Baixe Cobertura cutânea do membro superior e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ILUSTRAÇÕES: JOSÉ FALCETTI REDAÇÃO: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR DR. MARCELO ROSA DE REZENDE PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COBERTURA CUTÂNEA DO MEMBRO SUPERIOR A perda da cobertura cutânea no mem- bro superior exige uma abordagem específica, já que necessitará de tratamento especializa- do. A lógica que deve ser obedecida é a de se procurar tentar resolver o problema a partir de procedimentos mais simples, que possam garantir um bom resultado funcional e estético, associado a uma menor morbidade. Contudo, em especial na mão, a exposição de estruturas nobres como nervos, vasos, articulações, ten- dões e ossos irão determinar a necessidade de se fazer uma cobertura de boa qualidade, que possa garantir a nutrição dos tecidos sub- jacentes, evitando a sua aderência junto ao retalho. Nestes casos, a opção de tratamento recai sobre o uso de retalhos, que são seg- mentos de tecido que apresentam nutrição própria, e que podem ser obtidos de diferentes formas. Apesar de haverem relatos históricos do uso de retalhos que datam do século VI e VII, somente neste século, e mais especificamente após a Segunda Guerra Mundial, é que foi dado importância ao estudo da utilização de retalhos. As bases anatômicas que alavanca- ram estes estudos foram dadas, já no início do século, com o trabalho de Carl Manchot (1889) que descreve a vascularização cutânea e mus- cular. Este trabalho não teve a devida reper- cussão, sendo que, somente em 1936, com o trabalho de Michel Salmon, estes conceitos foram retomados de uma forma ainda mais detalhada, servindo como referência para o estudo e descrição de novos retalhos nos anos que se seguiram. Apesar das bases anatômicas já estarem estabelecidas, somente a partir da segunda metade dos anos 50 é que houve um grande número de publicações sobre estudos anatômi- cos e aplicações clínicas de diferentes tipos de retalho. O desenvolvimento dos métodos de magnificação e instrumental microcirúrgico foram também fatores determinantes, que pos- sibilitaram o apuramento da técnica cirúrgica, permitindo a manipulação e reconstrução de vasos de calibre menores que 1 mm. De forma geral, frente a um problema de perda de cobertura cutânea, devemos consi- derar, quanto a indicação do tratamento, as técnicas mais simples e, somente na impossi- bilidade destas, as mais complexa. Assim, podemos considerar a seguinte seqüência terapêutica: 1 - Fechamento primário (sutura do feri- mento); 2 - Cicatrização por segunda intenção; 3 - Enxerto de pele; 4 - Rotação de retalho local ao acaso; 5 - Retalho pediculado localmente; 6 - Retalhos livres (microcirúrgicos) O fechamento primário da área cruenta deve sempre ser considerado, sendo que, na impossibilidade deste, temos como opção seguinte a utilização de enxertos de pele. Neste caso, o leito receptor deverá ser bem vascularizado, já que dele vai depender a 2 Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP Dr. Marcelo Rosa de Rezende Assistente do Grupo de mão Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: ábaco digital print Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: ábaco digital print Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Pamplona, 1230 – 01405-000 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-2888 Prof. Rames Mattar Júnior Dr. Marcelo Rosa de Rezende Prof. Ronaldo J. Azze COBERTURA CUTÂNEA DO MEMBRO SUPERIOR mentares dos extensores, que irá necessitar de reconstrução. Portanto, devemos pressupor a neces- sidade de um tipo de cobertura local que permita o deslizamento das estruturas. A utilização de alguns retalhos cutâneos nesta região, em especial em indi- víduos obesos, leva a uma cobertura volumosa, que irá necessitar de vários procedimentos de emagreci- mento local. Desta forma, temos preferido a utilização de retalhos cutâneos pouco espessos ou fasciais, que após enxertados, garantem um aspecto bastante semelhante ao da pele normal desta região. Primeira Comissura: A retração cicotricial cau- sando diminuição do espaço da primeira comissura da mão é muito incapacitante. A deformidade causa per- da da capacidade de preensão da mão. Nesta situ- ação clínica está indicado promover a cobertura cutânea após liberação cirúrgica da retração. A uti- lização de retalhos proporciona pele de boa qualidade e que não retrai. Região da palma da mão: Não dispomos de uma cobertura ideal para esta região, pois as caracte- rísticas pele local são muito próprias, em relação a sen- 5 COBERTURA CUTÂNEA Retração cicatricial em mão pós-queimadura, Notem a contratura da primeira comissura. Intra-operatório com abertura da primeira comissura. Pós-operatório de retalho lateral do braço. Notar a