Interações Medicamentosas

Interações Medicamentosas

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1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Este material é parte integrante da disciplina “Interações Medicamentosas” oferecido pela UNINOVE. O acesso às atividades, as leituras interativas, os exercícios, chats, fóruns de discussão e a comunicação com o professor devem ser feitos diretamente no ambiente de aprendizagem on line.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Sumário

Nesta aula será abordada a definição de interações medicamentosas e também serão apresentas situações que devem ser consideradas na administração de um fármaco, colaborando na ocorrência de interação, podendo ser caracterizada como vantajosa e/ou desvantajosa. Além disso, veremos uma relação de vantagens e desvantagens na ocorrência de tais interações AULA 01 • CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Um bom acompanhamento do paciente não se baseia apenas no diagnóstico correto, mas também na terapêutica adequada. Todavia, isso não é suficiente, quando analisamos o corpo humano como um sistema complexo, formado por uma infinidade de substâncias que fatalmente sofrerão reações com os fármacos ingeridos. Dessa maneira, é natural supor que a utilização de fármacos com propósitos terapêuticos ou não, considerando mais de uma substância, resultará na atuação concomitante entre os compostos. Na prática clínica, muitas das interações medicamentosas têm importância relativa, com pequeno potencial lesivo para os pacientes. Porém, há interações com efeitos colaterais graves que podem levar o paciente a óbito, o que ressalta a importância do conhecimento das interações e da identificação precoce dos pacientes em risco (Oga e Basile, 1994). O conceito de interação medicamentosa não é recente, pois termos como antídoto, potencialização, adição, somação e antagonismo eram empregados para justificar interações entre fármacos, mesmo quando utilizados de maneira empírica. Potencialização É o termo reservado para casos em que, na associação de dois ou mais fármacos, o efeito final é maior do que a soma algébrica dos efeitos desses agentes; por exemplo: a ingestão de bebida alcoólica durante a vigência da ação de um barbitúrico ou de um ansiolítico pode causar depressão do sistema nervoso central maior do que a esperada (Storpirtis et al., 2008).

Definição: May (1997) e Tatro (1996) definem interações medicamentosas como a modulação da atividade farmacológica de um determinado medicamento pela administração prévia ou concomitante de outro medicamento. Devido às informações acerca das combinações proteicas que se processam no plasma, assim como o conhecimento da enzimologia metabólica, o estudo das interações medicamentosas passou a ter respaldo científico, cada vez com maior importância prática.

Quando dois fármacos interagem, a resposta farmacológica final poderá resultar em: Aumento de efeitos de um dos fármacos, aparecimento de efeitos novos (diferente dos observados com quaisquer dos fármacos utilizados isoladamente), inibição dos efeitos de um fármaco por outro, ou poderá não ocorrer nenhuma modificação no efeito final, apesar da cinética e do metabolismo de um ou ambos os fármacos terem sido substancialmente alterados (Kawano et al., 2006). Os fatores ligados à administração medicamentosa também devem ser considerados: seqüência de administração, via de administração, tempo de administração, duração do tratamento, dose dos medicamentos e forma farmacêutica.

Adição É o fenômeno decorrente da associação de dois fármacos que promovem efeitos semelhantes por mecanismos de ação também semelhantes; como exemplo a associação de analgésicos inibidores da ciclo oxigenase (Storpirtis et al., 2008). Somação É aquela em que dois fármacos atuam promovendo mesmo efeito, porém por mecanismos diferentes; por exemplo: codeína e ácido acetilsalicílico (administrados simultaneamente) apresentam propriedade analgésica, todavia por mecanismos de ação diferentes. O antagonismo é observado entre fármacos de ações contrárias, sendo o fenômeno oposto ao de potencialização; como exemplo: ansiolíticos são fármacos que produzem efeitos opostos às anfetaminas no sistema nervoso central.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Vantagens na ocorrência de interações medicamentosas:

• Aumento de eficácia terapêutica. • Redução de efeitos tóxicos. • Obtenção de maior duração de efeito (pelo impedimento de excreção do fármaco). • Impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana (esquema tríplice de antituberculosos). • Impedimento ou retardo de emergência de células malignas. • Aumento de adesão ao tratamento por facilitação do esquema terapêutico. Desvantagens na ocorrência de interações medicamentosas:

• Soma de efeitos indesejáveis quando os fármacos associados têm o mesmo perfil toxicológico. • Interferência na fase farmacêutica, farmacocinética e farmacodinâmica, reduzindo ou aumentando a resposta farmacológica. • Alteração da terapêutica, levando a não aderência ao tratamento. • Aumento nas recidivas das patologias e piora do quadro clínico.

