Baixe Dor no Recém Nascido e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! CENTRO EDUCACIONAL SÃO CAMILO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEONATOLOGIA Ilane A. Martins da Silva Pauliceia Gomes L. Moraes A DOR NO RECÉM- NASCIDO – ESTUDO DAS MEDIDAS DE INTERVENÇÃO Brasília 2012 Ilane A. Martins da Silva Pauliceia Gomes L. Moraes A DOR NO RECÉM-NASCIDO – ESTUDO DAS MEDIDAS DE INTERVENÇÃO Monografia apresentada ao curso de especialização em Enfermagem em Neonatologia de Centro Educacional São Camilo. Orientado pela professora Mestre Tainá Pizzignacco, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em Neonatologia. Brasília 2012 Ilane A. Martins da Silva Pauliceia Gomes L. Moraes A DOR NO RECÉM-NASCIDO – ESTUDO DAS MEDIDAS DE INTERVENÇÃO pain assessment in infants and hence the use of appropriate measures thus ensuring a quality in assisting the RN in NICUs. Keywords: Pain. Newborn. Treatment. Intervention. Lista de Abreviaturas BVS - Biblioteca Virtual da Saúde CONANDA – Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics et al- E outros G6PD- Glucose – 6 – fosfato desidrogenase IMIP- Instituto Materno Infantil do Pernambuco LILACS- Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde NFCS- Neonatal Facial Coding System RN- Recém – Nascido RNTP- Recém nascido pré-termo SCIELO- Scientific Eletronic Library Online UTIN- Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Sumário Resumo Abstract 1 Introdução............................................................................................................... 9 1.1 Problemáticas da pesquisa................................................................................9 1.2Justificativa........................................................................................................11 2 Objetivos...............................................................................................................12 2.1 Objetivo Geral................................................................................................... 12 2.2 Objetivos específicos. ...................................................................................... 12 3 Metodologia..........................................................................................................13 3.1 Tipo de pesquisa..............................................................................................13 3.2 Questões Norteadoras da pesquisa.................................................................13 3.3 Localização e seleção dos estudos..................................................................13 3.4 Avaliação crítica dos estudos...........................................................................13 3.5 Coleta de dados...............................................................................................14 3.6 Análise,interpretação e síntese de dados........................................................14 4 Revisão da Literatura...........................................................................................15 4.1 Evolução histórica da dor.................................................................................15 4.2 Fisiologia da dor...............................................................................................16 4.3 Instrumentos para avaliação da dor no RN......................................................17 4.4 Intervenções na dor do RN............................................................................... 20 4.4.1 Intervenções não farmacológicas.................................................................. 20 4.4.2 Intervenções farmacológicas......................................................................... 22 5 Discussão.............................................................................................................. 