Avaliação de tecnologias de saúde, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Avaliação de tecnologias de saúde e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Boletim do Instituto de Saúde Volume 14 - Número 2 - Maio de 2013 ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529 Avaliação de Tecnologias de Saúde  Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Secretário de Estado da Saúde de São Paulo Giovanni Guido Cerri Instituto de Saúde Diretora do Instituto de Saúde Luiza Sterman Heimann Diretora Adjunta do Instituto de Saúde Sônia I. Venâncio Diretora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento para o SUS-SP Silvia Regina Dias Médici Saldiva Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP Sônia I. Venâncio Diretor do Centro de Apoio Técnico-Científico Márcio Derbli Diretora do Centro de Gerenciamento Administrativo Bianca de Mattos Santos Editor Márcio Derbli Boletim do Instituto de Saúde – BIS Volume 14 – Nº 2 – Maio de 2013 ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529 Publicação quadrimestral do Instituto de Saúde Tiragem: 2000 exemplares Portal de Revistas da SES-SP – http://periodicos.ses.sp.bvs.br Instituto de Saúde Rua Santo Antonio, 590 – Bela Vista São Paulo-SP – CEP: 01314-000 Tel.(11) 3116-8500 / Fax: (11) 3105-2772 Instituto de Saúde – www.isaude.sp.gov.br e-mail: boletim@isaude.sp.gov.br Conselho editorial Alberto Pellegrini Filho – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Alexandre Kalache – The New York Academy of Medicine – Nova York – EUA Áurea Eleutério Pascalicchio - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Ausonia F. Donato – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Benedito Medrado – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife-PE – Brasil Camila Garcia Tosetti Pejão – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Carlos Tato Cortizo – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Ernesto Báscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina Fernando Szklo – Instituto Ciência Hoje (ICH) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Francisco de Assis Accurcio – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte-MG – Brasil Ingo Sarlet – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) – Porto Alegre-RS – Brasil José da Rocha Carvalheiro – Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ – Brasil Katia Cibelle Machado Pirotta – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Luiza S. Heimann – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Márcio Derbli - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Marco Meneguzzo – Università di Roma Tor Vergata – Roma – Itália Maria de Lima Salum e Morais - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Marina Ruiz de Matos - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Maria Lúcia Magalhães Bosi – Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza-CE – Brasil Nelson Rodrigues dos Santos – Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo-SP – Brasil Raul Borges Guimarães – Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Presidente Prudente-SP – Brasil Samuel Antenor – Laboratório de Estudos Avançados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP – Brasil Sonia I. Venancio – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Suzana Kalckmann – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil Editores convidados Tereza Setsuko Toma José Ruben de Alcântara Bonfim Sonia Isoyama Venancio Núcleo de Comunicação Técnico-Científica Camila Garcia Tosetti Pejão Administração Bianca de Mattos Santos Biblioteca Carmen Campos Arias Paulenas Ana Maria da Silva Capa Annelise Lopes Ilustrações Danyel Moya Revisão José Ruben de Alcântara Bonfim Projeto gráfico e editoração RAPPORT www.rapportcomunica.com (11) 3487 2092 SECRETARIA DA SAÚDE Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 130 Editorial A Avaliação de Tecnologias de Saúde (ATS) é um processo abrangente de avaliação e síntese do conheci-mento produzido sobre as implicações da utilização das tecnologias. Estas podem ser compreendidas como medicamentos, equipamentos, procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, informacio- nais, educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população. A ATS constitui subsídio técnico importante para a tomada de decisão sobre difusão e incorporação de tecnologias de saúde e seu objetivo é verificar se uma determinada tecnologia é segura, eficaz, eficiente e economicamente vantajosa em comparação a outras opções. O objetivo da ação da ATS no Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos es- tratégicos (SCTIE) é institucionalizá-la no SUS, considerando a promoção e difusão de estudos prioritários, capacita- ção de gestores, formação de rede e cooperação internacional. No âmbito da SES-SP, a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos em Saúde (CCTIES) é responsável por coordenar as ações relacionadas à ATS e instituiu em 2012 a Rede Paulista de ATS, que congrega todos os Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) dos hospitais universitários e outras instituições do Estado de São Paulo. O Instituto de Saúde (IS), por meio do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS e seu Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde (NAPATS), tem colaborado com a CCTIES em diversas atividades da área, tanto no fortalecimento e expansão da Rede Paulista de ATS e na elaboração de Pareceres Técnico-Científicos (PTC), como na formação de profissionais. Em 2012, o NATS/IS passou a integrar a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS), coordenada pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde. Este número do Boletim do Instituto de Saúde é mais um esforço da equipe do novo Centro em fortalecer a discussão e a prática da ATS. Apresenta textos que discutem o desenvolvimento da temática em âmbito mundial e nacional, sua importância para o SUS e diretrizes para a confecção de PTC; artigos produzidos a partir de PTC ela- borados por pesquisadores do IS e outras instituições, visando contribuir com a difusão dessas informações. Assim como nos últimos números do BIS, incluímos artigos não relacionados diretamente ao tema central da edição, mas que possam contribuir com a construção do conhecimento na Saúde Coletiva, caso do último texto deste exemplar. Boa leitura! Luiza Sterman Heimann Márcio Derbli Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 131 A avaliação de tecnologias de saúde e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Sérgio Swain MüllerI Health technologies assessment and the Health Secretariat of São Paulo State Antes de examinarmos a política atual de avaliação de tecnologias de saúde (ATS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) é preciso definir o processo e sua importância para as políticas públicas e consolidação do SUS e o histórico recente da organização da ATS no Brasil e em São Paulo. ATS pode ser definida como campo de ação multidisciplinar de análise das implicações médicas, econômicas, sociais e éticas da incorporação, difusão e uso de determinada tecnologia de saúde. A importância do processo reside na necessidade de se estabelecer ligação entre o mundo da pesquisa, aqui entendido como pesquisadores, empresas de produção de tecnologia médica e universidades e aqueles que têm que decidir pela aquisição e incorporação destas tecnologias e, tam- bém, de certa maneira, “traduzir” para o público leigo o significado, vantagens e riscos das inovações. Entende- -se, como tecnologia na área da saúde, qualquer produto ou procedimento que tenha como finalidade prevenir, diagnosticar, tratar ou reabilitar o paciente portador de determinado agravo. A ATS se refere, portanto, a métodos de verificação de segurança, eficácia e viabilidade eco- nômica, incluindo aspectos éticos, que podem ajudar o gestor na tomada de decisões. Há diferentes técnicas de produção das avaliações que não serão aqui abor- dadas, mas estarão presentes em outros artigos desta edição. A organização da Política Nacional de Ciência e Tec- nologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) iniciou em 2004, com o processo de institucionalização da área de ATS no Ministério da Saúde (MS). Também nesta época foi criado o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) indicou a formação da Coordenação Geral de Avaliação de Tec- nologias em Saúde (CGATS) vinculada à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministé- rio da Saúde (SCTIES). Todas essas ações terminaram resultando também na organização da Rede Brasileira de Avaliação Tecnologia e Saúde (REBRATS), em 2008, institucionalizada pela Portaria 2.195/11, como parte do esforço de estabelecimento de cooperações interna- cionais, via associação do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde (DECIT)/SCTIE, com a International Network of Agencies for Health Techno- logy Assessment (INAHTA). Recentemente foi criado, por meio do Decreto 7.797 de 30/08/2012, o Departamen- to de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS), vinculado à SCTIE. No estado de São Paulo, como parte do esforço em se dotar os diversos órgãos da administração pública de estruturas especializadas em Ciência e Tecnologia, foi criada por meio do Decreto 49.343 de 24/01/2005, a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Es- tratégicos de Saúde (CCTIES). A estrutura da CCTIES foi fixada pelo Decreto 51.283 de 18/11/2006, que prevê a criação do Grupo de Gerenciamento e Incorporação de Tecnologia e Insumos com dois Centros de Insumos e cada um com um Núcleo de Controle e Dispensação e do Grupo de Gerenciamento Administrativo do Centro de Monitoramento e Avaliação, com Núcleo de Avalia- ção de Tecnologias. Apesar da estrutura criada há que se reconhecer que na prática a CCTIES, durante muitos anos, jamais conseguiu desenvolver qualquer política de avaliação de insumos. E não o fez porque desde sua criação havia uma motivação premente, ligada à neces- sidade da SES/SP, de organizar de forma centralizada, a I Sérgio Swain Müller (smuller@saude.sp.gov.br) é Médico, Professor da FMB- UNESP, Coordenador da CCTIES-SES e Membro Titular da CONITEC. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 134 Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 135 Desenvolvimento da Avaliação de Tecnologias de Saúde no mundo Evelinda TrindadeI A avaliação de tecnologias de saúde (ATS) visa qualificar e quantificar de maneira sistemática, ou desenvolver o conhecimento científico sobre tecnologia(s) relevante(s) para programa(s), visando tomar decisões, seja de adoção, uso racional ou abandono, mais objetivas, com base em provas científicas e atendendo aos princípios básicos de justiça social e responsabilidade fiscal. A influência dos programas de ATS internacionais fez emergir algumas lições relevantes, por exemplo: (a) o paralelo entre a capacidade instalada e o contexto da experiência, que pode propiciar idéias/conhecimento para desenvolver inovações e indústrias; (b) a influência na mudança do padrão das decisões de cobertura, do mérito e custo-efetividade ou accountability, mesmo em sistemas de saúde com modelo de mercado privado, diante da escalada de custos no setor; (c) a sistemática de acompanhamento dos processos de assistência incorporados para discriminar oportunidades de melhorias ou estabelecer parâmetros para benefícios em potência de novas tecnologias e sua comparação; e (d) o trabalho capilarizado em redes como multiplicador de capacidade, número de autores e especialidades, consciência, pertença e adesão às decisões, resultando em ações para a saúde com maior qualidade. Com o melhor embasamento sólido disponível no momento de realizar a decisão, além da defesa legal e civil daqueles envolvidos na decisão, a ATS representa a melhor resposta ao desafio da solidariedade e dos princípios superiores de equidade e acesso. The health technologies assessment (HTA) aims to systematically qualify and quantify, or develop the scientific knowledge about technology(s) relevant to healthcare program(s), to make more objective decisions to adopt, or either increase rational use or disinvestment, based on solid scientific evidence and considering the basic principles of social justice and fiscal responsibility. The influence of international HTA programs brought some relevant lessons, for example: (a) the parallel between the installed capacity and the context of experience, which can provide ideas/knowledge to develop innovations and industries, (b) the influence of the change in pattern of coverage decisions, merit and cost-effectiveness or accountability, even in health systems with private market model, ahead to the escalating costs in the health sector, (c) the systematic monitoring of care processes incorporated to discriminate improvement opportunities or parameterize potential benefits of new technologies and comparisons, and (d) the capillary work within networks potentiate capacity, number of authors and specialties, awareness, a sense of belonging and adherence to decisions, resulting in actions for the health sector with higher quality. With the best available solid foundation when making the decision, in addition to civil and legal defense of those involved in the decision, the HTA is the best response to the challenge of greater solidarity and the principles of equity and access. I Evelinda Trindade (emtrindade@saude.sp.gov.br) é Médica e diretora do Grupo de Planejamento e Incorporação de Tecnologia e Insumos da Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde da SES-SP. Resumo Abstract Palavras-chave: Avaliação de Tecnologias de Saúde, Planejamento em Saúde, Cobertura Universal Development of the Health Technology Assessment in the world Keywords: Health Technologies Assessment, Health Planning, Universal Coverage in Health Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 136 A avaliação de tecnologias de saúde como instrumen- to para a política de assistência à saúde A avaliação de tecnologias de saúde (ATS) tornou-se parte indispensável da governança dos sistemas de saúde e cresceu exponen- cialmente desde os anos 1970. Isto se deve à pressão tecnológica e econômica do desenvolvimento nas últi- mas décadas. Adotando os mais variados métodos de pesquisa aplicada à assistência, a avaliação de tecno- logias de saúde se propõe a qualificar e quantificar de maneira sistemática, bem como desenvolver, o conhe- cimento científico sobre uma tecnologia para a saúde, ou um conjunto destas, relevante para um programa, visando tomar decisões, seja de adoção, uso ou aban- dono, mais objetivas, com base em provas científicas e atendendo aos princípios básicos de justiça social e responsabilidade fiscal. Em contexto mais amplo, as tecnologias de saúde são a aplicação prática de conhecimentos. Desta forma, incluem máquinas, procedimentos clínicos e cirúrgicos, remédios, programas e sistemas para prover cuidados à saúde. A legislação sanitária do Brasil estabeleceu padrão para o vocabulário de serviços e produtos para a saúde, produtos estes que incluem medicamentos, equipamen- tos, artigos e produtos para diagnóstico in vitro. Estas tecnologias, em pequenos ou grandes grupos e nas mais diversas combinações, conformam e instrumentam programas e processos de assistência à saúde, trazendo, progressivamente nas últimas décadas, crescente dependência. As rápidas mudan- ças nas tecnologias utilizadas para prover a assistên- cia à saúde, apesar de trazer inegáveis benefícios à longevidade e qualidade de vida da população, também trouxeram novos desafios e problemas. A ATS como instrumento de política de saúde tem que ser considerada sob o contexto de uso racional, por- tanto usa métodos com base em provas científicas para estudar suas repercussões clínicas, sociais e econômi- cas, considerar aspectos de segurança, eficácia, efeti- vidade, custo-efetividade e outros, e subsidiar decisões de incorporação e gerência destas tecnologias visando melhorar a assistência à saúde. As políticas de saúde, no entanto, na vida real, são mais complexas e resultam da interação entre vários interessados, com diferentes ideologias e sistemas de valores, variedade de poderes ou interesses em um pro- cesso de decisão dado. O contexto da interação entre os interesses pode mudar entre os diversos modelos de financiamento dos sistemas de saúdeII,4. Numerosas edições permeiam a literatura científica e os documen- tos oficiais referem-se à complexidade de atingir estas metas diante dos constrangimentos de orçamento para o setor de saúde pública. Mesmo assim, observa-se que o financiamento público da assistência à saúde perma- Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 139 de prática de assistência são dirigidos a todos os pro- fissionais da saúde (de quando, como, com que grau de probabilidade de benefício e em qual protocolo uma tecnologia deve ser utilizada, por exemplo, o projeto Getting Research into Practice (GRiP),6 o Effective He- alth Care bulletin, ou o Framework for Appropriate Care Throughout Sheffield (FACTS) e incluem iniciativas des- tinadas aos pacientes tais como seminários e edições (Effectiveness Matters, por exemplo, entre outros). Os embasamentos sistemáticos se constituíram em requerimentos oficiais para o planejamento, a incorpo- ração e a gerência das tecnologias. O modelo descen- tralizado da rede de avaliações oferece oportunidade plural de aproveitar grande parte de perícias residentes, desenvolver métodos, multiplicar realizações e desen- volver pertenças ao NHS. Observando-se o desenvolvi- mento nos gastos em saúde parece haver bons resul- tados: estes evolveram com algum crescimento, mas em magnitudes muito inferiores às observadas anterior- mente,14 mantendo-se em média de 8% do PIB. Embora 60 hospitais tenham sido fechados3 desde 1990 e algu- mas comunidades tenham ficado com menos leitos de hospital que outras, considera-se que estes instrumen- tos e mecanismos também permitiram atingir melhor desempenho, maior acesso e equidade. A Suécia possui indicadores de saúde da população que figuram entre os melhores do mundo, por exemplo, a terceira mais elevada esperança de vida. O sistema de saúde universal é público, exceto dentistas e 20% das visitas em consultórios médicos. A responsabilida- de pela legislação para a saúde, previdência, diretrizes para as linhas de prática e formação dos médicos e pesquisadores, são de competência do plano central, no Ministry of Health and Social Affairs. Desde 1983, a gerência está descentralizada aos county councils (landstings) e municípios, inclui os pro- gramas de prevenção, reabilitação, formação e plane- jamento dos profissionais não-médicos e para a saúde, inclusive enfermagem, integrados nas universidades dos landstings. Várias agências públicas auxiliam no cumprimento destas responsabilidades. Entre estas agências, tornou-se oficial em 1987 o Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU), onde peritos profissionais são responsáveis de conduzir as avaliações com o propósito de melhorar eficiência e equidade do sistema de saúde. O SBU tem a responsa- bilidade de avaliar e prover informação científica atual sobre o valor global das tecnologias ao governo central e aos médicos e serve como ponto focal de todas as ativi- dades de avaliação de tecnologias para a saúde. Pioneira, desde os anos 1970, a Suécia desenvol- ve o programa de conferências de consenso8 focando a segurança e eficácia, custo-efetividade, aspectos de organização e sociais particularmente sobre as novas tecnologias de saúde.20 Deste contexto, emergiram os hospital SBU’s embassadors, tornando formal a inte- ração estreita, regular e de formação da autoridade sanitária com gerentes de risco diretamente ligados à assistência à saúde. Além disto, visando superar as restrições de orçamen- to para a pesquisa e o número limitado de pesquisado- res, a Suécia foi pioneira na ênfase e desenvolvimento, colocando alta prioridade no trabalho de colaboração in- ternacional, inclusive administrando a primeira socieda- de internacional, a International Society for Technology Assessment in Health Care (ISTAHC), a rede International Network of Agencies for Health Technology Assessment, (INAHTA), e mantendo o secretariado do periódico espe- cífico, o International Journal of Technology Assessment in Health Care (IJTAHC). Este trabalho internacional ativo tem contribuído para o desenvolvimento de projetos na busca de processos mais abrangentes e permanentes de supervisão, tais como EUR-ASSESS, HTA-Europe e, mais recentemente, o European Collaboration Network on HTA (EuroScan). Detalhes destes projetos iriam além do escopo desta breve revisão. No entanto, os leitores interessados pode- rão verificar os desenvolvimentos decorrentes para cada um dos países da União Européia, na revisão em profun- didade, de 2000, no International Journal of Technology Assessment in Health Care, revendo o funcionamento dos sistemas de saúde e sua relação com as atividades de avaliação de tecnologias de saúde.2 A INAHTA traduz o próprio espírito da disciplina de avaliação de tecnologias: (a) “Promover a partilha de in- formações e comparação”, um dos três propósitos que a norteiam, associados à (b) Acelerar o intercâmbio e a colaboração entre as agências, e (c) Evitar a duplicação desnecessária de atividades. Além disto, ao propiciar um fórum para a identificação e busca de interesses comuns às agências de ATS, destaca a importância do trabalho colaborador e solidário, que