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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMMATERNO – INFANTIL, Notas de estudo de Enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM MATERNO – INFANTIL

Tipologia: Notas de estudo

2011

Compartilhado em 24/11/2011

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Baixe SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMMATERNO – INFANTIL e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ministério da Saúde SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM MATERNO – INFANTIL Curso de Capacitação em ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM MATERNO – INFANTIL EM UNIDADES BÁSICA DE SAÚDE Elaboração Técnica: Lúcia Teixeira Lopes Simone de Lima Tosi 2004 2 SUMÁRIO Fundamentação teórica sobre o Processo de Enfermagem .................................................. 01 Abordagem Ético Legal sobre o Processo de Enfermagem .................................................. 07 Assistência de Enfermagem no Pré-natal (Histórico e Exame Físico) ..................................... 10 Assistência de Enfermagem na Puericultura (Histórico e Exame Físico) ................................. 29 Consulta de Enfermagem nas Unidades de Saúde ............................................................... 36 Diagnóstico de Enfermagem .............................................................................................. 37 Planejamento da Assistência de Enfermagem ..................................................................... 43 Implementação da Assistência de Enfermagem .................................................................. 46 Evolução da Assistência de Enfermagem ............................................................................ 49 Bibliografia ....................................................................................................................... 50 5 SISTEMATIZAÇAO DA ASSISTÉNCIA DE ENFERMAGEM – SAE Consulta de Enfermagem Compreende as fases de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem. Toma-se imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são privativas , não devendo em hipótese alguma ser delegadas a outros profissionais. Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima , conforme descriminados a seguir: Histórico Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o desejam fazê-lo. Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o relato, verificar se é necessária alguma intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação do diagnóstico de enfermagem. Exame Físico Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa. Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação a enfermagem, para o seu atendimento. Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido.A prescrição é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, examinado�se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependëncia.A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua. Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. REGULAMENTAÇÃO DECISÃO COREN-SPIDIRIO08199 “Normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de São Paulo.” O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, no uso de suas atribuições a que alude a Lei 5905/73 e a Lei 7498 de 25 de junho de 1986, e tendo em vista deliberação do Plenário em sua 4858 reunião ordinária, realizada em 19 de outubro de 1999, e ainda, Considerando a Constituição Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988 nos artigos 5°, X111 e 197; Considerando os preceitos da Lei n°. 7498 de 25 de junho de 1986, e o Decreto Lei n°. 94406 de 28 de junho de 1987, no artigo 8°., I, alíneas c, e, f; Considerando o contido no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, nos termos que dispõe a Resolução COFEN-160/93; Considerando que a 6 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade; Considerando a institucionalização do SAE como a prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo Enfermeiro; Considerando que a implementação do SAE constitui, efetivamente, na melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem; Decide: Artigo 1°. Ao Enfermeiro incumbe: t- privativamente A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem Compreende o histórico ( entrevista ), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.Para a implantação da assistência de enfermagem ,devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir: Artigo 3°. A implementação do SAE, considerando-se a necessidade de ocorrer, previamente, a organização dos Serviços de Enfermagem, obedecerá aos seguintes prazos a seguir: – Até 30.07.2000: a todos os pacientes considerados graves/críticos e de UTI (adulto, infantil e neo-natal) e um mínimo percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, nos casos de Assistência Domiciliar – Home Care – e Ambulatórios, considerando-se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos níveis de riscos envolvidos; – Até 30.07.2001 :a todos os pacientes internados ou assistidos (casos de Ambulatórios, Assistência Domiciliar – Home Care – ) Artigo 4°. A implementação do SAE nas Unidades de Saúde Pública deverá obedecer aos seguintes prazos a seguir: – Até 30.07.2000 : ao paciente portador de Doença crônico-degenerativa, Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde, dentro de um percentual de 10 a 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, considerando-se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos níveis de riscos envolvidos; – Até 30.07.2001 : a todo o paciente portador de Doença crônico degenerativa, Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde; Artigo 5°. A implementação do SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente, devendo ser composta por: – Histórico de Enfermagem – Exame Físico – Prescrição da Assistência de Enfermagem – Evolução da Assistência de Enfermagem – Relatório de Enfermagem Parágrafo único: nos casos de Assistência Domiciliar – Home Care –, este prontuário deverá permanecer junto ao paciente/cliente assistido, de acordo com o disposto no Código de Defesa do Consumidor. Artigo 6°. Os casos omissos no presente ato decisório serão resolvidos pelo COREN-SP. Artigo 7°. A presente decisão entrará em vigor após homologação pelo COFEN e devida publicação no órgão de Imprensa Oficial do Conselho. São Paulo, 19 de outubro de 1999. Ruth Miranda de Camargo Leifert Presidente Decisão homologada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da DECISÃO COFEN 001/2000 de 04 de janeiro de 2000. 