Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

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Diretrizes clínicas para atuação em saúde mental na atenção básica

Alexandre de Araújo Pereira Organizador

SÉRIE NESCON DE INFORMES TÉCNICOS - Nº 3

Diretrizes clínicas para atuação em saúde mental na atenção básica

Alexandre de Araújo Pereira Organizador

Belo Horizonte Nescon UFMG 2009

SÉRIE NESCON DE INFORMES TÉCNICOS - Nº 3

Diretrizes para saúde mental em atenção básica / Organizado por Alexan-
44p. (Série Nescon de Informes Técnicos, nº. 3

Pereira, Alexandre de Araújo dre de Araújo Pereira. -- Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009.

ISBN 978-85-60914-02-9

1.Saúde Mental. 2. Diretrizes. I. PEREIRA, Alexandre de Araújo. I. DIAS, Ruth Borges. I.Universidade Federal de Minas Gerais. Núcleo de Educação em Saúde Coletiva.

Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Ronaldo Tadêu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling

A produção desse material didático recebeu apoio financeiro do BNDES

© 2009, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon)

A reprodução total ou parcial do conteúdo desta publicação é permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade não seja comercial. Os créditos deverão ser atribuídos aos respectivos autores.

Pró-Reitoria de Pós-Graduação Pró-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva

Pró-Reitoria de Extensão

Pró-Reitora: Ângela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pró-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendonça Vianna

Centro de Apoio à Educação a Distância (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila

Coordenadoria da UAB na UFMG Coordenadora: Ione Maria Ferreira de Oliveira

Escola de Enfermagem

Diretora: Marília Alves Vice-Diretora: Andréa Gazzinelli Corrêa de Oliveira

Faculdade de Educação Diretora: Antônia Vitória Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Júnior

Faculdade de Medicina Diretor: Francisco José Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes

Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andréa Maria Duarte Vargas

Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Faculdade de

Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exercício: Edison José Corrêa

Projeto Gráfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Diagramação

Ana Lucia Chagas Eric Samuel

Apresentação dos autores
Apresentação

Sumário

– a Entrevista Motivacional – Ruth Borges Dias

Seção 1 | Diretrizes de intervenção quanto à mudança de comportamento

Alexandre de Araújo Pereira

Seção 2 | Diretrizes de abordagem psicoterápica na atenção primária

ansiosas e depressivas – Alexandre de Araújo Pereira

Seção 3 | Diretrizes gerais de abordagem das somatizações, síndromes

Alexandre de Araújo Pereira

Seção 4 | Diretrizes para abordagem da abstinência alcoólica

Alexandre de Araújo Pereira

Seção 5 | Diretrizes gerais para o uso de contenção química

Apresentação dos autores

Alexandre de Araújo Pereira

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Psiquiatria pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Educação Médica pela Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Horizonte. Coordenador de Saúde Mental de Sobral – CE (2001–2004). Referência Técnica de Saúde Mental de Betim – MG (2006–2008) e consultor em saúde mental e atenção primária.

Ruth Borges Dias

Médica pela Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Residência de Pediatria pela Fundação Lucas Machado. Médica de Família e Comunidade (Especialização pelo Hospital Italiano de Buenos Aires e Titulação pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC). Docente da Faculdade de Medicina da Univerdidade de Alfenas/ Belo Horizonte. Analista de Promoção da Saúde – Unimed Federação Minas Gerais. Consultora em Estratégia de Saúde da Família e Atenção Primária. Presidente da Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade (Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade - AMMFC) gestões 2007-2009 e 2009-2011.

Apresentação

Esta publicação foi elaborada com o objetivo de fornecer informações que possam auxiliar os profissionais da atenção básica a conduzir situações clínicas no campo da saúde mental. Os textos aqui escritos fazem parte das referências de leitura obrigatória do módulo de Saúde Mental, do Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família (CEABSF), modalidade a distância, realizado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participação da Cátedra da UNESCO de Ensino a Distância/ Faculdade de Educação, Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem.

Os seguintes temas foram abordados: diretrizes de intervenção quanto à mudança de comportamento – a entrevista motivacional; diretrizes de abordagem psicoterápica na atenção primária; diretrizes gerais de abordagem das somatizações, síndromes ansiosas e depressivas; diretrizes para abordagem da abstinência alcóolica e diretrizes para o uso de contenção química. Essa publicação eletrônica tem apoio do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva – Nescon – da Faculdade de Medicina da UFMG.

