Baixe estudo de caso esteatose marilia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 4 4 tratamento. Depois iremos realizar a sistematização de assistência em enfermagem buscando assim melhorar consideravelmente a assistência prestada a nossos futuros clientes. O estudo de caso foi realizado no mês de dezembro de 2012, no Hospital Geral da Primavera, o hospital é de natureza pública, possui uma boa estrutura física e boa assistência de Enfermagem, durante as visitas observamos os aspectos físicos, assistência humanizada e cuidados essenciais, relatarei no estudo também os diagnósticos e prescrições de Enfermagem que realizados a fim de alcançar os objetivos proposto. 2 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME: M. E. A R. B DATA DE NASCIMENTO: 02/03/1947 SEXO: Feminino COR: Parda IDADE: 65 anos ESTADO CIVIL: Casada PROFISSÂO: Aposentada NATURALIDADE: Teresina-PI BAIRRO: Água Mineral MOTIVO DA INTERNAÇÂO: Tratamento Clinico HOSPITAL: Hospital Geral da Primavera ENFERMARIA: 303 LEITO: 06 CONVÊNIO: SUS DIAGNÒSTICO: Esteatose Hepática 4 - EXAMES SOLICITADOS Hemograma completo Uréia Glicemia Sódio 4 Potássio Creatinina Bilirrubina Totais e Frações Us Abadome Total 4.1 - HEMOGRAMA COMPLETO O hemograma é um teste de rastreamento básico e um dos procedimentos laboratoriais mais solicitados. Os achados no hemograma completo fornecem informações diagnosticas úteis sobre o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, prognóstico, resposta ao tratamento e recuperação. O hemograma consiste em uma série de testes que determinam número, variedade, percentagem, concentrações e qualidade das hemácias. Geralmente a primeira parte do Hemograma é a série vermelha (Eritrograma) onde são avaliados os números de hemácias e a concentração de hemoglobina. Geralmente, encontram-se os seguintes itens no exame: HEMÁCIAS: São os glóbulos vermelhos, os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores baixos de hemácias podem indicar um caso de anemia normocítica (aquela que as hemácias têm tamanho normal, mas existe pouca produção dessas células), valores altos são chamados de eritrocitose e podem indicar policitemia (oposto da anemia, pode aumentar a espessura do sangue, reduzindo a sua velocidade de circulação). HEMOGLOBINA é uma proteína presente nas hemácias. É um pigmento que dá a cor vermelha ao sangue e é responsável pelo transporte de oxigênio no corpo. A hemoglobina baixa causa descoramento do sangue, palidez do paciente, e falta de oxigênio em todos os órgãos. HEMATÓCRITO é a porcentagem da massa de hemácia em relação ao volume sanguíneo. Valores baixos podem indicar uma provável anemia e um valor alto também pode ser um caso de policitemia. VCM (Volume Corpuscular Médio): Ajuda na observação do tamanho das hemácias e no diagnóstico da anemia. No exame pode vir escrito: microcíticas (indica hemácias muito pequenas), macrocíticas (hemácias grandes). Todas essas alterações indicam que algo está errado. 4 HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): é o peso da hemoglobina dentro das hemácias. Também ajudam a decifrar casos diferentes de anemias. CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. Pode vir escrito: hipocrômica (pouco hemoglobina na hemácia), hipercrômica (quantidade de hemoglobina além do normal). A segunda parte do hemograma é a série branca (leucograma) é constituída pelos glóbulos brancos. Nesta parte, acontece a avaliação do número de leucócitos, além disso, é feita a diferenciação celular. LEUCÓCITOS: É o valor total dos leucócitos no sangue. Valores altos são chamados leucocitose e assinala, principalmente, uma infecção. Claro, mas também pode indicar outras doenças. Quando essa contagem dá mais baixa que o normal (leucopenia) indica depressão da medula óssea, resultado de infecções virais ou de reações tóxicas. Os leucócitos são diferenciados em cinco tipos no hemograma. Seus valores colaboram para esclarecer e diagnosticar doenças infecciosas e hematológicas. BASÓFILOS: Em um indivíduo normal, só é encontrado até 1%, além desse valor indica processos alérgicos. EOSINÓFILOS: Seu número além do normal indica casos de processos alérgicos ou parasitoses. NEUTRÓFILOS: É a célula mais encontrada em adultos. Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral. LINFÓCITOS: É a célula predominante nas crianças. Em adultos, seu aumento pode ser indício de infecção viral ou, mais raramente, leucemia. MONÓCITOS: Quando estão aumentados indica infecções virais. Os valores são alterados também, após quimioterapia. CONTAGEM DE PLAQUETAS: As plaquetas são componentes do sangue fabricados pela medula óssea responsáveis pela coagulação do nosso sangue. É por isso que a queda brusca do valor das plaquetas pode indicar a dengue hemorrágica. Preparo do paciente: Jejum de 4 horas. Resultado: Normal Colesterol Total: 4 Bilirrubina Total 11,74 mg/dL até 1,2 mg/dL Bilirrubina Direta 5,48 mg/dL até 0,4 mg/dL A técnica de dosagem de bilirrubina é um procedimento sensível, há de ter treino e atenção do biomédico, pois qualquer confusão na ordem dos reagentes ou desleixo no momento de alguma etapa de colocação do reagente na amostra pode levar todo o trabalho a ser invalidado. É um procedimento quantitativo já que, no final, usa-se o espectrofotômetro e o desenho de uma curva absorbância-concentração e eficaz para diagnóstico ou validação de prognóstico cuja suspeita seja alguma disfunção hepática ou doença provinda desta. 4.8 US Abdome Total Os métodos de imagem contribuem para o diagnóstico de esteatose hepática (EH), mas o diagnóstico de esteatohepatite não alcoólica é fundamentalmente histopatlógico 36,37,38,39. A ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade (60 a 94%) e especificidade (84 a 100%) no diagnóstico da esteatose. Entretanto tem limitações para graduar a intensidade da esteatose, e pode ser influenciada pela subjetividade, uma vez que a descrição das alterações é principalmente qualitativa e somente dados selecionados pelo examinador são avaliados. Além de ser útil para a quantificação da EH, permite distinguir metástases hepáticas de infiltração gordurosa focal. Embora achados clínicos e de exames complementares sejam úteis na avaliação do paciente, a histologia é o método definitivo para diagnóstico da esteatohepatite. Conclusão: Esteatose Hepática, difusa leve (grau I).Discreta ectásia de vias biliares intra- hepáticas, sem evidências depontos obstrutivos. (Status pós-colecistectomia). 5 - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM M. E. A. R. B de 65 anos, etilista, sexo feminino, cor parda,casada deu entrada no Hospital Geral da Primavera em 08/12/2012 ,as 01:50 proveniente da sua residência Teresina -PI a mesma, chegou ao hospital trazida pelo SAMU, acompanhada por familiares, referindo dores abdominais, ictérica, com nauseas e vômitos, hipocorada, dispnéica, 36,5°C (afebril), sabidamente HAS ,hidratada com redes venosa visível. Evacuações esbranquiçadas (acolia), dirurese concentrada e com odor forte. 6 - PRESCRIÇÕES MÉDICAS Durante os dois dias de acompanhamento, a paciente fez uso somente das seguintes medicações e dieta 6.1 - Dia 08/12/2012 1. Dieta hipossódica 4 2. SF 0,9% 1000ml EV 14 gts por min. 1( ) 2( ) 3. Ranitidina 150mg 01 comp EV de 8/8 h; 14 22 06 4. Dipirona 2ml EV 6/6h 12 18 24 06 5. Bromoprida 2ml 6/6h 12 18 24 06 6. Glicemia Capilar 6/6h 12 18 24 06 201-250 (3UI) 250-300 (4UI) 300-350 (6UI) 350-400 (8UI) 7. Glicose 25% <60mgdl 6.2 - Dia 09/12/2012 8. Dieta hipossódica 9. SF 0,9% 1000ml EV 14 gts por min. 1( ) 2( ) 10. Ranitidina 150mg 01 comp EV de 8/8 h; 14 22 06 11. Dipirona 2ml EV 6/6h 12 18 24 06 12. Enalapril 5mg VO de 12/12h 12 24 13. Glicemia Capilar 6/6h 12 18 24 06 201-250 (3UI) 250-300 (4UI) 300-350 (6UI) 350-400 (8UI) 14. Glicose 25% <60mgdl Dieta Hipossódica: Indicada principalmente para a prevenção e controle de edema e hipertensão, para portadores de doenças renais, cardiovasculares, hepáticas (por uso de certos medicamentos). através da limitação quanto à utilização de sal (NaCl) no cozimento dos alimentos.dieta hipossódica, ou seja, com pouco sódio, elemento encontrado em abundância no sal de cozinha, mas também em outros alimentos. Por padrão, a 4 quantidade de sal contida nos alimentos já é suficiente para suprir as necessidades diárias de sódio em nosso corpo. Quando adicionamos sal à comida, extrapolamos nossa demanda natural. Por isso, é sempre bom evitar exageros no uso do saleiro na preparação das refeições. Quando administramos drogas em pacientes idosos, precisamos entender as mudanças fisiológicas e farmacológicas que podem alterar a dosagem da droga, as reações adversas e os problemas de pacientes idosos. Mudanças fisiológicas afetam a atuação da droga. Com a idade, mudanças fisiológicas acontecem e podem alterar os efeitos terapêuticos e tóxicos da medicação. A proporção de tecido adiposo e a massa total do corpo tendem a mudar com a idade; a parte líquida tende a diminuir e o tecido adiposo tende a aumentar o que pode variar de pessoa para pessoa. Mas certamente essas mudanças no organismo afetam a concentração da droga. SISTEMAS QUE SÃO ALTERADOS COM A IDADE Sistema gastrintestinal, Sistema hepático, Sistema renal. 