Esta aula trata sobre o papel do farmacêutico na identificação de interações medicamentosas, a partir da prática da Atenção Farmacêutica; conceitualmente definida neste tópico. Durante a identificação e a orientação das e sobre as interações medicamentosas, veremos algumas abordagens aplicadas ao paciente.

AULA 02 • O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA IDENTIFICAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS O farmacêutico é o profissional mais adequado para assumir nos serviços de saúde as questões relacionadas aos medicamentos, por inúmeras razões:

Para a prática e a possibilidade de identificação de interações medicamentosas, diante da análise de prescrições medicamentosas, torna se importante o desenvolvimento da Atenção Farmacêutica. De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), a Atenção Farmacêutica é definida da seguinte forma: Ele tem formação especializada em fármacos, é o profissional mais acessível à população, relaciona se direta e continuamente com um elevado número de pessoas, é muito procurado para dar aconselhamento, pode ser facilmente ouvido e compreendido nas instruções que transmite, além de ser o último profissional em contato com o paciente antes que ele decida por iniciar ou não um tratamento (Witzel, 2002 citado por Storpirtis et al., 2008).

Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Essa interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsico sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Neste contexto, a farmácia torna se um serviço de saúde, no qual o farmacêutico desempenha as seguintes atividades: • Prepara e dispensa medicamentos. • Estabelece o perfil medicamentoso dos pacientes. • Mantém fichas farmacoterapêuticas. • Controla possíveis erros de dosagem e reações adversas a medicamentos, riscos de interações medicamentosas e contraindicações. • Controla o cumprimento dos tratamentos. • Distribui informação a médicos e pacientes. • Controla e orienta na automedicação (Adaptado de recomendações da Organização Mundial de Saúde). Dentro dessas funções desempenhadas pelo farmacêutico, há execução da anamnese farmacológica, em que o farmacêutico estabelece uma relação para orientação medicamentosa junto ao paciente, com algumas perguntas sugeridas e relacionadas a seguir: • Quais efeitos ruins o médico disse para cuidar? • O que você deve fazer se tiver um efeito colateral? • Que efeitos bons você pode esperar? • Como você pode saber se o medicamento está fazendo efeito? • O que você deve fazer se o medicamento não estiver fazendo efeito? • Que cuidados você deve ter quando estiver tomando o medicamento? No estabelecimento prático da relação farmacêutico paciente, com o propósito de garantir a adesão ao tratamento, alguns aspectos operacionais devem ser considerados no aconselhamento ao paciente como: • Favorecer um relacionamento agradável e tranquilo. • Verificar o que o paciente já sabe a respeito. • Usar linguagem acessível ao paciente. • Evitar relacionamento impessoal. • Estabelecer o diálogo: ouvir o que o paciente quer dizer, o que não quer dizer, ou não consegue dizer.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS • Não agir com superioridade. • Não demonstrar sentimento de piedade, nem envolver se emocionalmente. • Evitar orientações demasiadamente simplistas ou demasiadamente rebuscadas ou científicas. • Controlar o tempo da entrevista, mas sem apressar o paciente. • Enfatizar os pontos principais. Desse modo, pelo contato no decorrer de um acompanhamento farmacoterapêutico, por meio da Atenção Farmacêutica, baseada na relação farmacêutico paciente, com a realização da anamnese farmacológica, o profissional pode obter informações que possibilitem suspeitar de interações medicamentosas e assim garantir a adesão ao tratamento.

Nesta aula serão apresentadas as classificações das interações medicamentosas, a saber: farmacêuticas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Nosso foco será em farmacocinética, destacando todas as etapas desse processo, especialmente os conceitos de indução e inibição enzimática. Além disso, esta aula tratará sobre a classificação de previsibilidade das interações medicamentosas. AULA 03 • CLASSIFICAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

As interações medicamentosas são classificadas em: farmacêuticas (ou físico químicas), farmacocinéticas e farmacodinâmicas. No quadro a seguir, segue cada definição, e adiante veremos com mais detalhes sobre cada uma. • Farmacêuticas: Quando um fármaco é físico ou quimicamente incompatível com outro. • Farmacocinéticas: Quando um fármaco interfere na absorção, distribuição, biotransformação ou na excreção de outro fármaco. • Farmacodinâmicas: Quando um fármaco modifica a atividade de um segundo fármaco, atuando em diferente ou igual local de ação. Interações Farmacêuticas

As interações farmacêuticas são interações físico químicas de um fármaco com uma solução de infusão intravenosa ou de dois fármacos na mesma solução, resultando em perda da atividade do fármaco envolvido. As interações consideradas farmacêuticas podem ser evitadas se alguns princípios forem seguidos, como: • Administrar fármacos intravenosos na forma de injeção de bolo, ou por meio de bureta de infusão.