7 Assistência de Enfermagem ao Pré-Natal AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM NA GESTAÇÃO Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.brlenfermagem Autoras: Soma Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira, Emília Saito Enfermeiras, Prol’. W. da Escola de Enfermagem, L1SP Objetivos Subsidiar a assistência de enfermagem à gestante e identificar riscos materno e fetal durante a gravidez. A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiológicos na vida da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocar variadas e profundas alterações físicas e emocionais na mulher, o que requer um acompanhamento contínuo por parte da família e dos profissionais de saúde. A avaliação de risco não é uma medida a ser utilizada uma única vez, mas um procedimento continuado ao longo da gestação e do trabalho de parto. A qualquer momento complicações precoces podem tornar-se aparentes, induzindo a decisão de encaminhar a mãe a um nível mais complexo de assistência. Assistência pré-natal É competência da equipe de saúde acolher a gestante e a família desde o primeiro contato na unidade de saúde ou na própria comunidade. O termo acolhimento deve ser considerado na abordagem da grávida como o significado que a gestação tem para ela e sua família, uma vez que é nessa fase que se inicia o desenvolvimento do vínculo afetivo com o novo ser. Nesse sentido, devem ser valorizadas as emoções, os sentimentos e as histórias relatadas pela mulher e seu parceiro de forma a individualizar e a contextualizar a assistência pré-natal. Para tanto, recomenda-se utilizar estratégias, como a escuta aberta, sem julgamentos e sem preconceitos, e o diálogo franco, permitindo à mulher falar de sua intimidade com segurança, expressar sua dúvidas e necessidades, possibilitando, assim, o estabelecimento e o fortalecimento do vínculo profissional-cliente. 10 O acompanhamento pré-natal deve contar com o apoio laboratorial da unidade básica de saúde para a realização da dosagem de hemoglobina; grupo sangüíneo e o fator Rh, e se este for negativo, o teste de Coombs Indireto; sorologia para sífilis; glicemia em jejum; exame sumário de urina (Tipo I); colpocitologia oncótica e teste antì HIV. Em relação às consultas subseqüentes, seguir Roteiro preconizado pelo Ministério da Saúde: • Revisão dos dados da ficha da gestante e anamnese atual; • Cálculo e anotação da IG; • Controle do calendário de vacinação antitetânica: a primeira dose deve ser precoce; a segunda, 60 dias depois da primeira (tentando respeitar o limite de 20 dias antes da DPP) e a terceira, 60 dias após da segunda; • Exame físico geral e gineco-obstétrico: determinar o peso; calcular o ganho de peso e anotar no gráfico; verificar pressão arterial; inspecionar pele e mucosa, atentar para a presença de edema; avaliar mamas; palpar e medir altura uterina; auscultar BCF; realizar toque vaginal e outros exames, se necessário; • Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário; • Realizar ações e práticas educativas (individual ou em grupo); • Agendamento de consultas subseqüentes. A gestação constitui-se em uma fase propícia ao desenvolvimento de ações educativas voltadas à manutenção da saúde. Estas ações podem ser desenvolvidas individualmente, nos casos de atendimento domiciliar, mas nas situações de acompanhamento pré-natal nas unidades básicas de saúde, a enfermeira deve considerar o desenvolvimento de orientações em grupo por facilitar a troca de experiência. Os temas a serem abordados nessas ocasiões, em geral, referem-se aos cuidados com as mamas, vestuário, higiene corporal, exercícios físicos e atividade sexual, entre outros. Cuidados com as mamas: a gestante que pretende amamentar deve fortalecer os mamilos por meio de exposição ao sol, iniciando com breves períodos de 5 minutos, aumentando progressivamente o tempo de exposição para até 15 minutos por dia: pela manhã e no final de tarde. Os mamilos quando poucos salientes devem ser massageados diariamente, por meio de apreensão desde a sua base, com os dedos de uma das mãos, tracionando-o levemente. A contenção e sustentação das mamas é importante para evitar desconforto. Higiene corporal: a gravidez não contra-indica o banho diário e as demais medidas de higiene, entretanto, deve-se evitar as duchas vaginais, exceto quando haja infecção do trato vaginal que necessite desse tratamento. Atividade sexual: depende do casal, podendo ser mantida durante toda a gravidez, exceto na presença de sangramento vaginal, particularmente em mulheres com história de abortamentos anteriores, ameaça de parto prematuro e multíparas com colo uterino permeável, pois favorece a rotura das membranas amnióticas. Queixas mais freqüentes na gravidez e condutas 1. Náuseas, vômitos e tonturas (sintomas comuns no início da gestação): a) orientar a gestante para fracionar dieta (seis refeições leves ao dia); frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, líquidos nas refeições e ingerir alimentos sólidos pela manhã antes de se levantar; b) encaminhar para consulta médica em casos de vômitos freqüentes. 2. Pirose (azia): orientar para evitar frituras e fumo, além da ingestão de café, chá preto, mates, doces, álcool; fracionar a dieta e ingerir leite frio. Se necessário, encaminhar ao médico. 