Doenças diarréicas na infância

Doenças diarréicas na infância

DOENÇAS DIARRÉICAS: ASSISTÊNCIA E CONTROLE

A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças. Diarréia mata por desidratação e causa morbidade considerável por desnutrição.

A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças. Diarréia mata por desidratação e causa morbidade considerável por desnutrição.

Estima-se que a cada ano em todo o mundo, um bilhão de crianças padeçam dessa enfermidade com uma mortalidade em torno de quatro a cinco milhões de casos. Num país em desenvolvimento, criança menores de 5 anos podem apresentar de três a cinco episódios diarréicos por ano.

Estima-se que a cada ano em todo o mundo, um bilhão de crianças padeçam dessa enfermidade com uma mortalidade em torno de quatro a cinco milhões de casos. Num país em desenvolvimento, criança menores de 5 anos podem apresentar de três a cinco episódios diarréicos por ano.

Por ser uma doença autolimitada e de manejo relativamente simples, a correta identificação do tratamento hídrico necessário e a manutenção da dieta habitual da criança, poderão evitar mortes e reduzir a morbidade pela doença enquanto se aguarda que a melhoria das condições socioeconômicas das populações possa diminuir a incidência da diarréia infantil.

Em nosso país com a disseminação do uso da terapia de reidratação oral (medida de baixo custo e eficácia comprovada), o perfil de mortalidade por diarréia sofreu modificação significativa.

Em nosso país com a disseminação do uso da terapia de reidratação oral (medida de baixo custo e eficácia comprovada), o perfil de mortalidade por diarréia sofreu modificação significativa.

DEFINIÇÕES:

O número de evacuações diárias varia de acordo com a idade e a dieta. De forma geral, a diarréia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações, amolecidas ou líquidas, por dia. Em crianças, essa definição é um tanto arbitrária. Dessa forma, pode-se definir diarréia como um aumento no volume ou diminuição da consistência das fezes para o padrão normal da criança; ou ainda como uma eliminação de água e eletrólitos maior que o normal.

Em recém-nascidos e lactentes jovens este conceito tem que ser aplicado com muito cuidado. Nesta população, amamentada exclusivamente ao seio, a ocorrência de fezes amolecidas (eventualmente líquidas) e evacuações após cada mamada são eventos normais e esperados. Crianças em aleitamento materno exclusivo podem evacuar 8 a 10 vezes por dia, sem que isso signifique diarréia.

Em recém-nascidos e lactentes jovens este conceito tem que ser aplicado com muito cuidado. Nesta população, amamentada exclusivamente ao seio, a ocorrência de fezes amolecidas (eventualmente líquidas) e evacuações após cada mamada são eventos normais e esperados. Crianças em aleitamento materno exclusivo podem evacuar 8 a 10 vezes por dia, sem que isso signifique diarréia.

Diarréia aguda - É uma doença caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes, resultando no aumento da frequência das evacuações, com diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes pus e sangue (disenteria). Na maioria das vezes seu curso é benigno, autolimIitado, com duração máxima de 14 dias. Tem etiologia infecciosa na maior parte dos casos.

Diarréia aguda - É uma doença caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes, resultando no aumento da frequência das evacuações, com diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes pus e sangue (disenteria). Na maioria das vezes seu curso é benigno, autolimIitado, com duração máxima de 14 dias. Tem etiologia infecciosa na maior parte dos casos.

Diarréia persistente - Referida na literatura com várias denominações - diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, diarréia intratável e síndrome pósenterite. A OMS (1984) considera como melhor termo diarréia persistente, e a define como diarréia originada da aguda, presumivelmente infecciosa e potencialmente autolimitada, que se perpetuou além de 14 dias. Provavelmente, algum fator (como desnutrição) impediu a regeneração do enterócito após uma diarréia aguda.

