Baixe Sistema Único de Saúde e outras Notas de estudo em PDF para Políticas Públicas, somente na Docsity! Esta p ublica ção não p ode s er come rcializ ada. GRATU ITO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Moacir Tavares UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE - ensino a distância® Curso de formação e mobilização para o reconhecimento e o enfrentamento das iniquidades (injustiças e desigualdade de tratamento) em saúde das populações negra, quilombola, LGBT, campo e fl oresta, das águas, em situação de rua e populações nômades. 3 www.fdr.com.br/equidadenosus Es te fa sc ícu lo é p ar te in te gr an te d o Cu rso P ro mo çã o da E qu id ad e no S US - Fu nd aç ão D em óc rit o Ro ch a I U niv er sid ad e A be rta d o No rd es te I I SB N 97 8- 85 -7 52 9- 61 3- 4 Realização: Apoio Técnico e Institucional: Apoio: Fascículo 3 Sistema Único de Saúde Moacir Tavares Objetivos 5 Reconhecer o processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil e diferenciar seus princípios e diretrizes. 5 Explicar a organização do Sistema Único de Salde. 5 Caracterizar e criticar o modelo de fi nanciamento do Sistema Único de Saúde. 5 Exemplifi car ações e serviços típicos da atenção primária em saúde. Introdução Caro participante, todo brasileiro ou brasileira em algum momento de sua vida já teve al- gum contato com o Sistema Único de Saúde, o SUS. Alguns até imaginam que porque pagam planos de saúde privados não usam o SUS, mas não é exatamente assim. Apresentaremos qual a história deste SUS, quando começou, como funciona, como se organiza e quem paga por ele. Vamos juntos conhecer um pouco do nosso Sistema Único de Saúde, o SUS. 50 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE Fascículo 3 Sistema Único de Saúde Moacir Tavares Objetivos 5 Reconhecer o processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil e diferenciar seus princípios e diretrizes. 5 Explicar a organização do Sistema Único de Salde. 5 Caracterizar e criticar o modelo de fi nanciamento do Sistema Único de Saúde. 5 Exemplifi car ações e serviços típicos da atenção primária em saúde. Introdução Caro participante, todo brasileiro ou brasileira em algum momento de sua vida já teve al- gum contato com o Sistema Único de Saúde, o SUS. Alguns até imaginam que porque pagam planos de saúde privados não usam o SUS, mas não é exatamente assim. Apresentaremos qual a história deste SUS, quando começou, como funciona, como se organiza e quem paga por ele. Vamos juntos conhecer um pouco do nosso Sistema Único de Saúde, o SUS. 50 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE 2. A reforma sanitária brasileira Na década de 1960, um cenário de diversas forças sociais e políticas vai redundar no golpe militar de 31 de março de 1964. O Estado brasileiro era centralizador sob o domínio de oligarquias, frações da burguesia nacional associada ao capital internacional e com apoio militar. Vivia-se sob regime de exceção, era a ditadura. A crise do setor saúde à época apontava para a necessidade de reformulação. As refor- mas aconteceram sob a lógica centralista, autoritária e de favorecimentos do regime militar. A determinação de unifi cação dos diversos institutos previdenciários materializada na cria- ção do Instituto Nacional de Previdência Social, em 1967, foi a marca do período. O quadro de saúde/doença no Brasil seguia a cartilha da exclusão: milhares na extrema pobreza e uns poucos com padrão de vida invejável. o país convivia com doenças infec- tocontagiosas típicas da miséria e outras doenças crônico-degenerativas comuns em sociedades industrializadas. Um importante movimento tomou corpo no pós-64, o movimento da Reforma Sanitária brasileira. A Conferência Internacional sobre cuidados Primários de saúde realizada em 1978, na cidade de Alma-Ata, no atual Cazaquistão, lançou o tema: saúde para todos no ano 2000, SPT-2000. As declarações ecoaram entre profi ssionais, setores das universidades e agentes públicos. O movimento reformista brasileiro teve forte infl uência da reforma sanitária ocorrida na Itália. Aqui, era basicamente composto pelos movimentos populares, partidos políticos, destaque para o Partido Comunista Brasileiro (PCB), profi ssionais de saúde e também inte- lectuais e pesquisadores da área. Na Conferência Inter- nacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, no Cazaquistão, entre 6 e 12 de setembro de 1978, foi redigida a declaração de Alma-Ata ,dirigindo-se a todos os governos, na busca da promoção de saúde a todos os povos do mundo. A Declaração de Alma-Ata se compõe de 10 itens que enfati- zam a Atenção primária à saúde (Cuidados de Saúde Primários), salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento. Exortan- do os governos, a OMS, a UNICEF e as demais entidades e organizações, a declaração defende a busca de uma solução urgente para estabelecer a promoção de saúde como uma das prioridades da nova ordem econômica in- ternacional. Tem sido con- siderada como a primeira declaração internacional que despertou e enfatizou a importância da atenção primária em saúde, desde então defendida pela OMS como a chave para uma promoção de saúde de caráter universal. Disponível em: www. wikipedia.org 53 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS Apresentou um esforço de libertação/democratização do país, foi contra hegemônico, socializante e democratizante, apesar da ação ser voltada ao campo sanitário. Apontou a necessidade da normalidade do Estado como condição de melhoria das condições de vida a partir das garantias individuais e coletivas. O movimento buscou, partindo do setor saúde, a redemocratização do Brasil e a construção do conceito de cidadania plena. Inicialmente, o movimento cumpriu um papel de proposição de reformas e de resistência à ditadura. As orientações políticas multiplicaram-se conforme o término do bipartidarismo e segundo as opções teóricas e de método de implantação da reforma. Ocorreu uma relativa absorção institucional do movimento com a Nova República, onde cargos no aparelho de Estado foram ocupados por profi ssionais originados do movimento. A pressão do movimento e a relativa institucionalização levam o Governo Sarney a con- vocar a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), pela primeira vez com representação paritária entre os usuários do sistema e o somatório dos demais participantes. A VIII CNS confi gurou-se, assim, como um marco político da reforma sanitária, apoiada por intelectuais e setores mais organizados e progressistas da sociedade. Foram mais de 10 mil participan- tes, mas sua mobilização regionalizada reuniu mais de 50 mil pessoas. Em linhas gerais, a Constituição Federal aprovada em 1988 incorporou boa parte do pro- posto no relatório fi nal da VIII CNS, trazendo para as políticas públicas, parte dos conteúdos produzidos nos movimentos sociais. PARA REFLETIR Notou como a participação das pessoas tem a capacidade transformadora? Quando a população participa, as mudanças acontecem! O SUS foi criado com uma boa dose de participação popular. 54 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE Constituição Federal de 1988 assegurou diversas garantias constitucionais, com o objetivo de dar maior efetividade aos direitos fundamentais, permitindo a participação do Poder Judiciário sempre que houver lesão ou amea- ça de lesão a direitos. Para demonstrar a mudança que estava havendo no sistema governamental brasileiro, que saíra de um regime autoritário recen- temente, a Constituição de 1988 qualificou como cri- mes inafiançáveis a tortura e as ações armadas contra o estado democrático e a ordem constitucional, criando assim dispositivos constitucionais para blo- quear golpes de qualquer natureza. Com a nova constituição, o direito maior de um cidadão que vive em uma democracia representativa foi con- quistado: foi determinada a eleição direta para os cargos de presidente da República, governador do Estado e do Distrito Federal, prefeito, depu- tado federal, estadual e distrital, senador e verea- dor”. Disponível em: http:// pt.wikipedia.org/wiki/Cons- titui%C3%A7%C3%A3o_ brasileira_de_1988 3. A Constituição da República Federativa do Brasil e o arcabouço jurídico do SUS Reunidos em Assembleia Nacional Constituinte, os representantes eleitos para tal, pro- mulgaram em 05 de outubro de 1988 a nova Constituição, também chamada de “consti- tuição cidadã”, conforme discutido no Fascículo 2. A Carta Magna afi rma em seu primeiro artigo e em parágrafo único que “todo poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos dessa Constituição”. A nova Constituição apresenta, no Titulo VII, o Capítulo II dedicado à seguridade social, que inclui a previdência social, a saúde e a assistência social. Dos artigos 196 ao 200 esta- belece a estrutura jurídica do setor saúde. O artigo 196 sintetiza parte considerável da luta pela reforma sanitária ao afi rmar que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e eco- nômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” (BRASIL, 2011) O Artigo 197 defi ne que: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fi scalização e controle, de- vendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 2011). Cabe destaque o artigo 198 onde fi ca defi nido que: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierar- quizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade (BRASIL, 2011). 55 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS 4. Organização e gestão do SUS O SUS inaugura o desafi o de defi nir as novas funções e competências das três esfe- ras de governo na execução das ações de saúde. O resultado foi um modelo de gestão que busca o consenso entre os responsáveis. Materializou-se, assim, um conjunto de instâncias entre os entes federados que pactuam decisões. Atendendo ao que determina a constituição, são garantidos os conselhos de saúde e as conferências de saúde que abrigam a participação e o controle social da gestão do sus. Os Conselhos de Saúde, regulamentados pela Lei 8142/9, são órgãos em âmbito na- cional, estadual e municipal para que a sociedade possa intervir nas ações do SUS, fazendo valer seus interesses. São colegiados, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fi scalizando a política de saúde e pro- pondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo. São compostos por segmentos do governo, prestadores de serviços, profi ssionais de saúde e usuários. O segmento dos usuários deve ser paritário em relação ao conjunto dos demais segmentos. As Conferências de Saúde municipais, estaduais e nacionais devem ocorrer de for- ma ordinária a cada 4 anos. Extraordinariamente, podem ser convocadas pelo poder executivo e/ou pela maioria do respectivo conselho. É um fórum, com os segmentos sociais, que busca atualizar a política de saúde bem como propor novas diretrizes. A Lei 8142/90, que disciplina as Conferências de Saúde, garante a paridade de participação entre o segmento dos usuários e o somatório dos demais segmentos. As Conferências confi guram-se em momentos importantes de debate com a socie- dade. Signifi cam importantes avanços de participação social no SUS. Os Conselhos, por sua vez, formam um misto de democracia direta e representativa. Os conselheiros re- presentam entidades e, por sua vez, controlam diretamente atos do executivo. A experiência do controle social, formalizada legalmente em 1990, passa por cons- tantes avaliações e é alvo de pesquisas que apontam para possibilidades de mudanças. As publicações sobre o tema indicam uma série de difi culdades a serem transpostas, sendo as mais recorrentes: 5 Baixa representatividade dos conselheiros que, muitas vezes, são representantes de si mesmos, e não das demandas das entidades que representam. 5 Pouca visibilidade quando grande parte da população não conhece os conselhos e os conselheiros tampouco. 5 Estrutura precária para funcionamento dos conselhos desde a difi culdade de co- municação até a falta de apoio fi nanceiro. 5 Baixa capacitação técnico/política dos conselheiros para cumprir o papel. 58 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE 5 Fisiologismo e cooptação dos conselhos que decidem muitas vezes na base da troca de favores ou se rendem às vontades do poder executivo local. A democracia, ainda incipiente no Brasil, serve como pano de fundo para a maioria dos problemas apresentados. A baixa participação da sociedade nas grandes decisões do Estado é a marca a ser superada. O amadurecimento de nossa democracia há de per- mitir outras formas de participação nas estruturas de poder e nos espaços decisórios. PARA REFLETIR Você já procurou se informar onde o conselho de saúde da sua cidade se reúne? Sabe quem são conselheiros? Participou de alguma reunião com pro- postas ou reclamações? Se informe, participe das reuniões do seu conselho, suas ideias ajudam a mudar, para melhor, a nossa realidade! O modelo que constitui o SUS privilegia as negociações dentro do pacto federativo e a participação social como vimos. A seguir, abordaremos as pactuações e suas instân- cias. O arcabouço jurídico institucional do SUS permite às diferentes esferas de gestão negociar as políticas de saúde em curso e as que serão implementadas. O papel de cada gestor do SUS é tanto político quanto técnico. O formato da federação brasileira, conforme visto no fascículo 2, associado aos princípios e diretrizes do SUS, levou à criação de instâncias intergovernamentais re- lativas as esferas de gestão. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT), na esfera na- cional, tem funcionamento regular há mais de 20 anos e cumpre papel decisivo na distribuição de recursos financeiros e nos processos de descentralização da gestão. Como o nome sugere, a CIT é composta de representantes de três partes, gestores nacionais, estaduais e municipais. A CIT, criada em 1991, é composta pela representação dos Secretários Estaduais, o conAss, por representantes dos Secretários Municipais, o conAsems, e por repre- sentantes do Ministério da Saúde. A CIT é composta por 18 membros de forma paritária entre os integrantes de cada representação. A partir de 1993, por defi nição de Norma Operacional Básica, passou a funcionar uma Comissão Intergestores Bipartite (CIB) em cada estado da federação. A função é ser palco de pactuação, na esfera estadual, das operações a serem desenvolvidas pelo SUS. Como o próprio nome sugere é composta por dois segmentos: a representação do estado onde está sediada e a representação dos municípios através do COSEMS. Tanto a CIT, quanto a CIB aplicam o consenso progressivo para a tomada de decisão. Não há decisão por voto de maioria, é necessária a construção de consenso, assim, fi cam as instâncias obrigadas a promover o amplo debate e negociação exaustiva para lograr êxito em reuniões. Desde 2006, o Brasil conta com órgãos colegiados com características regionais, são os Colegiados de Gestores Regionais (CGR), assemelhados às CIB – regionais, renome- ados de Comissão Intergestores Regional em 2011, pelo Decreto 7508. A composição das instâncias se dá pela juntada de representantes do estado, do nível central ou da estrutura regional, e dos municípios que compõem a Região de Saúde. O aprofundamento do processo de regionalização tem, em dada medida, pautado as CIB, sobretudo os CGR e, mais recentemente, as CIR. A defi nição de fl uxos de pro- cedimentos e de usuários do SUS tem apontado para a necessidade constante de ne- gociações e ajuste de pactos. A participação dos componentes das instâncias, COSEMS e Secretarias estaduais, podem fortalecer ou enfraquecer as decisões, a depender da capacidade política de tomar decisões e legitimidade dos participantes. É importante que fi que claro o papel de cada gestor do SUS em cada esfera de go- verno, ou seja, federal, estadual e municipal, como é possível visualizar no quadro 1. Esferas de gestão no Brasil são três, a nacional, a estadual e a municipal, exercida pelo Ministério da Saúde, Secre- taria Estadual da Saúde e Secretaria Municipal da Saúde respectivamente. O respon- sável por cada uma dessas esferas é respectivamente o (a) ministro (a) de Estado da Saúde, o (a) secretário (a) Estadual da Saúde e o (a) secretário (a) municipal da Saúde. As atribuições de cada esfera de gestão são defini- das na lei 8080 de 1990. Os titulares de cada esfera são os gestores do SUS. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princípios que regem o direito público e que congrega os Secretários de Estado da Saú- de e seus substitutos legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Estado da Saúde (SES) dos estados e Distrito Federal. O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS nasceu de um movimento social em prol da saúde pública e se legitimou como força política que assumiu a missão de agregar e de representar o conjunto de todas as secre- tarias municipais de saúde do país. Desde que foi criado, focou sua tarefa em promover e consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde alicerçado em conceitos como descentralização e municipali- zação”. Com primeira diretoria empossada em 1988. Há em cada estado uma organização dos secretários municipais, são os COSEMS. Extraído de: http://www.ripsa.org.br/php/ level.php?lang=pt&compo- nent=56&item=14 59 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS PARA REFLETIR Agora que você conhece as responsabilidades de cada gestor, já observou se onde você mora as ações estão sendo realizadas corretamente? 4.1. Descentralização e regionalização: motores das mudanças de gestão. A descentralização é destaque nas reformas dos Estados ocorridas em meados dos anos 1980. O tipo adotado no Brasil é político-administrativo. O processo ampliou-se nos anos 1990, quando ocorreu a passagem de um sistema de saúde centralizado para outro, baseado nos municípios. Foi realizada uma reforma levada a cabo pelo Ministério da Saúde, utilizando-se de diversas normas. As difi culdades decorrem da fragilidade institucional de fi nanciamento e das caracterís- ticas distintas dos estados e municípios. A cultura organizacional e capacidades insta- Descentralização é um processo de distribuição de poder e autoridade. Por meio da descentralização pode-se transferir poderes decisórios para outras esferas de governo na for- mulação e implantação de políticas públicas, além de capacidades arrecadatórias ou de aplicação financeira de recursos financeiros por instâncias de governo que não a central. gestor formulAção de PolíticAs e PlAneJAmento finAnciAmento regulAção eXecução diretA de serviços federal • Identificação de problemas e definição e prioridades no papel estratégico e normativo • Manutenção da unicidade, respeitando a diversidade • Busca da equidade • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional e práticas inovadoras de gestão estadual e municipal • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias, insumos e recursos humanos. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde • Peso importante dos recursos federais • Papel redistribuitivo • Definição de prioridades nacionais e critérios de investimento para alocação entre áreas da política e entre regiões/ estados • Realização de investimentos para redução de desigualdades • Busca da equidade na alocação de recursos • Regulação de sistemas estaduais • Coordenação de redes de referência de caráter interestadual/ nacional • Apoio à articulação interestadual • Regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde • Normas de regulação sanitária no plano nacional • Regulação de mercados em saúde (planos privados, insumos) • Regulação das políticas de recursos humanos em saúde • Coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas nacionais • Em caráter de exceção • Em áreas/ações estratégicas estadual • Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual • Promoção da regionalização • Estímulo a programação integrada • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de Saúde (SMS) • Definição de prioridades estaduais • Garantia de alocação de recursos próprios • Definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios • Realização de investimentos para redução de desigualdades • Busca da equidade na alocação de recursos • Regulação de sistemas municipais • Coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal • Apoio à articulação intermunicipal • Coordenação da Programação Pactuada e Integrada (PPI) no estado • Implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex.: centrais, protocólos) • Regulação sanitária (nos casospertinentes) • Avaliação dos resultados das políticas estaduais • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais • Em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional, ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária • Em situação de carência de serviços e de omissão do gestor municipal municipal • Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municpal • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos • Organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário) • Garantia de aplicação de recursos próprios • Critérios claros de aplicação de recursos federais, estaduais e municipais • Realização de investimentos no âmbito municipal • Organização das portas de entrada do sistema • Estabelecimento de fluxos de referência • Inetgração da rede de serviços • Articulação com outros municípios para referências • Regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados • Regulação sanitária (nos casos pertinentes) • Avaliação dos resultados das políticas municipais • Execução de ações e prestação direta de serviços assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária • Gerência de unidades de saúde • Contratação, administração e capacitação de profissionais de saúde Quadro 1 – resumos das principais atribuições dos gestores do sus60 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE 5. O financiamento do Sistema Único de Saúde Uma pergunta sempre presente é como é financiada a saúde? Qual a origem dos recursos financeiros? Os modos de financiamento da saúde podem variar muito. As pessoas de modo individual ou núcleos familiares podem pagar por serviços de saúde. O pagamento pode ser no momento do atendimento por um profissional ou por um estabelecimento de saúde. Pode haver também a compra de planos e seguros privados de saúde para uso quando necessário. As empresas podem contratar grupos ou planos de saúde privados e de modo coletivo dispor aos seus trabalhadores. O Estado pode, através do governo, arrecadar impostos e contribuições, ou seja, tributar bens e serviços, além de outras receitas para financiar o setor saúde. São três tipos de financiamentos distintos, os primeiros são considerados pri- vados e o último é público. O último tipo será tratado com mais detalhes. Os impostos quando incidem sobre empresas e famílias e são cobrados a partir da ren- da ou do lucro, por exemplo, são chamados diretos. Por sua vez, quando incidem sobre as trocas comerciais ou sobre o valor da mercadoria são denominados indiretos. Os impostos indiretos, na maioria das vezes, são repassados ao preço do produto. Os serviços públicos, os de saúde incluídos, são ações do Estado para responder aos anseios da coletividade. As- sim, a arrecadação do Estado deve prover, entre outras coisas, tais serviços. No Brasil, apesar de o SUS ser um sistema universal e integral, como já vimos, identificamos distorções no seu financiamento. A participação do gasto público não condiz com o nosso modelo, pois é responsável por pouco mais de 41%, enquanto o gasto privado é responsável por 58% (UGÁ, M. A. D; PORTO, S. M.; PIOLA, 2012). Se imaginarmos que 80% das pessoas tem o SUS como único recurso de saúde entenderemos o tamanho da distorção do financiamento. A saúde é integrante da Seguridade Social. O quadro 3 mostra quais os principais tribu- tos e quais destinações (vinculações) são dadas aos recursos: A RENAME teve o conceito ampliado com o Decreto nº 7508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor que a mesma deve contemplar o conjunto dos medicamentos que o SUS disponibiliza, por meio de suas políticas públicas, que serão oferta- dos a todos os usuários do SUS, visando à garantia da integralidade do tratamento medicamentoso. Torna-se, assim, a Rename do pacto federativo e da integralidade. A Rename passa a estreitar sua inserção na política de desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, que vem sendo impulsionada pelo Ministério da Saúde nos anos recentes, por meio de políticas que fortalecem a produção nacional de medicamentos e insumos estratégicos para o SUS, com a atualização e a moderni- zação dos marcos legais e a criação de mecanismos e instâncias de gestão que inse- rem o Setor Saúde no centro das políticas econômicas e de ciência e tecnologia. A perspectiva é tornar o Brasil capaz de gerar conhecimento e o desenvolvimento de uma base tecnológica robusta em saúde, sendo a Rename um forte indutor do investimen- to público e privado para dar condições estruturais de ampliação do acesso e de diminuição da dependên- cia externa em produtos estratégicos para o SUS. A RENASES, conforme prevista no Decreto 7508, de 2011, é a relação de todas as ações e serviços públicos que o SUS garante para a população, no âmbito do SUS, com a finalidade de atender a integralidade da assistência à saúde. Disponível em: www. conass.org.br/notastecnicas/ RENAME fontes vinculAção Contribuição sobre folha de salários (paga por patrões e trabalhadores) Vinculada à previdência social desde 1993 Contribuição para o financiamento da seguri- dade social (COFINS) Não Contribuição sobre o lucro líquido (CSLL) Não PIS/PASEP Seguro-desemprego Contribuição provisória sobre movimentação financeira (CPMF) Criada em 1997. Inicialmente exclusiva para saúde, depois também para previdência social. Extinta em 2007 Impostos gerais da União Participação insignificante Quadro 3 - composição do orçamento da seguridade social. 63 cURSO PROMOçãO DA EqUiDADE NO SUS A medida da participação de cada uma das três esferas de governo sempre foi preocu- pação para os gestores do SUS. Com o advento, demorado é verdade, da implantação da Emenda Constitucional n° 29 ficou definido esse entrave. A Emenda Constitucional 29 define no seu art. 77 que até o exercício financeiro de 2004, os recursos mínimos aplicados nas ações e serviços públicos de saúde serão equivalentes: I – no caso da União: (a) no ano 2000, o montante empenhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo, cinco por cento; b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela varia- ção nominal do Produto Interno Bruto – PIB; II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arreca- dação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; e III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b § 3º. § 1º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que apliquem percentuais infe- riores aos fixados nos incisos II e III deverão elevá-los gradualmente, até o exercício financeiro de 2004, reduzida a diferença à razão de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicação será de pelo menos sete por cento. § 2º Dos recursos da União apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mínimo, serão aplicados nos Municípios, segundo o critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da lei. § 3º Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios destinados às ações e serviços públicos de saúde e os transferidos pela União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de Fundo de Saúde que será acompanhado e fiscalizado por Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no art. 74 da Constituição Federal. § 4º Na ausência da lei complementar a que se refere o art. 198, § 3º, a partir do exercício financeiro de 2005, aplicar-se-á à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios o disposto neste artigo (BRASIL, 2000). O montante de recursos pode ser vinculado a tributos federais, estaduais e municipais ou, ainda, a transferências fundo a fundo, ou seja, do fundo nacional para o fundo municipal de saúde sem intermediação do fundo estadual. Aqui reside uma grande inovação do SUS a obrigatoriedade dos fundos de saúde em cada esfera de gestão. É consenso entre os estudiosos que o critério populacional foi o grande salto na descentralização do financiamento. A criação do Piso da Atenção Básica (PAB) fixo signi- ficou o repasse em doze parcelas de um valor fixo multiplicado pelo número de habitantes. Vários outros repasses foram sendo criados. Em 2014, existem cinco grandes blocos de financiamento da saúde repassados fundo a fundo, como mostra o quadro 4. Fundo de Saúde de existência obrigatória para administrar os recursos de modo independente têm fundamento na necessidade de dar à saúde um tratamen- to especial na administração financeira. Se os recursos estiverem em um único lo- cal, apartados dos recursos gerais da administração mu- nicipal, estadual ou federal haverá melhores condições de controle institucional e social para que não sejam utilizados em nenhuma ou- tra área e tenham o melhor uso possível. A legislação obriga a criação de Conta Especial (Lei 8080 art.33) e Fundo de Saúde (Lei 8142 art.4º). 64 FundAção dEmóCrito roChA - univErSidAdE AbErtA do nordEStE Nos debates que envolvem o financiamento do SUS, a Lei Complementar 141 oferece uma grande contribuição. O dispositivo legal define o que são despesas com saúde e o que não pode ser considerado como tal. Um longo debate já se estendia sobre a necessidade de definições mais bem detalhadas sobre o que considerar despesas de saúde. Repercussões de ordem jurídica, por vezes graves, puniam gestores acusados de desvios de recursos por alocação em ações e serviços de saúde que não eram consideradas como tal. A Lei Comple- mentar 141, nesse sentido, é esclarecedora. Assim, em seu Art. 3º define: “Observadas as disposições do art. 200 da Constituição Federal, do art. 6º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e do art. 2º desta Lei Com- plementar, para efeito da apuração da aplicação dos recursos mínimos aqui estabelecidos, serão consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde as referentes à: I - vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e a sanitária; II - atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, in- cluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais; III - capacitação do pessoal de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS); IV - desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovido por instituições do SUS; V - produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saú- de do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico odontológicos; VI - saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que seja aprovado pelo Conselho de Saúde do ente da Federação financiador da ação e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações previstas nesta Lei Complementar; VII - saneamento básico dos distritos sanitários especiais indígenas e de comunida- des remanescentes de quilombos; VIII - manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças; IX - investimento na rede física do SUS, incluindo a execução de obras de recupe- ração, reforma, ampliação e construção de estabelecimentos públicos de saúde; X - remuneração do pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de que trata este artigo, incluindo os encargos sociais; XI - ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS e imprescindíveis à execução das ações e serviços públicos de saúde; e XII - gestão do sistema público de saúde e operação de unidades prestadoras de serviços públicos de saúde. Art. 4° Não constituirão despesas com ações e serviços públicos de saúde, para fins de apuração dos percentuais mínimos de que trata esta Lei Complementar, aquelas decorrentes de: I - pagamento de aposentadorias e pensões, inclusive dos servidores da saúde; II - pessoal ativo da área de saúde quando em atividade alheia à referida área; III - assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso universal; blocos comPosição Vigilância em saúde Vigilância e promoção da saúde; Piso fixo de vigilância e promoção da saúde(PVVPS); Piso Fixo de Vigilância Sanitária (PVISA) Média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar Teto municipal de média e alta complexidade(MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) Atenção Básica Piso de atenção básica fixo (PAB) fixo e piso de atenção básico variável (PAB) variável que inclui: saúde bucal, NASF, Agentes comunitários, PSF e outros. Assistência Farmacêutica Programa de assistência farmacêutica básica Investimento Recurso de capital, como as reformas de Unidades Básicas de Saúde. Quadro 4 - Blocos de financiamento 65 curso Promoção da EquidadE no sus O Ministério da Saúde do Brasil optou pela Estratégia Saúde da Família (ESF) como priori- tária na Política Nacional da Atenção Básica (PNAB). Vale destacar o fato do Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) ter sido antecessor e inspirador da ESF. Várias experiências, na- cionais e internacionais, dão forma ao PACS, com especial relevo para os agentes comunitários do Ceará pela intervenção de caráter estadual, ou seja, ocorrendo em todo o estado. O PACS, ao ser iniciado nas regiões Norte e Nordeste em 1991, apresentava como conceitos a responsabilização sobre um determinado território, as práticas centradas na família, prio- ridade de uma agenda preventiva com características que ultrapassam os limites da atenção médica. Por isso tudo, lança as bases da ESF. Em 1994, é ofi cialmente criado, pelo Ministério da Saúde, o Programa Saúde da Família já com a pretensão de vir a ser uma estratégia de reorganização da atenção primária que pro- mova a integração das atividades baseadas em um território. A unidade de saúde da família é local de entrada ao sistema e sua equipe deve ser multiprofi ssional e composta minimamente por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Apenas após o ano 2001, as Equipes de Saúde Bucal se incorporaram ao processo, sendo compostas por cirurgião-dentista, auxiliar de saúde bucal e/ou técnico de saúde bucal. São conceitos fundamentais da ESF, segundo Aquino, Medina, Nunes e Sousa ( 2014): 1. Território: estrutura-se por meio de horizontalidades que se constituem em uma rede de serviços que deve ser ofertada pelo Estado a todo e qualquer cidadão como direito de cidadania. Entende-se, portanto, que o território da saúde não é só físico ou geográfi co, mas se refere ao trabalho, aos hábitos, aos encontros e lá ocorre também uma distribuição desigual das doenças. 2. Família: como grupo que passa por processos contínuos de mudanças, apresentando estruturas e funções que atendam as necessidades pessoais e sociais de cada um de seus membros. Abordagem em saúde que considera o conhecimento e a possibilidade do núcleo familiar ser promotor de cuidados. 3. Equidade: ou discriminação positiva ao acessar os serviços, pois elege ações e serviços destinados à populações com maior vulnerabilidade. 4. Equipe multiprofi ssional: que permite compartilhar saberes distintos, porém comple- mentares que devam ser partilhados no processo cotidiano de trabalho. 5. Agentes comunitários de saúde: promovendo a integração entre os serviços e comu- nidades, identifi cando fatores determinantes do processo saúde-doença, sendo um igual e desconstruindo o poder concentrado do saber técnico. Ao fi nalizarmos o presente fascículo é importante destacar que o Brasil é o único país com mais de 100 milhões de habitantes no mundo que optou por um sistema público, universal e integral. O desafi o é enorme e os números são maiores ainda e falam por si só. 68 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE 3,7 bilhões de procedimentos ambulatoriais/ano em 2012. 531 milhões de consultas médicas/ano em 2012. 11 milhões de internações/ano em 2012 Maior sistema público de transplantes de órgãos do mundo. 98% do mercado de vacinas é movimentado pelo SUS. 32,8 milhões de procedimentos oncológicos (2010-2012). 2,5 milhões de procedimentos de quimioterapia são feitos no SUS em 2012 e 21,3 mil em 2013. 14,5 milhões de órteses e próteses ambulatoriais (cadeira de rodas, aparelho auditivo, bolsa de ostomia, prótese ocular, muletas, bengalas). Fonte: SIGTAP/DATASUS, 2012. Construir o SUS fi scalizando, denunciando irregularidades, emitindo opiniões, trocando ideias, defendendo-o como um patrimônio público do povo brasileiro, eis o NOSSO DESAFIO! Síntese do Fascículo Educando e educanda, vimos como é o Sistema Único de Saúde no Brasil. Vimos que a implantação do SUS se deu de forma legal na Constituição de 1988, e que as Leis 8.080 e 8.142 foram complementares no formato jurídico. Localizamos as diferentes formas de organização dos setores de saúde em outros países e a ampla mobilização social que ocorreu no Brasil para a implementação do SUS. Discutimos também que o SUS é apoiado em diretrizes e princípios tais, como universali- dade, integralidade, participação da comunidade, descentralização e equidade na assistência. Constatamos que apesar do crescente aumento do fi nanciamento para as ações e serviços de saúde os recursos ainda são insufi cientes para garantir o pleno funcionamento do sistema e dar conta de sua complexa organização como Sistema Universal e Público. Esperamos que tenham apreciado a leitura e percebido que o SUS é uma política pública que necessita ser constantemente aperfeiçoada em diálogo com os setores da sociedade. O SUS está em permanente construção. 69 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS REFERÊNCIAS AQUINO, R.; MEDINA, M. G.; NUNES, C. A.; SOUSA, M. F. “Estratégia saúde da família e reordenamento do sistema de serviços de saúde.” In: PAIM, J. S. ; ALMEI- DA-FILHO, N. saúde coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: Medbook, 2014. BRASIL. “Lei n° 8080 de 19 de dezembro de 1990. Dis- põe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação á saúde, a organização dos serviços cor- respondentes e dá outras providências.” Diário Ofi cial da união, Brasília, DF, 20 de setembro de 1990.(a). BRASIL. “Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dis- põe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos fi nanceiros na área da saúde e dá outras providências”. Diário Ofi cial da união, Brasília, DF, 29 de Dezembro de 1990(b). BRASIL. “Emenda constitucional nº 29, de 13 de setem- bro de 2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o fi nanciamento das ações e serviços públicos de saúde”. Diário Ofi cial da União, Brasília, DF, 14 de setembro de 2000. BRASIL. constituição da república federativa do brasil. Brasília, DF: Senado, 2011. BRASIL. “Lei Complementar 141 de 14 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3º do art. 198 da Constitui- ção Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde;Estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fi scalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de gover- no; Revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências”. Diário Ofi cial da União, Brasília, DF, 16 de setembro de 2012. BRASIL. Presidência da República. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n. 8080/90, para dispor sobre a organização do SUS, o planeja- mento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências”. Diário Ofi - cial da união 2011, 29 jun. DIAS, A; MARTINS FILHO, M. T.; SAMPAIO, J. J. C. Polí- ticas de saúde bucal no ceará: história, aplicações e pespectivas. Fortaleza: INESP/EDUECE, 2003. CAMPOS, G. W. S. et al (ORG). tratado de saú- de coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006. SANTOS, L. sus e a lei complementar 141 comenta- da. Campinas: Saberes Editora, 2012. SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. sus: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos. Aspectos jurídicos, administrativos e fi nanceiros. 2ª Edição. Campinas: saberes editora, 2009. GIOVANELLA, L. et al (ORG). Políticas e siste- mas de saúde no brasil. 2ª edição. 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