Avaliação Segura e Eficácia do Teste de Caminhada em Pacientes Com Insuficiência Cardíaca, Notas de estudo de Fisioterapia

Baixe Avaliação Segura e Eficácia do Teste de Caminhada em Pacientes Com Insuficiência Cardíaca e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! Artigo Original Avaliação da Segurança do Teste de Caminhada dos 6 Minutos em Pacientes no Pré-Transplante Cardíaco Analysis of 6-Minute Walk Test Safety in Pre-Heart Transplantation Patients Gerson Cipriano Jr, Darlene Yuri, Graziella França Bernardelli, Vanessa Mair, Enio Buffolo, João Nelson Rodrigues Branco Universidade Federal de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Resumo Fundamento: O teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) tem sido utilizado como forma de avaliação da capacidade funcional, estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. A segurança e o impacto metabólico são pouco descritos na literatura, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca grave, com indicação clínica para transplante cardiovascular. Objetivo: Avaliar a ocorrência de arritmias e alterações cardiovasculares durante o TC6. Correlacionar o desempenho no TC6 com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. Métodos: Doze pacientes, sendo 10 masculinos, com idade de 52 ± 8 anos, foram submetidos à avaliação inicial. Realizaram o TC6 com monitoramento eletrocardiográfico por telemetria, sinais vitais e lactato. Foram acompanhados por 12 meses. Resultados: Os pacientes percorreram 399,4 ± 122,5 (D, m), atingindo um esforço percebido (EP) de 14,3 ± 1,5 e variação de 34% na freqüência cardíaca basal. Dois pacientes apresentaram arritmia de maior gravidade pré-TC6 e não pioraram ante o esforço, quatro tiveram elevação significativa nos níveis de lactato sangüíneo (>5 mmol/dl), e três interromperam o exame. A distância percorrida evidenciou correlação com a fração de ejeção (%) e classificação funcional (NYHA). Após 12 meses de seguimento, três pacientes foram a óbito, e reinternaram-se sete por descompensação cardíaca. A relação (D/EP) e freqüência cardíaca de recuperação no segundo minuto (FCR2, bpm) foram inferiores no grupo-óbito. Conclusão: O comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado de alta intensidade para alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 podem estar associadas com a mortalidade no seguimento de um ano. (Arq Bras Cardiol 2009;92(4):312-319) Palavras-chave: Caminhada, avaliação em saúde, efetividade, insuficiência cardíaca. Summary Background: The 6-minute walk test (6WT) has been used as a means of assessment of the functional capacity, clinical staging and cardiovascular prognosis. Its safety and metabolic impact have not been frequently described in the literature, especially in patients with severe heart failure with clinical indication for cardiovascular transplantation. Objective: To evaluate the occurrence of arrhythmias and cardiovascular changes during 6WT. To correlate 6WT performance with clinical staging and cardiovascular prognosis. Methods: Twelve patients, 10 of whom males, aged 52 ± 8 years were evaluated at baseline. 6WT was performed with telemetry electrocardiography, vital signs and lactate monitoring. The patients were followed-up for 12 months. Results: The patients walked 399.4±122.5 (D, m), reaching a perceived exertion (PE) of 14.3±1.5 and a 34% baseline heart rate variation. Two patients presented more severe pre-6WT arrhythmia which did not worsen with the exercice, four patients presented a significant increase of blood lactate levels (>5 mmol/dl), and three interrupted the test. The distance walked correlated with the ejection fraction (%) and functional class (NYHA). After 12-month follow-up, three patients died and seven were rehospitalized for cardiac decompensation. The D/PE ratio and 2-minute heart rate recovery (HRR2, bpm) were lower in the death group. Conclusion: The clinical and electrocardiographic behaviors suggest that the method is safe, but it may be considered too strenuous for some patients with severe heart failure. Variables related to 6WT performance may be associated with the one-year follow-up mortality. (Arq Bras Cardiol 2009;92(4):294-300) Key words: Walking; health evaluation; effectiveness; heart failure. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br Correspondência: Gerson Cipriano Junior • Rua Traituba, 227, ap. 113 - Saúde - 04142-050 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: ciprianeft@uol.com.br Artigo recebido em 27/11/07; revisado recebido em 07/05/08; aceito em 02/07/08. 312 Artigo Original Arq Bras Cardiol 2009;92(4):312-319 Cipriano e cols. Teste de caminhada na avaliação pré-transplante cardíaco introdução A insuficiência cardíaca refratária é condição terminal de diversas cardiopatias, caracterizada por piora do quadro clínico e mortalidade1. A falência de mecanismos compensatórios para manutenção de débito cardíaco favorece a desnutrição energético-protéica e redução do leito vascular e da capacidade funcional2,3. O transplante cardíaco tem sido uma opção terapêutica eficiente, melhorando a sobrevida e a capacidade funcional (CF), no entanto, após indicação clínica, o acompanhamento terapêutico na fase pré-transplante é delicado e oneroso4,5. A avaliação cardiopulmonar é o método de maior acurácia na avaliação e no acompanhamento da capacidade funcional, no entanto sua realização periódica é de difícil execução, podendo dificultar um controle mais detalhado dos pacientes nessa condição clínica6,7. Nesses casos, o teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) pode ser indicado como método alternativo simplificado, reprodutível e de baixo custo8 para avaliação da tolerância ao exercício, fornecendo estimativa indireta quanto a diversos aspectos, como estadiamento clínico9-16, resposta a intervenções e qualidade de vida17,18, especialmente naqueles com maior redução da capacidade funcional19-24. O conhecimento científico mais específico quanto à segurança e os principais ajustes sistêmicos ante o TC6 nos pacientes com insuficiência cardíaca (ICC) refratária poderiam minimizar o aparecimento de respostas clínicas adversas25, como sinais de intolerância ao exercício, arritmias e complicações secundárias, especialmente presentes em condições de redução no suprimento de oxigênio miocárdico, muito freqüentes nessa população26,27. O presente estudo tem por objetivo avaliar as respostas cardiovasculares perante o TC6 e suas possíveis relações com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. Dessa forma, acreditamos contribuir para o aperfeiçoamento do controle e da prescrição das intervenções nessa população cardiopata que aguarda o transplante cardíaco. métodos Participantes do estudo Doze pacientes (idade 52 ± 8 anos, 10 masculino e 2 do feminino) do ambulatório de transplante cardíaco do hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo pertenciam ao grupo de estudo. Os pacientes apresentavam diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca refratária, com indicação eletiva para transplante cardíaco. As principais etiologias da insuficiência cardíaca estavam relacionadas a miocardiopatias isquêmicas (58,3%) e idiopáticas (25%). Oito pacientes (67,7%) estavam em classes funcionais III e IV (NYHA), dez (83,3%) com comorbidades associadas e nove (75%) já haviam realizado procedimentos cardiovasculares prévios (cinco cirurgias de revascularização miocárdica e quatro angioplastia transluminal) (tab. 1). A pesquisa contou com o prévio consentimento dos pacientes e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa. Tabela 1 - Características iniciais dos pacientes no pré transplantes cardíacos, submetidos a teste de caminhada dos 6 minutos Características Média ± DP CV (%) Idade (anos) 52 ± 8,20 15,56 Peso (Kg) 67,83 ± 12,89 19,01 Altura (m) 1,64 ± 0,10 6,08 IMC (Kg/m2) 23,50 ± 4,15 17,64 RC/Q 0,97 ± 0,06 6,51 Qualidade de Vida (IQV) Minessota 31,00 ± 3,33 37,21 Fração de ejeção (%) 26,33 ± 4,51 17,16 Tempo de diagnóstico de ICC (meses) 98,75 ± 22,92 31,55 Força muscular respiratória Pi-max (cmH2O) -89 ± 25,79 29,09 Pi-max (% do predito) 80 ± 27,23 34,03 