3. Dor abdominal, cólicas ou lombalgias: a) certificar-se de que não sejam contrações uterinas, se elas forem de breve duração e poucas, recomenda-se repouso e Buscopan simples por não representar risco de parto prematuro; b) uso de cinta, se existir flacidez de parede abdominal; c) aplicação de calor local e fazer massagem; d) exercícios diários para tonificar e manter a força muscular; e) evitar usar sapato de salto muito alto; f) dormir em colchão firme; g) corrigir postura. 4. Cefaléia: a causa mais comum é a tensão emocional; a) afastar a possibilidade de préeclâmpsia após 20 11 semanas de gestação; b) conversar com a gestante sobre tensões e medos; c) encaminhar para avaliação médica, caso persista a queixa. 5. Edema: quando limitado aos tornozelos decorre da pressão da veia cava inferior pelo útero, principalmente no final da gravidez; orientar para manter repouso em decúbito lateral ou com os MMII elevados. Na presença de edema generalizado ou de face e mãos estar alerta para a possibilidade de pré-eclâmpsia; adotando dieta hipossódica e repouso; e nos casos de associação com cefaléia e aumento de pressão arterial, encaminhar para avaliação médica. 6. Flatulência e constipação intestinal: a) adotar dieta rica em resíduos (frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais); b) aumentar a ingestão de líquidos; c) evitar alimentos de alta fermentação (repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar); d) encorajar exercícios e caminhadas. 7. Corrimento vaginal: a) explicar que o aumento de fluxo vaginal é comum e normal na gestação; b) não há necessidade de cremes vaginais desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal; c) agendar consulta médica se ocorrer leucorréia de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido, ou caso haja prurido. 8. Queixas urinárias: a) explicar que o aumento do número de micções é comum no início e final da gravidez; b) agendar consulta médica, caso exista dor ao urinar ou hematúria, com ou sem febre. 9. Varizes: a) evitar ficar de pé por tempo prolongado e repousar elevando os MMII; b) recomendar o uso de meias elásticas. 10. Cãimbras: a) orientar a gestante ficar de pé e descalça em superfície fria; b) massagear o músculo contraído e aplicar calor local. Intercorréncias e complicações na gestação A hemorragia vaginal é um dos sinais de várias intercorrências e complicações da gestação, sendo que pode ocorrer desde o seu início até o final. Na primeira metade da gestação, o sangramento é, geralmente, devido ao aborto e à prenhez ectópica. O aborto é a perda ou a interrupção antes da 20-22a semana; dito precoce quando ocorre até a 15a semana e tardio, entre a 13a e 22a semana de gravidez. O diagnóstico é feito através da perda sangüínea e queixa de cólicas no abdome inferior e/ou dor lombar. A caracterização do quadro doloroso é importante para identificar ameaça de aborto (sangramento vaginal, colo uterino impérvio e ausência de contrações uterinas dolorosas) ou aborto inevitável. A prenhez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. O seu diagnóstico baseia-se na avaliação clínica. Ao ocorrer o rompimento do saco ovular e/ou da tuba, é acompanhado de dor abdominal aguda, tontura, vertigens e, eventualmente, choque hemorrágico, além de caracterizar uma urgência. A conduta é geralmente cirúrgica. Nos casos de aborto e prenhez ectópica, a primeira providência é encaminhar a gestante para um serviço que tenha possibilidade de realizar ultra-sonografia e avaliação médica. A urgência desse encaminhamento está na dependência da avaliação do quadro clínico da mulher pelo profissional. Outra patologia comum durante a gravidez é a hipertensão arterial, que consiste no aumento de 30 mmHg na pressão sistólica e 15 mmHg na diastólica, quando se conhecem os níveis pressóricos anteriores à 20a semana de gravidez, ou pressão arterial maior ou igual a 140x90 mmHg. É identificada pela tríade hipertensão arterial, proteinúria (+ ou mais em amostra isolada ou acima de 300 mg em 24 horas) e edema, principalmente de mão e face, de aparecimento súbito; sendo denominada de préeclâmpsia. A ocorrência da crise convulsiva e/ou coma, caracteriza a eclãmpsia. Os fatores de risco da pré-eclâmpsia são antecedentes familiares e pessoais de préeclâmpsia/ eclâmpsia; a primeira gestação; gestação gemelar; diabetes; hipertensão arterial crônica; nefropatia; lúpus e mudança de parceiro. A conduta a ser estabelecida deve considerar a idade gestacional e a gravidade do quadro, podendo ser o acompanhamento ambulatorial ou com a gestante internada, portanto, requer uma avaliação médica. Considera-se pré-eclâmpsia grave, quando presente um ou mais dos seguintes critérios: pressão arterial diastólica maior ou igual a 110 mmHg; proteinúria igual ou maior a 2 g/I em 24 horas; dor epigástrica, oligúria (menor que 500m1/dia ou 15 ml/hora), cefaléia, escotoma e alteração de comportamento. 12 A hipertensão arterial na gravidez tem graves repercussões sobre o feto, sendo necessário, pois, avaliar a sua vitalidade através da contagem dos seus movimentos. Deve-se orientar a gestante, a partir da 28a semana, a contar os movimentos fetais durante uma hora, uma vez ao dia, associando com o almoço ou o jantar. Considera-se normal, acima de 12 movimentos fetais/hora; e são sinais de alarme (que requer encaminhamento), valores menores que 12 movimentos fetais/hora em duas tomadas sucessivas ou redução em 50% dos movimentos fetais em relação à medida anterior. A gravidez pode não evoluir até o período aprazado pelo desencadeamento das contrações uterinas na freqüência de 2 em 10 minutos; acompanhada de esvaecimento do colo e dilatação cervical maior que 2 cm, no período entre 22 e 37ª semana, caracterizando o trabalho de parto prematuro. Outra possibilidade é a gestação prolongada, quando a idade gestacional ultrapassa 40 semanas. Assim, para diagnóstico certo, considerar a possibilidade de erro por irregularidade menstrual, uso de anticoncepcional hormonal e