ABSCESSOS PULMONARES

ABSCESSOS PULMONARES

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Capítulo

Leandro Publio da Silva Leite

Raimundo Nonato de Sousa Andrade Breno Machado Costa

Abscesso pulmonar é definido como uma infecção subaguda na qual a radiografia do tórax mostra uma cavidade dentro do parênquima pulmonar13. A fase inicial do desenvolvimento de um abscesso pulmonar é a pneumonia de aspiração, que a radiografia do tórax mostra como um infiltrado, representando uma pneumonia focai ou consolidação que evolui com necrose do parênquima. A formação do abscesso é uma complicação relativamente comum da pneumonia de aspiração, envolvendo anaeróbios. Isso se torna aparente na radiografia do tórax, quando uma área de necrose do parênquima comunica-se com um brôn- quio e drena, determinando o típico nível hidroaéreo1 .

É durante essa fase da infecção que aproximadamente 60% dos pacientes com abscessos anaeróbios têm o característico escarro fétido4 .

, O abscesso pulmonar é arbitrariamente classificado como agudo ou crônico, com uma linha divisória de seis semanas de duração dos sintomas. Por esse critério, cerca de 60% dos abscessos pulmonares são crônicos3. Apesar das infecções por bactérias anaeróbicas serem a causa mais freqüente, outras etiologias infecciosas devem fazer parte do diagnóstico diferencial, incluindo bactérias Gram-negativas aeróbicas (Klebsiella e Pseudomonas), bactérias Gram-positivas aeróbicas (Staphyloicoccus aureus), Legionella, coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, blastomicose, asper- gilose, actinomicose e tuberculose30 .

As bactérias anaeróbicas são patógenos freqüentes nas infecções do trato respiratório inferior. Elas provavelmente são os agentes causais em 10% das pneumonias adquiridas na comunidade e em 35% das pneumonias nosocomiais18 .

O primeiro estudo que reconheceu bactérias anaeróbicas como patógeno pulmonar foi publicado em 1904 por Guillemot, Halle e Rist16. Em 1920, David Smith observou que organismos encontrados em exames histológicos de paredes de abscessos pulmonares eram os mesmos encontrados nas fendas gengivais e postulou a aspiração como a causa dos abscessos pulmonares. Ele confirmou essa hipótese reproduzindo abscessos pulmonares em animais de experimentação, que foram inoculados com piorréia dos pacientes27 .

O médico também deve estar atento ao diagnóstico diferencial com as causas não infecciosas de cavidades pulmonares, tais como: carcinoma brônquico necrosado, infarto pulmonar, granulomatose de Wegener, nódulos reumatóides e anomalias do desenvol- vimento como bolhas, cistos e seqüestro pulmonar30 .

FlSIOPATOLOGIA

Para o entendimento da fisiopatologia da doença, é necessário o conhecimento da fonte do inóculo e o método pelo qual ele penetra até as vias aéreas inferiores. A cavidade oral contém cerca de 200 espécies de bactérias. A área que contém a mais alta concentração de bactérias anaeróbicas é a fenda gengival. Esse é o local das espécies de anaeróbios, que são mais freqüen-

CAPITULO 18 243 temente isolados em casos de pneumonias de aspiração e abscessos pulmonares27. Isso explicaria a associação clínica entre abscessos pulmonares e doença da fenda gengival na forma de piorréia ou gengivite. As secreções orofaringeanas contêm concentrações de IO8 a 109/mL de bactérias, com a relação de anaeróbios para aeróbios de aproximadamente 3:1 a 5:119. Infecções anaeróbicas pulmonares ocorrem ocasionalmente em pessoas desdentadas e naqueles com boa higiene oral14. Em 10% dos casos de abscessos pulmonares, nenhum fator de risco é identificado13 .

Anaeróbios da cavidade bucal penetram nas vias aéreas inferiores devido à perda da consciência e a conseqüente supressão do reflexo da tosse. O alcoolismo é um fator predisponente, comum em pacientes com abscessos pulmonares. Outras causas de perda de consciência que predispõem à aspiração incluem convulsões, anestesia geral, sedação e coma.

Disfagia devido à doença neurológica ou esofágica, alteração no mecanismo de fechamento da glote por traqueostomia ou entubação orotraqueal podem também predispor à aspiração. Mesmo indivíduos normais aspiram, especialmente, durante o sono. A diferença entre as pessoas normais e aquelas que subseqüentemente sofrem pneumonia ou abscesso pulmonar é a composição do inóculo, a freqüência e o volume da aspiração e a propensão de reter o inóculo devido à redução nos mecanismos de defesa, como o

Outros mecanismos menos comuns podem determinar infecções anaeróbicas pulmonares como: expansão transdiafragmática de uma coleção subfrênica e disseminação hematogênica de tromboflebite séptica17 .

