Plano de Exame Obstetrico: Direitos da Mulher, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Plano de Exame Obstetrico: Direitos da Mulher e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2010  Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Planejamento da gravidez3. Diagnóstico da gravidez. Rotinas de atenção pré-natal. Procedimentos técnicos. Exames laboratoriais7. Queixas frequentes8. Intercorrências9. Situações especiais10. Orientações gerais11. Aspectos psico-sociais e legais12. Atenção ao puerpério13. Anexos1. Apresentação Introdução1. Organização do processo assistencial2. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Apresentação 11 1 – Introdução 12 2 – Organização do processo assistencial 1 2.1 – Nas redes regionais de atenção à saúde 1 2.2 – Nas unidades básicas de saúde 1 2.2.1 – Atividades relacionadas ao cuidado em saúde 17 2.2.2 – Recursos humanos 19 2.2.3 – Área física e recursos materiais 21 2.3 – Avaliação permanente 23 3 – Planejamento da gravidez 2 4 – Diagnóstico da gravidez 3 5 – Rotinas da atenção pré-natal 0 .1 – Plano da primeira consulta  . 2 – Plano das consultas de retorno 3 .3 – Frequência das consultas  .  – Imunização 7 . – Ações educativas 9 .  – Visitas domiciliares 1 .7 – Encaminhamentos e transferências 1 6 – Procedimentos técnicos  .1 – Métodos para cálculo da idade gestacional (IG) e da data provável do parto (DPP)  .1.1 – Cálculo da idade gestacional  .1.2 – Cálculo da data provável do parto 7 .2 – Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional 8 .3 – Controle da pressão arterial (PA) 77 . – Leitura da fita reagente para proteinúria 81 . – Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) 82 ..1 – Palpação obstétrica 82 ..2 – Medida da altura uterina 8 . – Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) 89 .7 – Verificação da presença de edema 91 Sumário 8 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 .8 – Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B 93 .9 – O preparo das mamas para o aleitamento 93 7 – Exames laboratoriais – rotinas, interpretações e condutas 9 7.1 – Tipagem sanguínea / fator Rh 98 7. 2 – Sorologia para sífilis (VDRL) 99 7.3 – Urina tipo I 99 7. – Urocultura com antibiograma 100 7. – Hematimetria – dosagem de hemoglobina e hematócrito 100 7. – Glicemia de jejum e teste oral de tolerância a glicose 101 7.7 – Teste anti-HIV 101 7.8 – Sorologia para hepatite B (HBsAg) 10 7.9 – Sorologia para toxoplasmose 10 7.10 – Protoparasitológico de fezes 10 8 – Queixas frequentes 108 8.1 – Náuseas, vômitos e tonturas 110 8.2 – Pirose (azia) 110 8.3 – Eructação/plenitude gástrica 110 8. – Sialorreia (salivação excessiva) 111 8. – Fraquezas e desmaios 111 8. – Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal 111 8.7 – Doença hemorroidária 112 8.8 – Corrimento vaginal 112 8.9 – Queixas urinárias 113 8.10 – Falta de ar e dificuldade para respirar 113 8.11 – Mastalgia/descarga papilar 113 8.12 – Dor lombar (dores nas costas) 113 8.13 – Cefaleia (dor de cabeça) 11 8.1 – Sangramento nas gengivas 11 8.1 – Varizes 11 8.1 – Câimbras 11 8.17 – Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto) 11 8.18 – Estrias 11 8.19 – Palpitação 11 8.20 – Edema 11 8.21 – Epistaxe/obstrução nasal 11 8.22 – Parestesias 11 8.23 – Insônia/hipersônia 11 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 11Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 APRESENTAÇÃO A publicação deste manual integra um conjunto de ações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) para ampliar as possibilidades de efetivo exercício dos direitos sexuais e reprodutivos. Com o fornecimento ininterrupto de métodos contraceptivos aos municípios, esperamos ter facilitado o acesso de mulheres e homens aos meios seguros e eficazes para evitar uma gravidez não desejada. Paralelamente, medidas para melhorar a organização da assistência às mulheres durante os períodos de gravidez, parto e puerpério vêm sendo adota- das, particularmente em regiões com piores indicadores maternos e neonatais. A obtenção de melhores resultados requer mudanças assistenciais muitas vezes com- plexas, mas possíveis, e dependem de esforços contínuos do Estado, dos municípios e dos profissionais de saúde envolvidos. Para orientar o planejamento dessa reorganização as- sistencial, propõe-se a construção da “Linha de Cuidado para as gestantes e as puérperas” em cada uma das regiões de saúde do Estado, conforme suas particularidades. Linha de cuidado é aqui entendida como o conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessários ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condições específicas desse período, a serem ofer- tados de forma articulada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com base em protocolos clínicos/manuais técnicos. Este manual propõe um conjunto de ações e procedimentos técnicos que compõem a assistência que se quer oferecer a todas as usuárias do SUS no Estado de São Paulo ao longo da gestação e do puerpério. Ele foi elaborado a partir do texto do Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério, editado pelo Ministério da Saúde em 200 e cedido por sua Área Técnica de Saúde da Mulher. Por esse motivo, grande parte do texto reproduz exatamente o original. As mudanças introduzidas visam adequá-lo à realidade específica do Estado de São Paulo, principalmente ao enfrentamento dos fatores que se relacionam às causas mais frequentes de mortalidade materna e neonatal nas várias regiões de saúde do Estado. Vale, finalmente, ressaltar que as propostas contidas neste documento estão em conso- nância com as recomendações dos órgãos regulatórios brasileiros e da Organização Mun- dial de Saúde (OMS). índice 12 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 1– INTRODUÇÃO Embora, nas últimas décadas, a cobertura de atenção ao pré-natal tenha aumentado, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no patamar em que estamos, refere-se a uma mudança sensível na atitude dos profissionais de saúde e na eficiência e presteza dos serviços. É preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de São Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal. É verdade, também, que resultados nesse campo dependem de outros fatores, relativos ao desenvolvimento econômico, social e humano de cada região, que terminam por conferir maior ou menor suporte às mulheres no momento da reprodução. A qualificação permanente da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério deve sem- pre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condição de saúde tanto para a mulher quanto para o recém-nascido, bem como de possibilitar à mulher uma experiência de vida gratificante nesse período. Para isso, é necessário que os profissionais envolvidos em qualquer instância do processo assistencial estejam conscientes da importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o conhecimento técnico específico ao compromisso com um resultado satisfatório da atenção, levando em consideração o significado desse resultado para cada mulher. A consulta pré-natal, para muitas mulheres, constitui-se na única oportunidade que possuem para verificar seu estado de saúde; assim, deve-se con- siderá-la também como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promoção e, eventualmente, na recuperação de sua saúde. Feitas essas considerações, e respeitando-se as orientações constantes no Pacto pela Vida1 e as decisões emanadas do Plano Estadual de Saúde de São Paulo2, definem-se as seguintes diretrizes para nortear a atenção ao pré-natal e ao puerpério nas várias regiões de saúde do Estado: • Respeito à autonomia da mulher na tomada de decisões sobre sua vida, em particu- lar em relação à sua saúde, sua sexualidade e reprodução; • Garantia de acesso da mulher a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do acompanhamento das gestantes, a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer nesse período; • Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis; • Garantia de adequada infraestrutura física e tecnológica das diversas unidades de saúde para atendimento da gestante e da puérpera; 1 Brasil, Ministério da Saúde. Portaria GM nº 399, de 22 de fevereiro de 200. 2 São Paulo, Secretaria de Estado Da Saúde. Plano Estadual de Saúde 2008 – 2011. Renilson Rehem de Souza et al. (orgs.). São Paulo: SES, 2008. índice Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 13Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 • Aprimoramento permanente dos processos de trabalho dos profissionais envolvidos na atenção à gestante e à puérpera, buscando a integração dos diversos campos de saberes e práticas e valorizando o trabalho em equipe multiprofissional e a atuação interdisciplinar; • Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de saúde; • Incentivo ao parto seguro e confortável e ao aleitamento materno. índice 1 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. 2.1 – NAS REDES REGIONAIS DE ATENÇÃO A SAúDE É necessário planejar a organização da rede regional de atenção à saúde para garantir o acesso e o acolhimento de todas as mulheres durante as diversas fases do ciclo gravídico- puerperal, desenvolvendo atividades de promoção à saúde e de prevenção, cura e reabili- tação dos agravos e patologias eventualmente apresentados nesse período, incluindo os cuidados com o recém-nascido. Para isso, é preciso haver integração entre as diversas uni- dades de atenção à saúde, garantindo retaguarda ambulatorial especializada e hospitalar, se for o caso. Esse atendimento deve ser fundamentado no conhecimento das condições de vida e de saúde de cada comunidade, o que pode ser obtido por meio da análise de dados demográ- ficos e epidemiológicos, bem como da estrutura dos serviços de saúde existentes, incluindo as unidades básicas e os serviços de referência. São relevantes a normatização do fluxo da usuária na rede e o estabelecimento de todas as rotinas internas de cada unidade de saúde que a compõe. Objetivamente, deverão estar estabelecidas: • Articulação entre todas as unidades da rede regional de atenção à saúde para ga- rantir atendimento contínuo e de qualidade em situações eletivas ou de emergência durante o pré-natal, o parto, o puerpério e para o recém-nascido, com garantia de atendimento especializado, quando indicado; • Mecanismos adequados de regulação da assistência; • Garantia de acesso a exames complementares e de fornecimento de medicações essenciais; • Segurança no eventual transporte de pacientes. 