Baixe Equidade em Saúde e outras Notas de estudo em PDF para Políticas Públicas, somente na Docsity! 1 EQUIDADE EM SAÚDE Esta p ublica ção não p ode s er come rcializ ada. GRATU ITO Esdras Daniel dos Santos Pereira, José Ivo Pedrosa e Vera Dantas UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE - ensino a distância® Curso de formação e mobilização para o reconhecimento e o enfrentamento das iniquidades (injustiças e desigualdade de tratamento) em saúde das populações negra, quilombola, LGBT, campo e fl oresta, das águas, em situação de rua e populações nômades. www.fdr.com.br/equidadenosus Es te fa sc ícu lo é p ar te in te gr an te d o Cu rso P ro mo çã o da E qu id ad e no S US - Fu nd aç ão D em óc rit o Ro ch a I U niv er sid ad e A be rta d o No rd es te I I SB N 97 8- 85 -7 52 9- 61 3- 4 Apoio Técnico e Institucional:Realização: Apoio: Fascículo 1 Equidade em saúde Esdras Daniel dos Santos Pereira José Ivo Pedrosa Vera Dantas Objetivos 5 Reconhecer e dialogar sobre a equidade em saúde enquan- to princípio doutrinário do sistema único de saúde. 5 Promover ampliação do olhar sobre o território em saúde e suas implicações para a efetivação da atenção básica à saúde. 5 Compreender a determinação social em saúde enquanto conceito teórico e prático do trabalho em saúde. 5 Fortalecer o trabalho dos profi ssionais de saúde, especial- mente o Agente Comunitário de Saúde enquanto integrante da equipe de saúde atuante na Atenção Básica à Saúde. 5 Problematizar as iniquidades em saúde no estado do Ceará. 5 Aprimorar a capacidade de refl exão e mobilização dos tra- balhadores de saúde, especialmente do Agente Comunitário de Saúde, junto à comunidade para o reconhecimento e en- frentamento das iniquidades em saúde. Apresentação Neste fascículo, iremos discutir um princípio do SUS, muito pre-sente em nosso dia a dia, que por uma série de razões a gente não percebe, que é a equidade em saúde. Vamos juntos enten- der o que é mesmo este princípio “quase invisível”, que signifi cado tem para as pessoas que vivem nos territórios, para nós profi ssio- nais de saúde e para cada um em seu dia a dia e em seu processo de trabalho. Além disso, vamos refl etir porque a equidade em saúde, mesmo estando tão perto, parece distante de nossas vidas. E, para discutir uma “coisa” que está perto da gente, mas que não conseguimos ver, o primeiro passo é descobrir pistas que tor- nem visível o que antes estava escondido na correria da vida. No pri- EXPEDIENTE FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA Presidência João Dummar Neto Direção Geral Marcos Tardin UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE Coordenação Administrativo-Pedagógica Ana Paula Costa Salmin Curso Promoção da Equidade no SUS Concepção e Coordenação Geral Cliff Villar Coordenação de Conteúdo Neusa Goya Coordenação de Edição Raymundo Netto Gerente de Produção Sérgio Falcão Editora de Design Andrea Araujo Editoração Eletrônica Ícaro Guerra Ilustrações Carlus Campos Infográfi cos Carlos Weiber Catalogação na Fonte Kelly Pereira Este fascículo é parte integrante do curso Promoção da Equidade no SUS, da Fundação Demócrito Rocha (FDR)/Universidade Aberta do Nordeste (Uane), em decorrência da Carta-Acordo celebrado entre a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Fundação Demócrito Rocha (FDR), sob o código BR/ LOA/1300068.001. Fundação Demócrito Rocha Av. Aguanambi, 282/A - Joaquim Távora Cep 60.055-402 - Fortaleza-Ceará Tel.: (85) 3255.6037 - 3255.6148 Fax: (85) 3255.6271 fundacaodemocritorocha.com.br fundacao@fdr.com.br uane@fdr.com.br Curso promoção da equidade no SUS / coordenação, Neusa Goya; ilustração, Carlus Campos. – Fortaleza: Fundação Demócrito Rocha /Universidade Aberta do Nordeste, 2014. 288p. il. color; (Curso em 12 Fascículos) ISBN 978-85-7529-613-4 1. Saúde Pública - SUS 2. Ensino a Distância 3. Campos, Carlus I. Título C939 CDU 614 2 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE Para fazer valer o que está escrito na Lei, o Sistema Único de Saúde (SUS) utili- za uma variedade de nomenclaturas e divisões territoriais para operacionalizar suas ações, quais sejam: o município, o distrito sanitário, a micro área, a área de abrangência de unidades de saúde, dentre outros. São áreas de atuação de caráter administrativo, gerencial, econômico ou político, que se estruturam no espaço e criam territórios próprios dotados de poder. Muitas vezes, essa organização desconsidera a dinâmica de vida, os aspectos culturais, as re- lações de exclusão e estigma, as condições e relações de trabalho dos profi ssionais da saúde, dentre outros aspectos. Entretanto, são essas relações e dinâmicas que fazem do Território em Saúde um espaço complexo, onde as diferenças culturais e sociais se expressam em acesso ou não ao direito à saúde e na efetividade ou não das ações desenvolvidas. Em algumas localidades, como as grandes cidades, os problemas de saúde que se apre- sentam com maior frequência são as doenças cardiovasculares, neoplasias, violência, aci- dentes de trânsito etc. A atenção básica se restringe ao fazer técnico em saúde, “desconec- tada dos outros níveis de atenção e desarticulada de outras políticas sociais, não contempla essa complexidade de problemas e consequentemente, não remete a resultados positivos na qualidade de vida das pessoas” (VIANNA e FAUSTO, 