Infecções anaeróbicas pulmonares são infreqüentes em crianças, mas ocasionalmente podem ocorrer após amigdalectomias, presumivelmente porque as criptas amigdalianas são colonizadas por bactérias anaeróbicas 20 .

Bactérias anaeróbicas são encontradas em 60% a 85% dos casos, quando técnicas diagnosticas apropriadas são utilizadas. Aproximadamente 50% dos pacientes contêm somente bactérias anaeróbicas, enquanto os outros 50% têm uma combinação de bactérias anaeróbicas e aeróbicas. Achados similares são encontrados em pacientes pediátricos com infecções pulmonares anaeróbicas 10 '".

Nas pneumonias por aspiração adquirida no ambiente hospitalar são mais prováveis as infecções mistas, nas quais predomina o componente aeróbico. Isso decorre da progressiva colonização da via aérea superior com bacilos Gram-negativos duran- te a hospitalização5 .

Os principais anaeróbios isolados nas infecções pulmonares são Peptostreptococcus, Bacterioides melaninogenicus e Fusobacterium nucleatum. Bacterioides fragilis, o qual é de específico interesse devido à resistência à penicilina, foi encontrado em 20% dos casos2. Esse resultado tem sido encontrado por muitos autores, incluindo uma taxa de 14% a 21% para Bacteróides fragilis 7<8-26. Os mesmos organismos têm sido documentados nas pneumonias necrotizantes em pacientes imunocompetentes4. Nos pacientes imunocomprometidos, as infecções oportunísticas por Cândida albicans, Legionella micdadei, Legionella pneumophila e

Pneumocisti carinii são mais prevalentes25 .

O quadro clínico de pacientes com infecções anaeróbicas do pulmão varia de uma infecção aguda, que simula uma pneumonia devido à outra bactéria, a uma infecção crônica indolente, que é confundida com tuberculose ou neoplasia brônquica. A fase inicial da infecção é a pneumonite, que pode ser aguda, subaguda ou crônica. Os pacientes com pneumonite aguda apresentam sinais clínicos que sugerem pneumonia pneumocócica. Seguindo o episódio agudo, o curso pode ser caracterizado por febre, leucocitose, produção de escarro purulento e alterações radiológicas de pneumonite ou supuração pulmonar. Muitas vezes o episódio precipitante não é reconhecido e a doença pulmonar pode ser insidiosa. Em tais casos, o médico deve suspeitar de pneumonia de aspiração, baseado na susceptibilidade do paciente e nos achados radiológicos de envolvimento dos segmentos superiores dos lobos inferiores e dos segmentos posteriores dos lobos superiores. O pulmão direito é evolvido duas vezes mais que o esquerdo, em virtude da posição mais

Se a pneumonia de aspiração não é tratada, ocorre progressiva necrose tecidual, resultando em formação de abscesso ou pneumonia necrotizante. Ocasionalmente ocorre fístula broncopleural, resultan- I do em empiema.

O abscesso pulmonar é distinguido da pneumonia necrotizante arbitrariamente, em bases de observações radiológicas. O abscesso pulmonar é definido como uma cavidade dominante e solitária que mede ao menos 2 cm em diâmetro, e usualmente é confiB nada a um único lobo. Em contraste, pneumoniane- j crotizante é caracterizada por múltiplas pequenas ] cavidades que medem menos de 2 cm em diâmetro dentro de um ou mais segmentos ou lobos pulmona- I res5. E clinicamente útil separar essas duas entidades I porque existe mau prognóstico associado com pneu- I monia necrotizante. Observações clínicas conduzidas I por Bartlett e Finegold estimam que são requeridas

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Fig. 18.1 -Aspecto radiólogico típico do ãbscesso pulmonar, comprometendo o segmento posterior do lobo superior direito.

uma a duas semanas da aspiração inicial para o aparecimento de ãbscesso pulmonar4. A média de duração dos sintomas respiratórios é de duas semanas precedendo a hospitalização. O escarro fétido é notado em menos de 5% dos pacientes que têm pneumonite anaeróbica e ocorre em 50% a 60% dos pacientes que têm um ãbscesso pulmonar anaeróbico4 .

Aproximadamente um terço dos pacientes que têm pneumonite anaeróbica ou ãbscesso pulmonar, e metade daqueles que têm pneumonite necrotizante de- senvolvem empiema4 .