2.2 – NAS UNIDADES BáSICAS DE SAúDE A oferta de cuidados qualificados à gestante, à puérpera e ao recém nascido exige a de- finição de estratégias de atendimento que envolvam todas as pessoas que, direta ou indi- retamente, desempenhem atividades nas unidades de saúde que compõem determinada rede regional de atenção à saúde, em particular nas unidades básicas de saúde. Deve-se, nessas unidades, sempre buscar atender às necessidades das mulheres nesse momento de suas vidas, favorecendo uma relação ética entre as usuárias e os profissionais de saúde. Para a garantia da qualidade, não se pode prescindir, nas unidades de saúde, de infra- estrutura adequada, profissionais capacitados e organização dos processos de trabalho ali desenvolvidos. Esses processos devem ser fundamentados em um modelo de gestão participativa que identifique os obstáculos para um clima organizacional eficiente e apu- re as dificuldades estruturais para possibilitar melhorias, com a garantia de autonomia, Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 17Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. privacidade e decisões compartilhadas sobre condutas com a mulher e seus familiares. A satisfação das usuárias é uma das metas a serem alcançadas. Há que se respeitar as normas legais e os parâmetros estabelecidos para adequação do espaço físico, recursos humanos e materiais. 2.2.1 – Atividades relacionadas ao cuidado em saúde As rotinas estabelecidas nas unidades de saúde devem respeitar as características lo- cais, com máximo aproveitamento do tempo e das instalações. Isso inclui normatizações sobre procedimento de busca ativa; visitas domiciliares; educação em saúde; recepção e registro; convocação de pacientes; dispensação de medicamentos; fornecimento de laudos e atestados médicos; verificação de dados físicos; rotina das consultas e da solicitação de exames. Também estão incluídos aspectos sobre a atuação em casos de urgência, conside- rando a assistência preliminar para esses casos e como deverá ser feito o acionamento do serviço de remoção. A implantação de um roteiro de atividades deve ser flexível e aprimorada continuamente a partir de realidades locais, de indicadores que demonstrem o rendimento do serviço, ide- almente aliada a sugestões de todos os envolvidos no processo: trabalhadores, usuários e gestores. É importante investir na valorização e na educação permanente dos envolvidos. O registro das atividades desenvolvidas permite análise linear e dinâmica dos cuidados ofertados e seus resultados. É imprescindível a informação documentada de dados da ges- tante e do cuidado ofertado na unidade, no domicílio e nos setores referenciados, buscando diminuir a multiplicidade de intervenções ineficazes por diferentes profissionais. O encaminhamento deve ser realizado quando há vantagens claras da transferência de unidade para a mulher. A avaliação especializada pode ser na forma de uma interconsulta, com retorno da gestante à unidade de origem, ou pode ser aceita como transferência, se os cuidados assim exigirem. Em ambas as situações, a responsabilidade de acompanhamento do caso permanece com a unidade de saúde de origem, que deve manter vínculo com a usuária e sua família. Algumas estratégias podem ajudar a prevenir dificuldades potenciais decorrentes das diferentes propostas de conduta entre profissionais da atenção primária e especializada: o uso de um protocolo unificado de condutas por todos os serviços, a par- ticipação ativa e informada da mulher e seus familiares, a utilização de documentação da evolução clínica através de cartão da gestante, relatório de encaminhamento e comunica- ção verbal entre os profissionais envolvidos. É imprescindível que as unidades estabeleçam um plano para encaminhamento/trans- ferência, tendo uma rotina por escrito para facilitar a homogeneidade dos procedimentos. 18 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. A gestante e os familiares devem conhecer os motivos da remoção, e os profissionais de saúde devem atentar para as informações prioritárias a serem fornecidas. É importante também que se definam os papéis, estabelecendo quem fará o contato com a referência e com o setor de transporte, o local onde a mulher deverá esperar e onde ocorrerá o estacio- namento de viaturas, criando-se um fluxo nas situações eletivas e de emergência. As inicia- tivas de transferência preferencialmente devem contar com o apoio de central reguladora ou outro órgão facilitador. As condutas devem ser registradas e a unidade deve acompa- nhar o desfecho do caso, estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informações. Quando ocorrer consulta especializada na referência, o retorno à unidade original deve ser agendado e garantido. É relevante identificar se há obstáculos ou dificuldades para transporte para a consulta pré-natal, na informação e compreensão sobre os cuidados, para a guarda dos outros filhos durante o período de ausência, para a licença no trabalho ou financeiros diversos. Assim, deve-se levar em consideração que desafios sociais afetam diretamente o sucesso da atenção pré-natal, seja pela aderência ao programa, seja ao tra- tamento. Mais frequentemente, a resolução dessa situação envolve uma ação complexa, exigindo esforços multiprofissionais e governamentais. Outra atividade relacionada ao cuidado em saúde a ser enfatizada diz respeito ao mo- nitoramento do absenteísmo das gestantes no pré-natal. É importante que a equipe pro- fissional esteja atenta para monitorar as faltas, empenhar-se em caracterizar o problema e apoiar a superação das dificuldades percebidas, segundo a rotina da unidade, podendo utilizar, por exemplo, a busca ativa pelo agente comunitário para esse fim. No processo de gestão do cuidado em saúde, recomenda-se a utilização dos seguintes instrumentos: • Ficha de acompanhamento pré-natal – possibilita o registro dos dados relevantes da gestação com uma visão ampliada do curso da gravidez, do parto e do puerpério, incluindo dados do concepto; permite ainda homogeneizar as informações e serve de resumo com a perspectiva da atenção em perinatologia (Anexo 1). • Mapa de atendimento diário – resumo da atividade do dia, contendo as informa- ções essenciais de cada consulta prestada, como número do registro na unidade, nome da gestante, idade gestacional; eventuais intercorrências e principais condu- tas adotadas. • Cartão da gestante – deve ser completamente preenchido, com as informações principais sobre o curso da gravidez, anotando-se os riscos, quando existirem. Trata- se de um instrumento dinâmico que deve ser atualizado a cada consulta, servindo de elo de comunicação entre as consultas e os atendimentos posteriores, parti- cularmente o hospitalar. Para tanto, a gestante deve ser orientada a estar sempre portando seu cartão. • Relatório de encaminhamento – deve conter todos os dados relevantes, como motivo do encaminhamento, um resumo da história clínica, com hipóteses diagnósticas, evo- Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 21Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. • Orienta as pacientes com relação a fatores de riscos. • Solicita exames e orienta tratamentos, segundo os protocolos de atendimento. • Registra seu atendimento no prontuário e no cartão da gestante a cada consulta. • Encaminha as pacientes para unidades de referência quando necessário. • Participa das atividades educativas da unidade, como, grupos de gestantes, etc. • Realiza coleta de exame colpocitológico. • Realiza visita domiciliar, de acordo com a rotina da unidade. 2.2.3 - área física e recursos materiais No que diz respeito à área física, o projeto da unidade deve incluir entradas indepen- dente e privativa, que facilitem o acesso dos usuários, inclusive daqueles com dificuldades de locomoção, dos trabalhadores da unidade e dos serviços de apoio, além de circulação interna que comunique os diversos setores, prevendo possíveis expansões futuras. É importante que a unidade seja construída próxima à via pública, particularmente ser- vida por transportes coletivos. A estrutura física deve contemplar ventilação adequada e privacidade para as consultas, além de permitir manutenção da higiene, atendimento inicial e transporte seguro nos ca- sos de urgência. A unidade deve dispor de no mínimo algumas áreas: • Hall de entrada. • Sala de recepção para registro e espera. • Sanitários para o público, separados para ambos os sexos. • Sanitários para funcionários, separados para ambos os sexos. • Consultórios médicos com lavatório e sanitário privativo. • Sala de curativos. • Sala de medicação. • Local para depósito de material de limpeza. • Sala para consulta de enfermagem. • Setor para arquivo de prontuários. • Sala para atividades educativas. • Sala de vacina. • Sala para coordenação da unidade. • Sala para secretaria da unidade. • Sala para serviço social. 22 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. O cálculo da área física e da quantidade de consultórios requeridos pode ser realizado de algumas maneiras, incluindo a quantidade de consultas ideais por habitante. Assim, o número estimado de consultas pode ser considerado de duas a três por habitante por ano. Com o número total de consultas por ano (multiplicando-se a quantidade de habitantes pelo número estimado de consultas), multiplica-se por 0,1, considerando-se que cerca de 1% da demanda será de obstetrícia. Estima-se, então, o número de consultas diárias, divi- dindo-se o número total de consultas pela quantidade aproximada de dias úteis do ano (2 dias). Para esse cálculo, a estimativa do número de habitantes pode considerar a popu- lação compreendida entre  e 0 anos de vida. Considerando que, do total de atendimentos, 20% corresponde às primeiras consultas, cuja duração aproximada é de 30 minutos, e que 80% são consultas de retorno, que duram cerca de 1 minutos, consegue-se planejar a quantidade de consultórios necessários para atender a demanda, a partir da jornada de trabalho estabelecida, idealmente não excedendo 12 consultas pré-agendadas por profissional, por turno de trabalho de  horas. Dessa forma, é possível garantir o atendimento a gestantes que venham apresentar in- tercorrências. Os recursos materiais mínimos necessários nos consultórios incluem: • Mesa; • Cadeiras (também para o acompanhante); • Mesa de exame ginecológico; • Escada de dois degraus; • Foco de luz; • Mesa de apoio para materiais; • Forro para mesa ginecológica; • Balança para adultos (peso/altura); • Esfigmomanômetro; • Estetoscópio clínico; • Sonar Doppler; • Fita métrica flexível e inelástica; • Luvas; • Espéculos; • Pinças de Cheron; • Gazes; • Material para coleta de exame citológico e realização do teste de Schiller; • Material de apoio, como lubrificantes. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 23Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 2. índice cap. 2. A unidade pode dispor de disco gestacional, gráficos de índice de massa corpórea, gráfi- cos de adequação do peso fetal, tabela de correção para aferição da pressão arterial, entre outros, no intuito de melhor instrumentalizar os atendimentos. Os materiais devem estar disponíveis em quantidade suficiente para evitar comparti- lhamento de instrumentos que possam prejudicar a higiene e as normas de prevenção de riscos biológicos, como, por exemplo, o manuseio com líquidos de lubrificação. É necessário levar em consideração os cuidados com a proteção do profissional e da paciente, a fim de reduzir o risco de transmissão de agentes infecciosos; para isso, a lava- gem de mãos antes e após os procedimentos tem papel de destaque. Além disso, é essen- cial preocupar-se com a prevenção de acidentes biológicos, utilizando-se equipamentos de proteção individual na manipulação de objetos perfurocortantes e exposição a fluidos e secreções. É preciso ainda atenção para o tratamento do lixo e adequação do espaço físico. A Norma Reguladora 32 refere-se à segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. A estrutura física do ambiente está normatizada pela RDC 0, uma regulamentação técnica para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabeleci- mentos assistenciais de saúde. 2.3 - AvALIAÇÃO PERMANENTE A avaliação da qualidade e eficiência do atendimento pré-natal e puerperal é necessária para o planejamento contínuo dessas atividades, devendo seu resultado ser conhecido por todos os profissionais envolvidos. Para realizar essa avaliação, as informações relativas ao acompanhamento individual de cada gestante devem ser registradas de forma a construir indicadores do desempenho da as- sistência. A seguir são apresentados os indicadores importantes para o acompanhamento. Indicadores de processo: • Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta até o º mês, em relação à população-alvo (número de gestantes existente ou estimado pelo número de nascidos vivos do município). • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré- natal. • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré- natal e a consulta de puerpério. • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré- natal e todos os exames básicos. 2 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Planejamento da gravidez 3 índice Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 27Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Planejamento da gravidez índice 28 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 índice cap. 3. 3. Poder planejar a gravidez e ser preparada adequadamente para essa fase é um direito das mulheres. Infelizmente, essa prática ainda não é adotada pela maioria da população e tampouco tem sido estimulada pelas instituições de saúde. Para que isso ocorra, a unidade de saúde deve estar preparada para essa demanda e estimular a população a buscar esse recur- so. Isso é especialmente importante para grupos mais suscetíveis, como as adolescentes. O planejamento da gravidez contribui para a decisão informada sobre o momento mais oportuno da gravidez para a mulher, considerando suas condições físicas, psíquicas e so- ciais. Tem o objetivo de identificar fatores de risco, incluindo os comportamentais, além de possibilitar acesso a informações sobre fertilidade e de como a gravidez e a maternidade irão influenciar as áreas afetiva, educacional e social. Sempre que possível, deve incluir o parceiro e ser realizada por uma equipe multiprofissional motivada e motivadora. A orientação pré-concepcional deve atentar para a compreensão das informações por parte do casal, aproveitando-se para aconselhar sobre intervalo interpartal e planejamento familiar, além de estimular a mulher a sempre registrar as datas das menstruações e bus- car informação adicional, caso surjam novos agravos. A consulta da mulher deve incluir anamnese detalhada, valorizando o interrogatório das queixas, antecedentes e hábitos, idealmente de forma padronizada em toda a unida- de, seguida de exame físico geral e ginecológico. Alguns aspectos da história clínica e do exame físico merecem ser citados como indica- dores de especial atenção para o período pré-concepcional, conforme exposto a seguir. Grupo etário O sistema de saúde deve estar pronto para atender as mulheres de qualquer faixa etá- ria. As adolescentes, em particular, devem ter a gravidez desencorajada, por potencialmente apresentar riscos à sua formação profissional, assim como por poder desencadear dificulda- des psicossociais relevantes a partir da vivência da gestação nesse período da vida. Mas há também aquelas que postergaram a gravidez para depois dos 3 anos, idade a partir da qual aumenta o risco de cromossomopatias fetais, principalmente a trissomia do cromossomo 21. A maior idade também se associa com doenças como hipertensão arterial, diabetes, neopla- sias malignas e óbito fetal. Antecedentes obstétricos e ginecológicos É necessário identificar a história de infertilidade prévia, abortos e as condições de sua ocorrência (provocado, habitual), gravidez ectópica, doença trofoblástica gestacional, dis- Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 31Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 índice cap. 3. 3. classificar o risco a partir do diagnóstico etiológico e isso frequentemente requer a participação do nefrologista. • Depressão: o diagnóstico e a prescrição de medicamentos devem contar com o su- porte de especialista. A associação de psicoterapia é recomendável, e a observação da evolução do caso deve considerar especialmente o período puerperal. • Outras doenças: hemopatias, distúrbios musculoesqueléticos e câncer podem ser considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma ges- tação planejada, devendo-se adotar uma abordagem adequada a cada situação, pre- ferencialmente com a ajuda de um especialista. • Alterações genéticas: tanto em gestações prévias quanto na condição de pais por- tadores, deveria ser realizado aconselhamento genético, particularmente para ca- sais com translocações balanceadas, antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual. Especial atenção deveria ainda ser reservada aos casais consan- guíneos, considerando-se consanguinidade quando dois indivíduos têm pelo menos um ancestral em comum, o que eleva o risco de doenças autossômicas recessivas ou multifatoriais Hábitos e exposições A avaliação sobre as condições de trabalho é relevante, alertando-se sobre exposições a agentes tóxicos ambientais, como solventes orgânicos. Deve-se desestimular o taba- gismo, pelo risco de prejuízo do crescimento fetal, associação com abortamento, prema- turidade, descolamento prematuro de placenta e amniorrexe prematura, aumentando as chances de sucesso para aquelas que abandonarem o hábito ou reduzirem o consumo diário. Ainda não está estabelecida a dose segura de ingestão de álcool durante a gestação para se evitar danos fetais (discreta restrição do crescimento fetal à grave síndrome alcoó- lica fetal), devendo ser orientada abstinência ou ingestão mínima. As drogas ilícitas produzem danos diversos sobre a gestação, provocados pela própria substância ou por prejuízo de sociabilidade. A cocaína, por exemplo, produz efeitos já co- nhecidos, como malformações cardíacas e urológicas, além de restrição de crescimento fe- tal e descolamento de placenta. A mulher que referir essa adição deverá ser encaminhada para programas específicos de recuperação. Exame físico O exame físico deve ser completo, observando-se alterações no estado geral, peso, pres- são arterial, palpação da tireoide, ausculta cardíaca e pulmonar, avaliação abdominal, pele e sistema musculoesquelético. Não se deve prescindir do exame das mamas e pélvico. É 32 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 índice cap. 3. 3. importante ressaltar que, para muitas mulheres, esse pode ser seu primeiro contato com o sistema de saúde. Portanto, a oportunidade deve ser aproveitada para uma investigação de sua condição médica geral. Avaliação nutricional O diagnóstico de desvios nutricionais e a ação conjunta de um nutricionista –indicando, se necessário, dieta alimentar especial – são recursos valiosos para adequação do peso de algumas mulheres antes de engravidar. Aquelas com índice de massa corporal (IMC) pré- gravídico inferior a 20 kg/m têm maior prevalência de anemia, parto prematuro e baixo peso do recém-nascido. Ressalte-se que a alimentação vegetariana exclusiva pode não con- ter elementos importantes para a organogênese fetal. Tanto nos países com maior desenvolvimento como naqueles emergentes, o sobrepeso e a obesidade são condições muito prevalentes, associadas a uma série de complicações gestacionais, maternas e neonatais. As gestantes com IMC acima de 2 kg/m cursam mais frequentemente com malformações fetais, diabetes, pré-eclâmpsia e tromboembolismo. Portanto, o ideal seria a perda de peso prévia à gestação. Deve-se realizar a profilaxia de defeitos abertos do tubo neural, administrando-se ácido fólico. A dose necessária é de 0, mg via oral diariamente, durante 0 a 90 dias antes da concepção e até 3 meses após. Recomenda-se que as pacientes com antecedentes de anen- cefalia ou meningomielocele e em uso de antiepiléticos ingiram doses maiores. A apre- sentação disponível dessa substância na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), do Ministério da Saúde, é de  mg; por essa razão, essa dose pode ser prescrita diariamente para todas as mulheres. Para as mulheres com complicações clínicas que realizam tratamentos medicamentosos, deve-se buscar a substituição das drogas contraindicadas na gestação, para que elas possam engravidar sem fazer uso delas. As substâncias que não devem ser utilizadas por gestantes (categoria X pela Food and Drug Administration) são apresentadas no Quadro 3.1. Exames complementares A adequada avaliação da mulher no período pré-concepcional requer a realização de exames para identificar condições que, na vigência de uma gestação, possam agravar a saúde dela e/ou do recém-nascido. Recomenda-se solicitar para todas as mulheres: • Tipagem sanguínea para prevenção da aloimunização Rh. Se a mulher for Rh negativo, solicitar pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sanguínea do parceiro. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 33Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 índice cap. 3. 