curso basico regulação, Notas de estudo de Administração Empresarial

Baixe curso basico regulação e outras Notas de estudo em PDF para Administração Empresarial, somente na Docsity! CURSO BÁSICO DE REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DO SUS SUMÁRIO APRESENTAÇÃO 7 INTRODUÇÃO 8 OBJETIVOS 9 ESTRUTURA GERAL 10 CONFIGURAÇÃO PROGRAMÁTICA 11 OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE 17 EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL 19 BIBLIOGRAFIA 23 OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE 25 “O CASO DE DONA MARIA” 27 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL 28 BIBLIOGRAFIA 38 OFICINA 1.3. GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 41 “O MUNICÍPIO DE RECAMINHO” 43 PLANEJAMENTO EM SAÚDE 44 BIBLIOGRAFIA 50 OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL 51 O JOGO DO FINANCIAMENTO 53 CONTROLE SOCIAL 68 BIBLIOGRAFIA 70 OFICINA 2.1. REGULAÇÃO EM SAÚDE 73 REGULAÇÃO EM SAÚDE 75 BIBLIOGRAFIA 81 OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES 83 “O CASO DE SEU JOÃO” 85 A REGULAÇÃO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES 86 BIBLIOGRAFIA 97 OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAÇÃO 99 CONTRATUALIZAÇÃO 101 BIBLIOGRAFIA 113 OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO 115 “O CASO DA DONA ANTÔNIA” 117 INFORMAÇÕES EM SAÚDE 123 BIBLIOGRAFIA 127 OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE 131 BASES DO CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE 133 BIBLIOGRAFIA 139 OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 141 “O HOSPITAL DE RECAMINHO” 143 PROCESSAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR 144 BIBLIOGRAFIA 154 OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR 155 “O CASO DE BEIRA MAR” 157 A IMPORTÂNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAÇÕES DO SIA E SIH 167 BIBLIOGRAFIA 169 OFICINA 3.4. AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE 171 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 173 BIBLIOGRAFIA 184 OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SAÚDE 189 “PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO?” 191 AUDITORIA DO SUS 194 BIBLIOGRAFIA 210 OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE E DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE AMBULATORIAIS 211 “O CASO DE DONA MARIA” 214 AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS 216 BIBLIOGRAFIA 226 OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE: AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE HOSPITALARES 227 AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS HOSPITALARES 229 BIBLIOGRAFIA 234 OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE E RECURSOS FINANCEIROS 235 “CARTA DENÚNCIA” 237 AUDITORIA DE GESTÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE 238 AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS 240 BIBLIOGRAFIA 251 COLABORADORES E PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE CONSTRUÇÃO COLETIVA 252 PARTICIPANTES DO CURSO PILOTO NO ESTADO DO CEARÁ 252 APRESENTAÇÃO “O Ministério da Saúde vem, por meio deste curso bási- co, resgatar um compromisso do SUS de formar seus quadros estratégicos gerenciais de maneira propositiva e crítica. Trazer competência e transparência para esta área traduz um desejo acalentado por muitos profissionais da saúde pública, há mui- to tempo. Poder fazê-lo numa metodologia integrada, demo- crática e problematizadora é um sucesso que devemos come- morar. Esperamos que, em curto prazo, um grande volume de saberes e práticas possam ser sistematizados e agregados ao processo”. Ministro da Saúde ESTRUTURA GERAL O Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Audi- toria do SUS está proposto em quatro módulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com duração proposta de quatro horas, com orientação de, pelo menos, dois tutores, num total de sessenta e quatro horas. É formado pe- los módulos: introdutório, regulação, controle e avaliação e o de auditoria, com a preocupação de relacioná-los. A proposta contempla ainda um momento inicial de apresentação e um final de avaliação. Para a multiplicação de novos cursos será oferecido um quinto módulo específico para a formação de tutores, com duração de trinta horas. Os tutores deverão ter feito o curso integralmente e esse módulo deverá ser um espaço de refle- xão e formação a partir das referências epistemológicas da educação popular, da teoria da complexidade, da gestão do conhecimento e dos novos paradigmas do conhecimento. Será iniciado junto aos Estados e Municípios em Gestão Plena, com formação de tutores e, em médio prazo, será disseminado para as secretarias de saúde em todo o país. A indicação dos parti- cipantes será de responsabilidade dos gestores de nível local, que os deve escolher dentre os profissionais que atuam nas áreas técnicas de regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS. O desenvolvimento pedagógico deverá contemplar meto- dologias de ensino e de aprendizagem em uma perspectiva crítica e assertiva com o propósito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer a formação de sujeitos críticos e a criação e le- gitimação do conhecimento pelo trabalho. A metodologia uti- lizada será a da problematização. Toda oficina está proposta para ser iniciada com um estí- mulo coletivo, que deverá trazer um conteúdo mínimo, quando necessário, seguida de atividade em grupos, mediante roteiro, onde será problematizado o tema e suas necessidades de relei- tura, através de exercícios ou textos previamente selecionados. Será sempre garantido o espaço da plenária para apresentação dos grupos, finalizando com um alinhamento conceitual inter- mediado pela resolução coletiva dos problemas analisados. Cabe ao gestor local organizar turmas com no máximo trinta alunos e em espaços físicos adequados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo também o material de apoio necessário. CONFIGURAÇÃO PROGRAMÁTICA OFICINA INTRODUTÓRIA • Apresentação dos participantes e realização do contrato coletivo. • Levantamento de expectativas dos participantes sobre o curso. • Apresentação da política de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS. • Apresentação do curso: leitura dos textos de introdução, apresentação, objetivos e estrutura geral. • Apresentação do filme “Ilha das Flores”, de Jorge Furtado. MÓDULO 1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE MÓDULO 1 OFICINA 1: POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE Objetivo: • Renovação do compromisso com os princípios e diretrizes do SUS Conteúdo: • Histórico do SUS • Evolução das Políticas Públicas de Saúde no Brasil • A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90 • A Política da Seguridade Social e o Direito à Saúde • Princípios e diretrizes do SUS • As Normas operacionais da saúde • Pacto de Gestão MÓDULO 1 OFICINA 2: MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Objetivo: • Refletir sobre os modelos de atenção que melhor implementem os princípios e diretrizes do SUS. Conteúdo: • Diferentes dimensões que caracterizam os modelos de atenção • Características e princípios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS MÓDULO 1 OFICINA 3: GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE Objetivo: • Conhecer a importância do planejamento e programação para a gestão do SUS Conteúdo: • Instrumentos de gestão • Planejamento em saúde • Instrumentos de planejamento: plano de saúde • Programação pactuada integrada MÓDULO 1 OFICINA 4: FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL Objetivo: • Apreender as formas de financiamento do SUS e sua articulação com as quatro áreas e iden- tificar a importância do controle social na mediação com essas áreas Conteúdo: • Origem dos recursos que financiam o SUS • Emenda Constitucional 29/2000 e Lei de Responsabilidade Fiscal • Fundos de Saúde • Participação popular e controle social • Conselhos de Saúde MÓDULO 2 REGULAÇÃO DO SUS MÓDULO 2 OFICINA 1: REGULAÇÃO EM SAÚDE Objetivo: • Explicitar os conceitos e diretrizes em regulação, ressaltando sua integração com as áreas de controle, avaliação e auditoria. Conteúdo: • Conceitos e diretrizes da regulação em saúde • Regulação de sistemas de saúde • Regulação da atenção à saúde • Regulação do acesso a serviços de saúde • Diretrizes para a política de regulação • Articulação e integração das ações de regulação, controle, avaliação e auditoria. MÓDULO 2 OFICINA 2: COMPLEXOS REGULADORES Objetivo: • Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalização dos Complexos Reguladores e das práticas de fluxo regulado Conteúdo: • Conceituar Complexos Reguladores e Centrais Reguladoras • Integrar com as áreas de planejamento, controle, avaliação e auditoria • Disponibilizar o aprendizado da operacionalização da regulação do acesso por meio das Centrais Reguladoras : como implantá-las e operacionalizá-las MÓDULO 2 OFICINA 3: CONTRATUALIZAÇÃO Objetivo: • Apropriação das práticas de formalização da relação da gestão do SUS com os prestadores de serviços de saúde Conteúdo: • Contratação dos serviços de saúde • Fases e procedimentos no processo de compra de serviços de Saúde • Tipos de contratos MÓDULO 2 OFICINA 4: SISTEMAS DE INFORMAÇÃO Objetivo: • Identificar a importância dos Sistemas de Informações do SUS para as áreas de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria Conteúdo: • Informações em Saúde • Sistemas de Informações que respondam à situação-problema • Importância dos sistemas de informações para a Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria MÓDULO 1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE CONTEÚDO OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE OFICINA 1.3. GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL M Ó D U L O 1 OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE HOSPITA L GERAL BEIRA M AR SUS O fi c in a 1 .1 20 8.080, promulgada em 1990, definiu as atribuições e competências de cada nível de governo. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e a legislação infraconstitucional es- tabeleceram uma concepção ampliada de direito à saúde, afirmando-o como direito humano fundamental. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE As políticas públicas de saúde correspondem às ações de governo que regulam e organizam as funções públicas do Estado para o ordenamento setorial, tanto as executadas diretamente quanto àquelas relacionadas à regulação de atividades realizadas por agentes econômicos. Os modelos de sistemas de proteção social podem ser conceituados como (Fleury, 1994): • Modelo da Assistência Social ou Residual: o mercado é o canal de satisfação das deman- das sociais de acordo com os interesses individuais e seu poder aquisitivo. A ação pública é suplementar e compensatória, dirigida aos pobres. Estes têm de provar sua pobreza e recebem os benefícios de acordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doações privadas, públicas e trabalho voluntário. Os benefícios, como caridade, não se configuram como direito, mas desqualificam, têm caráter preventivo, educativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos, daí o caráter de Cidadania Invertida. • Modelo do Seguro Social ou Meritocrático: o Estado responde às demandas sociais dos trabalhadores formais e suas famílias, com financiamento baseado em contribuições de em- pregados, empregadores e Estado. Em geral, são sistemas de organização fragmentada que presta serviços e benefícios também diferenciados. Embora tenha uma base de solidarie- dade, o princípio meritocrático de receber benefícios e serviços segundo o grau de contri- buição e na condição de inserção na estrutura produtiva cria o status de privilégio, sob qual mérito é requerida a cidadania, transformando-a em Cidadania Regulada. • Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ação centralizada e unificada, procura garantir a toda população um mínimo vital em termos de renda, bens e serviços segundo um ideal de justiça social. Tanto a administração quanto o financiamento são de responsabi- lidade estatal. Os benefícios e serviços têm por base um mínimo que assegure a redistribui- ção da riqueza social e a correção das desigualdades de mercado. São concedidos segun- do necessidades e direitos universalizados. O padrão de intervenção governamental busca conjugar políticas sociais e econômicas como estratégia de desenvolvimento. Predomina na relação Estado/sociedade a Cidadania Universal. A Reforma Sanitária, por meio das diretrizes definidas na oitava conferência de saúde em 1986, possibilita que, na Constituição Federal de 1988, o Sistema Público de Saúde Brasileiro assuma um modelo de seguridade social e de cidadania universal. A Constituição de 88 criou o SUS com os seguintes objetivos: identificar e divulgar os fatores con- dicionantes e determinantes da saúde; formular a política de saúde destinada a promover, nos cam- pos econômico e social, a redução de riscos de doenças e de outros agravos, bem como estabelecer condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação; e, assistir as pessoas por intermédio das ações assistenciais e das atividades preventivas. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS A Lei 8.080/90 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. A Lei 8.142/90, promulgada por força de um amplo processo de negociação política, comple- menta a Lei 8.080/90 especialmente no que se refere à participação da comunidade na gestão do O fi c in a 1 .1 21 sistema e ao financiamento. Vale destacar que, em 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional nº 29, já incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar obrigatório para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos, para o financiamento das ações e serviços de saúde. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Capítulo II, traz os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: • Universalidade de acesso. • Integralidade e igualdade de assistência. • Participação da comunidade. • Descentralização com comando único em cada esfera de governo. • Regionalização e hierarquização. • Intersetorialidade. • Cooperação e eficiência dos gestores e eficácia dos serviços. • Direito à informação em saúde. • A utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocação de re- cursos e orientação programática. É importante lembrarmos que o conceito de eqüidade transcende o conceito de igualdade, ins- crito na base legal do SUS, no sentido da redução das desigualdades sociais, das iniqüidades, pos- sibilitando intervenções diferentes para necessidades diferentes, em busca da igualdade. Eqüidade, conforme Boaventura Santos, pode ser traduzida em: “Direitos iguais quando a diferença inferioriza e o direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza”. Portanto, temos utilizado o termo eqüidade como sendo um dos pricípios do SUS. AS NORMAS OPERACIONAIS E O ATUAL PACTO DE GESTÃO Após as leis orgânicas da saúde, foram implantadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralização e organização do SUS. A NOB 91 ainda manteve a gestão muito centralizada e colocava os municípios na condição de gerentes. Com a NOB 93 iniciou-se o processo de municipalização e a habilitação dos municípios em três tipos de gestão: incipiente, parcial e semiplena. Os municípios, principalmente os semiplenos, pas- saram à condição de gestores do sistema de saúde municipal, recebendo os recursos federais por meio de transferências regulares e automáticas no Fundo Municipal de Saúde. Nesse período, foram constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) em nível estadual e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) em âmbito federal como instâncias colegiadas de decisão. Com a NOB 96 os municípios passaram a ter duas formas de gestão: Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o SUS foi significativo à medida que im- plantou o Piso de Atenção Básica (PAB), que passou a financiar a atenção básica com pagamentos per capita e não mais por procedimentos realizados. Essa norma propôs a realização de uma Progra- mação Pactuada e Integrada (PPI). A implantação das Normas Operacionais Básicas do SUS, em especial as NOB 93 e 96, promoveu uma integração de ações entre as três esferas de governo e desencadeou um processo de descentrali- zação intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municípios um conjunto de res- ponsabilidades e recursos para a operacionalização do SUS, antes concentrados no governo federal. Num primeiro momento a prioridade foi a descentralização da gestão do sistema, que apre- sentou de dificuldades para sua consolidação. Nesse contexto, foi elaborada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 2001) que, com base nos pressupostos da NOB 96, preconizava as estratégias para a regulamentação da assistência. Esta norma propôs uma forma de regionalização, organizando os municípios em módulos e microrregiões de saúde, cada qual ofertando serviços com determinado nível de complexidade, de maneira a facilitar o acesso. Propôs também a ampliação de O fi c in a 1 .1 22 financiamento per capita para algumas ações de média complexidade e a ampliação do elenco de ações básicas em saúde. A NOAS estava apoiada em três eixos: • Regionalização como estratégia de hierarquização de serviços e busca de maior eqüidade. • Estratégias de fortalecimento da gestão (Programação Pactuada e Integrada (PPI), elabora- ção de termo de compromisso para garantia de acesso, ações de controle, avaliação e regu- lação da assistência, comando único sobre os prestadores de serviços de saúde). • Novas formas e critérios de habilitação – Gestão Plena do Sistema e Gestão Plena de Aten- ção Básica Ampliada. O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistência, sem articulação com a vigilância em saúde, de propor uma regionalização com critérios muito rígidos e da insuficiência de recursos para financiar, por meio de um valor per capita, a média complexidade 1, podem ser considerados fatores importantes para a dificuldade na sua implantação. Em 23/09/2004, a Portaria nº 2.023 extinguiu a condição de Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e definiu que todo município seria responsável pela ges- tão do sistema municipal de saúde na organização e na execução das ações de atenção básica. Transcorridas duas décadas da institucionalização do SUS, sua implementação evoluiu muito, especialmente em relação aos processos de descentralização das ações e serviços de saúde, aumen- tando os desafios da gestão a fim de superar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da formação das redes regionalizadas e hierarquizadas de ações e serviços de saúde e da qualificação da gestão. Diante desta necessidade, o Ministério da Saúde, em conjunto com CONASS e CONASEMS, fir- mou o Pacto de Gestão, pela Vida e em Defesa do SUS, aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde, acordando responsabilidades entre as três esferas de gestão do SUS, que tem como base as seguin- tes diretrizes: • Descentralização • Regionalização • Financiamento • Planejamento • Programação Pactuada e Integrada • Regulação • Participação e Controle Social • Trabalho e Educação na Saúde OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE O fi c in a 1 .2 26 OBJETIVO: • Refletir sobre os modelos de atenção que melhor implementem os princípios e diretrizes do SUS. CONTEÚDO: • Diferentes dimensões que caracterizam os Modelos de Atenção. • Características e princípios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS. SEQÜÊNCIA DE ATIVIDADES: ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR Leia e discuta com seu grupo o “Caso da dona Maria”, na página 27. Responda as seguintes questões: • Quais as características do modelo de atenção à saúde descrito? Refaça o caminho de dona Maria em função de suas necessidades de cuidados. Anote as conclusões para apresentação em plenária. Divida os participantes em subgrupos de forma aleatória e oriente a atividade e o tempo para a realização da mesma. Oriente a anotação das conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando os pontos importantes apresentados pelos grupos. Destaque os aspectos relevantes sobre o modelo de pro- dução de cuidados a partir da problematização das apresentações. Participe da atividade de teorização sobre modelos de produção de cuidados a partir da leitura do texto-base, na página 28. Promova o debate e esclareça as dúvidas dos participantes. Destaque a necessidade de implementação de modelos de atenção que promovam saúde e cuidados com competência e humanização. Resgate os objetivos da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 28 MATERIAL DE APOIO: • Texto-base • Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. • Microcomputador com Data-Show. O fi c in a 1 .2 27 “O CASO DE DONA MARIA” Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em gestão plena do Sistema Municipal, onde mora D. Maria e sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora). Foi à Unidade de Saúde Jd. das Flores, a mais próxima de sua casa, após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o médico. Não ob- tendo sucesso, procurou, por orientação da Agente Comunitária de Saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroço, que aquilo não podia ser normal. A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Três se- manas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia no município de referência: Beira Mar. O mastolo- gista, no retorno marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica. Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis semanas para receber o re- sultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Município de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, após ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua história, conseguiu agendar uma consulta “extra”. Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha se demorado muito a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos. Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de tórax esperou uma semana, e outras três, para a tomografia e a cintilografia. Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que diz a ela que, por ter pas- sado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avançado (estadiamento III), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prévia. Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável. Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, também a hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos estes que não funcionam. Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral, apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisa ser submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea. Em se- qüência, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que também resultam ineficazes. Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possi- bilidades terapêuticas oncológicas. É encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo CACON de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde ficou internada em leito de clínica médica com falência de múltiplos órgãos, vindo a óbito em alguns dias. *Obs: pacientes considerados fora de possibilidade terapêutica oncológica devem voltar a ser tratados com cuidados básicos, o que deverá ocorrer em leitos de clínica médica ou leitos de cuidados prolongados. O que está preconizado na PT 2.413/98 está sendo revisado no sentido da exclusão da obrigatoriedade de leitos de cuidados prolongados exclusivamente em CACON. O fi c in a 1 .2 30 regionalizados e descentralizados administrativamente, baseados nos centros de saúde e postos de higiene. (Merhy, 1992). • Dos Ambulatórios Especializados ou Vertical Permanente Especializado – (± de 1920 a 1980), do campo da Saúde Pública, defendido por outro grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), também influenciado pela escola americana da multi-causalidade e buscando responder aos problemas de saúde da população urbana pobre. Preconiza a associação da ação médico-curativa, campanhas, polícia sanitária e também a educação sanitária, em am- bulatórios e hospitais especializados, organizados por problemas específicos (tuberculose, hanseníase, doenças venéreas, materno-infantil etc.), que atuavam de forma paralela e eram administrados verticalmente. (Merhy, 1992). • Medicina Previdenciária ou da Assistência Médico-Previdenciária (± de 1920 a 1990), do campo da Medicina, iniciado como benefício das CAPs, depois assumido e desenvolvido pelos IAPs e INPS/INAMPS buscava responder as necessidades de saúde dos trabalhadores formalmente ligados aos principais ramos da economia, visando manter / reparar a mão-de- obra e garantir assistência médica a seus dependentes. Baseava-se no trabalho médico-cen- trado, curativo-reparador em grandes ambulatórios de especialidades e hospitais próprios. Mas, a maior parte da assistência passou a se viabilizar na retaguarda especializada ambu- latorial, de SADT e hospitalar, contratada no Modelo Liberal-privatista. Tinha por princípio o financiamento tríplice: empresa, trabalhador e poder público federal. • Medicina Comunitária – A partir da década de 1960, a experiência dos EUA dos Cen- tros de Saúde foi retomada e reformulada pela Medicina Preventiva, que, respaldada pela teoria da História Natural da Doença, formatou o modelo da Medicina Comunitária como parte do programa de combate à pobreza promovida por agências governamentais e uni- versitárias, que buscavam a integração dos marginalizados da sociedade americana. No Brasil, na década de 1970, ocorreram implementações desse modelo como em Paulínea e Campinas (SP), Montes Claros (MG), Niterói (RJ), Londrina (PR) e Porto Alegre (RS) – Escola Murialdo e Serviço de Saúde Comunitária do Hospital Conceição. (Silva Jr., 1998). • Liberal-privatista – Do campo da Medicina constituiu-se como empreendimento privado, isolado ou de grupos médicos, a partir do nascimento e consolidação da medicina científica. Transforma-se, ao longo do século XX, iniciando por uma prática médica generalista, sendo, a seguir, formatado pela corrente flexneriana2, até se consolidar como modelo da medicina especializada, ambulatorial e hospitalar, hegemônico até os dias atuais. Desde seu início, esse modelo contou com os setores filantrópico e lucrativo. O filantrópico, financiado (in- vestimentos e custeio) com recursos públicos e doações privadas, atende a uma clientela pagante e não pagante, constituindo-se em muitos casos, em espaço privatizado que, se não presta para ganhos financeiros, serve para o acúmulo de experiência e prestígio de determinados grupos médicos, possibilitando a estes, o investimento no setor lucrativo, que a partir dos meados do século XX, passa a constituir verdadeiras empresas capitalistas de prestação de serviços de saúde. Alguns modelos de Atenção à Saúde, em especial o da Medicina Previdenciária e o Liberal-pri- vatista, resguardadas as variações dadas pelas realidades locais e pelas transformações ao longo dos anos, podem ser caracterizados, genericamente, como modelos baseados na produção de procedi- mentos, como busca mostrar o quadro a seguir: 2 Nos EUA em 1910, o Relatório Flexner recomendava padrões de entrada e ampliação dos cursos para quatro anos, expansão do ensino clínico nos hospitais, ênfase na pesquisa biológica, o estímulo à especia- lização médica, dentre outras reformas que formataram decisivamente o ensino e práticas médicas. (Silva Jr., 1998). O fi c in a 1 .2 31 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS BASEADOS NA PRODUÇÃO DE PROCEDIMENTOS Objetivos • Reparar a mão-de-obra lesada no trabalho; contribuir na produção e reprodução da força de trabalho; produzir procedimentos como mercadorias para a obtenção de lucros e atender ao sofrimento individual com vistas a restabelecer a saúde, de forma secundária. Políticas • Mais condizente com a política liberal e presente nas políticas sociais: Residual e Meritocrática. Saberes • Campo da Medicina. • Baseado no conjunto de saberes da Clínica como prática baseada na ciência positiva e no uso de tecnologias de diagnose e terapia. • Doença como alteração morfofisiológica do corpo biológico individual, sob o recorte do normal e patológico, e associada à presença ou ausência de um agente etiológico e/ou a fatores do meio ou do hospedeiro (Teoria Unicausal e Multicausal). Organização • Concentração de serviços nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas. • Constituído, em geral, por unidades isoladas e independentes que se relacionam via mercado. • Oferta formatada pelo lucro e a demanda, pelo estímulo ao consumo. • Acesso mediado pelo poder aquisitivo dos usuários ou inserção no mercado formal de trabalho. • Financiado pela venda direta de serviços, seguros de saúde, doações privadas e com recursos públicos. Modalidades assistenciais • Assistência em hospitais gerais (dispõem de quase todas as especialidades) e especializados (algumas especialidades afins) que em geral dispõem de ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. • Assistência em consultórios e clínicas especializadas ou policlínicas. • Assistência em serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. • Assistência odontológica, psicoterápica, de reabilitação, e outras, em consultórios e clínicas. • Assistência à saúde mental em manicômios, onerosa, ineficaz e que, freqüentemente, viola os direitos humanos fundamentais. • Assistência farmacêutica via estabelecimentos comerciais lucrativos. Trabalhadores e Processos de Trabalho • Categorias constituídas a partir de rígida e corporativa divisão técnica e social do trabalho em saúde como: médico especializado, enfer- meiro, auxiliar de enfermagem, bioquímico, farmacêutico, odontólogo, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social, administrador hospitalar e outras. • Processo de trabalho médico centrado, curativo-reparador, incorporador de aparatos tecnológicos, de atividades de maior custo (em geral não substitutivas) e tendente à hiper-especialização. • Autonomia das atividades, exercidas de forma individualista e privada. • Ação clínica voltada à conquista de clientes, com dose variada de missão humanitário-caritativa/caritativa. Como exemplo de modelos de atenção implementados na história do SUS, conformados pelo campo da Saúde Pública, pode-se citar o de Sistemas Locais de Saúde – Bahia (1987-1989), o das Ci- dades Saudáveis – Saudacidade de Curitiba (1989-1994) e o – “Em Defesa da Vida” do Lapa/Unicamp (1989-1994), experimentado em Campinas, Piracicaba (SP), Ipatinga, Betim e Belo Horizonte (MG), Volta Redonda (RJ). Tais modelos, estudados por Silva Jr. (1998), foram comparados segundo a con- cepção da saúde e doença, integralidade na oferta das ações, regionalização e hierarquização de ser- viços e articulação intersetorial; além de serem analisados em suas experiências de implementação O fi c in a 1 .2 32 e nas estratégias (conservação, sucessão e subversão) de competição com o modelo hegemônico liberal privatista. Apesar das diferenças, esses modelos não deixaram de ser experiências alternativas ao modelo hegemônico, mostrando-se mais abrangentes e adequadas à realidade brasileira, apresentando: con- cepção ampliada de saúde/doença e de sua determinação social; caráter universalizador; preocupa- ções com as desigualdades sociais, com a democratização das relações sociais, com a qualidade de vida e com os aspectos individuais do adoecimento. Em um país como o Brasil, que multiplica realidades e contradições, a diversidade de modelos é uma realidade. A adequação é uma das características capazes de qualificar e manter um Sistema de Saúde e deve levar em conta os elementos que compõem cada território, a população e suas in- ter-relações, a qualidade, resolubilidade e satisfação do usuário, situação na qual é necessário ter em conta a questão local (Takeda, 2004). EM DIREÇÃO AOS MODELOS QUE IMPLEMENTEM OS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS A Constituição de 1988, em seu artigo 196, traz o princípio da saúde como direito de todos e do dever do Estado em garanti-la mediante políticas sociais e econômicas. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Capítulo II, traz os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistência; participação da comunidade; descentralização com comando único em cada esfera de governo, regionalização e hierarquização; intersetorialidade; cooperação e eficiência dos gestores e eficácia dos serviços, além do direito à informação em saúde e a utilização da epidemiologia para o estabelecimento de priori- dades, alocação de recursos e orientação programática. Portanto, desde 1990, no Brasil, vem tentando viabilizar estes princípios e diretrizes por meio da organização da produção (total ou parcial) de serviços de saúde ou, em outras palavras, vem-se implementando modelos de Atenção à Saúde. No conceito de modelo de Atenção à Saúde apresentado atuaram, nesses anos de construção do SUS, vários sujeitos sociais (partidos políticos, academia, governantes, gestores, produtores de bens e serviços de saúde, gerentes, trabalhadores e usuários), formulando e implementando políticas/pro- jetos de saúde, em constantes processos de disputas, criação de consensos, condução autoritária ou hegemônica; resultando, atualmente (2005), em graus diferenciados de efetivação dos princípios e diretrizes preconizados. As diversas orientações políticas, tecnológicas e organizativas da atenção à saúde, presentes nos vários projetos dos atores implicados com o setor saúde, colocaram os conhecidos dilemas na con- formação dos modelos como os papéis, importância, investimentos, distribuição, articulação, combi- nação ótima da atenção: promotora/preventiva e curativa/reabilitadora; especializada e generalista; hospitalar e ambulatorial; em estabelecimentos de saúde e no domicílio; básica tradicional e das equipes de saúde da família; organizada por níveis de complexidade e por programas; entre outros. Portanto, apesar dos avanços da descentralização, do controle social e de experiências de relativo êxito, ainda se põe como desafio, aos gestores das três esferas do SUS, a implementação de modelos que melhor efetivem os princípios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da atenção, modulados pela eqüidade, que embora não explícita na lei como princípio se faz necessária para a busca da igualdade da atenção com justiça social. A dominância dos modelos baseados na produção de procedimentos faz dos processos de tra- balho clínicos uma somatória de atividades justapostas, às vezes desarticuladas, de várias categorias de profissionais que, munidos de saberes e aparatos tecnológicos, tomam as necessidades e deman- das em saúde das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do patológico, produzindo, em ato, uma gama de ações que buscam responder aos problemas, a partir do foco sob o qual foram O fi c in a 1 .2 35 AS LINHAS DE CUIDADO COMO FORMA DE VIABILIZAR A INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE O desenho de linhas de cuidado representaria uma estratégia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexão, tanto de cada uma das ações de promoção, proteção, cura, controle e de reabilitação quanto entre elas. Seria um modo de articular as diversas ações de saúde na busca da integralidade. As linhas de cuidado podem ser pensadas tanto no trato das questões individuais como na for- mulação de políticas de atenção. As linhas de cuidado à saúde individual garantiriam às pessoas a produção articulada de ações de vigilância ou de assistência, segundo suas necessidades (demandadas ou detectadas), num fluxo ágil e desembaraçado em cada nível de atenção (primária, secundária e terciária) e, entre estes, ga- rantindo a referência e a contra-referência responsável, até a recuperação ou ganhos de bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivíduo. Pode-se exemplificar esse desenho a partir de um problema de saúde específico como a pre- venção de câncer cérvico-uterino. Uma mulher, seja por demanda espontânea, seja por busca ativa, passaria por uma consulta em nível primário, previamente marcada, quando seria coletado material cérvico-uterino. Este seria enviado pela própria unidade básica para análise, responsabilizando-se também pelo recebimento do resultado e pelo retorno da usuária. No caso de alterações, a equipe se responsabilizaria pelo agendamento e referência à unidade de maior complexidade, apta a dar a resposta adequada à alteração detectada e faria o acompanhamento da usuária. A resposta poderia ser a execução de um procedimento simples como uma cauterização ou uma cirurgia. Nesse último caso, demandaria um exame anatomo-patológico e às vezes um tratamento de quimioterapia ou radioterapia e provavelmente necessitaria de uma ultra-sonografia ou uma tomografia computado- rizada. Nesse ponto seria necessária a entrada da usuária em um outro nível da linha de cuidado, para a execução de procedimentos, hoje denominados de média ou de alta complexidade. O desenho da linha de cuidado implicaria fluxos ágeis de autorização por parte do gestor, em agendamentos se- guros e rápidos junto à unidade de maior complexidade, hospitalar ou ambulatorial. Mas esse movi- mento não se resumiria a produção de procedimentos (consultas, coleta de material, agendamentos etc.), como também de relações humanizadas, de acolhimento e amparo, de escuta, de esclarecimen- tos, de apoios para enfrentar medos e angústias, enfim, um acompanhamento solidário da usuária, por parte das diversas equipes envolvidas, constituindo uma linha de responsabilidade e cuidado, que daria liga às diversas ações, no mesmo nível ou entre os níveis de atenção. As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das equipes de atenção básica, responsáveis por determinada população adscrita, que a acolheria, , discriminando riscos, e, a partir do projeto terapêutico mais adequado, conduziria as pessoas por fluxos de atenção pre- viamente organizados, incluindo a referência aos demais níveis de atenção. Esta seria a forma de atuar, também, na atenção especializada ambulatorial e hospitalar, na qual equipes co-responsáveis poderiam iniciar ou dar continuidade às linhas de cuidado, realizando ações específicas e, na prática da referência e contra-referência, constituindo a matriz horizontal dos níveis de complexidade em contraposição à matriz vertical. Desse modo, pode-se desenhar linhas de cuidado individual para agravos (tuberculose, hanse- níase, hipertensão, diabetes, desnutrição, etc.) ou para determinadas situações da vida (gravidez/par- to/puerpério, crescimento e desenvolvimento infantil, idoso etc.). O desenho de uma linha de cuidado individual permitiria a condução oportuna dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapêutica, sempre em resposta às necessidades detectadas. As linhas de cuidado pressupõem, também, uma visão global das dimensões da vida dos usuários (de sua indi- vidualidade, de seu contexto familiar, de moradia e vizinhança, de trabalho e mesmo cultural) e uma O fi c in a 1 .2 36 resposta global. Para além das respostas fragmentadas de profissionais isolados, as linhas de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe. A transposição da linha de cuidado individual para o campo de formulação e implementação das políticas de saúde particulares (criança, adolescente, mulher, idoso, trabalhador, dentre outras) consistiria num novo modo de organizar a atenção à saúde em uma dada esfera de gestão, baseada na articulação de ações de cuidado individual intraníveis e interníveis de complexidade. Seria a con- traface de organização da rede física (unidades básicas, SADTs, unidades especializadas, de urgência e hospitalar), de provisão de insumos e medicamentos, de atividades de regulação e controle, de equipes e processos de trabalho, necessária para viabilizar o fluxo dos usuários nas linhas de cui- dado individual na busca da integralidade da atenção. Constituir-se-iam, assim, políticas de saúde matriciais em contraposição às verticais e seria uma forma de integrar as políticas organizadas em programas àquelas organizadas por níveis de complexidade. As linhas de cuidado seriam compostas para situações de vida e para agravos. Nas situações de vida, as linhas de cuidado poderiam articular ações de promoção e prevenção (vigilância à saúde), buscando preservar a autonomia e o bem-estar dos indivíduos no seu modo de andar a vida. Na perda de graus desses modos, ou seja, perante o surgimento dos agravos, as linhas integrariam ações de controle, cura e reabilitação. As linhas de cuidado como políticas não podem se prestar a autonomização e desarticulação entre os dois grupos de linhas de cuidado (situações de vida e agravos) ou dentro de cada um deles, pois se assim for pouco se diferenciarão dos programas verticais. Se a diretriz mestra for a resposta global, pode-se vislumbrar o desenho de políticas de saúde como linhas de cuidado, integrando ações de promoção e prevenção às de cura, controle e reabilitação, acordo com as particularidades de grupos ou necessidades individuais. Por exemplo, uma linha de cuidado para política de atenção ao idoso não seria composta por linhas autônomas e desarticuladas de cuidado a hipertensão, a diabetes, a osteoporose etc., se estes agravos acometerem um mesmo indivíduo (situação freqüente na terceira idade), mas uma linha que dê conta das especificidades daquela idade, articulando ações de alimentação adequada, ativi- dades físicas, prevenção de quedas, tratamento de agravos crônicos (em si diferenciados pela própria idade e co-morbidade), identificação e pronto tratamento de agravos agudos, além de articular estas às atividades culturais e de convivência social. Não é difícil imaginar atividades de coleta de dados, de investigações, de identificação de riscos individuais e ambientais; constituindo tanto as linhas de cuidado para situações de vida quanto para agravos, permitindo assim a integração do saber epidemiológico e de suas ações de vigilância. As linhas de cuidado nas situações de vida ou de agravos, para não se constituírem em progra- mas intervencionistas que ditam hábitos e comportamentos, para não se caracterizarem como inva- sões nas individualidades, devem fomentar, também, ações de autocuidado, como uma construção, por parte dos indivíduos, de novos modos de conquistar a sua autonomia, a partir de informações fornecidas e reflexões catalizadas pelos profissionais de saúde. Em escala coletiva, será preciso pen- sar estratégias de re-significação dos hábitos, costumes e comportamentos, por meio de atividades lúdicas, de lazer, de fazer e fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de bem-estar e autonomia. Cuidar pressupõe elevados graus de afeto entre a pessoa que cuida e a pessoa que é cuidada. Relações afetuosas geram fortes vínculos entre as pessoas. É difícil imaginar vínculos solidários, como os que se constituem nos trabalhos em saúde, sem responsabilidade. Portanto, o cuidado sempre implica aumentar os graus de vínculos entre trabalhadores da saúde e usuários, assim como no au- mento dos graus de responsabilidade dos trabalhadores para com a saúde dos usuários. Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente deve estar em pauta as estratégias de vinculação dos usuários às equipes de profissionais e o desenho de uma matriz de responsabilização desses para com a atenção integral à saúde. Pode-se, desse modo, delinear a adscrição de indivíduos, famílias, grupos ou mesmo de territórios às equipes de unidades de saúde, que seriam as responsá- veis, as produtoras, das linhas de cuidado. O fi c in a 1 .2 37 As linhas de cuidado, baseadas no vínculo e na responsabilização, podem ser implementadas se forem resultantes de uma nova forma de constituir políticas de saúde a partir do consenso dos diferentes grupos de interesses, concepções, valores e práticas presentes no campo da saúde; rumo à construção de modos de produzir a atenção à saúde centrados no cuidado, nos usuários e na vida. Devem superar as fragmentações do corpo biológico, do indivíduo, dos processos de trabalho, das ações de vigilância e assistência, portanto, atravessar a gestão, as equipes, as unidades, os níveis as- sistenciais, para produzirem a atenção integral. “... DA PIRÂMIDE AO CÍRCULO...” A clássica figura de uma pirâmide, representando um modelo de saúde, em cuja base estariam as unidades básicas de saúde, cobrindo grupos populacionais definidos – área adscrita – na parte intermediária, a atenção secundária, com as especialidades clínicas e cirúrgicas e o apoio diagnóstico e terapêutico, serviços de urgência e emergência e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade tecnológica (Cecílio, 1997), tentava traduzir a proposta de regionalização e hierarquiza- ção dos serviços, em que o espaço da rede básica seria o local privilegiado para superar o modelo hegemônico do pronto-atendimento, da queixa-consulta que, além de caro e pouco efetivo, é pouco resolutivo, impessoal, deseducador, não cria vínculos e banaliza a assistência. Ocorre que se a prática da atenção básica não tem a resolubilidade esperada, a porta de entra- da permanece sendo as emergências dos hospitais, os ambulatórios de especialidades mantêm sua clientela, não “devolvendo-a” à rede básica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirâmide que nos remete a outros “desenhos” de rede. Fortalecer a atenção básica, por meio das estratégias que garantam o cumprimento dos princípios universais desse nível de atenção, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato; Responsabilidade pela População, Integralidade do Cuidado e Coordenação dos usuários na rede de atenção (Starfield, 1998), significa torná-la resolutiva para reverter o processo histórico de internações por condições que sejam sensíveis ao atendimento ambulatorial, que provocam a superlotação nas emergências e hospitais e o viés de uma falsa resolução dos problemas, que, incompleta, descontínua e descontextualizada, resulta inadequada para os freqüentes problemas como o das doenças crônico-degenerativas, osteo-articula- res, pulmonares crônicas ou de fundo emocional (Cecílio, 1997). A estratégia de Saúde da Família, forma brasileira de organização da Atenção Básica, apresenta características inovadoras como a equipe multiprofissional, a inclusão da saúde bucal, a presença singular dos Agentes Comunitários de Saúde e o estímulo à participação comunitária. Para que essa estratégia desenvolva uma atenção básica forte e sustentável, capaz de impactar nos indicadores de saúde proporcionando qualidade, eqüidade, relevância e melhor custo-efetividade, deve estar inte- grada a rede de serviços de saúde. Seguindo as características que lhe são esperadas, deve compar- tilhar seus encaminhamentos com os demais níveis de atenção através de transferências temporais do cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma atenção compartilhada de curto ou longo prazo, dependendo da gravidade, habilidades especializadas, recorrência dos agravos, enfim, da estratégia do cuidado utilizada. A proposta de rede, portanto, supera a concepção da conformação geográfica da pirâmide, cuja armadilha é a tradução do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usuários, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clínica especializada, desde que, qualificadas para o acolhimen- to e reconhecimento dos grupos vulneráveis e capazes de organizar as demandas ao tipo de aten- dimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por uma equipe/profissional autora do “projeto terapêutico” de cada indivíduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade (Merhy, 1997, 1998). Oricina 1.3. GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE EA Eos dar E ed POSTO DE SAÚDE em DIES + PRESS A TA AM a É “A S e Te Ti O fi c in a 1 .3 42 OBJETIVO: • Conhecer a importância do planejamento e programação para a gestão do SUS. CONTEÚDO: • Instrumentos de gestão. • Planejamento em saúde. • Instrumentos de planejamento: plano de saúde. • Programação Pactuada Integrada. SEQÜÊNCIA DE ATIVIDADES: ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR Leia e discuta com seu grupo o caso “O Município de Recaminho”, na página seguinte. Analise os principais problemas identificados no município e propo- nha as alternativas de solução. Anote as conclusões para apresentação em plenária. Divida os participantes em grupos. Oriente a atividade, esclareça dúvi- das e oriente a anotação das conclusões para apresentação em plená- ria e o tempo para a realização da atividade. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Problematize a importância do planejamento para a gestão. Participe da sistematização dessa oficina. Realize a sistematização dos conceitos trabalhados nesta oficina, des- tacando que o principal problema do Município de Recaminho é a falta de planejamento que inviabiliza a gestão do SUS. Resgate o objetivo da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 44. MATERIAL DE APOIO: • Texto-base sobre o conteúdo. • Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. • Microcomputador com Data Show. O fi c in a 1 .3 45 os fatos do adoecer e morrer com as tecnologias e ações de saúde adequadas à modificação da situa- ção identificada. Em nosso meio, a incipiência das pesquisas de avaliação tecnológica em saúde, bem como das metodologias de planejamento e programação, podem ser imputadas como parcialmente responsáveis por esse déficit conceitual. O reconhecimento dessa insuficiência é uma condição ne- cessária para o enfrentamento da questão das necessidades em saúde, admitindo-se, para a supera- ção desse “gap”, a adoção de estratégias de aproximações sucessivas ao objeto, de forma tentativa e incremental. É usual a distinção dos enfoques metodológicos em planejamento/programação em duas ver- tentes: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de saúde. No primeiro caso, a progra- mação a partir da oferta/demanda centra-se na otimização das estruturas existentes, buscando a sua racionalização e maximização, aplicando-se parâmetros de rendimento (produtividade) tanto dos recursos físicos quanto humanos envolvidos, estimando-se então, a partir de normas técnicas, as coberturas e concentrações esperadas para os serviços. Uma programação puramente a partir da de- manda poderia ser formalmente isolada, realizada com a aplicação de uma taxa de demanda estima- da sobre a população em causa e, a partir de normas técnicas, previstos os recursos necessários. No caso da programação por necessidades, aplicar-se-iam normas e consensos técnicos (aproximações às necessidades) quanto aos parâmetros de cobertura, concentração e rendimento dos profissionais (Rivera, 1989:215). A utilização da noção de risco e sua medida pelo instrumental metodológico da epidemiologia são usualmente apontadas como uma alternativa para uma aproximação às necessidades em saúde, e consideradas por Mário Testa, aliadas às noções anteriores de demanda, como insuficientes para explicar o comportamento das pessoas frente aos serviços de saúde. As “necessidades em saúde” são aqui consideradas como estimativas de demanda de ações e serviços de saúde, determinadas por pressões e consensos sociais provisórios, pelo estágio atual do desenvolvimento tecnológico do setor, pelo nível das disponibilidades materiais para sua reali- zação, legitimadas pela população usuária do sistema e pelos atores relevantes na sua definição e implementação. As aproximações às ditas necessidades só podem ser intentadas se adotadas várias abordagens e enfoques que integram diversas dimensões, sempre de caráter precário e fruto de consensos sociais (entre epidemiólogos, planejadores, gestores e, não por último, de representantes das sociedades científicas e da sociedade civil). INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO O principal instrumento de planejamento de saúde, o Plano de Saúde, independentemente da metodologia utilizada para sua elaboração, deve conter um diagnóstico da realidade local baseado em Indicadores de Saúde. A partir desse diagnóstico, definem-se as prioridades, metas e ações a ser realizada para atingir estas metas. Devem ser submetidos na íntegra aos conselhos de saúde corres- pondentes em cada nível de gestão do SUS. O Relatório de Gestão é a correlação entre metas definidas no Plano de Saúde, seus resultados e aplicação de recursos. A Regionalização deve definir a organização do desenho das redes de referências. Propõe-se que a regionalização em saúde seja um processo de constituição das regiões de saúde de base ter- ritorial, onde se organize uma rede hierarquizada de atenção visando à universalidade do acesso, a eqüidade, a integralidade e resolutividade das ações e serviços de saúde. Um outro instrumento de planejamento que abrange não somente a área da saúde mas todas as áreas de atuação de um governo é o Plano Plurianual (PPA), elaborado para quatro anos de go- verno, sendo três da gestão que o elaborou e um da gestão seguinte. Isto visa garantir um mínimo de continuidade na mudança dos governos. É fundamental a vinculação do Plano de Saúde ao Plano Plurianual, que através das Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Leis Orçamentárias (LO), ela- boradas anualmente, garante a alocação dos recursos para a execução das ações previstas no Plano O fi c in a 1 .3 46 de Saúde. Além desses instrumentos de planejamento, é preciso desenvolver instrumentos de moni- toramento e de avaliação de desempenho das atividades previstas na PPI e nos planos de saúde. A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é a quantificação das ações descritas no Plano, partindo-se de parâmetros definidos para uma população, com alocação dos recursos disponíveis. É pactuada e integrada à medida que as referências têm de ser negociadas, assim como os recursos financeiros para a execução das mesmas. Além da PPI da Assistência, temos a PPI – ECD (Epidemio- logia e Controle de Doenças), referente às ações de Vigilância em Saúde a serem desenvolvidas por municípios ou estado. Ao elaborar um plano de saúde o gestor deve levar em conta as seguintes funções da gestão: PLANEJAMENTO • Planejamento como função do governo – PPA, LDO, LOA. • Planejamento em Saúde – Plano Municipal de Saúde, Relatórios de Gestão, Pacto da Aten- ção Básica e outros documentos. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE • Vigilância epidemiológica. • Vigilância Sanitária. • Vigilância Ambiental. GESTÃO DAS PESSOAS E DO TRABALHO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE • Qualidade do Atendimento. • Qualificação profissional. • Condições de Trabalho. • Relações de Trabalho. • Gestão de Pessoal: recrutamento e seleção, acompanhamento e avaliação, cotidiano (freqüência, absenteísmo, férias, licenças etc.), contratação. • Educação na saúde – treinamentos, reciclagens, capacitações, formação. • Estabelecimento de processos de negociação. CONTROLE SOCIAL • Regulamentação do CMS. • Funcionamento do CMS. • Capacitação dos conselheiros. • Realização de conferências. • Participação nos fóruns. INFORMAÇÃO EM SAÚDE • Informação para a decisão gerencial e participação popular. • Alimentação e utilização dos sistemas de informação em saúde: CNES, SIA, SIH, SIM, SINAN, SINASC, SIAB, SIOPS, etc. • Avaliação com base na informação. REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA • Ações de regulamentação, fiscalização, controle e avaliação de determinado sujeito social sobre a produção de bens e serviços em saúde. • Na atenção à saúde: contratação, controle assistencial, regulação do acesso à assistência, avaliação, auditoria assistencial. GESTÃO DA ORGANIZAÇÃO • Estrutura Organizacional. O fi c in a 1 .3 47 • Funcionamento da gestão. • Informatização. • Comunicação. • Articulação interna e externa. • Marketing institucional. GESTÃO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA • Operacionalização do FMS. • Gestão de material. • Gerência de contratos e convênios. • Manutenção. • Serviços Gerais e Transporte. • Patrimônio. PROGRAMAÇÃO EM SAÚDE E A PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA A programação em saúde é considerada como uma dimensão inseparável do processo geral de planejamento setorial, definida muito mais pela sua inserção em níveis mais próximos dos espaços operacionais do que propriamente por qualquer outra característica ou especificidade conceitual ou metodológica. Conforme Rivera, a programação se define como um espaço do planejamento de- terminado pela menor agregação do seu objeto (geográfico e de informação), pela sua localização institucional na periferia e pela menor abrangência temporal de sua proposta (Rivera, 1989). Embora a programação esteja imbricada de forma indissociável ao processo de planejamento, define-se por algumas dimensões que lhe são características e que permitem, com alguma seguran- ça, delimitar seu objeto. A programação caracteriza-se, principalmente, pela alocação de recursos quantificados no plano, podendo ou não envolver diretamente sua representação orçamentária ou financeira. Nesse caso, a correspondência com os padrões monetários deve ter sido realizada em algum momento do processo de planejamento, sob pena de não se garantir sua viabilidade econô- mica. As propostas de programação no SUS refletem, em geral, determinadas intencionalidades, guar- dando maior ou menor coerência com as orientações das políticas de saúde, buscando reforçar a direcionalidade dessas políticas no campo estrito do custeio da atenção. Nesse sentido, a Programa- ção Pactuada Integrada (PPI) em curso, que teve início em 2001, foi elaborada simultaneamente com as diretrizes da política de descentralização contidas na Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/02 – NOAS 01/02. A PPI passa a ser considerada como o processo privilegiado de alocação de recursos para a ga- rantia da construção das “redes regionalizadas e hierarquizadas” ou “sistemas funcionais” de saúde, privilegiando as relações e fluxos que se conformam no nível das relações intermunicipais. Diferentemente das normas anteriores, a realização da PPI passa a constituir-se como uma exi- gência preliminar e obrigatória para o processo de habilitação dos estados na condição de gestão plena do sistema estadual. Dentre os dispositivos normativos que se seguiram à NOAS, a Portaria nº 1.020/GM, de 31 de maio de 2002, regulamentou a PPI da Assistência como um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estados e municípios brasi- leiros, resultante da negociação e formalização dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas, critérios, métodos e instrumentos, no sentido de definir, de forma transparente, os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços bem como os limites financeiros destinados para cada município, explicitando a parcela destinada à assistência da própria população e das referências recebidas de outros municípios (Brasil, 2002). O fi c in a 1 .3 50 BIBLIOGRAFIA • BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB 01-SUS 96. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Descen- tralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS- SUS 01/02 e Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentação comple- mentar. – 2. ed. revista e atualizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. • BRASIL, Ministério da Saúde.. Portaria nº 1020/GM, de 31 de maio de 2002, D.O.U nº 107, de 06/06/2002. • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Coordenação de Programação Assistencial. Proposições para a refor- mulação da lógica da Programação Pactuada e Integrada da Atenção À Saúde. Documento Preliminar. Versão Dezembro de 2004. inédito. • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual do SIS PPI versão 3.1.5 Módulo Estadual. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MóduloEstadual. pdf ) • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual do SIS PPI versão 3.1.5 Módulo Municipal. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MóduloMunicip al.pdf ) • CAMPOS, F. C. C. Gestão intergovernamental no financiamento do Sistema Único de Saúde: a Programação Pactuada e Integrada (PPI) do SUS-MG, 1997-98. Belo Horizonte: Cepead/UFMG,) 2000. (Dissertação de mestrado em Administração). • MATUS, C. Política, planejamento & governo. Brasília: IPEA, 1993. • MEDEIROS, M. Princípios de justiça na alocação de recursos em saúde. Rio de Janeiro: IPEA, 1999. (http://www.ipea.gov.br/pub/td/td0687.pdf ). • RAWLS,J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes, 2002. • RIVERA, F.J.U.(Org.).Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. São Paulo: Cortez, 1989. • TESTA, M. Pensamento estratégico e lógica da programação: o caso da saúde. São Paulo – Rio de Janeiro: Editora HUCITEC – ABRASCO, 1995. OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL O fi c in a 1 .4 52 OBJETIVO: • Verificar as formas de Financiamento do SUS e sua articulação com as quatro áreas e identi- ficar a importância do Controle Social na mediação com essas áreas. CONTEÚDO: • Origem dos recursos que financiam o SUS. • Emenda Constitucional 29 e Lei de Responsabilidade Fiscal. • Fundos de Saúde. • Participação Popular e Controle Social. • Conselhos de Saúde. SEQÜÊNCIA DE ATIVIDADES: ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR Leia e discuta com o seu grupo o texto da página seguinte. Divida os participantes em grupos e oriente a leitura do texto-base Participe do Jogo do Financiamento. Pactue as regras e coordene o jogo. Divida a turma em duas equipes que receberão um número eqüitativo (numérico e de valor) de perguntas e respostas. As perguntas seguem a ordem que estão impressas no Caderno (Equipe 1 faz a primeira per- gunta, equipe 2 faz a segunda, e assim sucessivamente). Estabeleça qual equipe inicia o jogo (sorteio, par ou ímpar, etc). As equipes terão um minuto para responder cada pergunta. Anote os acertos (valores) em local visível e também as questões polê- micas ou erradas, para discussão no final junto ao gabarito. Será vencedora a equipe que obtiver maior pontuação. Participe da dramatização sobre reunião do conselho de saúde, página 65. Organize os participantes e distribua os papéis de cada um. Coordene a dramatização definindo tempos para a preparação e para a realiza- ção da cena. Combine as regras de participação. Participe do debate sobre Controle Social no SUS. Coordene o debate em plenária, resgatando a situação dramatizada. Destaque a posição de cada ator/personagem na situação, bem como seu desfecho. Sistematize os conceitos trabalhados problematizando com o grupo o que é o controle social, como ele ocorre e como deveria ser exercido no SUS. Finalize com a apresentação do filme e com a fala de Sergio Arouca sobre controle social, se julgar pertinente. Resgate os objetivos da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 59 (Financiamento) e 68 (Controle Social). MATERIAL DE APOIO: • Perguntas do jogo em cartolinas. • Flip-chart, folhas de sulfite e canetas coloridas. • Texto-base. • Roteiro de reunião simulada, usada pelo curso de capacitação de conselheiros. O fi c in a 1 .4 55 14. No descumprimento das disposições da EC 29/00 deverão ser informados os seguintes órgãos para aplicação de medidas cabíveis: a) Conselho Nacional de Saúde, Sistema Nacional de Auditoria, Ministério Público e Tribunal de Contas; b) Conselho Nacional de Saúde, Banco Internacional de Desenvolvimento – BID e Tribunal de Contas; c) Promotoria Municipal. Valor: R$ 5.000,00 15. Qual das alternativas abaixo NÃO é fonte do Tesouro Municipal para o financiamento da saúde: a) Imposto Sobre Serviços – ISS; b) Imposto Territorial Rural – ITR – transferido da União; c) Contribuição Social sobre o Lucro das Pessoas Jurídicas – CSLL. Valor: R$ 5.000,00 16. Não serão consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde, exceto: a) pagamento de pensões e aposentadorias; b) aquisição e reforma de imóveis da rede básica; c) saneamento básico, limpeza urbana. Valor: R$ 5.000,00 17. Criado por lei, gerenciado pelo secretário, deve dispor de orçamento que distingue os recursos destinados ao Fundo e homologado pela CIB: a) Fundo Nacional de Saúde; b) Fundo Estadual