Seção 1

Diretrizes de intervenção quanto à mudança de comportamento – a Entrevista Motivacional nal

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A mudança comportamental é um processo e as pessoas têm diversos níveis de motivação. A motivação pode ser definida como a probabilidade de que um indivíduo se envolva, continue e adira a uma estratégia específica de mudança. A motivação não deve ser encarada como um traço de personalidade inerente ao caráter, mas sim um estado de prontidão ou vontade de mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situação para outra. O Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente (PROCHASKA e DICLEMENTE 1982), descreve a prontidão para a mudança como estágios pelos quais o indivíduo transita, sendo estes:

* Pré-contemplação (I won’t): não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão.

* Contemplação (I might): admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente.

* Preparação (I will): inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas.

* Ação (I am): implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança.

* Manutenção (I have): processa a continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída.

* Recaída: falha na manutenção e retoma hábito ou comportamento anterior – retorna a qualquer dos estágios anteriores.

A pré-contemplação é um estágio em que não há intenção de mudança, nem mesmo uma crítica a respeito do conflito envolvendo o comportamento-problema. De modo geral, a pessoa neste estágio sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado “resistente” ou “em negação”. Por exemplo, no caso da atividade física, um critério para diagnóstico desta fase seria o sedentarismo, a ausência de intenção de tornar-se ativo nos próximos seis meses. O objetivo da ação é a conscientização; e a estratégia de apoio é o desenvolvimento de pensamentos sobre mudança, riscos e benefícios.

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A contemplação caracteriza-se pela conscientização de que existe um problema, no entanto, apresenta dificuldades para a ação da mudança. O contemplador considera a mudança, mas ao mesmo tempo a rejeita e é nesta fase que a ambivalência, estando no seu ápice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo à decisão de mudar. Ainda no caso da atividade física, um critério para diagnóstico desta fase seria o sedentarismo, mas pensando frequentemente em tornar-se ativo, provavelmente nos próximos seis meses. O objetivo da ação é o encorajamento; e as estratégias de apoio são informação, educação em saúde, diminuição de barreiras, levantamento de questões e reflexões sobre as mesmas.

Na preparação, a pessoa está pronta para mudar e compromissada com a mudança. Faz parte deste estágio aumentar a responsabilidade pela mudança, avaliar recursos disponíveis e elaborar um plano específico de ação. O objetivo da ação é a negociação e as estratégias de apoio são: criar autoimagem, compromisso, facilitar envolvimento de participação social.

A ação se dá quando o sujeito escolhe uma estratégia para a realização dessa mudança e toma atitude neste sentido, usando o apoio como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar autoeficácia e, finalmente, para criar condições externas para a mudança. O objetivo da ação é o compromisso e as estratégias de apoio são: reforços, mobilizar suporte social e introdução de alternativas. É preciso salientar que nem sempre um indivíduo que busca recurso encontra-se no estágio de ação.

A manutenção é o estágio em que se trabalham a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos obtidos durante a ação. O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudança é a estabilidade nesse novo estado por anos. No processo de mudança, tradicionalmente, a manutenção é vista como um estágio estático, porém, trata-se de um estágio dinâmico, pois se entende como a continuação do novo comportamento para a mudança que demora algum tempo para estabelecer-se. O estágio de manutenção pode e deve ser estimulado por toda a vida. Aqui o foco do trabalho é manter os ganhos do tratamento evitando-se a recaída do comportamento anterior. As estratégias de apoio são: resistir à tentação, integração num grupo, recompensas.

A recaída é um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudança de hábito. Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeçar o processo novamente. Nem sempre o recomeço ocorre pelo estágio inicial. Muitas passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegarem ao término, isto é, uma mudança mais duradoura. Em termos médicos, recaída seria a “recorrência dos sintomas da doença após um período de melhora”. Adaptando este conceito, a recaída seria, então, “um retomo a níveis anteriores do comportamento, seguido por uma tentativa de parar ou diminuir o mesmo” ou apenas “o fracasso de

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Série Nescon de Informes Técnicos - Nº 3 atingir objetivos estabelecidos por um indivíduo após um período definido de tempo”. É importante encarar a recaída não como um fato isolado, mas como uma série de processos cognitivos, comportamentais e afetivos. Da mesma forma, a recaída não pode ser encarada como um fracasso do indivíduo ou do profissional e sim como parte do processo da mudança.

De acordo com Prochaska, DiClemente e Norcross (PROCHASKA,

DICLEMENTE e NORCROSS, 1992), o indivíduo não caminha nos estágios de forma linear-causal. Uma vez atingida alguma mudança, não significa que a pessoa se manterá nesse estágio, por isto, pode-se representar o processo de mudança como uma espiral, que pressupõe movimento, em que as pessoas podem progredir ou regredir sem ordenação lógica.

