Emergências Cardiovasculares - SBC

Emergências Cardiovasculares - SBC

(Parte 1 de 5)

PrefácioXIII
Capítulo 1 Introdução1
ƒHistórico1
ƒConceitos2
ƒEpidemiologia2
Capítulo 2 Corrente da sobrevivência6
ƒIntrodução6
ƒPrimeiro elo7
ƒSegundo elo7
ƒTerceiro elo7
ƒQuarto elo7
ƒQuinto elo8
Capítulo 3 Suporte básico de vida no adulto9
ƒIntrodução9
ƒSequência do SBV do adulto para profissionais da saúde9
Capítulo 4 Fatores prognósticos20
ƒIntrodução20
Capítulo 5 Habilidades práticas25
ƒ Dispositivos de vias aéreas25
ƒ Terapia elétrica29
ƒ Acesso intraósseo32
ƒ Identificação de arritmias3
Capítulo 6 Suporte avançado de vida40
ƒ Manejo da parada cardiorrespiratória40
ƒTratamento da PCR conforme o ritmo4
ƒ Via aérea avançada49
ƒ Intervenções medicamen tosas na RCP49
ƒIntervenções não recomendadas rotineiramente durante a PCR51
Capítulo 7 Cuidados pós-parada cardiorrespiratória54
ƒ Introdução54
ƒ Suporte ventilatório5
ƒ Suporte hemodinâmic o5
ƒ Suporte neurológico56
ƒ Suporte metabólico57
ƒ Medidas profiláticas57
Capítulo 8 Sistemas de resposta rápida58
ƒ Introdução58
ƒ Objetivo58
ƒ Equipes59
ƒ Considerações finais59
Capítulo 9 Síndromes coronarianas agudas60
ƒ Introdução60
ƒ Avaliação clínica inicial61
ƒExames complementares62
ƒ Estratificação de risco na admissão65
ƒ Tratamento67
Capítulo 10 Bradiarritmias7
ƒ Introdução7
ƒSinais e sintomas78
ƒ Diagnóstico78
ƒ Avaliação e tratamento81

X Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado Terapia ................................................................................................ 81

Sociedade Brasileira de Cardiologia XI

Capítulo 1 Taquiarritmias84
ƒ Introdução84
ƒTaquicardias com QRS estreito (QRS < 120 ms)85
ƒTaquicardia de QRS largo (QRS ≥ 120 ms)93
Capítulo 12 Acidente vascular encefálico98
ƒ Introdução98
ƒ Exames de imagem101
ƒ Outros exames complementares102
ƒ Tratamento102
ƒ Fatores prognósticos pós-trombólise106
ƒTratamento agudo em pacientes sem indicação de tratamento de reperfusão108
ƒIndicadores de qualidade no tratamento hospitalar do paciente com AVE112
ƒ Considerações finais113
Capítulo 13 Insuficiência cardíaca descompensada114
ƒ Introdução114
ƒ Quadros de ICD114
ƒ Fisiopatologia115
ƒ Classificação funcional117
ƒ Abordagem inicial117
ƒ Vasodilatadores e vasoconstritores127
ƒ Inotrópicos128
ƒ Considerações finais129

Sumário Bibliografia .............................................................................. 130

Prefácio

A Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta o livro e curso Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado (TECA A). Este livro, associado ao curso para profi ssionais de saúde que atuam em emergência médica, tem como objetivo o treinamento cognitivo, psicomotor e afetivo no atendimento da principal causa de morte em nosso país, a emergência cardiovascular. O TECA A foi desenvolvido com base na I Diretriz Brasileira de Parada Cardiorrespiratória e Emergência Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2012 e na diretriz mais recente do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

O livro e o curso foram desenvolvidos por especialistas em emergência cardiovascular, seguindo critérios modernos de didática e treinamento, fazendo com que ambos sejam ferramentas úteis e indispensáveis para unidades hospitalares e pré-hospitalares que trabalham com emergência médica no Brasil. Ambos abordam a emergência cardiovascular de maneira inédita e customizada para o profi ssional brasileiro, fato de extrema importância, já que, no Brasil, o ensino de emergência precisa ser aprimorado dentro e fora das escolas médicas. O TECA A tem como objetivo focar a parada cardiorrespiratória (PCR) como jamais foi abordada por qualquer outro livro ou treinamento no mundo. O objetivo é incluir treinamento das situações de pré-PCR (acidente vascular encefálico, insufi ciência coronariana aguda, arritmias e insufi ciência cardíaca descompensada), PCR (ritmos da PCR) e pós-PCR (hipotermia etc.), além do trabalho em equipe e do time de resposta rápida.