de Saúde; c) Fundo Municipal de Saúde. Valor: R$ 5.000,00 18. O que compõe o Piso de Atenção Básica – PAB – em sua parte variável: a) teto MAC e FAEC; b) PSF, PACS, Saúde Bucal; c) FIDEPS. Valor: R$ 5.000,00 19. O Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação – FAEC é de Gestão: a) municipal; b) estadual; c) federal. Valor: R$ 50.000,00 20. Qual das alternativas abaixo NÃO é fonte do Tesouro Estadual para o financiamento da saúde: a) Imposto de Renda Retido na Fonte – IRRF; b) ICMS, com dedução de 25% equivalente à transferência aos municípios; c) Imposto Predial Territorial Urbano – IPTU. Valor: R$ 5.000,00 O fi c in a 1 .4 56 21. Os indicadores gerados pelo Sistema de Informações de Orçamento Público em Saúde – SIOPS são, exceto: a) percentual de recursos próprios aplicados em saúde; b) percentual das transferências do SUS em relação à despesa total com Saúde do estado ou município; c) percentual de mortalidade infantil. Valor: R$ 5.000,00 22. A Lei de Responsabilidade Fiscal fixa limites, exceto para: a) despesas com pessoal, não podendo os municípios exceder 80% de suas receitas líquidas para essa finalidade; b) dívida pública; c) endividamentos. Valor: R$ 5.000,00 23. Como é obtido o valor da parte fixa do Piso da Atenção Básica (PAB) dos municípios: a) multiplicando-se o valor de R$ 12,00 per capita/ano pela população de cada município, se- gundo o último Censo da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE; b) multiplicando-se o valor mínimo de R$ 13,00 per capita/ano pela população estimada de cada município, referente ao ano de 2003, segundo a Fundação Instituto Brasileiro de Geo- grafia e Estatística – IBGE; c) multiplicando-se o valor R$ 50,00 per capita/ano pela população de cada município, segun- do o último Censo da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Valor: R$ 50.000,00 24. Considerando que os recursos federais para o financiamento das ações e serviços de saúde pro- vêm do Orçamento da Seguridade e do Orçamento Fiscal da União, qual dos impostos abaixo não são parte das fontes federais: a) Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT; b) Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira – CPMF; c) Contribuição para Financiamento da Seguridade Social – COFINS. Valor: R$ 50.000,00 25. Para que um município possa receber os recursos do Fundo Nacional de Saúde, não pode pres- cindir de: a) fundo de Saúde; b) conferência de Saúde; c) ter gastado 15% do produto da arrecadação dos impostos a que se refere a EC 29/00. Valor: R$ 50.000,00 26. Qual a forma de repasse de recursos do Ministério da Saúde que se extinguiu a partir da habili- tação de todos os Estados da Federação em Plenos do Sistema Estadual, segundo a NOAS SUS 01/02: a) transferência para os Hospitais Universitários; b) pagamento direto da produção dos serviços para prestadores estaduais e municipais ple- nos; c) transferências via convênios. Valor: R$ 50.000,00 O fi c in a 1 .4 57 27. No orçamento do Ministério da Saúde existem diversas ações programáticas. Qual das áreas abaixo concentra os maiores gastos: a) Atenção Básica; b) Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos; c) Atenção Hospitalar e Ambulatorial. Valor: R$ 50.000,00 28. “Serão consideradas como despesas nas ações e serviços de saúde aquelas relacionadas a pro- gramas finalísticos”, essa afirmação está baseada em que normatização: a) Lei complementar 101/2000; b) Constituição Federal; c) Portaria GM/MS nº 2.047/2002 e Resolução/CNS/322/02. Valor: R$ 50.000,00 29. A legislação que estabeleceu que para os estados, DF e municípios receberem recursos do SUS devem ter “Fundo de Saúde” foi: a) Lei 4.320/64 juntamente com a Lei 8.080/90; b) EC 29/2000 juntamente com a Lei 4.320/64; c) Lei 8.142/90. Valor: R$ 50.000,00 30. Classificação das modalidades de repasse dos recursos da União: a) fundo a fundo, pagamento direto, convênio e transferências específicas; b) co-financiamento, com cotas fixas por Unidades Federadas; c) transferências para Hospitais Universitários para pagamento dos gastos com pessoal. Valor: R$ 50.000,00 31. São consideradas transferências internas específicas do orçamento do Ministério da Saúde para financiamento da atenção à saúde no SUS: a) Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação; b) Agência Nacional de Águas – ANA; c) Fundação Nacional de Saúde – FUNASA e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Valor: R$ 50.000,00 32. O que regulamenta a Lei de Responsabilidade Fiscal – Lei Complementar 101/2000: a) o artigo 163 da Constituição Federal de 1988; b) o artigo 35 da Lei 8.080/1990; c) o artigo 1º da Lei 8.142/1990. Valor: R$ 5.000,00 33. Qual das alternativas abaixo representa a fórmula correta de cálculo para o cumprimento da EC 29:/00: a) Despesa Total com Saúde – Transferências Intergovernamentais do SUS X 100 Receita de Impostos + Transferências Constitucionais e Legais; b) Receita de Impostos – Transferências Intergovernamentais do SUS X 100 Transferências Constitucionais e Legais; c) Despesa Total com Saúde – Receita de Impostos X 100 Transferências Constitucionais e Legais. Valor: R$ 100.000,00 O fi c in a 1 .4 60 medidas cabíveis. Os recursos deverão ser usados nas ações e serviços públicos de saúde previstos no Plano Municipal/Estadual de Saúde e aplicados por meio de Fundos de Saúde. AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE A Resolução nº 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Saúde, e a PT/GM/MS nº 2.047 de 05/11/2002, determinam que serão consideradas como despesas nas ações e serviços de saúde àquelas relacionadas a programas finalísticos e de apoio que atendam simultaneamente aos princí- pios do art. 7º da Lei 8.080/90 e às seguintes diretrizes: sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente federativo; e sejam de responsabilidade específica do setor de saúde não se confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre deter- minantes sociais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde. Para efeito da aplicação da EC 29, consideram-se despesas com ações e serviços públicos de saúde: I – vigilância epidemiológica e controle de doenças; II – vigilância sanitária; III – vigilância nutricional, controle de deficiências nutricionais, orientação alimentar e segu- rança alimentar promovida no âmbito do SUS; IV – educação para a saúde; V – saúde do trabalhador; VI – assistência à saúde em todos os níveis de complexidade; VII – assistência farmacêutica; VIII – atenção à saúde dos povos indígenas; IX – capacitação de recursos humanos do SUS; X – pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, promovidos por entida- des do SUS; XI – produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos, tais como medica- mentos, imunobiológicos, sangue e hemoderivados, e equipamentos; XII – saneamento básico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a ações próprias de pequenas comunidades ou em nível domiciliar, ou aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), e outras ações de saneamento a critério do Conselho Nacional de Saúde; XIII – serviços de saúde penitenciários, desde que firmado Termo de Cooperação específico entre os órgãos de saúde e os órgãos responsáveis pela prestação dos referidos serviços; XIV – atenção especial aos portadores de deficiência; XV – ações administrativas realizadas pelos órgãos de saúde no âmbito do SUS e indispensá- veis para a execução das ações indicadas nos itens anteriores. Não são consideradas como despesas com ações e serviços públicos de saúde as relativas a: pagamento de aposentadorias e pensões; assistência à saúde que não atenda ao princípio da univer- salidade (clientela fechada); merenda escolar; saneamento básico, mesmo o previsto no inciso XII do art. 7°, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministério da Saúde, pela Secretaria de Saúde ou por entes a ela vinculados; limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo); preserva- ção e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades não-governamentais; e ações de assistência social não vinculadas diretamente à execução das ações e serviços referidos no art. 7°, bem como aquelas não promovidas pelos órgãos de Saúde do SUS. O fi c in a 1 .4 61 FUNDOS DE SAÚDE Os Fundos de Saúde, instituídos no âmbito de cada estado, Distrito Federal e municípios, são considerados fundos especiais conforme definição da Lei nº 4.320/64. Suas receitas são especificadas e vinculadas à realização de objetivos e serviços determinados, no caso, as ações e serviços públicos de saúde. A obrigatoriedade de aplicação dos recursos, por meio dos Fundos de Saúde, antecede à Emenda Constitucional. A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) em seu artigo 33 define que os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob a fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. A Lei 8.142/90 define que os municípios, os estados e o Distrito Federal devem contar com o Fundo de Saúde para receberem tais recursos. A transferência de recursos destinados à cobertura de serviços e ações de saúde também foi condicionada à existência de Fundo de Saúde no Decreto nº. 1.232/94. Os Fundos de Saúde constituem-se em instrumentos de gestão dos recursos destinados ao fi- nanciamento das ações e serviços públicos de saúde, no âmbito da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios; de planejamento, que possibilita aos gestores ter em mãos um impor- tante instrumento para visualizar os recursos de que dispõem para as ações e serviços de saúde; e de controle, que facilita o acompanhamento permanente sobre as fontes de receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos das aplicações financeiras. O Fundo Nacional de Saúde – FNS constitui o conjunto dos recursos financeiros originários do orçamento da seguridade social destinados à saúde; os recursos financeiros de outros orça- mentos da União para uso na saúde; e de outras fontes de financiamento com a mesma finalidade (www.fns.saude.gov.br). Os Fundos Estaduais de Saúde (FES) devem ser criados por lei e geridos pelo secretário estadual de Saúde. Constitui o conjunto dos recursos repassados pelo MS de acor- do com o que foi acertado na PPI e homologado pela Comissão Intergestora Bipartite, para ficar sob responsabilidade estadual; recursos aplicados pelo próprio estado no setor saúde; recursos que provisoriamente o estado receberá do MS, para pagamento dos prestadores de serviços do SUS nos municípios que ainda não estiverem habilitados; recursos provindos de outras fontes, sempre que destinados à aplicação na saúde; e ainda recursos suficientes para atender a EC nº 29/2000. Os Fundos Municipais de Saúde (FMS) também devem ser criados por lei e gerido pelo secretário municipal de Saúde. Deve contemplar os recursos repassados pelo FNS e FES, bem como os recursos próprios, devidamente distinguidos no orçamento municipal, e suficientes para aten- der a EC nº 29/2000. O FMS pode ter tantas e quantas contas sejam necessárias ao cumprimento de seus objetivos, ou seja, contas para PAB fixo e variável, cada programa especial, contrapartidas, convênios, doações, etc. As exigências das quais nenhuma lei do fundo deve se afastar são as de explicar claramente seus objetivos, garantir que a administração do fundo seja realizada com a fiscalização do Conselho de Saúde e sob responsabilidade legal do secretário da Saúde, que sejam atendidas todas as determinações legais, tais como: dispor de orçamento, fazer relatórios e balanços mensais, juntar todos estes dados à contabilida- de geral da prefeitura/estado bem como garantir a autonomia administrativa e financeira. MODALIDADES DE REPASSES O Financiamento do SUS, desde a implantação, tem sido marcado por indefinições e variações das fontes dos recursos (retirada dos recursos da Previdência Social em 05/93, criação e uso de parte dos recursos da CPMF, luta pela PEC 169 até a aprovação da EC 29 em 2000), pela criação e modifi- cação de várias modalidades de repasses (por produção, convênios, incentivos), por desarticulações entre investimento e custeio, dentre outros problemas. As modalidades atuais de repasse dos recursos do MS para o financiamento da atenção à saúde no SUS podem ser classificadas em: O fi c in a 1 .4 62 1. Repasse fundo a fundo: 1.1 PAB (Piso de Atenção Básica) Fixo baseado em um valor per capita. 1.2 PAB Variável: PSF, PACS, Incentivo para implantação de equipes PSF, Farmácia Básica, Ações Básicas de Vigilância Sanitária, PSF Saúde Bucal. 1.3 Os tetos financeiros MAC (Média e Alta Complexidade), cotas de repasse integral aos Estados e Municípios em Gestão Plena do Sistema. 1.4 Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC). 1.5 Outros – Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD), Programa de Interiorização do trabalho em Saúde (PITS), Auxílio as Campanhas de Vacinação etc. 2. Pagamento direto: 2.1 Pagamento da produção de serviços: para prestadores, estados e municípios não habi- litados na Gestão Plena do Sistema. 2.2 Transferências para Hospitais Universitários (não inclui gastos com pessoal). 2.3 Transferência de recursos para serviços próprios ou vinculados ao MS – inclui folha de pessoal (Hospitais do RJ (cinco), INCA, INTO, Rede SARAH e GHC); 2.4 Outros: (FIDEPS,TFD exterior, Bolsa alimentação, Auxílio aluno PROFAE). 3 Transferência de recursos via convênios. Estabelecimento de convênios para reforma de unidades de saúde, compra de equipamen- tos, capacitação, pesquisas, desenvolvimento de ações programáticas etc. 4 Transferências internas específicas do orçamento do MS. Para FUNASA, ANVISA, ANS, FIOCRUZ, Pessoal e encargos, Serviço da dívida, Apoio adminis- trativo etc. Dentro do montante de recursos destinados ao custeio da atenção à Saúde, pode-se identi- ficar uma parte destinada ao pagamento de procedimentos produzidos e outra parte desti- nada a incentivos, tomados como estímulos a determinadas ações, programas ou dirigidos a determinados prestadores. A categorização dos recursos desembolsados pelo Ministério da Saúde pode subsidiar as discussões sobre o processo de descentralização e as formas que pode assumir. Pode-se entender que o ideal são os repasses fundo a fundo que indi- cam maior autonomia dos gestores descentralizados. Porém, nem todas as modalidades de repasse fundo a fundo significam liberdade de alocação daqueles recursos. Por exemplo, o FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação) custeia alguns procedimentos espe- cíficos de média e alta complexidade, cuja programação (quantidade a ser realizada, esco- lha de alternativas, distribuição entre prestadores etc.) não está sob definição dos gestores estaduais ou municipais plenos, pois o FAEC é de gestão federal, ao contrário do que pode acontecer com aqueles procedimentos que são custeados pelos seus tetos MAC. Por esse motivo o Pacto de Gestão traz novas diretrizes para o financiamento dos procedimentos relativos a média e alta complexidade em saúde que compõe o limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar do Estado, Município e Distrito Federal. Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente através do FAEC serão incorporados ao limite financeiro de cada Estado, Município e Distrito Federal excetuando os procedimentos regulados pela CNRAC, os transplantes, ações estratégicas emergenciais de caráter temporário e a inclusão de novos procedimentos até a formação de suas séries históricas para a devida agregação ao MAC. Os princípios gerais do financiamento para o SUS no novo pacto de gestão são: a responsabi- lidade das três esferas de gestão, a redução das iniqüidades macrorregionais, estaduais e regionais, repasse fundo a fundo e financiamento federal de custeio. Os recursos federais para o custeio do SUS serão organizados e transferidos em blocos de finan- ciamento: atenção básica, atenção de média e alta complexidade, vigilância em saúde, assistência farmacêutica e gestão do SUS. O fi c in a 1 .4 65 DRAMATIZAÇÃO: O CONSELHO DE SAÚDE EM AÇÃO Utilizado na Oficina 8 do Curso de Capacitação de Conselheiros do Ministério da Saúde: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde. Departamen- to de Gerenciamento de Investimentos. Guia do monitor: curso de capacitação de conselheiros estaduais e municipais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, Departamento de Gerenciamento de Investimentos. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Oficina 8. Será dramatizada uma reunião do Conselho de Saúde do Município de Novo Milênio em que a pauta é a aprovação do Relatório de Gestão. Para essa dramatização, o grupo receberá uma senha do personagem que irá representar. A senha deve ser distribuída de forma a incluir todos os integrantes do grupo em todos os papéis previstos: um membro do Ministério Público, um auditor, o diretor de planejamento da Secretaria, e Conselheiros (segmentos usuário, gestor, prestador privado, prestador público e trabalhadores). A distribuição dos papéis de Conselheiros deve se aproximar da compo- sição real de um Conselho, garantindo os 50% de usuários. Serão distribuídas as seguintes senhas: 1 senha de promotor público, 1 senha de auditores do SUS, 1 senha de representantes do Gestor, 1 senha de representante de prestadores públicos, 1 senha de representantes de prestadores pri- vados, 1 senha de representantes de trabalhadores e 4 senhas de representantes de usuários. É im- portante destacar que os participantes da dramatização procurem agir e falar de acordo com os interesses do segmento que nesse momento estão representando. Os observadores deverão anotar os pontos mais importantes que aparecerem no processo de dramatização e apresentar em plenária. O tutor da oficina deve assumir a condição de coordenador da reunião e inicia a leitura. O CONSELHO DE SAÚDE EM AÇÃO Um integrante da mesa diretora abre a reunião e informa que o assunto da oficina é a aprovação do Relatório de Gestão. Ele explica que, devido à complexidade do relatório, esse foi encaminhado à Comis- são de Avaliação e Controle do Conselho Municipal de Saúde, que deu um parecer sobre ele. PARECER DA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO E CONTROLE: CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE NOVO MILÊNIO Assunto: Relatório de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde, ano 2001. Histórico: Em 15 de janeiro próximo passado, a mesa diretora do Conselho Municipal de Saúde rece- beu o Relatório de Gestão referente ao ano 2001. A comissão o recebeu no dia 17 de janeiro com a solici- tação de dar um parecer para subsidiar o plenário do Conselho Municipal de Saúde. Parecer: O relatório se restringe tão somente a ações de assistência médica, não incluindo ações preventivas e ações de promoção de saúde, deixando de abordar ações de outras secretarias que dizem respeito à saúde no sentido de prevenir doenças ou de contribuir para a promoção da saúde. Assim, o relatório não avalia por que ainda não foram implementadas as equipes do PSF. Constata-se, também, que as ações realizadas pela Secretaria não foram avaliadas à luz da Agenda Municipal e que o relatório não inclui uma avaliação do quadro de metas. Dessa forma, o relatório não explica porque o projeto de ampliação das redes de esgoto e de abastecimento de água não foi executado, embora conste no Plano de Saúde como a ação principal para diminuir a mortalidade infantil. Quando se observa a distribuição de consultas por tipo, verifica-se uma distorção importante: apenas 40% de todas as consultas são bási- cas, contra 36% de consultas de urgência e 24% de consultas especializadas. Se a rede básica funcionasse bem, essa distribuição provavelmente seria de 75% de consultas básicas, 12,5% de consultas de urgência e 12,5% de consultas especializadas. O relatório não explica por que isso ocorre e se houve mudanças em relação a anos anteriores. Suspeita-se que essa distribuição expressa mais os interesses dos médicos do que as necessidades da população. A parte do relatório que fala sobre o financiamento somente apresen- ta os recursos gastos com a produção de serviços ambulatoriais e hospitalares e não informa o gasto com O fi c in a 1 .4 66 outras ações. Isto faz com que não haja uma resposta à denúncia feita no ano anterior, pelo Conselho, de que o secretário gastou o dinheiro do Programa Aids com um jornal que só fazia propaganda da pessoa do secretário. Voto: A comissão julga que o relatório não deve ser aprovado, considerando as falhas apontadas. O coordenador da reunião informa que duas pessoas da Comissão do Conselho responsável pelo parecer não concordaram com o seu conteúdo e justificaram por escrito, ao votarem contra. Trata-se do chefe do Departamento de Planejamento da Secretaria do segmento de gestores e de um usuário, dono da maior farmácia do município. Ele solicita, então, que eles leiam suas justificativas. JUSTIFICATIVA DE VOTO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO DA SECRETARIA O Relatório de Gestão tem falhas e de fato não aborda as ações preventivas e de promoção e não avalia o cumprimento do quadro de metas. Entretanto, cada ano o Ministério da Saúde inventa outras peças burocráticas: quadro de metas, agenda etc. Ele tem só um funcionário na sua repartição e por isso não teve condições de fazer um relatório de gestão diferente dos relatórios dos anos anteriores. Além disso, as ações assistenciais são as mais importantes e gastam a maior parte dos recursos. Quanto à dis- torção que a comissão apontou em relação à distribuição de consultas, ele não concorda. A população tem direito à melhor assistência possível. Restringir o acesso a consultas especializadas significa aceitar a política neoliberal do Banco Mundial, que propaga que o governo somente tem que garantir o acesso à atenção básica. A denúncia de desvio dos recursos do Programa Aids também não é procedente. A Se- cretaria quer prestar uma atenção integral e, por isso, não quer vincular recursos a programas específicos. Além disso, o Ministério age contra a legislação quando passa recursos para programas específicos em vez de passar os recursos de fundo para fundo. JUSTIFICATIVA DO REPRESENTANTE DOS USUÁRIOS O secretário de Saúde tem feito um bom trabalho, pois antes muita gente não tinha acesso a consul- tas especializadas. Por isso, não vamos condená-lo por causa de um relatório de gestão. Quanto ao jornal que a Secretaria publicou com dinheiro do Programa Aids, é muito importante que a Secretaria divulgue tudo o que faz e que a população saiba bem quais serviços são oferecidos. A mesa diretora explica que, pelo fato de o parecer apresentar indícios de irregularidades no relatório de gestão, inclusive suspeita de desvio de recursos públicos, convidou um representante do Ministério Público para participar da reunião do Conselho de Saúde, com o objetivo de esclarecer o papel do MP no controle social no SUS e opinar sobre que providências poderão ser adotadas pelo Conselho e pelo MP. A FALA DO PROMOTOR DO MINISTÉRIO PÚBLICO O representante do MP se apresenta e explica que a função do MP é a defesa dos direitos do cidadão em relação ao SUS. Em seguida, ele comenta o parecer da comissão, dizendo que o MP poderá tomar a iniciativa de abrir uma investigação sobre a denúncia de desvio de recursos e mesmo sobre o fato de que, aparentemente, a Secretaria privilegia ações curativas em detrimento de ações preventivas e de promo- ção da saúde. Entretanto, o Conselho poderá encaminhar também essas denúncias e solicitar uma inves- tigação. Isto é normalmente mais apropriado, pois o MP não tem condições de acompanhar tudo. A FALA DO AUDITOR A mesa diretora convidou também um representante do Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria da Secretaria de Saúde. Este explica como é organizado o Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS e quais as competências. Em seguida, ele comenta o parecer, explicando que uma avaliação da estrutura dos serviços e dos resultados obtidos compete ao Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria, mas que isto exigia um estudo mais aprofundado. Quanto à denúncia de desvio de recursos, ele observa que a Secretaria não poderá desviar recursos vinculados a um programa para outros fins e que, quando for realizada uma auditoria a pedido do Conselho, isto será apontado. Cabe ao monitor, nesse momento, explicar o repasse de recursos de acordo com os princípios do SUS e os riscos de desvios desses princípios em qualquer nível do sistema. O fi c in a 1 .4 67 Após a leitura do parecer, das justificativas dos votos contrários e das falas do represen- tante do MP e do auditor do Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria, a coorde- nação dos trabalhos abre o debate sobre o parecer, convidando os Conselheiros a se pronun- ciarem. Se o debate não revelar posições claras, a coordenação poderá convidar uma pessoa a falar em favor da aprovação do relatório e outra contra a aprovação. É possível chegar a um acordo, aprovando o relatório com ressalvas ou adiar a votação, aguardando um novo relató- rio da Secretaria. O fi c in a 1 .4 70 BIBLIOGRAFIA • A Prática do controle social: Conselhos de Saúde e financiamento do SUS / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. – Reimpressão. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. (www.saude. gov.br/editora). • BRASIL, Ministério da Saúde.Secretaria da Gestão de Investimentos em Saúde. Faveret, ACSC etc al. Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de Recursos para a Saúde (Emenda Constitucional nº 29/2000). Cadernos de Economia da Saúde. Brasília, 2001 • BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departa- mento de Economia da Saúde. A implantação da EC 29:Apresentação dos Dados do SIOPS, 2000 a 2003. Brasília, 2005 • BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departa- mento de Economia da Saúde. Nunes, A. A Alocação Eqüitativa Inter-regional de Recursos Públi- cos Federais do SUS: A Receita Própria do Município como Variável Moderadora. 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Dá nova redação ao art. 2º do Decreto nº 99.438, de 7 de agosto de 1990, que dispõe sobre a composição do Conselho Nacional de Saúde, e dá outra providência. • Lei nº 4.320/64 • Lei 8.142/90 • Lei Complementar 101/2000 – Regulamenta o art. 163 da CF/88. • Manual Básico da Gestão Financeira do SUS. FNS/MS. 2003. • Manual de Auditoria na Gestão dos Recursos Financeiros do SUS. DENASUS/MS. 2004. • Portaria GM/MS nº 1.882, de 18/12/97 e suas alterações. • Portaria GM/MS nº 3.925 de 13/11/1998. • Portaria GM/ MS nº 2047/2002. • Portaria GM/MS nº 2.023, de 23 de setembro de 2004. • Portaria GM /MS nº 2024, de 23 de setembro de 2004 • Portaria Interministerial n° 1.163, de 11/10/2000 e revogada pela Portaria Interministerial nº 446 de 16/03/04. • Resolução Nº 33, de 23 de dezembro de 1992. 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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO O fi c in a 2 .1 75 REGULAÇÃO EM SAÚDE Para a discussão da regulação em saúde e de seu papel na gestão de sistemas de saúde, faz-se necessária uma breve apreciação sobre o que se entende por regulação em geral e regulação estatal no se- tor saúde, buscando discriminar melhor suas atividades, seus objetos, assim como as competências dessa função para cada esfera de gestão, no âmbito do SUS. O desenho de uma nova política de regulação que in- corpore os acúmulos históricos, práticos e teóricos ocorridos no âmbito do SUS e, ao mesmo tempo, aponte criticamente as lacunas e deficiências pressupõe a análise das concep- ções, práticas e finalidades da regulação existente no setor. Nesse sentido, a política de regulação vem sendo estru- turada, de maneira a inscrevê-la numa política de saúde condi- zente com os princípios e diretrizes do SUS, viabilizando o acesso equâni- me e oportuno à atenção integral e de qualidade, à universalidade e à garantia de direitos sociais. O conceito, as práticas e finalidades da regulação em saúde não se encontram totalmente de- senvolvidos. Somente a partir de 2002, o Ministério da Saúde iniciou o debate sobre os conceitos e as práticas da regulação, que, tais como as de controle, avaliação e auditoria, não têm sido uniformes. Existem noções que tomam a regulação estatal na saúde apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. Outras consideram regulação em saúde como um conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas enquanto fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas e exames, além dos processos de trabalhos correspondentes. Uma concepção ampliada de regulação no setor saúde, além da fiscalização e controle, incorpo- ra como funções de regulação a condução política, a análise da situação, o planejamento e a comu- nicação, confundindo-se, assim, com o conceito de gestão. Outro conceito ampliado de regulação a define como um conjunto de ações-meio, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos, que facilitam ou limitam os rumos da produção de bens e serviços em determinado setor da economia, incluindo o setor saúde. Regulação compreenderia o ato de regula- mentar as ações que asseguram o cumprimento destas como fiscalização, controle, monitoramento, avaliação e auditoria. Nessa concepção, regulação não se confunde com gestão, mas é uma das fun- ções desta. Cabe à gestão a definição dos rumos da produção de bens e serviços de saúde, por meio da política de saúde e da implementação do correspondente modelo de atenção à saúde. Compete à regulação fazer a vigilância do cumprimento das regulamentações que incorporam os objetivos da política de Saúde. A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) 01/2002 foi editada com o objetivo de or- ganizar a regionalização da assistência, buscando enfrentar o que foi denominado de “atomização do SUS” em sistemas municipais isolados, remetendo aos estados a competência de organizar o fluxo da assistência intermunicipal por meio do Plano Diretor de Regionalização. A regionalização como estra- tégia de conformar uma rede intermunicipal hierarquizada de referência especializada fez exigências à organização dos fluxos de referência e contra-referência, assim como à implantação de instrumentos e estratégias que intermediassem o acesso dos usuários aos serviços, trazendo para a pauta o conceito de “regulação assistencial”, em substituição às proposições esparsas de implantação das centrais de controle de leitos, consultas e exames, vindas desde a NOB 93. (Brasil, 1993, 2001, 2002). A NOAS define a regulação assistencial como a “disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, que “deverá ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis POSTO DE SAÚDE O fi c in a 2 .1 76 pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários”. (Brasil, 2002). Tais as- sertivas delimitam claramente a regulação do acesso dos usuários aos serviços assistenciais, trazen- do, também, a noção de complexos reguladores. Da NOAS e portarias do Ministério da Saúde (como as Portaria SAS nº 423/2002 e nº 729/2002), afetas ao temas controle, regulação e avaliação, pode-se falar de uma tensão entre a regulação do acesso, às vezes de viés restritivo, com vistas a adequar a demanda à oferta disponível, e uma re- gulação ampliada que preconiza a integração com ações de controle e avaliação, planejamento e programação. No entanto, mesmo esta concepção ampliada se restringe à regulação da assistência de média e alta complexidade e mantém a separação entre “controle, regulação e avaliação” e “auditoria”. A partir do conceito ampliado de regulação (que não a confunde com ges- tão) e da análise da experiência histórica do SUS, pode-se dizer da fragmen- tação das ações de regulação, controle, auditoria e avaliação; do seu atraves- samento por interesses particulares e da não preponderância da finalidade pública, isto é, por não estarem pautadas pelo bem comum. Assim, o Ministério da Saúde, buscando superar deficiências conceituais, práticas e de finalidades, propõe uma reformulação dos conceitos, discrimi- nando a regulação segundo sua ação sobre sistemas de saúde (Regulação sobre Sistemas), sobre a produção direta