reconhece o autor inicial e propicia a dinâmica para atualização continua- Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 140 da de todos. Entre os meios de divulgação que a rede INAHTA produz destaca-se o boletim, em três línguas, sobre iniciativas em curso e atividades entre agências membros, novos projetos dentro da rede, os recentes desenvolvimentos e tendências na pesquisa de políticas de saúde, edições no campo, e os próximos eventos. A base de dados, atualmente albergada na University of York e secretariada pelo Centre for Reviews and Disse- mination (CRD) já conta com mais de 10.000 Reports de avaliação de tecnologias, mais de 11.000 Estudos de Avaliação Econômica e compila mais de 21.000 re- visões sistemáticas produzidas pelos membros ou pes- quisadores internacionais e que podem ser úteis para os membros. Nesta base de dados há contribuição sig- nificante do secretariado, os resumos são estruturados e revisados por pares de notório saber, sem conflitos de interesse, o que permite utilizá-los até como material di- dático, além de links ativos para os Reports no web site de agência(s) autor(as), onde se encontra o texto pleno do documento. Estes desenvolvimentos pioneiros que foram des- tacados permitem observar que as iniciativas de es- truturar programas de avaliação de tecnologias foram ativamente produzidas pela necessidade de estruturar bases e defesa legal para as decisões de alocação de recursos visando, sobretudo, seu aprimoramento e transparência. Estas iniciativas foram desenvolvidas particularmente nos sistemas de saúde públicos, até por razões de accountability. O seu desenvolvimento está demonstrando sucessos em situações regionais, locais e hospitais, em que vários níveis e agentes se en- contram envolvidos em difíceis escolhas múltiplas com recursos restritos. A interação entre a ATS e os mecanismos para o de- senvolvimento de inovação das tecnologias na assis- tência à saúde A dinâmica exponencial de incorporação de inovação tecnológica tem sido considerada como uma das razões para o crescimento dos gastos do setor saúde. Apesar do debate, internacionalmente, haver-se centrado mais nos medicamentos de alto custo, nos estabelecimentos para a saúde, sobretudo em um hospital moderno típi- co, consomem-se pesados investimentos na compra de equipamentos médicos, requintados e caros. Além dis- to, o enorme volume de artigos e insumos que são con- sumidos nos programas para fazer a produção dos ser- viços de saúde com estas tecnologias, requerem muitas vezes mais recursos que estes investimentos iniciais. Estima-se que o investimento inicial em “máquina” seja de ordem inferior a 10% do valor do programa anual de sua utilização. Ou seja, se a decisão de escolha não contemplar o programa e sua repercussão e desdobra- mentos pelo menos em médio prazo, o planejamento do sistema de saúde será hipotecado. O trajeto de uma tecnologia, porém, não é um fe- nômeno isolado, sua influência no sistema de saúde pode ser uma cascata que propicia outros desenvol- vimentos tecnológicos, determinando a existência de uma situação de permanente expansão em potência de serviços, tratamentos e curas possíveis. Este outro lado da medalha levanta dúvidas “se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução ou as duas coisas” (OECD, p. 3).15 A evolução da tecnologia per se para outros paradigmas de desenvolvimento13, como a integração17, nanotecnologias12, miniaturização ou bio- tecnologias, pode representar mudanças e expansão de indicações e mercados consideráveis. Segundo as necessidades, possibilidades e recursos, os países po- dem expandir seus próprios parques tecnológicos ou se tornarem mais dependentes de importações. Os países produtores de tecnologias retiram maiores benefícios fiscais, com possibilidade de algum retorno financeiro para a assistência e a pesquisa, havendo menor pres- são sobre os custos dos serviços de saúde nos siste- mas nacionais. Observa-se, internacionalmente, que as instituições públicas e governamentais têm um peso expressivo em relação às fontes de financiamento para desenvolvimento de inovações e influem, portanto, na adoção e na difusão destas tecnologias. Assim, apreciar a associação direta entre progresso tecnológico e altos gastos deveria ser avaliada com cautela,1,18 no sentido de não inibir o desenvolvimento no país. Estas considerações mostram o problema das es- colhas, enfatizam a potência de contribuição da ATS e sua repercussão sobre o destino do sistema de saúde e desenvolvimento do país. Qual é o objeto das avaliações de tecnologias de saúde? O objeto primário das avaliações de tecnologias de saúde é embasar decisões. As decisões que se relacio- nam às tecnologias de saúde são tomadas por diversos agentes. Gestores do sistema de saúde e seus estabe- lecimentos de assistência à saúde, médicos, usuários e Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 141 cidadãos decidem sobre diferentes níveis de adoção, ou não, e indicações do uso de várias tecnologias de saú- de. A demanda é modulada pela própria oferta, conheci- mentos e pressões de interesses diversos, entre outros fatores determinantes ou modificadores. Neste contexto, a avaliação estruturada de tecnologias de saúde permite mostrar o melhor conhecimento disponível no momento da decisão, pois muitas escolhas podem ser feitas entre tecnologias estabelecidas ou inovações que muitas ve- zes competem entre si para a mesma indicação. É relevante, então, avaliar o benefício e os custos que as novas tecnologias produzem, visando promo- ver o uso daquelas mais custo-efetivas, restringir ou retirar aquelas menos custo-efetivas ou obsoletas. Recentemente, estabeleceu-se no Ministério de Saú- de do Brasil, um mecanismo formal, transparente ao público para a avaliação das novas tecnologias. A Co- missão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), pluripartite, e seu funcionamento es- tão descritos no respectivo artigo desta edição. Sua constituição por Lei e Decreto Federais estimula os estabelecimentos de assistência de saúde a avaliar as tecnologias já incorporadas, que podem ser subs- tituídas, abandonadas ou que se enquadram nos pro- gramas em que novas tecnologias podem ser inseri- das. Assim, talvez se alcance gerência mais efetiva dos escassos recursos, permitindo aumentar o aces- so aos serviços. Isto é válido sob a perspectiva do sis- tema de saúde ou de um estabelecimento de saúde, sobretudo, no âmbito do sistema público, pois o con- texto de inserção de nova tecnologia pode requerer mudanças físicas, de insumos ou de quantidade e/ou qualificação distintas de recursos humanos. Um outro aspecto é a possível interação tecnológica. Apesar da disseminação relativamente ampla do conhecimento sobre interações farmacológicas, pouco se difunde e quase nada se aplica na prática sobre as demais in- terações tecnológicas. Além disto, existe o problema adicional dos desenvolvimentos desejáveis, de uma tecnologia inovadora, mas que faz com que as análi- ses devam ser escalonadas e refeitas sempre que um novo aspecto modifique seu efeito, segurança ou indi- cação. A ATS permite estudar o programa necessário, documentar a lógica das considerações que levam à decisão, bem como constituir uma prova de respon- sabilidade fiscal e planejar as necessidades de adap- tação e os efeitos de médio e longo prazos. A avaliação das tecnologias assegura, àqueles en- volvidos na decisão, o acesso a melhor informação dis- ponível, o melhor embasamento sólido disponível no momento de realizar a decisão. Além da defesa legal e civil daqueles envolvidos na decisão, a ATS representa a melhor resposta ao desafio da solidariedade e dos prin- cípios superiores de equidade e acesso. Neste contexto, estruturar de modo formal a avalia- ção de tecnologias nos estabelecimentos de assistência à saúde, sobretudo na rede de hospitais e incluindo os grandes centros universitários, já se demonstrou ser uma solução para aumentar a eficiência do planejamen- to do sistema de saúde no Brasil, a exemplo do sucesso obtido em outros países que já adotaram este modelo. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 144 Sistemas de saúde, acesso e sustentabilidade Nos últimos anos, o aparecimento de novas tecnologias na área diagnóstica e terapêuti-ca tem contribuído para melhorias na quali- dade de vida ao mesmo tempo em que atua como ins- trumento de pressão sobre os sistemas de saúde que gerem recursos limitados.15 Algumas tecnologias são adotadas sem garantia de eficácia, segurança e efetivi- dade, e outras continuam sendo utilizadas nos serviços, mesmo sem representar a melhor opção.18 Observa-se que o balanço entre inovações e resul- tados em saúde é assunto debatido em diversos países desenvolvidos.17 A garantia de acesso, o estímulo à ino- vação e a regulação do uso de tecnologias são fatores preponderantes que interferem na sustentabilidade de sistemas de saúde, ou seja, na capacidade de os bene- fícios de saúde serem mantidos ao longo do tempo. No oeste europeu, os gastos em saúde como propor- ção do produto interno bruto (PIB), em 2004, giravam em torno de 7,1 % na Irlanda e 11% na Suíça. Entre 1970 e 2004, os dispêndios dos países duplicaram e entre os determinantes identificados estão o envelhe- cimento da população e o incremento de tecnologias médicas.17 No Brasil as despesas com consumo final de bens e serviços de saúde em 2009 foi de R$ 283,6 bilhões (gasto por famílias, governo e instituições sem fins lu- crativos). Tiveram crescimento de 8,3% em relação ao PIB em 2008 para 8,8% em 2009, mas o consumo de serviços saúde (atendimento em hospitais e con- sultas médicas) absorveu em média 5,6% do PIB e as despesas com medicamentos 1,9%. Os serviços foram responsáveis por 64,8% do total de gastos e os medica- mentos com 22%.5 Os gastos totais do Ministério da Saúde aumenta- ram em 9,6%, e os gastos com medicamentos tiveram incremento de 123,9% no período de 2002 a 2006 a partir de análise do Sistema de Orçamento Público em Saúde (SIOPS).19 A situação de saúde da população brasileira me- rece destaque para que haja garantia de acesso com sustentabilidade. Estudo da carga de doença no Brasil de 200416 mostrou que nas dez principais causas, me- didas pelos anos de vida ajustados por incapacidade, para ambos os sexos, estão o diabete mellitus (5,1%), a doença isquêmica do coração, angina e enfarte agu- do do miocárdio (5,0%), as doenças cerebrovasculares (4,6%), os transtornos depressivos (3,8%), a asfixia e traumatismo ao nascer (3,8%), a doença pulmonar obs- trutiva crônica (3,4%) e a violência (3,3%). As influências também partem do setor judiciário e sentenças são postas, muitas vezes, sem considerar provas científicas e legislação sanitária vigente.6,20 A incorporação de tecnologias de forma não sistemática Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 145 e acrítica, assim como os custos advindos dessa ação estão entre as questões que afetam a sustentabilidade do financiamento da saúde em muitos países europeus, cujo desafio é manter a qualidade da atenção de forma equitativa e solidária.17 A adoção consciente de mecanismos de regulação e de uso de tecnologias apropriadas escolhidas por de- cisões informadas por evidências científicas é indispen- sável para lidar com as características apresentadas. Sob esse aspecto, se insere a avaliação de tecnologias em saúde (ATS), caracterizada por um processo de pes- quisa abrangente, por meio do qual se avaliam reper- cussões clínicas, sociais, econômicas, éticas do uso e difusão de tecnologias de saúde.3 Segundo a Constituição Federal (1988), a saúde é um direito que deve ser garantido mediante políticas que visem à redução do risco de doenças e agravos. As ações e serviços devem ser prestados pelo Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90) de caráter universal e igualitário para que se garanta acesso à promoção, pro- teção e recuperação da saúde da população. Mudanças legislativas no país mostram que os cami- nhos para a utilização das avaliações de tecnologias em saúde foram reforçados como política de Estado, uma vez que a Lei 12.401/2011 estabelece como diretriz o uso de evidências de eficácia, segurança e custo-efetivi- dade para incorporação de tecnologias no SUS.2 Diversas características tornam a avaliação de tecno- logias importantes para o SUS tendo em vista seus obje- tivos constitucionais e um modelo de atenção desejado. Dimensões e importância da avaliação de tecnologias em saúde Tecnologias em saúde são medicamentos, equipa- mentos, acessórios médico-farmacêuticos e procedi- mentos clínicos e cirúrgicos, modelos de organização e sistemas de apoio na atenção à saúde. Essas tecnolo- gias, empregadas nos serviços de saúde, são utilizadas para a prevenção de riscos, a proteção de danos, o diag- nóstico, o tratamento e a reabilitação. Acompanhar o desenvolvimento de tecnologias, avaliar o momento de sua introdução é uma forma de manter ou melhorar a sustentabilidade do SUS, além de permitir estabelecer padrões de qualidade com o uso apropriado de medicamentos e produtos. Isso requer compreender as dimensões a ser avaliadas e a estabe- lecer os métodos apropriados. As dimensões3 que podem ser selecionadas para avaliação estão descritas na sequência, e a escolha depende da informação disponível e da finalidade do tomador de decisão. • Eficácia: benefício das tecnologias em condições ideais de utilização como nos ensaios clínicos rando- mizados. As medidas de resultados são verificadas por meio da interpretação de risco relativo, risco absoluto, redução de risco absoluto, número necessário para tra- tar. O melhor tipo de estudo são as revisões sistemáti- cas de ensaios clínicos randomizados. • Precisão para testes de diagnóstico, ou seja, a capacidade das tecnologias em confirmar determina- do diagnóstico em pessoas doentes. São medidos por meio de especificidade e sensibilidade, valor preditivo positivo e negativo e sua relação com a prevalência. • Utilidade de teste diagnóstico se refere à capaci- dade do exame alterar condutas clinicas, sejam para antecipar tratamentos ou aperfeiçoá-los. Tanto a preci- são, quanto a utilidade, também são medidas para ava- liar o rastreamento em pessoas sadias, ou com fatores de risco presente. • Segurança: existência de eventos adversos prove- nientes da tecnologia, como danos à saúde, sequelas incapacitantes ou morte. • Efetividade: benefício das tecnologias em condi- ções reais de utilização nos serviços. Pode ser obtida pela análise de registros de pacientes, por revisões sis- temáticas, e ensaios clínicos pragmáticos, quando os serviços de saúde podem ser randomizados, sendo os dois últimos métodos o critério de referência para deli- neamento do estudo. • Custo-benefício, custo-utilidade, custo-efetividade, custo-minimização: análise comparada entre os custos e os resultados em saúde gerados pela tecnologia. Busca estimar em que medida o resultado gerado compensa os custos decorrentes de sua utilização. Com essas medidas, é possível verificar a eficiência, que significa obter o máxi- mo possível de benefício com os recursos disponíveis. • Impacto no orçamento: estimativa do aumento ou redução de gasto ao se introduzir e difundir a tecnolo- gias no serviço de saúde. • Equidade: análise da proporção da população a ser beneficiada em razão de suas necessidades socio- culturais, biológicas e de gênero. • Ética: adequação ao código de princípios de mo- ralidade definidos pela sociedade ou cultura, conside- Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 146 rados ideais no caráter e na cultura. Analisa-se tanto a perspectiva do financiador, como direitos, perspectivas e valores do paciente. • Bases legais: compatibilidade e adequação à le- gislação vigente, necessidade de alteração de normas. • Logística: adequação e necessidades de alteração de infraestrutura, de pessoal, de transporte, armazena- mento, e todos os aspectos relacionados a cobertura e acesso com qualidade. • Macroeconomia: análise da alocação de recursos no sistema de saúde e dos efeitos nas políticas de pro- priedade intelectual, na regulação, no investimento em inovação, na transferência de tecnologias e no aumen- to ou diminuição de empregos. • Meio ambiente: geração de resíduos poluentes, condições e recursos necessários para mitigação de possíveis danos ao meio ambiente. Essas dimensões normalmente são ponderadas à luz da análise de custo-oportunidade, ou seja, àquilo a que um agente renuncia na hora de tomar uma decisão, existindo uma atribuição de valor nas escolhas na pers- pectiva da saúde individual ou coletiva. A reflexão básica é investigar as consequências, de curto e médio prazos,9 analisando primordialmente os efeitos desejados, indesejados, as incertezas em torno da adoção da tecnologia,4 numa perspectiva de acesso e equidade. Desenvolvimento da avaliação de tecnologias em saú- de no Brasil As atividades nesse campo foram iniciadas na dé- cada de 1980, principalmente no meio acadêmico. No âmbito de governo, o projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde iniciou os debates de ava- liação de equipamentos médico-hospitalares na rede de serviços especializados,8,9 mas não houve seguimento de política governamental explícita. A partir de 2000, foi desencadeada uma série de ações de governo para formulação de estratégias e insti- tuição da área.8 Com a criação da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), em 2003, o Ministério da Saúde inicia a liderança de construção de uma política explícita de pesquisa em saúde no país, nela inserida o campo da avaliação de tecnologia em saúde. O histórico do desenvolvimento da ATS consta no resumo no Quadro 1. Duas estratégias foram norteadoras da política de im- plantação da ATS nesse período: a elaboração da Política 2003 Grupo Permanente de Trabalho em Avaliação de Tecnologias em Saúde (GT ATS) do Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde do Ministério da Saúde (CCTI).11 2004 II Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde e inclusão de ATS como estraté- gia de aprimoramento da capacidade regulatória do Estado.14 2005 Comissão para elaboração da Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS) pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2.510/2005), concluída em 2007.13 2005 DECIT estrutura uma coordenação específica para as ações de ATS e torna-se membro da Rede Internacional de Agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde (INAHTA) em 2006.10 2006 Criação da Comissão de incorporação de tecnologias no Ministério da Saúde na Secretaria de Aten- ção á Saúde. Com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.587/2008 é transferida para SCTIE.14 2009 Instituição da PNGTS após aprovação na Comissão Intergestores Tripartite e Conselho Nacional de Saúde (Portaria do Ministério da Saúde nº 2690/ 2009).13 Estabelecimento da coordenação de fomento e ATS, mantida no DECIT pelo Decreto nº 7.797 de 2012.1 2011 Organização do congresso internacional Health Technology Assessment International Annual Meet- ting (HTAi 2011),7 no Rio de Janeiro, sob liderança do DECIT. Lei nº 12.401 amplia a Lei nº 8.080/90 no aspecto de garantia de integralidade, estabelecendo processo formal de incorporação, retirada e protocolos de tecnologias no SUS.2 Instituição da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2.915/11.12 2012 Criação do Departamento de Incorporação e Gestão de Tecnologia em Saúde para secretaria executiva da CONITEC (Decreto nº 7.797/12).1 Quadro 1 - Histórico do desenvolvimento da ATS no Brasil Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 149 Referências 1. Brasil. Decreto 7.797 de 30 de agosto de 2012. Defi- ne estrutura regimental e atribuições do Ministério da Saúde [decreto na internet]. 2012. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/Decreto_7797_2012_Estrutura_Regimen- tal_MS.pdf 2. Brasil. Lei 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [lei na internet]. Diário Oficial União. 29 abr 2011. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/LEI_12401.pdf 3. Facey K, Topfer LA, Chan L, editors. INAHTA Health Techno- logy Assessment (HTA) Glossary. [monografia na internet] Stockholm: International Network of Agencies for Health Technology Assessment; 2006. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://inahta.episerverhotell.net/upload/ HTA_resources/Edu_INAHTA_glossary_July_2006_final.pdf 4. Health Technology Assessment. Int J Technol Assess He- alth Care [periódico na internet]; 2009 [acesso em 19 fev 2013];25(Suppl.1):10. Disponível em: http://journals.cam- bridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid= 5886992&fulltextType=RA&fileId=S0266462309090345 5. IBGE. Contas–Satélite de Saúde no Brasil, 2007-2009 [monografia na internet]. Rio de Janeiro; 2012 [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/ home/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_ noticia=2070 6. Marques SB, Dallari SG. Garantia do direito social à assis- tência farmacêutica no Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2007 [acesso em 19 fev 2013]; 41 (1):101-7. Disponível em: http://www.scielo.br/ pdf/rsp/v41n1/15.pdf 7. Ministério da Saúde, Departamento de Ciência e Tecno- logia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra- tégicos. Encontro anual da Sociedade Health Technolo- gy Assessment International, Brasil, 2011. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2011 [acesso em 19 fev 2013];45(6):1201-5. Disponível em: http://www.scielo.br/ pdf/rsp/v45n6/it-decit.pdf 8. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Ciência e Tecnologia em Saúde. Diretri- zes para Planejamento de Ações de Ciência e Tecnologia em Saúde [monografia na internet]. Brasília (DF); 2002. 76p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/diretrizes_acoes.pdf 9. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Reforço à Reor- ganização do Sistema Único de Saúde - REFORSUS. Ava- liação tecnológica em saúde: subsidiando a melhoria da qualidade e eficiência do SUS. Brasília (DF);1998. 10. Ministério da Saúde. Departamento de Ciência e Tecnolo- gia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégi- cos. Consolidação da área de avaliação de tecnologias em saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2010 [acesso em 19 fev 2013]; 44(2):381-3. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v44n2/22.pdf 11. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.418, de 24 de julho de 2003. Institui o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inova- ção em Saúde do Ministério da Saúde [portaria na inter- net]. Diário Oficial União, 25 de jul 2003; Seção 1. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://www.brasilsus. com.br/legislacoes/gm/13560-1418.html 12. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.915/GM, de 12 de Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 150 dezembro de 2011. Institui a Rede Brasileira de Avalia- ção de Tecnologias em Saúde (REBRATS) [portaria na in- ternet]. 2011. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt2915_12_12_2011.html 13. Ministério da Saúde. Portaria nº 2690/GM de 05 de no- vembro de 2004. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Gestão de Tecnolo- gias em Saúde [portaria na internet]. Diário Oficial União, 6 nov 2009;Seção1:61. [acesso em 19 fev 2013]. Dis- ponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/portaria_n_2690_5_novembro_2009.pdf 14. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnolo- gia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde [monografia na internet]. 2.ed. Bra- sília (DF):2008. 44p. (Série B. Textos Básicos em Saúde). [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_portugues.pdf 15. Nunes R, Rego G. Prioridades na Saúde. Lisboa: McGraw- -Hill; 2002. 16. Schramm JMA, Valente JG, Leite IC, Campos MR, Gade- lha AMJ, Portela MC,et al. Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga de doença no Brasil, 1998. In: Ministério da Saúde. Saúde no Brasil. Contribui- ções para a Agenda de prioridades de Pesquisa [mono- grafia na internet]. Brasília (DF); 2004. 306p. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/saude.pdf 17. Steering Committee. Financing sustainable healthcare in Europe: new approaches for new outcomes. Conclusions from collaborative investigation into contentious areas of healthcare [monografia na internet]. 2007. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http://elibrary.zdrave. net/document/EU/Commission%20of%20the%20EC/ eure324972771_en.pdf 18. U.S. Congress, Office of Technology Assessment. Identi- fying health technologies that work: searching for eviden- ce. OTA-H-608 [monografia na internet]. Washington (DC); 1994. [acesso em 19 fev 2013]. Disponível em: http:// www.fas.org/ota/reports/9414.pdf 19. Vieira FS, Zucchi P. Aplicações diretas para aquisição de medicamentos no Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Publica [periódico na internet]. 2011 [acesso em 19 fev 2013];45(5):906-13. Disponível em: http://www.scie- losp.org/pdf/rsp/v45n5/2708.pdf 20. Vieira FS, Zucchi P. Distorções causadas pelas ações ju- diciais à política de medicamentos no Brasil. Rev Saúde Pública [periódico na internet]. 2007 [acesso em 19 fev 2013];41(2):2-8. Disponível em: http://www.scielo.br/ pdf/rsp/v41n2/5587.pdf Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 151 Rede Paulista de Avaliação de Tecnologias de Saúde: primeiros passos Evelinda Marramon TrindadeI, Andrea Gomes O. Neias ZamberlanII, Tereza Setsuko TomaIII, Sonia Isoyama VenancioIV, Sérgio Swain MüllerV, Paula Araujo OpromollaVI, Rede Paulista de Avaliação de Tecnologias de SaúdeVII A avaliação de tecnologias de saúde é método para estudar produtos, programas e estratégias visando subsidiar decisões para incorporar inovações, usá-las, justificar reformas ou aperfeiçoar melhorias. O Estado de São Paulo está multiplicando sua capacidade de avaliar tecnologias de saúde com o propósito de aprimorar o planejamento do SUS-SP pela integração dos hospitais nas instâncias de gestão estadual e local. A Rede Paulista de ATS já compreende 33 hospitais na SES-SP e outras instituições, contando com mais de uma centena de profissionais aptos. Necessidades, interesses institucionais ou oportunidades foram identificados e prioridades estabelecidas de acordo com a magnitude da indicação, características e repercussão de tecnologia no serviço de saúde, por consenso entre os participantes. Estudos clínicos ou de revisão da literatura científica, unicêntrico ou multicêntricos estão em desenvolvimento, usam métodos e diretrizes do Ministério da Saúde e abordam temas diversos. A capilaridade destas discussões, tanto internas como regionais, podem dar potência aos esforços de execução de políticas públicas, ensejar soluções inovadoras e propiciar o aprimoramento dos processos de assistência. Assim, os NATS da Rede Paulista de ATS oferecem às instituições uma interlocução direta com a SES-SP e espaço de interação e integração local, construindo conhecimentos, articulação e inovação local e regional. Health technology assessment is a method to study healthcare products, programs and strategies, in order to provide solid basis for decision making concerning its adoption, use and reforms. São Paulo State is multiplying its health technology assessment capacity through integration of its hospitals with the state and local public managers, aiming to improve the healthcare planning. Currently, the São Paulo HTA Network has 33 hospitals and other institutions integrated with the São Paulo State Health Secretariat and over one hundred trained professionals. Needs, interests or institutional opportunities were identified and priorities were set according to the magnitude of disease burden, technology characteristics or its healthcare impact, through by participants’ consensus. For a variety of themes, single or multicenter clinical studies or scientific literature reviews are being developed using the Health Ministry’s Directive and methods. Broad internal and regional discussions may lead to an exponential growth of public policy implementation efforts, development of innovative solutions and improve healthcare processes. Therefore, the Hospitals’ HTA centers of São Paulo HTA Network offer a direct link with the SP Health Secretariat, as well as a local inter-active and integrative strength, building knowledge, articulation and local and regional healthcare innovation. I Evelinda Marramon Trindade (emtrindade@saude.sp.gov.br) é Médica e Diretora do Grupo de Planejamento e Incorporação de Tecnologia e Insumos da Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde (CCTIES/SES-SP). II Andrea Gomes O. Neias Zamberlan (agzamberlan@saude.sp.gov.br) é Enfermeira e participa do Grupo de Planejamento e Incorporação de Tecnologia e CCTIES/SES-SP. III Tereza Setsuko Toma (ttoma@isaude.sp.gov.br) é Médica, pesquisadora e Diretor técnico de saúde I do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do IS/SES-SP. Resumo Abstract Palavras-chave: Avaliação de Tecnologias de Saúde, Redes Regionais de Assistência à Saúde, Incorporação de Novas Tecnologias no SUS São Paulo State Health Technology Assessment Network: first steps Keywords: Health Technology Assessment, Regional Healthcare Networks, Innovative Healthcare Technology Adoption IV Sonia Isoyama Venancio (soniav@isaude.sp.gov.br) é Médica, pesquisadora e Diretor técnico de saúde II do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP do IS/SES-SP. V Sérgio Swain Müller (smuller@saude.sp.gov.br) é Médico e Coordenador da CCTIES/SES-SP. VI Paula Araujo Opromolla (opromolla@saude.sp.gov.br) é Bióloga, pesquisadora e Assessora do Coordenador da CCTIES/SES-SP. VII Hospitais e outras instituições apresentadas no Quadro 1. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 154 (HC-FMUSP), e da Escola de Educação Permanente (EEP-HC/FMUSP). O Instituto de Saúde (IS), por meio do Centro de Tec- nologias de Saúde para o SUS-SP, partilhou com a CC- TIES o projeto Ampliação e Fortalecimento dos Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde no Estado de São Paulo, que tornou exequível a realização de ofici- nas para elaboração de PTC e reuniões mensais para apresentação e discussão de propostas dos NATS. O IS também acolheu duas oficinas nos meses de maio e junho, e a EEP-HC/FMUSP outras duas, realizadas em agosto e setembro, sempre em parceria com os técnicos da CCTIES, FMUSP e IS. Cada uma delas foi conformada com apresentações teóricas sobre méto- dos para pesquisas científicas, bem como de trabalhos orientados de busca de provas científicas em bases de dados bibliográficos indexados, exercícios de avalia- ção crítica e classificação destas provas (Quadro 2). Em decorrência deste processo de estímulo surgiu a demanda para realizar oficina semelhante no Hospi- tal de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em outubro de 2012, com envolvimento de técnicos da CCTIES, do IS e da FMUSP, além de profes- sores da própria UNICAMP. Esta estratégia contribuiu para a formação 220 pro- fissionais paulistas quanto a elaboração de PTC, entre os quais médicos, engenheiros, tecnólogos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, biólogos, biomédicos, filó- sofo, sociólogos, biblioteconomistas, psicólogos, fisiote- rapeutas e estatístico. A análise dos relatórios de ava- liação das oficinas, elaborados pelo Instituto de Saúde, mostrou que a maioria deles tinha algum curso de espe- cialidade, assim como mestrado ou doutorado. Embora atuando em setores com interface com avaliação de tec- nologias de saúde, mais de 80% não havia feito um curso específico sobre o tema. A avaliação das oficinas pelos participantes, de maneira geral, foi positiva. No entanto, a carga horária nem sempre foi considerada satisfatória comprometendo o desenvolvimento dos conteúdos. As oficinas foram importantes para a formação das equipes sobre ATS e PTC, porém com base na avaliação desse processo, concluiu-se que a SES poderia desenvolver um sistema de tutoria para que os participantes consigam elaborar um PTC depois da oficina. Uma Oficina de Farmacoeconomia também foi re- alizada em setembro de 2012, da qual participaram 17 profissionais, incluindo farmacêuticos, médicos, en- fermeiros, odontólogos e engenheiros (Quadro 3). Isto permitiu aprender sobre as condições e requerimentos de proficiência que ainda precisa-se desenvolver para formar avaliadores de aspectos econômicos e mode- lagem de repercussão no orçamento das tecnologias propostas para incorporação ou desinvestimentos. Todo o material de curso e as apresentações feitas nas oficinas foram distribuídos aos participantes e estes foram fortemente encorajados a multiplicar a experi- ência em sua ambiência de trabalho e influência. Além disto, 6 visitas técnicas com preleções ao corpo clíni- co, diretores e profissionais interessados foram feitas em 5 hospitais, visando a divulgação e envolvimento destes no projeto da Rede Paulista de ATS. Câmara de evidências científicas Em paralelo a estas oficinas, desenvolveu-se um grupo técnico de apoio constituído por especialistas de informação em saúde (bibliotecários, enfermeiros e médicos). Este grupo denominado Câmara de Evidên- cias Científicas realizou duas reuniões de consenso e treinamentos de métodos em três ocasiões, participou e ministrou formação em cada uma das oficinas, além de subsidiar os trabalhos dos demais profissionais dos NATS por meio de buscas sistemáticas de literatura científica e envio eletrônico de artigos solicitados. Reuniões da Rede Desde fevereiro de 2012, uma agenda de reuniões mensais da Rede Paulista de ATS se desenvolveu na SES-SP. Nestas, a SES-SP propicia o lócus para par- ceria e consenso sobre recursos necessários e meios para obtê-los, visando a efetiva execução dos projetos. A cada reunião profissionais que atuam nos NATS são convidados a apresentar um tema gerador de de- bates e consensos, a partir dos quais poderão ser de- senvolvidos PTC e ou projetos de pesquisa de colabo- ração entre as instituições participantes (Quadro 4). Quatro grandes áreas temáticas já têm consenso para estudos multicêntricos: (1) Controle de infecção hospitalar; (2) Incorporação de produtos; (3) Impacto da X Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos/ Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – 3. ed., revisada e atualizada – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 80 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). [acesso em 23 de janeiro de 2012]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/DiretrizesPTC.pdf Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 155 HORÁRIO CONTEÚDO PRIMEIRO DIA 14:00-14:15 Recepção 14:15-14:45 Abertura 14:45-15:30 Apresentação dos participantes 15:30-17:00 Introdução a ATS e conceitos SEGUNDO DIA 08:00-10:30 Metodologia do PTC- formulação da pergunta e etapas da elaboração 10:30-11:30 Estratégia de busca de evidências em bases eletrônicas 11:30-12:00 Fontes de informações epidemiológicas 12:00-13:00 Almoço 13:00-18:00 Busca de evidências em bases eletrônicas primária e secundária (exercício) TERCEIRO DIA 08:00-10:00 Avaliação crítica de ensaios clínicos randomizados 10:00-12:00 Avaliação crítica de estudos não randomizados e revisões sistemáticas 12:00-13:00 Almoço 13:00-15:00 Apresentação dos resultados do PTC 15:00-16:30 Interpretação dos resultados das evidências e recomendação 16:30-17:00 Orientação dos PTC a serem desenvolvidos pelos participantes Quadro 2 - Programa das Oficinas de Pareceres Técnico-Científicos HORÁRIO CONTEÚDO PRIMEIRO DIA 14:00-14:15 Abertura 14:15-14:45 Apresentação dos participantes 14:45-15:30 Avaliação de Tecnologias em Saúde e relevância das avaliações econômicas 15:30-16:00 Intervalo 16:00-17:00 Custos: conceitos básicos SEGUNDO DIA 08:30-10:30 Análise de Decisão, Teoria e Prática 10:30-17:00 Estudo de caso: Medicamentos biológicos para artrite reumatoide - Medindo e Estimando Efeitos - Medindo e Estimando Custos - Cálculo da relação de custo-efetividade 12:00-13:00 Almoço TERCEIRO DIA 08:30-10:30 Análise de Decisão, Teoria e Prática 10:30-17:00 Estudo de caso: Agentes de contraste - Medindo e Estimando Efeitos - Medindo e Estimando Custos - Cálculo da relação de custo-efetividade 12:00-13:00 Almoço QUARTO DIA 08:30-09:30 Farmacoeconomia e medidas de estado de saúde Quadro 3 - Programa da Oficina de Farmacoeconomia Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 156 Tema tratado Instituição demandante Análise de custo-efetividade da angiotomografia vascular ou coronariana com múltiplas cama- das de detectores Instituto Dante Pazzanese; InCor – HC/FMUSP Análise de custo-efetividade do uso de alteplase para trombólise precoce nos casos de AVC. HC de Botucatu; HCRP – FMUSP; SES/SP; IC – HC/FMUSP Análise de impacto e relação de custo-efetividade da infusão de correção de NaCl nos suportes avançados de vida, pré-hospitalar, SAMU... IPq – HC/FMUSP; Hospital de Base de São José do Rio Preto Avaliação da efetividade de estratégias para a implantação de programas de pré-qualificação de materiais e insumos hospitalares. HC de Botucatu; Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; IOT-HC FMUSP; CAISM/UNICAMP Avaliação de biológicos para oncologia – proposta de avaliação da efetividade de fármacos prioritários para o SUS em São Paulo Núcleo de Assistência Farmacêuti- ca CCTIES - SES/SP Avaliação de impacto de abordagens para controle de infecção de sítio cirúrgico HC de Botucatu; Hospital de Base de Marília Comparação entre antibioticoprofilaxia para parto cesáreo antes da incisão ou após o clampe- amento do cordão umbilical CAISM/UNICAMP Custo-efetividade comparativa de novos medicamentos oncológicos, antivirais ou outros versus estratégias convencionais de medicamentos, cirurgia, quimioterapia e radioterapia Núcleo de Assistência Farmacêuti- ca CCTIES - SES/SP Custo-efetividade de canetas com hormônio de crescimento em solução pronta para aplicação IC – HC/FMUSP Estudo comparativo de custo-efetividade de válvulas antissifão programáveis x válvulas co- mum para hidrocefalia. IPq – HC/FMUSP Estudo comparativo de saneantes na desinfecção de aparelhos de endoscopia (glutaraldeído x ácido peracético x água ácida) Instituto Emílio Ribas Estudo comparativo do impacto clínico e econômico do procedimento de hipodermóclise x pun- ção periférica em pacientes sob cuidados paliativos. IC – HC/FMUSP Estudo da abordagem e acompanhamento das gestantes com acretismo placentário CAISM - UNICAMP Estudo de custo-efetividade de cânulas de traqueostomia e endopróteses traqueobrônquicas InCor – HC/FMUSP Estudo de custo-efetividade de cirurgias endoscópicas para implante de válvulas para controle de hidrocefalia IPq – HC/FMUSP Estudo de custo-efetividade de cirurgias endoscópicas de derivação ventricular para cura de hidrocefalia IPq – HC/FMUSP Estudo de custo-efetividade do laser de baixa intensidade para aceleração da cicatrização de lesões cutâneas crônicas, cirúrgicas ou trauma extenso IPq – HC/FMUSP Estudo de segurança e custo-efetividade na criação de Central de Misturas intravenosas - Farmácia Clínica IC – HC/FMUSP Estudo prospectivo do impacto clínico e uso de recursos por estratos de risco dos pacientes adultos submetidos à cirurgias cardíacas no SUS/SP Incor – HC/FMUSP; Hospital de Base de São José do Rio Preto; IDPC/FAJ-SES/SP; HC de Botucatu; HCRP –FMUSP; SES/SP Estudos de custo-efetividade em curativos à vácuo – terapia de uso da pressão negativa Santa Casa de São Paulo; HC de Botucatu Estudos de custo-efetividade na trombólise dirigida por cateter na trombose venosa periférica aguda e uso da alteplase em procedimentos endovasculares periféricos Hospital de Base de São José do Rio Preto Quadro 4 - Temas tratados pelos NATS das instituições de saúde participantes da Rede Paulista de ATS, em reuniões realizadas de março a novembro de 2012 09:30-10:30 Qualidade de vida relacionada à saúde: medidas de utilidade versus medidas de estado de saúde 10:30-11:30 Estudo de Caso 11:30-12:00 Outras aplicações de análises farmacoeconômicas 12:00-12:30 Modelos e etapas da modelagem, possibilidades e restrições 12:30-13:00 Esclarecimento de dúvidas Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 159 Avaliação de tecnologias em saúde: diretrizes para elaboração de pareceres técnico-científicos Marcus Tolentino SilvaI O artigo tem como propósito apresentar a diretriz metodológica para elaboração de pareceres técnico- científicos, do Ministério da Saúde. Normalmente, esses pareceres visam subsidiar a tomada de decisão gestora nas fases de incorporação, utilização e abandono de tecnologias. São descritos os sete passos na elaboração dos pareceres: formulação da pergunta, definição da estratégia de busca, busca em fontes de estudos secundários, busca em fontes de estudos primários, avaliação crítica da informação disponível, síntese e interpretação dos resultados, e elaboração de recomendações. This paper aims to introduce the rapid-review guidelines for health technology assessment published by the Ministry of Health of Brazil. Typically, this approach supports the decision making of health managers on acquisition, diffusion and obsolescence stages of health technologies. The seven steps of rapid-review were also described: framing the question, search strategy, search for secondary sources, search for primary sources, critical appraisal of evidence validity, synthesis and interpretation of results, and making recommendations. I Marcus Tolentino Silva (marcus.silva@saude.gov.br) é Farmacêutico, especialista em Epidemiologia, mestre em Efetividade de Saúde Baseada em Evidências, Doutorando em Ciências da Saúde (UnB) e Técnico especializado do Ministério da Saúde, lotado no Departamento de Ciência e Tecnologia. Resumo Abstract Palavras-chave: Avaliação da Tecnologia Biomédica, Relatório Técnico, Diretrizes Health technology assessment: guidelines for rapid-review Keywords: Biomedical Technology Assessment, Technical Report, Guidelines Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 160 Introdução Quando utilizados apropriadamente, tecnolo-gias em saúde são estratégias custo-efetivas que diminuem a mortalidade e morbidade da população.12 Apesar de vantagens, observa-se nú- mero limitado de insumos e serviços que mudam radi- calmente a história natural de doenças importantes. Em verdade, o crescimento expressivo na oferta de tecnolo- gias associou-se ao aumento do gasto em saúde diante de benefícios nulos, incertos ou deletérios para a socie- dade.2 Tais constatações sugerem que sistemas de saúde organizam-se para identificar as consequências conhe- cidas e prováveis repercussões não intencionais das tecnologias na sociedade. Desse modo, é importante que a gestão desses sistemas disponha de recursos que os auxilie no processo de tomada de decisão. Como observado em outros países, esses instrumentos são constituídos por orientações políticas, legais e normati- vas, pela formação de recursos humanos, pelo acesso a informação científica qualificada e