Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP

Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP

(Parte 4 de 5)

Tanto nos países com maior desenvolvimento como naqueles emergentes, o sobrepeso e a obesidade são condições muito prevalentes, associadas a uma série de complicações gestacionais, maternas e neonatais. As gestantes com IMC acima de 2 kg/m cursam mais frequentemente com malformações fetais, diabetes, pré-eclâmpsia e tromboembolismo. Portanto, o ideal seria a perda de peso prévia à gestação.

Deve-se realizar a profilaxia de defeitos abertos do tubo neural, administrando-se ácido fólico. A dose necessária é de 0, mg via oral diariamente, durante 0 a 90 dias antes da concepção e até 3 meses após. Recomenda-se que as pacientes com antecedentes de anencefalia ou meningomielocele e em uso de antiepiléticos ingiram doses maiores. A apresentação disponível dessa substância na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), do Ministério da Saúde, é de mg; por essa razão, essa dose pode ser prescrita diariamente para todas as mulheres.

Para as mulheres com complicações clínicas que realizam tratamentos medicamentosos, deve-se buscar a substituição das drogas contraindicadas na gestação, para que elas possam engravidar sem fazer uso delas. As substâncias que não devem ser utilizadas por gestantes (categoria X pela Food and Drug Administration) são apresentadas no Quadro 3.1.

Exames complementares

A adequada avaliação da mulher no período pré-concepcional requer a realização de exames para identificar condições que, na vigência de uma gestação, possam agravar a saúde dela e/ou do recém-nascido.

Recomenda-se solicitar para todas as mulheres:

• Tipagem sanguínea para prevenção da aloimunização Rh. Se a mulher for Rh negativo, solicitar pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sanguínea do parceiro.

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• Hemograma completo para identificação de anormalidades hematimétricas.

• Sorologia para toxoplasmose com identificação de IgG e IgM. Em caso de mulheres suscetíveis, orientar profilaxia no sentido de evitar contato com fezes e secreções de felinos e a ingestão de carnes cruas.

• Sorologia para HIV e sífilis. Se houver sorologia positiva para sífilis, iniciar prontamente o tratamento dela e do parceiro e acompanhar clínico-laboratorialmente ambos. Em casos de sorologia positiva para o HIV, encaminhar para acompanhamento e tratamento, também incluindo cuidados com o parceiro. Independentemente de resultado, orientar todas as mulheres para a prática do sexo seguro, incentivando-as a utilizar o preservativo.

• Colher colpocitologia oncológica, se tiver sido colhida há menos de 3 anos, para a identificação de neoplasia intraepitelial cervical ou câncer cérvico-uterino. Se forem identificadas alterações, dar prosseguimento ao caso, conforme manual de condutas elaborado pela Fundação Oncocentro.

Exames adicionais para grupos especiais

• Glicemia de jejum para mulheres com fatores de risco – idade igual ou superior a 3 anos, obesidade, parente de primeiro grau com diabetes, história prévia de diabetes gestacional, de macrossomia fetal, de óbito fetal de termo sem motivo esclarecido.

• Mamografia para mulheres com 35 anos ou mais, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama – história familiar de pelo

Quadro 3.1 – Drogas: categorias que não devem ser utilizadas na gravidez (categoria X – FDA)

Ácido valproico Amniopterina Ciguatoxin Clomifeno Clortianisena Comarínicos Contraceptivos orais Danazol Dietilestilbestrol Estrógenos conjugados Estrona Etinilestradinol Etrenitrato Fenciclidina

Flurazepan Fluvastatina Iodeto glicerol Isotretinoína Isotretinoína Leuprolida Lítio Lovastatina Mefipistona Menadiona Mestranol Misoprostol Noretindrona Noretinodrel

Norgestrel Pravastina Quazepam Quinina Ribavirin Sinsvastatina Talidomida Temazepam Triazolam Vacina de vírus vivo (mesmo atenuado) Warfarin

3 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 20103 índice menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama, com menos de 0 anos; história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; história familiar de câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico pessoal de lesão mamária com atipia ou neoplasia lobular in situ.