abertura da primeira comissura. sibilidade e ao coxim gorduroso. Quando necessária, devemos optar por retalhos do tipo cutâneo, de preferência com potencial de retorno de sensibilidade. Região volar dos dedos: Nesta região é imprescindível que o tipo de cobertura cutâ- nea tenha o potencial de retorno da sensibili- dade, em especial na face radial dos dedos e ulnar do polegar, onde é efetivamente realiza- do o movimento de pinça . Região do dorso dos dedos: Aqui, dife- rentemente da região volar, o retorno da sensi- bilidade não é um fator imprescindível, sendo que a simples utilização de retalhos cutâneos garante um retorno funcional e estético satisfa- tório. Em situações em que temos a preserva- ção do epitendão, e que não corresponda a região de articulação, poderemos considerar o uso de enxerto de pele com bons resultados. Relação de Retalhos mais comumente utilizados: Retalhos ao Acaso: 1 – Cross- finger 2 – V-H – Atasoy-Kleinert 3 – Kutler Retalhos Pediculados: 1 – Peninsulares 1a – Moberg 1b – Ingúinal 2 – Em ilha 2a – Metacárpica dorsal 2b – Artéria radial (Chinês) 2c – Interóssea posterior 2e – Littler 2f – Reverso do dedo Retalhos Livres: 1 – Lateral do Braço 2 – Escapular /Paraescapular 3 – Primeira Comissura do Pé 4 – Músculo Grande Dorsal 5 – Músculo Serrátil Opções Terapêuticas para Cobertura Cutânea do Membro Superior Enxerto: Podem ser do tipo parcial, total ou composto. O enxerto parcial é aquele obti- do com o auxílio de uma faca de BLAIR, cor- respondendo a uma camada da pele compos- ta basicamente de epiderme e apenas parte da derme. A seu favor, temos que sua integração junto ao leito receptor é mais fácil. Por outro lado, apresenta um potencial para retração maior. Já o enxerto total de pele inclui, além da epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais espesso, apresentando uma maior dificuldade para integração junto ao leito, mas apresen- tando como vantagem uma menor retração em relação ao parcial . São áreas potenciais para doação deste tipo de enxerto: região inguinal, borda ulnar da mão ou a face anterior do punho. Todas elas que podem e devem ser fechadas primariamente. Retalhos possíveis segundo a locali- zação das áreas doadoras: 1 – Posterior da Cintura Escapular 6 Área cruenta em fac volar do polegar. Pós-operatório imediato do retalho do tipo Littler. Pós-operatório tardio com aspecto final da reconstrução do polegar. a) Retalho Escapular ou Para-escapular: • Localização: Retirado da região pos- terior da cintura escapular, de forma transversa ou longitudinal. • Tipo: basicamente é do tipo fáscio- cutâneo, podendo ser retirado apenas na forma fascial • Artéria nutriente: Artéria circunflexa escapular que é um ramo da artéria escapular • Pedículo: Uma artéria para duas veias • Extensão: poderá ser retirado da emergência da artéria circunflexa escapular até bastante próximo do processo espinhoso das vértebras. A largura poderá ser retirada até cerca de 10 cm, que na maioria dos casos permite o fechamento da área doado- ra primariamente. • Características: retalho de grande dimensões, e que em pessoas obesas poderá ser de grande espessura devi- do ao subcutâneo aumentado. b) Retalho do Músculo Serrátil • Localização: Músculo Serrátil (últimas 4 ou 5 digitações) • Tipo: muscular • Artéria nutriente: Ramo da artéria toraco-dorsal • Pedículo: Uma artéria para duas veias • Extensão: Podem ser retiradas as três últimas indentações do músculo serrá- til, preservando-se o restante para evi- tar alterações funcionais da escápula. • Características: é um retalho mais fino em relação ao do músculo grande dorsal e apresenta limitações quanto as suas dimensões c) Retalho do Músculo Grande Dorsal • Localização: Músculo Grande Dorsal • Tipo: basicamente é do tipo muscular, contudo podemos adicionar o seg- mento de pele suprajacente ao mús- culo, podendo assim ser do tipo mús- culo -fáscio -cutâneo • Artéria nutriente: Artéria tóracodorsal • Pedículo: Uma artéria e uma veia • Extensão: Podemos retirar o músculo em toda a sua extensão. • Características: é um retalho de gran- des dimensões, que possibilita a cobertura de uma grande área. Apesar de apresentar uma espessura grande,podemos esperar a sua dimi- 7 COBERTURA CUTÂNEA Área cruenta em região dorso ulnar do 1/3 distal do antebraço, com exposição óssea. Aspecto clínico final do retalho escapular. 10 Representação esquemática do reta- lho baseado na artéria interóssea pos- terior de fluxo reverso. 