pela instituição de métodos de trabalho.2 Na área de avaliação de tecnologias em saúde exis- te diversidade de tipos de estudos que podem nortear a tomada de decisão: ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, estudos de avaliação econômi- ca, análises de impacto orçamentário, entre outros. Na maioria dos países, esse conhecimento concentra-se em instituições de ensino e pesquisa, uma vez que se dispõe de tempo, estrutura e massa crítica necessária para sua realização.2 Para diminuir o espaço entre a academia e a ges- tão, instituições de governo nos sistemas de saúde de- senvolveram meios para estabelecer padrões como a informação sobre tecnologias deveria ser rapidamente e minimamente identificada, selecionada, avaliada e sintetizada. Em 2006, o Ministério da Saúde optou pelo desenvolvimento da série “Diretrizes Metodológicas”. O primeiro produto, “Elaboração de Pareceres Técnico- -Científicos”, foi lançado em outubro de 2007.17 Desde então, esse manual técnico tem sido utilizado, divulgado e atualizado. Este artigo tem como intenção apresentar a finalidade e os passos discutidos nesse documento. Pareceres técnico-científicos de avaliação de tecno- logias em saúde No cotidiano, muitas decisões são tomadas sem orientação científica. Entretanto, existe alta probabili- dade de deliberações tomadas ao acaso estarem equi- vocadas quando consideramos intervenções de saúde. Para diminuir os riscos desses erros, o levantamento de informações de boa confiança, de modo rápido e consis- tente, revela-se estratégico quando alguma tecnologia relaciona-se com um sistema de saúde. As tecnologias conectam-se com sistemas de saúde em seis estádios: 1º. pré-clínico (compreendido pelas etapas de pesquisa molecular, desenvolvimento e ino- vação); 2º. primeiro uso em seres humanos (ensaios Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 161 clínicos); 3º. entrada no mercado (quando autorizado para comércio); 4º. incorporação em sistemas de saúde (seja privado ou público); 5º. amplamente utilizado (ple- namente difundido em sistemas de saúde); e 6º. aban- dono (obsolescência da tecnologia).10 Para o primeiro estádio alguns países possuem po- líticas de ciência, tecnologia e inovação norteadas por prioridades de saúde.10 Para o segundo, há sistemas centralizados ou descentralizados que aprovam a rea- lização desses estudos com base na ética de pesquisa envolvendo seres humanos.5 No terceiro, ações de vigi- lância sanitária garantem que produtos seguros, efica- zes e que possuam qualidade de produção averiguada estejam disponíveis para a população.10 Esses estádios compreendem, em maior ou em menor grau, as ativida- des de avaliação de tecnologias em saúde. Do quarto estádio em diante as relações das tec- nologias com os sistemas de saúde são mais percep- tíveis. Na maioria dos casos as etapas anteriores são caracterizadas por forte assimetria de informação por serem custeadas pelo setor produtivo, que almeja retorno de seus investimentos. Como resultado, ele organiza-se para propor a entrada e/ou continuidade de subsídios financeiros a seus insumos nos siste- mas de saúde. Assim, é necessário identificar novas provas cientí- ficas que confirmam ou que condenam o desempenho desses insumos até o sexto estádio. Portanto, outros domínios são ponderados, como o desempenho da tecnologia no cotidiano (efetividade), os possíveis cus- tos e resultados de sua adoção (eficiência) e a incer- teza do conhecimento disponível quanto ao conjunto dessas informações.20 Com o propósito de criar um primeiro conhecimen- to compreensivo ao gestor sobre as tecnologias da quarta etapa em diante, o Brasil e outros países ado- taram a utilização de pareceres técnico-científicos, também conhecidos por Rapid-review ou mini-HTA.6,14 Esses documentos têm a mesma racionalidade da avaliação de tecnologias em saúde, entretanto, são de execução e de conteúdos simplificados, conforme descrito a seguir. Passos para elaboração de um parecer técnico-cientí- fico de avaliação de tecnologias em saúde De modo muito semelhante à revisão sistemática e às etapas da medicina baseada em evidências, a elabo- ração de um parecer técnico científico segue os passos do quadro abaixo:17 No primeiro passo, há necessidade de especificar a população alvo do parecer, a tecnologia em análise, tec- nologias comparadas e os resultados em saúde espera- dos (desfechos).7 Muitas dessas especificações pode- rão compor a introdução do parecer, como informações a respeito de aspectos epidemiológicos e demográficos, assim como dados quanto à disponibilidade e preço das tecnologias abrangidas no parecer. O segundo passo consiste em identificar os termos usados na literatura médica que melhor se aproximam da especificação da pergunta. Esses termos são organi- zados em vocabulários estruturados. Os mais utilizados são os termos MeSH (do inglês, Medical Subject Hea- ding), empregados na catalogação do conteúdo disponí- vel do MEDLINE.13 Algumas opções de terminologia são importantes, como o DeCS (Descritores de Ciência da Saúde da Biblioteca Virtual da Saúde), que dispõe dos vocábulos MeSH e outros em espanhol e em português.3 Uma vez identificados os termos, sugere-se a busca por estudos secundários. Tais documentos são compila- ções de análises primárias, ou seja, na maioria das vezes os seus autores não tiveram contato direto com o sujeito de pesquisa. Para o parecer técnico científico, há especial interesse nas diretrizes clínicas, nas revisões sistemáticas, nos relatórios de agências de avaliação de tecnologias em saúde, nas avaliações econômicas (quando aplicável) e nas sinopses baseadas em evidências. Esses relatórios possuem a vantagem de agregar muitos artigos primários e podem melhorar o tempo de busca por informação. No terceiro passo sugere-se consulta a fontes de informações que dispõem esse tipo de conteúdo de modo gratuito: National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library, Centre for Review and Dissemination, e TripDatabase. É relativamente comum que os estudos secundários não existam ou estejam sem aperfeiçoamentos. Assim, 1º formulação da pergunta 2º definição da estratégia de busca 3º busca em fontes de estudos secundários 4º busca em fontes de estudos primários 5º avaliação crítica da informação disponível 6º síntese e interpretação dos resultados 7º elaboração de recomendações Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 164 &jid=THC&volumeId=27&issueId=03&aid=8327825 11. Hirst A, Altman DG. Are peer reviewers encouraged to use reporting guidelines? A survey of 116 health research journals. PLoS One [periódico na internet]. 2012 [acesso em 4 fev 2013];7(4):e35621. Disponível em: http://www. plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pone.0035621 12. Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Bar- low J, et al. Technologies for global health. Lancet. 2012;380(9840):507-35. 13. Huang M, Névéol A, Lu Z. Recommending MeSH ter- ms for annotating biomedical articles. J Am Med Inform Assoc [periódico na internet]. 2011 [aces- so em 4 fev 2013];18(5):660-7. Disponível em: http://171.67.114.118/content/18/5/660.full.pdf+html 14. Kidholm K, Ehlers L, Korsbek L, Kjaerby R, Beck M. As- sessment of the quality of mini-HTA. Int J Technol Assess Health Care. 2009;25(1):42-8. 15. Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, Fre- theim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 9: Assessing the applicability of the findings of a systematic review. Health Res Policy Syst. 2009;7 (Suppl 1):S9. 16. Ministério da Saúde. Portal Saúde Baseada em Evidên- cias [base de dados na internet]. Brasília (DF);2012. [acesso em 4 fev 2013]. Disponível em: http://portalsau- de.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina. visualizarArea&codArea=392 17. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecno- logia. Diretrizes metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos [monografia na internet]. 3.ed.rev.atu- al. Brasília (DF); 2012. [acesso em 4 fev 2013]. Dispo- nível em: http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/ DiretrizesPTC.pdf 18. Silva MT, Almeida RT, Gava CM, Galvão TF, da Silva EM, Santos VC, et al. Brazilian health technology assessment bulletin: editorial process, dissemination strategies, criti- cal appraisal, and initial impact. Int J Technol Assess He- alth Care. 2012;28(1):65-9. 19. Souza LE, Contandriopoulos AP. Research utilization in health policy-making: obstacles and strategies. Cad Sau- de Publica [periódico na internet]. 2004 [acesso em 4 fev 2013];20(2):546-54. Disponível em: http://www.scielo. br/pdf/csp/v20n2/23.pdf 20. Tromp N, Baltussen R. Mapping of multiple criteria for priority setting of health interventions: an aid for deci- sion makers. BMC Health Serv Res [periódico na inter- net]. 2012 [acesso em 4 fev 2013];12(1):454. Disponível em: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472- 6963-12-454.pdf Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 165 A avaliação econômica em saúde na tomada de decisão: a experiência da CONITEC Fernanda de Oliveira LaranjeiraI Clarice Alegre PetramaleII A avaliação econômica em saúde é campo do conhecimento que almeja entrelaçar a racionalidade da economia à tomada de decisões em saúde. A necessidade de utilizar esse conhecimento se torna evidente, no que concerne à utilização racional de recursos limitados da saúde. Atualmente, os gestores dos sistemas de saúde se deparam com desafios que, juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a crescente inovação tecnológica, o aumento proporcional nos gastos de saúde, a restrição de recursos de orçamento, a pressão da indústria, da mídia e dos profissionais de saúde, a demanda de usuários por direitos e a consequente judicialização da saúde. Nesse sentido, a missão da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que existe desde dezembro de 2011, é analisar as solicitações de incorporação de tecnologias, em consonância com as necessidades sociais na saúde e de gestão do SUS e com as evidências científicas. Todas as demandas por incorporação de tecnologias devem apresentar resultados científicos de eficácia e segurança, sob forma de revisões sistemáticas ou pareceres técnico-científicos, além de estudos de avaliação econômica e impacto orçamentário na perspectiva do SUS. Neste artigo, são apresentados os conceitos dos tipos de análises econômicas em saúde e a experiência da CONITEC em seu primeiro ano de trabalho. Health economic analysis is a field of knowledge that aims to weave the rationality of economic into decision making in health. The need to use this knowledge becomes evident regarding the rational use of health constricted resources. Currently, health decision makers face challenges that happen together and subsequently concatenated: the increasing technological innovation, the proportional increase in health spending, the constraint of budget resources, the pressure from industry, the media and health professionals, the users demand for rights and consequent judicialization of health. In this sense, the mission of National Committee for Incorporation of Technologies in the Health System (CONITEC), which has existed since December 2011, is to analyze requests for coverage of technologies, in line with social needs in health and management of the Brazilian Health System (SUS) and with scientific evidence. All demands by coverage technologies must present scientific evidence of efficacy and safety, in the form of systematic reviews or summaries, and economic analysis and budget impact studies on SUS perspective. In this paper, we present the concepts of the types of health economic analysis and the CONITEC’s experience in its first year of work. I Fernanda de Oliveira Laranjeira (fernanda.laranjeira@saude.gov.br) é Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Especialista em Economia da Saúde e Consultora Técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – DGTIS, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE, Ministério da Saúde. Resumo Abstract Palavras-chave: Avaliação Econômica em Saúde, Incorporação de Tecnologias, Impacto Orçamentário Economic evaluation in health decision-making: the experience of CONITEC Keywords: Health Economic Analysis, Health Technology Assessment, Technology Coverage, Budget Impact, Unified Health System II Clarice Alegre Petramale (clarice.petramale@saude.gov.br) é Médica infectologista, Especialista em Saúde Pública com experiência em Gestão de Sistemas de Saúde e Regulação de Tecnologias em Saúde. Presidente da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC e Diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – DGTIS, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE, Ministério da Saúde. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 166 Conceitos de avaliação econômica em saúde A avaliação econômica em saúde ou, basicamen-te, economia da saúde se refere ao campo do conhecimento que almeja entrelaçar a raciona- lidade da economia à tomada de decisões em saúde.5 Isso, aos olhos de alguns profissionais e pesquisa- dores puristas da saúde, pode parecer pouco sensato, porque não dizer desnecessário: “Para que acrescentar a discussão de custos e recursos da saúde na prática clíni- ca”? Mas, na realidade da gestão dos sistemas de saúde, essa necessidade se torna evidente, no que concerne à utilização racional de recursos limitados da saúde.5 Adicionalmente, a análise econômica, predominan- temente na área da saúde, está submergida num ce- nário de múltiplas premissas. Muitas das informações necessárias para a construção de análises econômicas não estão facilmente disponíveis, o que leva à neces- sidade permanente de utilização de modelos.4 Essa característica não enfraquece a robustez das análises, desde que apropriadamente realizadas.4,5 Como disse Warren Buffett, um legendário investidor americano, “É melhor estar aproximadamente certo do que precisa- mente errado”. Nesse sentido, a economia da saúde está cada vez mais incorporada nos processos de decisão de saúde.13 No Brasil, há mais de uma década os conceitos e prá- ticas da economia de saúde existem nesses processos e na estrutura de instâncias centrais – Ministério da Saúde, Anvisa, ANS – e, cada vez mais, também nas instâncias estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS).13 Avaliação econômica na realidade do Sistema Único de Saúde Atualmente, os gestores dos sistemas de saúde se deparam com grandes desafios que, juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a crescente inovação tecnológica em ritmos exponenciais, o aumento propor- cional nos gastos de saúde, a restrição de recursos no orçamento, a pressão da indústria, da mídia e dos pro- fissionais de saúde, a demanda de usuários por direitos pautada nos princípios de integralidade e universalidade do SUS, e a consequente judicialização da saúde.9,11,13 No país, depois de 25 anos de SUS, percebeu-se que o princípio da integralidade precisava ser reinter- pretado, à luz da sustentabilidade do sistema.7 Em 28 de abril de 2011, foi promulgada a Lei n° 12.401 que altera a Lei n° 8080/1990, base normativa do SUS, e que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorpo- ração de tecnologias em saúde no âmbito do SUS.2 Essa lei define a integralidade como se segue: “A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6º da Lei 8080 (“Estão inclu- ídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): I – a execução de ações: d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica) consiste em: I - dispensação de medicamentos e produtos de in- teresse para a saúde, cuja prescrição esteja em con- formidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P; II - oferta de procedimentos terapêuticos (...) constan- tes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS (...) Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêuti- ca, a dispensação será realizada: I - com base nas relações de medicamentos institu- ídas pelo gestor federal do SUS, observadas as compe- tências estabelecidas nesta Lei (...); II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de me- dicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS (...); III - no âmbito de cada Município, de forma suple- mentar, com base nas relações de medicamentos insti- tuídas pelos gestores municipais do SUS (...).” Esta Lei define ainda que o Ministério da Saúde, as- sessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medica- mentos, produtos e procedimentos, bem como a cons- tituição ou alteração de protocolo clínico ou diretriz tera- pêutica.2 A missão da CONITEC é analisar as solicitações de incorporação de tecnologias, em consonância com as necessidades sociais de saúde e de gestão do SUS e com as evidências científicas, e recomendar ao Ministro da Saúde a incorporação ou não de tecnologias.2,7 Nesse cenário, a importância de estudos que conju- guem desfechos clínicos e custos provém não de justifi- cações acadêmicas ou políticas, mas de argumento le- gal e, sobretudo, da constatação de que os gastos com Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 169 Não se pode esquecer, no entanto, desse terceiro princípio, tão necessário quanto os outros. A equidade não pode ser garantida quando se solicita na Justiça o ressarcimento acrítico de medicamentos de custo exor- bitante para uma pequena porção de pacientes, e se deixa de comprar insumos básicos para enorme popu- lação de afetados por doenças prevalentes ou negligen- ciadas, que também dependem do sistema de saúde. É necessária a alocação racional dos recursos da saúde. Assim, oferecer atenção integral e universal à saú- de, como é a missão do SUS, é muito mais do que sim- plesmente oferecer acesso a tecnologias em saúde. Em vista do custo expressivo dessas tecnologias e da complexa logística necessária para a sua operação, a modernização do sistema é preocupação constante dos gestores do SUS.7 Tendo em vista a necessidade de maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de incorporação de tecnologias, a inte- gralidade deve-se pautar em evidências científicas de qualidade, critérios de custo-efetividade, impacto orça- mentário, enfim, na racionalidade da decisão. Referências 1. Araújo DV, Lima VC, Ferraz MB. Análise de Impacto do Stent Farmacológico no Orçamento do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol [periódico na internet]. 2007 [acesso em 23 dez 2012]; 88(4):458-63. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abc/v88n4/16.pdf 2. Brasil. Lei n° 12.401, de 28 de abril de 2011. Dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tec- nologias em saúde no âmbito do SUS [lei na internet]. Brasília (DF); 2011a. [acesso em 23 dez 2012]. Disponí- vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ LEI_12401.pdf 3. Brasil. Decreto n° 7.646, de 21 de dezembro de 2011. Regulamenta a composição, as competências e o funcio- namento da CONITEC [decreto na internet]. Brasília (DF); 2011b. [acesso em 23 dez 2012]. Disponível em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/ Decreto/D7646.htm 4. Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon TA, Szucs T, Vray M. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life. Health Econ. 1997;6(3):217–27. 5. Drummond M, Stoddart G, Labelle R, Cushman R. Health economics: an introduction for clinicians. Ann Intern Med. 1987; 107(1):88-92. 6. Ferreira-da-Silva AL, Ribeiro RA, Santos VCC, Elias FTS, d’Oliveira ALP, Polanczyk CA. Diretriz para análises de im- pacto orçamentário de tecnologias em saúde no Brasil. Cad Saúde Pública [periódico na internet]. 2012 [acesso em 23 dez 2012];28(7):1223-38. 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Avaliação de Tecnologia em Saúde. II. A análise de custo-efetividade. Arq Gastroenterol [periódico na internet]. 2010 [acesso em 23 dez 2012];47(4):329-33. Disponível em: http:// www.scielo.br/pdf/ag/v47n4/v47n4a02.pdf 13. Silva LK. Avaliação tecnológica e análise custo-efetividade em saúde: a incorporação de tecnologias e a produção de diretrizes clínicas para o SUS. Cien Saude Colet [periódico na internet]. 2003 [acesso em 23 dez 2012];8(2):501- 20. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v8n2/ a14v08n2.pdf 14. Smith MD. Custo em saúde, qualidade e desfechos: o li- vro de termos da ISPOR. São Paulo: Associação Brasileira de Farmacoeconomia e Pesquisa de Desfechos; 2009. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 171 O desenvolvimento do Monitoramento do Horizonte Tecnológico no mundo e a proposta brasileira Ávila Teixeira VidalI, Aline do NascimentoII, Érika AragãoIII, Clarice Alegre PetramaleIV, Rosimary Terezinha de AlmeidaV Monitoramento do Horizonte Tecnológico (MHT) é uma das etapas de um sistema de avaliação de tecnologias em saúde que tem por finalidade identificar e monitorar tecnologias novas e emergentes com possibilidades de repercussão econômica, na prática clínica e na organização de serviços. A partir da década de 1980 começaram a ser desenvolvidos os Sistemas de MHT. Em 1999, foi criada a European Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan), uma rede de colaboração internacional formada por dezoito agências. No Brasil, as atividades de MHT se inciaram no âmbito da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) em 2008, com a criação do Grupo de Trabalho de Monitoramento do Horizonte Tecnológico. As recentes mudanças no processo de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS) trouxeram novas atribuições e responsabilidades. Entre os marcos legais destacam-se o Decreto nº 7.646 de 21 de dezembro de 2011 que regula a composição e as atribuições da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e o Decreto nº 7.797 de 30 de agosto de 2012 que cria o Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DEGITS). Com a criação do DEGITS ocorre a legitimidade de espaço formal para a coordenação do sistema de MHT no SUS. Horizon Scanning (HS) of new and emerging technologies is one of the steps of a health technology assessment system that aims to identify and monitor new and emerging technologies with possible economic repercussions in clinical practice and service organization. The first HS system was established in the beginning of 1980s. In 1999, European Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan) was created, a network of international collaboration formed by eighteen agencies. Here, the activities of HS started within the Brazilian Network for Health Technology Assessment (REBRATS) in 2008 by the establishment of the Task Force of HS of Health Technologies. Recent changes in the process of incorporating technology in the Unified Health System (SUS) brought new roles and responsibilities. Among the legal landmarks stand out the Decree No. 7646 of December 21th 2011, which regulates the composition and duties of the National Committee of Incorporation of Technologies in SUS (CONITEC) and the Decree No. 7797 of August 30th 2012, establishing the Department of Management and Health Technology Incorporation (DEGITS). The establishment of the DEGITS legitimated a formal system to coordinate the HS activities in the SUS by the reorganization of activities and responsibilities on the issue. IÁvila Teixeira Vidal (avila.vidal@saude.gov.br) é Nutricionista, especialista em Saúde Coletiva, mestre em Avaliação de Tecnologias em Saúde e assessora técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde. IIAline do Nascimento (alinen@peb.ufrj.br) é Farmacêutica industrial, especialização em Farmácia Hospitalar, mestrado em Engenharia Biomédica e doutoranda em Engenharia Biomédica. IIIÉrika Aragão (erikaaragao@uol.com.br) é Economista, mestre em Economia, doutora em Saúde Pública e Pesquisadora do Programa Economia, Tecnologia e Inovação em Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA (PECS/ISC/ UFBA). Analista de Gestão em Saúde da Fiocruz - Bahia. Pesquisadora do INCT Resumo Abstract Palavras-chave: Avaliação de Tecnologia Biomédica, Planejamento em Saúde, Estratégias, Políticas Públicas de Saúde Development of horizon scanning system for emerging health technology and Brazilian proposal Keywords: Biomedical Technology Assessment, Health Planning, Strategies, Public Health Policy de Inovação em Doenças Negligenciadas (CDTS/Fiocruz). IVClarice Alegre Petramale (clarice.petramale@saude.gov.br) é Médica e diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde. VRosimary Terezinha de Almeida (rosal@ufrj.br) é Ph.D. em Engenharia Biomédica pela Universidade de Linköping, Suécia, pós-doutorado no National Institute of Health Research – Horizon Scanning Centre da Universidade de Birmingham, Reino Unido e Professora Adjunta do Programa de Engenharia Biomédica do Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-graduação e Pesquisa em Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 174 Ludwig Boltzmann Institute for Health Te- chnology Assessment (LBI – HTA) Auxiliar as decisões sobre cobertura ou reembolso de serviços de saúde • Fornecer informação sobre eficácia de novos medicamentos oncológicos Medicamentos e diag- nósticos http://hta.lbg.ac.at/en/index.php National Institute for Health Research – Horizon Scanning Centre (NIHR-HSC) Auxiliar as decisões sobre: • Cobertura ou reembolso de serviços de saúde • Realização de pesquisa • Desenvolvimento de orientações/ guias para o serviço de saúde Todas exceto serviços de saúde http://www.hsc.nihr.ac.uk/ The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC) Auxiliar as decisões sobre: • Cobertura ou reembolso de serviços de saúde • A introdução de novas tecnologias no hospital Todas exceto serviços http://www.kunnskapssenteret.no Basque Office for Health Technology Assessment (OSTEBA) Auxiliar as decisões sobre: • Cobertura ou reembolso de serviços de saúde • Despesas financeiras correntes • Realização de pesquisa • Sistemas de monitoramento • Retirada de tecnologia da lista de itens cobertos pelo sistema de saúde Todas http://www.osakidetza.euskadi.net/r85- -pkoste01/en/ Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU) Auxiliar as decisões sobre: • Cobertura ou reembolso de serviços de saúde • Despesas financeiras correntes Todas exceto progra- mas e serviços de saúde http://www.sbu.se/en/Home/ Swiss Federal Office of Public Health (SFOPH) Auxiliar as decisões sobre: • Cobertura ou reembolso de serviços de saúde • Realização de pesquisa Todas sendo incluídas somente vacinas na classe de medicamentos http://www.bag.admin.ch/index. html?lang=en 1Tipos de tecnologias consideradas: medicamentos, equipamentos, diagnósticos, procedimentos, programas e serviços de saúde. Fonte: EuroScan, 2012 semelhantes, por exemplo, a principal fonte financia- dora e principal cliente, que na maioria das agências é o sistema de saúde do país. O principal propósito das agências é o fornecimento de informações sobre tecnologias novas e emergentes em saúde que possam ter significante repercussão no sistema de saúde, auxiliando deste modo a tomada de decisão quanto à saúde. Entre os propósitos das agên- cias podem ser destacados o auxílio às decisões sobre cobertura ou reembolso de serviços de saúde (80%), sobre a realização de pesquisa (73%) e sobre despesas financeiras (47%). As tecnologias avaliadas pelos membros da EuroScan incluem medicamentos, equipamentos, diagnósticos, procedimentos, programas e serviços de saúde. Entre as quinze agências, 67% avaliam medicamentos, sendo que uma delas avalia somente fármacos antineoplásicos. As tecnologias avaliadas em maior número pelos membros da EuroScan são os diagnósticos (93%), os equipamentos (87%) e os procedimentos (80%). Em seguida destacam-se os programas que existem nas avaliações de 67% das agências e os serviços de saú- de em 47% das agências. A proposta brasileira de MHT No Brasil, a temática ganhou espaço de discussão, inicialmente, no âmbito da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). Criada em 2008, a Rede é composta por órgãos e entidades do Ministério da Saúde, instituições de ensino e pesquisa, Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde em hospitais de en- sino (NATS) e instituições gestoras. A Rede conta desde seu início com o Grupo de Trabalho de Monitoramento do Horizonte Tecnológico (GT-MHT), que tem como uma das finalidades a identificação de redes e grupos com atividades de MHT, assim como a identificação e defini- ção dos métodos a ser utilizados por estes, à semelhan- ça de diversas agências no mundo.10,11 Recentemente, o processo de incorporação de tecno- logias no sistema de saúde brasileiro passou por mudan- Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 175 ças significantes. Entre os marcos legais de destaque dessas mudanças estão: 1- a Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011,1 que alterou a Lei nº 8080/1990 quanto à assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde; 2- o Decreto nº 7.646 de 21 de dezembro de 20112 que regula a composição e as atribuições da Co- missão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC); 3- o Decreto nº 7.797 de 30 de agosto de 20123 que cria o Departamento de Gestão e Incorpora- ção de Tecnologias em Saúde (DEGITS). As mudanças no processo de incorporação trouxeram novas atribuições e responsabilidades aos agentes partici- pantes desse processo, entre eles a CONITEC, que possui a atribuição de assessorar o Ministério da Saúde na incor- poração, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a elaboração ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica.2 Para assessorar o Ministério da Saúde a CONITEC conta com estrutura de funcionamento composta por dois fóruns: Plenário e Secretaria Executiva. O Plenário é responsável pela emissão de pareceres conclusivos para assessorar o Ministério da Saúde na incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica das tecnologias. É composto por treze membros, um re- presentante de cada Secretaria do Ministério da Saúde e um representante de cada uma das seguintes institui- ções: ANVISA, ANS, CNS, CONASS, CONASEMS e CFM. A Secretaria Executiva faz o apoio administrativo e a coor- denação das atividades da CONITEC.2 Cabe à Secretaria Executiva elaborar os pareceres técnicos dos processos de solicitação de incorporação, com base em provas, levando em consideração aspectos como eficácia, acu- rácia, efetividade e a segurança da tecnologia, além de considerar a avaliação econômica comparada de bene- fícios e de custos em relação às tecnologias existentes. Com a nova estrutura de regimento do Ministério da Saúde3 foi criado o DEGITS, que possui entre outras atribuições, aquelas que estão relacionadas ao apoio técnico à CONITEC, inerentes à Secretaria Executiva, como: acompanhar, subsidiar e dar suporte às ativida- des e demandas da CONITEC; realizar a análise técnica dos processos submetidos à CONITEC; definir critérios para a incorporação tecnológica com base em eficácia, segurança e custo-efetividade. É também atribuição desse Departamento reorganizar o processo de gestão da incorporação de tecnologias no SUS. Dessa forma, o monitoramento do horizonte tecnológico é uma das suas atividades, sendo atribuída ao Departamento a coorde- nação das ações de acompanhamento de tecnologias novas e emergentes no setor saúde visando a antecipa- ção de demandas por tecnologias a serem incorporadas e a indução da inovação tecnológica. Assim, com a criação do DEGITS ocorre legitimida- de para a coordenação do sistema de MHT no âmbito do SUS. Esta definição reorganiza as atribuições e res- ponsabilidades sobre a temática, compreendendo que para a criação de um Sistema de MHT será necessária a integração e parceria com outras instituições, órgãos, agências e redes, entre elas a REBRATS e a EuroScan. Com o surgimento de novos agentes, atribuições e responsabilidades também aparecem novos desafios, entre eles o acesso a informações para subsidiar o siste- ma de monitoramento do horizonte tecnológico, muitas vezes adstritas à indústria, que normalmente não tem interesse em divulgá-las por questões de mercado, e às agências reguladoras, pois também é difícil obter infor- mações pelo caráter de confidência de algumas delas. Outro desafio que se apresenta é a instrução de agentes envolvidos no processo de MHT, seja da equi- pe técnica para elaboração dos alertas e comunicados, como dos gestores e agentes de decisão para a utiliza- ção desta informação. Conclusão O monitoramento de tecnologias novas e emergentes é indispensável para a antecipação das demandas com possibilidade para incorporação no sistema de saúde. No atual contexto de reorganização do processo de incorpo- ração de tecnologias no SUS isso é muito oportuno, tendo em vista que a forma como o processo de incorporação será conduzido repercutirá na pauta de incorporação de tecnologias e de desenvolvimento tecnológico. O processo de acompanhamento de tecnologias novas e emergentes antecipará para o gestor as tec- nologias prioritárias para o sistema de saúde, o que permitirá um planejamento da pauta de incorpora- ção, assim como a direção das pesquisas e avalia- ções de tecnologia de saúde, tornando racional o tempo e os recursos para investimento em pesquisa. Além disto, o planejamento da pauta de incorpora- ção resultará em melhor destinação dos recursos do sistema de saúde. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 176 A definição das tecnologias prioritárias para o SUS também é fator determinante no investimento em ino- vação e desenvolvimento tecnológico. O MHT pode pro- piciar o mapeamento de inovações relevantes para, por exemplo, identificar tecnologias que possam ser trans- feridas para empresas brasileiras, tornando exequível a produção interna, e até mesmo apontar rotas tecnológi- cas, orientando os investimentos em pesquisa e desen- volvimento de tecnologias que atendam as demandas de saúde pública do país. Diante dos desafios aqui apresentados, pode-se concluir que para a execução de um sistema de MHT é preciso buscar meios de articulação com os detentores das informações disponíveis localmente, como as agên- cias reguladoras e a indústria, assim como com outras instituições e redes de MHT, sendo ainda indispensável a formação de uma equipe técnica capaz de elaborar documentos em linguagem clara e em tempo hábil. Referências 1. Brasil. Lei nº 12.401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [lei na internet]. Diário Oficial União. 29 abr 2011:1. [acesso em 11 mar 2013]. 2011c. Disponível em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/ Lei/L12401.htm 2. Brasil. Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011. Dispõe sobre a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde e sobre o pro- cesso administrativo para incorporação, exclusão e alte- ração de tecnologias em saúde pelo Sistema Único de Saúde - SUS, e dá outras providências [decreto na inter- net]. Diário Oficial União. 22 dez 2011:3. [acesso em 11 mar 2013]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7646.htm. 3. Brasil. Decreto nº 7.797 de 30 de agosto de 2012. Apro- va a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde [decreto na internet]. Diário Ofi- cial União. 31 ago 2012:7. [acesso em 11 mar 2013]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ Ato2011-2014/2012/Decreto/D7797.htm. 4. Carlsson P, Hultin H, Törnwall J. The early experiences of a national system for the identification and assessment of emerging health care technologies in Sweden. Int J Tech- nol Assess Health Care. 1998;14(4):687-94. 5. Carlsson P, Jorgensen T. Scanning the horizon for emerging health technologies: conclusions from a Eu- ropean Workshop. Int J Technol Assess Health Care. 1998;14(4):695-704. 6. Douw K, Vondeling H, Eskildsen D, Simpson S. Use of the Internet in scanning the horizon for new and emer- ging health technologies: a survey of agencies involved in horizon scanning. J Med Internet Res [periódico na internet]. 2003 [acesso em 11 mar 2013];5(1):e6. Dis- ponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1550552 7. Douw K, Vondeling H. Selection of new health technolo- gies for assessment aimed at informing decision making: a survey among horizon scanning systems. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22(2):177-83. 8. Douw K, Vondeling H. Selecting new health technologies Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 179 Abatacepte para pacientes com artrite reumatoide refratária ao tratamento com fármacos modificadores do curso da doença Tereza Setsuko TomaI Eduardo Fonseca de AlmeidaII Eliane de Araújo CintraIII Andréia de Fátima NascimentoIV A artrite reumatoide (AR) é doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, que acomete membrana sinovial, articulações, ossos e cartilagens. Controlar dor e rigidez, reduzir perda da função e incapacidade articular e melhorar qualidade de vida são os propósitos no manejo da AR. Anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos são usados no alívio dos sintomas. Medicamentos denominados drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) biológicas ou não biológicas são utilizados para reduzir dano articular. As DMCD biológicas suprimem o sistema imunológico e a resposta inflamatória. Abatacepte é fármaco biológico imunomodulador seletivo da co-estimulação, inibindo linfócitos T. O objeto deste artigo é discutir provas científicas sobre efetividade e segurança do abatacepte no tratamento da AR refratária ao uso de DMCD não biológicas. Realizou-se busca de documentos nas bases PubMed, EMBASE, TRIP DATABASE, Google Acadêmico, SciELO e LILACS, de 2009 a 2012. De 360 estudos identificados, 19 foram selecionados. Conclui-se que abatacepte é indicado para pacientes com AR grave que não respondem a pelo menos dois esquemas com DMCD não biológicas, sendo opção quando não há resposta a tratamento com biológicos anticitocinas do grupo dos anti-TNF. Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic inflammatory, chronic and progressive disease which affects the synovial membrane, joints, bones and cartilage. The goals of management of RA are control pain and stiffness, reduce loss of function and joint failure, improve quality of life. Anti-inflammatory drugs and analgesics are used for relief of symptoms. Medicines called disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) biological or nonbiological are used to reduce joint damage. The biological DMARD suppress the immune system and inflammatory response. Abatacept is a selective immunomodulating biological drug which inhibits T lymphocytes. The aim of this article is to discuss scientific evidence on effectiveness and safety of abatacept in the treatment of RA refractory to the use of biological and DMARD. Documents were searched on the literature databases PubMed, EMBASE, TRIP DATABASE, Google Scholar, SciELO and LILACS, from 2009 to 2012. It has identified 360 studies and 19 of them selected. Abatacept is recommended for patients with severe RA who do not respond to at least two regimens with no biological drugs. It is an option for the refractory cases of treatment with anti-cytokine biological anti-TNF. ITereza Setsuko Toma (ttoma@isaude.sp.gov.br) é Médica, pesquisadora e Diretor Técnico de Saúde I do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo-SP. IIEduardo Fonseca de Almeida (edufons@gmail.com) é Administrador, graduado e mestre pela Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da Universidade de São Paulo – FEA/USP. Resumo Abstract Palavras-chave: Abatacepte, Drogas Biológicas, Artrite Reumatoide Abatacept for patients with rheumatoid arthritis refractory to treatment with drugs modifying the disease course Keywords: Abatacept, Biological Drugs, Rheumatoid Arthritis IIIEliane de Araújo Cintra (licintra1@hotmail.com) é Enfermeira, Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas. Professora Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP. IVAndréia de Fátima Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) é Médica e professora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 180 Introdução A artrite reumatoide (AR) é doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva que acomete a membrana sinovial das articulações, poden- do levar à destruição de cartilagens e ossos. As caracte- rísticas mais comuns são o acometimento de várias ar- ticulações, artrite em mãos e punhos, artrite simétrica e cumulativa e rigidez matinal. Este quadro pode ser pre- cedido ou acompanhado de sintomas gerais como fadi- ga, febre e perda de peso. A gravidade da doença, seu curso clínico e as respostas individuais ao tratamento tem grande variedade. A progressão da doença pode ser inexorável ou caracterizada por remissões parcial ou total a intervalos que não podem ser previstos quanto ao tempo e duração. Embora as manifestações articu- lares sejam as que melhor caracterizam a AR, podem ocorrer manifestações em outros órgãos, incluindo qua- dros cutâneos, oculares, pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos.4,10 As características clínicas e demográficas da AR dife- rem de acordo com a população acometida. Estima-se que a AR atinja de 0,5% a 1,0% da população mundial, sendo três vezes mais frequente em mulheres do que homens e com picos de aparecimento entre as idades de 40 anos e 70 anos.4 Há poucos estudos sobre AR na população brasileira. Estudo multicêntrico realizado em 1993, nas macrorregiões do país, indicou prevalência de artrite reumatoide do adulto entre 0,2% e 1,0%, o que corresponderia, à época, até 1.300.000 pessoas acometidas pela doença.5,10 A causa específica da AR ainda não foi identifica- da. A influência genética é estimada entre 50% e 60%. Agentes infectantes são suspeitos de causá-la, mas não foi mostrada relação consistente com um deles. Hor- mônios sexuais têm sido cogitados por causa de maior prevalência de AR em mulheres e tendência da doença melhorar na gravidez. Uma ligação causal com fatores de modo de vida tais como ocupação, dieta, ou tabagis- mo também não foi comprovada.4 A artrite reumatoide é diagnosticada por identificação de anormalidades clínicas, de laboratório e radiográfi- cas. Nenhum teste isoladamente confirma o diagnóstico. Diversas doenças podem cursar com quadro de artrite, sendo necessário fazer diagnóstico de diferença com a AR. As manifestações articulares podem reverter na fase inicial, por isso o diagnóstico precoce é desejável. No entanto, o diagnóstico nesta fase pode ser difícil, uma vez que as alterações sorológicas e radiográficas costu- mam não ocorrer. Entre os exames de análises clínicas utilizados incluem-se medidas da velocidade de hemos- sedimentação, proteína C reativa, fator reumatoide, anti- corpos antiproteínas e peptídeos citrulinados, anticorpos Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 181 antipeptídeos e citrulinados cíclicos, além de marcadores genéticos. Entre os métodos de imagem, a radiografia convencional é a mais utilizada na avaliação do dano das articulações acometidas pela doença. A ultrassonografia musculoesquelética e a ressonância magnética de ima- gem