25 6 Considerações da pesquisa................................................................................28 7 Referências...........................................................................................................29 Lista de Tabelas TABELA 1 – Escala de Codificação da Atividade Facial Neonatal – NFCS..............18 TABELA 2 – Escala Comportamental de Dor para Recem-Nascido –NIPS..............19 A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no RN constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatais (SOUSA et al , 2006). O desenvolvimento das UTINs tem proporcionado uma diminuição da mortalidade de RNs gravemente enfermos prematuros ou não (IMIP, 2004). Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior numero de exames e procedimentos invasivos são necessários para garantir a sobrevivência do período neonatal tem um custo para o paciente que inclui a dor (GUINBRG, 1999) Hoje se dispõe de vários indicadores fisiológicos que podem ser usados na avaliação e qualificação do estimulo doloroso, no entanto não podem ser usados de forma isolada, para decidir se o RN apresenta dor e se há necessidade de intervenção (GUINSBURG, 1999). Sabe-se que, é de suma importância que a equipe de enfermagem que presta cuidados aos RNs nas UTINs, aplique medidas de intervenção para reduzir o sofrimento e a dor do neonato, enfatizando a humanização na assistência dos mesmos, sendo capaz de reconhecer as mudanças comportamentais e fisiológicas para administrar o tratamento adequado à dor. Partindo deste contexto, este trabalho monográfico tem o objetivo de descrever os métodos de intervenção usados para controle e alívio da dor no RN, acreditando assim, contribuir com a prática da equipe envolvida na assistência a estes RNS e na recuperação e qualidade de vida destes pacientes. 1. Problemática da pesquisa Segundo GUINSBURG (1999), o avanço da ciência e tecnologia vem aumentando a sobrevida do recém nascido, mas por outro lado o expõe a inúmeros procedimentos invasivos e dolorosos. No entanto, é visível a dificuldade do profissional de saúde identificar e avaliar a dor no RN visto ser um paciente que possui uma linguagem peculiar de se expressar, linguagem esta não verbalizada. 10 Neste contexto, há necessidade de organizar informações que subsidie os profissionais para a avaliação do RN e o uso eficaz das medidas de internação frente ao processo doloroso. 2. Justificativa Esta pesquisa justifica-se pela importância do aprimoramento do conhecimento dos profissionais envolvidos no processo de cuidar do RN para um manejo adequado da dor possibilitando maior conforto e melhor qualidade na assistência ao neonato. É comprovado que o Rn sente dor e que muitas vezes podem necessitar de intervenções, por isso é imprescindível saber avaliar a dor e estabelecer adequada intervenção, no sentido de diminuir e evitar efeitos nocivos para o desenvolvimento do RN, contribuindo para uma recuperação mais rápida e qualidade de vida deste paciente durante todo o processo de hospitalização. Desta forma, o objetivo deste trabalho é descrever os métodos de intervenção para controle e alivio da dor no recém nascido hospitalizado em UTIN. 11 1 Objetivos 1.1.Geral Descrever através da revisão da literatura, os métodos de intervenção para controle e alivio da dor no RN hospitalizado em UTIN. 1.2.Específicos • Identificar os mecanismos fisiológicos envolvidos na dor do recém nascido; • Descrever os instrumentos utilizados na avaliação da dor no RN; • Descrever as intervenções terapêuticas no tratamento da dor no RN. 12 Artigos e livros que abordem avaliação da dor no recém nascido. Manifestações fisiológicas da dor no recém nascido e as medidas de intervenção para alivio e tratamento da dor no recém nascido e que se enquadrem no critério de pesquisa original. Critérios de exclusão: Foram excluídos as pesquisas que não abordem as questões norteadoras do estudo, que não estavam em língua portuguesa e que o texto não estava na íntegra. 