Pe-max (cmH2O) 83 ± 26,08 31,43 Pe-max (% do predito) 109 ± 31,03 28,53 No (%) Gênero Masculino 10 (83,3) Feminino 2 (16,7) Classe funcional (NYHA) II 4 (33,3) III 5 (41,7) IV 3 (25,0) Etiologia da ICC Miocardiopatia isquêmica 7 (58,3) Miocardiopatia idiopática 3 (25,0) Cardiopatia congênita 2 (16,7) Presença de co-morbidades Doença pulmonar 0 0,0 Insuficiência renal 1 (8,3) Diabetes mellito 1 (8,3) Infarto do miocárdio 8 (66,7) 1 eventoa 2 (25,0) 2 eventosa 4 (50,0) 3 eventosa 1 (12,5) 4 eventosa 1 (12,5) Fatores de risco Tabagismo 7 (58,3) Hipertensão arterial 7 (58,3) Procedimentos cardíacos prévio Revascularização do miocárdio 5 (41,7) Utilização de 2 enxertosb 3 (60,0) Utilização de 3 enxertosb 2 (40,0) 313 Artigo Original Arq Bras Cardiol 2009;92(4):312-319 Cipriano e cols. Teste de caminhada na avaliação pré-transplante cardíaco Tabela 3 - Características e variações relativas entre o final do exercício e o repouso Características após TC6 Média ± DP CV (%) Distância máxima (m) 399,4 ± 122,50 30,67 Esforço máximo percebido (EP) 14,3 ± 1,55 10,86 Relação esforço/dist. máx. (EP/m) 0,036 ± 0,013 87,50 FC pico após TC6 (bpm) 111,4 ± 25,13 22,56 % da FCmáx. (%) 66,3 ± 12,83 19,34 Relação FC máx./dist. máx. (bpm/m) 0,1 ± 0,07 66,22 Lactato máximo após TC6 3,2 ± 1,04 32,75 ∆ Variação de lactato, pré e pós- TC6 (mmol/l) 1,3 ± 1,15 91,28 ∆ Variação de glicemia, pré e pós-TC6 -10,7 ± 27,91 31,25 Nº (%) Lactato > 4 (mmol/l) após TC6 4 (33,3) Exames interrompidos precocemente 3 (25,0) TC6 - teste de caminhada dos 6 minutos; EP - escala de esforço percebido; dist. máx. - distância máxima percorrida em metros; FCmáx. - freqüência cardíaca máxima. Dados paramétricos contínuos representados por média ± desvio padrão; dados categóricos representados por Nº, número de pacientes (% do total). por telemetria durante o TC6 em solo, permitindo assim a observação em tempo real de possíveis arritmias ou sinais sugestivos de isquemia, que poderiam indicar a suspensão do teste. Além disso, também realizou análise simplificada do lactato periférico, a fim de inferir informações agudas sobre modulações no metabolismo energético. Com histórico comum de presença de fatores de risco, procedimentos prévios e comorbidades associadas, os indivíduos apresentaram importante redução da função cardiovascular, concentrando-se predominantemente nas classes funcionais III e IV, e tendo como principal etiologia as doenças isquêmicas do miocárdio. Historicamente, um terço dos pacientes internados com diagnóstico de insuficiência cardíaca gasta anualmente cerca de 11 bilhões em tratamento ambulatorial1, despesas que se concentram principalmente nos pacientes em classes funcionais III e IV. Assim, medidas simples, reprodutíveis e eficientes para avaliação e suporte ao tratamento cardiovascular podem ser de extrema relevância, pois reduzem custos e oferecem um acompanhamento mais qualificado. A qualidade de vida que se apresentou neste estudo, apenas moderadamente reduzida e sem correlação Fig. 1 - Correlação entre distância máxima percorrida ao final do ��C6 com características clínicas prévias. TC6 - teste de caminhada dos 6 minutos; TC6 distância - distância máxima percorrida em metros; NYHA - New York Heart Association; FE - fração de ejeção. Teste de correlação de Pearson, FE (%) = 0,70; CF = 0,73. Tabela 4 - Características associadas à mortalidade nos pacientes com 12 meses de seguimento após teste de caminhada dos 6 minutos Características associadas à mortalidade Sobrevivente (n = 9) Óbito (n = 3) p Média ± DP Média ± DP Peso (kg) 70,71 ± 13,70 59,17 ± 3,75 * RC/Q 0,94 ± 0,03 1,05 ± 0,07 ** Pi-máx. (cmH2O) -98,33 ± 22,11 -59,67 ± 4,51 *** Esforço percebido (EP) 13,67 ± 1,00 16,33 ± 1,15 * Relação esforço/dist. máx. (EP/m) 0,08 ± 0,03 0,21 ± 0,08 ** FC REC2' 80,44 ± 18,13 113,00 ± 27,07 * Dados contínuos representados por média ± desvio padrão; teste t não-pareado, sig. (2-tailed), *P < 0,05; **P < 0,01; ***P < 0,001. RC/Q (relação cintura/quadril), FCrec2’ - freqüência cardíaca de recuperação no 2º minuto e Pi-max - pressão inspiratória