lactação. Nos casos de gestação com IG acima de 42 semanas, confirmada pela ultra-sonografia precoce, é indicada a interrupção da gestação, devendo ser encaminhada para instituição hospitalar. Quando a IG está entre 40 e 41 6/7 semanas, avaliar a vitalidade fetal através da contagem dos movimentos fetais descritos anteriormente; nos casos de normalidade, aguardar o trabalho de parto e quando alterada, encaminhar para a maternidade. Na segunda metade da gravidez, a hemorragia também pode ocorrer, devendo-se fazer o diagnóstico diferencial entre placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. O sinal principal da placenta prévia é o sangramento vaginal indolor de início súbito, vermelho vivo, em geral em pequena quantidade, sendo episódico, recorrente e progressivo. Não se verifica alteração do volume ou tõnus uterino ao exame obstétrico. A conduta na placenta prévia depende da vitalidade do feto, localização da placenta, quantidade do sangramento vaginal e idade gestacional. Assim, torna-se necessário 0 encaminhamento para um serviço que disponha de exame ultra-sonográfico (que possibilita o diagnóstico de certeza e a localização da placenta) e avaliação médica para uma eventual conduta intervencionista. O descolamento prematuro da placenta é a separação intempestiva e prematura da placenta do seu sítio de implantação, após a 20’ semana de gestação. Geralmente, a sua ocorrência deve-se a um traumatismo. O diagnóstico é realizado através do exame clínico e da anamnese. Nas formas graves evidencia- se a dor localizada, repentina e intensa, em geral no fundo uterino, hipertonia seguida de perda sangüínea. Quadros iniciais podem dificultar o diagnóstico e devem ser valorizados. O encaminhamento para um serviço torna-se necessário devido aos riscos maternos, que podem ser desde a hipotensão arterial até o choque hipovolëmico, e fetais, de anormalidade na ritmicidade e/ou freqüência dos batimentos cardíacos até o óbito fetal, caracterizando uma urgência. Outra intercorrëncia da gravidez é a rotura da bolsa amniótica antes da instalação do trabalho de parto (ocorrência de, pelo menos, duas contrações uterinas em 10 minutos), denominada de amniorrexe prematura. O diagnóstico baseia-se na informação sobre perda de líquido amniótico súbita e em grande quantidade ou em pequena quantidade e recorrente. A conduta clínica implica na vigilância de parâmetros indicadores de infecção. Na confirmação do quadro infeccioso, recomenda-se a interrupção da gravidez, devendo ser encaminhada ao hospital. Na ausência de sinais de infecção, encaminhar também para o serviço que disponha de um especialista para avaliação e conduta. Bibliografia ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao parto normal: um guia prático. Relatório de um grupo técnico. Genebra, 1996. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Assistência pré-natal. 3a.ed. Brasília, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Gestação de alto risco. 3a.ed. Brasília, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Urgências e emergências maternas. Brasília, 2000. 15 • tórax e ventre do RN de encontro ao ventre e peito materno. • expor os mamilos ao sol duas vezes ao dia nos horários da manhã e tarde; evitar o uso de sabões e sabonetes diretamente nos mamilos e aréola; • lavar com água corrente antes e após as mamadas; • evitar a retirada brusca do mamilo da boca do bebé - para interromper a mamada a mãe poderá pressionar a rima bucal do recém-nascido esperando este abrir a boca e largar o mamilo. Ordenha manual Tem por objetivo imitar a pega e sucção realizadas pelo lactente, não oferecendo pressão sobre os mamilos e nem causando danos ao tecido papilar. É realizada colocando-se os dedos indicador e polegar na borda areolar, sendo que o polegar fica na borda areolar da face inferior da mama e o indicador na borda areolar da face superior da mama; pressionar delicadamente o polegar e o indicador a fim de comprimir os seios lactíferos retroareolares; repetir o procedimento, mudando a posição de pega da aréola, de modo que todas as ampolas lactíferas sejam drenadas. Uma das maneiras de se prevenir as lesões de papila e o ingurgitamento é promover condições para que a mamada seja confortável e prazerosa tanto para a mãe como para o bebê. Avaliação da mamada Indicadores O que observar 1. Posição materna Qualquer que seja a posição, sentada, deitada, a mãe deve sentìrse confortável e segura para manter o bebê em seus braços pelo tempo que se estender a mamada 2. Posição do recém-nascido A criança deverá ficar com o seu corpo voltado para o corpo da nascido mãe, tendo o tórax e o abdômen de frente para o peito materno, de forma que o seu rosto esteja de frente para a mama e a boca na nível e de frente ao mamilo; apoiar o lactente com auxílio de travesseiro ou almofada; manter os apoios do braço e mãos maternas nos ombros e quadril da criança; manter a curvatura natural do corpo do bebê, deixando-o livre para movimentar pernas, braços e cabeça 3. As mamas deverão Antes de cada mamada, caso a mama apresente tensão e/ou estar macias e os sinais de ingurgitamento, principalmente na região areolar, esta mamilos flexíveis área deverá ser ordenhada para diminuir a tensão e tornar os mamilos flexíveis para facilitar a apreensão do conjunto mamiloareolar pelo lactente 4. Padrão de busca e Estimular a abertura da boca do lactente para que este abocanhe a apreensão do recém conjunto mamilo areolar; observar o posicionamento da língua do nascido recém nascido; o posicionamento dos lábios e aconchego do queixo/ mama; estimular a manutenção da apreensão 5. Freqüência e ritmo A sucção do recém-nascido ao perto se dá em uma média de de sucção 2/seg, entrecortada por pausas ocasionais; quando o bebê está mamando adequadamente, ele não apresenta encovamento de bochecha e mantém o lábio colado ao seio materno 6. Sinais de Choro alto e contínuo, movimentos de pernas, braços e laterais da irritabilidade do bebé cabeça, denunciam algum desconforto ou irritação da criança que podem estar sendo provocados por uma posição inadequada no colo materno, por roupas apertadas eu desconfortáveis, por odores fortes, seja perfume de roupas ou pele muito próximas ao rosto da criança, odores da transpiração ou outro tipo de cheiro não suportado pela criança. Observar obstrução nasal. 