3. • Hemograma completo para identificação de anormalidades hematimétricas. • Sorologia para toxoplasmose com identificação de IgG e IgM. Em caso de mulheres suscetíveis, orientar profilaxia no sentido de evitar contato com fezes e secreções de felinos e a ingestão de carnes cruas. • Sorologia para HIV e sífilis. Se houver sorologia positiva para sífilis, iniciar prontamente o tratamento dela e do parceiro e acompanhar clínico-laboratorialmente ambos. Em casos de sorologia positiva para o HIV, encaminhar para acompanhamento e trata- mento, também incluindo cuidados com o parceiro. Independentemente de resultado, orientar todas as mulheres para a prática do sexo seguro, incentivando-as a utilizar o preservativo. • Colher colpocitologia oncológica, se tiver sido colhida há menos de 3 anos, para a identificação de neoplasia intraepitelial cervical ou câncer cérvico-uterino. Se forem identificadas alterações, dar prosseguimento ao caso, conforme manual de condutas elaborado pela Fundação Oncocentro. Exames adicionais para grupos especiais • Glicemia de jejum para mulheres com fatores de risco – idade igual ou superior a 3 anos, obesidade, parente de primeiro grau com diabetes, história prévia de diabetes gestacional, de macrossomia fetal, de óbito fetal de termo sem motivo esclarecido. • Mamografia para mulheres com 35 anos ou mais, pertencentes a grupos populacio- nais com risco elevado de desenvolver câncer de mama – história familiar de pelo Quadro 3.1 – Drogas: categorias que não devem ser utilizadas na gravidez (categoria X – FDA) Ácido valproico Amniopterina Ciguatoxin Clomifeno Clortianisena Comarínicos Contraceptivos orais Danazol Dietilestilbestrol Estrógenos conjugados Estrona Etinilestradinol Etrenitrato Fenciclidina Flurazepan Fluvastatina Iodeto glicerol Isotretinoína Isotretinoína Leuprolida Lítio Lovastatina Mefipistona Menadiona Mestranol Misoprostol Noretindrona Noretinodrel Norgestrel Pravastina Quazepam Quinina Ribavirin Sinsvastatina Talidomida Temazepam Triazolam Vacina de vírus vivo (mesmo atenuado) Warfarin 3 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Diagnóstico da gravidez  índice Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 37Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Diagnóstico da gravidez índice 38 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . O diagnóstico da gravidez deve ser feito com base na história da mulher, aliada ao exa- me físico e teste laboratorial, segundo o fluxograma apresentado na Figura 4.1. A unidade de saúde deve criar um fluxo de atendimento ágil para a mulher que procura a confirmação da gravidez, buscando não postergar o diagnóstico, garantir o sigilo e possibilitar, quando for desejo da gestante, o acolhimento precoce para atenção pré-natal. As mulheres no menacme, em atividade sexual, com atraso menstrual que não ultra- passe 1-1 semanas, devem ser imediatamente submetidas a um teste de gravidez. A rea- lização do βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém, é necessário que seu resultado não ultrapasse 1 semana. Nos municípios em que não for possível realizá-lo, ou que o resultado não esteja disponível no prazo de- sejável, o teste imunológico de gravidez (TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito na hora, na unidade de saúde. É necessário que os profissionais estejam treinados para a correta realização técnica do TIG, com registro adequado de seu resultado no prontuário da mulher, com assinatura e registro profissional de quem o realizou. Além dessa idade gestacional (1-1 semanas) não há necessidade de exame imunológi- co e a gravidez deve ser confirmada por avaliação clínica (palpação, ausculta de batimentos cardíacos fetais, etc.). Em algumas situações (suspeita de gestação sem atraso menstrual, possibilidade de gestação ectópica ou molar, situações de ameaça de abortamento, hipótese clínica de gestação com TIG negativo, etc.), a dosagem do βHCG sérico pode ser solicitada. Figura 4.1 – Fluxograma do diagnóstico da gravidez Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas, aumento do volume abdominal Fazer o Teste para Gravidez Resultado positivo Resultado negativo Gravidez confirmada Persistindo amenorréia Iniciar pré-natal Encaminhar para avaliação ginecológica Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 1Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Rotinas de atenção pré-natal .1 – Plano da primeira consulta  . 2 – Plano das consultas de retorno 3 .3 – Frequência das consultas  .  – Imunização 7 . – Ações educativas 9 .  – Visitas domiciliares 1 .7 – Encaminhamentos e transferências 1 índice 2 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . A atenção pré-natal deve ser iniciada idealmente pelo profissional médico ou de enfer- magem. A consulta é um contato que exige a prática de acolhimento para a gestante e seu acompanhante. Assim, deve haver disponibilidade para que sejam acolhidas e esclarecidas queixas, dúvidas e ansiedades, estimulando o “desejo de voltar” ou a adesão ao programa. A consulta completa é imprescindível, representando uma oportunidade inadiável de classificar riscos e adotar condutas efetivas. Deve ser composta de anamnese abrangente, com valorização do interrogatório complementar, seguida de exame físico geral e dos diver- sos aparelhos, incluindo exame ginecológico e mamário. Os retornos pré-natais devem ser adaptados às necessidades de cada caso. O calendário deve seguir o roteiro apresentado a seguir, com a realização de pelo menos seis consultas, distribuídas ao longo da gravidez, a primeira delas sendo iniciada o mais precocemente possível (até a 12ª semana), segundo as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde. Fatores de risco reprodutivo A identificação de riscos para a gestante e/ou o feto deve ser feita na primeira consul- ta, mas tem de ser revista a cada retorno. Trata-se de uma estratégia relevante para esta- belecer o plano de ação terapêutica, por exemplo, indicando a regularidade dos retornos e seu nível de complexidade. Deve haver motivação e experiência clínica do profissional para efetuar interrogatório e avaliação clínica detalhados, esta última por vezes apoiada em exames complementares a fim de se identificar potenciais riscos, sem necessidade de se ater a um modelo fixo. Entretanto, não se deve considerar identificação de fator de risco como indicador de transferência de cuidados. O fator de risco é um marcador de alerta que muitas vezes não se manifesta com as complicações possíveis. A atenção diligente por profissionais com- petentes pode ser suficiente para prover o cuidado necessário. Pode-se buscar a segunda opinião de equipes especializadas, treinadas na atenção a gestações de alto risco. Não se deve obrigar a gestante a se deslocar desnecessariamente, se não houver um claro benefí- cio com a transferência. Caso o encaminhamento ocorra, a gestante deve ter seu cuidado pré-natal monitorado pela unidade de origem através de visitas domiciliares. Com isso evi- ta-se a duplicidade de atendimento e garante-se a responsabilidade sobre o cuidado com a gestante. Para que esse procedimento seja efetivo é necessário reavaliar os riscos potenciais e já estabelecidos a cada consulta, valorizando o caráter dinâmico do ciclo gravídico-puerperal. Há necessidade de adequação das condições potenciais de risco à situação epidemiológica local, estabelecendo-se um fluxo de cuidado regional que dependerá da distribuição e lo- calização dos serviços de referência. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 3Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Algumas situações que podem representar risco e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pré-natal de alto risco estão descritas a seguir. Características pessoais e sociodemográficas: • Altura menor que 1, m. • Baixa escolaridade (menos de  anos de estudo regular). • Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social. • Dependência de drogas lícitas ou ilícitas. • Transtorno mental. • Idade menor que 1 e maior que 3 anos. • Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse. • Peso menor que  kg ou maior que 7 kg. • Situação afetiva conflituosa. • Suporte familiar ou social inadequado. • Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente. • Violência doméstica. Antecedentes obstétricos: • Abortamento habitual. • Cirurgia uterina anterior. • Esterilidade/infertilidade. • Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que  anos. • Macrossomia fetal. • Morte perinatal explicada ou inexplicada. • Nuliparidade e multiparidade. • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia. • Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado. • Síndromes hemorrágicas.  Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . • Estado civil/união. • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico). • Renda familiar. • Condições de moradia (tipo, número de cômodos). • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo). • Distância da residência até a unidade de saúde. • violência doméstica. • Antecedentes familiares: – câncer de mama e/ou de colo uterino; – diabetes mellitus; – doença de Chagas; – doenças congênitas; – gemelaridade; – hanseníase; – hipertensão arterial; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV, sífilis e outras DST. • Antecedentes pessoais: – alergias; – alterações osteoarticulares de interesse obstétrico; – aneurismas; – aterosclerose; – câncer; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – cirurgia (tipo e data); – deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); – doenças inflamatórias intestinais crônicas; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . – hemopatias; – hipertensão arterial crônica (classificar em leve, moderada ou grave e/ou se fa- zendo uso de anti-hipertensivo); – infecção do trato urinário; – nefropatias; – pneumopatias; – portadora de infecção pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais); – portadora de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sí- filis e outras DST); – psicose; – transfusões de sangue; – trauma; – tromboembolismo. • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – doença inflamatória pélvica; – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – malformação genital; – mamas (alteração e tratamento); – miomatose e tumores anexiais; – última colpocitologia oncológica (data e resultado). – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono). • Sexualidade: – início da atividade sexual; – dispareunia; – prática sexual nessa gestação; – multiplicidade de parceiros sem uso de proteção; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). 