Análise do ECG - Clínica Médica

Análise do ECG - Clínica Médica

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5 EDUARDO ANTUNES MARTINS

Pontos Chave

1. Pontos de análise do ECG; 2. Principais alterações em cada um desses pontos.

2 I Clínica Médica – Cardiologia – Abordagem Inicial

No capítulo anterior vimos os princípios básicos a respeito do eletrocardiograma (ECG). Além disso, vimos a fisiologia das ondas do eletro normal, mas nada mais a fundo. O presente capítulo destina-se a justamente isso, propondo uma sequência de análise do ECG e descrevendo as principais alterações em cada ponto. É importante deixar claro que esse capítulo, assim como a própria seção, está voltada para definições e visões gerais, sendo que assuntos mais específicos, como as arritmias, serão melhor exemplificados em seções posteriores.

De qualquer forma, a avaliação do eletro segue um padrão que deve ser sempre seguido, assim como, por exemplo, na radiografia torácica. O primeiro passo para avaliação do ECG é analisar se o exame está adequado. Um exame feito de maneira correta deve ser realizado em papel milimetrado (em uma fita longa, nos mais antigos, ou em um papel A4 padrão, nos mais modernos). Esse aspecto é importante porque é com base nessa divisão milimetrada que serão feitas as análises dos segmentos do eletro.

Como comentado no capítulo anterior, o papel típico do eletro apresenta dois grupos de quadrados bem diferenciados: o maior, composto pelo segundo tipo, ou seja, os menores (também chamados de unidade de Ashman). Cada unidade de Ashman representa 0,04 segundos de duração (eixo x) e 0,1 mV (eixo y). O quadro maior é um quadrado 5x5, isto é, representa 0,20 segundos de duração (eixo x; 0,04 X 5) e 0,5 mV (eixo y; 0,1 X 5).

Ainda com relação à análise da qualidade e conformidade do exame, também deve-se atentar para a calibração do eletro. Essa informação é obtida por meio de um “retângulo aberto” colocado no início da derivação, sendo que o padrão é considerado como o de 25 m/seg. Esse padrão pode ser modificado segundo o que se deseja analisar, por exemplo, o aumento da velocidade da calibração para 50 m/seg para observação de arritmias. Sua amplitude também pode variar, sendo que o normal é chamado de N (1 mV ou 10 m)

Figura 2 – Representação da calibração (acima) e a mesma figura mais aproximada (ao lado, com os valores “normais”).

Sequência de Interpretação do ECG

Depois de verificar se o exame está em condições de análise passa-se efetivamente para sua interpretação, que consiste nas seguintes etapas (de preferência seguidas nessa ordem apresentada):

1. Verificação do eixo; 2. Análise do ritmo; 3. Verificação da frequência cardíaca; 4. Análise da onda P; 5. Análise do intervalo PR; 6. Análise do complexo QRS; 7. Repolarização ventricular (análise de segmento ST-T e onda T).

Figura 1 – Representação da unidade formadora do ECG.

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1. VERIFICAÇA O DO EIXO

A verificação do eixo (em algumas literaturas chamado de eixo QRS) é a primeira etapa da análise do ECG.

O eixo obtido aqui na realidade pode ser colocado como o vetor cardíaco resultante, que em geral se situa entre 0º e +90º. Ele pode ser obtido por meio da análise de duas derivações frontais (bipolares ou unipolares, isto é, DI, DII, DIII, aVF, aVR ou aVL), sempre selecionando uma derivação e sua ortogonal.

Como dito, o eixo é na realidade um vetor e com isso pode ser plotado em um gráfico cartesiano simples.

Definiu-se por convenção (para padronização e melhor conversação entre dois profissionais) que os graus que se situam abaixo do eixo x do gráfico apresentam sinal + (0º a 180º), enquanto os que situam acima apresentam sinal – (0º a -180º). Os quadrantes também podem ser numerados por números romanos simples (I, I, II e IV) seguindo um sentido horário. Essa descrição gráfica nada mais é do que a simplificação da rosa dos ventos derivada do triângulo de Eithoven, vista no capítulo anterior.