são apontadas como instrumentos mais sensivos para a identificação precoce e monitoria da atividade in- flamatória e de sinais de destruição articular.4,10 A principal meta no manejo da AR inicial é conseguir sua remissão. Muitos pacientes na fase inicial da doen- ça podem alcançá-la e o tratamento então é suspenso em uma proporção deles sem recidiva. No entanto, 57% dos pacientes com AR inicial não têm remissão, cerca de um terço não respondem adequadamente ao tratamen- to e de 31% a 54% deles apresentam lesões articula- res progressivas. Controlar os sintomas de dor e rigidez nas articulações, reduzir a perda da função, melhorar a qualidade de vida e diminuir o risco de incapacidade associada às lesões articulares são as principais metas no manejo da AR em todas as fases. Estas metas não são cumpridas apenas com a terapia farmacológica; os pacientes muitas vezes necessitam de aconselhamento e apoio de uma equipe multidisciplinar.4 Anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos são comumente usados para alívio dos sintomas da AR. Es- tes fármacos não modificam o processo da doença e recomenda-se diminuir o uso por causa de sua toxici- dade em potência. Os corticosteroides são amplamente utilizados para o controle de curto prazo, enquanto se esperam os efeitos de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD).4 Um conjunto de medicamentos é agrupado sob a denominação DMCD. São medicamentos com potência para reduzir ou prevenir dano articular, podendo ser di- vididos em DMCD biológicas e não biológicas. As DMCD não biológicas, tais como o metotrexato, le- flunomida, hidroxicloroquina e sulfassalazina mostraram reduzir a atividade da doença, retardar sua progressão e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Estes fár- macos são recomendados para todo paciente com defi- nição diagnóstica de artrite reumatoide. No entanto, uma proporção significante de pacientes com AR é incapaz de tolerar esses princípios ativos por longos períodos de tempo ou experimentam apenas benefícios parciais. A relação benefício-toxicidade faz com que o metotrexato seja o fármaco de escolha para o tratamento inicial na maioria dos pacientes com AR. Não havendo resposta clínica com doses máximas toleradas de metotrexato ou, quando há efeitos adversos, recomenda-se a troca ou, preferentemente, o uso de combinações de DMCD.2,7 As DMCD biológicas foram desenvolvidas nos últi- mos dez anos. Este grupo de fármacos suprime o siste- ma imune, reduzindo o quadro inflamatório. Apesar de a supressão do sistema imune tornar um pouco mais difícil o combate a infecções, também ajuda a controlar um sistema hiperativo. Esses fármacos imitam substân- cias que ocorrem no sistema imune durante reação in- flamatória e são capazes de atuar especificamente em partes desse sistema, reduzindo a inflamação e, como consequência, os sintomas da artrite reumatoide.6 O abatacepte é novo fármaco biológico da empresa Bristol-Myers Squibb, aprovado pela Food and Drug Ad- ministration (FDA), dos EUA, em dezembro de 2005, sob o nome comercial de Orencia, para uso em pacientes adultos com artrite reumatoide moderada a grave que não responderam adequadamente à DMCD oral (como o metotrexato) ou aos antagonistas do TNF-alfaV. Abata- cepte é uma proteína de fusão, um modulador seletivo da coestimulação, que inibe a ativação de linfócitos T, pro- cesso que ocorre no início da reação inflamatória. Desta forma, impede a cadeia de eventos que leva à inflamação das articulações, prevenindo a dor e o dano articular. Ele é administrado por via intravenosa durante aproximada- mente 30 minutos e, subsequente a primeira dose, são aplicadas doses adicionais em duas e quatro semanas e depois a cada quatro semanas.4 No Brasil, o produto foi registrado pela ANVISA apenas em 2010VI. O uso de produtos biológicos é limitado pelo alto cus- to, forma de administração e incerteza sobre eventos adversos. Verificou-se que em curto prazo (ensaios clí- nicos com duração mediana de seis meses) a utilização global de produtos biológicos esteve relacionada com risco significantemente maior de eventos adversos, in- terrupção do tratamento por eventos adversos e reati- vação de tuberculose.14 Os ensaios clínicos para avaliar a eficácia de trata- mentos para AR costumam utilizar como parâmetros de avaliação da resposta terapêutica os critérios do Colé- gio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology - ACR), o Escore de Atividade da Doença V Acesso em 15/12/2011. Disponível em http://www.accessdata.fda.gov/ scripts/cder/drugsatfda/ VI Acesso em 15/12/2011. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/ medicamentos/banco_med.htm Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 184 A revisão sistemática de Nam et al11 incluiu dados do MEDLINE, EMBASE e Cochrane para vários agentes bio- lógicos, de 1962 a fevereiro de 2009, além de resumos de conferências do Colégio Americano de Reumatologia e EULAR em 2007-2008. De 11.458 artigos, 87 deles e 40 resumos preencheram os critérios de inclusão. Os re- sultados para alcançar o ACR20 aos seis meses de tra- tamento indicaram que o abatacepte mais metotrexato é mais eficaz que apenas metotrexato, apresentando um RR de 1,68 (IC 95% 1,47-1,90), no subgrupo de pacien- tes com resposta incompleta ao metotrexato. Resultados semelhantes foram apresentados por outros fármacos biológicos, com exceção de anacinra que mostrou ser a menos eficaz entre biológicos. O abatacepte também apresentou maior eficácia que o placebo em pacientes com resposta incompleta aos TNF, com um RR de 2,56 (IC 95% 1,77-3,69). O documento de recomendação da CONITEC9 avaliou os oito produtos biológicos registrados no país para tra- tamento da AR. Infliximabe, adalimumabe e etanercep- te já estavam disponíveis no SUS. Como não há ensaios clínicos divulgados que comparem diretamente todos os oito fármaco biológicos, realizou-se busca nas bases ME- DLINE (via PubMed), The Cochrane Library (via Bireme), EMBASE e Biblioteca Virtual em Saúde, com a intenção de encontrar revisões sistemáticas de estudos de com- paração indireta entre eles. Desta forma, três estudos foram incluídos, dois a respeito da eficácia e um sobre segurança. A Comissão recomendou a incorporação de golimumabe, certolizumabe pegol, rituximabe, abatacep- te e tocilizumabe, bem como a manutenção de inflixima- be, adalimumabe e etanercepte, uma vez que as provas disponíveis mostram que possuem eficácia semelhante para o tratamento da AR, com diferenças em seus perfis de segurança. Conclusão Considerando a decisão para incorporação do abata- cepte na linha de tratamento da artrite reumatoide no SUS, cite-se as seguintes recomendações do documento da CONITEC com relação aos novos fármacos biológicos:9 • Estes fármacos são indicados para os pacientes com AR moderada a grave, que não respondem a pelo menos dois esquemas com DMCD sintéticas. • Eles são administrados por via intravenosa ou subcutânea e não podem ser combinados entre si sob nenhuma hipótese. O fármaco biológico deve ser pres- crito sempre com uma DMCD não biológica, preferente- mente o metotrexato. • Recomenda-se pela experiência mundial que se inicie o tratamento pelos fármacos biológicos antici- tocinas do grupo dos anti-TNF (certolizumabe pegol, go- limumabe, infliximabe, etanercepte ou adalimumabe). A escolha entre eles no momento da prescrição deve ser feita considerando seus diferentes perfis de toxicidade, possíveis eventos adversos e menor custo de tratamen- to por paciente. • Na falha terapêutica ou contraindicação dos anti-TNF, recomenda-se a utilização de rituximabe, toci- lizumabe ou abatacepte, levando em conta a segurança e o menor custo de tratamento. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 185 Referências 1. Almeida EF, Cintra EA, Toma TS. Abatacepte para pacien- tes com artrite reumatoide refratária ao tratamento com drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) não biológicas. 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Os valores normais de hemoglobina glicada, para pessoas sem DM, estão entre 4% e 6%. Para pacientes com DM os valores abaixo de 7% indicam controle adequado. Te- ores acima de 7% estão relacionados a maior risco de complicações como doenças cardiovasculares, renais, dos nervos periféricos e dos olhos.11 As opções terapêuticas tradicionalmente disponíveis podem promover o controle adequado, porém aumen- tando o risco de hipoglicemia, uma das mais temíveis complicações agudas do DM. O medo desta complica- ção é considerado o maior obstáculo para o controle glicêmico com o tratamento insulínico intensivo. A hipo- glicemia pode ter um efeito devastador na qualidade de vida do paciente, durante e após um evento. Além disto, as hipoglicemias repetidas podem levar a complicações neurológicas importantes. Nas últimas décadas, obser- vou-se o surgimento de novas opções terapêuticas as quais pretendem ser mais eficazes e seguras que as tradicionais. Nesse sentido, as insulinas análogas têm sido crescentemente indicadas no tratamento desses pacientes, porém, sem critérios com padrões.7,11 Vale ressaltar que até o momento não foram incorporadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Contexto político Este artigo foi elaborado por solicitação da Coorde- nadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (CCTIES) da Secretaria de Estado da Saúde de São Pau- lo, a qual tem como principais atribuições “coordenar a política de aquisição de insumos estratégicos para as atividades relacionadas às áreas de sua competência e o sistema de sangue, componentes e derivados do Estado de São Paulo”. Tal solicitação foi feita em razão de expressiva demanda pela compra de insulinas aná- logas por meio de ações judiciais, após a constatação de que fazem parte da relação dos medicamentos mais frequentemente solicitados por esse meio e que em de 2006 totalizaram 442 processos judiciais.3 Nesse con- texto, a CCTIES declarou interesse na elaboração des- se estudo, desenvolvido no âmbito do Curso Avançado de Avaliação de Tecnologias em Saúde, oferecido pelo Decit/Ministério da Saúde em parceria com Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) da Argentina. Des- sa forma, não existe conflito de interesse por parte do demandante ou dos pesquisadores envolvidos na sua elaboração, uma vez que não estão envolvidos na pro- dução, importação ou comércio da tecnologia avaliada. Descrição da tecnologia A insulina é indicada para todos os pacientes com DM1, bem como para pacientes com DM2 que são inca- pazes de alcançar controle glicêmico adequado através de exercício, dieta e hipoglicemiantes orais. A principal função da insulina basal é regular a homeostase hepá- tica da glicose no estado de jejum ou entre as refeições, mimetizando o que ocorre com a secreção fisiológica de insulina pelas células beta pancreáticas em indivíduos não diabéticos. As primeiras preparações de insulinas foram extraí- das de animais até o início dos anos 1980. A partir daí grandes foram os avanços. Pelo uso da tecnologia do DNA recombinante iniciou-se a era das insulinas biosin- téticas, análogas das insulinas humanas: de ação ul- trarrápida (lispro, 1996; aspart, 1999 e glulisina, 2004) e de ação longa (glargina, 2004 e detemir, 2006).12 Estão registradas na ANVISA e disponíveis no mer- cado quatro marcas de insulina NPH ou isófana (Insu- normN®, Novolin N®, InsuneoN® e Hamolin®) e duas insulinas de ação longa (insulina glargina – Lantus® e detemir - Levemir®). A farmacodinâmica e a farmaco- cinética das insulinas análogas de ação longa são dis- tintas, porém se assemelham pela maior previsão de ação em relação à NPH. Segue uma breve descrição das insulinas de interesse neste artigo.2 NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) ou isófana: é a insulina exógena mais prescrita a diabéticos insulino- -dependentes, e é também o composto insulínico mais barato disponível no mercado. Insulina glargina: insulina humana recombinante análoga, equipotente à insulina humana. É produzida pela substituição da aspargina na posição A21 da mo- lécula de insulina humana pela glicina e pela adição de duas moléculas de arginina na posição B30. Essa modi- ficação reduz a solubilidade quando em contato com o pH do tecido subcutâneo e retarda a absorção resultan- do num suprimento basal constante, assemelhando-se mais à insulina fisiológica. Em razão do perfil de redu- Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 190 ção de glicose sem pico com duração de ação longa, a dose é administrada por via subcutânea uma vez ao dia. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, entretanto, no mesmo horário todos os dias. Insulina determir: é análogo de insulina basal solú- vel de longa ação com um perfil de ação uniforme com ação longa. É produzida pela remoção do aminoácido treonina da posição B30 e a adição de um ácido graxo (ácido mirístico) na posição B29. O perfil de ação de tempo é significantemente menos diverso que insulina NPH e insulina glargina. A ação longa resulta de forte autoassociação das moléculas de insulina detemir no lugar da injeção e ligação de albumina pela cadeia la- teral de ácido graxo. É mais vagarosamente distribuída para tecidos periféricos alvo comparado com insulina NPH. Esses mecanismos combinados fornecem um perfil de ação e absorção mais reproduzível dessa in- sulina comparado com insulina NPH. O efeito de dimi- nuição de glicose sanguínea é causado pela absorção facilitada de glicose após ligação de insulina a recep- tores em células adiposas e musculares e pela inibi- ção simultânea da liberação de glicose pelo fígado. A duração de ação é de até 24 horas dependendo da dose, propiciando a oportunidade para administração de uma ou duas vezes ao dia. Objeto Avaliar as evidências científicas sobre a eficácia das insulinas de ação longa – glargina e detemir - no trata- mento de pacientes de DM2 comparada ao tratamento convencional (insulina NPH). Método Pergunta de investigação A especificação do problema a avaliar baseou-se na proposta de utilização conhecido por “PICO”, sigla das iniciais das palavras População/Intervenção/Controle/ Outcomes (resultados), cujos tópicos identificam com clareza e precisão a formulação da pergunta da investiga- ção conforme recomendação do Ministério da Saúde no documento “Diretrizes para a elaboração de Pareceres Técnico-Científicos”.9 População: pacientes adultos com DM2. Optou-se por estes porque é o tipo de DM com maior prevalência e porque em diversos protocolos clínicos há consenso sobre a inclusão de pacientes de DM1 em situações clí- nicas específicas,7,12 o que leva a crer que existem mais dúvidas em relação à indicação das insulinas análogas nos pacientes portadores de DM2. Intervenção: Insulinas de ação longa: glargina e de- temir. Optou-se por focar o estudo nas insulinas de ação longa empregadas no tratamento em domicílio de pa- cientes DM2. Controles: Pacientes que utilizam insulina de ação intermediária (NPH). A opção pela insulina NPH foi feita em razão de ser a primeira escolha para o tratamento de pacientes diabéticos nos protocolos clínicos e pelo fato de o fármaco estar disponível no SUS. Outcomes (resultados): controle glicêmico (avaliado por meio da hemoglobina glicada); episódios de hipoglice- mia, ganho de peso, eventos adversos e qualidade de vida. Estratégia de busca e análise Realizou-se busca nas bases de dados MEDLI- NE, Pubmed, EMBASE, Cochrane Library, Trip Database e LILACS, e de forma global, em diversas fontes para lo- calizar Avaliações Tecnológicas, Políticas de Cobertura e Avaliações Econômicas. Deu-se prioridade a estudos de revisão sistemática (RS) de 2000 a 2011 e ensaios clíni- cos randomizados (ECR) divulgados em português, inglês e espanhol de 2008 a 2011, no intuito de aperfeiçoar a última RS identificada, de 2010. As estratégias de busca utilizadas encontram-se no Quadro 1. A análise da qualidade dos estudos foi feita com base nas recomendações do Manual para elaboração de pare- ceres técnico-científicos, do Ministério da Saúde.9 Resultados Revisões sistemáticas Foram identificadas nove RS de 2000 a 2011, volta- das à avaliação de aspectos clínicos e econômicos das insulinas análogas em comparação à NPH. Como vários estudos incluíam insulinas análogas de ação rápida e ação longa, optou-se por incluir as nove RS, extrain- do somente os resultados pertinentes às insulinas de longa duração, as quais são objeto deste artigo. Dois estudos são comunicados de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), elaboradas pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e pela Canadian Agency for Drugs And Technologies in Health (CADTH). Os resultados das RS são sintetizados a seguir: Waught et al (2010)17 fizeram um informe de Avalia- ção Tecnológica sobre o manejo do DM2 com o intui- to de aprimorar o informe do NICE, de maio de 2008. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 191 BASE DE DADOS TERMOS Trip Database Long acting insulin type 2 Diabetes Cochrane Library Long acting insulin type 2 Diabetes PubMed ((“insulin, long-acting”[MeSH Terms] OR (“insulin”[All Fields] AND “long-acting”[All Fields]) OR “long- -acting insulin”[All Fields] OR (“long”[All Fields] AND “acting”[All Fields] AND “insulin”[All Fields]) OR “long acting insulin”[All Fields]) AND (“diabetes mellitus, type 2”[MeSH Terms] OR “type 2 diabetes mellitus”[All Fields] OR “diabetes type 2”[All Fields])) AND (“humans”[MeSH Terms] AND Clinical Trial[ptyp] AND English[lang] AND “adult”[MeSH Terms]) EMBASE long AND acting AND (‘insulin’/exp OR insulin) AND glargine AND detemir AND type AND 2 AND (‘di abetes’/exp OR diabetes) AND [2008-201 1] LILACS Assunto: DM tipo 2; Tipo: Artigo; Aspecto clínico: Terapia; Tipo de Estudo: ECR; Assunto: Insulinas Foram incluídos quatro grupos de medicamentos utili- zados no tratamento de DM2, dentre eles, as insulinas de longa duração (glargina e detemir). O informe incluiu cinco revisões sistemáticas, que tinham incluído pelo menos um ensaio clínico randomizado de seguimento de pacientes por pelo menos 12 semanas: Duckwort et al (2007)4, Wang (2003)15, Horvath et al (2007)5, esta última uma revisão Cochrane; Warren et al (2004)16 e Tran et al (2007)14. Essas revisões abrangeram 14 ECR sobre insulina glargina e dois ECR sobre insulina dete- mir. Meta-análises foram realizadas usando o Cochra- ne Review Manager software (RevMan) e os desfechos analisados foram: controle glicêmico segundo HbA1c, episódios de hipoglicemia, alterações no peso, even- tos adversos, qualidade de vida e custos. Os dados fo- ram resumidos para variantes contínuas (por exemplo, HbA1c, mudança de peso) como WDM (diferença de médias ponderadas) com IC 95%, utilizando o método de variância inversa e um modelo de efeitos ao acaso. Para variantes dicotômicas (hipoglicemia), os dados fo- ram expressos em relação aos riscos com IC de 95%. Em relação ao controle glicêmico, não houve diferença no teor de HbA1c entre glargina e NPH. No tocante à hi- poglicemia não houve diferença na frequência de hipo- glicemia grave entre os análogos e NPH, mas, sobretudo a hipoglicemia noturna foi menos frequente com as in- sulinas de longa duração. As meta-análises mostraram que aqueles que receberam a insulina glargina tiveram ganho de peso um pouco menor do que aqueles com NPH, mas a diferença não foi estatisticamente signifi- cante. Em relação à insulina detemir, a diferença era um pouco maior (1,2 kg; IC 95% de -1,6 a -0,8). Sumeet et al (2009)13 realizaram ampla revisão so- bre os efeitos das insulinas de ação rápida e de longa duração, em comparação à NPH. Foram incluídos 68 Quadro 1 - Estratégia de busca. ensaios clínicos controlados sobre insulinas de ação rá- pida e 49 ensaios sobre insulinas de ação prolongada, mas para esta análise foram extraídos somente os re- sultados relativos à comparação das insulinas glargina e detemir com a insulina NPH. Os autores não identifica- ram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos que receberam insulinas análogas ou NPH em relação aos desfechos analisados (hemoglobina glicada e episódios de hipoglicemia noturna). Horvarth et al (2008)5 incluíram em sua revisão sis- temática seis estudos comparando a insulina glargina à insulina NPH e dois estudos comparando a insulina detemir com a insulina NPH. Nesses ensaios, com du- ração entre 24 a 52 semanas, 1.715 pacientes foram randomizados para insulina glargina e 578 pacientes a insulina detemir. O controle metabólico medido pela HbA1c e os efeitos adversos não diferiram clinicamen- te de forma relevante entre os grupos de tratamento. Porém, diferenças a favor das insulinas análogas foram identificadas em relação às frequências de hipoglicemia sintomática, em geral e noturna. O estudo de Monami et al (2008)10 incluiu 14 ECR com uma duração superior a 12 semanas, que compa- raram insulinas análogas de ação longa (glargina ou de- temir) com a insulina NPH em diabéticos tipo 2. Dados sobre HbA1c e índice de massa corporal (IMC) ao fim do seguimento e incidência de vários tipos de hipoglice- mia foram analisados. Análogos de longa duração não produziram qualquer melhoria significante da HbA1c, em comparação com NPH. Ao analisar o efeito de análo- gos de longa duração sobre o peso corporal, a insulina detemir foi associada com um ganho de peso signifi- cantemente menor do que a insulina humana. Ambas, glargina e detemir, foram associadas a risco reduzido de hipoglicemia noturna e sintomática. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 194 res técnico-científicos [monografia na internet]. 