cujo período deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população do país. A vacina contra a influenza é administrada por via subcutânea ou intramuscular. O esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde varia conforme a faixa etária do indivíduo a ser vacinado, demonstrado na Tabela 2 a seguir: Tabela 2. Esquema vacinal Idade Dose (ml) N° de doses De 6 a 35 meses 0,25 1-2a De 3 a 8 anos 0,5 1-2a ≥9 anos 0,5 1 a) A segunda dose com intervalo de 4 a 6 semanas. Contra Influenza pandêmica (H1N1)2009 - As vacinas pandêmicas contem antígenos influenza diferentes dos que estão presentes nos vírus influenza atualmente circulantes. Esses antígenos podem ser considerados como “novos”. No Brasil, o Ministério da Saúde propõe, por ordem de prioridade, va- cinar: de pacientes suspeitos de influenza pandêmica Observação: O protocolo com os procedimentos de investigação epi- demiológica, as medidas de controle, os instrumentos de coleta de da- dos e fluxos de informação para casos suspeitos de infecção por novo subtipo viral, para surtos de influenza sazonal e para a vigilância da saúde humana estão inseridos no Plano Brasileiro de Preparação para Pandemia de Influenza. Como as orientações técnicas referentes a es- ses itens estão sendo periodicamente revisadas, em função do cenário epidemiológico internacional e nacional, recomenda-se que o referido Protocolo seja consultado diretamente na versão mais atualizada do Plano, disponível no site: http://www.saude.gov.br/svs. Quaisquer dú- vidas entrar em contato pelo e-mail: gripe@saude.gov.br ou telefone: (61) 3213-8104 / 8107 / 8109. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 37 INFLUENZA PANDÊMICA A(H1N1)2009 Resposta do SUS à pandemia de Influenza a (H1N1) 2009 - Desde 25 de abril de 2009, quando foi declarada a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), conforme definido no Regula- mento Sanitário Internacional (RSI 2005), o Governo Federal por meio do Ministério da Saúde adotou todas as providências necessárias, den- tre as quais destacam-se: (GPESP), para monitorar a situação e indicar as medidas adequadas ao país, em conjunto com outros órgãos do Governo Federal. Unidades Federadas. Até o dia 4 de dezembro de 2009 foram distribuídos 1.055.866 tratamentos. dos profissionais com atualização simultânea a partir de evidências científicas robustas e orientações da OMS. investimento na aquisição de vacinas, medicamentos, equipamentos de proteção individual (máscaras, luvas, etc.), aperfeiçoamento da rede de atenção, além de comunicação (inserções em TV aberta, internet, jornais, aeroportos. públicos. Saúde (0800 61 1997), fornecendo esclarecimentos sobre a doença - cação (fatores e grupos), efetividade do tratamento, entre outras. A(H1N1) 2009. Observe-se que as orientações técnicas bem como as providências operacionais vêm sendo adequados a cada momento epidemiológico específico, tanto no período de contenção que durou da SE 16 a SE 28 quanto no período de mitigação a partir da SE 29 até o momento. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS40 a 2007, passando de 47,81 para 38,2 por 100.000 habitantes. O mesmo vem sendo observado em relação às taxas de mortalidade. A Leptos- pirose apresenta uma distribuição geográfica mais restrita às áreas que oferecem condições ambientais adequadas para a sua transmissão, e assume relevância para a saúde pública em função do grande número de casos que ocorre nos meses mais chuvosos, bem como por sua alta letalidade. As meningites, também, se inserem neste grupo de doen- ças, destacando-se as infecções causadas pelos meningococos B e C, que apresentam níveis importantes de transmissão e taxas médias de letalidade acima de 10%. No Brasil, são registrados, aproximadamen- te, 24.000 casos de meningites por ano e desses, cerca de 15% cor- respondem à Doença Meningocócica (DM). As meningites causadas pelo H. Influenzae do tipo b (Hib) representavam a segunda causa de meningite bacteriana depois da Doença Meningocócica, até o ano de 1999. A partir do ano 2000, após a introdução da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidência de meningites por esse agente, que era, antes, responsável por 95% das doenças in- vasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite) e a segunda maior causa de men- ingites bacterianas passou a ser representada pelo S. pneumoniae. As leishmanioses (visceral e tegumentar) e a Esquistossomose, além de elevadas prevalências, vêm expandindo sua área de ocorrência, em geral associada às modificações ambientais provocadas pelo homem, aos deslocamentos populacionais originados de áreas endêmicas e à insuficiente infra-estrutura na rede de água e esgoto ou na disponibi- lidade de outras formas de acesso a esses serviços. A Malária, a partir dos anos 60 e até 1976 apresentava menos de 100.000 casos por ano. Nos anos seguintes, houve forte tendência na elevação da doença em função da ocupação desordenada da região amazônica, com implanta- ção de projetos de colonização e mineração sem a necessária estrutura de saúde para atender à população. Na década de 1980, eram registra- dos em torno de 300 a 400 mil casos, por ano, elevando-se para 500 mil casos em média, em 1995. Nos dois anos seguintes houve redução importante nos registros da doença, elevando-se posteriormente e em 1999, ocorreram 635.646 casos. De 2000 a 2002, foi observado o maior declínio na ocorrência da Malária em relação aos 40 anos anteriores, com registro de 348.259 casos em 2002, o que representou 43% de que- da em relação a 2000. Observou-se posteriormente nova elevação no número de casos, chegando a 607.730 casos notificados em 2005, um aumento de 74% em relação ao número de casos de 2002. Após amplo processo de mobilização de forças multissetoriais pelo Ministério da DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 41 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL Saúde, promovendo, de forma articulada, a ordenação de movimen- tos populacionais e priorização das ações de vigilância, prevenção e o controle da Malária, observou-se o declínio no número de casos, entre 2006 a 2008, passando de 550.930 para 313.922, uma redução de 43%. O número anual de notificações de Febre Amarela silvestre é muito variável. No período entre 1980 e 2008, foram confirmados 726 casos, dos quais 383 evoluíram para óbito, correspondendo a uma letalidade média de 52,8% (variação anual de 23 a 100%). Esta virose se manifesta em ciclos epidêmicos de transmissão silvestre, como aqueles ocorridos em 2000 (Goiás), 2001 e 2003 (Minas Gerais). Apesar da ampliação da área de transmissão para estados e municípios situados fora da área en- dêmica (região amazônica), houve redução na incidência, entre os anos de 2000 a 2007. Contudo, em 2008 e 2009, observou-se nova incursão do ciclo da Febre Amarela silvestre para além das áreas consideradas de transmissão, o que impôs revisão da delimitação das áreas de risco e delineamento de nova tática de imunização, em virtude da possibilida- de de reintrodução do vírus amarílico nos ambientes urbanos infesta- dos pelo Aedes aegypti. Contudo, na medida em que a vacina contra Fe- bre Amarela pode provocar eventos adversos graves a proposta inicial, de vacinação universal, foi ajustada para uma cobertura mais focaliza- da, tanto na área de circulação natural do vírus amarílico, como na área de transição. Em 2009, com base na ocorrência de epizootias e casos humanos deste último biênio a seguinte proposta de vacinação foi defi- nida: a) área com recomendação de vacina (ACRV): correspondendo àquelas anteriormente denominadas endêmica e de transição, com a inclusão do sul de Minas Gerais, até então considerado “área indene de risco potencial”; b) área sem recomendação de vacina (ASRV): cor- respondendo, basicamente, às “áreas indenes”, incluindo também o sul da Bahia e norte do Espírito Santo, que antes eram consideradas “áreas indenes de risco potencial”. A situação apresentada evidencia que, para esse grupo de doenças, faz-se mandatário o fortalecimento das ações de prevenção e controle, atualmente adotadas, que viabilizem maior integração entre as áreas de vigilância epidemiológica e a rede assistencial, considerando-se que para esse conjunto de doenças as ações são direcionadas, dependendo da enfermidade para a imunização das populações, diagnóstico preco- ce e tratamento adequado dos doentes, visando interrupção da cadeia de transmissão. Adicionalmente, enfatiza-se a necessidade de ações multissetoriais para enfrentamento da situação, haja vista que a ma- nutenção de endemicidade reside na persistência dos seus fatores de- Secretaria de Vigilância em Saúde / MS42 terminantes, externos às ações típicas do setor saúde, como alterações do meio ambiente: desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios e grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroelétricas), entre outras. Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes São denominadas de emergentes aquelas doenças que surgiram, ou fo- ram identificadas, em período recente, ou aquelas que assumiram no- vas condições de transmissão, seja devido a modificações das caracte- rísticas do agente infeccioso, seja passando de doenças raras e restritas para constituírem problemas de saúde pública. As reemergentes, por sua vez, são as que ressurgiram como problema de saúde pública, após terem sido controladas no passado. Entre as doenças emergentes, encontra-se a aids. De 1980 a junho de 2007 foram notificados 474.273 casos de aids no País – 289.074 no Su- deste, 89.250 no Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no Centro Oeste e 16.103 no Norte. No Brasil e nas regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste, a incidência de aids tende à estabilização. No Norte e Nordeste, a ten- dência é de crescimento. Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos. Em 2006, considerando dados preliminares, foram registrados 32.628 casos da doença. No período de 1995 a 1999, verificou-se queda de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início da epidemia, quando era de 100%. A estabilidade observada nos últimos anos na epidemia pelo HIV no país e a disponibilidade de novas drogas antivirais têm propiciado o aumento da sobrevida dos portadores de HIV. A Cólera, introduzida no país em 1991, apresentou pico epidêmico em 1993, com 60.340 casos. Apesar de ser uma doença associada a condi- ções ambientais e sanitárias precárias, os esforços realizados para o seu controle, conseguiram reduzir drasticamente sua incidência. Posterior- mente, passou a manifestar-se sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do Nordeste, com deficiência de saneamento básico. Entre os anos de 2000 e 2008, uma redução significativa no nú- mero de casos e óbitos por Cólera no Brasil, sendo registrados, nesse período, 766 casos e 20 óbitos, todos na região Nordeste e o estado de Pernambuco liderou o número de registros (511 casos e 12 óbitos). A Dengue foi reintroduzida no Brasil em 1982. O mosquito transmis- sor da doença, o Ae. aegypti, erradicado em vários países do continen- DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 45 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL Comentários finais Apesar da redução na mortalidade pelas doenças infecciosas e da di- minuição significativa na morbidade por um conjunto importante dessas doenças, ao mesmo tempo, em outra direção, configura-se, no Brasil, um quadro que, além de expor as frágeis estruturas ambientais urbanas do país, que tornam as populações vulneráveis a doenças que pareciam superadas, amplia a já alta carga de doenças da população. Esses fatores agregam-se ao surgimento de novas doenças ou novas formas de manifestação das doenças na população, aumento na severi- dade, causado pelo surgimento de novas cepas patogênicas, ampliação da resistência aos antimicrobianos e persistência de problemas como a desnutrição e doenças endêmicas, a exemplo da Tuberculose. Essa situação implica na manutenção de estruturas dispendiosas de aten- ção, que competem por recursos escassos, os quais poderiam, caso não existissem esses problemas, vir a ser utilizados na solução de questões de saúde de maior magnitude, para as quais há menores possibilidades de prevenção em curto prazo, como as doenças crônicas não-transmis- síveis. Entende-se que a melhoria da qualidade da assistência médica, principalmente no que diz respeito ao correto diagnóstico e tratamento dos pacientes, associada ao encaminhamento e adoção das medidas de controle indicadas em tempo hábil, desempenham importante papel na redução de uma série de doenças infecciosas e parasitárias. Para enfrentar esse quadro, ressalta-se o papel da integração das ações de controle com a atenção básica, através da adequada incorporação das rotinas de prevenção e controle nas equipes de saúde da família, respei- tando-se as especificidades referentes à atuação de cada profissional en- volvido nessas equipes. Nessa perspectiva, o principal propósito deste Guia de Bolso é divulgar para os profissionais de saúde, em especial os médicos, orientações sintéticas das estratégias que devem ser adotadas como contribuição para o controle desse processo. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS46 Vigilância Epidemiológica A Lei Orgânica da Saúde conceitua Vigilância Epidemiológica (VE) como um “conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a de- tecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de re- comendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. O desencadeamento do processo de vigilância tem início com a informação do problema de saúde que se destina à tomada de deci- sões e, por essa razão define-se a vigilância epidemiológica por meio da tríade informação – decisão – ação. A VE constitui-se em importante instrumento de prevenção e controle de doenças e fornece importantes subsídios para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas. Notificação A comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saú- de, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qual quer cidadão, para fim de adoção de medidas de intervenção perti nentes é denominada de notificação. Deve-se notificar a simples suspeita da doença, sem aguardar a confirmação do caso, que pode significar per- da de oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas. A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, sempre se respeitando o direito de anonimato dos cidadãos. Propósitos da VE Fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsa- bilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos. Sua operacionalização compreende um ciclo completo de fun- ções específicas e inter-complementares, que devem ser desenvol vidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o compor- tamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as intervenções pertinentes possam ser desen cadeadas com oportunidade e efetividade. Coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; investigação epidemiológica de casos e surtos; recomen- dação e promoção das medidas de controle apropriadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informa ções sobre as investigações, medidas de controle adotadas, impacto obtido, 3 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 47 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA formas de prevenção de doenças, dentre outras. É importante salientar que todos os profissionais de saúde (da rede pública, privada e conve- niada), bem como os diversos níveis do sistema (municipal, estadual, federal), têm atribuições de vigilância epidemiológica. De pendendo da inserção profissional e da capacidade executiva, técnica e gerencial de cada área, essas funções vão da simples notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças que compõem o sistema de vigilância até a investigação epidemiológica (casos ou surtos), ado ção de medidas de controle, coleta, análise e interpretação de dados, dentre outras. Coleta de dados A VE desencadeia suas atividades a partir da ocorrência de um evento sanitário de caso suspeito ou confirmado de doença sob vigilân cia. A coleta de dados ocorre em todos os níveis (municipal, estadual e fe- deral) de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) dependem da qualidade e fidedignidade com que a mesma é gerada. Para isso, faz- se necessário que os responsáveis pela coleta estejam bem preparados para diagnosticar corretamente o caso, bem como realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis. Tipos de dados - Morbidade, mortalidade, dados demográficos e am- bientais, notificação de surtos e epidemias. Fontes de dados - Notificação compulsória de doenças -é uma das principais fontes da vigilância epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo de informação – decisão - ação. A lista nacional das doenças de notificação vigente encontra-se neste Guia. Sua seleção baseia-se na magnitude (medida pela frequên- cia), potencial de disseminação, transcendência (medida pela letalida- de, severidade, relevância social e econômica), vulnera bilidade (exis- tência de instrumentos de prevenção), compromissos internacionais de erradicação, eliminação ou controle, epidemias, surtos e agravos inusitados – critérios que são observados e ana lisados em conjunto: Resultados de exames laboratoriais; Declarações de óbitos; Maternidades (nascidos vivos); Hospitais e ambulatórios; Investigações epidemiológicas; Estudos epidemiológicos especiais; Sistemas sentinela; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Imprensa e população, dentre outros. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS50 definição de caso de cada doença ou agravo, visando tornar compa- ráveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada dos casos no sistema, seja como suspeito, compatível ou mesmo confirmado por diagnóstico laboratorial. Retroalimentação do sistema É a devolução de informações aos notificantes das análises, resultantes dos dados coletados e das medidas de controle adotadas. Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compre- ende o conjunto interarticulado de instituições do setor público e privado, componentes do Sistema Único de Saúde, que, direta ou in- diretamente, notificam doenças e agravos, prestam serviços a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no controle das mesmas. De acordo com os princípios e diretrizes do SUS, as ações e atividades do SNVE estão sendo repassadas aos níveis descentraliza- dos do sistema, de modo gradual, de acordo com o desenvolvimento dos sistemas locais de saúde, de forma a evitar a descontinuidade téc- nica e administrativa dos programas e ações afetas a essa área da saú- de. Os recursos financeiros destinados ao desenvolvimento das ações e atividades são transferidos fundo-a-fundo para as secreta rias estaduais e municipais de saúde, que têm autonomia técnica, administrativa e financeira para o desenvolvimento de suas funções. O nível central do sistema (Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde) atua apenas de modo complementar, quando os problemas de saúde sob vigilância epidemiológica ultrapassam a capacidade de resolução de estados e municípios. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 51 O novo Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005) incluiu modi- ficações substantivas no capítulo que se refere à vigilância de doenças e riscos, dentre as quais a exigência de notificação das denominadas “Emergências de Saúde Pública de Importância Internacional” defini- das como evento extraordinário que se constitui em risco para a saú- de pública para outro estado membro da OMS ou por potencialmente requerer uma reposta internacional coordenada. Por sua vez, evento ficou entendido como manifestação de uma doença ou uma ocorrência que cria um potencial para uma doença e considera-se risco em saúde pública a probabilidade de que se produza um evento que pode afetar adversamente a saúde de populações humanas. Em particular, para o RSI 2005 este risco é de maior interesse quando houver a possibilidade de propagação internacional ou possa representar um perigo grave e imediato. No propósito de facilitar a operacionalização da noção de emergência de importância internacional foi desenvolvido um “algo- ritmo de decisão” que se encontra no final desse Capítulo. Para atender ás exigências desse código internacional a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde vem adotando algumas inciativas com vistas ao fortalecimento das capacidades de resposta do Brasil às emergências em saúde pública, dentre as quais se destacam ocontínuo processo de modernização da estrutura dos sistemas nacio- nal, estaduais e locais de vigilância, treinamento profissionais em cur- so de especialização voltado para investigação e contenção de surtos, epidemias e eventos inusitados (Episus) e mecanismos de avaliação do sistema na perspectiva de fortalecimento das capacidades básicas de vigilância e resposta às emergências de saúde pública; e a implantação da Rede CIEVS. Centros e Rede CIEVS Os Centros de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde (CIEVS) são estruturas técnico-operacionais que vêm sendo implantadas nos diferentes níveis do sistema de saúde (SVS, estados e municípios). Estas estruturas, voltadas para a detecção e resposta às emergências de Saúde Pública, são unidades que tem as seguintes funções: análise contínua de problemas de saúde que podem consti- tuir emergências de saúde pública para emissão de “sinal de alerta”; gerenciamento e coordenação das ações desenvolvidas nas situações de emergência, sendo consideradas fundamentais para enfrentamento de epidemias e pandemias. Desse modo, os profissionais que atuam nos Estrutura para Respostas às Emergências em Saúde Pública 4 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS52 CIEVS participam da tríade constitutiva da vigilância epidemiológica: informação-decisão-ação. Assim a Rede CIEVS, formada por estes Centros situados no Ministério da Saúde/SVS, Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais, até o ano de 2009, conta com 15 unidades estaduais e mais sete instaladas em capi- tais, além da Unidade Nacional, sediada e sob a gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. Esta última coordena os trabalhos da Rede. As informações recebidas nos CIEVS são procedentes de notificações geradas na rede de serviços de saúde do SUS, por meio de e-mail insti- tucional, telefone de acesso gratuito, ou diretamente na web (página do MS/SVS). Fontes não oficiais também são acessadas e analisadas, quais sejam: informações publicadas nos principais meios de comunicação, Promed, sites de organismos de saúde nacionais e internacionais, noti- ficações oriundas da população (rumores), dentre outras. No período de março de 2006 a novembro de 2009, foram notificados à rede CIEVS mais de 600 eventos que poderiam representar Emergên- cias de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) e que, por- tanto, mereceram adoção de medidas cautelares e/ou antecipatórias de vigilância e controle. Paralelamente aos trabalhos de rotina da rede de serviços de vigilância epidemiológica, a Rede CIEVS vem elaborando Planos de Contingência ou atuando no enfrentamento de possíveis ocorrências extraordinárias de caráter nacional ou internacional, a exemplo da Gripe Aviária, SARS, Dengue, Febre Amarela e Influenza pelo novo vírus A(H1N1). A experiência que vem sendo acumulada mediante a implantação de estratégias para contenção dos mais de 500 eventos e que poderiam constituir “Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional” e as providências adotadas frente a ocorrência da Pandemia de Influenza A(H1N1), demonstram o quanto tem sido acertada esta política de for- talecimento adotada pelo SUS para o enfrentamento de situações inu- sitadas. Esta estratégia associada a outras iniciativas importantes tem possibilitado a criação de estruturas de suporte e permitido a adoção de ações mais abrangentes e contínuas. Dentre essas iniciativas desta- cam-se: a descentralização da execução de ações, utilização de indica- dores de avaliação, institucionalização da prática de uso da ferramenta epidemiológica no planejamento e na tomada de decisões, progressiva ampliação do escopo de atuação da vigilância epidemiológica; processo em curso de integração das vigilâncias (sanitária, epidemiológica, am- biental, saúde do trabalhador) nos três níveis de governo; integração com a atenção básica; estruturação da rede nacional de laboratórios de DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 55 ESTRUTURA PARA RESPOSTAS ÀS EMERGÊNCIAS DE SAÚDE PÚBLICA O e ve nt o é in co m um o u in es pe ra do ? II. O evento é incomum ou inesperado? 4. O evento é incomum? mortalidade) ou os sintomas apresentados são incomuns. 5. O evento é inesperado sob a perspectva de saúde pública? O EVENTO É INCOMUM OU INESPERADO? Responda “sim” caso tiver respondido “sim” às perguntas 4 ou 5 acima. Há ri sc o si gn ifi ca tiv o de p ro pa ga çã o in te rn ac io na l? III. Há risco significativo de propagação internacional? 6. Há evidências de correlação eidemiológica com eventos similares em outros Estados? 7. Existe algum fator que deva alertar sobre potencial deslocamento transfronteiriço do agente, veículo ou hospedeiro? através de fonteiras internacionais. controle sanitário, de detecção ambiental ou de descontaminação. HÁ RISCO SIGNIFICATIVO DE PROPAGAÇÃO INTERNACIONAL? Responda “sim” caso tiver respondido “sim” às perguntas 6 ou 7 acima. Há ri sc o si gn ifi ca tiv o de re st riç õe s ao c om ér ci o ou v ia ge ns in te rn ac io na is ? IV. Há risco significativo de restrições ao comércio ou viagens internacionais? 8. Eventos similares no passado resultaram em restrições internacionais ao comércio e/ou viagens? 9. Sabe-se ou suspeita-se que a fonte seja um produto alimentar, água ou qualquer outra mercadoria que possa estar contaminada e que tenha sido exportada para outros Estados ou importada de outros Estados? 10. O evento ocorreu em associação com um encontro internacional ou em área de intenso turismo internacional? 11. O evento gerou pedidos de maiores informações por parte de autoridades estrangeiras ou meios de comunicação internacionais? HÁ RISCO SIGNIFICATIVO DE RESTRIÇÕES AO COMÉRCIO OU VIAGENS INTERNACIONAIS? Responda “sim” caso tiver respondido “sim” às perguntas 9, 10, ou 11 acima. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS56 Sistemas de Informações Introdução A informação é fundamental para o desenvolvimento da vigilância, daí a clássica expressão “informação para ação”. Por sua vez, um bom sistema de informações depende da periodicidade do fluxo de forne- cimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta (fichas de notificação e investigação, declaração de óbito, declaração de nascido vivo, boletins de atendimento, autorizações de internação, relatórios, etc.). A transformação desses dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou circunstância) em informações (dado analisado) pode ser feita em todos os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em tabe las e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, podem ser realizados por todos os profissionais ou por alguns com capacitação específica. A partir dos dados coletados são construídos indicadores que cor- respondem a informações produzidas com periodicidade definida e critérios constantes, que revelam o comportamento de um fenômeno, em dado intervalo de tempo. Para isso, faz-se necessária a disponi- bilidade do dado, bem como uniformidade e sinteticidade na coleta, simplicidade técnica na elaboração e bom poder discriminatório do indicador. Sistemas de informações Conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, para atender às necessidades de informações de instituições, progra mas e serviços. Podem ser informatizados ou manuais. Atualmente, com o crescente desenvolvimento da informática, a maioria dos siste mas da área da saúde, mesmo nos níveis mais periféricos, já dispõe das ferra- mentas de computação ou está em vias de adquiri-las. Sistema de Informação em Saúde – SIS O SIS é parte dos sistemas de saúde e, como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. Desenvolvido e implan- tado para facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e pro- gramas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões e con- tribuindo para melhorar a situação de saúde individual e coletiva, são funções do SIS: planejamento, coordenação, supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, arma zenamento, processamento, recuperação, análise e difusão de dados e geração de informações. É 5 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 57 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES importante salientar que, para a área da saúde, também são de inte- resse dados produzidos fora do setor (de mográficos, de saneamento, documentais e administrativos). Dados não rotineiros, mas coletados esporadicamente, obtidos por inqué ritos, levantamentos e estudos es- peciais, também são muito úteis às análises da situação de saúde e da vigilância epidemiológica. A coleta de dados deve ser racional e ob- jetiva, visando a construção de indi cadores epidemiológicos ou ope- racionais que atendam aos objetivos de cada programa ou instituição, evitando-se descrédito do sistema e desperdício de tempo e recursos. Assim, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessá- rios ao planejamento, coordenação e supervisão das atividades relati- vas à coleta, ao registro, ao processamento, à análise, à apresentação e à difusão de dados e geração de informações. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) foi ide- alizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de da- dos relacio nados às doenças e agravos de notificação compulsória, em substi tuição aos procedimentos anteriores que consistiam em preenchimen to do Boletim de Notificação Semanal de Doenças pe- las unidades de saúde e envio por ae rograma ao Ministério da Saúde. Pode ser operado a partir das unidades de saúde, considerando o ob- jetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação, em todo o território nacional, desde o nível local. É alimentado, principal- mente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, mas é facultado a estados e municípios incluírem outros problemas de saúde, importantes em sua região. O formulário padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notificação (FIN), que deve ser preenchi- da por profissionais das unidades assistenciais da rede exclusivamen- te pri vada, privada conveniada ao SUS e pública para notificação de agravos, e que também é utilizado para notificação negativa, e a Ficha Individual de Investigação (FII), em geral, preenchida pelo respon- sável pela investigação. Os principais indicadores gerados pelo Sinan são: taxa ou coeficiente de incidência, taxa ou coeficiente de prevalên- cia, coeficiente de letalidade. Com as fichas de investigação completa- mente preenchidas e encerradas no Sinan, muitas outras informações podem ser obtidas, como o percentual de sequelas, o impacto das medidas de controle e o percentual de casos suspeitos e confirmados, entre outras. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS60 Informações de Atenção Básica (SIAB), que aporta dados relacionados à população coberta pela Estratégia Saúde da Família e pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde nos municípios em que se encon- tram implantados, bem como sobre as atividades desenvolvidas pelos agentes e equipes de Saúde da Família; o Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), instrumento de políticas federais focalizadas e compensatórias (Programa “Leite é Saúde”), atu- almente implantado em aproximadamente 1.600 municípios conside- rados de risco para a mortalidade infantil; o Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI), que aporta dados relativos à cobertura vacinal de rotina, atualmente implantado em to- dos os municípios brasileiros. O Sistema de Informações do Câncer da Mulher-SisCam, que faz parte do programa Viva Mulher, fornece in- formações referentes aos exames realizados nesse grupo, assim como a frequência das lesões pré-cancerosas e do câncer invasivo, além de pro- duzir dados para o monitoramento externo da qualidade dos exames citopatológicos realizados. Na área de doenças crônicas, o HiperDia faz parte do plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, permitindo o cadastramento e acompanhamento de portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial. A médio pra- zo, permitirá a definição do perfil epidemiológico dessas populações. Outros sistemas de importância são o Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (Siops) que possibilita acompanhamen- to das aplicações dos recursos públicos do setor saúde; o Sistema de Informações da Anvisa, que atende aos programas de vigilância sanitá- ria com bancos de dados das áreas de medicamentos, cosméticos, ali- mentos, saneantes e correlatos, agrotóxicos, além de informações sobre o cadastramento de centros; o Sistema de Informações da Fiocruz, que compreende o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacoló- gicas (Sinitox), Sistema de Informações Geográficas (SIG) e a Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (Redeblh); o Sistema Nacional de Informação sobre Meio Ambiente (Sinima), que agrega informação ambiental auxiliando a gestão, sendo gerido pela Secretaria de Articu- lação Institucional e Cidadania Ambiental, do Ministério do Meio Am- biente, com três eixos estruturantes: o desenvolvimento de ferramentas de acesso à informação, baseadas em programas computacionais livres; a sistematização de estatísticas; e elaboração de indicadores ambien- tais. Além das informações decorrentes dos sistemas descritos, exis- tem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde que apresentam padronização e abrangência nacionais. Entre elas, devem ser citadas as disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 61 Estatística (IBGE), particularmente no que se refere ao Censo Demo- gráfico, à Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domicílios (PNAD) e à Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS), e pelos conselhos de classe como o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Conselho Federal de Enfermagem (Cofem) e o Conselho Federal de Odontologia (CFO). São, ainda, importantes fontes de dados as pesquisas realizadas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), relatórios e ou- tras publicações de associações e empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de ad- ministração). Coleta e divulgação das informações É dever de todo profissional de saúde da rede pública, conveniada ou privada comunicar, à autoridade sanitária mais próxima, todos os ca- sos suspeitos de doenças de notificação compulsória que compõem a lista brasileira, independente de sua confirmação diagnóstica, bem como as que foram acrescentadas nos âmbitos estaduais e municipais. Essa notificação pode ser feita em formulário próprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo da notificação é a adoção de medidas de controle pertinentes e a alimentação dos sistemas de informações. A notificação de casos suspeitos justifica-se pela necessidade de rapidez na execução de medidas de controle para algumas patologias, que po- dem não ter impacto se executadas tardiamente. A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamen- tais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e con- trole da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer em seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações nas atividades de pla- nejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. SISTEMAS DE INFORMAÇÕES Secretaria de Vigilância em Saúde / MS62 Acidentes por Animais Peçonhentos Introdução Apesar de não se tratar de doença infecciosa ou parasitária, a inclusão neste Guia de Bolso do capítulo Acidentes por Animais Peçonhen- tos contribui para a difusão de conhecimentos acerca de um agravo usualmente pouco conhecido do profissional de saúde, mas que, in- variavelmente, se defronta com um paciente acidentado. Estima-se que ocorrem, anualmente, no Brasil cerca de 20.000 casos de acidentes com serpentes, 5.000 com aranhas e 8.000 com escorpiões, podendo estar relacionados à ocorrência de óbitos ou produção de sequelas. Por questões operacionais, optou-se por abordar os envenenamentos para os quais existem soros específicos, ainda que o tema abranja outros grupos de animais peçonhentos bastante frequentes, porém pouco es- tudados, como alguns animais aquáticos e os himenópteros (abelhas, vespas, formigas). Ofidismo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Envenenamento