Figura 3 – Representação gráfica da Rosa dos Ventos (utilizada como gráfico para obtenção e análise do eixo).

Como podemos pegar qualquer derivação frontal para analisar o eixo QRS recomenda-se iniciar com a derivação DI, pois ela é concomitante com o eixo x, facilitando a análise posterior. Depois de selecionarmos a derivação que queremos, devemos selecionar a derivação que é ortogonal à essa derivação (na Rosa). Por exemplo, no caso de DI é aVF (que representa o eixo y do gráfico). Após fazermos isso iremos analisar qual é o sentido predominante do complexo QRS (apresenta maior deflexão para região + ou – no ECG) das duas derivações selecionadas, pondo no gráfico após isso e achando-se o ângulo em comum naquela situação.

Parece bem complicado, mas um exemplo resolve muita coisa. Tomemos o seguinte (eletro número 1 dos exemplos do próximo capítulo): um eletro com complexo QRS em DI positivo e aVF também com QRS positivo. Com isso em mãos passamos para a Rosa dos Ventos para encontrar quais intervalos são positivos para as respectivas derivações. No caso, DI é positivo entre -90º e +90º, enquanto aVF é positivo entre 0º e +/- 180º (+180º e -180º são o mesmo ponto no gráfico). Agora deve-se encontrar o ponto que bate nas duas derivações, que no caso é entre 0º e +90º (quadrante I). Esse, como já comentado, é o quadrante normal, que é, se lembrarmos da fisiologia, justamente a direção e o sentido que a ativação cardíaca normal predomina.

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Figura 4 – Exemplificação gráfica do que foi feito no exemplo dado acima. Em verde a localização da parte + de aVF e em preto a parte positiva de DI, sendo a elipse vermelha a representação do quadrante obtido.

Caso o resultado de alterado deve-se fazer outras derivações no sentido de confirmar a alteração do eixo

QRS (além de auxiliar o diagnóstico específico, como veremos mais a frente). Dessa forma, imagine um eletro (eletro número 3) com DI + e aVF -. Se fizermos o mesmo que realizamos no exemplo de cima, veremos que na realidade o setor em comum nesse caso é o I. Nesse caso, com o eixo aparentemente errado, devemos confirmar fazendo o mesmo para outra derivação. Consideramos no caso DIII e aVR (os dois são ortogonais entre si). Nesse caso, DIII é negativo (-150º a +30º, parte superior) e aVR (+120º a -60º, parte inferior) é negativo. Veja a figura abaixo.

Figura 5 – Mesmo que o exemplo anterior, só que para outra derivações (leia acima).

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Agora devemos selecionar a porção que é comum a todas essas derivações. Nesse caso a região comum é de 0º a -60º. O resultado final da análise é alteração do eixo QRS (pois ele vai de 0º a -90º) com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE), pois ele vai além de -45º (veremos a seguir o porque desse número).

Figura 6 – Definição do eixo QRS alterado (cinza), segundas derivações também alteradas (azul) e resultante (roxo).

Anormalidades

A principal anormalidade que pode ser vista nesse momento é o chamado bloqueio fascicular (BDASE e o bloqueio divisional póstero-inferior esquerdo, ou BDPIE). Essas divisões representam o bloqueio dos principais ramos da divisão esquerda ramo esquerdo (anterossuperior e o póstero-inferior), como mostra a Figura 9. Em uma situação normal, a ativação do ventrículo ocorre simultaneamente com a inserção dos fascículos. Contudo, na vigência de bloqueio fascicular isso ocorre de maneira sequencial e não simultânea, levando a padrões característicos no ECG.