• Não acrescentar fármacos a soluções de infusão, a não ser glicose ou solução salina. Mesmo nessas soluções, alguns fármacos são instáveis, enquanto outros são fotossensíveis e devem ser protegidos da luz para evitar a rápida perda de sua atividade. • Evitar misturar fármacos na mesma solução de infusão, a não ser que a mistura seja comprovadamente segura. • Ler as instruções do fabricante e as advertências específicas, verificando se o fármaco é apropriado para administração intravenosa. • Misturar o fármaco por completo na solução de infusão e verificar, posteriormente, durante a infusão se ocorreu alteração visível (turvação, precipitação ou mudança de cor). Todavia, a ausência dessas alterações não garante a ausência de uma interação. • Preparar soluções apenas quando elas forem necessárias. • Escrever claramente, no rótulo de todas as garrafas de infusão, o nome e a dose do fármaco adicionado e as horas de início e término de infusão. • Utilizar dois locais separados para infusão, se houver necessidade de infusão simultânea de dois fármacos; a não ser que tenha a definição e a certeza de que não haverá interação (Grahame Smith e Aronson, 2002). Diante dessa relação de princípios na infusão intravenosa, percebemos a importância do profissional farmacêutico, que deve ser consultado se houver qualquer dúvida.

Interações Farmacocinéticas Fatores que contribuem com interações medicamentosas na farmacocinética:

Absorção • Interações físico químicas no trato digestório. • Motilidade gastrointestinal • Flora bacteriana. • Função da mucosa.

Distribuição • Fluxo sanguíneo. • Ligação tecidual. • Ligação às proteínas plasmáticas. Metabolismo • Indução enzimática. • Inibição enzimática. Excreção • Filtração glomerular. • Reabsorção tubular. • Secreção tubular. (Adaptado de: Greghi, 2002.)

Um exemplo clássico de interação físico química na absorção é a quelação do cálcio, magnésio e sais de ferro ocasionada pelas tetraciclinas. Na absorção, a redução da motilidade gastrointestinal diminui a taxa de absorção de fármacos, porém não afeta a extensão de sua absorção. Na distribuição, o deslocamento de um fármaco por outro, de seus sítios de ligação às proteínas plasmáticas, provoca um aumento na concentração circulante do fármaco não ligado, com consequente potencial de efeito aumentado do fármaco deslocado (Grahame Smith e Aronson, 2002). Na atualidade, considerando os conceitos de interações medicamentosas na farmacocinética, há um foco na biotransformação (conforme será abordado na aula 5), especialmente nas definições de: indução e inibição enzimática (resumidamente colocadas a seguir). Indução enzimática

• Aumenta a velocidade de biotransformação hepática do fármaco. • Aumenta a velocidade de produção dos metabólitos. • Aumenta a depuração hepática. • Diminui a meia vida sérica do fármaco. • Diminui as concentrações séricas do fármaco. • Diminui os efeitos farmacológicos se os metabólitos forem inativos.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Inibição enzimática

• Diminui a velocidade de biotransformação hepática do fármaco. • Diminui a velocidade de produção de metabólitos. • Diminui a depuração total. • Aumenta a meia vida do fármaco. • Aumenta as concentrações séricas do fármaco. Por fim, na excreção, destaca se a competição pela secreção tubular renal, constituindo um importante mecanismo nas interações que alteram a excreção, como exemplo: o fármaco probenecida inibe a secreção tubular da penicilina, aumentando a sua concentração sanguínea e prolongando seus efeitos terapêuticos (considerada uma interação benéfica). Interações Farmacodinâmicas

As interações farmacodinâmicas são as que ocorrem entre dois ou mais fármacos, por meio de seus próprios mecanismos de ação, ou competindo junto aos receptores específicos ou independentemente de receptores (Oga, 2003 citado por Storpirtis et al., 2008). Previsibilidade de Interações

Como forma de divulgar as interações existentes e conhecidas, pode se adotar uma sigla para designar a previsibilidade, conforme segue no quadro a seguir:

Interações medicamentosas com a classificação de previsibilidade AP: Altamente previsível. Ocorre interação em quase todos os pacientes aos quais se administra a combinação de fármacos que interagem. P: Previsível. Ocorre interação na maioria dos pacientes que recebe a combinação. NP: Não previsível. A interação só é observada em alguns pacientes aos quais se administra a combinação. NE: Não estabelecida. Dispõe se de dados insuficientes para avaliar a previsibilidade.

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