11 COBERTURA CUTÂNEA Lesão tumoral do tipo espino-celular em região do dorso da mão. Ressecção tumoral com exposição de lesões extensores. Área cruenta em dorso da mão com o retalho da artéria interóssea posterior já dissecado e baseado distalmente. Pós-operatório imediato do retalho. Quatro meses de pós-operatório. • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: artéria digital • Pedículo :. Baseado nas artérias digitais pró- prias e comuns • Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral do dedo • Características: é um retalho bastante útil e ver- sátil por apresentar características de pele da região ventral e por ser inervado. É utilizado fre- qüentemente para promover a cobertura cutâ- nea em lesões extensas localizadas próximas à polpa dos dedos, principalmente do polegar b) Retalho do tipo Cross-Finger • Localização: região dorsal dos dedos • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: retalho ao acaso • Pedículo :. Base cutânea do retalho • Extensão: limitado à região dorsal do dedo doa- dor. • Características: tecido cutâneo de pequena espessura. É próprio para promover a cobertu- ra cutânea de perdas cutâneas limitadas aos dedos vizinhos. c) Retalho do tipo Atasoy • Localização: região volar da extremidade distal dos dedos • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: ao acaso • Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais • Extensão: limitado à porção distal e volar de dedos vítimas de lesão circunscritas à extremida- de (polpa digital) • Características: retalho freqüentemente utiliza- do para reconstrução em amputações traumáti- cas da extremidade distal dos dedos. Proporciona boa cobertura e qualidade de sen- sibilidade. d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso • Localização: região Antero-lateral de dedo • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: artéria digital • Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado) • Extensão: limitado à região Antero-lateral do dedo. • Características: proporciona cobertura cutânea de lesões localizadas no dedo doador do reta- lho. Sua utilização depende de ramos comuni- cantes entre os dois sistemas das artérias digi- tais localizados ao nível das articulações inter- falangianas proximal e distal. e) Retalho do tipo Moberg • Localização: região volar do dedo ou polegar • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias 12 Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutânea do polegar Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstrução osteo- plástica do polegar. COBERTURA CUTÂNEA Retalho baseado na primeira metacárpica dorsal. CELEBRAT ' • Tipo: Fáscio-cutâneo. • Artéria nutriente: artéria segunda metacarpiana dorsal. • Pedículo: uma artéria / duas veias comitantes. • Extensão: Da da região dorsal da mão o retalho pode ser extendido sobre o dorso da falange proximal do dedo indicador e longo, graças a expan- sões locais da artéria segunda meta- carpiana dorsal. • Características: Os estudos anatômicos mostram a presença da artéria metacar- piana em 100% dos casos o que torna o retalho bastante seguro, contudo as dimensões máximas ainda nào foram definidas. Em nossa experiência o maior retalho foi de 10cm de compri- mento por 2,5 cm de largura, que foi suficiente para cobrir até a região da interfalangiana distal do dedo longo.A vascularização do retalho é dada por ramos perfurantes distais localizados distalmente a última conexão intertendí- nea, e que são ramos da artéria segun- da metacarpiana dorsal. O retalho é dis- secado e rotado em 180 graus sobre o pedículo, sem que haja diminuição de sua vascularizacão, atingindo assim o limite distal da lesão. h) Retalho da Artéria Terceira Metacar- piana Dorsal • Localização: Espaço dorsal entre os terceiro e quarto metacarpianos ao longo da artéria segunda metacarpia- 16 Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal. COBERTURA CUTÂNEA Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal. CELEBRAT ' na dorsal • Tipo: fáscio-cutâneo • Artéria nutriente: Artéria terceira metacarpiana dorsal • Pedículo :.uma artéria / duas veias comitantes • Extensão: Os limites ainda não foram ainda definidos • Características: assim como o retalho da segunda metacarpiana dorsal, ele pode ser rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura é evasiva em relação aos limites do retalho, sendo que em nossa casuística o maior retalho obtido apre- sentava 6x 2,5cm dimensões i) Retalho da Artéria Quarta Metacarpiana Dorsal • Localização: Espaço dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artéria 20 Dissecção do retalho baseado na artéria segunda metacarpiana dorsal. Pós-operatório imediato mostrando a cobertura completa da área cruenta com boa perfusão do retalho. Área cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador. Resultado final. 