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Disponível em: http:// wrap.warwick.ac.uk/44115/2/WRAP_Waugh_Newer_ agents_blood.pdf Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 195 Teriparatida no tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa atendidas pelo Sistema Único de Saúde Marília Cristina Prado LouvisonI, Ana Aparecida Sanches BersusaII, Eliane Molina PsaltikidisIII, Andréia NascimentoIV A osteoporose é doença sistêmica que se caracteriza por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, o que aumenta o risco de fraturas. Existe vasto arsenal terapêutico para o seu tratamento. No entanto, no Estado de São Paulo, há demandas judiciais para obtenção de teriparatida. O fármaco estimula a formação de novo tecido ósseo e não está selecionado para uso no SUS. Com o propósito de contribuir para o uso racional desse fármaco, realizou- se revisão sistemática sobre o tema e inclusive estudos divulgados a partir de 2008, em mulheres na pós- menopausa com osteoporose, tendo como desfechos as fraturas e a densidade mineral óssea (DMO). As provas indicam eficácia superior de teriparatida em relação a alendronato de sódio, considerando a redução de fraturas apenas em pacientes na pós-menopausa, com osteoporose grave e fraturas prévias. Para mulheres nos diferentes graus de osteoporose, no entanto, há provas de melhores resultados de teriparatida somente quanto à DMO, tanto em relação ao alendronato de sódio, quanto ao placebo. A teriparatida deve ser recomendada como opção aos bifosfonatos apenas para mulheres na pós-menopausa com osteoporose grave, pós-fraturas osteoporóticas ou com insucesso do tratamento convencional, pelo período máximo de dois anos. Osteoporosis is a systemic disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, which increases the risk of bone fractures. There is a vast therapeutic arsenal for its treatment. However, in the State of São Paulo there are lawsuits to obtain the teriparatide. The drug stimulates the formation of new bone tissue and is not selected by use in the Brazilian Public Health System (SUS). A systematic review was conducted aiming to contribute to the rational use of teriparatide, and included studies published from 2008, in postmenopausal women with osteoporosis, considering fractures and bone mineral density (BMD) as outcomes. Evidence indicates superior efficacy of teriparatide compared to sodium alendronate, considering the reduction of fractures only in postmenopausal patients with severe osteoporosis and previous fractures. For women at different degrees of osteoporosis, however, there is evidence of better results as teriparatide only for BMD, as compared to sodium alendronate or placebo. Teriparatide should be recommended as an alternative to bisphosphonates only for postmenopausal women with severe osteoporosis, osteoporotic fractures or post-treatment failure with conventional, for a maximum period of 2 years. I Marília Cristina Prado Louvison (mariliacpl@isaude.sp.gov.br) é Médica e Pesquisadora do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde (NAPATS/IS/SES-SP). II Ana Aparecida Sanches Bersusa (anab@isaude.sp.gov.br) é Enfermeira Pesquisadora Científica V do NAPATS/IS/SES-SP. III Eliane Molina Psaltikidis (emolina@hc.unicamp.br) é Enfermeira e Assistente Resumo Abstract Palavras-chave: Osteoporose, Teriparatida, Hormônio Paratireoidiano Humano Teriparatide for the treatment of osteoporosis in postmenopausal women assisted by the Brazilian Public Health System Keywords: Osteoporosis, Teriparatide, Human Parathyroid Hormone Técnica do Núcleo de Avaliação de Tecnologia em Saúde do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp. IV Andréia Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) é Médica e Professora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 196 Introdução A osteoporose é doença que recebeu mais atenção a partir da década de 1960 e pode-se afirmar que se transformou em uma epide- mia mundial, por causa de aumento da longevidade e da alteração do perfil demográfico da população.18 Caracteriza-se pela perda de massa óssea e desarranjo de sua microarquitetura, acarretando fragilidade óssea e aumento no risco de fraturas.14 O diagnóstico da osteoporose é feito por meio da mensuração da densidade mineral óssea (DMO) que re- flete a quantificação de mineral em uma área do esque- leto, expressa em gramas por área de volume medido. A densitometria óssea é o exame realizado para identi- ficação da DMO e as alterações indicam as seguintes anormalidades: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrão (DP) de valores do exame, e osteoporo- se quando a perda é maior do que 2,5 DP. A osteoporose pode ser considerada grave quan- do, além do critério da DMO, já existir uma fratura decorrente de fragilidade óssea.18 No homem, a os- teoporose é negligenciada e não há, no Brasil, es- tudos de prevalência. Sabe-se que as mulheres têm de 40% a 50% de risco de apresentarem fraturas os- teoporóticas em suas vidas e os homens de 25% a 30%.3 Na mulher em pós-menopausa, a deficiência estrogênica é o principal fator determinante da perda de massa óssea em razão de maior atividade meta- bólica óssea.2 No Brasil, os fármacos disponíveis aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da os- teoporose são: bifosfonatos (em especial, alendronato de sódio), carbonato de cálcio, colecalciferol e calcitriol que reduzem o índice de perda óssea e a reabsorção óssea. Já a teriparatida, que estimula a formação óssea pela ação dos osteoblastos, não é disponível aos usu- ários do SUS de forma sistemática, apenas por ações judiciais. O estudo de Chieffi e Barata11 indica que, em 2006, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) recebeu 380 ações judiciais de usuários plei- teando o tratamento de osteoporose com teriparatida. Essas ações têm aumentado consideravelmente nos últimos anos, fazendo com que a SES-SP despenda ele- vados recursos financeiros para o atendimento dessas demandas judiciais. Os bifosfonatos foram estabelecidos como terapia de primeira escolha para a osteoporose e vários des- tes fármacos reduzem significantemente o risco de fra- turas osteoporóticas.28 A teriparatida possui sequência idêntica aos 34 aminoácidos N-terminais do hormônio da paratireoide humano endógeno (PTH), sendo o úni- co fármaco para tratamento da osteoporose anabólica. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 199 AUTOR, ANO, PAÍS PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho Trevisani et al, 200830. (EC de Neer et al, 2001 e Body et al, 2002) Aumento da DMO corpo- ral - RR 3,1 (IC 95% 1,65 - 4,55) para 20 µg e RR 4,5 (IC 95% 2,78 - 6,22) para 40 mg; aumento da DMO lombar - RR 9,6 (IC 95% 7,79-9,41) para 20 µg e RR 12,6 (IC 95% 11,62-13,58) para 40 µg); aumento da DMO do fêmur (RR 3,6; IC 95% 2,75-4,45), para 20 µg, e RR 4,6, (IC 95% 3,71- 5,49), para 40 µg. Ocorrência de 14% de novas fraturas vertebrais no grupo placebo e 5 e 4 % respectivamente nos grupos de teriparatida de 20 µg e 40 µg. Redução da incidên- cia de fraturas vertebrais (67%) e fraturas não-ver- tebrais (38%). Redução do número de novas fraturas vertebrais - RR 0,35 (IC 95% 0,22-0,55) para 20 µg e RR 0,29 (IC 95% 0,18-0,48) para 40 µg; redução do número de novas fraturas não-vertebrais - RR 0,54 (IC 95% 0,37-0,79) para 20 µg e RR 0,5 (IC 95% 0,34-0,74) para 40 µg. Na comparação com alendronato, houve au- mento de massa óssea da coluna lombar a partir dos valores iniciais para ambos os grupos, 6,6% para o grupo alendronato e 15,15% para o grupo teriparatida (p<0,001). Na comparação com alen- dronato, não houve diferença estatística em relação à incidência de novas fraturas vertebrais e não-vertebrais (RR 0,3; IC 95% 0,09-1,05). Sethi et al, 200829 O percentual de aumento da DMO foi significantemente (p <0,001) maior no grupo teriparatida comparado ao do grupo controle (6,58% vs 1,06%). Prevrhal et al, 200927 O risco de fraturas verte- brais foi reduzido no grupo placebo com relação à teri- paratida em 84% (RR=0,16; p<0,001) e o risco de duas ou mais fraturas vertebrais também foi significantemen- te reduzido em 94% (RR = 0,06; p <0,001). Bouxsein, 200927 O tratamento com teripa- ratida reduziu os riscos de qualquer fratura vertebral (nova, adjacente) em 72% e 75% respectivamente. O tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de qualquer fratura vertebral em 54%, tanto para nova, como para adjacente. Cosman et al, 201113 Teriparatida combinada com ácido zoledrônico aumentou a DMO em 7,5% teriparatida e pla- cebo aumentou em 7,0% e ácido zoledrônico em 4,4%. Incidência de fraturas foi significantemente menor no grupo da combinação do que no ácido zoledrônico, mas não foi significantemente diferente para a combinação contra teriparatida sozinha. Panico et al, 201126 No grupo tratado com teriparatida ocorreu uma nova fratura vertebral (2,4%) enquanto seis novas fraturas vertebrais ocorreram no gru- po tratado com bifosfonatos (15,7%). Quadro 1 - Estudos incluídos para análise Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 200 Nakamura et al, 201223 O aumento da densida- de mineral óssea de 6,4; 3,0 e 2,3% na coluna lombar, do quadril e colo do fêmur, respectiva- mente, em comparação com o placebo (p <0,01). Reduziu o risco de novas fraturas vertebrais, com incidência cumulativa de 3,1% no grupo de teriparati- da, comparado com 14,5% no grupo do placebo (p <0,01), e um risco relativo de 0,20 (IC 95% 0,09-0,45). Han e Wan, 201220 O tratamento foi asso- ciado a um aumento da massa óssea na coluna de 8,14% (IC 95% 6,72- 9,55%) em oito ensaios, n = 2206 e 2,48% (IC 95% 1,67-3,29%); em sete ensaios, n = 1303, no quadril. O tratamento foi associado com redução de risco de 70% nas fraturas vertebrais (RR 0,30; IC 95% 0,21- 0,44; três ensaios, n = 1452) e redução de risco de 38% em fraturas não-ver- tebrais (RR 0,62; IC 95%; 0,44-0,87; três ensaios, n = 1842). dio, como ácido zoledrônico e raloxifeno. Bouxsein et al7 mostraram em estudo randomizado que, em mulhe- res na pós-menopausa, o tratamento com teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72% e 75%, respectivamente para fratura nova e adjacente. Ambos os estudos foram comparados com placebo e patroci- nados por indústria farmacêutica. Cosmam et al12 iden- tificaram, em estudo comparando o ácido zoledrônico à teriparatida (em monoterapia ou combinados) que, apesar da teriparatida combinada melhorar a DMO na coluna, o ácido zoledrônico em monoterapia tem melhor ação no quadril. Isso indica que o sítio das fraturas pode estar relacionado à eficácia dos fármacos. Sethi et al29, na Índia, monstraram que a teriparatida é eficaz e segura no aumento da DMO, sendo mais uma opção terapêutica para pacientes em pós-menopausa com osteoporose e com elevado risco de fratura. Pre- vrhal et al27 utilizaram o mesmo ensaio de Neer et al25 e propõem identificação de fraturas por métodos mais es- pecíficos, quantitativos, não encontrando diferença com relação ao que já se conhecia. Um estudo, realizado na Itália por Panico et al26 foi o único que utilizou o alen- dronato de sódio como comparador, além do estudo de Body et al4 e indica que a teriparatida é eficaz e bem tolerada em mulheres na pós-menopausa com osteopo- rose grave previamente tratada. O estudo tinha como desfecho primário a qualidade de vida e foram incluídas pacientes mais graves que nos estudos anteriormente realizados. Observou-se redução nas fraturas e sinto- mas de dor, diminuição da necessidade de terapia anal- gésica, e melhora de qualidade de vida no grupo trata- do com teriparatida, quando comparado com pacientes tratados com bifosfonatos (alendronato de sódio 70mg semanal). Ao fim de 18 meses, apenas uma nova fratu- ra vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (2,4%), enquanto seis novas fraturas vertebrais ocorre- ram no grupo tratado com bifosfonatos (15,7%). Em 2012, ensaio clínico desenvolvido no Japão23 indi- cou aumento de DMO e redução de fraturas, mas utilizou doses mais elevadas (injeções semanais de 56,5 mg por 72 semanas). Também em 2012 uma meta-análise rea- lizada por Han e Wan19 que incluiu oito ensaios clínicos, todos já identificados anteriormente, reafirmou a eficácia da teriparatida para mulheres com osteoporose na pós- -menopausa que estão em risco de fratura. Incluiu na meta-análise dois estudos com comparação ao uso de alendronato de sódio,13,15 mas apenas como tratamento concomitante, assim como a reposição hormonal de es- trogênios e o emprego de cálcio em outros estudos. Entre as diretrizes e coberturas propostas, nenhuma apresenta revisão sistemática e/ou meta-análise que indiquem novos resultados não relacionados anterior- mente. O documento brasileiro das Diretrizes Clínicas da Saúde Suplementar14 recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopau- sa que tenham elevado risco para fraturas vertebrais e não-vertebrais. A dose recomendada é de 20µg/dia, por via subcutânea, e o tempo de tratamento não deve exce- der a dois anos. A Canadian Agency for Drugs and Tech- nologies in Health (CADTH)9 tem documentos de 2010 a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulhe- res, recomendando a teriparatida como opção às pacien- tes que não podem tolerar por via oral os bifosfonatos. Em 2011, o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)24 comparou alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno, ranelato de estrôncio e teripa- ratida para prevenção secundária de fragilidade e fra- turas ósseas em mulheres na pós-menopausa. Neste, a Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 201 teriparatida é recomendada como opção de tratamento para a prevenção secundária de fraturas por fragilida- de osteoporótica, em mulheres pós-menopáusicas com contraindicação ou insucesso de terapêuticas primá- rias, que apresentem T-score de ≤ -4,0 DP ou T-score de ≤ -3,5 DP além de duas ou mais fraturas para as mulheres com 65 anos ou mais e as que apresentem T-score ≤ -4 DP além de duas ou mais fraturas para as com idade entre 55-64 anos. A AETNA, empresa norte americana de cuidados de saúde (2010),1 em seu boletim, recomenda injeção di- ária de teriparatida para mulheres pós-menopáusicas com osteoporose e que têm elevado risco de fratura, quando ambos os critérios a seguir forem atendidos: T- -score inferior a -2,5 e fratura de compressão vertebral osteoporótica anterior, com falha de tratamento (perda óssea documentada persistente depois de 2 ou mais anos com uso de um bifosfonato ou de um modulador seletivo do receptor de estrogênio). A Blue Cross Blue Shield, outra empresa norte-americana,3 recomenda a teriparatida para pacientes com diagnóstico de osteo- porose (T-score ≤ -2,5 e fratura pré-existente) ou pacien- tes com muito baixa densidade mineral óssea (T-score ≤ -3,5 SD) ou, ainda, pacientes com osteoporose ou fraturas por fragilidade que não tiveram uma resposta adequada à primeira linha terapêutica. Com relação às avaliações econômicas, Borba e Mañas5 analisaram que a teriparatida é produto caro, mas que deve ser considerada como terapia de primei- ra linha em pacientes com elevado risco de fratura ou resposta terapêutica insuficiente a outros tratamentos realizados ou, ainda, para os que apresentam fratura na vigência de terapia. Liv et al20 verificaram que o uso de teriparatida é mais caro e produz um aumento me- nor em QALYs (quality-adjusted life year) do que o alen- dronato de sódio. Porém, alguns estudos mostraram ser mais custo-efetiva, como no trabalho de Borgström et al6 que analisou uma coorte de mulheres suecas na pós-menopausa, com uso de teriparatida e sem trata- mento para osteoporose. Verificou-se que o custo por QALY ganho nas pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43.473 euros e parece ser opção mais vantajosa, quando comparado à falta de tratamento. Em pesquisa realizada pelos autores deste artigo nas principais redes de farmácias da Grande São Pau- lo, em novembro de 2011, verificou-se que o preço do medicamento estava em torno de R$ 2.700,00 para 28 doses de 20µg. Assim, um tratamento pelo período re- comendado de 2 anos poderia ser de R$ 64.800,00; em comparação com todos os outros fármacos utiliza- dos para o tratamento da osteoporose, o tratamento com teriparatida é o mais caro. Conclusão e recomendação Em face da literatura analisada, as provas indicam eficácia superior da teriparatida, em relação ao alendro- nato de sódio, considerando a redução de fraturas, ape- nas em pacientes na pós-menopausa, com osteoporose grave e fraturas prévias. Para mulheres em diferentes graus de osteoporose, no entanto, há provas de melho- res resultados da teriparatida apenas quanto à DMO, tanto em relação ao alendronato de sódio, quanto ao placebo. Efeitos adversos, no entanto, em especial a possi- bilidade de osteossarcoma, restringem o tempo de uso da teriparatida. A posologia recomendada é de 20µg, por via subcutânea, com período não excedente a dois anos. Há também necessidade de conservação do pro- duto sob refrigeração. Estas necessidades complicam a logística de dispensa farmacêutica e de adesão do pa- ciente à terapêutica. Os custos da teriparatida são sig- nificantemente superiores aos fármacos selecionados pelo SUS para tratamento da osteoporose. Este conjunto de aspectos justificaria a restrição do uso da teriparatida para casos de mulheres em pós- -menopausa, com osteoporose documentada por baixa DMO, com fraturas vertebrais ou não vertebrais e que apresentaram insucesso terapêutico ou intolerância aos bifosfonatos ou ranelato de estrôncio. Cabe desta- car que a teriparatida é contraindicada para pacientes com predisposição à malignidade esquelética (hiperpa- ratireoidismo, doença de Paget e com elevações inexpli- cadas de fosfatase alcalina). A teriparatida pode ser recomendada como opção aos bifosfonatos apenas para mulheres na pós-meno- pausa, com osteoporose grave, pós-fraturas osteopo- róticas ou com insucesso do tratamento convencional, pelo período máximo de 2 anos. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 204 Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 205 Voriconazol e caspofungina versus anfotericina B para tratamento de aspergilose em pacientes com neoplasias malignas hematológicas, neutropenia febril ou submetidos a transplante de órgãos Silvana Andréa Molina LimaI, José Ruben de A. BonfimII, Eneida Rached CamposIII, Andréia NascimentoIV Introdução: A anfotericina B é o antifúngico utilizado no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de infecção fúngica invasiva (IFI). Novos antifúngicos estão sendo selecionados com pouca definição epidemiológica e elevado custo. Objeto: Realizar avaliação de tecnologia de saúde sobre a segurança e a eficácia de voriconazol (VOR) e de caspofungina (CAS) versus anfotericina (AmB) no tratamento de aspergilose em pacientes de risco: neoplasias malignas hematológicas, neutropenia febril ou submetidos a transplantes em geral. Método: Foram realizadas buscas de artigos nas bases de dados Trip Database, PubMed, LILACS e Cochrane. As palavras utilizadas para busca foram voriconazole, caspofungin, amphotericin, aspergillus e fusarium. Desfechos: sobrevivência, resposta terapêutica e descontinuidade do tratamento. Resultados: A análise principal considerou 3 revisões sistemáticas e 4 ensaios clínicos. Na análise auxiliar foram considerados 6 artigos (2 estudos de observação e 4 avaliações econômicas), 2 diretrizes e 2 artigos tipo editorial. Conclusão: O VOR e a CAS não são inferiores à AmB. Há indícios de superioridade desses dois fármacos em algumas condições específicas. É vital o avanço de novas técnicas diagnósticas precoces e específicas para a decisão do tratamento de pacientes com IFI, pois há maior eficácia e segurança no uso de antifúngicos em pacientes com infecção comprovada. Background: Amphotericin B is the antifungal agent used in the Brazilian Public Health System (SUS) for the treatment of invasive fungal infection (IFI). New antifungal agents are being selected with little epidemiological definition and high cost. Objective: To conduct health technology assessment on the safety and efficacy of voriconazole (VOR) and Caspofungin (CAS) versus Amphotericin (AmB) in the treatment of aspergillosis in high-risk patients: hematologic malignancies, febrile neutropenia or undergoing transplantation in general. Methods: It was conducted searches of articles in Trip Database, PubMed, LILACS and Cochrane. The words used were voriconazole, caspofungin, amphotericin, aspergillus and fusarium. Outcomes: survival, response to therapy and discontinuation of treatment. Results: The primary analysis considered 3 systematic reviews and 4 clinical trials. The auxiliary analysis considered 6 articles (2 observational studies and 4 economic evaluations), 2 guidelines and 2 editorial articles. Conclusion: The VOR and CAS are not inferior to AmB. There is evidence of superiority of these two drugs in some specific conditions. It’s essential new diagnostic techniques for early and specific treatment decision for patients with IFI, because there is greater efficacy and safety in the use of antifungal agents in patients with proven infection. I Silvana Andréa Molina Lima (smolina@fmb.unesp.br) é Enfermeira, Professora Assistente Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, Gerente de Risco Sanitário e Coordenadora do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. II José Ruben de A. Bonfim (jrabonfim@isaude.sp.gov.br) é