Baixe Patologia clínica veterinária - hemostasia e outras Notas de estudo em PDF para Medicina Veterinária, somente na Docsity! HEMOSTASIA Prof. Karina Keller M.C. Flaiban Prof. Mara Regina Stipp Balarin Patologia Clínica Veterinária LONDRINA – PARANÁ 2010 Hemostasia 1) Introdução O sistema cardiovascular distribui sangue para todos os tecidos de todo o corpo e está predisposto, diariamente, a diversos tipos de lesão, porém os indivíduos normais têm um mecanismo bem controlado que impede a perda de sangue, mantém o fluxo sanguíneo e permite a cicatrização e reparo dos vasos lesados. O termo hemostasia é definido como a parada do sangramento ou da hemorragia; suas falhas incluem efeito hemostático excessivo (e conseqüente trombose intravascular) e hemorragia excessiva. Eventos fisiológicos e bioquímicos envolvendo a dinâmica do fluxo sanguíneo, componentes do endotélio vascular, fatores de coagulação, plaquetas e os mecanismos fibrinolíticos interagem para minimizar a perda de sangue e promover subsequente reparação tecidual. Didaticamente, divide-se o mecanismo hemostático em 3 fases: hemostasia primária, hemostasia secundária ou coagulação e hemostasia terciária ou fibrinólise, embora exista uma interação entre todos os componentes do sistema. 2) Hemostasia primária: Fisiologia: Vasos sanguíneos: quando um vaso é lesado, ocorre uma vasoconstrição reflexa que reduz o fluxo sanguíneo no local. A contração vascular é mantida pela liberação de componentes vasoativos das plaquetas e tecidos adjacente. Simultaneamente, as plaquetas aderem às fibras colágenas subendoteliais expostas. Esta interação causa uma liberação de ADP, serotonina, epinefrina e histamina. O vaso intacto oferece uma superfície tromborresistente ao fluxo sanguíneo. O endotélio não lesado não promove aderência de plaquetas ou leucócitos e não ativa a coagulação. As células endoteliais contribuem ativamente para esta “tromborresistência”, equilibrando propriedades vasculares procoagulantes e anticoagulantes. Procoagulantes: fator de von Willebrand; Fator tecidual; Inibidor ativador do plasminogênio; Fator V; Anticoagulantes: barreira endotelial ao subendotélio; Prostaciclina (PGI2); Trombomodulina; Proteína S; Inibidor da coagulação associado à lipoproteína; Ativador do plasminogênio; Sulfato de heparina; Plaquetas: São partículas celulares produzidas por megacariócitos sob a influência de diversos fatores de crescimento. A maior reserva está na medula óssea, mas também podem estar nos pulmões ou no baço. Os megacariócitos são células grandes (25 a 50nm) com núcleo poliplóide devido a um processo de endomitose (multiplicação do material genético nuclear sem a divisão celular). Com a maturação celular, formam-se pseudópodes e as plaquetas se destacam nas extremidades do citoplasma. A produção é pois uma vez lesado o endotélio, eles impedem a agregação plaquetária por competir com o mesmo sítio de ligação nos receptores de membrana das plaquetas. 5) Testes laboratoriais: a) A avaliação laboratorial dos distúrbios hemostáticos deve ser precedida de uma avaliação clínica criteriosa para diferenciar um distúrbio hemostático propriamente de uma hemorragia por causas diversas, como corpo estranho, diarréia viral, corte etc. Deve-se sempre avaliar a quantidade e a duração da hemorragia em relação ao grau da lesão para verificar se o sangramento é exacerbado ou prolongado. A história do paciente investiga-se o tempo de sangramento e o padrão (inicial ou tardio); a idade, para diferenciar distúrbios congênitos/hereditários de adquiridos; o sexo, porque existem heranças ligadas ao sexo; exposição a drogas ou agentes tóxicos; transfusões sanguíneas incompatíveis. O exame físico considera a existência de sinais de doenças intercorrentes, doenças mieloproliferativas, imunomediadas, insuficiência hepática, uremia ou doenças potencialmente desencadeadoras de CID. Petéquias (- 0,5cm) podem estar presentes em extremidades e em zonas de alta pressão; equimoses em pele ou mucosas; hemorragias intra-cavitárias ou em tecidos e outras formas de sangramento como hematúria, melena e epistaxe. b) Exames laboratoriais: A história e o exame clínico são importantes para a seleção de