• Sorologia para hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e para hepatite C (Anti-HCv), para mulheres com histórico clínico que indique a possibilidade de contaminação – esse histórico se refere às mulheres usuárias de drogas, com múltiplos parceiros, com histórico de doença sexualmente transmissível (DST) ou com histórico de transfusão de sangue. Em casos de sorologia positiva, encaminhar para acompanhamento, incluindo a avaliação de comunicantes.

Imunização

Recomenda-se a atualização do calendário vacinal:

• Vacina dupla adulto (tétano e difteria). • Vacina contra a hepatite B (vacina recombinante) para não vacinadas anteriormente.

• Vacina com vírus vivo atenuado (tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola) deve ser realizada de preferência até 30 dias antes da gestação.

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Diagnóstico da gravidez índice

38 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 201038 índice

O diagnóstico da gravidez deve ser feito com base na história da mulher, aliada ao exame físico e teste laboratorial, segundo o fluxograma apresentado na Figura 4.1. A unidade de saúde deve criar um fluxo de atendimento ágil para a mulher que procura a confirmação da gravidez, buscando não postergar o diagnóstico, garantir o sigilo e possibilitar, quando for desejo da gestante, o acolhimento precoce para atenção pré-natal.

As mulheres no menacme, em atividade sexual, com atraso menstrual que não ultrapasse 1 -1 semanas, devem ser imediatamente submetidas a um teste de gravidez. A realização do βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém, é necessário que seu resultado não ultrapasse 1 semana. Nos municípios em que não for possível realizá-lo, ou que o resultado não esteja disponível no prazo desejável, o teste imunológico de gravidez (TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito na hora, na unidade de saúde. É necessário que os profissionais estejam treinados para a correta realização técnica do TIG, com registro adequado de seu resultado no prontuário da mulher, com assinatura e registro profissional de quem o realizou.

Além dessa idade gestacional (1 -1 semanas) não há necessidade de exame imunológico e a gravidez deve ser confirmada por avaliação clínica (palpação, ausculta de batimentos cardíacos fetais, etc.). Em algumas situações (suspeita de gestação sem atraso menstrual, possibilidade de gestação ectópica ou molar, situações de ameaça de abortamento, hipótese clínica de gestação com TIG negativo, etc.), a dosagem do βHCG sérico pode ser solicitada.

Figura 4.1 – Fluxograma do diagnóstico da gravidez

Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas, aumento do volume abdominal

Fazer o Teste para Gravidez

Resultado positivoResultado negativo Gravidez confirmada Persistindo amenorréia

Iniciar pré-natalEncaminhar para avaliação ginecológica

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Após a confirmação da gravidez, dá-se início ao acompanhamento pré-natal. Esse primeiro contato da mulher grávida com o profissional de saúde na unidade constitui o Acolhimento, cuja responsabilidade é do(a) enfermeiro(a). Nesse momento, a gestante – e, a seu critério, também seus familiares – receberá as orientações sobre o acompanhamento pré-natal, tendo a possibilidade de conhecer todo o plano de ação, tirar dúvidas e expressar opiniões. É muito importante que a equipe seja sensível a esse momento especial da vida da mulher, verificando a aceitação da gestação e avaliando a necessidade de apoio adicional à grávida.

Nessa oportunidade devem ser fornecidos ainda:

• O cartão da gestante, devidamente identificado e preenchido, com o nome da unidade hospitalar de referência para ela e o número do telefone; se necessário, essa informação deve ser atualizada;

• As solicitações dos exames complementares, segundo o protocolo;

• Recomendação de vacinas e vitaminas;

• Recomendação sobre atividades profissionais e físicas na gravidez;

• Orientações diversas sobre atividades educativas, visitas domiciliares, visita à maternidade de referência e demais programas.

Feito esse contato inicial, a primeira consulta de pré-natal deve ser agendada para o quanto antes possível, idealmente entre 2 e 3 semanas, período suficiente para receber os resultados das provas laboratoriais solicitadas. A partir desses resultados, será possível estabelecer as condutas recomendadas o mais rápido possível.