máxima. quanto às alterações eletrocardiográficas e cardiovasculares, na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca refratária, mas reforça a importância da avaliação clínica e disfuncional preliminar para estratificação de risco. Além disso, algumas variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 parecem de fato estar associadas com o estadiamento clínico atual e com a ocorrência de mortalidade no seguimento de um ano. O TC6 tem se apresentado como um exame simples, reprodutível, de baixo custo e reduzida dificuldade operacional, com importante correlação com variáveis clínicas, como capacidade funcional, condicionamento cardiorrespiratório, classe funcional, qualidade de vida e prognóstico cardiovascular4,6,8-13,17,19-24. O presente estudo utilizou pioneiramente um sistema de monitoração eletrocardiográfica 316 Artigo Original Arq Bras Cardiol 2009;92(4):312-319 Cipriano e cols. Teste de caminhada na avaliação pré-transplante cardíaco com variáveis do TC6, já foi demonstrada em estudos preliminares, o que se deve provavelmente ao fato de termos avaliado um número restrito de pacientes nas diferentes classes funcionais10. A análise da ocorrência de arritmias foi realizada de três formas: • Classificação proposta por Low e Wolf32 que considera a gravidade das arritmias ventriculares. • Classificação atriovernticular (AV) que divide as arritmias em ventriculares e supraventriculares27. • Avaliação qualitativa (descritiva) dos achados eletrocardiográficos26. As duas últimas análises relatam uma maior incidência de arritmias em pacientes com redução no suprimento de oxigênio no miocárdio. No presente estudo, a análise evidenciou a alta probabilidade de ocorrência de arritmias nessa população, mas que não foram exacerbadas ante o TC6, o que sugere a segurança do método, mas enfatizando a necessidade de uma avaliação clínica e disfuncional preliminar estratificadora. No entanto, o uso rotineiro de sistemas de monitorações eletrocardiográficas deve ser bem avaliado, uma vez que o teste de caminhada tem por princípio ser um teste de simplificado e de fácil reprodutibilidade. Na análise do ajuste cardiovascular ante o TC6, a FC foi a variável que demonstrou ajuste mais expressivo perante o teste. Tal comportamento traduz a influência da variável nas variações do duplo produto cardíaco, visto que estes já apresentam perda da função cardiovascular, evidenciada pela reduzida fração de ejeção ventricular. Dessa forma, assim como poderíamos imaginar, a resposta cronotrópica foi mais importante do que a inotrópica nessa população15. A FCR2 encontrava-se mais elevada no grupo que foi a óbito nos 12 meses de seguimento. Alguns estudos têm descrito a relação do comportamento da freqüência cardíaca de recuperação (FCR) com a função cardiovascular, em que reduções mais lentas estão diretamente relacionadas com a piora da função e mortalidade cardiovascular, fenômeno este ligado a um desbalanço do sistema nervoso autonômico, geralmente produzido por hiperestimulação do sistema nervoso simpático e redução da atividade vagal21,33, além de mensurar mudanças na capacidade funcional após programa de condicionamento34. Além disso, a avaliação simplificada do lactato foi capaz de estimar informações adicionais quanto ao comportamento do metabolismo energético ante o teste de caminhada. Pudemos constatar que, apesar de a freqüência cardíaca máxima (FCmáx.) ter atingido em média apenas 66,3 % do previsto, quatro desses pacientes ultrapassaram o valor de 4 mmol/l na análise do comportamento do lactato, sugerindo maior utilização de metabolismo anaeróbio. Estudos recentes demonstram a relação entre o metabolismo anaeróbio e a capacidade funcional como importante preditor de mortalidade35,36. Ainda assim, após o TC6, os indivíduos relataram em esforço percebido médio de 14,3 ± 1,55 em 20 pontos, o que corresponde a um esforço mais próximo de cansativo, resultado este compatível com o esforço relatado em outros estudos9. Esses achados nos permitem inferir um possível erro na estimativa da freqüência cardíaca máxima para