A grande importância do reconhecimento da etapa do processo de mudança no indivíduo é estimar o seu envolvimento no processo e tomar decisões sobre a metodologia a ser utilizada na abordagem de forma mais personalizada, realista e fundamentada.

Técnicas de abordagem

Existem diversas técnicas de abordagem para mudança comportamental, entre elas destacam-se três tipos amplamente utilizados:

1) Apelo ao medo: baseada em estudos nos anos 50 e 60, demonstra eficácia em curto prazo para comportamentos ocasionais ou medo intenso. Normalmente é desnecessário e insuficiente.

2) Apelo à informação: estudos ressaltam critérios para elaboração de programas informativos bem-sucedidos sobre os efeitos de hábitos por meio de ilustração de casos também bem-sucedidos de mudanças, em vez de estatísticas sobre maus hábitos e doenças; discussão dos aspectos positivos e negativos da opção ou não pela mudança proposta; argumentos fortes no início e no final da mensagem; mensagens curtas, claras e diretas, com conclusões explícitas; nível de demanda balanceado.

3) Comunicação persuasiva e efetiva: atrai a atenção, é compreensível, impulsiona ao comportamento recomendado, é facilmente lembrada e recomenda ações específicas. Esse tipo

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Série Nescon de Informes Técnicos - Nº 3 de abordagem é especialmente eficiente quando o indivíduo se encontra nas etapas iniciais do processo de mudança.

A escolha da técnica adequada depende da fase de motivação do indivíduo. Assim, para que se possa ter a percepção adequada e correlacioná-la com a intervenção adequada, pode-se pensar da seguinte forma (Quadro 1):

Quadro 1 – Correlação entre estágios de mudança e tarefas motivacionais

Estágios de mudança de Prochaska e DiClemente

Tarefas motivacionais do terapeuta

Précontemplação

Levantar dúvidas – aumentar a percepção do indivíduo sobre os riscos e problemas do comportamento atual.

Contemplação

“Inclinar a balança” – evocar as razões para a mudança, os riscos de não mudar; fortalecer a auto-suficiência do indivíduo para a mudança do comportamento atual.

Preparação Ajudar o indivíduo a determinar a melhor linha de ação a ser seguida na busca pela mudança.

AçãoAjudar o indivíduo a dar passos rumo à mudança

Manutenção Ajudar o indivíduo a identificar e a utilizar estratégias de prevenção da recaída.

RecaídaAjudar o indivíduo a renovar os processos de contemplação, preparação e ação, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido à recaída.

Entrevista motivacional

O conceito de motivação inspirou a formulação de uma intervenção terapêutica chamada entrevista motivacional. Criada por William Miller (MILLER e ROLLNICK, 2001), psicólogo americano, essa abordagem reúne várias outras previamente existentes, tais como a terapia centrada no indivíduo e terapias breves, acrescentando alguns novos conceitos. Tem

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Série Nescon de Informes Técnicos - Nº 3 como objetivo principal promover a mudança de comportamento. Foi desenvolvida para ser aplicada ao consumo de álcool, tabaco e drogas, pois até então vários tipos de tratamento pregavam que só poderiam ajudar o indivíduo se o mesmo desejasse. Para pessoas que resistem a mudar algum comportamento de risco, a entrevista motivacional almeja a reabilitação como pessoa e não apenas a abstinência do consumo de álcool, tabaco e outras substâncias. Essa abordagem pode ser utilizada para qualquer problema de saúde mental, dificuldades de relacionamento, desenvolvimento de comportamentos sadios como a prática de dietas saudáveis, adoção de práticas esportivas, educação e promoção de saúde. É destinada a indivíduos que não acreditam ter uma questão importante para ser mudada, que não querem se tratar ou que se sentem numa dualidade (ambivalência) muito arraigada. Pode ser usada em uma única entrevista, mas habitualmente é empregada em quatro a cinco consultas.

A entrevista motivacional envolve espírito de colaboração, participação e autonomia tanto do indivíduo quanto do profissional de saúde, na qual ambos vão articulando alternativas em que a motivação para a mudança é construída de forma natural e espontânea. É uma técnica de abordagem não-confrontativa e semiestruturada, que identifica e trabalha com a motivação da pessoa, já que é centrada nas suas necessidades e experiências. Estimula a auto-eficácia a partir do momento em que o indivíduo consegue realizar as mudanças propostas e, assim, gera um forte impulso para mudar hábitos e estilo de vida.

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