8 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . • Antecedentes obstétricos: – aloimunização Rh; – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame); – idade na primeira gestação; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – intervalo entre as gestações (em meses); – mortes neonatais precoces: até 7 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complica- dos por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidati- forme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesá- reas – indicações); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.00 g) e com mais de .000 g; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós- termo (igual ou mais de 2 semanas de gestação); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões. • Gestação atual: – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, princi- palmente se for adolescente; – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – hábitos alimentares; – hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social e/ou com baixa aderência aos cuidados pré-natais; – internação durante essa gestação; – medicamentos usados na gestação; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 1Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . • Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente. • Sorologia para hepatite B (HBSAg). • Protoparasitológico de fezes. • Colpocitologia oncótica – muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, sem a coleta endocervical. • Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo vaginal por critério de Nugent, indicada para pacientes com antecedente de prema- turidade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana. Se a bacterioscopia estiver indisponível, pode-se realizar um diagnóstico presumido, através do exame especular, pela positividade de pelo menos três dos quatro critérios de Amsel: 1) corrimento branco-acinzentado; 2) medida do pH > . com fita apropriada aplicada a 2-3 cm do introito vaginal, na pare- de lateral da vagina; 3) liberação de aminas com odor de peixe no teste com hidróxido de potássio a 10% adicionado a uma amostra do conteúdo vaginal; ) visualização de clue cells à microscopia. • Ultrassonografia obstétrica – a ultrassonografia (USG) é um recurso útil na assistên- cia pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no raciocínio clínico. Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser reali- zado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser realizado entre 20-2 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, de- pendendo da suspeita clínica. • Cultura específica com coleta anovaginal do estreptococo do grupo B entre 3-37 semanas, quando possível (ver Capítulo 6, item 6.8). NOTAS SOBRE A INvESTIGAÇÃO DE HIv/AIDS O diagnóstico de infecção pelo HIV, realizado no planejamento da gravidez ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e reduz significativamente o risco de transmissão vertical, da mãe para o recém-nascido. Por esse motivo, esse teste deve ser oferecido com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua vulnerabilidade ou situação de risco para o HIV, conforme Portaria Técnica Ministerial nº 87/97, de 3 de julho de 1997, publicada no DOU de 0/07/97. 2 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Aconselhamento pré-teste: • O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/ Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), sobre os conceitos de “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa. • Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que avalia, suas limitações, explican- do o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver Capítulo 7, item 7.7). • Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamen- to especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-par- to, e o controle da infecção materna. • Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse pro- cesso, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações. Quadro 5.1 – Exames laboratoriais de rotina pré-natal inicial • Grupo sanguíneo e fator Rh • Hemograma completo • Sorologia para sífilis • Glicemia de jejum • Sorologia anti-HIV • Sorologia para hepatite B • Sorologia para toxoplasmose • Urina tipo I • Urocultura com antibiograma • Protoparasitológico de fezes • Colpocitologia oncótica • Cultura específica anovaginal do estreptococo do grupo B entre 3-37 semanas, quan- do possível • Bacterioscopia da secreção vaginal (apenas em pacientes com antecedente de prematuridade) Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 3Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . D) Condutas • Cálculo da idade gestacional e data provável do parto. • Orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional. • Orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso. • Avaliação dos resultados dos exames laboratoriais de rotina e orientação de condu- tas pertinentes. • Referência para atendimento odontológico. • Encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a ges- tante não estiver imunizada, ou quando o último reforço tiver sido realizado há mais de  anos. • Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. • Prescrição de ácido fólico  mg/dia até 1 semanas, para prevenção de defeitos aber- tos do tubo neural. • Fornecimento de informações necessárias quanto aos intervalos dos próximos aten- dimentos e qual a dinâmica: anamnese buscando queixas e dúvidas (a mulher deve ser estimulada a falar), exame físico com aferição do peso, pressão arterial, altura do fundo uterino, ausculta dos batimentos cardíacos, pesquisa de edema, avaliação ginecológica, se necessária, propedêutica complementar e respostas às indagações da mulher ou da família. • Responsabilidades da gestante, incentivando-a a participar ativamente das ativida- des educativas. • Levantar expectativas quanto à gravidez, parto e puerpério. • Orientar sobre atividade física, sexual, trabalho e ambiente. 5.2 – PLANO DAS CONSULTAS DE RETORNO A) Revisão da ficha de acompanhamento pré-natal • Anamnese/interrogatório complementar. • Atualização do calendário vacinal. • Solicitação de outros exames complementares, se necessário. • Atualização do cartão da gestante e do prontuário da paciente. B) Monitoramento • Cálculo e anotação da idade gestacional. • Queixas, verificando dúvidas da paciente e dos familiares.  Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . gestação; gestantes cujo trabalho de parto não se inicie até a 1ª devem ser encami- nhadas à maternidade de referência para a interrupção da gravidez; • A gestante deverá ser atendida sempre que houver uma intercorrência, independen- te do calendário estabelecido; • Da mesma forma, retornos para avaliação de resultados de exames ou para outras ações, no âmbito clínico ou não, devem ser considerados fora do calendário de rotina; • Para as gestantes de alto risco, a definição do cronograma de consultas deve ser ade- quada a cada caso e depende diretamente do agravo em questão; • Recomenda-se visita domiciliar para gestantes faltosas, com intercorrências e para todas as puérperas, na 1ª semana pós- parto; • O controle do comparecimento das gestantes às consultas é de responsabilidade dos serviços; para isso, deve ser implantado um sistema de vigilância que permita a bus- ca ativa de gestantes faltosas. Além dessas seis consultas consideradas como o mínimo adequado, a mulher deve ter ao menos um retorno puerperal. Mais importante que a quantidade de consultas é a sua qualidade. O profissional deve estar atento para identificar em cada consulta o surgimento de riscos para a mulher e o feto, considerando o caráter dinâmico da gestação. A identificação de problemas é oriunda de uma anamnese adequada, que preserve o tempo de fala da mulher, pelo exame físico completo e por vezes pelo auxílio de propedêutica complementar. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Se não ocorrer parto até a 1ª semana, a ges- tante deve ser encaminhada para hospital para interrupção da gravidez. É importante que, mesmo com as consultas agendadas, a unidade de saúde seja maleável para aten- der a gestante toda vez que houver necessidade, seja para orientação nutricional, seja para atendimento odontológico, ou monitoramento de pressão arterial para aquelas com maior risco de pré-eclâmpsia, ou ainda uma consulta médica não agendada. A avaliação da mulher no puerpério deve ser iniciada o mais precocemente possível, com a visita domiciliar na 1ª semana, e retorno ao serviço entre o 7° e o 10° dia. Além disso é necessário realizar consulta médica ao redor de 2 dias após o parto, em no máximo 0 dias para mulheres que estão amamentando e entre 30 e 2 dias para mulheres que não estiverem amamentando. A equipe profissional deve estar atenta para monitorar o absenteísmo das gestantes, em- Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . penhar-se em caracterizar o problema e apoiar a solução da dificuldade, segundo a rotina da unidade; o(a) agente comunitário pode, por exemplo, realizar a busca ativa com esse fim. 5.4.– IMUNIZAÇÃO vacina contra o tétano O tétano neonatal é uma doença grave, não transmissível e imunoprevenível, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recém-nascidos geralmente na 1ª semana de vida ou nos primeiros 1 dias. O problema ocorre por contaminação de substâncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recém-nascido. A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da garantia de atenção pré- natal de qualidade, com vacinação das gestantes e atendimento higiênico ao parto, bem como uso de material estéril para o corte e do clampeamento do cordão umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando solução de álcool a 70%. A vacinação das mulheres em idade fértil (10 a 9 anos), gestantes e não gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Deve ser realizada com a vacina du- pla tipo adulto (dT contra o tétano e difteria) nas mulheres que não têm vacinação prévia ou esquema incompleto. De acordo com a Norma Técnica do Programa de Imunização da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, recomenda-se para: • Gestantes previamente vacinadas – naquelas que receberam previamente uma ou duas doses de vacina contra o tétano (com DPT, DT, dT ou TT) deve-se aplicar uma ou duas doses de vacina dT, a fim de completar três doses, com intervalo de 2 meses (mínimo de  semanas); – Nota 1: quando a gestante já estiver vacinada com pelo menos três doses, apli- car apenas uma dose de reforço, caso já se tenham passado  anos, ou mais, desde a última dose. • Gestantes não previamente vacinadas – o esquema na gestação, para adequada pro- filaxia do tétano neonatal, compreende duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT). A primeira dose pode ser administrada precocemente na gestação. A segunda, com intervalo de 2 meses (mínimo de  semanas) e preferencialmente até 20 dias antes da data provável do parto; – Nota 2: para a adequada proteção da mãe e prevenção do tétano neonatal em gestação futura, caso tenham sido aplicadas apenas duas doses, é importante aplicar uma terceira dose, que deve ocorrer  meses após a segunda dose. – Nota 3: não foram relatados eventos adversos para o feto em decorrência da aplicação dos toxoides diftérico e tetânico em qualquer fase da gestação. 