7 - FARMACOLOGIA CLORETO DE SÓDIO 0,9% Nome comercial: Soro fisiológico Mecanismo de Ação: Os níveis de sódio normalmente determinam o volume do fluido extracelular e ele é um importante regulador da osmolaridade, do equilíbrio ácido-base e auxilia na estabilização do potencial de membrana das células. Os íons de sódio circulam através da membrana celular por meio de vários mecanismos de transporte, dentre eles a bomba de sódio (Na – K – ATPase). O sódio também desempenha importante papel na neurotransmissão, na eletrofisiológia cardíaca e no metabolismo renal. O cloreto de sódio 0,9% e fundamental para manter o equilíbrio sódio potássio e contribuir para a recuperação da manutenção da volemia. Indicação: A solução injetável de cloreto de sódio 0,9% é utilizada para o restabelecimento de fluido e eletrólitos. A solução também e utilizada como repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos. Limpeza de ferimentos. 4 O maleato de enalapril inibe a formação de Angiotensina II, um potente vasoconstritor (substância que diminui o calibre dos vasos sangüíneos e aumenta a pressão arterial), que também estimula a secreção de aldosterona (substância responsável pela retenção de água e sódio no organismo). Portanto, a inibição da ECA resulta em um nível plasmático diminuído de angiotensina II, e como conseqüência, leva à uma diminuição da atividade vasopressora e diminuição da secreção da aldosterona (o que pode resultar em discreto aumento nos níveis séricos do potássio). Através desta ação, o maleato de enalapril pode também facilitar o trabalho do coração, tornando-o mais eficiente, o que é importante em casos de insuficiência cardíaca. O início da ação do maleato de enalapril é suave e gradativo; inicia-se dentro de uma hora e seus efeitos geralmente continuam por 24 horas. O controle da pressão arterial é, em geral, obtido após alguns dias de tratamento. Indicação: O Maleato de Enalapril é indicado no tratamento de: • Todos os graus de hipertensão essencial; • Todos os graus de insuficiência cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática; • Aumentar a sobrevida: Retardar a progressão da insuficiência cardíaca; Reduzir a hospitalização por insuficiência cardíaca; • Prevenção de insuficiência cardíaca sintomática: Em pacientes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda, o Maleato de Enalapril também é indicado para: Retardar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática; Reduzir a hospitalização por insuficiência cardíaca. Prevenção de eventos isquêmicos coronarianos em pacientes com disfunção ventricular esquerda: • Reduzir a incidência de infarto do miocárdio; Reduzir a hospitalização por angina pectoris instável. Apresentação: Embalagens contendo 30 comprimidos de 5 e 10 mg. Embalagens contendo 10 e 30 comprimidos de 20 mg. Embalagens contendo 500 comprimidos de 5, 10 e 20 mg. Via de Administração: VO CONTRAINDICAÇÕES O maleato de enalapril é contra-indiciado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto e nos pacientes com história de edema angioneurótico relacionado a tratamento prévio com inibidores de enzima conversora de angiotensina. Cuidados de Enfermagem: • A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que alcance a melhora. 4 • Informar sobre as reações adversas mais tais como, Fadiga, astenia, câimbras musculares, erupção cutânea e tosse. Instrua o paciente a tomar a medicação conforme o recomendado 8 - REVISÃO DE LITERATURA A EHNA é uma entidade clínica distinta e deve ser equacionada como um importante diagnóstico diferencial em doentes com elevações persistentes dos enzimas de função hepática, em especial se houver associação a situações como a obesidade, a diabetestipo 2 e a dislipidemia ( não esquecendo a síndroma plurimetabólica). O diagnóstico é confirmado por biopsia hepática, cujos aspectos histológicos podem variar desde esteato-hepatite ligeira a fibrose ou mesmo cirrose hepática. Apesar do seu curso ser geralmente indolente, importa salientar que até cerca de um sexto dos doentes evolui para cirrose, pelo que é necessário um acompanhamento e monitorização periódica dos indivíduos com esta patologia. Não existe terapêutica específica definitiva, pelo que são necessárias mais estudos e ensaios clínicos visando a validação de várias medidas de tratamento (perda ponderal,ácido ursodesoxicólico, metformina, antioxidantes, etc.). 