provocado pela ação de toxinas, atra- vés de aparelho inoculador (presas) de serpentes, podendo determi- nar al terações locais (na região da picada) e sistêmicas. Acidentes por serpentes não peçonhentas são relativamente frequentes, porém não determinam acidentes graves, na maioria dos casos, e, por isso, são considerados de menor importância médica. Agentes causais - No Brasil, são quatro os gêneros de serpentes de interesse médico: Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (cas cavel), Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) e Micrurus (co- ral verdadeira). Bothrops e Micrurus são encontrados em todo o país, enquanto que Crotalus é mais frequentemente encontrado em campos, áreas abertas e secas. Lachesis habita somente as florestas da Amazô- nia e da Mata Atlântica. Diversos gêneros de serpentes considerados não-peçonhentas ou de menor importância médica, também, são en- contrados em todo o país, sendo causa comum de acidentes: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó), Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipe- va), Helicops (cobra d’água), Eunectes (sucuri) e Boa (jibóia), dentre ou- tras. Diversos gêneros de serpentes consideradas não-peçonhentas são encontrados em todo o país, sendo também causa comum de acidentes: 6 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 65 ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS Quadro 2. Número de ampolas de soro antiofídico indicado para cada tipo e gravidade do acidente Acidentes Soros Gravidade Nº de ampolas Botrópico Leve: quadro local discreto, sangramento distúrbio na coagulação 2 a 4 Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode Grave: alterações locais intensas, 12 Laquético Moderado: quadro local presente, pode vagais 10 Grave intensa, com manifestações vagais 20 Leve discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligúria 5 Crotálico Anticrotálico Moderado escura) discretas, porém discretas 10 Grave evidentes, mialgia e mioglobinúria intensas, oligúria 20 Elapídico potencialmente graves pelo risco de 10 Características epidemiológicas - O ofidismo constitui, dentre os acidentes por animais peçonhentos, o de maior interesse médico, pela frequência e gravidade. Os acidentes ocorrem em todo o país, porém verifica-se variação significativa por região, com os coeficientes mais elevados no Norte e Centro-oeste. A distribuição por gênero de serpente peçonhenta, entre os casos notificados, indica pre domínio do acidente botrópico (73,5%), seguido do crotálico (7,5%), laquético (3,0%), elapí- dico (0,7%) e por serpentes não-peçonhentas (3,0%). A sazonalidade é característica marcante, relacionada a fatores climáticos e da atividade humana no campo, que determina ainda um predomínio de incidência nos meses quentes e chuvosos, em indivídu os adultos jovens, do sexo masculino durante o trabalho na zona rural. A letalidade geral é baixa (0,4%). O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento e o tipo de envenenamento podem elevar a letalidade em até oito vezes essa taxa, como no envenenamento crotálico, quando o atendimento é realizado Secretaria de Vigilância em Saúde / MS66 mais de 6 a 12 horas após o acidente (4,7%). Por outro lado, a frequência de sequelas, relacionada a complicações locais, é bem mais elevada, situ- ada em 10% nos acidentes botrópicos, associada a fatores de risco, como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo na administração da soroterapia. Escorpionismo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - O envenenamento ocorre pela inoculação de veneno pelo ferrão ou aguilhão, localizado na cauda de escorpiões. A estimulação de terminações nervosas sensitivas determina o aparecimento do qua- dro local, de instalação imediata e caracterizada por dor intensa, edema e eritema discretos, sudorese localizada em torno do ponto de picada e piloereção. Eventualmente, mioclonias e fasciculações podem ocor- rer. A atividade sobre o sistema nervoso au tônomo é responsável pelo quadro sistêmico, observado em crianças, nas quais, após intervalo de minutos até poucas horas (de 2 a 3), podem surgir manifestações sis- têmicas como sudorese profusa, agitação psicomotora, tremores, náu- seas, vômitos, sialorreia, hipertensão ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presença dessas manifestações impõe a suspeita do diagnós- tico de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada ou identificação do animal. Agente causal - Os escorpiões de importância médica para o Brasil pertencem ao gênero Tityus, com várias espécies descritas: Tityus serru- latus (escorpião-amarelo), com ampla distribuição desde o Paraná até o norte da Bahia, com alguns relatos para Sergipe e Alagoas, além da região central do país. Representa a espécie de maior interesse pela facilidade de proliferação, pois essa espécie só possui fêmeas e realiza reprodução por partenogênese, pela alta adaptação ao meio urbano e pelo grande potencial de gravidade do envenenamento; Tityus bahiensis (escorpião- marrom), encontrado em todo o país, com exceção da região Norte; Tityus stigmurus, espécie mais comum no Nordeste; Tityus paraensis (escorpião-preto) e Tityus metuendus, encontrados na Amazônia. Diagnóstico - Eminentemente clínico-epidemiológico. São de gran- de utilidade na detecção e acompanhamento das complicações a radiografia de tórax, que evidencia aumento de área cardíaca e vela- mento pulmonar difuso (eventualmente unilateral), e o eletrocardio- grama, que mostra padrão semelhante ao observado no infarto agudo DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 67 ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS do miocárdio, além de taqui ou bradicardia sinusal, extra-sístoles, blo- queios de condução e distúrbios de repolarização. A ecocardiografia evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricular e de parede, às vezes associada à regurgitação mitral. Na bioquímica encon- tra-se creatinofosfoquinase e sua fração MB elevadas, hiperglicemia, hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia. Diagnóstico diferencial - Acidentes por aranhas do gênero Pho- neutria (aranha-armadeira). Complicações - Decorrentes do envenenamento sistêmico: arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, choque e edema agudo pul- monar. Não há complicações locais. Tratamento - Nos casos leves, onde estão presentes somente as ma- nifestações locais, o tratamento é sintomático com medidas que visem o alívio da dor: infiltração com anestésico sem vasoconstritor (Lidoca- ína a 2%), ou analgésicos sistêmicos, como Dipirona. O soro antiescor- piônico ou antiaracnídico é indicado nos acidentes mo derados e gra- ves. Nesses casos, o paciente deve ser mantido em unidade de terapia intensiva para monitoramento das funções vitais A aplicação dos soros deve ser feita, como os soros antiofídicos, pela via intravenosa, bem como os cuidados na administração perante a possibilidade de reações alérgicas (Quadro 3). Quadro 3. Número de ampolas de soro antiescorpiônico ou antiaracnídico de acordo com a gravidade do envenenamento Acidente Soro Gravidade Nº de ampolas Escorpiônico ou Leve: dor e parestesia local - Moderado: dor local intensa associada a uma mais sudorese e sialorreia discretos, agitação, taquipneia e taquicardia 2 a 3 Grave: além das citadas na forma moderada, presença de uma ou mais das seguintes manifestações: sudorese profusa, sialorreia intensa, prostração, convulsão, coma, 4 a 6 Características epidemiológicas - A sazonalidade tem se mostra- do semelhante à dos acidentes ofídicos, ocorrendo predominantemen- te nos meses quentes e chuvosos. A maioria dos casos tem evolução benigna (letalidade 0,6%); os casos graves e óbitos têm sido associados a acidentes por T. serrulatus em crianças menores de 14 anos. No caso Secretaria de Vigilância em Saúde / MS70 com permangato de potássio (KMnO 4 ) 1:40.000 e curativos locais são recomendados até ser realizada a remoção da escara e acompan- hamento cirúrgico para o manejo da úlcera e correção da cicatriz. - Tratamento sintomático para a dor com calor local e analgésico sistêmico. Pode-se usar também infiltração anestésica local ou troncular com lidocaína 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4ml em adultos e 1-2ml em crianças). Havendo recorrência da dor, pode ser necessária nova infiltração, em geral em intervalos de 60 minutos. Caso não haja resposta satisfatória ao anestésico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100mg (crianças 1mg/kg) IM. O soro antiaracnídico somente é preconizado nos casos moderados e graves, onde há manifestações sistêmicas. - O soro antilatrodéctico encontra-se em fase ex- perimental, não sendo disponível para uso de rotina. Assim sendo, o tratamento medicamentoso inclui, além de analgésicos sistêmicos, Benzodiazepínicos do tipo diazepan – 5-10mg (crianças, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, se necessário, Gluconato de cálcio 10% – 10-20ml (crianças, 1mg/kg) IV, a cada 4 horas, se necessário e Clorproma- zina – 25-50mg (crianças, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada 8 horas, se necessário. Quadro 