Cobertura cutânea do membro superior

Cobertura cutânea do membro superior

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Aperda da cobertura cutânea no membro superior exige uma abordagem específica, já que necessitará de tratamento especializado. Alógica que deve ser obedecida é a de se procurar tentar resolver o problema a partir de procedimentos mais simples, que possam garantir um bom resultado funcional e estético, associado a uma menor morbidade. Contudo, em especial na mão, a exposição de estruturas nobres como nervos, vasos, articulações, tendões e ossos irão determinar a necessidade de se fazer uma cobertura de boa qualidade, que possa garantir a nutrição dos tecidos subjacentes, evitando a sua aderência junto ao retalho. Nestes casos, a opção de tratamento recai sobre o uso de retalhos, que são segmentos de tecido que apresentam nutrição própria, e que podem ser obtidos de diferentes formas.

Apesar de haverem relatos históricos do uso de retalhos que datam do século VI e VII, somente neste século, e mais especificamente após a Segunda Guerra Mundial, é que foi dado importância ao estudo da utilização de retalhos. As bases anatômicas que alavancaram estes estudos foram dadas, já no início do século, com o trabalho de Carl Manchot (1889) que descreve a vascularização cutânea e muscular. Este trabalho não teve a devida repercussão, sendo que, somente em 1936, com o trabalho de Michel Salmon, estes conceitos foram retomados de uma forma ainda mais detalhada, servindo como referência para o estudo e descrição de novos retalhos nos anos que se seguiram.

Apesar das bases anatômicas já estarem estabelecidas, somente a partir da segunda metade dos anos 50 é que houve um grande número de publicações sobre estudos anatômicos e aplicações clínicas de diferentes tipos de retalho. O desenvolvimento dos métodos de magnificação e instrumental microcirúrgico foram também fatores determinantes, que possibilitaram o apuramento da técnica cirúrgica, permitindo a manipulação e reconstrução de vasos de calibre menores que 1 m.

De forma geral, frente a um problema de perda de cobertura cutânea, devemos considerar, quanto a indicação do tratamento, as técnicas mais simples e, somente na impossibilidade destas, as mais complexa. Assim, podemos considerar a seguinte seqüência terapêutica:

1 -Fechamento primário (sutura do ferimento); 2 -Cicatrização por segunda intenção; 3 -Enxerto de pele; 4 -Rotação de retalho local ao acaso; 5 -Retalho pediculado localmente; 6 -Retalhos livres (microcirúrgicos)

O fechamento primário da área cruenta deve sempre ser considerado, sendo que, na impossibilidade deste, temos como opção seguinte a utilização de enxertos de pele. Neste caso, o leito receptor deverá ser bem vascularizado, já que dele vai depender a

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 3 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP05403-010 – São Paulo – SP

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

Dr. Marcelo Rosa de Rezende Assistente do Grupo de mão Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

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Colaboradores:

Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.

Ilustrações Médicas: José Falcetti

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Prof. Rames Mattar Júnior

Dr. Marcelo Rosa de Rezende Prof. Ronaldo J. Azze sobrevivência do enxerto. Deve-se levar em consideração o fato de que sua utilização leva a um tipo de cobertura instável, que irá aderir aos planos profundos, não permitindo o deslizamento das estruturas localizadas mais profundamente, o que, em algumas situações, inviabiliza a sua utilização.

Conceito de retalho:Entenda-se como retalho um segmento de tecido corpóreo que pode ser destacado de seu leito original e transposto para outra região sem que haja prejuízo de sua vascularização. Para que isto ocorra, é fundamental que hajam vasos que possam garantir a nutrição do retalho. Aindependência da nutrição do retalho garante não só sua autonomia, mas também a possibilidade de levar irrigação à área receptora.

O padrão vascular de cada retalho é dado pelo trajeto do vaso principal e seus ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser classificados segundo a sua constituição e padrão vascular.

Constituição:

• Cutâneo • Fascial

• Muscular

• Ósseo

Combinação (Compostos):

• Fáscio-cutâneo • Osteo-fáscio-cutâneo

• Miocutâneo

Padrão Vascular:

• Ao Acaso - não apresenta um feixe vascular principal, sendo a nutrição do retalho dada por vasos subdermais. Anutrição do retalho vai depender de sua base e, desta forma, devem ser usados através de sua rotação para atingir a área receptora. Abase não deve ser menor que sua altura.

• Pediculado – em ilha – mantendo-se o segmento cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que permite um amplo arco de rotação, para atingir áreas distantes

– Peninsular – mantém-se o retalho preso a um segmento cutâneo (base) ao longo do qual passa um feixe vascular bem definido, e que irá garantir a nutrição. Neste caso, é possível a retirada de um comprimento maior em relação ao retalho ao acaso, já que sua nutrição independe da relação entre a base e o comprimento.

• Livres – são retalhos que podem ser transpostos para áreas distantes já que apresentam pedículo vascular próprio, que devem ser devidamente anastomosados junto a área receptora (técnica microcirúrgica), garantindo assim a sua nutrição. Esta característica confere ao retalho grande versatilidade e uma maior opção de escolha

Os retalhos, em geral, apresentam fluxo anterógrado. Contudo, a partir de estudos de

Lin et al., em 1984, foi constatado a possibilidade de utilizarmos alguns retalhos em sua forma retrógrada, ou seja, fazermos a inversão do fluxo, tanto ao nível da artéria como da veia. Agrande preocupação neste tipo de retalho seria em relação ao sistema de válvulas do sistema venoso, que impediria o fluxo retrógrado nas veias. Aconstatação clínica e experimental demonstrou existir vias alternativas do fluxo venoso capazes de garantir o retorno venoso.