7. Comportamento Além do ambiente calmo, o mais importante é a mãe manter-se materno calma e disponível para a amamentar. Mães ansiosas, nervosas, temerosas, ou ainda, com pouco tempo de amamentar para realizar outras tarefas, em geral passam esse sentimento para bebé, que por sua vez manifesta irritação e dificuldade de acalmar-se ao seio, interferindo no sucesso da amamentação 16 Bibliografia JENSEN, M. D.; BOBAK, I. M. Maternity and gynecologic care: the nurse and the family. 3ª ed. St Louis, Mosby, 1985. LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S.E.; BOBAK, J.M. Maternity nursing. 5’ ed. St Louis, Mosby, 1999. MARANHÃO, A. G. K.; JOAQUIM, M. M. C.; SIU, C. A mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. [on line]. Disponível na internet: 19/09/00 NEME, B. Obstetrícia básica. 2ª. ed, São Paulo, Sarvier, 2000. SILVA, I. A. Amamentar: uma questão de assumir riscos ou garantir benefícios. São Paulo, Robe, 1997 SILVA, I. A. Procedimento sistematizado de assistência de enfermagem à puérpera com ingurgitamento mamário. Rev. Esc.Enf.USP, v.23, n.2, pp.51-68, 1989 17 Anamnese – Na anamnese do RN devem ser solicitadas à mãe as informações registradas na Declaração de Nascido Vivo (DNV), no Cartão da Maternidade e no resumo de alta, para caracterizar: a – As condições da gestação e do parto; b – As condições de nascimento, como a idade gestacional , peso, altura e perímetro cefálico e o boletim de Apgar; c – Intercorrencias no período neonatal ; d – Situação do aleitamento materno. Condições habituais de vida • Alimentação Diurese Evacuação Sono e Repouso Choro Cólicas do recém-nascido – Imunização Exame físico Geral “Anamnese + Observação” O aspecto geral do RN é importante e representa o conjunto da fácies, postura, atividade espontânea , tono muscular , padrão respiratório. Em relação à postura, quando colocado em decúbito dorsal, o RN de termo mantém-se, em geral, com a cabeça voltada para um dos lados, os membros superiores fletidos, os inferiores semifletidos e as mão fechadas. A atividade espontânea é variável. O RN de termo tem movimentos de membros inferiores mais irregulares enquanto os dos membros superiores tendem a ser mais simétricos. Os prematuros têm movimentos discretos ou permanece quase imóveis por dias. Sinais Vitais • Temperatura – a temperatura média normal é de 35,5 C a 37 C ( manter o termômetro por no mínimo trás minutos na região axilar); • Freqüência cardíaca – os valores variam de 100 a 180 batimentos por minuto; a freqüência pode ser baixa quando o bebê está dormindo e ser mais rápida quando chorando; • Freqüência respiratória – os valores variam de 40 a 60 respiração por minuto Pele A pele do RN é macia, lisa, opaca e rósea. Observar face, tronco e extremidades para verificar se há cor azulada ( cianose ) ou coloração diferente da pele. • Milia (“milium sebáceo) – ocorre em aproximadamente 40 % dos bebês de termo. • Eritema tóxico – geralmente surgem após as primeiras 48 horas de vida. A resolução é espontânea dentro de 4 a 5 dias após do início do seu aparecimento. • Mancha Mongólica – em 90% dos bebês da raça negra, indiana e asiática essa mancha é bem visível e tende a desaparecer durante os primeiros 4 anos de vida. • Nevus vascular – costuma desaparecer em alguns meses. Exame Físico Especial Cabeça • Avaliação do perímetro cefálico (32 a 3ócm ); • Constituição e formato do crânio; • Avaliação das fontanelas bregma e lãmbdia ( extensão, tensão e soldadura precoce) • Couro cabeludo – Cefalohematoma , edema , pólipos, cabelos quebradiços , entre outros. Olhos • Simetria x estrabismo • Reflexo vermelho x catarata congênita x rubéola x toxoplasmose materna x galactosemias. 20 Na consulta de enfermagem o enfermeiro tem a oportunidade de diagnosticar a realidade local, manter a relação de confiança e vínculo entre enfermeirocliente/família , solicitar exames complementares, prescrever/ transcrever medicações, conforme protocolos estabelecidos nos Programas do Ministério da Saúde e as disposições legais da profissão, executando as ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso. Etapas da Consulta de Enfermagem: Consulta de Enfermagem Histórico Diagnóstico de Prescrição Implementação Evolução Anamnese Enfermagem Elaboração de Ações de avaliação dos Exame Físico Metas enfermagem resultados Curto Médio Longo prazo Síntese das etapas que compreende a Consulta de Enfermagem. Diagnóstico de Enfermagem Processo Diagnóstico O processo diagnóstico envolve as etapas de tomada de decisão que a enfermeira utiliza para desenvolver uma afirmação diagnóstica (Camevali e Thomas, 1993; Liukkonen, 1992). Este processo inclui a obtenção da base de dados do histórico, a análise e interpretação dos dados, a identificação das necessidades do cliente e a formulação dos diagnósticos de enfermagem. O processo diagnóstico é dinâmico, exigindo que a enfermeira reflita sobre os dados do histórico existentes e as necessidades de cuidado de saúde do cliente (Da Cruz e Acuri, 1998). As situações clínicas demandam que o raciocínio diagnóstico seja empregado para identificar e validar os dados pertinentes do histórico, para sustentar um diagnóstico de enfermagem. A validação dos dados e o agrupamento destes sucedem ao histórico e levam à análise e interpretação dos dados. 