8 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Caso a gestante não complete seu esquema vacinal durante a gravidez, este deverá ser concluído no puerpério ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de Saúde Integral, consulta puerperal, quando levar o recém-nascido para iniciar o esquema básico de vacinação, ou em qualquer outro momento). É de extrema importância que o profissional investigue a história pregressa de vaci- nação para proceder à administração de doses subsequentes. Entretanto, a imunização somente deverá ser considerada com a apresentação do comprovante (cartão de vacina). Caso a gestante já tenha tomado alguma dose de vacina, recomenda-se a continuação do esquema, aplicando-se as doses que faltam para a conclusão deste, independentemente do momento em que foi aplicada a última dose. Fora da gravidez, a dose de reforço deve ser administrada a cada 10 anos. Em caso de nova gestação, deverá ser observado o esquema do Quadro 5.2. O objetivo a ser atingido é a vacinação de 100% das mulheres em idade fértil (gestantes e não gestantes). Caso ocorram eventos adversos à vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhidão, edema local, ou febrícula de duração passageira, eventualmente oca- sionando mal-estar geral. A continuidade do esquema de vacinação está contraindicada quando houver reação de hipersensibilidade (reação anafilática) após a administração de qualquer dose. Quadro 5.2 – Esquemas básicos de vacinação para a gestante Conduta A primeira dose de vacina dT pode ser administrada precocemente na gestação. A segunda dose, com intervalo de 2 meses, no mínimo  semanas. Preferencialmente até 20 dias antes da data provável do parto. A terceira dose poderá ser aplicada após o nascimento,  meses após a segunda dose. Completar as doses faltantes com vacina dT, com intervalo de 2 meses, no mínimo  semanas. Preferencialmente até 20 dias antes da data provável do parto. Não é necessário vacinar. Uma dose de reforço. História de imunização contra o tétano Sem nenhuma dose registrada Menos de três doses Três doses ou mais, sendo a última dose há menos de  anos Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de  anos Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 1Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . • Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na 1ª semana de vida do recém-nascido. • Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, assim como das medidas preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente). É imprescindível que a unidade organize visitas da mulher e familiares ao local do parto, valorizando que estes esclareçam dúvidas e tenham acesso ao seu plano de parto. 5.6 – vISITAS DOMICILIARES As visitas domiciliares são oportunidades para complementar a investigação integral da mulher. Deve ser avaliado todo o contexto familiar e social, buscando identificar riscos à mu- lher ou a outros membros da família. Sempre que possível, o acompanhamento domiciliar deve ser realizado por agentes comunitários ou com outro profissional da unidade de saúde. Os agravos evidenciados devem ser discutidos com a equipe na unidade de saúde, incluindo, ao menos, o(a) enfermeiro(a), o(a) médico(a) e o(a) auxiliar de enfermagem. A frequência das visitas deve seguir o proposto normalmente por cada unidade básica de saúde e pode ser in- dividualizada, de acordo com as necessidades de cada caso. Durante a visita deve ser avaliado o cartão da gestante, suas queixas, possíveis dificuldades encontradas para se adequar ao seguimento pré-natal e/ou desafios no seu meio familiar. As metas prioritárias de visita domiciliar são: • Identificar grávidas sem assistência pré-natal e empenhar-se para providenciar sua matrícula; • Identificar gestantes que abandonaram os cuidados da unidade, pesquisando os motivos, que podem servir de base para melhorias na assistência, e estimulando o retorno delas às consultas regulares; • Seguir especificamente alguma situação particularizada, se indicada pela unidade/ equipe de saúde; • Fornecer orientação sobre cuidados de saúde e demais programas desenvolvidos, par- ticularmente sobre a importância de se completar o calendário vacinal, realizar a con- sulta de puerpério adotando ações de planejamento familiar, cuidado com as mamas e aleitamento materno, além de valorizar a orientação e o planejamento da gravidez. 5.7 – ENCAMINHAMENTOS E TRANSFERÊNCIAS Em alguns casos, a necessidade de transferir cuidados pode ocorrer. O encaminhamento da gestante para a rede referenciada não deve ser entendido como uma “resolução do pro- 2 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . blema” da unidade, mas sim como uma vantagem para a mulher. A unidade que realizou o encaminhamento deve manter a responsabilidade sobre o acompanhamento dos cuida- dos, ainda que realizados em outra unidade. A transferência deve representar um legítimo cuidado para com a mulher, ponderando- se sobre as vantagens desse procedimento e os eventuais transtornos que as usuárias e seus familiares podem enfrentar com os deslocamentos. Todas as condutas devem ser registradas e a unidade deve acompanhar o desfecho do caso, estabelecendo uma estrutura para o fluxo de informações. O relatório de encaminha- mento deve conter todos os dados relevantes, tais como motivo do encaminhamento, re- sumo da história clínica, hipóteses diagnósticas, evolução e tratamentos, especificando os medicamentos prescritos e orientações particulares. O texto deve ser legível, sem abrevia- turas ou códigos, contendo nome do profissional que encaminhou, seu número de registro profissional e assinatura. A identificação da unidade de referência deve conter endereço, telefone e nome da pessoa que foi contatada, quando for o caso. Um exemplo de relatório de encaminhamento padrão encontra-se no Anexo 4 e pode ser utilizado pelas unidades que não dispõem de um modelo. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 3Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. .  Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Os procedimentos devem ser seguidos por todos os profissionais da equipe com unifor- midade dos cuidados prestados, facilitando a avaliação contínua e a comparação dos resul- tados. Para que isso seja possível, é importante haver treinamento rotineiro dos profissionais assistentes, em especial daqueles que estão iniciando suas atividades, ainda não adaptados a essa rotina. Os procedimentos discriminados a seguir são os mais usuais no atendimento às mulheres, devendo, se necessário, ser adaptados às características da unidade. 6.1 – MÉTODOS PARA CáLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA PROvávEL DO PARTO (DPP) 6.1.1 – Cálculo da idade gestacional Objetivo: estimar a duração da gravidez / idade do feto. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher. A) Quando a data da última menstruação é conhecida e de certeza É o método para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares, que não estão amamentando nem fazendo uso de métodos anticoncepcionais hormonais. • Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). • Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. B) Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se co- nhece o período do mês em que ela ocorreu • Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como DUM os dias , 1 e 2, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos descritos anteriormente. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . C) Quando a data e o período da última menstruação são desco- nhecidos • Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que ocorrem habitualmente entre 1 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: – até a ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino; – na 8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; – na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; – na 12ª semana ele ocupa a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica; – na 1ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; – na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; – a partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 32ª semana de idade gestacional. • Lembrar que o exame de ultrassonografia obstétrica pode ser um excelente meio de confirmação da idade gestacional, sobretudo quando realizado precocemente duran- te a gravidez. 6.1.2 – Cálculo da data provável do parto Objetivo: estimar o período provável para o nascimento. • Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias, ou 0 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. • Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto. • Outra forma de cálculo é somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e sub- trair 3 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar 9 meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. • Quando a DUM não for conhecida, proceder de forma análoga utilizando a idade gestacional estimada no exame ultrassonográfico mais precoce disponível. 8 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Ex em pl os Data da última menstruação: 13/9/08 Data provável do parto: 20//09 (13+7=20/9-3=) Data da última menstruação: 10/2/09 Data provável do parto: 17/11/09 (10+7=17/2-9=11) Data da última menstruação: 27/1/09 Data provável do parto: 3/11/09(27+7=3/3-31=3/1+9+1=11) 6.2 – AvALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso duran- te a gestação para: • Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; • Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; • Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricio- nal materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. Atividades: • Medida do peso e da altura da gestante; • Avaliação do estado nutricional durante a gestação. Técnicas para a tomada das medidas do peso e da altura O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adul- ta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adoles- cente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos garante a qualidade das medi- das coletadas. A) Procedimentos para pesagem Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou ele- trônica, se disponível. • Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e calibrada. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 71Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Tabela 6.1 – Avaliação do estado nutricional (EN) da gestante acima de 19 anos, segundo índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional Semana Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade gestacional IMC < IMC entre IMC entre IMC >  19,9 20,0 – 2,9 2,0 – 30,0 30,1 8 20,1 20,2 – 2,0 2,1 – 30,1 30,2 10 20,2 20,3 – 2,2 2,3 – 30,2 30,3 11 20,3 20, – 2,3 2, – 30,3 30, 12 20, 20, – 2, 2, – 30,3 30, 13 20, 20,7 – 2, 2,7 – 30, 30, 1 20,7 20,8 – 2,7 2,8 – 30, 30, 1 20,8 20,9 – 2,8 2,9 – 30, 30,7 1 21,0 21,1 – 2,9 2,0 – 30,7 30,8 17 21,1 21,2 – 2,0 2,1 – 30,8 30,9 18 21,2 21,3 – 2,1 2,2 – 30,9 31,0 19 21, 21, – 2,2 2,3 – 30,9 31,0 20 21, 21, – 2,3 2, – 31,0 31,1 21 21,7 21,8 – 2, 2, – 31,1 31,2 22 21,8 21,9 – 2, 2,7 – 31,2 31,3 23 22,0 22,1 – 2,8 2,9 – 31,3 31, 2 22,2 22,3 – 2,9 27,0 – 31, 31, 2 22, 22, – 27,0 27,1 – 31, 31,7 2 22, 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8 27 22,7 22,8 – 27,3 27, – 31,8 31,9 28 22,9 23,0 – 27, 27, – 31,9 32,0 29 23,1 23,2 – 27, 27,7 – 32,0 32,1 30 23,3 23, – 27,8 27,9 – 32,1 32,2 31 23, 23, – 27,9 28,0 – 32,2 32,3 32 23, 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32, 33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32, 32, 3 23,9 2,0 – 28,3 28, – 32, 32, 3 2,1 2,2 – 28, 28, – 32, 32,7 3 2,2 2,3 – 28, 28, – 32,7 32,8 37 2, 2, – 28,7 28,8 – 32,8 32,9 38 2, 2, – 28,8 28,9 – 32,9 33,0 39 2,7 2,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1 0 2,9 2,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2 1 2,0 2,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3 2 2,0 2,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3 Fonte: Atalah et al., 1997. 72 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . C) Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: • Baixo peso (BP) – quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresen- tados na coluna correspondente a baixo peso; • Adequado (A) – quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; • Sobrepeso (S) – quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente à sobrepeso; • Obesidade (O) – quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresenta- dos na coluna correspondente à obesidade. 3) Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado: • Baixo peso (BP) – investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, pa- rasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à pro- moção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual. • Adequado (A) – seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manuten- ção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis. • Sobrepeso e obesidade (S e O) – investigar obesidade pré-gestacional, edema, polid- râmnio, macrossomia, gravidez múltipla e doenças associadas (diabetes, pré-eclâmp- sia, etc.); dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábi- tos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual. Estime o ganho de peso para gestantes utilizando a Tabela 6.2. Tabela 6.2 – Ganho de peso recomendado (em kg) na gestação, segundo estado nutricional inicial Estado nutricional Ganho de peso semanal Ganho de peso Ganho de peso (IMC) peso total (kg) semanal médio (kg) total (kg) no no 1º trimestre 2º e 3º trimestres Baixo peso 2,3 0, 12, – 18,0 Adequado 1, 0, 11, – 1,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11, Obesidade – 0,3 7,0 Fonte:Institute of Medicine, 1990, adaptado. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 73Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (Tabela 6.1), estime o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomen- dada. Para o 1º trimestre, o ganho foi agrupado para todo o período; já para o 2º e o 3º trimestres, o ganho é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, devem-se es- timar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o fim da gestação. Essa informação deve ser fornecida à gestante. Observe que as gestantes deverão ter ganhos ponderais distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica. Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12, e 18,0 kg durante toda a gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no 1º trimestre da gestação (até 13ª semana) e de 0, kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com baixo peso acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, de- vem ganhar mais peso (até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12, kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, entre 11, e 1,0 kg; aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11, kg; e as obesas devem apresentar ganho de cerca de 7 kg, com recomendação específica e diferente por trimestre. Nas consultas subsequentes: Nessas oportunidades, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo-se os procedimentos 1 e 2 do tópico anterior. Essa avaliação permite acom- panhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal. Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: a Tabela 6.2, que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no início do pré- natal, e a Figura 6.1, no qual se acompanha a curva de índice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente). Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC por idade gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN: baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O). 7 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Notas importantes sobre gestantes adolescentes Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e à imaturidade bioló- gica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificação pode ser usada, desde que a interpretação dos achados seja flexível e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 1 anos), a interpretação dos achados é equivalente à das adultas. Para gestan- tes que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que se observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante é acom- panhar o traçado, que deverá ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional, reforçar a abordagem nutricional e aumentar o número de visitas à unidade de saúde. 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 IM C SEMANA DE GESTAÇÃO BAIXO PESO ADEQUADO SOBREPESO OBESABP BP A S O Gráfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante Índice de Massa Corporal segundo semana de gestação A S O Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 77Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . 6.3 – CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se estado hipertensivo na gestação: • A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 10 mmHg de pressão sis- tólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e podendo ser aferidos com intervalo de quatro horas entre as medidas. • O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 1 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacio- nais e/ou conhecidos até a 1ª semana de gestação. Deve ser utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos. • A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade ou aferição. O achado de estado hipertensivo durante a gravidez deve ser classificado entre as síndro- mes descritas no Capítulo 9 (Intercorrências clínicas mais frequentes) e indicar intervenções, se necessário, o mais precoce possível. Técnica de aferição da pressão arterial Objetivo: normatizar a técnica de aferição da PA entre os membros da equipe. • Higienizar as mãos. • Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja calibrado. • Explicar o procedimento à mulher, orientando-a a não falar durante o exame e bus- car criar um clima de relaxamento. • Certificar-se de que a gestante: - Não está com a bexiga cheia; - Não praticou exercícios físicos; - Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida. • Com a gestante sentada em um ambiente calmo, após um período de repouso de, no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração, desnudar-lhe o braço e fazê-la manter o cotovelo ligeiramente fletido. • Localizar a artéria braquial por palpação. • Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra do 78 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . cotovelo. Observação: O manguito deve ser adequado ao braço da paciente, colocado a cerca de 2 a 3 centímetros acima da fossa anticubital, centralizando a bolsa de bor- racha sobre a artéria braquial. Sua largura deve corresponder a 0% da circunferência do braço e seu comprimento envolver pelo menos 80%. Quando o braço tiver circun- ferência que impeça essa proporcionalidade, na ausência de manguito com dimen- sões especiais para obesos, sugere-se utilizar a tabela de correção (Tabela 6.3). Tabela 6.3 – Correção da PA segundo a circunferência do braço da paciente Circunferência Correção Correção do braço (cm) PA Sistólica (mmHg) PA Diastólica (mmHg) 20 +11 +7 22 +9 + 2 +7 + 2 + +3 28 +3 +2 30 0 0 32 -2 -1 3 - -3 3 - - 38 -8 - 0 -10 -7 2 -12 -9  -1 -10  -1 -11 8 -18 -13 0 -21 -1 Fonte: Maxwell et al., 1982. • Os olhos do examinador devem ficar posicionados no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide. • Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento para a estimativa do nível da pressão arterial sistólica (PAS), desinsuflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. • Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do estetoscó- pio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito. • Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos. • Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg acima do nível estimado da PAS. • Desinflar lentamente o manguito. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 81Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . 6.4 – LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINúRIA Objetivo: detecção de proteinúria significativa por fita reagente. Idealmente, a triagem de proteinúria deve ser feita em toda consulta pré-natal de todas as gestantes. Quando isso não for possível, priorizar as gestantes com maior risco de pré- eclâmpsia. Procedimento: • Informar o procedimento à gestante (pode-se optar por que ela própria providencie que a fita reagente possa ser molhada diretamente pelo jato de urina; nesse caso, não há necessidade de recipiente coletor). • Ler visualmente. • Não usar tiras após a data de validade. • Não armazenar o frasco sob luz solar direta. • Não remover o dessecante do frasco. • Não remover a tira do frasco até imediatamente antes da utilização. • Recolocar a tampa imediata e firmemente após a remoção da tira reagente. • Não tocar as áreas de teste da tira. • Coletar a urina fresca em um recipiente limpo e seco. • Misturar a amostra antes de testá-la, efetuar o teste em até duas horas após a coleta. • Evitar contaminação com produtos de limpeza da pele contendo clorexidina. • Mergulhar a área de teste da tira dentro do material coletado e remover imediata- mente. • Arrastar a borda da tira contra a do recipiente coletor, removendo o excesso de urina. • Proceder à leitura comparando a cor obtida na fita com a cor padronizada com as possibilidades de resultado: negativa, traços, positiva de uma a quatro cruzes. Observações importantes: • O resultado de uma cruz deve ser considerado significativo. • Mudanças de cor que ocorram após dois minutos não têm valor diagnóstico. • Qualquer valor obtido deve ser informado ao(à) médico(a) assistente. • Substâncias que podem alterar o resultado: níveis visíveis de sangue, bilirrubina e drogas contendo corantes, nitrofurantoína ou riboflavina. 