testes, com base na suspeita clínica da localização do defeito hemostático. A punção venosa deve ser cuidadosa, evitando garrote prolongado e /ou excessivas punções que levam à contaminação da amostra com substâncias teciduais (tromboplastina), estimulando a agregação plaquetária e a coagulação. Anticoagulantes: citrato de sódio a 3,8% (9 partes de sangue :1 parte anticoagulante) para fatores de coagulação; EDTA 10% (0,1mL : 5,0mL sangue) para contagem de plaquetas; Heparina – contra-indicado por inibir a trombina. Considerações: 1- A amostra deve ser colhida em seringas e tubos plásticos ou siliconizados, pois o contato com o vidro ativa a via intrínseca da coagulação. 2- Utilizar sangue recém-colhido, pois os fatores de coagulação têm vida média curta e as plaquetas tendem a formar agregados e/ou aderir à superfície do frasco; 3- A temperatura do laboratório interfere nas provas laboratoriais por alterar a forma das plaquetas e acelerar (calor) ou retardar (frio) o processo de coagulação. Por isto, algumas provas devem ser realizadas em laboratórios climatizados. 4- Devido à grande quantidade de fatores interferentes aos diferentes valores de referência existentes, recomenda-se a colheita e o processamento concomitante de um animal controle sadio. c) Testes de hemostasia primária: Vasos: Exame histopatológico: para avaliar a integridade vascular, ou presença de doenças do tecido conjuntivo que podem ocasionar alterações hemostáticas. Exame bioquímico das características do colágeno: para identificar doenças hereditárias da síntese do colágeno que podem afetar a hemostasia. Plaquetas: A contagem de plaquetas é realizada em câmara de Neubauer, utilizando oxalato de amônio a 1% como diluente. Como alternativa pode-se estimar a quantidade na lâmina. O valor de referência está entre 200.000 a 500.000/mm 3 . A trombocitopenia (<100.000mm 3 ) pode ser causada por diminuição da produção (depressão da MO) ou aumento do consumo ou destruição. Valores inferiores a 50.000 plaquetas podem ocasionar sangramentos espontâneos. A trombocitose (contagem de plaquetas aumentada) está associada à anemia regenerativa, em resposta ao estímulo da eritropoietina, ou a neoplasias, infecções, processos inflamatórios ou pós- esplenectomia. Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) ou tempo de sangria: Avalia a integridade vascular e a função plaquetária. Incisão de 2 mm profundidade na mucosa oral do animal com aparelho descartável específico; a cada 30 segundos enxuga-se a gota de sangue da incisão sem tocá-la. O tempo entre a incisão e o estancamento da hemorragia é de, no máximo, 4 a 5 minutos. O teste depende da relação entre a estabilidade do tampão primário que é formado, da eficiência dos mecanismos vasculares, trombocitopatias e trombocitopenias. Teste de retração do coágulo Depende da quantidade e da função plaquetária. O VG interfere na retração do coágulo. O sangue é diluído 1:10 em solução salina tamponada; 2 ml solução; 1 unidade trombina bovina; mistura-se por inversão; banho de gelo ou refrigerados por 30’; transfere-se para banho-maria 37ºC ; observação a cada 30’ por 2 horas. 1 a 2 horas ocorre a lise do coágulo. Teste de adesão plaquetária Realizado em colunas de bolas de vidro ou filtros de tamanhos padrões, onde é medida a habilidade de aderência das plaquetas à superfície. Em um animal sadio, 75 % das plaquetas são retidas e a contagem final é baixa. Em animais com trombocitopatia ou doença von Willebrand a retenção é baixa. Teste de agregação plaquetária Efeito de agentes agregantes como ADP, colágeno, adrenalina, reistocetina e trombina em suspensões de plaquetas para avaliar a função plaquetária. Fator de von Willebrand Detecção antigênica do FvW é um método bastante sensível para avaliação da doença de von Willebrand. Métodos radioimunoensaio, ELISA e análise multimérica do FvW por eletroforese em gel de agarose. Mielograma – avaliação da medula óssea: Múltiplas citopenias, suspeita de leucemia, mieloma múltiplo e doenças mieloproliferativas; mielofibrose, metátases e infecções podem ser causas de alterações plaquetárias de origem medular. Trombocitopenia: prognóstico e diferenciar queda da produção de