Seu achado eletrocardiográfico mais característico é o desvio do eixo elétrico para esquerda, com eixo médio QRS entre -45º e -90º. É importante salientar que desvio do eixo para esquerda não significa necessariamente um BDASE, pois uma boa parcela da população apresenta um pequeno desvio fisiológico (até -30º no máximo), enquanto outras doenças podem cursar com desvio entre -30º e -45º, como a HVE. Essas outras condições patológicas são melhores descritas como desvios do eixo elétrico para esquerda. Essa mudança no eixo é, na realidade, um atraso na ativação do fascículo anterior esquerdo pelo bloqueio.

Outras possíveis alterações que podem ser visualizadas: ondas r seguidas de ondas S profundas nas derivações inferiores (chamado de desvio do eixo esquerdo com padrões rS) e padrão qR nas derivações orientadas para esquerda (DI e aVL) causadas por forças de ativação

Figura 7 – Representação do gráfico mostrado nas figuras anteriores e os desvios (LAD é para E, enquanto RAD é para direita).

6 I Clínica Médica – Cardiologia – Abordagem Inicial precoces na região inferoposterior do VE.

Outro fato que é importante lembrarmos é que a duração do QRS nesse bloqueio não se modifica, pois a alteração fascicular não modifica a ativação da fibra e do ventrículo, apenas a sequência de como isso ocorre.

Esse bloqueio é muito menos comum, pois esse ramo é mais espesso e sua localização é mais protegida (próximo do trato de entrada do VE). O bloqueio desse fascículo causa um atraso na região póstero-inferior do VE, gerando uma ativação sequencial (assim como ocorreu no passado). Assim como no BDASE, a duração do QRS não aumenta, apenas apresentando eixo desviado para direita.

A principal característica é o desvio do eixo médio do QRS no plano frontal de >120º. Ocorre padrão RS em

DI e aVL, além de padrões qR nas derivações inferiores. Outros fatores podem cursar com desvio para direita, mas estes apresentam outras alterações eletrocardiográficas, como veremos mais a frente (por exemplo, sobrecarga ventricular direita e infarto lateral).

Figura 8 – Padrão de ECG em paciente com desvio para direita, mas que apresenta HVD. Figura 9 – Fisiopatologia do bloqueio fascicular (BDASE à esquerda e BDPIE à direita).

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Tabela 1 – Critérios diagnósticos para bloqueio fascicular.

Em geral, recomenda-se a diferenciação de bloqueios divisionais de outras enfermidades mais para frente no ECG, pois essas outras patologias causam alterações características do desenho eletrocardiográfico.

2. ANA LISE DO RITMO

Nesse ponto analisaremos o ritmo cardíaco. Para isso a melhor derivação a ser utilizada (e a que deve ser utilizada) é DII (tanto que na maioria dos eletros DII aparece na região mais baixa da folha, por todo comprimento da página). Basicamente temos um ritmo que é normal, chamado de sinusal, e outro que não, condição chamada de arritmia. Na seção sobre arritmias analisaremos melhor essas alterações, por enquanto vamo-nos ater a descrição do normal e de algumas alterações primárias.

O ritmo é chamado de sinusal porque deriva-se do nodo sinusal (ou sinoatrial). Como vimos em fisiologia, é esse nó que é considerado o marcapasso do coração, controlando os impulsos que se encaminham para o nó AV. Para que ele esteja normal é necessário três pontos:

Onda P positiva (lembrando que a análise é em DII);

Enlace do QRS (isto é, quando a onda P é seguida de um complexo QRS);

Intervalo R regular (entre duas “pontas”).

Figura 1 – Exemplo de ritmo sinusal.

3. FREQUE NCIA CARDI ACA (FC)

A FC é verificada junto com o ritmo do coração. De uma maneira geral, conta-se o número de unidades de

Ashman entre duas ondas R na derivação DII. A seguir divide-se 1500 (número de quadrados em uma folha, no sentido de comprimento) pela quantidade de quadrados contados, resultando na FC.

Figura 10 – Representação gráfica do segmento R.