0 Processo diagnóstico de Enfermagem Validação dos dados Agrupamento dos dados Interpretação dos dados Identificação das necessidades do cliente Formulação dos diagnósticos de enfermagem O diagnóstico de enfermagem é a etapa do processo de enfermagem que capacita o enfermeiro a individualizar o cuidado para o cliente. Durante a fase diagnóstica, o enfermeiro deve utilizar o conhecimento científico e a experiência, para analisar e interpretar os dados coletados a respeito do cliente. Em seguida, ele deve identificar os problemas do cuidado de saúde do cliente e redigir os diagnósticos de enfermagem, os quais formam a base para o plano de cuidado. O uso das afirmações diagnósticas de enfermagem formais e padronizadas, endossadas pela NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), serve para muitas finalidades. Cada diagnóstico possui uma definição exata que propicia a todos os membros da equipe de saúde uma compreensão explícita sobre as necessidades do cliente. Da mesma forma, como 0 diagnóstico de enfermagem refere-se à resposta do cliente à doença ou à condição, em lugar do diagnóstico médico, ele diferencia o papel do enfermeiro do papel do médico e ajuda o enfermeiro a focalizar a função da enfermagem. Análise e interpretação dos dado, Na fase do histórico, os dados são inicialmente coletados a partir de uma gama de fontes e, então, validados. Em seguida, o enfermeiro aplica o raciocínio e começa a procurar os padrões nos dados do histórico. Os grupamentos e os padrões que o enfermeiro identifica possuem características definidoras, as quais constituem os critérios clínicos ou achados do histórico que sustentam (validam) a presença de uma categoria diagnóstica. Os critérios clínicos são sinais e sintomas objetivos ou subjetivos, agrupamentos de sinais e sintomas, ou fatores de risco. As múltiplas características definidoras que resultam dos dados do histórico sustentam o diagnóstico de enfermagem (Carpenito, 1995, 1997). Os diagnósticos de enfermagem exigem que o enfermeiro utilize uma base de conhecimentos e de experiência, analise e interprete os dados, aplique o raciocínio diagnóstico e selecione o termo diagnóstico apropriado para a necessidade do cliente (Collier e colaboradores, 1996). É importante rever os dados do histórico, para identificar as necessidades do cliente, e não focalizar apenas os problemas de saúde dele. 21 Identificação das Necessidades do Cliente Para identificar as necessidades do cliente, o enfermeiro deve determinar primeiramente quais são os problemas de saúde do cliente e se são problemas reais ou potenciais. O problema real de saúde é o percebido ou vivenciado pelo cliente, como uma ruptura no sono relacionada a um ambiente barulhento. O risco para o problema de saúde é identificado, quando o enfermeiro faz um julgamento clínico de que o indivíduo, ou a família ou a comunidade, está mais vulnerável para o desenvolvimento de um problema que os outros em situação idêntica ou similar (Carpenito, 1997). Formulação do Diagnóstico de Enfermagem Quando os padrões e agrupamentos dos dados são selecionados e as necessidades do cliente identificadas, o enfermeiro fica pronto para formular os diagnósticos de enfermagem. A NANDA identificou cinco tipos de diagnóstico de enfermagem. 1. O diagnóstico de enfermarem real é um julgamento clinicamente validado pela presença das principais características definidoras. A presença deste diagnóstico indica que dados suficientes do histórico estão presentes para estabelecer o diagnóstico de enfermagem (Collier e colaboradores, 1996). 2. O diagnóstico de enfermagem de risco descreve as respostas humanas às condições de saúde / processos de vida que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis (NANDA, 1999). 3. O diagnóstico de enfermagem possível descreve um problema suspeito, para o qual os dados atuais e disponíveis são insuficientes para validar o problema (Collier e colaboradores, 1996). 4. O diagnóstico sindrõmico é um termo diagnóstico fornecido para um agrupamento distinto de diagnósticos de enfermagem que, com freqüência, aparecem em conjunto e apresentam um quadro clínico (NANDA, 1999; Collier e colaboradores, 1996). 5. O diagnóstico de enfermagem de bem-estar é um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo ou comunidade em transição de um nível específico de bem-estar para um nível mais elevado de bem-estar (NANDA, 1996). IGNÓSTICO DE ENFERMAGEM APROVADOS PELA NANDA (NORTH AMERICAN DIAGNOSIS ASSOCIATION) – Adaptação prejudicada Dor crônica Amamentação eficaz Eliminação traqueobrônquica ineficaz Amamentação ineficaz Eliminação urinária alterada Amamentação Interrompida Estratégia de resolução comunitária: Angustia Espiritual (angustia do espírito humano) ineficazes. ineficazes Estratégias de resolução familiar: potencial Ansiedade para crescimento= Ansiedade, morte Estratégias defensivas de resolução Baixa auto-estima: crônica Estratégia ineficazes de resolução familiar Baixa auto-estima: situacional comprometedoras Capacidade de transferência prejudicada Estratégias ineficazes de resolução Comportamento infantil desorganizado familiar: incapacitantes Comportamentos de busca de saúde Estratégias ineficazes de resolução (especificar) individual Comunicação verbal prejudicada Excesso de volume de líquidos Conflito de papel parental Fadiga Conflito decisional (especificar) Fracasso em prosperar, adulto Confusão aguda Gerenciamento eficaz do regime Confusão crônica terapêutico: indivíduo constipação Gerenciamento ineficaz do regime Constipação colônica terapêutico: comunidade Constipação percebida Gerenciamento ineficaz do regime Crescimento e desenvolvimento alterados terapêutico: família Deambulação prejudicada Gerenciamento ineficaz do regime Déficit de autocuidado, alimentação terapêutico: indivíduo 22 Déficit de autocuidado, higiene intima Gerenciamento prejudicado da Déficit de conhecimento (especificar) manutenção domiciliar Déficit de lazer Hipertermia Déficit do volume de líquidos Hipotermia Déficit no autocuidado, banho e higiene Impotência Déficit no autocuidado, vestir-se/arrumar-se Incapacidade de manter a ventilação Deglutição prejudicada espontânea Dentição alterada Incontinência de urgência Desempenho