3.5 Coleta de dados Foram encontrados 1403 artigos com as palavras chave “dor” e “recém nascido” na BVS, dentre esses 163 estavam em língua portuguesa e 117 apresentavam-se em texto completo, destes foram incluídos 10 na formulação desta pesquisa. Foram encontrados 397 artigos com as palavras chave “tratamento”, “intervenção”, “dor” na BVS, dentre estes, 44 apresentavam-se em língua portuguesa, 50 apresentavam- se em texto completo, porem forma incluídos somente 5 que satisfaziam os objetivos da pesquisa. Foram incluídos na pesquisa 3 livros, de acervo particular, que continham capítulos que atendiam às necessidades e objetivos da pesquisa. No total, foram incluídos nesta pesquisa 15 artigos e 3 livros que se aproximaram significativamente dos objetivos de pesquisa. 3.6 Análise, interpretação e síntese de dados 15 A análise iniciou-se com a discussão das temáticas por agrupamento de modo que permitisse responder as questões norteadoras e alcançasse os objetivos da pesquisa através das evidencias cientificas. O segundo momento da análise compreendeu a integração do conjunto de resultados, procurou-se agrupar em cada temática os percentuais que concordavam-se e os percentuais divergentes, bem como citar assuntos levantados por pesquisadores mesmo assuntos esse não citados pela maioria, mas que se enquadravam nos objetivos desta pesquisa. 4 Revisão da Literatura 4.1 Evolução Histórica da Dor Segundo Tamez et al (2006), até recentemente, a dor e o manejo da dor no Rn receberam pouca atenção na prática clínica; contribuíram para isso estudos feitos por Flechesig, Ângulo e Gonzales e Langworthy. Segundo esses estudos, foi afirmado o conceito de que a mielinização completa do nervo era necessária para a função completa do trato dos nervos. Em 1940, Micraw realiza outro estudo confirmando os achados dos estudos anteriores, concluindo que os neonatos eram incapazes de perceber a dor e responder a ela no mesmo grau que os adultos. Sendo assim justificam-se por muitos anos procedimentos como cirurgias, circuncisão, dissecção de veia etc, sem anestesia e/ou analgesia. Até meados de 1960, as pesquisas sobre dor eram relativamente negligenciadas pelas instituições cientificas, só alguns cientistas e clínicos demonstravam interesse nessa área. Muitas pesquisas dedicavam-se a investigar mecanismos relacionados a dor aguda, pois não haviam modelos apropriados para estudar a dor neuropática e crônica ( TEXEIRA et al, 2003). Nos anos 70, constatou-se que somente 80% das fibras que transmitem a dor são mielinizadas no adulto; sendo assim, concluiu-se que a mielinização não é necessária para a função do nervo e a condução do impulso doloroso, conforme cita 16 Tamez et al (2006). Afirma ainda que a mielinização é um componente importante para a velocidade da transmissão da dor, porém no neonato, a sensação de dor tem uma distancia pequena para percorrer. Em 1981, Volpe constatou que o processo de mielinização das raízes sensoriais já se inicia intra-útero, propiciando assim que o feto tenha habilidade de sentir dor (Tamez et al 2006). Conforme Guinsburg (1999), a partir da 10ª semana de gestação, a reação global do individuo à dor leva a uma liberação maciça de catecolaminas, cortisol, aldosterona e supressão da liberação de insulina, repercutindo em ; aumento da freqüência cardíaca e respiratória: aumento das pressões arterial e intracraniana; diminuição da oxigenação; aumento do catabolismo. Faz-se necessário então, destacar que a avaliação da dor tem como objetivo principal proporcionar dados acurados para determinar as terapêuticas mais indicadas para aliviá-la ou saná-la e, ao mesmo tempo, avaliar a eficácia dessas ações. (SILVA et al, 2007). Segundo o Conanda , o paciente tem o direito de ter sua dor adequadamente tratada. 4.2 Fisiologia da dor A dor tem como objetivo principal o de proteção, e ocorre quando existe uma lesão de proteção, e ocorre quando existe uma lesão de tecido. As terminações nervosas livres encontradas na pele e em outros tecidos possuem receptores da dor, localizados nas camadas superficiais da pele e em certos órgãos como o periósteo, paredes arteriais, superficiais articulares, foice e tentório da calota craniana (Tamez, 2006) Conforme Grunau et al (2002), apud Gaspardo (2006) , os RNPT possuem capacidade neurológica para perceber a dor. O sistema neurológico necessário já se apresenta formado a partir da vigésima quarta semana de gestação e as estruturas 17 TABELA 1 – ESCALA