2005, p. 160). Se pensarmos, por um lado, a complexidade presente no contexto dos grandes centros urbanos, nos quais as questões e os aspectos clínicos das situações de adoecimento são atravessados por uma série de fatores culturais, sociais, econômicos, entre outros. Tem-se a necessidade das equipes da Estratégia Saúde da Família reconfi gurarem suas práticas e seu processo de trabalho, de forma a considerar esses aspectos. Por outro lado, é fundamental que os gestores construam estratégias de ampliação do acesso das populações, especial- mente nas grandes cidades, onde se localizam no Brasil os menores índices de cobertura dessa estratégia de atenção. Tomando como exemplo a violência nos grandes centros urbanos, dados do Mapa da Violência de 2013 revelam índices alarmantes de mortalidade de nossa juventude, seja por homicídios, acidentes de trânsito, ou suicídio. De acordo com esse estudo, or- ganizado pelo Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (CEBELA), Fortaleza foi a capital com a 6ª maior taxa de assassinatos de pessoas entre 15 e 24 anos em 2011. Revela ainda a concentração dessa e de outras formas de violência juvenil envolvendo especialmente jovens negros e provenientes das regiões que costumamos chamar peri- féricas (WAISELFISZ, 2013). Considerando esses dados, verifi camos a necessidade da inclusão de ações voltadas para esses atores juvenis no contexto das unidades de atenção básica à saúde. Ao mesmo tempo, é fundamental promover processos nos quais os profi ssionais possam refl etir sobre o que gera e determina essas situações de violência, muito frequentes no coti- diano daqueles que atuam na periferia dos grandes centros. Muitas vezes, a própria unidade de saúde é alvo dessas situações. Assim, é fundamental que as equipes de saúde estabeleçam diálogo com outras políticas e organizações populares do território, construindo ações de superação que contribuam para que esses jovens, que muitas vezes se envolvem na produção de atos de violência, percebam as possibilidades de ressignifi car o seu papel social na comunidade. Nos municípios e localidades próximas aos grandes centros urbanos, a antiga dinâmi- ca comunitária de convívio e afeto deu lugar à lógica de “comunidades dormitório”. Isso decorre da confi guração desses locais ser feita em dependência da distância entre os aglo- merados residenciais e os postos de trabalho, gerando desde problemas gerenciais entre municípios de fronteiras até o sentido de não pertencimento da comunidade. Ao mesmo tempo, a diversidade dos territórios vão revelar outras singularidades, con- siderando sua situação geográfi ca e seus aspectos culturais. Por vezes, pertinho de um grande centro como Fortaleza, Sobral, Crato ou Juazeiro do Norte, temos aldeias indígenas, comunidades quilombolas, cujas singularidades no jeito de conceber a vida e a saúde, de- Mapa da Violência: elaborado por meio de estudos produzidos pelo Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (CEBELA). Disponível em: http://www.mapadaviolencia. org.br/pdf2013/mapa2013_ homicidios_juventude.pdf 5 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS mandam práticas profissionais que acolham seus saberes e suas visões de mundo. Dessa forma, é fundamental que os trabalhadores de saúde, principalmente as equipes de saúde da família, compreendam as diversidades existentes no território, ultrapassando barreiras culturais e modos de viver diferenciados, quando da promoção do cuidado em saúde. Para que isso possa se efetivar, é necessário considerar aspectos como a própria for- mação dos profissionais de saúde ainda centrada em procedimentos clínicos, o que muitas vezes, dificulta uma compreensão mais ampliada da realidade local. Outros territórios desvelam a situação de comunidades rurais, assentamentos, onde as pessoas têm a vida dificultada pelas distâncias, escassez de recursos de comunicação e de transporte, pouco acesso à ações e serviços de saúde, além de grandes problemas como a falta da posse da terra e a dificuldade de acessar os benefícios para sua produção. Além dessas situações, temos territórios que se apresentam como verdadeiros canteiros para a instalação de obras e postos de serviços, nos quais a dinâmica do comércio e serviços locais, os conflitos inerentes à violência e ao abuso de drogas, a inexistência de aparelhos sociais de segurança pública, educação e lazer, ditam os riscos e interferem diretamente nas doenças e agravos que adentram diariamente à Unidade Básica de Saúde. Assim, questões ligadas à diversidade de indivíduos em cor, religiosidade, orientação sexual e identidade de gênero, além de aspectos geracionais (relação entre crianças, jovens, adultos e idosos), determinam a realidade de saúde e doença nas comunidades. Não podemos esquecer que o cotidiano das populações rurais, ribeirinhas, de pesca- dores, das populações nômades como os ciganos, circenses e trabalhadores portuários, urbanos e rurais, das comunidades indígenas e de tantas outras formas de organização comunitária, é atravessado por relações sociais de exploração, preconceito, segregação social e, obviamente, de iniquidade no acesso à saúde. Esse contexto se reflete direta- mente no processo e expressão das lutas e da mobilização por parte dos movimentos populares em todo Brasil. No Ceará, essas populações têm se organizado