de papel alterado Incontinência intestinal Desesperança Incontinência por estresse Diarréia Incontinência total Disfunção na reação de pesar Incontinência urinária funcional Disfunção sexual incontinência urinária reflexa Disreflexia Integridade da pele prejudicada Distúrbio da auto-estima Integridade tissular prejudicada Distúrbio da identidade pessoal Interação social prejudicada Distúrbio da imagem corporal Intolerância a atividade Distúrbio do campo de energia Isolamento social Distúrbio no padrão de sono Manutenção da saúde alterada Dor Medo DIGNÓSTICO DE ENFERMAGEM APROVADOS PELA NANDA (NORTH AMERICAN DIAGNOSIS ASSOCIATION) Memória prejudicada Risco de automutilação Menor capacidade adaptativa intracraniana Risco de comportamento infantil desorgani’ Menor débito cardíaco Risco de crescimento alterado Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada Risco de déficit de volume de líquidos Mobilidade física prejudicada Risco de desenvolvimento alterado Mobilidade no leito prejudicada Risco de desequilíbrio do volume de líquid= Mucosa oral alterada Risco de disfunção neurovascular periféric= Náusea Risco de disreflexia autonômica . Negação Risco de envenenamento Negligência unilateral Risco de incontinência urinária por estress= Nutrição alterada: ingestão maior do que as Risco de infecção Necessidades corporais Risco de injúria Nutrição alterada: ingestão menor do que as Risco de injúria no posicionamento Necessidades corporais perioperatório = Nutrição alterada: risco de ingestão maior do Risco de integridade da pele prejudicada que as necessidades corporais Risco de intolerância à atividade Padrão ineficaz de alimentação do lactente Risco de paternidade ou maternidade alter= Padrão respiratório ineficaz . Risco de resposta de alergia ao látex Padrões de sexualidade alterados Risco de síndrome do desuso Paternidade ou maternidade alterada Risco de síndrome pós-trauma Perfusão tissular alterada (especificar o tipo) Risco de solidão (renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal, Risco de sufocação periférica) Risco de temperatura corporal alterada Pesar crônico Risco de tensão do papel de cuidador Potencial para promoção de comportamento Risco de trauma infantil organizado Risco de violência: direcionada a si próprio Potencial para promoção de estratégias de Risco de violência: direcionada aos outros’ resolução comunitária Risco para constipação Potencial para promoção do bem-estar Senso-percepção alterada (especificar) (vi= espiritual auditiva, cinestésica, gustativa, tátil, olfa~ 25 da etiologia para o diagnóstico de enfermagem. O resultado é uma alteração mensurável do estado do cliente em resposta ao cuidado de enfermagem (Gordon e colaboradores, 1994; Carpenito, 1997). Os resultados do cliente têm sido referidos como a definição final da eficácia e eficiência, havendo maior ênfase sobre a identificação e mensuração dos resultados das prescrições e atuação de enfermagem (Deaton, 1998). Os resultados são as respostas desejadas da condição do cliente nas dimensões fisiológica, social, emocional, de desenvolvimento ou espiritual. Esta alteração na condição é documentada através de respostas observáveis ou mensuráveis do cliente. Os resultados esperados determinam quando uma meta centrada no cliente e específica foi satisfeita, e, mais adiante, ajuda na avaliação da resposta ao cuidado de enfermagem e na resolução do diagnóstico de enfermagem. Implementação do Cuidado de Enfermagem A implementação, um componente do processo de enfermagem, começa depois que foi desenvolvido o plano de cuidado. Com o plano de cuidado baseado em diagnósticos de enfermagem explícitos e relevantes, o enfermeiro deve selecionar e iniciar as prescrições mais prováveis de sustentar ou melhorar o estado de saúde do cliente. A implementação descreve uma categoria de comportamentos de enfermagem em que as ações necessárias para atingir as metas e os resultados esperados do cuidado de enfermagem são iniciadas e completadas. A implementação inclui as prescrições de enfermagem para realizar, assistir ou dírecionar o desempenho das atividades da vida diária; o aconselhamento e o ensino do cliente ou da família; a prestação de cuidado direto para atingir as metas centradas no cliente; a delegação, a supervisão e a avaliação do trabalho dos membros da equipe; o registro e a troca de informações relevantes paa o cuidado de saúde continuado do cliente. Prescrição de Enfermagem Uma prescrição de enfermagem é qualquer ação empreendida pela enfermeira para ajudar o cliente a passar do estado de saúde atual para o estado de saúde descrito nos resultados esperados (Gordon, 1994). O cliente pode necessitar de intervenção na forma de medicação; tratamento para a condição atual; educação do cliente-família; tratamento para evitar futuros problemas de saúde; ou suporte social, emocional ou físico. As prescrições de enfermagem que promovem o cuidado culturalmente sensível aumentam o potencial para o alcance das metas e resultados esperados do cuidado de enfermagem (Doswell e Erlem, 1998). Processo de Implementação O enfermeiro deve preparar-se de forma adequada e completa, antes de implementar o plano de cuidado. Esta preparação assegura um cuidado de enfermagem eficiente, seguro e efetivo. O componente de implementação do processo de enfermagem apresenta cinco etapas: 1. Reavaliação do Cliente: durante a fase inicial de implementação, o enfermeiro deve reavaliar o cliente. A reavaliação propicia um modo de determinar se a ação de enfermagem proposta ainda é apropriada para o nível de bem-estar do cliente. Quando novos dados são obtidos e se identifica uma nova necessidade do cliente, o enfermeiro deve modificar o plano de cuidado de enfermagem. 