Outro ponto de destaque deste livro e curso é o fato de constituírem o primeiro material inteiramente nacional de treinamento de emergência cardiovascular, feito com toda a credibilidade da Sociedade Brasileira de Cardiologia e customizado para as reais necessidades de nossos profi ssionais de saúde. Portanto, temos curso e livro feitos para o Brasil e que serão revisados e atualizados com as ciências nacional e internacional, de acordo com as mudanças necessárias.

A Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia é conhecida tradicionalmente como a pioneira e principal entidade em treinamento cardiovascular de emergêcia no país, além de promover várias ações de promoção da saúde cardiovascular, por meio de parcerias com entidades internacionais. Com o lançamento

XIV Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado do TECA A e do TECA B, a Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular será ainda mais atuante na promoção da capacitação e do treinamento em emergência cardiovascular, com um programa direcionado para a realidade nacional.

Esperamos que este material seja muito útil e que juntos possamos atingir nosso maior objetivo, ou seja, salvar o maior número de vidas sem sequelas advindas de um evento cardiovascular.

Jadelson Andrade Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Carlos Alberto Machado Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia capítulo 1

Histórico

Séculos XV e XVI – Paracelsus e Vesalius: primeiros relatos de ventilação artifi cial. 1740 – Paris Academy of Science: recomendação de ventilação boca a boca em vítimas de afogamento. 1891 – Friederich Maass: primeiro relato de compressão torácica externa documentada em humanos. 1899 – Prevost e Batelli: introdução do conceito de desfi brilação em experimento com animais.

1903 – George Crile: primeiro relato de compressões torácicas bem-sucedidas em humanos.

1947 – Claude Beck: primeiro relato de desfi brilação bem-sucedida em humanos.

1960 – Kouwenhoven, Knickerbocker e Jude: série de 14 sobreviventes de parada cardíaca por meio da aplicação de compressões torácicas fechadas. 1960 – Meeting of the Maryland Medical Society: associação de compressões torácicas e ventilações. Considerado o nascimento da reanimação cardiopulmonar (RCP) moderna. 1962 – Descrição da desfi brilação monofásica por corrente direta.

1966 – AHA: primeira diretriz em RCP publicada.

1972 – Leonard Cobb: primeiro treinamento em massa de RCP do mundo (Medic 2 – Seattle).

1982 – Mary Newman: criação do termo cadeia da sobrevivência.

1986 – Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória.

1992 – Fundação do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

2008 – Hands Only: efetividade semelhante de apenas compressões quando comparadas à RCP convencional. 2010 – ILCOR/AHA/ERC: últimas diretrizes sobre RCP e emergências cardiovasculares.

2012 – Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC): I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergências.

Introdução

2 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Conceitos

Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente à vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato (Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM n. 1.451/95).

A parada cardiorrespiratória (PCR), parada cardiocirculatória ou parada cardíaca, pode ser definida como uma situação extrema de emergência médica, marcada pela cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico. Pode ser reversível, quando tratada de forma rápida e efetiva. Evolui para óbito nos casos em que não ocorre intervenção adequada e imediata.

O termo PCR deve ser empregado nos casos de parada cardiorrespiratória nos primeiros minutos após o colapso do paciente, enquanto ainda há possibilidade da circulação espontânea ser restabelecida, e nos casos em que a RCP for bem-sucedida, com retorno à circulação espontânea (RCE).

Nos casos que evoluem para óbito, o evento deve ser chamado de morte súbita cardiovascular

(MS), principalmente quando o óbito ocorre de forma natural, por causas cardiovasculares, dentro da primeira hora após o início dos sintomas. Algumas definições estendem o tempo para até 24 horas após o início dos sintomas.

Embora em muitos locais o termo “morte súbita abortada” ainda seja empregado para os eventos que retornam à circulação espontânea, a tendência é reservar o termo MS para os eventos que têm o óbito como seu desfecho final.

Entendem-se como manobras de RCP o conjunto de intervenções aplicadas em vítimas de PCR com o objetivo de promover o RCE. Para alguns autores, incluem apenas as compressões torácicas e as ventilações; para outros, incluem todas as intervenções aplicadas, como as compressões torácicas, ventilações, dispositivos de vias aéreas, drogas e terapia elétrica.

Para alguns autores, o termo mais adequado seria reanimação cardiocerebral (RCC), ou reanimação cardiopulmonar-cerebral (RCP-C), com a justificativa de que a recuperação da função neurológica da vítima de PCR seria o segundo objetivo mais importante das manobras de reanimação, apenas menos importante que a recuperação da função cardiocirculatória.