em movimentos, grupos e redes na pers- pectiva de lutar pelo acesso aos direitos de cidadania. Assim, no cenário estadual podemos ver a população do campo, as populações indígenas, LGBT (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Tra- vestis e Transexuais); população negra e quilombola, pessoas vivendo em situação de rua e artistas circenses, iniciando diálogos sobre as políticas de saúde através de comitês, proje- tos, redes, entre outras estratégias. Em síntese: A equidade nasce da ampliação do conceito de saúde e da luta pelo direito à saúde por parte dos movimentos sociais. Sua reivindicação é a oposição à condição de iniquidade. A noção de equidade tem como fundamento a defesa da situação de justiça a ser instaurada mediante a denúncia de desigualdades concretas. Outras formas de exclusão, que não apenas as da lógica perversa do capital decorrem em condições precárias em rela- ção à saúde. O estigma de grupos sociais é um fator de risco na inviabilização do acesso de grupos aos bens e benefícios estatais. Com base no texto acima, apresentamos a situação 1, que caracteriza bem alguns aspec- tos dessa realidade tão conhecida por nós. 6 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste SITUAÇÃO 1 - NA COMUNIDADE BURACO DA ONÇA Em uma capital de um estado brasileiro, nordestino, existe a Comunidade Bu- raco da Onça, que representa uma micro área da Equipe de Saúde da Família que atua no território. Resultado de uma invasão de terras da União feita há 2 anos, o lugar reúne 5.000 famílias onde predominam crianças e mulheres, sendo que 25% destas são chefes de família. As ruas não são demarcadas, em- bora já tenham nomes, a numeração das casas é irregular o que difi culta sua localização. Não tem pavimentação, coleta regular de lixo e esgoto. Os detritos são jogados em uma pequena lagoa que nos períodos de chuva transborda e causa alguns alagamentos. A comunidade tem acesso à água, porém somente existe um ponto de distribuição em cada casa. Existe energia elétrica, mas a iluminação pública é defi ciente. Tem uma associação de moradores que luta pelos interesses da comunidade, que fi ca distante 10 km do posto de saúde. Somente tem uma linha de ônibus. Agora, reflita sobre a situação e faça a você mesmo e a seu grupo as se- guintes perguntas: 1. Como o Direito a Saúde se expressa na comunidade Buraco da Onça? 2. Em que momentos e espaços da vida das pessoas desta comunidade, o di- reito à saúde e o dever do Estado são desrespeitados? 3. O que você acha que deveria acontecer na comunidade porque é direito do cidadão e direito à saúde? 4. Que aspectos, dos que acontecem no Buraco da Onça, têm a ver com a rea- lidade do seu território? 7 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS que existe desigualdade entre os cidadãos urbanos e os rurais. Lembrando que todos nós sabemos que o que é considerado justo para uns pode ser considerado injusto para outros, ou seja depende de muita coisa inclusive do ponto de vis- ta dos envolvidos. Assim, também é no campo político, quando se trata do que se chama de justiça social, depende do que a sociedade defi ne como justo, que por sua vez depende das relações entre Governo e Sociedade. A equidade então pode ser entendida como o princípio que busca enfrentar a desigualdade resultante das regras de distribuição dos benefícios das políticas públicas. PARA REFLETIR A igualdade de direitos coloca todos os cidadãos no mesmo nível, mas a distribuição dos direitos se faz de forma desigual defi nindo vários níveis de cidadania. A equidade é o enfrentamento das desi- gualdades atribuindo direitos aqueles que por serem diferentes são tratados como desiguais. A temática da inclusão e mobilização social e o fortalecimento dos movimentos sociais trazem como agenda política, nas democracias modernas, ações tanto de instituições governamentais como da sociedade civil, no sentido da formulação par- ticipativa de ações/políticas afirmativas . Principalmente nos países latino-america- nos, onde as desigualdades, evidentes nos indicadores que demonstram diferentes padrões de acesso a bens como educação, moradia e saúde, se fazem presentes no cotidiano das pessoas que são excluídas dos processos gerados pela globalização. Se por um lado, o processo de globalização contribui para a produção de iniquidades sociais, por outro, é no dia a dia – no território, no âmbito local – que as pessoas vivenciam as situações de exclusão e de expropriação de seus direitos. MAS O QUE CHAMAMOS DE TERRITÓRIO? QUAL A SUA IMPORTÂNCIA PARA A SAÚDE? “O termo Território pode ser associado a pelo menos duas origens: a primeira signifi ca “terra pertencente a”, ou seja, terri (terra) e torium (pertence a), de origem latina; a se- gunda, associada à primeira, terreo-territor (aterrorizar - aquele que aterroriza) designou a concepção política de quem aterroriza para dominar e de quem é aterrorizado pelo domínio de uma determinada porção do espaço. Tendo como base esse entendimento podemos verifi car como o conceito de território tem sido trabalhado na Geografi a, e de como o mesmo está sendo incorporado na prática da Estratégia Saúde da Família. Podemos apontar quatro vertentes utilizadas na Geogra- fi a: política, cultural, econômica e naturalista. O olhar político refere-se a um espaço delimitado e controlado por relações de