DE CODIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FACIAL NEONATAL – NFCS TABELA 1 – ESCALA DE CODIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FACIAL NEONATAL – NFCS MOVIMENTO FACIAL 0 PONTO 1 PONTO Fronte Saliente Ausente Presente Fenda Palpebral Estreitada Ausente Presente Sulco Naso- Labial Ausente Presente Aprofundado Boca Aberta Ausente Presente Boca Estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente Língua Tensa Ausente Presente Protusão da Língua Ausente Presente Tremor de Queixo Ausente Presente Fonte: KOPELMAN ET AL, 2004, p.583 Por sua vez, a NIPS, Escala de Dor para RN (tabela 2) é composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico. Avaliar a expressão facial (0 ou 1 ponto), o choro (0, 1 ou 2 pontos) e o estado de sono-vigília (0 ou 1 ponto). Considera – se a dor presente quando a pontuação é superior a 3. TABELA 2 – ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR PARA RECEM-NASCIDO (NIPS) TABELA 2 – Escala Comportamental da dor para recém nascido (Neonatal Infant Pain 20 Scale NIPS 0 ponto 1 ponto 2 pontos Expressão facial Relaxada Contraída - Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso Respiração Relaxada Diferente do basal - Braços Relaxados Fletidos/estendidos - Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas - Estado de consciência Dormindo/calmo Desconfortável - Tamez (2006) cita ainda outras escalas para a avaliação da dor, são elas: CRTES, validada para medir a dor no pós operatório do recém nascido, e a H – Pass que avalia a dor, agitação e sedação no neonato. No entanto, segunda a autora supracitada, não existe no momento escalas validadas para a avaliação da dor de modo geral. Apesar disso, a utilização dessas escalas resultou em melhora no manejo da dor e a utilização de intervenção que venha minimizar a intensidade e a duração da dor, ajudando o paciente a recuperar-se prontamente dessa experiência estressante. 4.4 Intervenções na dor do RN O alívio da dor e o conforto do paciente são missões primordiais da equipe envolvida nos cuidados com o RN, envolvendo questões éticas e humanitárias, desta forma a dor do RN também deve ser reconhecida e tratada (SILVA ET AL, 2007). O principal objetivo no manuseio da dor no paciente neonatal é a utilização de intervenções que venham minimizar a intensidade e a duração da dor. Uma vez administrada a intervenção indicada, deve ser feita uma avaliação novamente da dor, 15 a 30 minutos após a intervenção, certificando-se da efetividade do tratamento (TAMEZ ET AL, 2006). 21 Conforme LEITE ET AL, 2006, das abordagens para o controle da dor em RN podem ser consideradas como farmacológicas e não farmacológicas enfatizando-se o uso simultâneo de ambas sempre que necessário. 4.4.1 Intervenções não farmacológicas As intervenções não farmacológicas têm como finalidade prevenir ou reduzir a intensidade de um processo doloroso leve, nos casos de dor moderado a grave, bem como, nos procedimentos dolorosos (TAMEZ, 2006). Entre eles as mais utilizadas são: Ambiente: oferecer um ambiente menos agressivo para esses neonatos deve fazer parte de uma prática de humanização dentro da UTIN. Procura reduzir o estresse e os estimulo desnecessários, diminuir luzes, ruídos, manuseio, preservar o sono, estimular o contato com os pais e o contato pele a pele (IMIP,2004). Tamez (2006) acrescenta ainda a distração alternativa como música suave e calma. Posicionamento: outra forma de acalmar o RN é a contenção, que segundo CALASANS (2006) a contenção do recém nascido em um ninho, denominado útero artificial improvisado para promover a sua organização comportamental pode ser utilizada, além do emprego de coxim, rodilhas e cobertas para mantê-lo aconchegado. A contenção pode ser útil durante a realização de procedimentos dolorosos promovendo uma recuperação mais rápida das alterações cardíacas e respiratórias, melhora da saturação de oxigênio e redução do estresse. Sucção não nutritiva: há algumas divergências em relação a esta intervenção. Segundo IMIP (2004) não se conhece a eficácia do uso da chupeta em RNs graves submetidos com múltiplos estímulos dolorosos, porém TAMES (2006) afirma que oferecer a chupeta ou o dedo para o recém nascido sugar durante e após procedimentos dolorosos, minimiza a intensidade e a duração da dor. SEGRE (2006), afirma ainda que o uso da chupeta inibe a hiperatividade e modula o desconforto de recém nascido ajudando-o a se organizar após o estimulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais e tal recuso pode ser aplicado durante a realização de pequenos procedimentos, como, coleta de sangue. 