21 COBERTURA CUTÂNEA Aspecto de área cruenta do dedo anular, com exposição óssea. Pós-operatório do retalho com cobertura completa da área cruenta. Resultado final. segunda metacarpiana dorsal • Tipo: fáscio-cutâneo • Artéria nutriente: artéria quarta metacarpiana dorsal • Pedículo: uma artéria / duas veias • Extensão: indefinido • Características: Dado relevante deste retalho é que a artéria quarta metacarpiana dorsal, conforme estudos anatômicos está presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria importante certificarmos sobre a sua presença. Apesar deste dado anatômico em nossa casuística de 9 casos não tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confir- mação de sua presença usando um aparelho do tipo doppler 5 – Retalhos à distância 22 Pós-operatório imediato do retalho. Presença de área cruenta em face volar do quinto dedo. Resultado final. 25 COBERTURA CUTÂNEA Artérias e nervos do dorso da mão. 1. Albee, F. H.: Synthetic transplantation of tissues to form new fin- ger. Ann. Surg., 69:379, 1919. 2. American Society for Surgery of the Hand Correspond~ll ence Club Newsletter, Nov. 1, 1979. 3. Ashbell, T. S., Kleinert, H. E., Putcha, S. M., and Kutz, J. E.: The deformed fingernail, a frequent result of failure to repair nail bed injuries. J. Trauma, 7:177, 1967, 4. Atasoy E., Ioakimidis, E., Kasdan, M. L., Kutz, J. E., and kleinert, H. E.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap-a new surgical procedure. J. Bone Joint Surg., 52A:921, 1970. 5. Atasoy, E., loakimidis, E., Kasdan, M. L., et al.: Recon-strt~tion of the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgi- cal procedure. J. Bone Joint Surg., 52A:921, 1970. 6. Bailey, B. N., and Godfrey, A. M.: Latissimus dorsi muscle flaps. Br. J. Plast. Surg., 37:47, 1982. 7. Bakarujian, V. Y.: A two stage method for pharyngo-esophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap. Plast. Reconstr. Surg., 36:173, 1965. 8. Barron, J. N.: The structure and function of the skin of the hand. Hand, 2:93, 1970. 9. Barton, N. J.: A modified thenar flap. Hand, 7:150, 1975. Beasley, R. W.: Principles and techniques of resurfacing operations for hand surgery. Surg. Clin. North Am., 47:389, 1967. 10. Bennett, J. E,, and Mohler, L.: Arm tourniquet tolerance in una- nesthetized adults. Surg. Forum, 15:463, 1964. 11. Bennett, J. E.: Upper arm tourniquet tolerance in un-anesthetized adults. Surg. Forum, 15:463, 1964. 12. Berger, P.: Autoplastie par deboublement de la palmure et echan- ge de lambeaux. In Berger, P., and Banzet, S. (Eds.): Chirurgie Corthopedique. Paris, Steinfeil, 1904. 13. Blair, V. P.: Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1912. 14. Bojsen-Moller, J., Pers, M., and Schmidt, A.: Finger tip injuries: late results. Acta Chir. Scand., 122:177, 1961. 15. Bossley, C. J.: Conservative treatment of digit amputa-tions. NX Med. J., 82:379, 1975. 16. Boyes, J. H.: Incisions in the hand. Am. J. Orthop., 4:308, 1962. 17. Broadbent, T. R., and Woolf, R. M.: Thumb reconstruc-tion with contiguous skin-bone pedicle graft. Plast. Reconstr. Surg., 26:494, 1960. 18. Brones, M. F., Wheeler, E. S., and Lesavoy, M. A.: Restoration of elbow flexion and arm contour with the latissimus dorsi myocuta- neous flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:329, 1982. 19. Bruner, J. M.: Incisions for plastic and reconstructive (nonseptic) surgery of the hand. Br. J. Plast. Surg., 4:48, 1951. 20. Bruner, J. M.: The zig-zag volar-digital incision for flexor-tendon surgery. Plast. Reconstr. Surg., 40:571, 1967. 21. Budo, J., Finucan, T., and Clarke, J.: The inner arm fasciocuta- neous flap. Plast. Reconstr. Surg., 73:629, 1984. 22. Buncke, H. J.: Aesthetic aspects of hand surgery. Clin. Plast. Surg., 8:349, 1985. 23. Bunnell, S.: Surgery of the Hand. 2nd Ed. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1948. 24. Chang, T. S., Wang, W., and Hsu, C. Y.: The free forearm flap-a report of 25 cases. Ann. Acad. Med. Singapore, 11:236,1982. 25. Chase, R. A.: Atlas of Hand Surgery. Vol. 1. Philadel-phia, W. B. Saunders Company, 1973. 26. Chase, R. A.: Atlas of Hand Surgery. Vol. 11. Philadel-phia, W. B. Saunders Company, 1984. 27. Chase, R. A.: Early salvage in acute hand injuries with a primary island flap. Plast. Reconstr. Surg., 48:521, 197L 28. Chase, R. A.: Historical review of skin and soft tissue coverage of the upper extremity. Hand Clin., 1:599, 1985. 29. Chase, R. A.: Presidential address: The development of tissue transfer in hand surgery. J. Hand Surg., 9:463, 1984. 30. Cohen, B. E., and Cronin, E. D.: An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 72:688, 1983. 31. Cormack, G. C., and Lamberty, B. G.: Fasciocutaneous vessels in the upper arm: application to the design of new fasciocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg., 74:244, 1984. 32. Cronin, T. D.: The cross-finger flap-a new method of repair. Am. Surg., 17:419, 1951. 33. Curtis, R. M.: Cross-finger pedicle flap in hand surgery. Ann. Surg., 145:650, 1957. 34. Cutler, C. W.: The Hand. Its Disabilities and Diseases. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1942. 35. Daniel, R. K., and Faibisoff, B.: Free flap transfers for upper extremity reconstruction. Ann. Acad. Med., 8:440, 1979. 36. Daniel, R. K., and May, J. W., Jr.: Free flaps: An overview. Clin. Orthop., 133:122, 1978. 37. Daniel, R. K., and Taylor, 1. G.: Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. Plast. Re-constr. Surg., 52:111, 1973. 38. Daniel, R. K., and Weiland, A. J.: Free tissue transfers from upper extremity reconstruction. J. Hand Surg., 7:66, 1982. 39. Daniel, R. K., Terzis, J., and Midgley, R. D.: Restoration of sensa- tion to an anesthetic hand by a free neurovas-cular flap from the foot. Plast. Reconstr. Surg., 57:275, 1976. 40. Das, S. K., and Brown, H. G.: Management of lost finger tips in children. Hand, 10:16, 1978. 41. Dellon, A. L.: Evaluation of Sensibility and Reduction of Sensation in the Hand. Baltimore, Williams & Wilkins Company, 1981. 42. Dessapt, B., Saucier, T., Botta, Y., and Masson, C. L.: Microneurovascular free flaps. Int. Surg., 66:23, 1981. 43. d'Este, S.: La technique de I'amputation de la mamelle pour careinome mammaire. Rev. Chir., 45:164, 1912. 44. Dolich, B. H., Olshansky, K. J., and Barbar, A. H.: Use of a cross- forearm neurocutaneous flap to provide sen-sation and coverage in hand reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 62:550, 1978. 45. Dolmans, S., Guirnerteau, J. C., et al.: The upper arm flap. J. Microsurg., 1:162, 1979. 46. dos Santos, L. F.: The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap. Plast. Reconstr. Surg., 73:599, 1984. 47. Douglas, B. S.: Conservative management of guillotine amputa- tion of the finger in children. Aust. Paediatr. J., 8:86, 1972. 48. Emerson, D. J., Sprigg, A., and Page, R. E.: Some observations on the radial artery island flap. Br. J. Plast. Surg., 38:107, 1985. 49. Fisher, R. H.: The Kutler method of repair of fingertip amputa- tions. J. Bone Joint Surg., 49A:317, 1967. 50. Flatt, A. E.: The Care of Minor Hand Injuries. 3rd Ed. St. Louis, MO, C. V. Mosby Company, 1972, p. 137. 51. Flatt, A. E.: The thenar Hap. J. Bone Joint Surg., 39B:80, 1957. 52. Foucher, G., van Genechten, F., Merle, N., and Michon, J.: A com- pound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modi- fication of the Chinese fore-arm flap. Br. J. Plast. Surg., 3 7:139, 1984. 53. Frandsen, P. A.: V-Y plasty as treatment of finger tip amputations. Acta Orthop. Scand., 49:255, 1978. 54. Freiberg, A., and Manktelow, R.: The Kutler repair of finger tip amputations. Plast. Reconstr. Surg., 50:371, 1972. 55. Frykman, G. K.: latrogenic digital nerve compression. 56. Furnas, D. W., and Fischer, G. W.: The Z-plasty: biome-chanics and mathematics. Br. J. Plast. Surg., 24:144, 1971. 57. Gatewood: A plastic repair of finger defects without hospitaliza- tion. J.A.M.A., 87:1479, 1926. 58. Gilbert, A., and Teot, L.: The free scapular flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:601, 1982. 59. Gilbert, D. A.: An overview of flaps for hand and forearm recons- truction. Clin. Plast. Surg., 8:129, 1981. 60. Gillies, H. D., and Millard, D. R., Jr.: The Principles and Art of Plastic Surgery. Boston, Little, Brown & Com-pany,1957. 61. Godina, M.: Preferential use of end-to-side anastomoses in free flap transfers. Plast. Reconstr. Surg., 64:673, 1979. 62. Graham, W. P.: Incisions, amputations and skin grafting in the hand. Orthop. Clin. North Am., 1:213, 1970. 63. Gurdin, M., and Pangman, W. J.: The repair of surface defects of fingers by transdigital flaps. Plast. Reconstr. Surg., 5:368, 1950. 64. Haddad, R. J.: The Kutler repair of finger tip amputation. South Med. J., 61:1264, 1968. 65. Hallock, G. G.: Island forearm flap for coverage of the anticubital fossa. Br. J. Plast. Surg., 39:533, 1986. 66. Harii, K., Ohmori, K., and Ohmori, S.: Successful clinical transfer of ten free flaps by microvascular anasto-moses. Plast. Reconstr. Surg., 53:259, 1974. 67. Harii, K., Yamada, A., and Torii, S.: Recent advances in flap cove- rage. Clin. Plast. Surg., 7:495, 1980. 68. Hentz, V. R., Pearl, R. M., and Kaplan, E. N.: Use of the medial upper arm skin as an arterialised flap. Hand, 12:241, 1980. 69. Hing, D. N., Buncke, H. J., Alpert, B. S., and Gordon, L.: Free flap coverage of the hand. Hand Clin., 1:741, 1985. 70. Holm, A., and Zachariae, L.: Finger tip lesions: an evaluation of conservative treatment versus free skin grafting. Acta Orthop. Scand., 45:382, 1974. 71. Horner, W. E.: Clinical report on the surgical department of Philadelphia Hospital, Blockley for the months of May, June, and July, 1837. Am. J. Med. Sci., 21:105, 1837. 72. Hoskins, H. D.: The versatile cross-finger pedicle flap-a report of twenty-six cases. J. Bone Joint Surg., 42A:261, 1960. 