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Rotinas de atenção pré-natal índice

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A atenção pré-natal deve ser iniciada idealmente pelo profissional médico ou de enfermagem. A consulta é um contato que exige a prática de acolhimento para a gestante e seu acompanhante. Assim, deve haver disponibilidade para que sejam acolhidas e esclarecidas queixas, dúvidas e ansiedades, estimulando o “desejo de voltar” ou a adesão ao programa.

A consulta completa é imprescindível, representando uma oportunidade inadiável de classificar riscos e adotar condutas efetivas. Deve ser composta de anamnese abrangente, com valorização do interrogatório complementar, seguida de exame físico geral e dos diversos aparelhos, incluindo exame ginecológico e mamário.

Os retornos pré-natais devem ser adaptados às necessidades de cada caso. O calendário deve seguir o roteiro apresentado a seguir, com a realização de pelo menos seis consultas, distribuídas ao longo da gravidez, a primeira delas sendo iniciada o mais precocemente possível (até a 12ª semana), segundo as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde.

Fatores de risco reprodutivo

A identificação de riscos para a gestante e/ou o feto deve ser feita na primeira consulta, mas tem de ser revista a cada retorno. Trata-se de uma estratégia relevante para estabelecer o plano de ação terapêutica, por exemplo, indicando a regularidade dos retornos e seu nível de complexidade. Deve haver motivação e experiência clínica do profissional para efetuar interrogatório e avaliação clínica detalhados, esta última por vezes apoiada em exames complementares a fim de se identificar potenciais riscos, sem necessidade de se ater a um modelo fixo.

Entretanto, não se deve considerar identificação de fator de risco como indicador de transferência de cuidados. O fator de risco é um marcador de alerta que muitas vezes não se manifesta com as complicações possíveis. A atenção diligente por profissionais competentes pode ser suficiente para prover o cuidado necessário. Pode-se buscar a segunda opinião de equipes especializadas, treinadas na atenção a gestações de alto risco. Não se deve obrigar a gestante a se deslocar desnecessariamente, se não houver um claro benefício com a transferência. Caso o encaminhamento ocorra, a gestante deve ter seu cuidado pré-natal monitorado pela unidade de origem através de visitas domiciliares. Com isso evita-se a duplicidade de atendimento e garante-se a responsabilidade sobre o cuidado com a gestante.

Para que esse procedimento seja efetivo é necessário reavaliar os riscos potenciais e já estabelecidos a cada consulta, valorizando o caráter dinâmico do ciclo gravídico-puerperal. Há necessidade de adequação das condições potenciais de risco à situação epidemiológica local, estabelecendo-se um fluxo de cuidado regional que dependerá da distribuição e localização dos serviços de referência.

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Algumas situações que podem representar risco e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pré-natal de alto risco estão descritas a seguir.

Características pessoais e sociodemográficas:

• Altura menor que 1, m. • Baixa escolaridade (menos de anos de estudo regular).

• Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social.

• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

• Transtorno mental.

• Idade menor que 1 e maior que 3 anos.

• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse.

• Situação afetiva conflituosa.

• Suporte familiar ou social inadequado.

• Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.

• Violência doméstica.

Antecedentes obstétricos:

• Abortamento habitual. • Cirurgia uterina anterior.

• Esterilidade/infertilidade.

• Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que anos.

• Macrossomia fetal.

• Morte perinatal explicada ou inexplicada.

• Nuliparidade e multiparidade.

• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado.

• Síndromes hemorrágicas.

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Morbidades:

• Aneurismas. • Aterosclerose.

• Alterações osteoarticulares de interesse obstétrico.

• Câncer.

• Cardiopatias.

• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).

• Doenças inflamatórias intestinais crônicas.

• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus).

• Epilepsia.

• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

• Hemopatias.

• Hipertensão arterial – classificar em leve, moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo.

• Infecção urinária.

• Nefropatias.

• Pneumopatias.

• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST).

• Trauma.

• Tromboembolismo.

Doença obstétrica na gravidez atual:

• Aloimunização. • Amniorrexe prematura.

• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.

• Ganho ponderal inadequado.

• Hidropsia fetal.

• Malformações fetais.

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