consumo, seqüestro, destruição. Trombocitose essencial: neoplasia de célula tronco d) Testes diagnósticos da hemostasia secundária: Os testes realizados para verificar a eficácia da hemostasia secundária necessitam da realização simultânea de amostras controle devido à padronização falha das metodologias. Tempo de coagulação Método Lee-White: Testa a via intrínseca e via comum. Colheita de sangue total em um tubo sem ativador de coagulação e ativação por contato com vidro. Padronizar o volume sanguíneo, tamanho do tubo e banho-maria. Pode ser realizado em capilar sem anticoagulante (semelhante ao utilizado para realização do hematócrito). O aumento indica defeito grave nas vias intrínseca e comum e ocorre em coagulopatias induzidas por anticoagulantes, hepatopatias e coagulopatias congênitas. Tempo de coagulação ativada: Método semelhante ao anterior com a adição ao tubo de uma substância que ativa a via intrínseca. Colheita do material para coagulograma (TP,TTPA,TT) Citrato de sódio a 3,8% 1:9; cuidados com colheita para evitar ativação das plaquetas; testes devem ser realizados em 2 horas ou o plasma deve ser congelado (-20ºC por ate 2 semanas ou -70ºC, 6 meses). TTPA- tempo de tromboplastina parcial ativada Avalia a via comum e a intrínseca pela adição de um fator de ativação por contato. Fosfolipídeos procoagulantes+cálcio +ativador da via intrínseca; É um teste pouco sensível, pois necessita de uma redução de 70% dos fatores de coagulação para que o TTPA se altere. É indicado para monitorar a terapia com heparina. TP- tempo de protrombina Avalia a via extrínseca e a comum pela adição de um fator tecidual, estimulando a coagulação pela via extrínseca. Fator tecidual + cálcio. Monitora terapia com varfarina, porque o fator VII ativado neste teste é dependente de vitamina K. TT- tempo de trombina Avalia basicamente o tempo para a formação da fibrina a partir do fibrinogênio, que é o passo mais importante da via comum. Mede a conversão de fibrinogênio em fibrina. Adiciona-se trombina ao plasma citratado. Aumento: redução fibrinogênio (aumento consumo, CID, doença hepática) desfibrinogenemia (doença hepática ou aumento de PDF) Controle: Controle da consanguinidade. b) Trombocitopenia: Diminuição da contagem plaquetária: Primária: redução da produção; Secundária: consumo, sequestro, destruição, estocagem no baço. T. primária: Trombocitopenia imunomediada amegacariocítica; Destruição MK por autoanticorpos; Causas infecciosas: erliquiose, parvovirose, Felv, FIV, Anemia Infecciosa Equina, Diarreia Viral Bovina Distrombopoiese: Síndrome mielodisplásica/leucemia MK; T. secundária: Destruição plaquetária: TIM secundária à Lupus Eritematoso Sistêmico, Anemia Hemolítica Imunomediada, doenças infecciosas, medicamentos; Consumo ou perda: Trauma, hemorragias intensas, Coagulação Intravascular Disseminada, vasculite. c) Trompocitopatia: Pode ser aumento (estado pré-trombótico) ou redução (suscetível a hemorragias pós- traumas) da função; Podem ser secundárias a infecções causas, incluindo distúrbios metabólicos, endócrinos, uso de drogas, infecções e neoplasias. Redução da função : Uremia – reduz adesão plaquetária (piora com vasculite); Drogas antiinflamatórias inibidoras da cox – bloqueia síntese de txa2 Antibióticos – penicilina (betalact) ligam-se a mb das plaquetas, resultando na inibição reversível de receptores agonistas e danos irreversíveis ao influxo de cálcio; Bloqueadores dos canais de cálcio – impedem a atividade anticorpos antiplaquetários; Erliquia – hiperproteinemia inibe adesão e agregação; Felv – displasia megacariocítica; Acidente ofídico: impedem a adesão de fibrinogênio; Neoplasia: infiltração medular, produção de paraproteínas, lesões teciduais, ou uso de quimioterápicos; Doenças hepáticas – remove PDF que compete com fibrinogênio; impede a agregação plaquetária. Aumento da função: Diabete melito: ativa as plaquetas; pró-trombótico; vasculopatias; Síndrome nefrótica (perda de proteínas devido à disfunção renal): aumenta agregação e ativação de plaquetas; Tratamentos hormonais: Administração de eritropoietina Neoplasias: PIF: vasculite Dirofilariose: vasculite Asma: fatores liberados aumentam a atividade plaquetária. d) Hemorragia