73. Hutchinson, J., Tough, J. S., and Wyburn, G. M.: Regen-eration of sensation in grafted skin. Br. J. Plast. Surg., 2:82, 1949. 74. Ikuta, Y., Watari, S., Kawamura, K., et al.: Free flap transfers by end-to-side arterial anastomosis. Br. J. Plast. Surg., 28:1, 1975. 75. Illingworth, C. M.: Trapped fingers and amputated finger tips in children. J. Pediatr. Surg., 9:853, 1974. 76. Jin, Y., Guan, W., Shi, T., Quian, Y., Xu, L., and Chang, T.: Reversed island forearm fascial flap in hand sur-gery. Ann. Plast. Surg., 15:340, 1985. 77. Johnson, M. K., and Cohen, M. J.: The fingers. In The Hand Atlas. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1975. 78. Johnson, R. K., and Iverson, R. E.: Cross finger pedicle flaps in the hand. J. Bone Joint Surg., 53A:913, 1971. 79. Johnson, R. K., and Shrewsbury, M. M.: Anatomic course of the thenar branch of the median nerve. Usually in a separate tunnel through the transverse carpal liga-ment. J. Bone Joint Surg., 52A:269, 1970. 80. Jones, F. W.: The Principles of Anatomy as Seen in the Hand. 2nd Ed. London, Bailliere Tindall Cox, 1942. 81. Kaplan, E. N., and Pearl, R. M.: An arterial medial arm flap-vas- cular anatomy and clinical applications. Ann. Plast. Surg., 4:205, 1980. 82. Katsaros, J., Schusterman, M., Beppu, M., Banis, J. C., Jr., and Acland, R. D.: The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann. Plast. Surg., 12:489, 1984. 83. Keim, H. A., and Grantham, S. A.: Volar-flap advance-ment for thumb and fingertip injuries. Clin. Orthop., 66:109, 1969. 84. Kelsey, J. L., Pastides, H., Kreiger, N., Harris, C., and Chernow, R. A.: Upper extremity disorders: a survey of their frequency and cost in the United States. St. Louis, MO, C. V. Mosby Company, 1980. 85. Kleinert, H. E., McAlister, C. G., McDonald, C. J., and Kutz, J. E.: A critical evaluation of cross-finger flaps. J. Trauma, 14:756, 1974. 86. Kleinert, H. E.: Finger tip injuries and their manage-ment. Am. Surg. 25:41, 1959. 87. Kutler, W. A.: A new method of repair for finger tip amputation. J.A.M.A.. 133:29.1947. 88. Kutler, W.: A new method for finger tip amputation. J.A.M.A., 133:29, 1947. 89. Lesavoy, M. A.: Reconstruction of the Head and Neck. Baltimore, Williams & Wilkins Company, 1981, p. 2. 90. Lesavoy, M. A.: The dorsal index finger neurovascular island flap. Orthop. Rev., 9:91, 1980. 91. Lie, K. K., Magargle, R. K., and Posch, J. L.: Free full thickness skin grafts from the palm to cover defects of the fingers. J. Bone Joint Surg., 52A:559, 1970. 92. Limberg, A. A.: Plastic interchange of triangular flaps. Odont. Stomat., 2:74, 1928. 93. Lin, S.D. ; Lai , C.S. ; Chiu, C.C. Venous drainage in reverse forearm flap . Plast. Reconstruc Surg. v70 p508-12 , 1984 26 94. Lister, G. D.: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin. Plast. Surg., 8:115, 1981. 95. Littler, J. W.: Neurovascular pedicle transfer of tissue in recons- tructive surgery of the hand. J. Bone Joint Surg., 38A:917, 1956. 96. Louis, D., Palmer, A., and Burney, R.: Open treatment of digital tip injuries. J.A.M.A., 244:7, 1980. 97. MacGregor, 1. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap. Br. J. Plast. Surg., 25:3, 1972. 98. Macht, S. D., and Watson, K. H.: The Moberg volar advancement flap for digital reconstruction. J. Hand Surg., 5:372, 1980. 99. Man, D., and Acland, R. D.: The microarterial anatomy of the dor- salis pedis flap and its clinical applications. Plast. Reconstr. Surg., 65:409, 1980. 100. Mandal, A. C.: Thiersch grafts for lesions of the finger tip. Acta Chir. Scand., 129:325, 1965. 101. Mathes, S. J., and Vasconez, L. 0.: Free flaps (including toe transplantation). In Green, D. P. (Ed.): Operative Hand Surgery. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982. 102. Maxwell, G. P., Manson, P. N., and Hoopes, J. E.: Experience with thirteen latissimus dorsi myocuta-neous free flaps. Plast. Reconstr. Surg., 64:1, 1979. 103. Maxwell, G. P., Stueber, K., and Hoopes, J. E.: A free latissimus dorsi myocutaneous flap: case report. Plast. Reconstr. Surg., 62:462, 1978. 104. May, J. W., Jr., Chait, L. A., Cohen, B. E., and O'Brien, B. M.: Free neurovascular flap from the first web of the foot in hand recons- truction. J. Hand Surg., 2:387, 1977. 105. May, J. W., Jr., Lukash, F. N., Gallico, G. G., III: Latissimus dorsi free muscle flap in lower extremity reconstruction. Case report. Plast. Reconstr. Surg., 68:603, 1981. 106. McCash, C. R.: Free nail grafting. Br. J. Plast. Surg., 8:19, 1955. 107. McCraw, J. B., and Furlow, L. T., Jr.: The dorsalis pedis arteriali- zed flap. A clinical study. Plast. Reconstr. Surg., 55:177, 1975. 108. McFarlane, R. N., Heagy, F. C., Rodin, S., Aust, J. C., and Wermuth, R. G.: A study of the delay phenomenon in experimen- tal pedicle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 35:245, 1965. 