poder, ge- ralmente o poder do Estado, que busca organizar o território com determinada fi nalidade. A partir do olhar cultural ou simbólico-cultural, o território é visto como produto da apropriação, da valorização simbólica de um grupo em relação ao espaço vivido. Esse grupo valoriza o espaço a partir de determinado signifi cado individual e social. Na vertente econômica, o território é concebido enquanto dimensão espacial nas re- lações econômicas. Neste caso, o território passa a existir quando consiste em fonte de recursos e/ou incorporado no debate entre classes sociais e na relação capital-trabalho. Na perspectiva integradora, observa-se o território como revelador de parte ou de todas as dimensões sociais apresentadas anteriormente (política, cultural, econômica, na- turalista). Busca-se entender esse território como surgido de forma articulada, conectada, Ações afirmativas “são me- didas especiais e temporárias, tomadas ou determinadas pelo Estado, espontânea ou compul- soriamente, com o objetivo de eliminar desigualdades historica- mente acumuladas’, garantindo a igualdade de oportunidades e tratamento, bem como de com- pensar perdas provocadas pela discriminação e marginalização, decorrentes de motivos raciais, étnicos, religiosos, de gênero e outros. Portanto, as ações afirmativas visam combater os efeitos acumulados em virtude das discriminações ocorridas no passado”. Extraído de: http:// pt.wikipedia.org/wiki/A%C3%A7%- C3%A3o_afirmativa 10 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE integrada com outros territórios. Na perspectiva relacional, é considerado que as relações sociais históricas ocorrem no espaço em um determinado tempo, sendo o território fruto de uma relação complexa entre os processos sociais e o espaço material. Os Sistemas de Saúde também se organizam sobre uma base territorial, o que signifi ca que a distribuição dos serviços de saúde segue a uma lógica de delimitação de áreas de abrangência, que devem ser coerentes com os níveis de complexidade das ações de aten- ção. As diretrizes estratégicas do SUS (Lei 8080) têm uma forte relação com a defi nição do território” (PEREIRA & BARCELLOS, 2006, p. 49 a 51). Refl etindo sobre o texto acima, é possível pensar os Territórios da Saúde da Família como lugar, onde as pessoas expressam seus desejos, projetos políticos e se constituem como sujeitos sociais e atores políticos. L´Abbate (1994) diz que: o indivíduo para se constituir em sujeito deve caminhar em busca de sua autono- mia, sempre aberto ao novo e disposto a correr risco, com a percepção de seu papel pessoal/profi ssional/social diante dos desafi os cotidianos, engajado e responsável pelo que se passa ao seu redor (p. 8). Assim, estar aberto ao novo, por exemplo, é aceitar uma defi nição de saúde que seja mais ampla que a situação de não estar doente, de não portar incapacidades e defi ci- ências e que se aproxime da concepção de qualidade de vida. Uma concepção de saúde que seja resultado da construção do projeto de vida com qualidade para cada um, suas famílias e suas comunidades. Os territórios são espaços vivos, dinâmicos, preenchidos por objetos e ações que se relacionam por meio dos movimentos dos sujeitos sociais, onde também existe divisão de trabalho superpostas (a convivência entre comércio articulado ao mercado fi nanceiro e comércio informal, pessoas que trabalham e pessoas desempregadas), tripla jornada de trabalho para as mulheres (trabalho assalariado, trabalho doméstico e a produção de valores de troca) e trabalho informal e ocasional para os homens. Nos tempos atuais, o território se comunica e se articula com outros territórios e o mundo e, por isso, tende a ser local de privatização dos objetos e das ações, reproduzindo o domínio de um espaço sobre outro no mesmo território, definindo locais luminosos (de produção e inclusão), opacos (de exclusão e de marginalização da produção, do consumo e das pessoas) para os quais são definidas regras éticas e morais de aceitação ou rejeição. 11 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS Momento 2 A equidade em saúde Desconfiai do mais trivial, na aparência singelo, e examinai, sobretudo, o que parece habitual. Suplicamos expressamente: Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Pois, em tempo de desordem sangrenta, de confusão organizada, de arbitrariedade consciente, de humanida- de desumanizada, nada deve parecer natural nada deve parecer impossível de mudar (Bertold Brecht) O significado de saúde e doença vai mudando na história da Humanidade conforme o contexto, assim como muda também aquilo que a gente considera adequado e suficiente para atender as nossas necessidades. A saúde e a doença já foram naturais na vida das pessoas, pois nós, os seres humanos, éramos considerados da Natureza pelos antigos gregos; na Idade Média a doença foi sinô- nimo de pecado, de purgação e a saúde sinônimo de mortificação, pois as delícias seriam vivenciadas em outro plano; na Idade Moderna a doença passa ser compreendida em duas vertentes: diluída sob a responsabilidade da sociedade e localizada em vários agentes – nos microorganismos, nas células e atualmente, no genes e cromossomas. Para se ter uma ideia, no início do século passado a maioria das pessoas adoecia e mor- ria por doenças infecciosas e carenciais como a desnutrição; atualmente