Epidemiologia

Dados obtidos em um estudo observacional prospectivo multicêntrico realizado pelo Resuscitation Outcome Consortium (Nichol et al., 2008), nos Estados Unidos e no Canadá, mostram que a incidência de PCR com ativação do sistema médico de emergência (SME) é em média de 95,7/100.0 pessoas ao ano, variando de 71,8/100.0 habitantes, em Ottawa, a 159,0/100.0 habitantes, em Dallas.

Nesse estudo, uma população de 21,4 milhões de pessoas foi acompanhada por 1 ano. Foram registradas 20.520 PCR não traumáticas avaliadas pelo SME. Em 8.622 casos não foram iniciadas manobras de RCP, por se tratar de pacientes com documentos assinados por médicos para não iniciar RCP, pacientes com história prolongada de doença intratável ou terminal, ou por solicitação dos familiares ( Figura 1).

Para melhor avaliação das taxas de sobrevida com alta hospitalar, podem-se considerar apenas os casos em que foram realizadas manobras de RCP. Dessa forma, a incidência média de PCR com tentativa de RCP passaria para 5,6/100.0 habitantes, variando de 40,3/100.0 habitantes, no Alabama, a 86,7/100.0 habitantes, em Milwaukee.

As taxas médias de sobrevida com alta hospitalar ficariam em 7,9%, variando de 3%, no Alabama, a 16,3% habitantes, em Seattle. A ampla diferença nas taxas de sobrevida pode estar relacio-

Sociedade Brasileira de Cardiologia 3 tr odução

Figura 1 Fluxograma dos pacientes baseado no modelo de Utstein. PCR: parada cardiorrespiratória; SME: serviço médico de emergência; RCP: reanimação cardiopulmonar; RCE: retorno à circulação espontânea. Fonte: Nichol et al., 2008.

nada a fatores de risco para PCR pré-hospitalar (fatores locais de prevalência de doença coronariana e qualidade dos programas de prevenção cardiovascular), mas também estaria relacionada à disponibilidade do SME – incluindo programas de capacitação da população que possibilitem o início de RCP por socorristas leigos –, a existência de programas de acesso público à desfibrilação, à qualidade e disponibilidade rápida do SME e à qualidade dos cuidados pós-PCR dos hospitais de cada região.

A incidência de fibrilação ventricular (FV) ficou em 12,8/100.0 habitantes, o que corresponde a 2,8% dos casos de PCR com tentativa de RCP, com taxas de sobrevida com alta hospitalar de 21%.

Em apenas 31,4% das vítimas de PCR que receberam RCP, as manobras foram iniciadas por socorristas leigos.

Em ambiente hospitalar, a incidência de paradas cardíacas é estimada em torno de 3,8/1.0 internações (Hodgetts, 2002).

Se essas incidências forem projetadas para a população brasileira, pode-se estimar que no Brasil ocorrem aproximadamente 220 mil PCR ao ano, sendo 180 mil em ambiente pré-hospitalar e 40 mil em ambiente hospitalar ( Tabela 1).

Tabela 1 Projeção da incidência de PCR para o Brasil

BrasilIncidência de PCR Total de PCR ao ano no Brasil

a IBGE Censo 2010; b Ambiente pré-hospitalar; c Datasus 2011; d Ambiente hospitalar PCR: parada cardiorrespiratória

População total 21,4 milhões

20.520 PCR não traumáticas avaliadas pelo SME

8.622 Não iniciada RCP

3.357 RCE 7.486 Transportados ao hospital 964 Alta hospitalar vivo

1.898 Realizada manobra de RCP

4 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Dados brasileiros podem ser obtidos de um estudo observacional prospectivo da cidade de Porto

Alegre (Semensato et al., 2011) que analisou 593 atendimentos por PCR não traumática, dos quais 260 foram submetidos a manobras de RCP.

Dos 332 pacientes que não receberam RCP, a maior justificativa para não iniciar RCP foi a presença de sinais evidentes de óbito, constatados em 290 vítimas.

Nos pacientes que receberam RCP, os ritmos chocáveis foram encontrados em 65 vítimas (25% das vítimas submetidas à RCP), enquanto os ritmos não chocáveis foram encontrados em 182 vítimas (70% das vítimas submetidas à RCP).

O RCE foi observado em 52 vítimas (20% das submetidas à RCP); 16 vítimas estavam vivas ao 30º dia (6%) e dez tiveram alta hospitalar (3,9%). Destas, seis (2,3%) apresentavam condições neurológicas adequadas (Cerebral Performance Categories Scale I e I).

A presença de ritmo chocável foi o único preditor independente de sobrevida em 30 dias após a análise multivariada, enquanto PCR no domicílio foi o único preditor independente de mortalidade em 30 dias após a análise multivariada.

Nesse estudo, o tempo estimado do colapso até a ativação do SME foi de quatro minutos, e a mediana do tempo de resposta foi de 13 minutos no grupo geral e de 1 minutos no grupo de sobreviventes. RCP iniciada por leigos ocorreu em 28% dos casos. Na Figura 2, pode-se analisar o fluxograma do estudo, conforme o modelo de Utstein.

Sociedade Brasileira de Cardiologia 5 tr odução

Figura 2 Fluxograma dos pacientes de Porto Alegre, conforme o modelo de Utstein. NTR: não tentar reanimar; PCR: parada cardiorrespiratória; RCP: reanimação cardiopulmonar; CPC: Cerebral Performance Categories. Fonte: Semensato et al., 2011.

Ausência de sinais de circulação e/ou considerada para reanimação (n = 593)

Casos sem dados n = 1

Realizada tentativa de reanimação Totaln = 260 Tentativa de desfibrilaçãon = 118

Compressão torácican = 260 Via aérea avançadan = 206

Desfecho (% total das tentativas de RCP) Qualquer sinal de circulação espontânea

Simn = 72 (28%)

Nãon = 186 (71%)

Sem respostan = 2 (1%)

Sobreviveu à RCP inicialn = 52 (20%) Alta hospitalar com vidan = 10 (3,5%) Desfecho neurológico na alta

CPC 1 ou 2n = 6 (2,3%) CPC 3 ou 4n = 4 (1,2%)

Primeiro ritmo monitorado Chocáveln = 65 Não chocáveln = 182 Desconhecidon = 13

Não realizada tentativa de reanimação Totaln = 332 NTRn = 1 Injustificáveln = 26

Sinais de óbito evidenten = 290 Sem respostan = 15

PCR testemunhada Circunstanten = 224 Equipe do SAMUn = 24

Outra equipe de saúden = 3

PCR não testemunhadan = 115

Sem resposta/ desconhecida n = 227

Etiologia presumível Cardíacan = 302 Não cardíacan = 120

Desconhecidan = 27 Sem respostan = 144

Localização do evento Domicílion = 392 Públicon = 53

Outron = 41 Sem respostan = 107

RCP prévia à chegada do SAMU n = 7 capítulo 2

Introdução

Com o objetivo de organizar o atendimento de forma lógica e mais efetiva possível, as principais ações foram dispostas na sequência conhecida como corrente da sobrevivência, criada por Mary Newman, membro da Citizen CPR Foundation, em 1982. Inicialmente, era composta por três elos (reconhecimento rápido e ativação imediata do sistema médico de emergência [SME]; manobras de reanimação precoce com ênfase nas compressões torácicas; e desfi brilação precoce). Em pouco tempo ganhou o quarto elo (suporte avançado precoce) e a partir das diretrizes do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2010 ganhou seu quinto elo (cuidados integrados pós-parada cardiorrespiratória [pós-PCR]), adquirindo a formação que segue ( Figura 1).

Corrente da sobrevivência

A corrente da sobrevivência é uma sequência de ações organizada de forma lógica para aumentar as chances de vítimas de parada cardiorrespiratória conseguirem retorno à circulação espontânea.

1. Acesso rápido. 2. Reanimação cardiopulmonar precoce. 3. Desfibrilação precoce. 4. Suporte avançado. 5. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória.

Figura 1 Corrente da sobrevivência.

Sociedade Brasileira de Cardiologia 7

C orr en te da sobr eviv ência

Primeiro elo

O primeiro elo consiste no reconhecimento rápido do colapso da vítima e na ativação imediata do SME, que em ambiente pré-hospitalar no Brasil é representado pelo Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), por meio do telefone 192.

Esse primeiro elo também pode incluir a identificação precoce de sinais de alerta que podem anteceder uma PCR.

Segundo elo

O segundo elo consiste no início rápido da reanimação cardiopulmonar (RCP). Após a ativação do SME, a sequência de circulação, vias aéreas e respiração deve ser executada.

Desde as diretrizes publicadas em 2000, mudanças têm sido feitas para aumentar o tempo e a qualidade das compressões torácicas.

Leigos podem apresentar insegurança para iniciar as manobras, mesmo após treinamento. Portanto, devem ser orientados a iniciar pelo menos as compressões torácicas sem ventilações (hands- -only) se a vítima não responde, não se move e não respira. Existem evidências de que as compressões podem ser tão efetivas quanto sua combinação com ventilações. Estudos mostram aumento de chances de alta hospitalar quando uma vítima de PCR recebe RCP por socorristas leigos.

(Parte 1 de 5)

Comentários