Diarréia persistente - Referida na literatura com várias denominações - diarréia aguda prolongada, diarréia protraída, diarréia intratável e síndrome pósenterite. A OMS (1984) considera como melhor termo diarréia persistente, e a define como diarréia originada da aguda, presumivelmente infecciosa e potencialmente autolimitada, que se perpetuou além de 14 dias. Provavelmente, algum fator (como desnutrição) impediu a regeneração do enterócito após uma diarréia aguda.

III-ETIOPATOGENIA DA DIARRÉIA AGUDA

III-ETIOPATOGENIA DA DIARRÉIA AGUDA

Ocorrerá diarréia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrintestinal. Podemos classificá-la em osmóstica, secretora ou invasiva.

A diarréia secretória tem como caraterística o aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos. Este fenômeno pode ser ocasionado por toxinas bacterianas que aumentam a concentração intracelular dos nucleotídios cíclicos (como o AMP e o GMP) e também do cálcio, promovendo a secreção ativa de água e eletrólitos. É o tipo caracterizado por maiores volumes fecais (> lOml/kg/h), com sódio fecal elevado (>85mEq/L). A desidratação ocorre rapidamente.

Na diarréia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni etc) a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes.

Na diarréia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni etc) a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes.

Nesta situação pode haver também um componente secretório, uma vez que a mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. As bactérias invadem a mucosa e podem chegar a submucosa, com consequente aparecimento de leucócitos nas fezes (> 5 leucócitos por campo).

Representa a causa mais comum de diarréia intensa com desidratação no início da infância*. Em todo o mundo ocorrem cerca de 1 milhão de mortes em decorrência da infecção por Rotavírus. Tem como característica microbiológica a forma de um icosaedro de revestimento duplo semelhante a uma roda, que contém 11 segmentos de RNA de duplo filamento. Os rotavírus classificara-se por grupo (A,B,C,D,E), subgrupo (I ou II) e sorotipo. O grupo A inclui os patógenos humanos comuns. Há imunidade cruzada entre os sorotipos, sendo a 1a doença mais grave. A infecção é mais comum nos meses de inverno nas regiões de clima temperado. A maior parte dos casos ocorre em crianças menores de 2 anos, porém maiores de 3 meses. Propaga-se eficientemente por via fecal-oral. É excretado nas fezes antes e após a doença clínica. Surtos são comuns em creches e hospitais infantis.

Representa a causa mais comum de diarréia intensa com desidratação no início da infância*. Em todo o mundo ocorrem cerca de 1 milhão de mortes em decorrência da infecção por Rotavírus. Tem como característica microbiológica a forma de um icosaedro de revestimento duplo semelhante a uma roda, que contém 11 segmentos de RNA de duplo filamento. Os rotavírus classificara-se por grupo (A,B,C,D,E), subgrupo (I ou II) e sorotipo. O grupo A inclui os patógenos humanos comuns. Há imunidade cruzada entre os sorotipos, sendo a 1a doença mais grave. A infecção é mais comum nos meses de inverno nas regiões de clima temperado. A maior parte dos casos ocorre em crianças menores de 2 anos, porém maiores de 3 meses. Propaga-se eficientemente por via fecal-oral. É excretado nas fezes antes e após a doença clínica. Surtos são comuns em creches e hospitais infantis.

Manifesta-se clinicamente após um período de incubação geralmente menor que 48 horas, com febre e vômitos seguidos de evacuações frequentes e fezes aquosas, que persiste por 5 a 7 dias. As fezes não possuem sangue ou leucócitos. A desidratação se instala rapidamente.

Manifesta-se clinicamente após um período de incubação geralmente menor que 48 horas, com febre e vômitos seguidos de evacuações frequentes e fezes aquosas, que persiste por 5 a 7 dias. As fezes não possuem sangue ou leucócitos. A desidratação se instala rapidamente.

A recuperação ocorre com tratamento reidratante adequado. Acredita-se que a diarréia seja devido à destruição das células epiteliais do topo das vilosidades do intestino delgado. Estas têm função digestiva (hidrólise de dissacarídeos) e absortiva (água e eletrólitos).