as altas causas de morte encontram-se nos cânceres, nas causas externas (violência) e doenças crônicas como a hipertensão e obesidade. Segundo Neef (1998) as necessidades essenciais a todo ser humano como subsistência, proteção, afeto, entendimento, ócio, criação, participação, liberdade e identidade sempre estiveram presentes na humanidade, o que se modifica no decorrer da história são o modo e as coisas que satisfazem essas necessidades. Com isso, é possível entender que o modo como a sociedade entende e define o que é saúde e doença está diretamente relacionado com o modo como esta mesma socie- dade se organiza para cuidar da saúde de seus membros. Assim, quando se acreditava que a doença era manifestação do pecado ou de “forças sobrenaturais” os doentes eram isolados em lugares nos quais buscavam uma “boa morte” e tratados por religio- sos; quando se descobriu o microscópio e foram detectados os micróbios como sendo a causa das doenças transmissíveis da época vieram a polícia médica, a quarentena, o expurgo e outras medidas de controle. Mas, apesar de todo o conhecimento sobre os micróbios, a descoberta de antibi- óticos e o avanço tecnológico, doenças como a tuberculose, a hanseníase e a malária continuavam aparecendo ao lado de doenças novas nas quais nunca se tinha ouvido falar como o câncer. O interessante é que essa situação gerou perguntas sobre o porquê deste aparente paradoxo, ou seja, como ainda existiam doenças infecciosas e transmissíveis quando se conhecia quase tudo sobre estes agentes, na era da antibioticoterapia e da tecno- logia de diagnóstico? Para responder a essa pergunta, começou-se a considerar que os casos de tuberculose que aconteciam, tomando nosso exemplo, não se distribuíam por toda a sociedade da mes- ma forma, mas pesavam bem mais para um grupo de pessoas que tinham certas caracte- rísticas sociais como: baixa renda, péssimas condições de moradia etc., fazendo com que o significado de saúde começasse a ser ampliado e articulado com as condições sociais nas quais a vida é produzida e reproduzida. Para tornar ainda mais complexa e polêmica esta discussão, em pleno século XXI vivemos a era da globalização, da informática, da diminuição da noção do tempo e da distância entre as coisas de modo que temos, aqui no Brasil, epidemia de gripe asiáti- 12 Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste situa na relação com outros países, com a economia mundial, com a estratifi cação social entre pobres e ricos e são chamados de determinantes distais ou estruturais, pois são os que geram estratifi cação social e divisões de classe e defi nem a posição socioeconômica individual dentro das hierarquias de poder, prestígio e acesso à recursos. Estes deter- minantes se reproduzem nas instituições e mecanismos do contexto socioeconômico e político, gerando efeitos que vão diferenciando as pessoas como renda, educação, ocupação, classe social, gênero e raça/etnia. Para enfrentar estes determinantes, temos que pensar em nós, como cidadãos do Mundo, lutando pela paz, pela igualdade entre povos, pelo fi m da exploração do planeta. b) Existem os determinantes intermediários que são aqueles relacionados às condições materiais de vida: ambiente físico, acesso ao consumo de bens essenciais, condições de trabalho e redes de apoio e vizinhança. Nós podemos enfrentar estes determinantes como sujeitos políticos, nos movimentando em prol das lutas por justiça social e dimi- nuição das desigualdades. c) E existem ainda os determinantes proximais ligados a aspectos individuais, biológi- cos e de “estilos de vida”, aspectos psicossociais, ambientes estressantes e a maneira como os serviços de saúde cuidam das pessoas. O enfrentamento destes determinantes exige o empenho e o compromisso do profi ssional de saúde em estar junto no agir dos indivíduos e dos coletivos sociais, protagonizando a construção de projetos de vida que resultem em boas condições de saúde, isto é, a saúde integra e decorre do modo de andar a vida dos sujeitos sociais. Este nível de enfrentamento, na maioria das vezes, ocorre no nível local, no modo de an- dar a vida das comunidades e deixa evidente a maneira como os determinantes sociais infl uenciam a saúde. É necessário, portanto, compreender saúde como produção social da qual participam os indivíduos, suas organizações, suas instituições e suas visões de mundo para vislumbrar possibilidades de protagonizar a participação nessa produção, em ato, perguntando sempre o que é possível fazer como indivíduo, profi ssional e cidadão. PARA REFLETIR QUAL É O SEU LUGAR DE SUJEITO QUE PRODUZ SAÚDE? a) Nos determinantes proximais: características intrínsecas (idade, sexo, hereditariedade) e estilos de vida? b) Nos determinantes mediais: contribuindo para melhorar as condições de vida e trabalho c) Nos determinantes distais: a exclusão social, discriminação, guerras, catástrofes? 