O retalho do tipo fascial só foi reconhecido como eficaz a partir de estudos de Potén em 1981, que demonstraram a possibilidade de nutrição da fáscia, mantendo as propriedades de um retalho, quanto a cobertura cutânea e a não aderência às estruturas subjacentes.

Indicação: Decorrente de suas próprias características, os retalhos representam uma evolução no tratamento das perdas cutâneas. O uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem indicações mais restritas, já que para a sua sobrevivência, haverá necessidade de um leito bem vascularizado As aderências do enxerto de pele a outros tecidos e ao leito receptor é inevitável e, em alguns casos, levaria a conseqüências desfavoráveis. O próprio princípio de integração do enxerto implica em sua retração que, para algumas regiões, levaria a limitações da amplitude de movimento. Assim, em casos em que o uso do enxerto de pele não está indicado, devemos considerar a utilização dos retalhos, conforme as seguintes situações

1 – Necessidade de cobertura estável – em especial nos casos em que já se prevê novas intervenções no local do leito receptor

2 – Necessidade de coxim protetor – em áreas de apoio

3 – Exposição de estruturas nobres – vasos, nervos e tendões que perderam o seu epitendão

4 – Exposição ósteo-articular 5 – Leito receptor pouco vascularizado 6 – Áreas com infecção crônica

Contraindicação: São poucas, valendo mais para os casos em que utilizamos os retalhos livres que, por serem procedimentos mais complexos, estão relacionados a uma maior morbidade para o paciente. Devemos considerar as condições clínicas do paciente, bem como sua condição vascular. Em alguns casos, havendo dúvida sobre a integridade dos vasos na área receptora, devemos solicitar um exame arteriográfico que irá, inclusive, ajudar no planejamento cirúrgico. Pacientes portadores de doenças vasculares diretas ou indiretas (hipertensão, diabetes) deverão ser avaliados de forma mais cuidadosa quanto as indicações microcirúrgicas, pois o risco de insucesso das microanastomoses é maior. Momento Cirúrgico:Havendo indica-

ção para utilização de um retalho, este deverá ser realizado o mais breve possível, desde que as condições clínicas sigam favoráveis. Adiscussão sobre a realização dos retalhos já no primeiro atendimento deve relaciona-se às condições básicas fundamentais como a presença de uma equipe treinada disponível, e que este procedimento não venha a agravar as condições gerais do paciente. O grau de contaminação da ferida deve ser considerado na decisão final de fazer ou não a cobertura na urgência. Acreditamos que ferimentos com baixo grau de contaminação, e que tenham sido submetido a uma limpeza e desbridamento cuidadosos, poderão ser cobertos com retalhos já na urgência, o que proporcionará uma reabilitação mais precoce, fundamental para recuperação funcional, particularmente da mão.

Deverá ser feita baseado no tamanho, localização e fatores estéticos. Algumas características individuais como o sexo, idade, tipo físico (obesidade, tendência para quelóides) poderão ser fatores que vão nos auxiliar na escolha do melhor tipo de retalho. Quando possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pediculados, porém para tratamento de grandes áreas cruentas, ou em casos mais complexos, com perda concomitante de vários tecidos, os retalhos livres (microcirúrgicos) devem ser considerados como uma boa opção de tratamento. Aregião do dorso da mão apresenta características próprias que devem ser consideradas, pois havendo pouco subcutâneo, qualquer tipo de retalho cutâneo colocado nesta região irá ser muito volumoso, especialmente em pacientes obesos. Às vezes, o excesso de volume do retalho implica na necessidade de várias cirurgias de emagrecimento. Uma das opções, para esta região, são os retalhos fasciais, que enxertados posteriormente, conferem um aspecto estético e funcional bastante satisfatório. Os retalhos musculares tem indicações bastante restritas no membro superior, estando reservados para perdas cutâneas extensas, especialmente no antebraço e cotovelo.

Região do Braço:São poucos os casos que necessitam de uma cobertura cutãnea nesta região, pois a pele é bastante elástica e há tecido muscular revestindo todo o contorno do braço. Tais característica garantem a opção de fechamento primário das lesões ou mesmo a simples utilização de enxertos de pele. No entanto, nos poucos casos em que tivermos grandes perdas cutâneas com exposição óssea ou de estruturas nobres, podemos optar pela utilização do retalho pediculado do grande dorsal , que pode ser rodado, preservando seu pedículo vascular (vasos tóraco-dorsais), garantindo a cobertura até o segmento distal do braço. Outra opção seria a própria utilização deste retalho em sua forma livre, ou do retalho cutâneo escapular (baseado nos vasos circunflexos escapulares).

Região do Cotovelo e Antebraço:Nesta região, a cobertura se faz necessária nos casos mais complexos, que precisam de retalhos de grandes dimensões como os que podemos obter do segmento posterior da cintura escapular (retalho do músculo grande dorsal e escapular). Em especial, na porção distal do antebraço ( dorsal ou volar ), podemos recorrer ao retalho inguinal (pediculado e baseado nos vasos circunflexos ilíacos superficiais).

Região do dorso da mão:Nesta região é muito comum a ocorrência de perda da cobertura cutânea associada a lesões seg- 4

Área cruenta em região do cotovelo com exposição óssea e articular após mordedura por leão.

Pós-operatório imediato com retalho do músculo grande dorsal.

Três meses de pós-operatório, após enxertia de pele do retalho. Aspecto final.

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