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Obviamente, na prática clínica essa conta ficaria um pouco complicada de utilizar, principalmente com número muito quebrados, obtendo-se pouca agilidade. Dessa maneira criaram-se duas “regras” para a facilitação da parte numérica da FC:

Regra dos 300: Peque o número dos “ boxes grandes” entre os complexos QRS, e divida por 300 este número. O resultado pode ser aproximadamente igual a FC. Entretanto, este método somente pode ser usado para ritmos regular;

Figura 12 – Regra dos 300.

Regra dos 10 segundos: a maioria dos ECGs imprimem 10 segundos do ritmo por página, uma conta simples pode ser feita, contando-se o número de batimentos (quantidade de ondas R) presentes no ECG e multiplicar por 6 para obter o número de batimentos por 60 segundos. Este método é bom para ritmos irregulares.

Figura 13 – Aplicando-se a regra dos 10 segundos (em V1) obtém-se 198 bpm (33X6). 3 “Espículas”

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O valor normal da FC varia de 50 a 100 bpm. Do ponto de vista eletrocardiográfico, temos:

Bradicardia sinusal: FC abaixo de 50 bpm; ritmo regular; e enlace A/V (de QRS);

Figura 14 – Representação de bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal: FC acima de 100 bpm; ritmo regular; e enlace A/V;

Figura 15 – Taquicardia sinusal.

4. AVALIAÇA O DA ONDA P

A onda P já foi avaliada parcialmente na análise do ritmo cardíaco (para verificar se o ritmo era realmente sinusal). Assim como os outros parâmetros citados, a avaliação primária da onda P ocorre pela análise da derivação DII. Em geral, fala-se em três modificações possíveis: ativação atrial e condução anormais; anormalidade atrial E (sobrecarga de AE); e anormalidade atrial D (sobrecarga de AD).

Ativação Atrial e Condução Anormais

Desvios do sítio de ativação inicial para regiões ectópicas afastadas do nó AS podem levar a alterações importante na ativação atrial e, portanto, no traçado do ECG da onda P. A anormalidade mais comum nesse sentido é a inversão da polaridade da onda (a onda fica negativa nas derivações DI, DII, aVF, V4, V5 e V6, onde deveriam estar positivas), com ou sem encurtamento de intervalo PR. Já as origens ectópicas de ativação elétrica apresentam variações muito variáveis, dificultando assim sua análise.

A condução anormal é causada primariamente por modificação antômica e morfológica do aspecto atrial. Isso é feito principalmente com uma hipertrofia (por sobrecarga) ou por dilatação (algo mais crônico e mais severo). Como houve modificação intensa na forma do átrio há modificação no aspecto da onda P no eletro, gerando a chamada onda P pulmonalle em DII (com espícula por sobrecarga de AD) e/ou onda P mitrale em DII (em corcovas, por sobrecarga de VE).

Figura 16 – Comparação entre as alterações que ocorrem no ECG por modificação anatômica e funcional dos átrios.

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Anormalidade Atrial Esquerda (Sobrecarga de

Como comentado anteriormente, as anormalidades de morfologia, anatômica e funcionais alteram a onda P no ECG, denotando assim um problema no AE. As anormalidades de AE modificam primariamente a DURAÇÃO da onda. Normalmente ela dura até 120 msec (ou seja,2,5 m, pouco menos que 3 unidades de Ashman).

Essa alteração ocorre pela própria sobrecarga imposta ao AE.

Essa alteração leva a uma consequente remodelação da cavidade, gerando uma hipertrofia relativa do músculo do AE. Sendo assim, tem-se mais massa para despolarizar (considerando que o AE despolariza um pouco depois do AD), necessitando-se de um vetor de despolarização maior. Isso faz com que a diferença de ativação entre os dois átrios seja realmente percebida, fazendo com que a despolarização do AE ocorra em dissonância do AD, gerando uma espécie de “dupla ativação” (esse é o motivo das corcovas em DII). Essa alteração no ECG apresenta sensibilidade limitada, mas alta especificidade.

Figura 18 – Representação gráfica de porque ocorre alterações no ECG por hipertrofia atrial (ERA = de AD; LAE = de AE).

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