vascular: Adquiridas: Lesão ao endotélio vascular – febre maculosa, dirofilaria, leishmaniose; Distúrbio colágeno – escorbuto, síndrome de Cushing; Doença inflamatória localizada – vasculite; Hereditárias: Colágeno: síndrome Erhers –Danlos, e síndrome de Marfan; 7.2) Doenças de H. Secundária a) Coagulopatias congênitas: Doenças de caráter hereditário: diminuição ou ausência de determinados fatores de coagulação; Deficiência de f VIII – hemofilia A Deficiência de f IX – hemofilia B X e XII – não resultam em distúrbio de coagulação. Hemofilia A Coagulopatia congênita mais comum em cães; também ocorre em gatos, eqüinos e bovinos. Causada pela falta de f VIII funcional. A atividade do f X é acelerada pela presença de F VIII ativo que promove rápida estabilização do tampão hemostático primário pela fibrina. Quando não há f VIII suficiente, a velocidade e a resistência do tampão secundário ficam comprometidos, sujeitos a fragmentação e, conseqüente, hemorragia recorrente ou persistente no local da lesão vascular. Herança recessiva cromossomoX 1 alelo. Sinais clínicos dependem da magnitude da deficiência do f VIII e da exposição do animal a traumas. +5% f VIII não tem tendência ao sangramento; 2 a 5% demoram mais para ativar h. secundária; predispostos a seqüelas graves ao menor trauma; -2% propensos a episódios hemorrágicos espontâneos. Hemartrose – claudicação; hematomas SC, sangramentos excessivos. Diagnóstico: aumento de TTPA e TP normal após suspeita clínica familiar. Definitivo quando da demonstração da deficiência de f VIII. Detectar fêmea portadora. Terapia: bandagem, compressão, cauterização local, ligamento vascular e restrição de movimentos. Administrar f VIII em cirurgia, pós-trauma ou perda. Transfusão sangue fresco total, plasma fresco congelado e papa de hemácias. Crioprecipitado plasmático. Hemofilia B Deficiência absoluta ou funcional do f IX. Quando IXa forma complexo com f VIII, cálcio e fosfolipídeos para ativar f X. A deficiência do f IX resulta em ativação lenta do fator X, fraca estabilização do tampão plaquetário, que será frágil e propenso à desintegração. Doença congênita recessiva do cromossomo X; ocorre mais em machos. Sinais clínicos: após ruptura de vasos, inabilidade de formar tampão hemostático estável, com aumento do sangramento nos locais lesados. Diagnóstico: aumento do TTPA com TP normal. Identificação do fator deficiente. # A de B = adição de plasma normal corrige TTPA nos 2 tipos Adiciona soro fresco normal corrige TTPA na B. Terapia: transfusão de sangue total ou plasma. Não usar crioprecipitado. Bandagem, confinamento e cauterização. b) Coagulopatias adquiridas Mais comuns são deficiência de vitamina K e hepatopatia. Deficiência de vitamina K e seus antagonistas: Fatores de coagulação vit K-dependentes: II, VII, IX, X. Deficiência de vit. K: problema gastrointestinal crônico, má absorção, administração de sulfanilamida por longo período; obstrução de ducto colédoco (reduz sais biliares e reduz absorção). Ingestão de antagonistas: rodenticidas (varfarina, bromodialona, brodifacum), coccidiostáticos (sulfaquinoxalina). Diagnóstico: história, exame clínico, avaliação laboratorial, resposta clínica e laboratorial à administração de vit K1. Sinais clínicos: hemorragias em locais de punção, dispnéia por hipovolemia ou hemorragia intra-torácica, hematemese, hematúria, melena, hematoquesia, hematoma, hemartrose, anemia, palidez de mucosas, hipovolemia e sinais neurelógicos. Deficiência do f VII, aumento de TTPA, TP e TC. Presença de PIVKA, contagem de plaquetas e TSMO normais. Terapia: correção da hipovolemia; adsorventes e eméticos; administração vit K 1 e transfusão de sangue ou plasma fresco. Doença hepática: Síntese de fatores de coagulação e fibrinólise. O sangramento, quando presente, varia de leve a moderado. Cirrose, hepatite fulminante, doença hepática terminal podem fazer sangramento abundante. Tratamento: depende da causa e severidade da doença; trata a doença hepática; administração vit K, agentes fibrinolíticos e reposição de fatores de coagulação. Disproteinemias: Mieloma múltiplo e outras paraproteinemias interferem na conversão de fibrinogênio em fibrina. Inibição da coagulação