A penicilina tem sido largamente utilizada para o tratamento da pneumonia de aspiração e ãbscesso pulmonar por, aproximadamente, 50 anos. Durante a maior parte deste período, a droga foi utilizada sem o conhecimento da flora bacteriana envolvida. A penicilina foi indicada empiricamente, baseada nos dados clínicos que estabeleceram a sua eficácia. Os testes de sensibilidade mostram que a maioria das bactérias anaeróbicas nas vias aérea superiores é sensível à penicilina (Figs. 18.3 E 18.4).

i Ao comparar penicilina à clindamicina, Bartlett não observou nenhuma diferença entre estes dois agentes. Sete pacientes com infecção, incluindo Bacteroides fragilís, foram tratados com penicilina e todos evoluíram bemb. O fato de a penicilina ser efetiva, mesmo nos casos em que a bactéria resistente foi isolada, sugere que todo o componente de uma infecção polimicrobiana não necessita ser tratada para se obter a cura1'3-18 .

Levison, em um estudo randomizado, comparou a eficácia clínica da clindamicina com a da penicilina no tratamento de ãbscesso pulmonar adquirido na comunidade. Após iniciar a terapia, os pacientes tratados com clindamicina tinham menor período de febre e menos dias de escarro fétido que os pacientes tratados com penicilina. Somente oito dos 15 pacientes tratados com penicilina seguidos até o final do estudo foram curados, enquanto todos os 13 pacientes trata- dos com clindamicina foram curados21 .

Outro estudo tem confirmado esses achados. Gudiol, estudando 37 pacientes com infecção pulmonar anaeróbica, observou falência do tratamento em oito de 18 pacientes no grupo tratado com penicilina, e somente um em 19 pacientes no grupo tratado com clindamicina não respondeu ao tratamento15. Esses estudos mostram que a clindamicina parece ser superior à penicilina no tratamento das infecções anaeróbicas pulmonares.

Monoterapia com metronidazol não é efetiva no tratamento das infecções pulmonares anaeróbicas. Infecção concomitante com bactéria aeróbica e Microaerophilic streptococci pode resultar na falência do tratamento. Quando o metronidazol for usado para tratar infecções anaeróbicas pulmonares, a penicilina deve ser associada para cobrir esses organismos23 .

Outros antimicrobianos que apresentam atividade contra bacteroides produtores de beta-lactamase, como ticarcilina e clavulanato, ampicilina e sulbactam, amoxicilina e ácido clavulânico, imipenem e piperacilina podem ser úteis no tratamento de pneumonia de

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Fig. 18.2 -Aspecto radiológico após três semanas de tratamento com penicilina.

aspiração nosocomial, quando Gram-negativos aeró- bicos estão presentes9,12 .

Independentemente do esquema antimicrobiano escolhido, o tratamento deve continuar até haver melhora radiológica, isto é, redução acentuada da cavidade e formação de uma lesão cicatricial estável. A antibioticoterapia deve estender-se por dois a qua-

A drenagem postural é um importante componente do tratamento. A broncoscopia não é indicada rotineiramente, contudo é útil para a retirada de corpo estranho e diagnosticar neoplasia.

Até 1940, a pneumotomia e a drenagem eram o tratamento aceito para abscesso pulmonar. Subseqüente avanço na anestesia e técnicas cirúrgicas tornaram a ressecção pulmonar o tratamento preferencial, até o advento da antibioticoterapia. O tratamento médico conservador é efetivo em 80% a 90% dos pacientes com

Atualmente 10% a 12% dos pacientes com abscesso pulmonar requerem tratamento cirúrgico1'2931. As indicações para a cirurgia de ressecção pulmonar incluem a falência ao tratamento médico, hemorragia ou suspeita de neoplasia1 .

O advento da tomografia computadorizada e da ultra-sonografia, que permitem a detecção e a caracterização das coleções pulmonares, combinadas com o avanço nos cateteres de drenagem e nas técnicas intervencionistas, tem feito o manejo das coleções intra- torácicas guiado por imagem uma alternativa segura ao tratamento cirúrgico tradicional.

Abscessos pulmonares foram drenados por meio de cateteres guiados por tomografia computadorizada em 19 pacientes que apresentavam sepse, apesar da antibioticoterapia adequada. Os abscessos foram curados em todos os pacientes. Três pacientes foram submetidos à cirurgia para remoção de tecido organizado ou decorticação28. Drenagem de abscesso pulmonar guiado pela tomografia computadorizada é um método efetivo para tratar abscessos que são retratados ao tratamento convencional.

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2Diagnostic accuracy of transtracheal aspirationbac-
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