109. McGrath, M. H., Adelberg, D., and Finseth, F.: The intravenous fluorescein test: use in timing of groin flap division. J. Hand Surg., 4:19, 1979. 110. McGregor, 1. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap. Br. J. Plast. Surg., 25:3, 1972. 111. McGregor, I. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap, Br. J. Plast. Surg., 25:3, 1972. 112. Meals, R. A., and Lesavoy, M. A.: Hand Surgery Review. 2nd Ed. Massachusetts, PSG Publishing Company, 1985. 113. Micks, J. E., and Wilson, J. N.: Full thickness sole-skin grafts for resurfacing the hand. J. Bone Joint Surg., 49A:1128, 1967. 114. Milford, L.: The hand. In Crenshaw, E. H. (Ed.): Camp-bell's Operative Orthopaedics. St. Louis, MO, C. V. Mosby Company, 1971. 115. Millard, D. R.: Principlization of Plastic Surgery. Boston, Little, Brown & Company, 1986. 116. Miller, A. J.: Single fingertip injuries treated by thenar flap. Hand, 6:311, 1974. 117. Moberg, E.: Aspects of sensation in reconstructive sur-gery of the upper extremity. J. Bone Joint Surg., 46A:817, 1964. 118. Morestin, M. H.: De la correction des flexions perma-nentes des doigts consecutives aux panaris et aux phlegmons de la paume de la main. Rev. Chir., 50:1, 1914. 119. Morrison, W. A., O'Brien, B. M., and MacLeod, A.: Clinical expe- riences in free flap transfer. Clin. Orthop., 133:139, 1978. 120. Morrison, W. A., O'Brien, B. M., MacLeod, A., and Gilbert, A.: Neurovascular free flaps from the foot for innervation of the hand. J. Hand Surg., 3:235, 1978. 121. Moynihan, F. J.: Long-term results of split-skin grafting in finger- tip injuries. Br. Med. J., 5255:802, 1961. 122. Myers, M. B., Cherry, G., and Milton, S.: Tissue gas levels as an index of the adequacy of circulation: the relation between ische- mia and the development of collateral circulation (delay pheno- menon). Surgery, 71:15, 1972. 123. Myers, M. B.: Prediction of skin sloughs at the time of operation with the use of fluorescein dye. Surgery, 51:158, 1962. 124. Napier, J. R.: The return of pain sensibility in full thickness skin grafts. Brain, 75:147, 1952. 125. Nassif, T. M., Vidal, L., Bovet, J. L., and Baudet, J.: The parasca- pular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:591, 1982. 126. O'Brien, B. McC., and Shanmugan, N.: Experimental transfer of composite free flaps with microvascular anastomosis. Aust. NX J. Surg., 43:285, 1973. 127. O'Brien, B. McC.: Microvascular Reconstructive Surgery. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1977. 128. O'Brien, B.: Neurovascular island pedicle flaps for ter-minal amputations and digital scars. Br. J. Plast. Surg., 21:258, 1968. 129. Ohmori, K., and Harii, K.: Free dorsalis pedis sensory flap to the hand, with microneurovascular anasto-moses. Plast. Reconstr. Surg., 58:546, 1976. 130. Ohmori, K., and Harii, K.: Free groin flaps: their vas-cular basis. Br. J. Plast. Surg., 28:238, 1975. 131. Olson, R. M., Wood, M. B., and Irons, G. B.: Microvas-cular free- flap coverage of mechanical injuries to the upper extremity. Am. J. Surg., 144:593, 1982. 132. O'Malley, T. S.: Full thickness skin grafts in finger amputation. Wis. Med. J., 33:337, 1934. 133. Pakiam, A. I.: The reversed dermis flap. Br. J. Plast. Surg., 31:131, 1978. 134. Patton, H. S.: Split skin graft from the hypothenar area for finger- tip avulsions. Plast. Reconstr. Surg., 43:426, 1969. 135. Póten , B The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg . Br. J.Plast. Surg. , v.34 , p.215-20,1981 136. Ponten, B.: Grafted skin, observations on innervation and other qualities. Acta Chir. Scand. Suppl., 257:1, 1960. 137. Porter, R. W.: Functional assessment of transplanted skin in volar defects of the digits. A comparison be-tween free grafts and flaps. J. Bone Joint Surg., 50A:955, 1968. 138. Posner, M. A., and Smith, R. J.: The advancement pedicle flap for thumb injuries. J. Bone Joint Surg., 53A:1618, 1971. 139. Quilliam, T. A., and Ridley, A.: The receptor community in the fin- ger tip. J. Physiol., 216:15P, 1971. 140. Reed, J. V., and Harcourt, A. K.: Immediate full thick-ness grafts to finger tips. Surg. Gynecol. Obstet., 68:925, 1939. 141. Reyes, F. A., and Burkhalter, W. E.: The fascial radial flap. J. Hand Surg., 13:432, 1988. 142. Ridley, A.: A biopsy study of the innervation of forearm skin graf- ted to the finger tip. Brain, 93:547, 1970. 143. Robinson, D. W.: Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neu- rovascular island flap. Br. J. Plast. Surg., 29:209, 1976. 144. Roggendorf, E.: The planimetric Z-plasty. Plast. Re-constr. Surg., 71:834, 1983. 145. Rose, E. H.: Local arterialized island flap coverage of difficult hand defects preserving donor digit sensibil-ity. Plast. Reconstr. Surg., 72:848, 1983. 146. Russell, R. C., VanBeek, A. L., Wavak, P., and Zook, E. G.: Alternative hand flaps for amputations and digital defects. J. Hand Surg., 6:399, 1981. 