Médico Sanitarista e pesquisador do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde/Instituto de Saúde/Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Resumo Abstract Palavras-chave: Voriconazol, Caspofungina, Anfotericina B Voriconazole and caspofungin versus amphotericin in the treatment of aspergillosis in high-risk patients: hematologic malignancies, febrile neutropenia or undergoing transplantation in general Keywords: Voriconazole, Caspofungin, Amphotericin B III Eneida Rached Campos (eneida@hc.unicamp.br) é Analista de sistemas, Assessora de melhoria da qualidade do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), doutora em Saúde Coletiva pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e mestre em Qualidade pelo Instituto de Matemática e Computação Científica da Unicamp. IV Andréia de Fátima Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) é Médica e professora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 206 Introdução O número de pacientes com neoplasias ma-lignas hematológicas, neutropenia febril ou submetidos a transplante de órgãos que de- senvolve infecção fúngica invasiva (IFI) tem aumentado em todo o mundo nas últimas décadas.18 Entre as infecções fúngicas, Aspergillus ssp. e es- pécies de Candida são as de maior incidência.12,17,18 Os maiores índices de letalidade por infecção fúngica inva- siva estão relacionados a zicomicose (64%), fusariose (53%), aspergilose (42%) e candidemia (33%).18 A escolha ideal do tratamento antifúngico deveria ocorrer depois da identificação do organismo infec- tante, porém frequentemente é necessário iniciar o tratamento empírico antes disso, especialmente em pacientes com imunossupressão nos quais a infecção se instala rapidamente.15 Até dez anos atrás, a anfotericina B (AmB) era con- siderada o único fármaco efetivo no tratamento da IFI. Entretanto, as introduções recentes das formulações li- pídicas da anfotericina, dos novos triazoles variconazol (VOR) e posaconazol e das equinocandinas caspofungi- na (CAS), micofungina e anidulafungina modificaram os esquemas tradicionais da terapia antifúngica e a pos- sibilidade de melhorar os resultados terapêuticos.12,17,18 Embora novos antifúngicos tenham sido introduzi- dos, houve aumento de notificações de reações adver- sas (especialmente as de hepatoxicidade e nefrotoxici- dade) e índice de mortalidade.12,17,18 Atualmente, no Brasil, o antifúngico utilizado no Sistema Único de Saúde (SUS) é a AmB.15 Emprega-se, cada vez mais, novos antifúngicos como os azois, entre eles VOR, e as equinocandinas, e neste grupo a caspo- fungina, tanto na terapia profilática quanto primeira te- rapia ou como terapia refratária à anfotericina.15 Todavia, os antifúngicos recentes carecem de es- tudos epidemiológicos para estabelecer bases para a decisão terapêutica e são de elevado custo e, no SUS, sua prescrição necessita de autorização de comissões de controle de infecção de hospital para cada solicita- ção de uso na assistência ao paciente. Desta maneira, este estudo teve como propósito realizar avaliação de tecnologia de saúde sobre a segurança e a eficácia do VOR e da CAS versus AmB no tratamento de aspergi- lose em pacientes de risco: neoplasias malignas he- matológicas, neutropenia febril ou submetidos a trans- plantes em geral. Método Trata-se de recorte de estudo de avaliação de tec- nologia de saúde (ATS), seguindo o método do Parecer Técnico-Científico (PTC) do Ministério da Saúde,16 ela- borado em dezembro de 2011 durante o Curso de ATS do Projeto de Desenvolvimento Institucional do Sistema Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 209 Estudo Pacientes (n) Doença de base Infecção fúngica Descontinuidade Terapia empírica, definitiva, profilática Mortalidade e Sobre vivência Resposta Terapêutica Conclusão Wang et al23 RS com 39 ECR 8.745 Neutrope- nia Leucemia Transplan- te Aspergilo- se= 866 Candidía- se=2709 Fármaco: AmB=13,4; VOR=9,5%; CAS=3,8%. Infecção: Aspergilose= 16,5% Candidíase=6,1% Empírica semelhante a definitiva NA NA CAS: menor risco de des- continuidade VOR maior risco de disfun- ção hepática, com conti- nuidade do tratamento Jørgensen et al10 RS com 2ECR 1.148 Idem a Walsh et al (2002) e Herbre- cht et al (2002) Aspergilo- se Candi- díase AmB semelhante a VOR NA Sem provas para trocar AmB por VOR Freeman- tle et al6 1RS em 5 ECR 4.094 Neutrope- nia febril em doenças hemato- lógicas, transplan- te de célu- la- tronco autólogo ou alogê- nico Infecção fúngica invasiva (IFI) Não estuda descon- tinuidade: L-AmB ABCD VOR CAS CAS mais efetiva na terapia em- pírica e VOR na terapia definitiva Empírico semelhante a profilático sobrevivência: VOR mais significante que L-AmB VOR seme- lhante a L-AmB VOR semelhan- te a L-AmB Walsh et al (2002)21 ECR 837 neutrope- nia e febre persisten- te, transplan- te hema- topoiético (n=415) Leucemia (n=260) Linfoma (n=120) Mieloma (n=46) Tumor sólido (n=110) Outros (n=125) Infecções mais pre- valentes foram can- didíase, seguida por as- pergilose, zigomi- cose e fungemia por Tricho- derma Não estuda descon- tinui-dade: VOR e AmB VOR melhor em profi- laxia em grupo de alto risco. 1,2% com VOR tiveram infecção fúngica invasiva vs 9,1% AmB (p=0,02) Este estudo mostra que uma segunda geração de triazois (VOR) pode ser usado no lugar de AmB para tratamento antifúngico precoce. Herbrecht et al (2002)8 ECR 277 transplan- te hema- topoiético, Leucemia aguda, Outros tipos de câncer hematoló- gi-cos, trans- plante de orgãos sólidos AIDS Outros Aspergi- lose Não estuda descon- tinuidade: VOR e AmB Primeira te- rapia contra aspergilose: VOR supe- rior a AmB Sobrevivência: 70,8% VOR vs 57,9% AmB 52% VOR vs 31,6% AmB Superioridade do VOR sobre AMB na terapia inicial contra aspergilose Anexo. Artigos que compõem a análise principal Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 210 Walsh et al (2004)22 ECR 1.095 neutrope- nia e febre persisten- te, sendo 94,2 % com câncer hematoló- gico Infecção fúngica invasiva Não estuda descontinuidade: CAS+placebo L-AmB+ placebo Terapia empírica Sobrevivência em 7 dias: CAS L-AmB Sucesso pacientes com IFI como doença de base foi maior para CAS (51,9%) do que para L-AmB (25,9%) com p=0,04. CAS é efetiva e geralmente melhor tole- rada do que L-AmB quando utilizada na te- rapia empírica de pacientes com neutro- penia e febre persistente Herbre- cht et al (2010)9 ECR 42 trans- plante de célula- -tronco Asper- gilose suspeita ou com- provada Não foram observa- dos eventos adver- sos que levassem a descontinuidade do tratamento. CAS é bem tolerada na terapia empírica Sobrevivência: Em 6 sema- nas: 79%. Em 12 sema- nas: 50% Em 8 sema- nas: Sucesso 42%; Falha 58% Em 12 sema- nas: Sucesso 33%; Falha 66% pacien- tes CAS é bem tolerada e efetiva na pri- meira terapia de pacientes com alto risco de aspergilose invasiva em transplante alogênico de célula-tronco ABCD - Anfotericina B de dispersão coloidal; AmB - anfotericina B; CAS – caspofungina; L-AmB – anfotericina de formulação lipídica; VOR – voriconazol; ECR-ensaio clínico randomizado: RS- revisão sistemática Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 211 Referências 1. Al-Badriyeh D, Liew D, Stewart K, Kong DCM. 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Normas e manuais técnicos). [acesso em 23 jun 2012]. Disponível Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 214 Introdução O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções respiratórias no primeiro ano de vida.2,14,19 A infecção costuma cursar como um res- friado comum, porém cerca de 25% das crianças afe- tadas apresentam, no primeiro episódio, um quadro de bronquiolite ou pneumonia e 0,5% a 2% delas podem requerer internação por transtorno respiratório agudo.14 A população mais vulnerável, na qual a doença pode de- senvolver-se sob forma grave, inclui lactentes menores de seis meses de idade, principalmente aqueles nas- cidos com menos de 35 semanas de gestação, bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e car- diopatas.2,14 A infecção ocorre quando o vírus afeta o or- ganismo através das mucosas da conjuntiva, da orofa- ringe e da nasofaringe ou pela inalação de gotículas de tosse ou espirro. O VSR pode sobreviver por várias horas nas mãos e fômites, razão pela qual lavar as mãos e precauções de contato são importantes para prevenir a disseminação direta e indireta do vírus. O período de ex- creção viral geralmente é de três a oito dias, mas pode durar até quatro semanas em adultos jovens. O período de incubação normalmente é de quatro a seis dias.2 O diagnóstico da infecção por VSR pode ser feito cli- nicamente e as características clínicas que embasam o diagnóstico incluem a idade inferior a 12 meses, do- ença do trato respiratório inferior e época conhecida de circulação do VSR. A confirmação de laboratório da infecção pelo VSR deve ser obtida por meio da análise das secreções respiratórias com técnicas de imunoflu- orescência direta ou indireta e de biologia molecular.2,3 Em países de clima temperado, o VSR tem sazonali- dade definida, ocorrendo principalmente durante o ou- tono e o inverno. Em climas tropicais e subtropicais, os surtos sazonais geralmente estão associados à estação chuvosa. No Brasil, alguns estudos têm sugerido que o período de infecção pelo VSR muda de acordo com a re- gião: na cidade do Rio de Janeiro ocorreria entre março e maio, em São Paulo e Minas Gerais entre abril e maio e na Bahia entre maio e julho.18 As infecções causadas pelo VSR têm distribuição universal e, segundo a Organização Mundial da Saúde, é responsável por cerca de 60 milhões de infecções com 160.000 mortes por ano em todo o mundo. No Brasil, embora não haja vigilância epidemiológica oficial para VSR, estudos realizados em diversas regiões do país e os dados de internação por bronquiolite indicam que a carga da doença assemelha-se aos registros em todo o mundo. Nos EUA houve duplicação nos índices de in- ternação de lactentes por VSR nos últimos 20 anos, no Reino Unido esses índices triplicaram nos últimos 25 Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 215 anos. Em São Paulo observou-se um aumento de 70% nas últimas duas décadas14,18 e um estudo prospectivo revelou que entre crianças internadas com infecção no trato respiratório inferior 56,4% eram de etiologia viral e em 52,4% destes casos o VSR foi identificado.18 O palivizumabe, cujo registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) data de 1999, é indicado para a prevenção de doença grave do trato respiratório inferior causada pelo VSR em pacientes pediátricos com alto risco. Trata-se de anticorpo monoclonal IgG1 huma- nizado, composto por 95% de sequências de aminoáci- dos humanos e 5% de murinosV. A segurança e eficácia do palivizumabe foram estabelecidas em prematuros com menos de 35 semanas de gravidez, em menores de dois anos com displasia broncopulmonar sintomática e afetadas por cardiopatia congênita hemodinamicamen- te significante. Deve ser administrado por via intramus- cular, 15mg/kg/dia, a cada 30 dias, antes e durante a sazonalidade do VSR. Em geral, cinco doses são sufi- cientes para promover proteção durante a sazonalidade inteira.1 O palivizumabe é contraindicado a pacientes adultos, não deve ser administrado durante a gravidez e lactação e para crianças com história de reação anterior grave ao fármaco ou a qualquer de seus excipientes ou a outros anticorpos monoclonais humanizados. Uma pesquisa realizada com dados de ações judi- ciais registradas entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2006, no estado de São Paulo, mostrou que o palivi- zumabe estava entre os medicamentos mais solicitados, ocupando o 8º lugar, com 70 processos judiciais ajuiza- dos neste ano.5 A falta de política de cobertura do palivizumabe em âmbito nacional e a pressão das ações judiciais levaram a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) a aprovar Norma Técnica estabelecendo as diretrizes para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respi- ratório no âmbito do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo.12 Considerando o alto custo do Programa, a demanda crescente pela procura do palivizumabe e a inexistência de estudos de seguimento dos pacientes que o recebe- ram, a Coordenação da Assistência Farmacêutica da Co- ordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégi- cos (CCTIES) da SES-SP solicitou à equipe de avaliação de tecnologias do Instituto de Saúde um parecer técnico científico (PTC), com o intuito de realizar revisão sobre as indicações da utilização do medicamento e subsidiar a formulação de pesquisas que avaliassem sua eficácia. Objeto Analisar as provas científicas sobre eficácia e segu- rança do palivizumabe na profilaxia da infecção pelo VSR em crianças de alto risco. Método Em maio de 2012 realizou-se um PTC para atender a demanda da SES-SP com relação à análise das pro- vas científicas sobre a eficácia e segurança da utilização do palivizumabe na profilaxia de infecções pelo VSR em crianças.17 O parecer foi desenvolvido no âmbito do Curso Avançado de Avaliação de Tecnologias em Saúde, ofereci- do pelo Departamento de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DECIT) em parceria com Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria da Argen- tina (IECS). Neste artigo aperfeiçoa-se o PTC, incluindo in- formações atuais sobre a incorporação do palivizumabe no país, assim como o funcionamento do programa de dispensa do fármaco no Estado de São Paulo. Para elaboração do PTC realizou-se busca no por- tal da ANVISA, no item “medicamentos”, que levou à identificação do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde, de 2011, contendo análise so- bre o palivizumabe.1 Tomando este comunicado como ponto de partida e visando sua renovação buscaram- -se estudos do tipo Avaliação de Tecnologias de Saúde (ATS), revisão sistemática com ou sem meta-análise e ensaio clínico randomizado nas seguintes bases de dados: Biblioteca Cochrane via Biblioteca Virtual em Saúde (utilizou-se o termo palivizumab, para acesso a revisões sistemáticas completas); Center for Reviews and Dissemination (pelo item “our databases” e de- pois “go to databases”, empregou-se o termo palivizu- mab para acesso a ATS e revisões sistemáticas para os anos 2011-2012); PubMed (utilizou-se o termo Mesh V http://www.bulas.med.br/bula/7674/synagis.htm VI “palivizumab”[Supplementary Concept] OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields] OR “medi 493”[All Fields]) OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields] OR “monoclonal antibody medi 493”[All Fields]) OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields] OR “medi 493”[All Fields]) OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields] OR “synagis”[All Fields]) OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields]) OR (“palivizumab”[Supplementary Concept] OR “palivizumab”[All Fields]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] AND “infant”[MeSH Terms] AND (“2010/11/01”[PDAT] : “2012/04/12”[PDAT])) Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Nº 2 216 palivizumab, com limites para ensaios clínicos rando- mizados, crianças de 1 a 23 meses de idade e divul- gados entre 01/11/2010 a 12/04/2012VI); Embase e NICE (empregou-se o termo palivizumab e limite para os anos 2011-2012); SciELO (por meio dos termos Ví- rus Sincicial Respiratório e Vírus Sincicial Respiratório Humano e limite para os anos 2011-2012). A estratégia de busca levou à identificação de 15 artigos, dos quais 11 foram excluídos pelos seguintes motivos: 5 não se referiam a palivizumabe, 2 eram rela- tivos a outros fármacos além do palivizumabe, 2 eram estudos de prevalência, 1 referia-se a pôster apresenta- do em congresso e 1 estava repetido. Os estudos selecionados foram: o Informe da ANVI- SA,1 a revisão sistemática de Wang et al20 e as meta- -análises de Morris et al11 e de Cecchia et al.4 Para análi- se da qualidade das provas utilizaram-se os formulários recomendados pelas Diretrizes do Ministério da Saúde.8 A partir da leitura destes artigos houve necessidade de analisar também os ensaios clínicos randomizados in- cluídos nas revisões sistemáticas, IMpact16 e Feltes et al,7 para esclarecimento de dúvidas. Resultados O documento da ANVISA1 analisou as revisões siste- máticas de Wang et al20 e de Morris et al.11 A revisão sistemática de Wang et al20 examinou 2 en- saios clínicos de alta qualidade, comparando os resulta- dos do uso do palivizumabe com placebo: os estudos do grupo IMpact16 e de Feltes et al7 A revisão sistemática com meta-análise de Morris et al11 analisou os 2 estu- dos citados anteriormente além do ensaio clínico de Su- bramanian et al.15 Os resultados dessas duas revisões são semelhantes, indicando que a profilaxia com palivi- zumabe foi eficaz na redução do número de internações e admissões na UTI. Nenhuma delas mostrou diferença significante entre os grupos com relação à mortalidade. O ensaio clínico randomizado do grupo IMpact16, re- alizado em 139 serviços dos Estados Unidos, do Reino Unido e do Canadá, de 1996 a 1997, abrangeu 1.502 crianças pré-termo (≤35 semanas de gravidez) ou com displasia broncopulmonar, randomizadas para receber 5 injeções intramusculares de palivizumabe (15 mg/kg) ou volume equivalente de placebo, a cada 30 dias. O desfecho primário deste estudo foi internação por VSR, verificando-se 10,6% no grupo placebo e 4,8% no gru- po palivizumabe, ou seja, uma redução de 55% (IC 95% 38-72%). Isso equivale a um NNT=17, de maneira que para prevenir 1 internação por VSR é necessário que 17 crianças de risco recebam o tratamento com injeções mensais durante cinco mesesVII. Na análise de subgrupos a redução de internação foi de 39% entre as crianças com doença pulmonar crôni- ca. Entre as crianças pré-termo com doença pulmonar crônica essa redução foi de 78%.20 As crianças nasci- das entre 32 e 35 semanas de gravidez apresentaram redução de 80% na internação por VSR.11 Também foi estatisticamente significante a redução nos dias totais de internação e na admissão em UTI.20 O ensaio clínico randomizado de Feltes et al,7 feito na América do Norte e Europa, reuniu 1.287 crianças com doença cardíaca congênita. O índice de interna- ção por VSR foi de 9,7% no grupo placebo e 5,3% no grupo que recebeu palivizumabe, ou seja, redução de 45% (p=0,003). Houve também redução de 56% no to- tal de dias de internação (p=0,003) e redução de 73% no total de dias de uso acrescido de oxigenioterapia (p=0,014).7,20 A revisão sistemática com meta-análise de Cecchia et al,4 além dos ensaios clínicos randomizados citados anteriormente, incluiu estudos de qualidade metodo- lógica mais baixa (estudos de coorte). Desta forma, abrangeu cerca de 15.000 crianças na análise, o que permitiu mostrar diferenças na mortalidade não identi- ficada nas duas outras revisões. Os resultados indicam que entre as crianças pré-termo (≤35 semanas de gra- videz) que receberam o palivizumabe o risco de morte foi 70% menor em comparação a crianças que não o receberam (OR=0,30; p<0,001). E entre as crianças pré-termo abaixo de 32 semanas de gravidez o risco de morte foi 75% menor (OR=0,25; p<0,001). Com relação à mortalidade as diferenças não foram estatisticamen- te significantes para crianças pré-termo com doença pulmonar crônica, crianças pré-termo entre 32 e 35 semanas de gravidez e crianças com doença cardíaca congênita. Esta revisão apontou um risco menor de in- VII NNT, abreviação de número necessário para tratar, é um modo adicional de se medir o resultado de uma intervenção; representa o número de pacientes que se precisa tratar para se prevenir um evento indesejado (Coutinho e Cunha, 2005).6 Avaliação de Tecnologias de Saúde Volume 14 I Número 2 219 Referências 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Uso profilático do palivizumabe em crianças com alto risco para doença por vírus sincicial respiratório. Bol Bras Aval Tecnol Saúde [periódico na internet]. 2011 [acesso em 9 abr 2012];6(15):1-9. Disponível em: http://portal.anvisa. gov.br/wps/wcm/connect/6d732900481096c9b4bbb4 70623c4ce6/BRATS_15.pdf?MOD=AJPERES 2. Barr FE, Graham BS. 1 Respiratory syncytial virus infec- tion: Clinical features and diagnosis. UpToDate [periódico na internet] 2011. [acesso em 12 abr 2012]. 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It presents systematic reviews and meta-analyzes, and coverage policies on the use of protease inhibitors (boceprevir and telaprevir) to treat adult patients infected with hepatitis C genotype 1, comparing the treatment of peginterferon alfa and ribavirin with peginterferon alfa ribavirin and protease inhibitor. It was shown that the addition of protease inhibitor has significant impact on the sustained virologic outcome. Resumo Abstract Palavras-chave: Hepatite C, Inibidores de Protease, Interferonas Treatment of adults with chronic hepatitis C virus genotype 1 with protease inhibitors (boceprevir and telaprevir or) Keywords: Hepatitis C, Protease Inhibitors, Interferons I Ana Aparecida Sanches Bersusa (anab@isaude.sp.gov.br) é Enfermeira e Pesquisadora Cientifica V do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde/SES – SP. II Marilia Cristina Prado Louvison (mariliacpl@isaude.sp.gov.br) é Médica e Pesquisadora do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde/SES – SP. III José Ruben de Alcântara Bonfim (jrabonfim@isaude.sp.gov.br) é Médico Sanitarista do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecnologias de Saúde do Instituto de Saúde/SES – SP.