22 clínicos a respeito desse medicamento em crianças com idade inferior 6 anos (GUINSBURG, 1999). Analgésicos opióides São agentes farmacológicos que possuem ação analgésica similar a do ópio. Os efeitos mais importantes desses analgésicos são sobre o sistema nervos central e trato gastrointestinal. Sua ação principal é atribuída à estimulação do agente farmacológico de certos receptores opióides, que contribuem para o bloqueio da dor (TAMEZ, 2006). São a mais importante arma para o tratamento da dor em UTIN. Entre os efeitos indesejáveis comuns a todos os opióides, destacam-se; depressão respiratória, sedação, íleo paralítico, retenção urinárias, náuseas, vômitos e dependência física (AYMAR; COUTINHO, 2008). Dentre os opióides os mais utilizados no período neonatal destacam-se a morfina, a meperidina e o citrato de fentanil (COSTA; MARBA, 2005). Além desses opióides clássicos, várias outra droga da mesma família, desenvolvidas mais recentemente, tem sido discutida para analgesia do RN. Dentre elas, destacam-se o alfentanil, o sufentanil e o tramadol (GUINSBURG,1999) Anestésicos Locais A anestesia tópica pode ser um importante recurso para minimizar a dor de um procedimento necessário do ponto de vista diagnostico ou terapêutico. Dentre os anestésicos locais disponíveis no mercado, a mistura eutetica de prilocaína e lidocaína (EMLA) pode produzir anestesia em pele integra 60 a 90 minutos após a sua aplicação (GUINSBURY,1999) Silva ET AL (2007), afirma que o EMLA é seguro no RN quando aplicado isoladamente em um único procedimento e é eficaz para reduzir a dor causada por 25 circuncisão e punções. Como desvantagens pode-se citar latência de cerca de 60 minutos, vaso contrição que dificulta a punção venosa e o risco de metaemoglobina. Sedativos Para a diminuição da atividade, agitação e ansiedade no paciente, são indicados os sedativos (TAMEZ,2006). Segundo Silva ET AL (2007) a sedação em recém nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, ansiedade e a agitação, podendo levar a amnésica de eventos dolorosos ou não dolorosos. Dentre os sedativos disponíveis para o uso no RN destacam-se: o hidrato de cloral os barbitúricos e os diazepínicos. Deve-se ter em mente que esses agentes sedativos não reduzem a dor (TAMEZ, 2006) e sua indicação no período neonatal deve ser preferencialmente para a realização de exames que requerem uma menor atividade do paciente (tomografia, ressonância magnética, etc) (IMIP, 2004) 5 Discussão 26 Quanto aos mecanismos fisiológicos envolvidos na dor do recém nascido, dentre os achados na pesquisa, SILVA, (2007) destaca que a dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervos autônomo produzindo alterações das frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, vasoconstrição periférica, sudorese, dilatação das pupilas e o aumento da liberação de catecolaminas e hormônios adrenocorticosteróides. E Tamez ET AL (2006), acrescentou outros efeitos imediatos da dor, tais como, redução do volume- minuto e capacidade vital dos pulmões com aumento do CO2 e das necessidades de O2, acidose metabólica, aumento das demandas cardiovasculares, aumento do metabolismo, levando a um desequilíbrio do sistema endócrino. Ambos concordam que a dor causa repercussões fisiológicas no RN e que por tempo prolongado pode causar alterações cerebrais alterando a forma de percepção da dor. Em relação aos instrumentos utilizados na avaliação da dor, TAMEZ (2006), Guinsburg (1999) consideram que a avaliação da dor deve ser incorporada em cada tomada dos sinais vitais, no entanto concordam que pela a inexistência de