15 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS PARA PENSAR E AGIR A produção da saúde nos indivíduos tem por base: • Potência de produzir um modo de viver saudável: • O pensamento que o corpo – não é o elemento limitante, ele compõe nossa corporalidade que é resultado de nossa interação e aprendizagem com o mundo. O corpo físico é elemento potencializador de nossa energia de viver. • A ética de Cuidar de si e do Outro. A produção da saúde nos Grupos e Coletivos tem por base: • Compartilhamento; • Apoio; • Exercício de solidariedade; • Construção coletiva; • Amorosidade/Emoção; • Companheirismo; • Participação; • Novas descobertas. A produção da saúde nas organizações e serviços de saúde inclui: • Acolhimento (informações, orientações); • Humanização (respeito às escolhas do Outro); • Ações de promoção e educação na saúde – autonomia diante das doenças e do cuidar-se melhor; • Projeto terapêutico singular; • Avaliação permanente por parte do usuário; • Respeito; • Vínculo. • Efi ciência/efetividade/efi cácia; A produção da saúde nas Políticas compreende: • Políticas intersetoriais e universais; • Cuidado com o ambiente; • Políticas participativas; • Inclusão; • Políticas públicas urbanas – segurança, transporte, lazer, moradia; • Políticas culturais. Entretanto, para o epidemiologista equatoriano Jaime Breilh (2008), mais que discutir os determinantes de saúde é necessário refl etir de forma crítica sobre a determinação social da vida, integrando a discussão sobre a saúde humana à luta pela defesa da vida. Isso im- plica, não apenas proteger e ampliar a vida humana, mas pensar processos, caminhos, que construam uma ideia de ecologia crítica para a construção de uma sociedade organizada com base na sustentabilidade e na solidariedade. PENSE NISSO! “A crise agrícola-ecológica da modernidade caracterizada por “escassez” de ali- mento e de recursos naturais é refl exo do padrão de consumo, distribuição e produ- ção da sociedade contemporânea e por uma forma de gestão de recursos que não prioriza a vida. O aprofundamento das desigualdades sociais e o aumento dos índi- ces de exploração da natureza resultam desta racionalidade econômica e tecnológica do modelo de desenvolvimento capitalista. Os custos sócio-ambientais também são distribuídos desigualmente, de tal modo que determinadas regiões arcam com a in- sustentabilidade ecológica e, ainda mais, as populações com menor poder aquisitivo e que dependem da integralidade ambiental, como as comunidades tradicionais, per- dem o “potencial produtivo dos recursos naturais e culturais” necessário à sustentabi- lidade do seu modo de vida peculiar local” (CARNEIRO et al, 2010, p. 7). 16 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE VOCÊ SABIA? Em março de 2006, o Presidente da República criou a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), seguindo recomendação da OMS, que esta- beleceu uma Comissão Global, um ano antes, em março de 2005. A CNDSS, fortemen- te inspirada pelo Art. 196 da Constituição Federal, visa mobilizar a sociedade brasileira e o próprio Governo para entender e enfrentar de forma mais efetiva as causas sociais das doenças e mortes que acometem a população, e reforçar o que é socialmente benéfi co para a saúde individual e coletiva. ATENÇÃO! Convidamos você e seu grupo a imaginarem e escreverem uma cena em que o ce- nário seja uma Unidade Básica de Saúde, na qual chega um usuário, que apresenta como queixa uma “tosse que não se acaba”. Mas, por trás da tosse tem a situação que está desempregado, com a fi lha doente, a casa está cheia de infi ltração e a luz foi cortada. Crie os personagens como trabalhadores de saúde de uma equipe e, com base em sua vivência e do seu grupo, vá criando os diálogos imaginando como cada profi ssional se posiciona diante deste caso. CONTINUANDO A CONVERSA... Então, depois das refl exões e exercícios que você já fez deu para perceber que existem muitas necessidades que são parecidas para a maioria das pessoas. Mas, existem pessoas que além dessas apresentam outras necessidades, como as com defi ciência de locomoção, cadeirantes que necessitam de rampas para se movimentar e de transporte público adequa- do, defi cientes auditivos e visuais que precisam de sinais de informações em Braille e sinais de trânsito sonoros, por exemplo. Essas situações, resultantes de diferentes determinações pesam de forma diferenciada na vida de cada um e mesmo de alguns grupos sociais, levando a diferentes condições de saúde. Quando estas diferenças nas condições de saúde se repetem historicamente, pensando mais sobre uns que sobre outros e resulta em desiguais formas de viver se diz que existe iniquidade. Iniquidades são diferenças sistemáticas evitáveis, injustas e desnecessárias na situação de saúde de grupos populacionais que geram, desigualdades na saúde (WHITEHEAD; DAHLGREEN, 2000). As iniquidades em saúde, isto é, as diferenças que resultam em desiguais e injustas for- mas de viver, são visíveis em muitas ações, como no caso das comunidades rurais da pesquisa comentada, que não têm acesso à água potável e em decorrência disso apresentam maior risco de adoecer e morrer. O que não acontece em um condomínio de luxo de uma cidade. Essas desigualdades evidentes, quando se compara países, estados, municípios e comu- nidades, dizem respeito às condições gerais como acesso aos serviços de saneamento bási- co, transporte público, saúde, educação e outros direitos sociais, e estão muito relacionados ao manejo político que defi ne as formas de justiça social na distribuição dos bens públicos. No Brasil, por exemplo, a Região Nordeste tem menor taxa de domicílios ligados à rede de coleta de esgotos que a Região Sul e Sudeste e menos de 75% do lixo produzido é cole- tado, assim como oportunidades