3. Número de ampolas de soros antiaracnídico e antiloxoscélico indicado para cada tipo e gravidade do acidente Acidentes Soros Gravidade Nº de ampolas Foneutrismo Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloreção – Moderado: dor local intensa, sudorese, 2 a 4 Grave: sudorese profusa, sialorreia, edema pulmonar agudo 5 a 10 Loxoscelismo ou Leve – Moderado: independentemente da identificação do agente, lesão sugestiva 5 Grave 10 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 71 ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS Características epidemiológicas - São várias as espécies de Loxosceles encontradas no país, porém a maioria dos acidentes é descrita nas regiões Sul e Sudeste, particularmente no Paraná, e nos meses do verão; é bastante frequente o acidente ocorrer enquanto o paciente está dormindo ou vestindo-se, fazendo com que as porções proximais do corpo (tronco, abdome, coxa) sejam as mais acometidas. - Mais frequentemente descrito nas regiões Sul e Su- deste, com incremento no número de acidentes nos meses de março a maio, sendo 79% dos casos considerados acidentes leves. - Os dados epidemiológicos do latrodectismo são es- cassos, por serem acidentes de baixa incidência no país. Os acidentes são descritos na faixa litorânea do Rio de Janeiro até o Nordeste, com maior ocorrência nos meses de março a maio. Acidentes por Lonomia e outras lagartas (Erucismo) ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Acidente causado pelo contato de cerdas de lagartas com a pele (erucismo, de origem latina eruca = lagarta). O quadro de der- matite urticante, comum a todas as lagartas, é caracterizado por dor em queimação, eritema, edema, prurido e adenomegalia re gional. Podem ocorrer formação de vesículas, bolhas e erosões. Sín drome hemorrági- ca, com coagulopatia de consumo e sangramentos sistêmicos (gengi- vorragia, equimoses, hematúria, epistaxe), é descrita no envenenamento por lagartas do gênero Lonomia, encontradas com maior frequência em seringueiras (Amapá e Ilha de Marajó) e árvores frutíferas (região Sul). As manifestações hemorrágicas são precedidas do quadro local e de sin- tomas inespecíficos, como cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal. Agentes causais - São considerados de importância médica os aci- dentes causados por insetos pertencentes à ordem Lepidoptera na sua forma larvária. As principais famílias de lepidópteros causadoras de acidentes são Megalopygidae e Saturniidae. A família Megalopygidae (lagarta-de-fogo, chapéu-armado, taturana-gatinho) é composta por insetos que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, pontiagu- das e que contêm as glândulas de veneno, e outras mais longas, colo- ridas e inofensivas. As lagartas da família Saturnidae (taturana, oruga, tapuru-de seringueira) têm espinhos ramificados de aspecto arbóreo e apresentam tonalidades esverdeadas, exibindo manchas e listras no Secretaria de Vigilância em Saúde / MS72 dorso e laterais, muitas vezes mimetizando as plantas onde vivem; nes- sa família se inclui o gênero Lonomia. Complicações - Acidentes por Lonomia: sangramentos maciços ou em órgão vital, insuficiência renal aguda; óbitos têm sido associados à hemorragia intracraniana e ao choque hipovolêmico. Diagnóstico - Independentemente do gênero ou família do lepidópte- ro causador do acidente, o quadro local é indistinguível e se caracteriza por dor imediata em queimação, irradiada para o membro, com área de eritema e edema na região do contato; eventualmente, podem-se evi- denciar lesões puntiformes eritematosas nos pontos de inoculação das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa é comumente referida. Embora rara, pode haver evolução com bolhas e necrose cutânea superficial. Os sintomas normalmente regridem em 24 horas, sem maiores complica- ções. O diagnóstico de envenenamento por Lonomia é fei to através da identificação do agente ou pela presença de quadro he morrágico e/ou alteração da coagulação sanguínea, em paciente com história prévia de contato com lagartas. Na ausência de sindrome he morrágica, a obser- vação médica deve ser mantida por 24 horas, para o diagnóstico final, considerando a possibilidade de tratar-se de contato com outro lepidóp- tero ou acidente com Lonomia sem repercussão sis têmica. Diagnóstico laboratorial - Cerca de 50% dos pacientes acidenta- dos por Lonomia apresentam distúrbio na coagulação sanguínea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulação auxilia no diagnóstico de acidente por Lonomia e deve ser realizado para orien tar a sorotera- pia nos casos em que não há manifestações hemorrágicas evidentes. Tratamento - Para o quadro local, o tratamento é sintomático com compressas frias ou geladas, analgésicos e infiltração local com anestési- co do tipo lidocaína 2%. Na presença de sangramentos e/ou distúrbio na coagulação, o soro anti lonômico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravi dade das manifestações hemorrágicas (Quadro 4). DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS PARTE II Doenças infecciosas de interesse para a saúde pública Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 77 Aids CID 10: B20 a B24 1 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - A Aids é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade, em função do seu caráter pandêmi- co e de sua gravidade. Os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células- alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia antirretroviral, quanto para definição de casos de Aids, com fins epidemiológicos. A história natural dessa infecção vem sendo alterada, consideravel- mente, pela terapia antirretroviral (TARV), a qual foi iniciada no Brasil em 1996, resultando em um aumento da sobrevida dos pacientes, me- diante reconstrução das funções do sistema imunológico e redução de doenças secundárias e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids é a redução da transmissão vertical do HIV. Resultados animadores vêm sendo ob- servados a partir da instituição de protocolos de tratamento da gestan- te/parturiente e criança exposta, a qual, além da quimioprofilaxia com os antirretrovirais, deve ser alimentada com fórmula infantil desde o nascimento até a confirmação do seu status sorológico. Para facilitar a compreensão dos diferentes aspectos dessa complexa infecção, das diferentes abordagens de notificação, investigação, diag- nóstico e tratamento optou-se por dividir este capítulo em duas partes: a primeira, sobre a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) propriamente e a segunda, em que se destacam aspectos específicos da infecção e dos procedimentos para gestantes, parturientes, nutrizes e crianças expostas ao risco de infecção. Sinonímia - Sida, doença causada pelo HIV, síndrome da imu- nodeficiência adquirida. Agente etiológico - HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae. Reservatório - O homem. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS80 sintomas duram, em média, 14 dias, podendo o quadro clínico ser au- tolimitado. Fase assintomática - Pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoa- denopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor. Fase sintomática inicial - Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos como ARC - complexo relacionado à Aids. São indicativos de ARC: Candi- díase oral; testes de hipersensibilidade tardia negativos; e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia, fe- bre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já pode se encontrar abaixo de 500cel/mm3. Aids/doenças oportunistas - Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas (IO). As doenças oportunistas associadas à Aids são várias, podendo ser cau- sadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias: Vírus - Citomegalovirose, Herpes Simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva; Bactérias - Micobacterioses (Tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose; Fungos - Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose; Protozoários - Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase. Os tumores mais frequentemente associados são: sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. É im- portante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de Aids, no sexo feminino. Alterações neurológicas induzidas pelo HIV - O HIV apresenta tam- bém um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas, particular- mente nas fases mais avançadas da infecção. As manifestações neu- rológicas mais frequentes são: as neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demência progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido nervoso central e periférico. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 81 AIDS À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T CD4+ diminui de forma significativa, podendo, no está- gio mais avançado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3. - Para crianças com 18 meses ou menos, realiza-se a quan- tificação do RNA viral plasmático (carga viral) ou a detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4º mês de vida. Será considerada infectada quando se obtiver resultado detectável em duas amostras obtidas em momentos diferentes. Caso a carga viral esteja abaixo de 10.000 cópias/ml, a situação deve ser cuidadosamente analisada, porque pode se tratar de um resultado falso-positivo. A partir de 18 meses, adolescentes e adultos as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio (Elisa), na etapa denominada triagem sorológica. As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesta primeira etapa deverão ser submeti- das a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a Imuno- fluorescência indireta, Imunoblot ou Western blot, de acordo com a Portaria 59/ GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 e portaria SVS/MS n o 34, de julho de 2005. O diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para detecção de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório. Em caso de resultado positivo, uma nova amostra deverá ser coletada para confirmar a positividade da primeira amostra. Em casos especiais, na impossibilidade de realização de diagnóstico laboratorial convencional, este diagnóstico também pode ser realizado utilizando-se o algoritmo de testes rápidos. Nessa situação, são usados dois testes em paralelo, com metodologias diferentes. As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rápidos terão seu resultado definido como “amostra positiva para o HIV”. deverá ser realizado um terceiro teste rápido. Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra será considerada “positiva para o HIV”. A positividade de dois testes rápidos usados conforme o fluxograma fornece o diagnóstico de HIV, não sendo necessário realizar o confirmatório. realização do diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos em indivíduos acima de 18 meses, ver o Anexo da Portaria SVS/MS nº 34/2005, sobre validação do TR. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS82 Consideram-se não infectados os indivíduos que apresentarem: - Uma amostra não reagente em testes de detecção para anticorpos anti-HIV; ou - Uma amostra negativa em dois testes rápidos. Em caso de re- sultados discordantes nos dois primeiros ensaios, realiza-se um terceiro teste rápido. Quando este terceiro teste resultar negativo, considera-se a amostra “negativa para o HIV”. Observações Portaria de nº 59/GM/MS, de 18 de janeiro de 2003, e a Portaria nº 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005, disponíveis no website www. Aids.gov.br. para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV”, disponível no site www.aids.gov.br. Tratamento - A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem-se tor- nado cada vez mais complexa, em virtude da velocidade do conheci- mento acerca deste agente. Os objetivos do tratamento são: prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga vi- ral e reconstituição do sistema imunológico. O atendimento é garan- tido pelo SUS, por meio de uma ampla rede de serviços. O Brasil é um dos poucos países que disponibiliza, integralmente, a assistência ao paciente com Aids. As diretrizes do tratamento para HIV/Aids, são constantemente revisadas, sendo disponibilizadas no endereço eletrônico www.Aids.gov.br. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Acompanhar a tendência temporal e espacial da doen- ça, de infecções e comportamentos de risco, visando orientar as ações de prevenção e controle do HIV/Aids e, consequentemente, reduzir a morbi-mortalidade associada à Aids. Notificação - Notifica-se o caso confirmado de Aids, mediante o preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação de Aids, adulto, disponível no Sinan, pelo médico ou outro profissional de saúde. Definição de caso - Os critérios para a caracterização de casos de Aids são descritos na publicação “Critérios de Definição de Casos de Aids em Adultos e Crianças – 2004” e essas definições estão resumidas no Quadro 5. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 85 AIDS Quadro 6. Critérios de definição de casos de Aids em crianças (menores de 13 anos de idade) Critério CDC adaptado - + ou Critério excepcional óbito + ou + Notas explicativas: Investigação epidemiológica inconclusiva é aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios principais, pela falta de registro de dados clínicos/laboratoriais. A data do diagnóstico na ficha de notificação e de investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de Aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, é igual a do óbito. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS86 Quadro 7. Doenças, sinais ou sintomas indicativos de Aids em crianças menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por método definitivo (d)1 e presuntivo · Aumento · Dermatite persistente · megalia · Hepato- megalia · nopatia mais de dois · Infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores sinusite) · Anemia por mais de · · Diarreia recorrente ou · · Gengivo-estomatite · · pulmões ou trato gastrointestinal · · Infecção por · · · Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse · · · · intestinal · · · · · · · · · · · · · Infecções bacterianas graves, múltiplas · · progressiva · linfoma maligno de células grandes · · Pneumocystis carinii · · · Salmonella · · · Observação: A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sinto- mas corresponde às categorias da classificação clinica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994). 1) Doenças, sinais ou sintomas de aids em crianças menores de 13 anos de idade, de caráter moderado e DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 87 AIDS Caráter leve Caráter moderado Caráter grave Quadro 8. Contagem de Linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança Faixa etária Contagem de linfócitos T CD4+ <12 meses 3 De 1 a 5 anos 3 De 6 a 12 anos 3 MEDIDAS DE CONTROLE Prevenção da transmissão sexual - Baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, pelo uso consistente de pre- servativos masculino e feminino nas relações sexuais, como principal estratégia de prevenção. Prevenção da transmissão sanguínea Transfusão de sangue - Triagem de doadores, afastando aqueles em risco de infecção pelo HIV e realização de teste obrigatório para detecção de anticorpos anti-HIV. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de infecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificados à doação, constitui-se na melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via. - Recomendações específicas devem ser seguidas, durante a realização de procedi- mentos que envolvam a manipulação de material pérfuro-cortante, observando-se a máxima atenção durante a realização dos procedi- mentos, nunca utilizar os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos, nunca reencapar, entortar ou quebrar agulhas com as mãos, desprezar o material pérfuro-cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros) em recipientes com tampa e resistentes à perfuração e preferencialmente incinerar o lixo hos- pitalar Não dispondo deste serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária desse município. - Deve ser incentivado o uso e articulação de ações educacionais junto às comissões de controle de infecção hospitalar nos serviços. Quando não descar táveis, devem ser, meticulosamente, limpos para, depois, serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após sua utilização, devem ser acondicionados em Secretaria de Vigilância em Saúde / MS90 Tratamento - Atualmente, indica-se tratamento antirretroviral potente, com a associação de três ou mais drogas, por tempo indeterminado, e monitoramento periódico da eficácia clínico-laboratorial e sinais de toxicidade aos medicamentos. Para mais informações, consultar o documento “Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV 2007 ”, disponível em www.Aids.gov.br. - Vale ressaltar que alguns medicamentos estão contraindicados em virtude do potencial teratogênico, como o Efa- virenz e Hidroxiureia, contudo, os casos devem ser individualmente analisados. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos Conhecer o estado sorológico de gestantes, parturientes, nutrizes e crianças expostas, para promover o início oportuno da profilaxia e terapêutica da transmissão vertical. Acompanhar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV nesses grupos populacionais, para o estabelecimento, acompanhamento e avaliação de impacto das medidas de prevenção, controle e trata- mento. Avaliar a operacionalização do protocolo de profilaxia da transmissão vertical, visando à implementação de ações e, consequentemente, a obtenção de maior impacto na redução da transmissão vertical. Notificação - A notificação compulsória de gestantes HIV+ e crian- ças expostas está prevista na Portaria GM/MS n° 5, de 21 de fevereiro de 2006. A notificação da criança exposta deve ser preenchida em ins- trumento específico e não mais vinculado ao instrumento de notifi- cação da gestante HIV+ (Nota técnica n° 62/07 GAB/UIV/PN-DST/ Aids/SVS/MS). Observe-se que, diferentemente das infecções por HIV nos outros gru- pos populacionais, a simples suspeita de exposição, tanto em gestantes, quanto em conceptos, deve ser notificada e investigada, em virtude dos benefícios do tratamento no prognóstico da criança. Momentos para notificação - Pré-natal, parto e acompanhamento da criança. Deve ser realizada pelo profissional de saúde que estiver aten- dendo o caso, em quaisquer dos três momentos. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 91 AIDS Definição de caso - Para efeito de notificação e investigação, considera-se como infectada toda gestante, parturiente ou nutriz que apresentar resultado de exame laboratorial para HIV reativo (considerar o primeiro resultado reagente). - Todos os conceptos de mães soropositivas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV. - Todas as crianças que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV. Nesse caso, a notificação/investigação deverá conter dados da nutriz. MEDIDAS DE CONTROLE Ver prevenção da transmissão materno-infantil do HIV neste capítulo. Ações de educação em saúde Devem ter início nas ações de atenção ao pré-natal, quando se esclarece à gestante sobre os benefícios do diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal e de saúde da mulher devem disponi- bilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover ações de aconselhamento. Em relação ao recém-nato de mãe HIV positiva, é imprescindível a disponibilização da fórmula infantil, garantindo-se a substituição do leite materno. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS92 Amebíase CID 10: A06 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção causada por protozoário que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto. Esse parasito pode atuar como comen- sal ou provocar a invasão de tecidos, originando as formas intestinal e extra-intestinal da doença. O quadro clínico varia de uma forma bran- da, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue e/ou muco nas dejeções, até uma diarreia aguda e fulminante, de caráter sanguinolento ou mucóide, acompanhada de febre e cala- frios. Podem ou não ocorrer períodos de remissão. Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam pela corrente sanguínea, provocan- do abcesso no fígado (com maior frequência), nos pulmões ou cérebro. Quando não diagnosticadas a tempo, podem levar o paciente a óbito. Agente etiológico - Entamoeba histolytica. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - As principais fontes de infecção são a in- gestão de alimentos ou água contaminados por fezes contendo cistos amebianos maduros. Ocorre mais raramente na transmissão sexual, devido a contato oral-anal. A falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos nos componentes da família. Os portadores assintomáticos, que manipulam alimentos, são importantes dissemina- dores dessa protozoose. Período de incubação - Entre 2 a 4 semanas, podendo variar dias, meses ou anos. Período de transmissibilidade - Quando não tratada, pode durar anos. Complicações - Granulomas amebianos (amebomas) na parede do intestino grosso, abscesso hepático, pulmonar ou cerebral, empiema, pericardite, colite fulminante com perfuração. Diagnóstico - Presença de trofozoítos ou cistos do parasito encontra- dos nas fezes; em aspirados ou raspados, obtidos através de endosco- pia ou proctoscopia; ou em aspirados de abscesso ou cortes de tecido. Os anticorpos séricos podem ser dosados e são de grande auxílio no diagnóstico de abscesso hepático amebiano. A ultra-sonografia e to- mografia axial computadorizada são úteis no diagnóstico de abscessos amebianos. 2 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 95 Ancilostomíase CID 10: B76 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção intestinal causada por nematódeos, que nos caos de infecções leves, pode apresentar-se assintomática. Apresentações clínicas importantes, como um quadro gastrointestinal agudo carac- terizado por náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e flatulência, também podem ocorrer. Em crianças com parasitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimento físico e men- tal. Com frequência, dependendo da intensidade da infecção, acarreta anemia ferropriva. Sinonímia - Amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu. Agente etiológico - Nematóides da família Ancylostomidae: A. duodenale e Necator americanus. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Os ovos contidos nas fezes são deposita- dos no solo, onde se tornam embrionados. Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3º estágio, tornando-se infectantes em um prazo de 7 a 10 dias. A infecção nos homens ocorre quando essas larvas infectantes penetram na pele, geralmente pelos pés, causando dermatite característica. As larvas dos ancilóstomos, após penetrarem pela pele, passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sanguínea e, nos pulmões, penetram nos alvéolos. Daí migram para a traqueia e faringe, são deglutidas e chegam ao in- testino delgado, onde se fixam, atingindo a maturidade ao final de 6 a 7 semanas, passando a produzir milhares de ovos por dia. Período de incubação - Semanas ou meses após a infecção inicial. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pes- soa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não adequadamente tratados. Em condições favoráveis, as larvas permanecem infectantes no solo durante várias semanas. Complicações - Anemia, hipoproteinemia, podendo ocorrer insufi- ciência cardíaca e anasarca. A migração da larva através dos pulmões pode causar hemorragia e pneumonite. Diagnóstico - Em geral clínico, devido ao prurido característico. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame pa- rasitológico de fezes, por meio dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, realizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. 3 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS96 Diagnóstico diferencial - Anemia por outras etiologias, outras parasitoses. Tratamento - Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Não é recomendado seu uso em gestantes. Essa dose in- depende do peso corporal e da idade. Pode ser usado Albendazol, 2 comprimidos, VO, em dose única (1 comprimido=200mg), ou 10ml de suspensão (5ml=200mg). O Pamoato de Pirantel pode ser usado na dose de 20-30mg/kg/dia, durante 3 dias. O controle de cura é realizado no 7º, 14º e 21º dias após o tratamento, mediante exame parasitológico de fezes. Características epidemiológicas - Distribuição mundial. Ocorre, preferencialmente, em crianças com mais de 6 anos, adolescentes e em indivíduos mais velhos, independente da idade. No Brasil, predomina nas áreas rurais, estando muito associada a áreas sem saneamento e cujas populações têm o hábito de andar descalças. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos, evi- tando-se, assim, as possíveis complicações. Notificação - Não é doença de notificação compulsória. Entretanto, os surtos devem ser notificados aos órgãos de saúde locais. MEDIDAS DE CONTROLE Desenvolver atividades de educação em saúde com relação a hábitos pessoais de higiene, particularmente o de lavar as mãos antes das refei- ções e o uso de calçados. Evitar a contaminação do solo mediante a ins- talação de sistemas sanitários para eliminação das fezes, especialmente nas zonas rurais (saneamento). Tratamento das pessoas infectadas. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 97 Ascaridíase CID 10: B77 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença parasitária do homem, causada por um helmin- to. Habitualmente, não causa sintomatologia, mas pode manifestar-se por dor abdominal, diarreia, náuseas e anorexia. Quando há grande número de parasitas, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Em virtude do ciclo pulmonar da larva, alguns pacientes apresentam mani- festações pulmonares, com broncoespasmo, hemoptise e pneumonite, caracterizando a síndrome de Löefler, que cursa com eosinofilia impor- tante. Quando há grande número de parasitas, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Sinonímia - Infecção por Ascaris. Agente etiológico - Ascaris lumbricoides. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas. Período de incubação - O período de incubação dos ovos férteis até o desenvolvimento da larva infectante (L3), no meio exterior e em condições favoráveis, é de aproximadamente 20 dias. O período pré- patente da infecção (desde a infecção com ovos embrionados até a pre- sença de ovos nas fezes do hospedeiro) é de 60 a 75 dias. Período de transmissibilidade - Durante todo o período em que o indivíduo portar o parasita e estiver eliminando ovos pelas fezes. Por- tanto, longo, quando não se institui o tratamento adequado. As fêmeas fecundadas no aparelho digestivo podem produzir cerca de 200.000 ovos por dia. A duração média de vida dos parasitas adultos é de 12 meses. Quando os ovos embrionados encontram um meio favorável, podem permanecer viáveis e infectantes durante anos. Complicações - Obstrução intestinal, volvo, perfuração intestinal, colecistite, colelitíase, pancreatite aguda e abcesso hepático. Diagnóstico - O quadro clínico apenas não a distingue de outras ver- minoses, havendo, portanto, necessidade de confirmação do achado de ovos nos exames parasitológicos de fezes. Diagnóstico diferencial - Estrongiloidíase, amebíase, apendicite, pneumonias bacterianas, outras parasitoses. 4