8.1 Principais fatores associados a NASH Nutricionais Obesidade Diabetes mellitus Dislipidemia Perda de peso rápida Desnutrição protéico calórica grave Nutrição parenteral prolongada Síndrome da realimentação Cirurgias By-pass jejuno-ileal Gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida Derivação bilio-pancreática Ressecção extensa do intestino delgado Medicamentos e toxinas Amiodarona Aspirina Tetraciclina Erros inatos do metabolismo Bloqueador de canal de cálcio Maleato de perhexilene Corticosteróides Estrógenos sintéticos Tamoxifeno Agentes antivirais Químicos (hidrocarbonetos mistos, cloreto de vinila, benzeno, tolueno, entre outros 8.2Fisiopatologia Como a NASH é uma doença hepática associada a vários fatores, não foi ainda identificado um mecanismo único para explicar a sua patogênese. Participam no desenvolvimento desta condição: a) maior concentração de ácidos graxos (AG) livres para o fígado; b) inibição da beta oxidação dos AG mitocondriais; c) alterações no metabolismo do ferro, com acúmulo deste no tecido hepático, secundárias a mutações do gen HFE associado a hemocromatose primária 26; d) produção anormal de citocinas, principalmente TNF alfa (fator de necrose tumoral); e) indução do citrocomoCyP2E1 27. f) translocação bacteriana. Existem relatos de melhora da esteato-hepatite quando a contaminação bacteriana associada a doença diverticular do intestino delgado é tratada com antibióticos 20,21,22. 4 Outros fatores envolvidos na gênese da NASH é a síndrome de resistência insulínica que é associada à hiperinsulinemia, intolerância á glicose ou diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDL colesterol, hipertensão, acúmulo de gordura visceral, hiperuricemia e síndrome do ovário policístico 28,29. O diagnóstico de síndrome metabólica é realizado quando o paciente tem 3 ou mais critérios dos definidos pelo Programa de Educação Nacional de Colesterol (ATP III). Os critérios são: aumento da circunferência abdominal, alteração da glicemia, aumento dos triglicérides e pressão arterial e altos níveis de LDL colesterol 30. A prevalência de pacientes portadores de doença hepática gordurosa em associação com resistência insulínica é variável, dependendo do critério utilizado para classificar a resistência insulínica. 8.3Diagnóstico Clínico Os principais critérios para diagnóstico de NASH são: • História ocasional ou negativa para ingestão alcoólica. • Investigação negativa para principais causas de doenças crônicas do fígado (vírus B, vírus C, álcool, auto-imune, hemocromatose). • Histologia: esteatose + alterações hepatocelulares envolvendo a zona 3 do ácino e / ou fibrose e corpúsculos de Mallory 33. Contudo, como em todas as doenças, o diagnóstico de NASH deve ser baseado na história clinica, exame físico e exames complementares, sendo que a única maneira de realizar-se o diagnóstico e estadiamento é através da biópsia hepática. 8.4Tratamento Atualmente, o único tratamento utilizado de rotina para a esteatose e esteato-hepatite não alcoólica é controlar os fatores que levaram ao seu aparecimento, não há tratamento medicamentoso efetivo. Isso pode decorrer do fato de que sua fisiopatologia e história natural ser pouco conhecida. O tratamento consiste em combater os fatores desencadeantes, redução do peso de forma gradual e dieta com baixo teor de gorduras e carboidratos na obesidade, bom controle metabólico na dislipidemia e diabetes mellitus, interromper o uso do álcool e se o paciente estiver em terapia nutricional parenteral, reduzir as calorias totais e infusão de carboidratos, administrar nutrição parenteral de forma cíclica e se possível administrar nutrição enteral concomitante. A pedra angular do tratamento da esteatose e esteato-hepatite não alcoólica associada ao diabetes, dislipidemia e obesidade são as mudanças do estilo de vida com práticas de atividade física regulares e orientação dietética para redução do peso. CONSIDERAÇOES FINAIS A Sistematização de Assistência de Enfermagem é a utilização de metodologia cientifica para assistir o ser humano no atendimento de suas Necessidades Humanas Básicas, respeitando a individualidade de cada paciente ou cliente através da aplicação do processo de enfermagem (COFEN 2002) e tem como objetivos: • Definir o modelo do processo