esses pacientes com importante limitação funcional e que, em sua maioria (83,3%), faziam uso de tratamento betabloqueador37,38. Como pudemos observar na avaliação clínica inicial, as variáveis que mais se diferenciaram nos indivíduos que foram a óbito nos 12 meses subseqüentes em relação aos que sobreviveram foram peso, força muscular e relação cintura/quadril. O peso e a força muscular são importantes marcadores nessa população, haja vista que, com a evolução da insuficiência cardíaca, estes desenvolvem aumento da demanda energética metabólica associada a uma perceptível degradação musculoesquelética, podendo gerar um estágio funcional denominado caquexia cardíaca, interferindo de forma negativa no condicionamento cardiorrespiratório e conseqüentemente na qualidade de vida e no prognóstico cardiovascular2,3. Já a análise da relação entre o TC6 e o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular revelou primariamente que, apesar de pertencerem a um grupo aparentemente homogêneo, ambos igualmente já elegíveis para o transplante cardíaco, estes apresentavam uma capacidade funcional, estimada pela distância percorrida, muito diversificada, principalmente para os quatro pacientes que percorreram uma distância inferior a 300 metros. Sabe-se atualmente que os indivíduos com insuficiência cardíaca que caminham menos que 300 metros têm um prognóstico muito prejudicado14-16. Além disso, em nosso estudo, a distância máxima percorrida no TC6 demonstrou importante correlação com algumas características clínicas clássicas como a fração de ejeção (r = 0,70) e classe funcional (r = 0,73). Apesar de alguns estudos questionarem a utilidade do teste como medida de estadiamento clínico cardiovascular, a maior parte dos ensaios clínicos randomizados é a favor do valor diagnóstico nos pacientes com insuficiência cardíaca10,15. Por fim, na comparação do grupo sobrevivente com os que foram a óbito, pudemos observar que a relação entre a distância percorrida e o esforço percebido (metros/EP), o esforço percebido (EP) e a freqüência cardíaca de recuperação (FCR, bpm) foram as variáveis que melhor se diferenciaram quando comparamos os indivíduos que foram a óbito com os sobreviventes. O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicialmente, avaliamos uma amostra relativamente pequena de pacientes com indicação eletiva para transplante cardíaco. No entanto, apesar de termos demonstrado resultados relevantes nesta pesquisa, ressaltamos a dificuldade no acesso a essa população, uma vez que, durante todo o período de realização do estudo, a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) contabilizou apenas 60 transplantes cardíacos no Estado de São Paulo, para um total de 98 cadastrados39. Assim, a população avaliada correspondeu a um total de 12% do total de pacientes cadastrados, sinalizando a importância da proposição de estudos multicêntricos no futuro. Além disso, a análise simplificada para comparação transversal em substituição a uma análise detalhada sobre a mortalidade também se justificou pelo fato de dispormos de um número restrito pacientes. Em suma, o comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado 317 Artigo Original Arq Bras Cardiol 2009;92(4):312-319 referências 1. Mady C. Current situation of the treatment of heart failure in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (4): e84-6. 2. Anker SD, Coats AJ. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest. 1999; 115 (3): 836-47. 3. Juenger J, Schellberger D, Kraemer S, Haunstetter A, Zugek C, Herzog W, et al. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart. 2002; 87 (3): 235-41. 4. Myers J, Geiran O, Simonsen S, Ghuyoiemi A, Gilles-Tad L. Clinical and exercise test determinants of survival after cardiac transplantation. Chest. 2003; 124 (5): 2000-5. 5. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Guidelines of the Brazilian Cardiology Society for Heart Transplantation: IX. 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Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gerson Cipriano Jr. pela Unifesp. 318