comunicação verbal esta avaliação torna-se um desafio, necessitando de instrumentos ou indicadores que levem em conta alterações fisiológicas e comportamentais do RN. Tamez (2006), Guinsburg (1999) e Almeida (2005), destacam as escalas de NFCS e NIPS como as mais utilizadas para avaliação da dor no RN por abordarem aspectos comportamentais e fisiológicos. A mesma autora cita ainda outras escalas como CRIES e a H_PASS, que avalia agitação e sedação no neonato. Através da pesquisa pode-se concluir que não existe no momento escalas para avaliação da dor na prática clínica diária, no entanto, a utilização dessas escalas resultaria em melhora no manejo da dor no neonato. Quanto às intervenções terapêuticas no manejo da dor do neonato, o estudo evidenciou dois tipos de abordagem para tratamento da dor no RN, as quais podem ser farmacológicas não farmacológicas. Em relação às intervenções não farmacológicas (85,7%), dos artigos e livros pesquisados, citam as seguintes intervenções como mais eficientes no controle da 27 6 Considerações da pesquisa Durante a pesquisa foi possível evidenciar que a dor no RN foi negligenciada por muitos anos, acreditando-se que o mesmo tinha uma tolerância maior a dor ou nem mesmo sentia dor. No entanto com o avanço da ciência e esforços de alguns estudiosos entendeu-se que a dor é algo inerente à vida e que o RN não só sente dor como também a dor pode trazer repercussões orgânicas e emocionais comprometendo o seu bem estar. Está comprovado que a dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo produzindo respostas fisiológicas. Sabendo-se disso, faz-se necessário uma avaliação criteriosa, pelos profissionais que atuam em UTIN, da dor no RN, utilizando-se de instrumentos que facilitem esta avaliação, visto ser o RN um ser que não possui capacidade de verbalizar. Tais instrumentos contribuem para uma boa avaliação e consequentemente um tratamento eficaz no alivio da dor. Atualmente, diversas intervenções são utilizadas no tratamento e alívio da dor no RN, sendo elas: farmacológicas e não farmacológicas. No entanto, nenhuma avaliação ou intervenção é eficaz se utilizadas de forma isolada. O tratamento da dor no RN exige medidas conjuntas, aliando ações, medicações e principalmente pessoal bem treinado e sensibilizado para um atendimento qualificado ao RN, garantido assim uma qualidade de vida para esses pacientes nas UTINS. 30 7 Referências ALVES, C. de O. ; DUARTE, E.D. ET AL. Emprego de soluções adocicadas no alívo da dor neonatal em recém nascido prematuro: uma revisão integrativa .Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, vol.32. nº 4, Dez.2011 ALMEIDA, P. de C. Dor no recém nascido. Revista de pediatria moderna, Rio de Janeiro, vol.XLI, nº 03 2005 BALDA RCX. Adultos são capazes de reconhecer a dor no recém nascido? São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, 1999. CALASANS, M.T.A. A dor no recém nascido no cotidiano da unidade de terapia intensiva neonatal. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2006 31 CHAUD MN. O cotidiano na prática de enfermagem pediátrica – São Paulo: Atheneu;2004 COSTA,H de P.F; MARBA, S.T. O recém nascido de muito baixo peso. São Paulo: Atheneu, 2005 COUTINHO, A. S. B. ; GUIMARÃES. C. L. Fatores relacionados ao uso de analgesia sistêmica em neonatologia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, vol.20, 4º 4, 2008 GASPARDO, CM.; LINHARES, MB. M; MARTINEZ, FR. A eficácia da socaros no alívio de dor em neonatos. Revisão sistemática da literatura. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, vl.8d1, nº 6, 2006 GUINSBURG, Ruth. Avaliação e tratamento da dor no recém nascido. Jornal de Pediatria 1999 Instituto MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO. Neonatologia. 1ª Ed. Editora Guanabara Koogah. Rio de Janeiro, 2004 KOPELMAN, B.I., SANTOS, A.M.N dos. et al. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo. At heneu, 2004 LEITE, A.M.; CASTRAL, T.C.; SCOCHI, C. G;S. Pode a amamentação promover alívio da dor aguda em recém nascidos? Revista Brasileira De Enfermagem. Brasília, vol. 59, nº 4, Jul/Ago. 2006 32