de enfermagem a ser utilizado em cada instituição; Conduzir os enfermeiros para junto do paciente confirmando seu papel assistencial; Assegurar uma assistência de 4 DIAGNÓSTICO • Nutrição desequilibrada mais do que as necessidades corporais, relacionadas ao excesso de peso evidenciado em inspeção; • Volume de líquidos deficiente, relacionada a retenção urinária evidenciado pelo volume de diurese e coloração; • Integridade da pele e mucosas prejudicada relacionada a icterícia evidenciado por inspeção; • Risco para a infecção, relacionado a extremos da idade;e exposição ambiental aumentada • Eleminação urinária alterada,relacionada a causas múltiplas; • PRESCRIÇÕES Objetivos: Manter integridade da pele reduzindo ou eliminando fatores de risco, estimular e auxiliar na movimentação para evitar atrofia articular e muscular e úlceras de pressão; proporcionar melhor padrão de sono e repouso; melhorar a expansão torácica; prevenir alterações metabólicas, respiratórias, cardiovasculares e eliminações urinárias. Resultados esperados: • Maior conforto ao paciente; • Higiene satisfatória oral e corpórea; • Manter pele e mucosas íntegras; • Proporcionar melhor e maior cuidado ao paciente ; • Buscar meios pelo qual possamos entender suas necessidades; • Identificar um método por meio do qual a pessoa possa comunicar as necessidades básicas; • Promover a continuidade do atendimento para reduzir a frustração; • Fazer um plano de cuidado individualizado para esse paciente; Colocá-lo em um leito perto do posto de enfermagem, para ter uma melhor supervisão; • Tentar envolver a família no auxilio ao paciente Sempre passar segurança para o paciente, conversar, explicar o que será feito com ele, quando for fazer 4 algum procedimento com ele; Não gritar e nem falar alto com o paciente; Sempre levantar as grades de proteção da cama, para paciente não cair; • Fazer higiene oral e corporal; Administrar medicações prescritas pelo médico; • Monitorar sinais vitais principalmente PA; Objetivo: • Estabelecer maior interação com o paciente Resultados esperados: • Demonstrar melhor capacidade de expressar-se; • Relatar diminuição da frustração com a comunicação. Resultados esperados: • Manter integridade da função articular e muscular; • Melhora das úlceras de pressão; • Conforto do paciente. Plano de Alta Para assegurar a continuidade do cuidado no domicílio e evitar as re-internações, que contribuem significativamente para elevar as despesas do cuidado em saúde, é necessário que a alta hospitalar seja planejada e sistematizada, garantindo um esclarecimento maior, tanto para o paciente como para a família. O ensino no plano de alta é parte integrante do processo educativo, incluindo orientações ao paciente e à família acerca do que necessitam saber e compreender, considerando-se os aspectos biológicos, psicológicos e espirituais. Nessa ocasião são oferecidas muitas orientações ao mesmo tempo, com o agravante de não serem realizadas por escrito, dificultando a compreensão do paciente e propiciando a ocorrência de erros. Na maioria das vezes, as orientações de alta são realizada de forma mecânica e apressada, não considerando as condições e as necessidades de cada paciente. Isto contradiz a literatura que preconiza o início do planejamento da alta hospitalar, a partir do momento em que o paciente é admitido na instituição e desenvolvido durante todo o período de internação. Aos doentes e aos cuidadores deve ser referenciada uma pessoa de contato (no hospital ou na comunidade) para respostas a questões pós-alta hospitalar. 4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASPESI,et.al. Acidente vascular cerebral. Revista da Associação de Medicina Brasilleira v.67,n.4,São Paulo 2011. Disponível em:<http://www.scielo.com.br>. Acesso em 22 novembro 2012. BARRETO, N.D.M. et al. Prevalência da hipertensão arterial nos indivíduos de raça negra. Revista da Associação de Medicina Brasilleira v.45,n.8,São Paulo 2010. Disponível em:<http://www.scielo.com.br>. Acesso em 29 maio 2012. :Difusão editora ,2007.NANDA, Diagnósticos de Enfermagem da Nanda: definições e classificações. Porto Alegre: Artmed, 2010.NETO, Alcindo. Acidente vascular cerebral. Acessado em 15 de janeiro de 2002.OLIVEIRA, M.C. BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. FISCHBACH, Frances Talaska. Manual de Enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. MOYET, Linda Juall Carpetino. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 4