de estudo e trabalho. Retomando o diálogo dessas questões com a realidade do Ceará e olhando um pouco para territórios menos urbanos, trazemos o foco das refl exões para o litoral cearense. Nele, é possível encontrar remanescentes de quilombos, caboclos, povos indígenas, e outras po- pulações cujos modos de viver estão pautados em uma ideia de sustentabilidade caracterís- tica de comunidades tradicionais. Esses modos de viver vêm sendo ameaçados, segundo Nogueira, Rigotto e Teixeira (2009), 17 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS Quando a diferença, a diversidade e distinção são consideradas desigualdade, seu en- frentamento é coletivo e depende de como os movimentos sociais, que lutam em prol da equidade, participam na luta política pela ampliação dos direitos, promovendo a justiça social para aqueles, que por serem diferentes são tratados de modo desigual, aumentando a exclusão, a discriminação e seus efeitos nas determinações da saúde. PARA REFLETIR O espaço da unidade de saúde pode se confi gurar como centro de mobilização, in- formação, cultura e lazer para estas populações. Ao invés da restrição de acesso à doença, é preciso que estas unidades se confi gurem como irradiadores de saúde. Promover o encontro entre as práticas de saúde tradicionais e científi cas, ampliar a estrutura das unidades para práticas esportivas e outras práticas terapêuticas e utili- zar esse espaço para práticas de educação e expressão cultural de crianças e jovens é um passo fundamental na efetivação da saúde integral. A unidade de saúde pode funcionar como catalisador da efetivação da cidadania. Pode ali expressar a importância do indivíduo e sua participação na melhoria coletiva da comunidade. Uma unidade de saúde onde há gestão participativa acontece é capaz de desencadear novas práticas de saúde, menos burocratizadas e mais afi nadas com a realidade da população que a demanda. VOCÊ SABIA? Vem crescendo no Brasil a proporção de pessoas que se declaram pretas. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), este número era de 40,0% em 1999, e 44,2% em 2009. Provavelmente, um dos fatores para esse crescimento é uma recuperação da identidade racial, já comentada por diversos estudiosos do tema. A taxa de analfabetismo diminuiu na última década, passando de 13,3%, em 1999, para 9,7%, em 2009, para o total da população, o que representa ainda um contingente de 14,1 milhões de analfabetos. Apesar de avanços, tanto a população de cor preta quanto a de cor parda ainda têm o dobro da incidência de analfabetismo observado na população branca: 13,3% dos pretos e 13,4% dos pardos, contra 5,9% dos brancos, são analfabetos. Além das diferenças educacionais, a PNAD desvenda fortes diferenças nos ren- dimentos. Considerando os anos de estudo, vê-se que as disparidades concernem a todos os níveis. Faixa a faixa, os rendimentos-hora de pretos e de pardos são, pelo menos, 20% inferiores aos de brancos e, no total, cerca de 40% menores. A população do campo e da fl oresta é formada por povos e comunidades que têm modos de vida relacionados predominantemente com o campo, a fl oresta, os am- bientes aquáticos, a agropecuária e o extrativismo. Destacam-se os camponeses, os agricultores familiares, trabalhadores rurais assentados, acampados, assalariados e temporários, que residam ou não no campo; comunidades remanescentes de quilom- bos; populações que habitam ou usam reservas extrativistas; populações ribeirinhas; populações atingidas por barragens; e outras comunidades tradicionais. Somadas, estas populações representam aproximadamente 31 milhões de pessoas que estão na área rural, ou seja, 16,5% da população brasileira, segundo a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio (2007).“No campo brasileiro, são encontrados os maiores índices de mortalidade infantil, de incidência de endemias, de insalubridade e de anal- fabetismo, caracterizando uma situação de enorme pobreza decorrente das restrições ao acesso aos bens e serviços indispensáveis à vida” (BRASIL, 2005). Entre 2003 a 2005, foram relatados 360 homicídios de LGBT no Brasil. O Grupo Gay da Bahia, a mais antiga associação de defesa dos direitos humanos dos homossexuais 20 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE Trataremos neste Curso sobre as diversas Políticas de Promoção à Saúde Inte- gral das populações Negra e Quilombola, LGBT, do Campo e da Floresta, em Situação de Rua e das di- versas ações governamen- tais chamadas de políticas de promoção da equidade em saúde. no Brasil, divulgou em janeiro de 2013, o Relatório de Assassinato de LGBT de 2012. No ano, 338 homossexuais foram assassinados no país, o que signifi ca uma morte a cada 26 horas. Os números mostram um aumento de 21% em relação a 2011, ano em que houve 266 mortes, e um crescimento de 177% nos últimos sete anos. Os homens homossexuais lideram o número de mortes, com 188 (56%), seguidos de 128 travestis (37%), 19 lésbicas (5%) e dois bissexuais (1%). De acordo com o estudo, o Brasil está em primeiro lugar no ranking mundial de assassinatos homofóbicos, concentrando 44% do total de mortes de todo o planeta, cerca de 770. Nos Estados Unidos, país que tem cerca de 100 milhões a mais de habitantes que o Brasil, foram registrados 15 assassinatos de travestis em 2011, enquanto no Brasil, foram executadas 128 