Baixe Anotações e evolução de enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Anotações e Evolução de Enfermagem Manaus – AM 2014 Sávio J. Batista Graduando Universidade Federal do Amazonas Instituto de Saúde e Biotecnologia Bacharelado em Enfermagem Introdução A comunicação entre os membros da equipe de saúde é de grande importância para que os profissionais atuem de modo eficiente, proporcionando assistência qualificada e efetiva no atendimento de qualidade. O registro escrito retrata a qualidade do atendimento e Enfermagem ao cliente, reflete o grau de preparo dos profissionais e favorece a continuidade do trabalho, tanto nos diferentes plantões quanto nas diferentes áreas de assistência. DIAS,1999; FONTES, 2003 Os registros de Enfermagem são importantes: 1 – Por ser um respaldo para o profissional; 2 – Por se tratar de uma exigência legal; 3 – Por objetivar a assistência prestada. Através dos registros podem-se fomentar a pesquisa, o ensino e a auditoria dos cuidados prestados. Quanto mais se lê, mais crítico se torna, mais conhecimento se adquire e, consequentemente, escreve melhor, desenvolvendo desse modo padrões de qualidade em seus registros. Anotações de Enfermagem - Regras• Devem ser legíveis, completas, clar s, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; (azul diurno, vermelha noturno) • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; Anotações de Enfermagem - Regras • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. Anotações de Enfermagem – Registra- se: Todos os cuidados prestados Sinais e sintomas Intercorrências Respostas dos pacientes às ações realizadas. Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;Incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas Roteiro – Início do Plantão Condições gerais do Cliente Dispositivos utilizados/mantidos Anotar aspecto e volume de líquidos drenados Queixas referidas Exemplo: 7h00min Calmo, orientado, em repouso no leito. Mantendo jelco em MSD com boa infusão e sem sinais flogísticos,CVD 2 vias com débito amarelo claro. Mantendo curativo oclusivo em região de calcâneo E, limpo e seco externamente. Refere não ter dormido bem durante a noite. Assinatura. ____ Roteiro – PCR Horário da detecção dos sintomas Conduta tomada – Chamado o médico, enfermeiro... Resultado da conduta – óbito, restabelecimento dos SSVV, transferência Anotar o nome do médico que foi chamado, o que constatou o óbito e o que atestou o óbito. EXEMPLO PCR COM MANOBRAS DE RPC SEM SUCESSO: 15h30min Não responde aos estímulos, apresenta ausência de pulso e respiração. Chamado o Dr. Miguel realizadas manobras de RCP, sem sucesso. Assinatura --------------------- 16h05min Constatado óbito pelo Dr. Miguel e atestado por ele. Assinatura----------------------------------------------- ----------- EXEMPLO PCR COM MANOBRAS DE RPC COM SUCESSO: 20h30min Não responde aos estímulos, apresenta ausência de pulso e respiração. Chamado o Dr Miguel, realizadas as manobras de RCP com sucesso. PA 70x40mmHg, P:54 bpm. Respiração por ventilação mecânica. Instalada monitorização cardíaca e oxímetro de pulso. SatO2: 94%. Aguarda vaga na UTI. Assinatura---------------------------------- Roteiro – Pré-Operatório Procedimentos conforme prescrição ou rotina Tempo de Jejum SSVV Orientações realizadas Entrega do prontuário e dos exames para o CC Horário de encaminhamento para o CC EXEMPLO: 14h30min Realizada tricotomia em região abdominal. Retiradas próteses dentária, superior e inferior, entregues à esposa. Puncionado acesso venoso com jelco nº20 em antebraço D, com boa infusão. Mantém jejum de 8 horas ( ou desde a X horas). PA:130x70mmHg, T:36º, P:85bpm,R:16rpm. Nega dor. Assinatura----- 15h00min Encaminhado para o CC em maca, juntamente com o prontuário e todos os exames de imagem. Assinatura------------- Evolução de Enfermagem “ É Registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. Resolução COFEN- 272/02 Na prática e na teoria vemos a importância do registro, a qual nos enfermeiro não devemos deixar de realizar. Cabe ressaltar que a evolução de enfermagem é a ultima etapa da SAE, devendo ser composta por: -Histórico de enfermagem -Exame Físico -Diagnóstico de Enfermagem -Prescrição da Assistência de Enfermagem - Avaliação: Evolução de Enfermagem SAE é privativa do enfermeiro e indispensável para um atendimento de qualidade. Roteiro prático 1) Data - Hora 2) Dia de internação - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hipótese diagnostica - HD) 4) Nível de Consciência, orientação e condição de movimentação 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitação 7) Eliminação - diurese e evacuações. 8) Alterações que você pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura • Admissão : 11/10/14 • Diagnostico : Hipertensão Arterial + DM descompesada • NORA: vazão de 30 ml/h • Hidratação: vazão de 20 ml/h • Dieta liquida para DM e hipossódica por Sonda Nasogastica. - Cliente com sonda vesical de demora sistema fechado com débito de 300 ml de cor amarela e turvo. - Membro inferior direto amputado - Edema em membro inferior e superiores com cacifo. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM -A dieta esta sendo tolerada. -Evacuações presentes com odor característico. -Temperatura: 36,5º -P.A: 110 x 95 mmHg -Frequência respiratória: 22 mrpm -Frequência cardíaca: 111 bpm -Esta falando, sabe onde esta, quem é -Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl Vamos comparar? Referências • Anotações de enfermagem: reflexo do cuidado. Elaine Emi Ito etl al – São Paulo: Martinari,2011. • Manual de Anotações de enfermagem – Coren SP – 2009