82 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . 6.5 – PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) Objetivos: • Avaliar o crescimento fetal. • Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional. • Identificar a situação e a apresentação fetal. 6.5.1 – Palpação obstétrica A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina, iniciando- se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando re- conhecer os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, o que ocorre facilmente a partir do 3º trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 83Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Manobras de palpação: O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade ges- tacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica. 1° tempo 2° tempo 3° tempo 4° tempo 8 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Técnica de medida da altura uterina: • Lavar as mãos antes e após o procedimento. • Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto, idealmente com a bexiga vazia. • Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. • Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina. • Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. • Anotar a medida, em centímetros, no prontuário e no cartão da gestante, e marcar o ponto na curva da altura uterina. Na figura acima, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da fita mé- trica é fixada na margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital dessa mão. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 87Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Entre as curvas inferiores e superiores Acima da curva superior Abaixo da curva inferior • Seguir calendário de atendimento de rotina • Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo médico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. • Solicitar ultrassonografia. • Caso se confirme alguma alteração, encaminhar para serviço de alto risco para avaliação. • Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da IG. Deve ser vista pelo(a) médico(a) da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrâmnio ou restrição de crescimento fetal. • Solicitar ultrassonografia. • Caso se confirme alguma alteração, encaminhar para serviço de alto risco para avaliação. Interpretação do traçado obtido e condutas Figura 6.3 – Avaliação da altura uterina Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas Gráfico Ponto Conduta 88 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Figura 6.4 – Curva de altura uterina de acordo com a semana de gestação Consultas subsequentes Gráfico Traçado Interpretação Conduta Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores. Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinação desta; ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclinação desta. Evoluindo acima da curva superior e com inclinação maior que esta. Evoluindo com inclinação persistente menor que a curva inferior. Crescimento normal. É possível que a IG seja maior que a estimada; É possível que a IG seja menor que a estimada. É possível tratar-se de gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia ou outra situação. Se o traçado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, provável restrição do crescimento fetal. • Seguir calendário básico. • Encaminhar gestante à consulta médica para: - confirmar a alteração; - confirmar a IG com ultrassonografia; - referir ao pré-natal de alto risco, na suspeita de desvio do crescimento fetal. • Referir ao pré-natal de alto risco. Solicitar ultrassonografia. • Referir ao pré-natal de alto risco. • Avaliar a vitalidade fetal. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 91Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . Na presença de teste simplificado negativo e/ou desaceleração da frequência cardíaca fetal, está indicada a utilização de método mais apurado para avaliação da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nível de maior complexidade ou pronto atendimento obstétrico. 6.7 – vERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. Nos membros inferiores: • Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias. • Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). • Após a investigação, dependendo do achado, recomenda-se conduta específica (Qua- dro 6.3). Na região sacra: • Posicionar a gestante em decúbito lateral ou sentada. • Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado. 92 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . • Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina. • Verificar se o edema está relacionado: – à postura; – ao aumento da temperatura; – ao tipo de calçado. • Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo. • Verificar a presença de sinais/sintomas de pré-eclâmpsia e interrogar sobre os movimentos fetais. • Marcar retorno em 7 dias, na ausência de sintomas. • Deve ser avaliada e acompanhada pelo(a) médico(a) da unidade. • Encaminhar para o serviço de alto risco e/ou referir para avaliação hospitalar. • Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências. • Deve ser avaliada pelo(a) médico(a) da unidade e encaminhada para o serviço de alto risco e/ou referida para avaliação hospitalar. • Suspeita de processos tromboembólicos (tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada pelo(a) médico(a) da unidade e encaminhada para serviço hospitalar. Edema ausente Apenas edema de tornozelo sem hipertensão ou aumento súbito de peso Edema limitado aos membros inferiores, porém na presença de hipertensão ou ganho de peso aumentado e/ou de proteinúria + Edema generalizado (face, tronco, membros), ou que já se manifesta ao acordar acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogísticos. - + ++ ++ Na face e em membros superiores: • Identificar a presença de edema pela inspeção. Quadro 6.3 – Avaliação da presença de edema Achado Anote Conduta Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 93Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 . índice cap. . 6.8 – COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Objetivo: colher material biológico para pesquisa de estreptococos do grupo B, no intui- to de orientar antibioticoprofilaxia de infecção neonatal. • Paciente em posição ginecológica. • Realizar coleta de amostras com o mesmo swab, primeiramente do terço externo da vagina e depois retal, introduzindo o swab até ultrapassar o esfíncter, colocado em meio de transporte. • Não é recomendado banho ou higiene íntima prévia à coleta. • Colher o material preferencialmente antes de toques vaginais. • Não colher material cervical e não usar espéculo. • Encaminhar o swab o mais rápido possível para o laboratório de análises clínicas, onde será semeado em meio específico. 6.9 – PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Objetivo: fornecer orientação à mulher e familiares sobre o preparo das mamas e a téc- nica do aleitamento materno, a fim de criar oportunidade para valorizar o método, favore- cer a adesão e prevenir obstáculos para a amamentação. Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator funda- mental para colaborar para que mãe e criança possam vivenciar a amamentação de for- ma efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para seu êxito. Considerando que a mulher passa por longo período de gestação até que possa con- cretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda no período de gravidez. No caso de gestante adolescente, é importante que a abordagem seja sistemática e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificações corporais, que são acrescidas daquelas referentes à gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação. Durante os cuidados no pré-natal, é essencial conversar sobre as vantagens da ama- mentação para a mulher, a criança, a família e a comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da amamentação. Vantagens da amamentação Para a mulher: • Fortalece o vínculo afetivo. 9 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7 Exames Laboratoriais rotinas, interpretações e condutas índice Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 97Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 Exames Laboratoriais rotinas, interpretações e condutas 7.1 – Tipagem sanguínea / fator Rh 98 7. 2 – Sorologia para sífilis (VDRL) 99 7.3 – Urina tipo I 99 7. – Urocultura com antibiograma 100 7. – Hematimetria – dosagem de hemoglobina e hematócrito 100 7. – Glicemia de jejum e teste oral de tolerância a glicose 101 7.7 – Teste anti-HIV 101 7.8 – Sorologia para hepatite B (HBsAg) 10 7.9 – Sorologia para toxoplasmose 10 7.10 – Protoparasitológico de fezes 10 índice 98 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 7. índice cap. 7. 7.1 – TIPAGEM SANGUÍNEA / FATOR RH • Fator Rh positivo: registrar no prontuário e no cartão da gestante o resultado e infor- mar à gestante sobre seu tipo sanguíneo. • Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o Coombs indireto for negativo, repeti-lo mensalmente. Quan- do o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco. Se parceiro Rh negativo, não é necessário acompanhar o Coombs indireto materno. Profilaxia da aloimunização Rh A administração de 300 mg da imunoglobulina anti-D por via intramuscular em dose única, deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo não sensibilizadas, quando a clas- sificação sanguínea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida. Esta administração deve ser realizada na 28ª semana de gestação. Considerar sua utilização mesmo após 28 sema- nas, até a 3ª semana, se for ultrapassada a época preconizada. Deve ser administrada nas seguintes situações: • No puerpério, quando o recém-nascido for Rh positivo. • Nas síndromes hemorrágicas (abortamento, gestação ectópica, gestação molar, pla- centa de inserção baixa, descolamento prematuro de placenta, sangramentos inex- plicados, etc.). • Óbito fetal. • Natimorto. • Trauma abdominal. • Após procedimento invasivo – cordocentese, amniocentese, biopsia de vilo corial (re- petir até o parto, a cada 12 semanas). • Realização de versão cefálica externa. • Ocorrência de transfusão incompatível, devendo ser administrada 1.200µg a cada 12 horas até completar a dose obtida pelo cálculo: 1 ml de concentrado de glóbulos ver- melhos ou 30 ml de sangue total são neutralizados por 300µg de imunoglobulina. Após a aplicação da imunoglobulina, o Coombs indireto pode ficar positivo por até 4 semanas. Após o parto, a imunoglobulina deve ser administrada até 72 horas, sabendo-se que, quanto mais tardia for a aplicação dessa substância, menor será sua efetividade. Se a mu- lher tiver tido alta hospitalar sem que tenha sido administrada a medicação, esta poderá ser aplicada até 28 dias após o parto.