Desta forma, com a infecção existe uma menor capacidade de digerir açúcar, atraindo por osmose líquido para o intestino. Ao mesmo tempo, o processo de transferência de sódio e água que depende da absorção de açúcar no intestino superior torna-se menos eficaz. O efeito global é uma perda significativa de eletrólitos e água.

O resultado é diarréia, seguida de desidratação. São mais propensas a adquirir esta infecção, as crianças desnutridas e aquelas com doença intestinal subjacente. O diagnóstico diferencial inclui algumas gastroenterites virais (adenovirus entérico, astrovitus, calícivirus), outras causas infecciosas (bactérias e protozoários) e, mais raramente, condições cirúrgicas (obstrução intestinal, apendicite). As enterites virais aumentam a permeabilidade intestinal para macromoléculas no interior do lúmen do intestino, aumentando a probabilidade do surgimento de alergias alimentares.

O resultado é diarréia, seguida de desidratação. São mais propensas a adquirir esta infecção, as crianças desnutridas e aquelas com doença intestinal subjacente. O diagnóstico diferencial inclui algumas gastroenterites virais (adenovirus entérico, astrovitus, calícivirus), outras causas infecciosas (bactérias e protozoários) e, mais raramente, condições cirúrgicas (obstrução intestinal, apendicite). As enterites virais aumentam a permeabilidade intestinal para macromoléculas no interior do lúmen do intestino, aumentando a probabilidade do surgimento de alergias alimentares.

O diagnóstico é confirmado com ensaio imunoenzimático de amostras fecais, que identificam o Rotavírus do grupo A cora uma sensibilidade e especificidade de 90%. Os principais objetivos da terapia são a prevenção e o tratamento da desidratação e, secundariamente, a manutenção do estado nutricional. A reidratação é administrada por via oral por 4-6 horas e, logo em seguida, inicia-se a alimentação. O aleitamento materno não deve ser descontinuado durante a reidratação. Nos casos de desidratação grave administram- se líquidos por via intravenosa.

O diagnóstico é confirmado com ensaio imunoenzimático de amostras fecais, que identificam o Rotavírus do grupo A cora uma sensibilidade e especificidade de 90%. Os principais objetivos da terapia são a prevenção e o tratamento da desidratação e, secundariamente, a manutenção do estado nutricional. A reidratação é administrada por via oral por 4-6 horas e, logo em seguida, inicia-se a alimentação. O aleitamento materno não deve ser descontinuado durante a reidratação. Nos casos de desidratação grave administram- se líquidos por via intravenosa.

PATOGENIA

O modo como os protozoários lesam o intestino ainda é incerto. Sabe-se, por exemplo, que a Giardia lamblia adere ao enterócito, lesa sua borda em escova, levando a má absorção; alguns fatores como imunidade, HLA e crescimento bacteriano podem influenciar nesse evento. Os mecanismos pelos quais a ameba e o Cryptosporidium invadem a mucosa ainda não foram totalmente esclarecidos.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Na quase totalidade dos casos de diarréia aguda não há necessidade de exames complementares, que são caros e de pouca ajuda no manejo clínico. Os dados obtidos na anamnese constituem os elementos mais importantes na orientação diagnóstica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, surtos em creches e berçários), exames complementares podem estar indicados.

Destacamos: (1) Hemograma: Sua indicação é restrita, sendo reservado para os casos suspeitos de disseminação do processo infeccioso (sepse). (2) Bioquímica: Em crianças com desidratação grave que necessitem de terapia de reposição intravenosa solicita-se a dosagem sérica de potássio, sódio, cloro. A dosagem de creatinina, uréia e glicose é solicitada de acordo com o quadro clínico e as complicações que possam ocorrer.

Parasitológico de fezes: Deve ser feito para a identificação de ovos, cistos e parasitas e, sempre que possível, realizado a fresco para a pesquisa de Giardia lamblia.

Parasitológico de fezes: Deve ser feito para a identificação de ovos, cistos e parasitas e, sempre que possível, realizado a fresco para a pesquisa de Giardia lamblia.

Pesquisa de rotavírus nas fezes. Cultura de fezes (coprocultura). É solicitada em casos de infecções disseminadas, epidemias em comunidades fechadas, imunodeprimidos e em crianças portadoras de doenças crônicas.

No caso de cultura positiva para E.Coli, há necessidade de tipagem sorológica, uma vez que muitas cepas não são patogênicas. pH das fezes: valores inferiores a 6 nos indicam participação de componente osmótico.

Sangue e leucócitos nas fezes sugerem invasão do epitélio intestinal. Substâncias redutoras maiores de 0,5% são encontradas na diarréia osmótica. Osmolaridade e eletrólitos fecais: a osmolaridade fecal é de 290mOsm = 2 vezes o valor do sódio mais potássio fecais. Sendo assim temos a fórmula: Osmolaridade fecal = (Na + K) x 2.

TRATAMENTO DA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA

Independente do agente etiológico a conduta será a mesma, uma vez que se trata de patologia autolimitada. O manejo terapêutico visa evitar a desidratação, que pode levar à morte e a desnutrição (as principais complicações). Imediatamente deve-se reconhecer a gravidade da desidratação para elegermos o plano terapêutico mais adequado. Um dado essencial na avaliação da desidratação e no grau de reidratação é o peso da criança. Outros sinais chaves incluem o estado geral, a sede, o sinal da prega e o enchimento capilar. O sinal da prega é de difícil avaliação em crianças desnutridas.

Plano A - A criança com diarréia Sem Desidratação A maioria das crianças com diarréia não tem desidratação. Para prevenção da desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico rígido. Bastará, após o exame clínico da criança, orientar os familiares sobre a evolução natural da doença, o risco de complicações e a conduta a ser utilizada no domicílio.

Plano A - A criança com diarréia Sem Desidratação A maioria das crianças com diarréia não tem desidratação. Para prevenção da desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico rígido. Bastará, após o exame clínico da criança, orientar os familiares sobre a evolução natural da doença, o risco de complicações e a conduta a ser utilizada no domicílio.

Recomendar o aumento da ingestão de líquido preparados com ingredientes disponíveis nos domicílios: soro caseiro (vide anexo), chás, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos. O soro caseiro permite manter uma criança com diarréia aguda hidratada, porém ele não é capaz de reidratar uma criança desidratada. Tem uma concentração de sódio de 40 a 50 mEq/l. Podem ser utilizadas soros comercializados com sabor, com concentração de sodio de 45mEq/l (Pedyalite, Hidrafix, etc)

Recomendar o aumento da ingestão de líquido preparados com ingredientes disponíveis nos domicílios: soro caseiro (vide anexo), chás, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos. O soro caseiro permite manter uma criança com diarréia aguda hidratada, porém ele não é capaz de reidratar uma criança desidratada. Tem uma concentração de sódio de 40 a 50 mEq/l. Podem ser utilizadas soros comercializados com sabor, com concentração de sodio de 45mEq/l (Pedyalite, Hidrafix, etc)

Manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, aumentando a frequência das mamadas. Não se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietéticos e aumentando a frequência com a qual são oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingestão fique próximo dos níveis normais. Ensinar à família a reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que caso a diarréia piore ou apresente os sinais acima, inicie a administração de SRO e procure o serviço de saúde.

Manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, aumentando a frequência das mamadas. Não se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietéticos e aumentando a frequência com a qual são oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingestão fique próximo dos níveis normais. Ensinar à família a reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que caso a diarréia piore ou apresente os sinais acima, inicie a administração de SRO e procure o serviço de saúde.

Plano B - A criança com diarréia e Desidratação.

A reidratação oral com a SRO é o tratamento de escolha para os pacientes com desidratação devido a diarréia e vômitos. A quantidade da solução ingerida dependerá da sede da criança. Apenas como uma orientação inicial, a criança deverá receber de 50 a 100 ml/kg de solução de reidratação oral (com 90mEq de sódio por litro), no período de 4 a 6 horas. Devem ser oferecidas quantidades pequenas. A solução deve ser oferecida com frequência, usando copo, colher ou conforme oshábitos da criança.

Atribuições dos profissionais no controle das doenças diarreicas agudas

Agente Comunitário de Saúde (ACS)

Identificar os casos e encaminhá-los à unidade de saúde para diagnóstico e tratamento. Identificar sinais e/ou situações de risco em casos de diarreias e orientar sobre o tratamento da água para consumo humano, o destino dos dejetos e o lixo residencial.

Acompanhar os pacientes e orientá-los quanto à necessidade na continuidade do tratamento. Desenvolver ações educativas, levando informações e orientações às famílias e aos indivíduos, identificando às medidas de prevenção e controle das doenças diarreicas. Orientar a população informando-a sobre a doença, seus sinais e sintomas, riscos e formas de transmissão. Atuar como elemento mobilizador da comunidade chamando a atenção das pessoas para a importância da participação de todos em campanhas e mutirões no combate às doenças diarreicas agudas.

Auxiliar/Técnico de Enfermagem

Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão. Realizar assistência domiciliar, quando necessária. Realizar/acompanhar o tratamento dos casos, quando necessário, seguindo a orientação do enfermeiro e /ou médico. Contribuir e participar das atividades de educação em saúde permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento e ações de vigilância epidemiológica das doenças diarreicas agudas.

Enfermeiro

Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão.

Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e auxiliares de enfermagem. Realizar assistência de enfermagem domiciliar, quando necessária. Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento.

Acompanhar a evolução clinica dos casos em tratamento. Contribuir e participar das atividades de educação em saúde permanente dos membros da equipe de saúde quanto à prevenção, manejo do tratamento e ações de vigilância epidemiológica das doenças diarreicas agudas

Médico

Diagnosticar e tratar adequadamente os casos de doença diarreica aguda conforme orientações e instrumentos técnicos recomendados. Realizar a avaliação clínica do paciente, classificar o seu grau de desidratação e adotar a conduta terapêutica adequada. Solicitar exames específicos e complementares, quando necessários.

Encaminhar os casos graves para a unidade de saúde de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento. Realizar assistência domiciliar, quando necessária. Acompanhar a evolução clinica dos casos em tratamento. Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento. Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica das doenças diarreicas agudas.

Conclusões

A diarréia infantil é um importante problema de saúde infantil em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil, devido, entre outros fatores, a inexistência ou precariedade dos serviços de saneamento.

Estima-se que a mortalidade a ela atribuída atinja a 1,5 milhão de crianças menores de cinco anos, por ano, no mundo. A prevalência da doença em algumas regiões do Brasil, como a Nordeste, chega a 15,4% e em outras, como a Sul, a 5,9%, portanto é uma patologia de impacto considerável.

Os fatores de risco associados à diarréia podem ser explicados dentro de um modelo multicausal que inclui uma extensa quantidade de fatores socioeconômicos, políticos, demográficos, sanitários, ambientais e culturais inter-relacionados

Referências Bibliográficas

1. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361: 2226-34.        

2. Benicio MHD'A, César CLG, Gouveia MC. Perfil de morbidade e padrão de utilização de serviços de saúde das crianças brasileiras menores de cinco anos 1989. In: Monteiro MFC, Cervini R, organizadores. Perfil estatístico de crianças e mães no Brasil. Aspectos de saúde e nutrição de crianças no Brasil 1989. Rio de Janeiro: IBGE, Unicef; 1992. p. 79-96. 

3. Coetzer PWW, Kroukamp LM. Diarrhoeal disease -epidemiology and intervention. S Afr Med J 1989; 76: 465-72.        

4. Moraes LRS. Avaliação do impacto sobre a saúde das ações de saneamento ambiental em áreas pauperizadas de Salvador - Projeto AISAM. In: Heller L, Moraes LRS, Monteiro TCN, Salles MJ, Almeida LM, Câncio J, organizadores. Saneamento e saúde em países em desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC& P; 1997. p. 281-305.

5. Apostila Medcurso. Pediatria. 2010.

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