das ações e serviços de saúde (Regu- lação da Atenção à Saúde) e sobre o acesso dos usuários aos serviços de saúde (Regulação do Acesso ou Regulação Assistencial). Essa conceituação busca articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e audito- ria (sobre sistemas e sobre a produção direta de serviços de saúde), onde as ações de regulamenta- ção, fiscalização, controle, avaliação e auditoria da produção de bens e serviços em saúde (incluindo a regulação da vigilância sanitária, a regulação sobre a saúde suplementar e outras ações de controle público da aplicação de recursos) sirvam, de fato, como ações mediatas, oportunas e facilitadoras das ações da atenção à saúde que efetivem a universalidade e eqüidade do acesso, a resolubilidade e integralidade do cuidado, emfim, ações-meio que ajude a criar as condições para uma atenção à saúde pautada pelas demandas, necessidades e direitos de usuários cidadãos. Como forma de discriminar campos de atuação da regulação segundo distintos sujeitos, objetos, ações e finalidades, a reformulação dos conceitos de regulação pode ser representada pelo esquema abaixo: REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA Assim, a Regulação sobre Sistemas de Saúde contém as ações de Regulação da Atenção à Saúde e esta, enquanto ações sobre a produção direta das ações de serviços e, portanto, sobre prestadores de serviços, contém as ações de Regulação do Acesso à Assistência. O fi c in a 2 .1 77 REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE A regulação sobre sistemas comporta as ações do: • gestor federal sobre sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e serviços em saúde e sistemas privados vinculados à saúde suplementar; • gestor estadual sobre sistemas municipais e produtores de bens e serviços em saúde; • gestor municipal sobre produtores de bens e serviços em saúde; • E a auto-regulação de cada esfera de gestão. A regulação sobre sistemas compreende as seguintes ações: • Regulamentação geral. • Controle sobre sistemas. • Avaliação dos sistemas. • Regulação da atenção à saúde. • Auditoria. • Ouvidoria. • Controle Social. • Vigilância Sanitária. • Ações integradas com outras instâncias de controle público. • Regulação da saúde suplementar. REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de aten- ção à saúde, portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. As ações da regulação da atenção à saúde compreendem: 1. Contratação: relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde. 2. Regulação do acesso à assistência: conjunto de relações, tecnologias e ações que devem viabilizar o acesso do usuário aos serviços de saúde, de forma a adequar, à complexidade de seu problema, os níveis tecnológicos exigidos para uma resposta humana, oportuna, orde- nada, eficiente e eficaz, intermediando a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes. 3. Avaliação da atenção à saúde: conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade e satisfação destas. 4. Controle assistencial, compreendendo: • cadastro de estabelecimentos, profissionais e, mais recentemente, de usuários; • a habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços; • a programação orçamentária por estabelecimento; • a autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; • o monitoramento e fiscalização da execução dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das ações de supervisão hospitalar e ambulatorial; • o monitoramento e revisão das faturas prévias relativas aos atendimentos, apresenta- das pelo prestador; • o processamento da produção de um determinado período; • o preparo do pagamento aos prestadores. O fi c in a 2 .1 80 Todos os municípios devem organizar a regulação do acesso dentro das diretrizes da regulação da atenção à saúde, mas nem todos contarão com complexos reguladores. Assim, no mínimo, todos os municípios devem organizar uma atenção básica resolutiva que faça solicitações padronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência, se- gundo os fluxos de referência desenhados, ainda que os estabelecimentos não estejam localizados em seu território. Nessa situação, o município desempenhará o papel de autorizador e de uma unida- de solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em seu município de referência. ARTICULAÇÃO E INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES DA REGULAÇÃO COM A POLÍTICA DA ATENÇÃO À SAÚDE A Política de Regulação, articulada e integrada à Política da atenção à saúde, deve cumprir sua parte para viabilizar as linhas de cuidado; em outras palavras, uma política de regulação pautada pelo cuidado integral deve implementar as ações-meio que facilitem o acontecer das ações da aten- ção, estabelecendo em contratos de compromisso com os prestadores que as solicitações devem ser padronizadas; que as autorizações, realizadas de maneira desembaraçada e ágil, garantam a referên- cia, que todos usuários referenciados - para a consulta, terapia ou exame - de um nível de atenção ao outro, tenham assegurado o local, o profissional e o horário de atendimento, assim como o leito, na medida da complexidade/emergência do problema de saúde e da complexidade tecnológica da resposta exigida; que todos procedimentos executados sejam monitorados quanto à adequação, necessidade de procedimentos complementares, realização, qualidade e o justo custeio. Enfim, essa regulação deve articular uma série de ações-meio que contribua para que o usuário possa percorrer um fluxo contínuo e respaldado por responsabilidades, nos diversos níveis de atenção, segundo suas necessidades de prevenção, recuperação ou ganhos de autonomia no seu modo de viver. OPERACIONALIZAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO A proposta da Política Nacional de Regulação está baseada em três eixos estruturantes: a ga- rantia da alocação de recursos para a implantação, e algum subsídio para custeio, dos complexos reguladores da assistência, o desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem as funções re- guladoras e uma estratégia de educação permanente de recursos humanos. Todos os enfrentamentos e todas as ações previstas dependem de uma definição política e de- vem ser reforçadas no âmbito nacional a fim de sensibilizar os gestores do ganho expressivo para o SUS que as ações de regulação trazem, ao reforçar funções gestoras, otimizar recursos de custeio da assistência, qualificar o acesso dos pacientes, tornando-os mais satisfeitos e mais confiantes quanto às ações governamentais voltadas à saúde. As ações de regulação promovem impacto, modificando efetivamente o modelo de atenção à saúde vigente, trazem para a gestão pública em saúde o controle do acesso aos serviços ofertados, permitem maior controle financeiro, enfim, são ações que revolucionam o Sistema Único de Saúde. O fi c in a 2 .1 81 BIBLIOGRAFIA • BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria da Assistência à Saúde – “Portaria nº 423, de 09 de julho de 2002”. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-423.htm). • BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria da Assistência à Saúde, Departamento de Regulação Avaliação e Controle de Sistemas. “Regulação no setor saúde – em direção aos seus funda- mentos públicos”. Mimeo, Circulação Interna, 2004. • BRASIL. “Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994. Dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal”. Diário Oficial da União, Brasília, v.82, n.1 67, p.13093, 31 ago 1994. • BRASIL. “Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde”. Diário Oficial da União, Brasília, 28 set 1995. • BRASIL. “Instrução Normativa nº 01, de 06 de abril de 2001. Define diretrizes, princípios, con- ceitos e aprova normas técnicas para a atuação do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal.” Brasília, DF, 2001. • BRASIL. “Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplemen- tar – ANS e dá outras providências”. Diário Oficial da União, Brasília, p.5 col.2. Seção Extra, 29 jan 2000. • BRASIL. “Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, e dá outras providências”. Brasília, 1993. b • BRASIL. “Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sani- tária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências”. Diário Oficial da União, Brasília, p.1 col 1, 26 jan 1999. • MERHY, E.E. et al. “Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde: a infor- mação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde”. In: MEHRY, Emerson Elias; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. 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Como o paciente não constava na base de dados do Cartão Nacional de Saúde, para efetuar o seu cadastro foram solicitados os documen- tos de identificação e comprovante de residência, sendo verificado que o usuário residia em Recaminho, município do interior do Estado, cuja referência para o tratamento em TRS é no próprio município, segundo informações fornecidas pelo Sr. Cândido, que trabalha em Recaminho. A solicitação apresentada pelo Seu João para realizar o tratamento não continha a autorização do gestor de seu município. Em consulta ao Sistema de Regulação de Marcação de Consultas e SADT de Beira Mar foi ve- rificado que não constava no mesmo nenhum agendamento ou atendimento para o paciente em nefrologia naquela data na referida Unidade e que o médico que emitiu a solicitação não constava na FCES da Unidade executante. O fi c in a 2 .2 86 A REGULAÇÃO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES A Regulação do Acesso operacionalizada pelo gestor público tem sido dire- cionada à promoção dos princípios da eqüidade e da integralidade do cuidado, seja por meio do controle sobre o fluxo da demanda por assistência à saúde em todas as Unidades prestadoras de serviços ou pelo redimensionamen- to da oferta, diminuição ou expansão, de acordo com as necessidades da população. Para garantir a integralidade do acesso são necessárias operações de mudanças na produção do cuidado a partir da rede básica, secundária, da atenção à urgência bem como na atenção hospitalar, integrando todos os recursos disponíveis no Sistema de Saúde por meio de fluxos direciona- dos de forma singular e guiados pelo projeto terapêutico do usuário, para serem capazes de garantir o acesso seguro às tecnologias necessárias à sua assistência. Portanto, além de contribuir na otimização dos recursos de saúde existentes, a regulação do acesso busca a qualidade da ação por meio da resolubilidade, a resposta adequada aos problemas clínicos e a satisfação do usuário. Para efetivá-la, será necessário criar as seguintes condições: • o “conhecimento global dos estabelecimentos de saúde, o cadastramento de serviços, a condução de processos de compra e contratualização de serviços de acordo com as neces- sidades identificadas e as regras legais, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos serviços prestados”; • o “cadastro completo e fidedigno das unidades prestadoras de serviços de saúde, compe- tindo ao gestor do SUS responsável pelo relacionamento com cada unidade, seja própria, conveniada ou contratada, a garantia de atualização dos dados cadastrais e de alimentação dos bancos de dados nacionais do SUS”; • o processo de compra de serviços na rede privada pautado pelo “interesse público” e pela identificação das necessidades assistenciais; • contratos de prestação de serviços como “instrumentos efetivos de responsabilização dos prestadores com os objetivos, atividades e metas estabelecidas pelos gestores de acordo com as necessidades de saúde identificadas”; e, • regulação da assistência efetivada “por meio da implantação de complexos reguladores, res- ponsáveis pela regulação das urgências, leitos e de procedimentos de alta e média comple- xidade ambulatorial e hospitalar”. Atualmente, na grande maioria dos municípios brasileiros, as vagas hospitalares costumam ser preenchidas sem considerar a gravidade do paciente. Os leitos, em alguns casos, são disponibilizados com base em influências pessoais e vários estabelecimentos de saúde recebem diretamente pacien- tes procedentes de outros municípios por meio de encaminhamentos diretos entre profissionais e serviços, comprometendo a capacidade de atender sua população e a programação estabelecida com os outros municípios. Podemos verificar ainda a recusa de alguns estabelecimentos de saúde em atender pacientes portadores de patologias complexas, que apresentam quadro clínico compli- cado, ou que não oferecem perspectiva de lucro financeiro. Também onde não existe serviço de marcação ou regulação para as consultas e exames espe- cializados, o acesso aos mesmos tem-se dado por meio de procura direta ou por agendamento feito por solicitações/intervenções de políticos e/ou profissionais que trabalham nos setores de marca- ção das unidades públicas e contratadas, sem avaliação da sua necessidade frente às demandas por atendimento de toda a população usuária do Sistema Único de Saúde. Com isso, a produção de O fi c in a 2 .2 87 serviços destas unidades acaba sendo realizada à revelia do planejamento e da regulação do gestor público. A regulação do acesso, com certa freqüência, tem sido descrita como a implantação de compu- tadores, redes de comunicação, centrais de internação / consultas e exames, ou de normas e protoco- los. No entanto, deve ficar claro que a sua implementação deverá adequar todos os processos dessa área de conhecimento às especificidades locais, numa lógica de alocação de recursos voltada para as reais necessidades da população, e não pelas ofertas dos prestadores de serviços. Portanto, além de estarem articuladas e integradas com as áreas assistenciais da atenção básica, atenção programática e estratégica e atenção especializada ambulatorial e hospitalar as suas ações devem também estar articuladas e integradas com as ações de contratação, controle e avaliação. A articulação e a integração das áreas da assistência e da regulação permitem que o cadastro de estabelecimentos e de profissionais seja verificado à luz da oferta potencial dos prestadores de serviços, subsidiando a sua contratação e a programação da atenção. Além disso, a padronização da solicitação, submetida à incorporação da lógica dos protocolos assistenciais, subsidia a regulação e a autorização prévia para a atenção em níveis mais complexos. Essa integração entre os processos de solicitação e autorização, no escopo das centrais de interna- ção/consulta, viabiliza um melhor funcionamento do complexo regulador. Outro aspecto importante é o desenvolvimento de ações de supervisão hospitalar e ambula- torial que permite um maior controle da execução do atendimento, monitorando sua adequação assistencial, de qualidade e satisfação do usuário e seus aspectos contábeis/financeiros. Ainda nessa lógica, a implementação de um processo de avaliação das ações de atenção à saúde, de forma sistemática e contínua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor plane- jamento, o descortinar de problemas para as ações de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execução e a busca de uma melhor qualidade, eficiência, eficácia e efetividade. PRINCIPAIS AÇÕES PARA EFETIVAR A REGULAÇÃO DO ACESSO • Regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar às urgências. • Controle e regulação dos leitos clínicos e cirúrgicos disponíveis e das agendas de consultas especializadas e de SADTs, informados nos cadastros de estabelecimentos e profissionais e formalizados por meio dos contratos, convênios ou termos de compromisso. • Padronização das solicitações de internações, consultas, exames e terapias especializadas por meio dos protocolos assistenciais de acordo com os mais recentes e seguros consensos científicos. • Estabelecimento de mecanismos de referência entre as unidades segundo fluxos e protoco- los padronizados, a partir da integração entre as ações de solicitações e de autorização. • Organização de fluxos de referência especializada intermunicipal por meio da conformação da rede hierarquizada e regionalizada e da PPI, articulados pelo TFD (Tratamento Fora do Domicílio). • Controle e monitoração da utilização mais adequada dos níveis de complexidade, balizados pelos protocolos e fluxos padronizados e consensuados. • Implantação de Complexos Reguladores. INSTRUMENTOS DA REGULAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE Todos os municípios deverão organizar uma atenção básica que seja resolutiva e que faça en- caminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência. Na atenção em saúde o gestor do sistema estabelece e define quais as ações e serviços serão oferecidos pelas unidades prestadoras, apontando o que e qual a quantidade será regulada. Alguns procedimentos serão auto- O fi c in a 2 .2 90 CENTRAIS DE REGULAÇÃO A Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação-meio do processo re- gulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma ágil e qualificada aos usuários do sistema de saúde, a partir do conhecimento da capacidade de produção instalada nas unidades prestadoras de serviços. A informação atualizada da oferta de serviços é instrumento fundamental no processo de regulação, pois possibilita identificar os déficits e as falhas do sistema, bem como a tomada de decisões de for- ma consistente, eficaz e eficiente. Existem funções específicas das Centrais Reguladoras no sistema de saúde. Para a sua operação cotidiana são utilizados recursos normativos, materiais, humanos e financeiros, determinados pelo perfil epidemiológico e pela organização do modelo assistencial da região, da natureza do que regula e do território de sua abrangência. OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES DA CENTRAL DE REGULAÇÃO: • atualizar as informações a partir dos bancos de dados do SUS; • registrar e dar resposta a todas as solicitações recebidas nas modalidades assistenciais en- volvidas no seu escopo de atuação, ou seja, para as internações referenciadas de urgência, emergência e eletivas, consultas de especialidades e SADT, disponibilizadas pelo setor pú- blico e privado conveniado/contratado; • identificar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, fundamenta- da em protocolos clínicos e balizada pela alocação de recursos e fluxos de referência pactu- ados na PPI; • exercer a autoridade sanitária no ordenamento da disponibilidade dos recursos assisten- ciais existentes no SUS; • referenciar demandas às esferas superiores quando os recursos pactuados no território abrangido pela Central de Regulação forem insuficientes para garantir o acesso assisten- cial; • disponibilizar relatórios ou quaisquer informações necessárias às atividades de gestão, con- trole, avaliação e auditoria; • disponibilizar informações para o acompanhamento da Programação Pactuada e Integrada (PPI); A CENTRAL DE REGULAÇÃO PODERÁ ESTAR DIVIDIDA EM ÁREAS ESPECÍFICAS TAIS COMO: • Central de Regulação de Urgências: regula a assistência pré-hospitalar e inter-hospitalar; • Central de Regulação de Leitos / Internações: regula as internações eletivas e de urgência; • Central de Regulação de Consultas e Exames Especializados de média e alta complexidade. O aporte físico, tecnológico, estrutural e logístico da Central de Regulação guardará correspon- dência com sua área de abrangência, com suas unidades de trabalho, com a densidade das áreas assistenciais associadas e com sua interface com processos de gestão do SUS, em especial com a área de controle e avaliação. PRESSUPOSTOS DE IMPLANTAÇÃO: • elaborar plano de ação, no qual estejam definidos a oferta de serviços e os fluxos preexisten- tes, a abrangência do Complexo Regulador (unidades e municípios solicitantes e executan- tes), e a previsão para sua expansão gradual; • definir e organizar a estrutura física e os recursos logísticos necessários ao seu funciona- mento; • definir os protocolos clínicos a serem agregados e os protocolos operacionais que orientam a regulação, regras para a condução das rotinas e exceções das unidades da central de regu- lação, e a definição de atribuições e competências entre as unidades e municípios; • seleção e treinamento dos recursos humanos. O fi c in a 2 .2 91 RECURSOS NECESSÁRIOS: • Estrutura física adequada; • Equipamentos de informática interligados em rede com as unidades que constituem a rede de assistência ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade, contando com servi- dores dimensionados; • Software, incluindo geo-processamento, desenvolvido em linguagem que permita a inter- face com demais sistemas do Ministério da Saúde como SIA, SIH, PPI, CNES, FPO e Cartão Nacional de Saúde; • recursos humanos treinados (videofonistas, profissionais reguladores, autorizadores/audi- tores/supervisores, atendentes e pessoal de apoio); • Linhas telefônicas; • Link para acesso a Internet. ESTRATÉGIA DE REGULAÇÃO Para operacionalizar a Central de Regulação, é necessário que o gestor defina previamente a sua estratégia de regulação, que envolve a abrangência da Central, escopo da Central de Regulação, a definição de unidades solicitantes e unidades executantes e dos profissionais de regulação. ABRANGÊNCIA DA CENTRAL Compreende a região geográfica de cobertura da Central de Regulação. Pode ser: • Nacional: agrupa estados e municípios do território nacional. • Estadual: agrupa municípios de um estado. • Regional: agrupa municípios de uma determinada região. • Municipal: agrupa recursos assistenciais de um dado município. • Distrital: agrupa recursos assistenciais de um distrito sanitário, dentro de um município. ESFERA ADMINISTRATIVA Refere-se ao nível de governo responsável pela gestão dos recursos assistenciais vinculados à Central de Regulação. Pode ser o Ministério da Saúde, a Secretaria Estadual de Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde ou a combinação de mais de um desses níveis de governo. A abrangência e respectiva gestão devem ser pactuadas, em processo democrático e solidário, entre as esferas de gestão do SUS. ESCOPO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO É a definição pelo Gestor de quais especialidades, quais procedimentos (internações, consultas e exames) serão regulados, e que profissionais de saúde estarão vinculados à Central de Regulação. Dentro do escopo também são definidos os recursos físicos e financeiros alocados para atendi- mento à população própria e referenciada. UNIDADES SOLICITANTES São instituições de saúde às quais é permitido solicitar atendimentos à Central de Regulação. São consideradas unidades solicitantes junto à Central de Regulação: • Unidades básicas de saúde, ambulatórios de especialidades e unidades de pronto-atendi- mento da área de referência. • Secretarias Municipais de Saúde e Coordenadorias Regionais de Saúde. • Centrais de regulação de outros municípios e regiões autorizados pelo gestor. • Hospitais públicos e privados de menor complexidade. O fi c in a 2 .2 92 As unidades solicitantes deverão ter senha de acesso à central fornecida pelo gestor. O acesso poderá ser feito por telefone ou por meio do sistema, para quem estiver em rede. UNIDADES EXECUTANTES São os estabelecimentos de saúde públicos e privados que, sob a concordância do respectivo gestor do SUS, ofertam sua capacidade física de atendimento (ou parte dela) para a Central de Regu- lação. Fazem parte da rede assistencial do SUS prestando serviços na área de consultas de especia- lidades, serviço de apoio diagnóstico e terapêutico e internações hospitalares, e são incorporados à Central de Regulação por meio do CNES. COMO IMPLANTAR AS CENTRAIS DE REGULAÇÃO 1. Definir e nomear o grupo de trabalho para planejar a estratégia e conduzir o cronograma de implantação. 2. Definir o responsável pela área tecnológica, com autonomia para tomada de decisões na gestão dessa área. 3. Definir e alocar a infra-estrutura necessária para a Central de Regulação como: • Área física: local onde serão alojados os equipamentos e o pessoal que operacionalizará a Central de Regulação. Este local deverá garantir segurança e a continuidade do fun- cionamento dos equipamentos, em um ambiente com acesso restrito, proteção para ocorrência com fogo e desastres naturais, com climatização adequada e com mecanis- mos de garantia de funcionamento dos equipamentos essenciais em caso de interrup- ção do fornecimento de energia elétrica. • Equipamentos e sistemas de apoio (bancos de dados e sistema operacional): aquisição e manutenção de computadores, aplicativos para banco de dados (dados sobre laudos, AIH’s, APAC’s, FCES, CNS, PPI), servidor WEB, licenças (se necessário). • Conectividade: engloba a rede local da Central Reguladora e a rede para acesso remo- to. A Central de Regulação requer uma rede local de alta disponibilidade/performance, lógica e fisicamente isoladas de outras redes, com o cabeamento de dados em instala- ções que garantam segurança. Na conexão com as unidades solicitantes e executantes (rede de acesso remoto) preferencialmente deve-se utilizar acesso em banda larga, a fim de garantir agilidade ao gerenciamento da regulação. • Recursos Humanos: pessoal que trabalhará na operação, na administração, na regula- ção do acesso e na manutenção do Central de Regulação. O quantitativo será definido de acordo com o tamanho da rede assistencial que se pretende regular, mediante a assessoria do MS e do Datasus. O perfil desejado para os profissionais depende da fun- ção desses no sistema, porém, os profissionais necessários são: coordenador, supervisor, regulador/autorizador e videofonista. FUNÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO: • Coordenador/gerente: é o profissional responsável pela administração da Central de Re- gulação, possuindo autonomia para a tomada de decisões e para a execução das nego- ciações e conduções pertinentes ao processo estabelecido entre prestadores, gestores e intergestores. Preferencialmente, executa a interlocução da central com o Gestor da Saúde. • Regulador/autorizador: checa as evidências clínicas dos casos contidos nos laudos mé- dicos, guias de referência e solicitação de procedimentos de alta complexidade. Autoriza e encaminha as internações, bem como as consultas e exames quando necessário, a partir das ofertas disponíveis no Sistema e necessidade do paciente, podendo alterar, quando proce- dente, os procedimentos solicitados. • Supervisor: coordena a distribuição do trabalho dos atendentes e videofonistas da Central, controla o estoque do material de consumo, solicita sempre que necessário o suporte local para solucionar problemas operacionais do sistema informatizado, administra e operacio- O fi c in a 2 .2 95 O MS/datasus permite, a quem dominar a tecnologia, trabalhar com o código-fonte do Sisreg e alterá-lo de acordo com as suas necessidades, tendo em vista que este não atende a todas as funcio- nalidades necessárias ao processo de regulação. CENTRAL NACIONAL DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE (CNRAC) Para instituir o fluxo interestadual de pacientes, para execução de determinados procedimentos de alta complexidade, nas áreas de oncologia, neurocirurgia, cardiologia, traumato-ortopedia, foi ins- tituída a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC), com componente estadual e municipal através das Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade (CERAC). As informações tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do proces- so estabelecido, contemplando desde a inclusão do paciente que necessita de um procedimento de alta complexidade não oferecido ou insuficiente em seu Estado, até a confirmação do deslocamento do paciente e agendamento do procedimento no estado executante. Cabe à CNRAC promover a comunicação entre as diversas CERACs, sejam elas solicitantes ou executantes dos procedimentos, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critérios de inclusão, avaliação de suficiência, pareceres técnicos e protocolos. A CERAC solicitante é a responsável pelo cadastro do paciente na CNRAC e pela inclusão do lau- do médico no sistema informatizado, sendo responsável também pelo deslocamento do paciente e do acompanhante, se necessário, garantindo a chegada em tempo hábil para a realização do proce- dimento, bem como o retorno ao estado de origem. A CERAC executante deve receber a solicitação da CERAC solicitante, identificar a unidade hospi- talar que pode realizar o procedimento e agendá-lo, repassando todas as informações para o sistema informatizado. Cabe a CERAC executante, portanto, a sinalização e a garantia do acesso à unidade responsável pela realização do procedimento. Modificações na CNRAC estão previstas e serão implementadas a partir da publicação de portaria específica. As modificações mais relevantes são a redefinição do papel das unidades de referência, a des- centralização para as CERACs executantes do processo de autorização dos procedimentos de alta com- plexidade e a autorização de deslocamento de pacientes entre os Estados por insuficiência da oferta. O fi c in a 2 .2 96 FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA POSTO DE SAÚDE POSTO DE SAÚDE Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US US informa o agendamento ao paciente. Rede de Serviço SUS Regionais de Saúde Outras Secretarias de Saúde Outras Centrais de Regulação A US faz o agendamento imediato, utilizando quotas: Quando as quotas estiverem esgotadas, a US encaminha solicitação a CR. OU CR avalia a solicitação e agenda: Sob regulação (reserva técnica); Encaminha para fila de espera. OU UE registra, junto a CR, a chegada e o atendimento ao paciente. 1º Passo 5º Passo 6º Passo 4º Passo 2º Passo 3º Passo 7º Passo CENTRAL DE REGULAÇÃO - CR PACIENTE PACIENTE UNIDADE SOLICITANTE US UNIDADE EXECUTANTE UE CR informa a US o agendamento que ocorrer sob regulação ou advindo da fila de espera. FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA POSTO DE SAÚDE POSTO DE SAÚDE Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US US informa o agendamento ao paciente. Rede de Serviço SUS Regionais de Saúde Outras Secretarias de Saúde Outras Centrais de Regulação US preenche e envia laudo de solicitação a CR. Avalia todas as solicitações podendo autorizar e agendar o procedimento, por quota ou reserva técnica, ou ainda encaminhar para a fila de espera. UE registra, a chegada, o atendimento, ou a alta do paciente. 1º Passo 5º Passo 6º Passo 4º Passo 2º Passo 3º Passo 7º Passo CENTRAL DE REGULAÇÃO - CR PACIENTE PACIENTE UNIDADE SOLICITANTE US UNIDADE EXECUTANTE UE CR retorna a agenda posteriormente para o US. O fi c in a 2 .2 97 BIBLIOGRAFIA • BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria Nº. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS -SUS 01/2002”. Diário Oficial da União, Brasília, v. 89, n. 40E, p.52, 28 fev. 2002. • BRASIL. Ministério da Saúde. “Secretaria de Assistência a Saúde, Modelo de Regimento para regulamentar o funcionamento das Centrais de Regulação”. Mimeo, Circulação interna, 2002. • BRASIL. Ministério da Saúde/Recursos/Fundep/UFMG. “Plano Estadual de Organização do Modelo de Regulação de Santa Catarina”. Belo Horizonte, agosto de 2002. • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. “Controle, Regulação e Avalia- ção”. Brasília, abril de 2002. • CALEMAN, G. “Auditoria e Controle – Coleção Saúde e Cidadania”. CALEMAN, G. “Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde. Vol. 5 / in CALEMAN, G.; SANCHES, M.C.; MO- REIRA, M.L. São Paulo. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde e Cidadania). • GARIGLIO, M. T., MARQUES, Z. F. A., MAGALHÃES JR, H. M. “Projeto de Estruturação da Atenção Secundária para o SUS-BH” – Revista Saúde Digital da SMSA/BH – fev. 2003. • MARQUES, Z. F. A. & GARIGLIO, M. T. “A Regulação como estratégia para a gestão do Sistema de Saúde. Trabalho apresentado para a disciplina Gestão de Sistemas e Avaliação de Ser- viços de Saúde do Mestrado em Saúde Pública da UFMG”. Belo Horizonte, maio de 2002, mimeografado. • MAGALHÃES JR. H. M. “Regulação Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistência com eqüidade”. In Pensar BH Política Social nº 2. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte – fevereiro/abril 2002.