pessoas. O QUE VEM SENDO CONSTRUÍDO NO SUS ? O Ministério da Saúde instituiu desde 2004, Comitês de Promoção da Equidade para a população do campo, negra e quilombola, cigana e LGBT (Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgê- neros) e população em situação de rua, com o objetivo de constituir espaço público de diálogo e construção de estratégias de inclusão. São espaços onde representantes de movimentos sociais dessas populações dialogam junto às áreas técnicas de governo para a proposição de novas políticas e estratégias de enfrentamento às iniquidades em saúde. As Políticas de Promoção da Equidade em Saúde passam a ser de responsabilidade da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, que propicia o encontro entre as demandas dos grupos e as áreas técnicas do Ministério da Saúde na perspectiva de diminuir as desi- gualdades que se apresentam nos perfi s de morbi-mortalidade, no acesso aos serviços de saúde, na qualidade da atenção humanizada, no sentimento de pertencimento ou seja na iniquidade em saúde que se apresenta para os grupos sociais mais excluídos. Estas políticas são pactuadas de forma TRIPARTITE entre Governo Federal, Estados e Municípios e Aprovadas no Conselho Nacional de Saúde. Os comitês e grupos de trabalho para a promoção da equidade em saúde são estratégias para a elaboração de modelos justos de atenção. Articulam diversas áreas técnicas num espaço coletivo de refl exão e análise da situação de saúde dos segmentos, propiciando a transversalização das ações e a formulação de políticas integrais de saúde. A participação social é o cerne do processo, já que a enunciação dos representantes dos movimentos sociais esclarece as especifi cidades dos segmentos, revertendo suas reivindi- cações em pautas a serem consideradas nas diversas áreas técnicas e no serviços de saúde. Atualmente o Brasil conta com as seguintes políticas de Promoção da Equidade em Saúde: 5 Plano Operativo de Saúde Integral da População em Situação de Rua; 5 Política Nacional de Saúde Integral da População Negra; 5 Política Nacional de Saúde Integral da População do Campo e da Floresta; 5 Política Nacional de Saúde Integral da População LGBT; CR ÉD IT O JO SE N IL D O N AS CI M EN TO 21 CURSO PROMOÇÃO DA EQUIDADE NO SUS Momento 3 Enfrentando as iniquidades Neste momento, vamos juntar o que vimos e refl etimos sobre promoção da equidade com os dados da realidade dos serviços e a situação cotidiana das comunidades nos ter- ritórios onde atuam as Equipes e começar a indagar sobre as evidências e as formas de expressão das iniquidades e as possibilidades de superação. Nas páginas anteriores, foi sugerido que você fi zesse, se possível desenhasse numa cartolina ou em uma folha grande de papel um “mapeamento” de seu território e, nesse “mapa”, fosse colocado tudo o que tem de bom e não muito bom no território, de creches, templos, postos de saúde a pontos de prostituição, insegurança. Agora vamos colocar vida nesse mapa! Vamos ver qual é o movimento das pessoas. E se aproximando do modo como as pessoas vivem, circulam, adoecem, sofrem, mas também se di- vertem, constroem projetos, cultivam relações de amizade e solidariedade, podemos perceber melhor qual é o sentido com que as pessoas se movimentam e quais sentimentos ou motiva- ções levam as pessoas a se moverem em determinada direção e por determinados caminhos. É possível perceber o que sente um usuário do serviço que não é atendido, quais os sen- timentos dos adolescentes da área, dos jovens e ainda perceber que existem diferenças no interior dessa população que já é considerada de forma desigual pela sociedade. Considerando que o Território vivo é lugar da ação e que é a partir dos sentimentos, da curiosidade, da vontade de participar das pessoas é que é possível construir estratégias para enfrentar as iniqüidades do presente e um futuro com menor desigualdade entre as pessoas. Com os movimentos sociais populares é possível refl etir sobre o que determina a situação de exclusão, como as pessoas reagem a elas e quais suas apostas no futuro. Desse diálogo nascem e são apontadas muitas trilhas e perspectivas que incluem o “re-en- cantamento” da sociedade pelas lutas populares por melhores condições de vida. Este “re-encantamento” signifi ca a adesão, a participação e efetiva na construção co- letiva de um projeto de transformação da situação que discrimina, a mobilização e reivin- dicação dos direitos sociais alcançados, da construção dos limites e expressões objetivas desses direitos e de modos de viver que tenham a VIDA como valor que usamos para o bem viver conosco, com os outros e com o mundo. Como ponto de partida para o protagonismo de cada um e cada uma de vocês na luta contra a iniquidade, citamos no quadro a seguir, saberes necessários ao bem viver segundo a cultura dos índios andinos bolivianos. SABERES NECESSÁRIOS AO BEM VIVER 5 Saber alimentar-se -suma manq’aña 5 Saber beber -suma umaña 5 Saber dançar - suma thuqhuña 5 Saber dormir - suma ikiña 5 Saber trabalhar - suma irnaqaña 5 Saber meditar - suma lupiña 5 Saber amar e ser amado - suma munaña y munayasiña 5 Saber escutar - suma ist’aña 5 Saber sonhar - suma samkasiña 5 Saber expressar-se - suma aruskipasiña 5 Saber caminhar - suma sarnaqaña 22 FUNDAÇÃO DEMÓCRITO ROCHA - UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE