(Parte 3 de 5)

SENSIBILIDAD: = Habilidad para detectar una enfermedad.

= Probabilidad de obtener un test anormal para una enfermedad dada.

= Número de test positivos correctos / número con enfermedad

= Cociente verdadero positivo = VP / (VP + FN) = VP / D+. • Columna D+ en la matriz de decisión. Independiente de la prevalencia.

ESPECIFICIDAD: = Habilidad para identificar la ausencia de enfermedad.

= Probabilidad de tener un test negativo para una enfermedad dada.

= Número de test negativos correctos / número sin enfermedad.

= Cociente verdadero negativo = VN / (VN + FP) = VN / D- • Columna D- en la matriz de decisión Independiente de la prevalencia.

PRECISIÓN: = Número de resultados correctos en todos los test.

= Número de test correctos / número total de test.

= (VP + VN) / (VP + VN + FP + FN) = (VP + VN) / total. Depende mucho de la proporción entre sujetos enfermos y no enfermos en la población estudiada. No es válida para la comparación de test. Ejemplo: Dos test con la misma precisión del 90%:

Test A: GOLD STANDARD

Normal Anormal Subtotal

Test B: GOLD STANDARD

Normal Anormal Subtotal

VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): = Precisión positiva del test.

= Probabilidad de que un resultado positivo identifique realmente la presencia de enfermedad. = Número de test positivos correctos / número de test positivos.

= VP / (VP + FP) = VP / T+. • Fila T+ en la matriz de decisión. Depende de la prevalencia. Para una especificidad y sensibilidad dada, el VPP aumenta al aumentar la prevalencia. Para una prevalencia dada, el VPP aumenta al aumentar la especificidad.

= Precisión negativa del test. = Probabilidad de que el resultado negativo de un test identifique realmente la ausencia de enfermedad. = Número de test negativos correctos / número de test negativos.

= VN / (VN + FN) = VN / T- • Fila T- en la matríz de decisión. Depende de la prevalencia. Para una sensibilidad + especificidad dadas, el VPN aumenta al disminuir la prevalencia.

Para una prevalencia dada, el VPN aumenta al aumentar la sensibilidad.

= Proporción de pacientes no enfermos con un resultado anormal del test. • Columna D- en la matríz de decisión. = FP / (FP + VN) = FN / D-

= 1 - especificidad = (VN + FN - VP) / (VP +FN).

= Proporción de pacientes enfermos con un resultado normal del test. • Columna D+ en la matríz de decisión. = FN / (VP + FN) = FN / D+.

= 1 - sensibilidad = (VP - FN -VP) / (VP - FN).

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD: = Proporción de sujetos enfermos en el total de la población.

= (VP + FN) / (VP + VN + FP + FN) = D+ / Total La sensibilidad + especificidad son independientes de la prevalencia. Afecta a los valores predicitivos + precisión de los resultados de un test. Ejemplo: Test A: Sensibilidad + especificidad del 90%:

Normal Anormal Subtotal

VPN = 90%. VPP = 90%. Test B: Prevalencia del 10%, sensibilidad + especificidad del 90%:

Normal Anormal Subtotal

VPN = 9%. VPP = 50%

Test C: Prevalencia del 90%, sensibilidad + especificidad del 90%.

Normal Anormal Subtotal

VPN = 50%. VPP = 9%

= Gráfica curvilínea generada al trazar la razón VP como función de la razón FP para un número de diferentes criterios diagnósticos (que varían desde definitivamente normal a definitivamente anormal). Eje X = Razón verdadero positivo = Sensibilidad. Eje Y = Razón falso positivo = 1 - especificidad; valores inversos en el eje X producen una

"curva de sensibilidad - especificidad" idéntica.

Utilización: Las variaciones en los criterios diagnósticos se presentan como un continuo de respuestas que varían desde definitivamente anormal a equívoco a definitivamente normal debido a la subjetividad + sesgo de cada radiólogo. Interpretación: ¡El aumento de la sensibilidad conduce a una disminución de la especificidad!.

¡El aumento de la especificidad conduce a una disminución de la sensibilidad!. El punto mas sensible es aquél en el que la razón VP es mayor.

- Equivalente a la "sobrelectura" pero utilizando criterios diagnósticos menos restrictivos (todos los hallazgos se leen como anormales).

P SUB c = { SUM SUB 1 SUP 4 M } OVER N SUP 2 κ = { P SUB o - P SUB c }

OVER { 1 - P SUB c }

P SUB 0 = { SUB 1SUP 4 A } OVER N

El punto mas específico es aquél en el que la razón FP es menor.

- Equivalente a la "sublectura" al utilizar criterios diagnósticos mas estrictos (todos los hallazgos se leen como normales).

La curva ROC que se aproxima al eje Y representa el mejor test diagnóstico. No tiene en cuenta la prevalencia de la enfermedad en la población.

Mide la concordancia entre los resultados de un test y el gold standard. ¡Análogo al coeficiente de correlación de Pearson (r) para datos continuos!.

Ejemplo: k = 0,743 GOLD STANDARD

Valor predictivo de k: 0,0 - 0,20: Pequeño o ninguno. 0,20 - 0,40: Ligero. 0,40 - 0,60: Grupo. 0,60 - 0,80: Algo individual. 0,80 - 1,0: Individual.

= Grado de certeza de que la proporción calculada para una muestra de un tamaño determinado esté dentro de un rango específico (teorema binomial). Análoga a la media ± 2 DS.

= Aplicación de principios + métodos epidemiológicos a los problemas encontrados en la medicina clínica con el propósito de desarrollar + aplicar métodos de observación clínica que puedan llevar a conclusiones clínicas válidas. Epidemiología = Rama de la ciencia médica relacionada con la incidencia, distribución,

6 control de una enfermedad en una población definida.

Cuestión principal: ¿La detección precoz de una enfermedad puede influir de manera positiva en su evolución natural?. Medición de los resultados: La detección precoz + un tratamiento efectivo deben disminuir la morbilidad + mortalidad; es decir, aumentar los índices de supervivencia. Sesgos:

Tiempo de adelanto = Intervalo entre la detección de la enfermedad con el screening + tiempo habitual de manifestación clínica; el diagnóstico precoz siempre parece mejorar la supervivencia en al menos este intervalo, incluso cuando el tratamiento es inefectivo. Duración = Diferencias en las velocidades de crecimiento de los tumores: (a) Tumores de crecimiento lento, existen durante un prolongado periodo de tiempo antes de manifestarse, aumentando por lo tanto la posibilidad de detección. (b) Tumores de crecimiento rápido, existen durante un corto periodo de tiempo antes de manifestarse, proporcionando po tanto menor oportunidades para detectarlos en el screening. "Cánceres de intervalo" = Los detectados clínicamente entre los exámenes clínicos programados en el screening son probablemente tumores de crecimiento rápido; los pacientes con tumores detectados mediante los test de screening pueden tener un mejor pronóstico que aquellos con cáncer de intervalo.

Auto selección = Decisión de participar en un programa de screening; habitualmente tomada por los pacientes mejor educados + con mayores conocimientos + mas preocupados por la salud; debe esperarse que los índices de mortalidad por causas no cancerosas sean menores que en la población general. Sobrediagnóstico = Detección de lesiones de malignidad dudosa, por ejemplo cáncer in situ, que nunca se habían diagnosticado sin el screening y que tienen un pronóstico excelente.

Diseño: Dos ramas formadas por (a) grupo de estudio y (b) grupo de control con pacientes asignados a cada rama de manera aleatoria. Punto final: Diferencia entre los índices de mortalidad de ambos grupos. Potencia: El estudio debe tener el suficiente tamaño + duración como para detectar una diferencia, si es que existe; análoga a la sensibilidad de los test diagnósticos. Impacto en el tamaño efectivo de los grupos:

Complianza = Proporción de mujeres citadas para la rama de screening del ensayo y que se someten a él. Contaminación = Proporción de mujeres citadas para el grupo de control del ensayo que se someten a screening.

Investigación retrospectiva que es mucho menos costosa, consume menos tiempo y es más fácil de realizar. (a) Determinar el número de mujeres muertas por cáncer de mama. (b) Elegir el mismo número de mujeres, de edad comparable, que no han muerto por cáncer de mama. (c) Determinar el número de mujeres que fueron estudiadas y no estudiadas en ambas ramas. Cálculo del índice de ventaja = ad / bc:

Casos de muerte por cáncer de mamaControles no muertos por cáncer de mama

Screening a b Sin Screeningcd

Monómero Iónico

Monómeros Iónicos.

= Sales monoácidas compuestas por derivados del ácido benzoico con tres atómos de hidrogeno reemplazados por átomos de iodo y otros 3 átomos de hidrógeno sustituidos con cadenas amino simples en solución: Fuerte ácido orgánico que se disocia (ioniza) completamente en iones cargados negativamente / cationes Cationes conjugados: (1) Sodio. (2) Metilglucamina (meglumina). (3) Combinación de los anteriores.

Concentración de yodo: Hasta 400 mg/mL. Razón yodo-partícula: 3:2 o 1,5:1.

Osmolaridad: 1400 - 2100 mOsm/kg = Material de contraste hiperosmolar (MCHO).

Dímeros Iónicos.

Construcción: Dos anillos de benceno yodados, uno de los cuales contiene un grupo carboxil iónico, los anillos de benceno están conectados por una cadena amino lateral común. Conjugación con: Sodio + meglumina. Compuesto: Ioxaglato (el único disponible) Concentración de yodo: 320 mg/mL. Razón yodo - partícula: 6:2 o 3:1. Osmolaridad: 600 mOsm/kg = Material de contraste de baja osmolaridad (MCBO).

Dímero Iónico (Ioxaglato) Monómero no Iónico (Iohexol)

Monómeros No Iónicos.

Construcción: Sustitución del grupo carboxilo del ácido benzoico por una amida; las cadenas laterales se han modificado añadiendo grupos 5 - 6 hidroxil que permiten la hidrosolubilidad. Concentración de yodo: Hasta 350 mg/mL. Razón yodo - partícula: 3:1.

Monómero no Iónico (Ioversol) Monómero no Iónico (Iopamidol)

Compuestos: Iohexol, iopamidol, ioversol, iopental, iopromida, ioxilan. Osmolaridad: 616 - 796 mOsm/kg.

Dímeros No iónicos.

Construcción: Contienen hasta 12 grupos hidroxilo. Compuestos: Iodecol, iotroliodixanol.

Dímero no Iónico (Iotrolan) 1

Razón yodo - partícula: 6:1. Osmolaridad: Hipo / isoosmolar.

Material de ContrasteCompuestomOsm/kg H2OViscosidadmg yodo/ml

Monómeros iónicos

Dímeros iónicos Hexabirx® Ioxaglato Na-Meglumina 600 7,5 320

Monómeros no iónicos

La osmolaridad del plasma humano es de 290 mOsm/kg. Cuanto mayor es el número de grupos hidroxilo, mayor es el tamaño + mayor viscosidad + mayor hidrofilidad. Esto disminuye las propiedades de unión a proteínas + tejidos haciendo que el compuesto sea mas inerte biológicamente.

Concentración: 60% del peso. (a) MCHO que contienen sodio:

√ Menor distensión del sistema colector. (b) MCHO que solo contienen meglumina:

√ Mejor distensión del sistema colector (debido a la menor reabsorción tubular de agua). (c) MCBO:

√ Nefrograma mas denso + pielograma ligeramente mas denso que los MBHO (debido a la mayor concentración tubular).

Sensación de calor: (a) Intensa con los MCHO con una concentración de 60 - 76%. (b) Reducida con MCHO / MCBO con una concentración ≤ 30%.

La incidencia global de reacciones adversas de tipo alérgico es (por razones desconocidas) mucho menor cuando el material de contraste se utiliza por vía intraarterial que por vía intravenosa.

VENOGRAFÍA. 1. Disconfort o presión o calor en pie / pantorrilla: (a) 24% con MCHO al 60%. (b) 5% con MCHO al 40% / MCBO 300 mg/mL. La administración de 10 - 50 mg de lidocaína / 50 ml de material de contraste disminuye el disconfort del paciente. 2. Trombosis venosa profunda postflebografía: (a) 26 - 48% con MCHO al 67%. (b) 0,9% con MCHO diluido / MCBO. ¡La infusión de 150 - 200 mL de dextroxa al 5% en agua / dextrosa al 5% en suero salino al 0,45% / suero salino heparinizado, a través del punto de inyección, inmediatamente después de la exploración disminuye la probabilidad de TVP!.

A. Reacciones no idiosincrásicas (= relacionadas con la dosis).

Causa: Efecto directo quimiotóxico / hiperosmolar. • Nauseas, vómitos.

• Arritmia cardiaca.

• Fracaso renal.

• Edema pulmonar.

• Colapso cardiovascular.

B. Reacciones idiosincrásicas (= anafilactoides).

Causa: Desconocida. • Picores, prurito.

• Edema facial / laríngeo.

• Broncoespasmo, colapso respiratorio.

• Colapso circulatorio.

C. Reacciones tardías: • Rash eritematoso, prurito.

• Fiebre, escalofríos, síntomas griposos.

• Dolor articular.

• Pérdida de apetito, trastorno del sabor.

• Cefalea, fatiga, depresión.

• Dolor abdominal, constipación, diarrea.

TIPO DE REACCIÓNMCHO (%)MCBO (%) Incidencia GlobalAustralia (Palmer y cols)3,801,20

Reacciones adversas severas0,220,04 Alergias severas a drogas, alimentos etc23,406,90 Asma 19,70 7,80 Reacciones repetidas al material de contraste16 - 4,1 - 1,2

Procesos médicos subyacentes importantes(a) Patología renal. (b) Patología Cardiaca. © Discrasias sanguíneas. (d) Feocromocitoma

¡Aproximadamente el 20 - 40% de la población tiene un riesgo elevado de reacciones adversas al material de contraste!. ¡Los índices de mortalidad por las reacciones al contraste son demasiado pequeñas tanto en los MCHO como en los MCBO, para ser estadísticamente significativas!.

MEDICACIÓN ÚTIL: 1. Agentes α y β adrenérgicos.

Acción: Vasoconstricción, aumentan el gasto cardiaco.

Viales de cristal de 1 mL de epinefrina 1:1.0. Jeringas precargadas de 10 mL de epinefrina 1:10.0.

Cx: Arritmia, isquemia miocárdica, nauseas, vómitos, temblores, cefalea. 2. Atropina.

Cx: Angina, infarto de miocardio. 3. Inhaladores con dosis controlada de broncodilatadores β-adrenérgicos.

Metaproterenol. Terbutalina

4. Antagonistas H2 = Antihistamínicos. Difenilhidramina.

Hidroxina. 5. Aminofilina. 250 mg en 10 mL de dextrosa al 5%. 6. Sedantes.

Demerol Cx: Depresión respiratoria. 7. Expansores de volumen.

Soluciones cristaloides como el suero salino al 0,9%. Hidroxietil almidon (coloide de alto peso molecular). 8. Dopamina. 9. Oxígeno (administración mediante mascarilla / gafas nasales).

REACCIÓN DÉRMICA AL CONTRASTE. • Picor = Urticaria.

• Comezón = Prurito.

• Enrojecimiento.

• Angoedema facial (= edema subcutáneo no prurítico de párpados / peroral). A. SUAVE:

Nada (¡Los picores dispersos no necesitan tratamiento!). B. IRRITATIVO: 50 mg de difenhidramina VO / IM o 25 mg de hidroxina VO / IM. C. URTICARIA SEVERA:

Difenhidramina / hidroxicina. Epinefrina (1:1.0) 0,3 mL subcutáneos. Cojer vía IV + mantener abierta (con suero salino normal / lactato de Ringer).

DISTRES RESPIRATORIO. • Dificultad respiratoria (inconsecuente).

• Broncoconstricción (pone en peligro la vida).

• Edema laríngeo (poene en peligro la vida). A. SUAVE: Difenhidramina 50 mg.

Epinefrina (1:1.0) 0,3 mL subcutáneos, puede repetirse después de 15 minutos, hasta un máximo de 1 mL. Oxígeno suplementario a 2 - 3 L/min. Si persiste: Metaproterenol / terbutalina en inhalador con control de dosis. B. SEVERO: (añadir a lo anterior). 250 mg IV de aminofilina durante 15 - 30 minutos con cuidado.

Cx: Hipotensión , arritmia cardiaca. 200 - 400 mg IV de hidrocortisona. Si no se tiene éxito puede ser necesario intubar. Si la ansiedad exacerba el broncoespasmo, sedación con 5 - 10 mg IV de Demerol.

REACCIÓN ANAFILACTOIDE. • Taquicardia (pulso > 100).

• Hipotensión (presión sanguínea sistólica < 80 mmHg).

• Vértigo, diaforesis.

• Pérdida de consciencia. A. SUAVE:

Expansores de plasma IV. Epinefrina (1:1.0) 0,2 - 0,4 ml subcutáneos. B. SEVERA:

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