147. Saito, H.: Free nailbed graft for treatment of nailbed injuries of the hand. J. Hand Surg., 8:171, 1983. 148. Salaman, J. R.: Partial thickness skin grafting of finger tip injuries. Lancet, 1:705, 1967. 149. Santoni-Rugiu, P.: An experimental study on the rein-nervation of free skin grafts and pedicle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 38:98, 1966. 150. Schenek, R. R., and Cheema, T. A.: Hypothenar skin grafts for fin- gertip reconstruction. J. Hand Surg., 9A:750, 1984. 151. Serafin, D., Georgiade, N. G., and Smith, D. H.: Compar-ison of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast. Reconstr. Surg., 59:492, 1977. 152. Shah, K. G., Garrett, J. C., and Buncke, H. J.: Free groin flap transfer to the upper extremity. Hand, 11:315, 1979. 153. Sharzer, L. A., Barker, D. T., and Adamson, J. E.: Free composi- te tissue transfer in the upper extremity. In Serafin, D., and Buncke, H. J., Jr. (Eds.): Microsurgical Composite Tissue Transplantation. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1978. 154. Sharzer, L. A., O'Brien, B. M., Horton, C. L., et al.: Clinical appli- cations of free flap transfer in the burn patient. J. Trauma, 15.766, 1975~ 155. Shaw, D. T., and Payne, R. L.: One stage tubed abdomi-nal flaps. Single pedicle tubes. Surg. Gynecol. Obstet., 83:205, 1946, 156. Shaw, M. H.: Neurovascular island pedicled flaps for terminal digital scars,-a hazard. Br. J. Pla8t. Surg., 24:161, 1971. 157. Shaw, W. W.: Microvascular free flaps: the first decade. Clin. Plast. Surg., 10:3, 1983. 158. Shepard, G * H.: Treatment of nail bed avulsions with split-thick- ness nail bed grafts. J. Hand Surg., 8:49, 1983. 159. Showalter, J. T.: Results of replacement of finger tip tissue. Int. Surg., 50:306, 1968. 160. Smith, P. J., Foley, B., McGregor, 1. A., et al.: The anatomical basis of the groin flap. Plast. Reconstr. Surg., 49:41, 1972. 161. Smith, R. C. ' and Furnas, D. W.: The hand sandwich. Plast. Reconstr. Surg., 57:351, 1976. 162. Smith, R. C., and Furnas, D. W.: The hand sandwich. Plast. Reconstr. Surg., 57:351, 1976. 163. Smith, R. J., and Albin, R.: Thenar "H-flap" for fingertip injuries. J Trauma, 16:778 ' 1976. 164. Snow, J. W.: The use of a vo lar flap for repair of fingertip ampu- tation: a preliminary report. Plast. Reconstr. Surg., 40:163, 1967. 165. Song, R., Gao, Y., Song, Y., Yu, Y., and Song, Y.: The forearm flap. Clin. Plast. Surg., 9:21, 1982. 166. Song,`~., Song, Y., Yu, Y., and Song, Y.: The upper arm free flap. Clin. Plast. Surg., 9:27, 1982. 167. Soutar, D. S., and Tanner, N. S.: The radial artery forearm flap. Br. J. Plast. Surg., 37:18, 1984. 168. Stevenson, T. R., Hester, T. R., Duus, E. C., and Ding-man, R. 0.: The superficial inferior epigastric artery arm flap for coverage of hand and forearm defects. Ann. Plast. Surg., 12:333, 1984. 169. Sturman, M. J., and Duran, R. J.: The late results of finger tip inju- ries. J. Bone Joint Surg., 45A:289, 1963. 170. Takayanagi, S., and Tsukie, T.: Free serratus anterior muscle and myocutaneous flaps. Ann. Plast. Surg., 8:277, 198L 171. Tanzini: Spora il nito nuova processo di aupertozione della menuelle. Riforma Med., 22:757, 1906. 172. Taylor, G. I., and Townsend, P.: Composite free flap and tendon transfer: an anatomic study and clinical tech-nique. Br. J. Plast. Surg., 32:170, 1979. 173. Tempest, M. N.: Cross-finger flaps in the treatment of injuries to the finger tip. Plast. Reconstr. Surg., 9:205, 1952. 174. Tranquilli-Leali, E.: Ricostruzione dell'apice delle fa-langi unguea- li mediante autoplastica volare pedunco-lata per scorrimento. Infortun. Traum. Lav., 1:186, 1935. 175. Upton, J., Rogers, C., Durham-Smith, G., and Swartz, W. M.: Clinical applications of temporoparietal flaps in hand reconstruc- tion. J. Hand Surg., IIA:476, 1986. 176. Vila-Rovira, R., Ferreira, B. J., and Guinot, A.: Transfer of vascu- larized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsa- lis pedis flap. Plast. Reconstr. Surg., 76:421, 1985. 177. Walton, R. L., and Bunkis, J.: The posterior calf fascio-cutaneous free flap. Plast. Reconstr. Surg., 74:76, July 1984. 178. Wood, M. B., and Irons, G. B.: Upper-extremity free skin flap transfer: results and utility as compared with distant pedicle skin flaps. Ann. Plast. Surg., 11:523, 1983. 179. Wood, M. B., Cooney, W. P., III, and Irons, G. B., Jr.: Upper extre- mity reconstruction by free tissue transfer. Minn. Med., 66:503, 1983. 180. Yang, G., Baoqui, C., and Yuzhi, G.: Free forearm skin transplan- tation. Natl. Med. J. China, 61:139, 1981. 181. Zeis, E.: The Zeis index and history of plastic surgery: 900 B.c.- 1863 A.D. VOL 1. Baltimore, Williams & Wil-kins Company, 1977. 27 COBERTURA CUTÂNEA 19 38 39 C E D 9 70