2. Revisando e Revendo o Plano de Cuidado de Enfermagem Existente: antes de começar o cuidado, o enfermeiro deve rever o plano de cuidado e compará-lo com os dados do histórico, para validar os diagnósticos de enfermagem identificados, e determinar se as prescrições de enfermagem são as mais apropriadas à situação clínica. O estado de saúde do cliente modifica-se continuamente. Por isso, o plano de cuidado precisa ser flexível, para incorporar as alterações necessárias. Um plano de cuidado desatualizado ou incorreto compromete a qualidade do cuidado de enfermagem, e a revisão e modificação capacitam o enfermeiro fornecer as prescrições de enfermagem adequadas para satisfazer melhor às necessidades do cliente. 3. Organizando os Recursos e a Prestação do Cuidado: os recursos de uma instituição incluem os equipamentos e os profissionais competentes. A organização do equipamento e do pessoal possibilita o cuidado eficiente e competente do cliente. Depois de determinar um plano de cuidado, o enfermeiro deve preparar os suprimentos necessários e decidir sobre o momento e o prestador do cuidado. A preparação para a prestação do cuidado também envolve a preparação do ambiente e do cliente para a prescrição de enfermagem. 4. Implementando as Prescrições de Enfermagem: diversas prescrições podem ser selecionadas pelo enfermeiro na administração do cuidado, cada qual com implicações para o uso apropriado junto aos 26 clientes. O enfermeiro deve selecionar a partir dos seguintes métodos de prescrição de enfermagem, para atingir as metas do cuidado de enfermagem: – realizar, assistir ou direcionar o desempenho das atividades da vida diária; – aconselhar e ensinar o cliente e a família; – realizar o cuidado direto, para alcançar as metas centradas no cliente; – delegar, supervisionar e avaliar o trabalho dos outros membros da equipe; – registrar e trocar informações relevantes para o cuidado continuado do cliente. Métodos de Implementação O enfermeiro pode executar o plano de cuidado de enfermagem empregando vários métodos de implementação. 1. Auxiliando nas Atividades da Vida Diária: as AVDs são comumente realizadas no curso de um dia normal; como deambular, alimentar-se, vestir-se, tomar banho, escovar os dentes e arrumar-se. As condições que resultam na necessidade de assistência às AVDs podem ser agudas, crônicas, temporárias, permanentes ou de reabilitação, 2. Aconselhamento: é um método de implementação que ajuda o cliente a utilizar o processo de resolução do problema, para reconhecer e gerenciar o estresse, bem como facilitar os relacionamentos interpessoais entre o cliente, família e equipe de cuidado de saúde. 3. Ensino: é um método de implementação empregado para apresentar princípios; procedimentos e técnicas corretos sobre o cuidado de saúde para os clientes, e para informá-los a respeito do seu estado de saúde. Como uma responsabilidade de enfermagem, o ensino deve ser implementado em todos os ambientes de cuidado de saúde, como no cuidado agudo, cuidado domiciliar e ambientes baseados na comunidade. O enfermeiro é responsável pela avaliação das necessidades de aprendizado dos clientes e pela qualidade da educação fornecida. 4. Cuidado Direto: para atingir as metas terapêuticas visando ao cliente; o enfermeiro deve iniciar as prescrições, para compensar as reações adversas, utilizar as medidas preventivas na prestação do cuidado, aplicar as técnicas corretas na administração do cuidado e preparar o cliente para os procedimentos especiais, além de começar as medidas para salvar a vida nas situações de emergência. Evolução Os enfermeiros devem ser pensadores críticos. O processo de enfermagem consiste em uma série de ações baseadas e sustentadas por julgamentos clínicos. A evolução, a etapa final do processo de enfermagem, é crucial para determinar-se, depois da aplicação do processo de enfermagem, se a condição ou o bem-estar do cliente melhora. A etapa de evolução do processo de enfermagem mede a resposta do cliente para atingir as metas. Outro aspecto da evolução envolve a mensuração da qualidade do cuidado de enfermagem prestado no ambiente de cuidado de saúde. Revisão do Plano de Cuidado À medida que são avaliadas as metas, devem ser feitos os ajustes no plano de cuidado. Quando um objetivo foi alcançado com sucesso, a referida parte do plano de cuidado deve ser suspensa. As metas não-satisfeitas ou atingidas parcialmente exigem que o enfermeiro continue a intervenção. Depois de reavaliar o cliente, os diagnósticos de enfermagem podem ser modificados ou acrescentados com as devidas metas e resultados esperados, estabelecidas as prescrições. Melhoria da Qualidade A evolução do cuidado de saúde é um processo utilizado para determinar a qualidade do cuidado e dos serviços fornecidos aos clientes. Espera-se que cada enfermeiro avalie seu sucesso no fornecimento do cuidado de enfermagem efetivo. Entretanto, os bons resultados para o cliente são um produto das ações individuais e interações que se relacionam, direta ou indiretamente, ao cuidado recebido por ele (Scoble e Hembrough, 1993). Os resultados do cuidado constituem uma medida do desempenho de toda a equipe de cuidado de saúde. 27 BIBLIOGRAFIAS CARPENITO, L.J. Diagnósticos de Enfermagem: aplicação para a prática clínica, 68 ed., Rio de Janeiro, 1997. KENNER, C. Enfermagem Neonatal. Rio de Janeiro , Reichmann & Affonso Editores, Ed. 2 , p.338-341. 2001. Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem. Programa da Saúde da Família. Brasília, Ministério da Saúde , 2001. Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem. Programa da Saúde da Mulher. Brasília, Ministério da Saúde , 2001. NEME, B. Obstetrícia básica. 28 ed. São Paulo. Sarvier, 2000. North American Nursing Diagnosis Association. Definições e Classificações. São Paulo, Artmed, 2000. POTTER, P. A. PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 58 edição, Guanabara koogan, Rio de Janeiro, 2004. Secretaria Municipal de Saúde/COGEST. Caderno Temático da Criança. São Paulo, 2003. Silva CarvaIho,E. & Brunow de Carvalho, W. Terapêutica e Prática Pediátrica. São Paulo, Ed. 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