Dermatologia na Atenção Básica de Saúde, Notas de estudo de Cultura

Baixe Dermatologia na Atenção Básica de Saúde e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity! Brasília 2002 Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Dermatologia Sanitária Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos de Atenção Básica Nº 9 Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174 2002. Ministério da Saúde. 1a Edição - 2002 É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série Cadernos de Atenção Básica; n. 09 - DAB Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 174 - MS Distribuição de informações: Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Dermatologia Sanitária Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 6o andar 70.058-900 - Brasília/DF Tiragem: 30.000 exemplares Impresso no Brasil / Printed in Brazil Produzido e impresso com recursos do Projeto Atenção Básica/Unesco - 914BRZ29 Editores Gerson Oliveira Penna Maria da Glória Teixeira Colaboradora Maria da Conceição Nascimento Costa Autores Gerson Oliveira Penna - Universidade de Brasília - HUB, Maria da Glória Teixeira - Universidade Federal da Bahia, Gerson Fernando Mendes Pereira - Ministério da Saúde, Iphis Campbell - Universidade de Brasília - HUB, Jesus Rodriguez Santamaria - Universidade Federal do Paraná, Maria Bernadete Rocha Moreira - Ministério da Saúde, Márcio Lobo Jardim - Universidade Federal de Pernambuco Silmara C. P. Cestari - Universidade Federal de São Paulo, Sinésio Talhari - Universidade Federal da Amazônia, Silvio A. Marques - Universidade Estadual Paulista - Botucatu e Sebastião de A. P. Sampaio - Responsável pelo Glossário Dermatológico Editoração e Projeto Gráfico Edite Damásio da Silva Revisão de Texto Alberico Carvalho Bouzón Apoio: ILEP - International Federation of Anti Leprosy Association Ministro de Estado da Saúde Barjas Negri Secretário de Políticas de Saúde Cláudio Duarte da Fonseca Diretora do Departamento de Atenção Básica Heloiza Machado de Souza Coordenador da Área Técnica de Dermatologia Sanitária Gerson Fernando Mendes Pereira Catalogação na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRÁFICA NLM WR 100 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dermatologia na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde.- 1ª edição. - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 142p.:il. - (Série Cadernos de Atenção Básica; n. 09) - ( Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 174) ISBN 85-334-0510-3 1. Dermatologia. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. III. Título. IV. Série. APRESENTAÇÃO O presente Guia é especialmente destinado aos profissionais que atuem na atenção básica de saúde, cuja reorganização e fortalecimento constituem uma prioridade do Ministério da Saúde. Tal prioridade leva em conta, em especial, a capacidade resolutiva desse nível, mediante a qual é possível responder à maioria dos problemas demandados pela população, bem como a sua importância na conformação da rede regionalizada e hierarquizada, fundamental para a integralidade da atenção à saúde. Esta publicação é uma edição revista e ampliada do Guia para o Diagnóstico e Tratamento das Principais Dermatoses da Infância de Interesse Sanitário, na qual são abordados diferentes e estratégicos aspectos de cada agravo, desde a sua respectiva descrição, sinonímia, etiologia, reservatório, modo de transmissão, períodos de incubação e transmissão, até o diagnóstico, tratamento, vigilância epidemiológica e medidas de controle. Trata-se, assim, de instrumento da maior relevância para o manejo dos pacientes com doenças de pele, configurando-se um importante auxílio aos profissionais na sua prática diária, tanto para aqueles que integram as equipes de saúde da família, quanto àqueles que atuam em toda a rede básica. Ao tornar disponível este Guia, o Ministério da Saúde acredita estar contribuindo também para que a atenção básica de saúde no País atinja, com qualidade e de forma plena, a sua ampla capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Cláudio Duarte da Fonseca Secretário de Políticas de Saúde 5 PREFÁCIO A reorientação das ações de controle das doenças dermatológicas de interesse sanitário, para a assistência fundamentalmente vinculada à atenção básica à saúde, norteou a decisão da Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, em encomendar para a sua área técnica a revisão e ampliação do Guia para o Diagnóstico e Tratamento das Principais Dermatoses da Infância de Interesse Sanitário transformando-o em Dermatologia na Atenção Básica à Saúde, visando atender às necessidades de um número expressivo de profissionais de saúde, na linha de frente dessas situações, distribuído em todo o território nacional nas Equipes de Saúde da Família. E é com esse intuito que a Secretaria de Políticas de Saúde entrega para a Rede Básica de Saúde este documento que, temos certeza, será um importante auxílio no manejo dos pacientes com doenças de pele em nossa população. Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Atenção Básica 7 11 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença caracterizada por uma disfunção grave e progressiva do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sua evolução pode ser dividida em 3 fases: infecção aguda, que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações como febre, calafrios, sudorese, mialgias, cefaléias, dor de garganta, sintomas gastrointestinais, linfadenopatias generalizadas e erupções cutâneas. A maior parte dos indivíduos apresenta sintomas auto-limitados que desaparecem após algumas semanas. Entretanto, a maioria não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A doença sintomática, da qual a aids é a sua manifestação mais grave, ocorre na medida em que o paciente vai apresentando alterações mais acentuadas da imunidade, com o surgimento de febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As infecções oportunistas passam a surgir ou recidivar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase oroesofágica, meningite por criptococos e retinite por citomegalovírus, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, como o Sarcoma de Kaposi e certos tipos de linfoma, podem surgir, caracterizando a aids. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais, como paracoccidioidomicose, leishmanioses e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil. SINONÍMIA: SIDA, aids, doença causada pelo HIV, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. ETIOLOGIA: vírus RNA. Retrovírus atualmente denominado como Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2. Antes de 1986, era denominado como HTLV-III/LAV. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: sexual, sangüínea (via parenteral) e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto e pelo aleitamento materno no período pós parto. São fato- res de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; presença de outras DST concomitantes, utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; compartilhamento ou uso de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher AIDS CID-10: B20 AB24 12 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica infectada pelo HIV; e transplante de órgãos ou recepção de sêmen de doadores infectados. É importante ressaltar que o HIV não é transmitido pelo convívio social ou familiar, abraço ou beijo, alimentos, água, picadas de mosquitos ou de outros insetos. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e a fase aguda ou aparecimento de anticorpos circulantes. Na grande maioria dos pacientes esse período varia entre 1 e 3 meses após o contato infeccioso, podendo ocasionalmente chegar a 6-12 meses em alguns poucos casos relatados na literatura médico-científica. PERÍODO DE LATÊNCIA: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). As medianas desse período estão entre 7 e 12 anos, dependendo da via de infecção envolvida. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: é variável, mas o indivíduo infectado pelo HIV pode transmitir durante todas as fases da infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia e presença de outros co-fatores. COMPLICAÇÕES: infecções por agentes oportunistas associados com o comprometimento predominante da imunidade celular, tais como citomegalovírus, herpes, cândidas, criptococos, P. carinii, T. gondii, M. tuberculosis e outras micobacterioses. Essas infecções podem ocorrer por reativação de foco endógeno e/ou infecção exógena. Pode haver complicações pelo aparecimento de Sarcoma de Kaposi e outras neoplasias. DIAGNÓSTICO: a detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam ou quantificam anticorpos, antígenos, material genético por técnicas de biologia molecular (carga viral) ou isolamento direto do vírus (cultura). Na prática, os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes soro- lógicos ocorre num período médio de 6 a 12 semanas da infecção inicial. Denomina-se “janela imunológica” esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais convencionais. Durante esse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se ”rotular” um indivíduo como HIV positivo e para ter-se uma maior segurança no controle de qualidade do sangue e derivados, recomenda-se que os testes de detecção laboratorial eventualmente reagentes em uma primeira amostra sejam repetidos e confirmados conforme normatização estabelecida pelo Ministério da Saúde. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: imunodeficiências por outras etiologias. TRATAMENTO: nos últimos anos, foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV; várias drogas anti-retrovirais foram desenvolvidas e se mostram eficazes para o controle parcial da replicação viral, diminuindo a progressão da doença e levando a uma redução da incidência das complicações oportunistas, a uma maior sobrevida, bem como a uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada durante a gestação, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. A partir de 1995, o uso da monoterapia foi abandonado, passando a 15 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica Aids, a leitura das “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV”, “ Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-infantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes” e do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças”, todos atualizados periodicamente e distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde. 16 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: é uma toxiinfecção aguda que em geral ataca a pele e raramente o nasofaringe, vias respiratórias inferiores, mediastino e vias intestinais. A forma cutânea se manifesta inicialmente por prurido na pele exposta ao agente seguido do aperecimento de lesões confluentes: pápulas, pústulas, vesículas e úlceras indolores que em dois a seis dias transformam-se em escaras escuras. Os locais mais freqüentes da infecção são cabeça e mãos. Quando não tratada dissemina-se para os linfonodos regionais e para a corrente sangüínea, e conseqüentemente pode ocorrer septicemia. A letalidade da forma cutânea sem tratamento pode atingir 5 a 20%. A forma respiratória, via de regra, é letal. Os sintomas iniciais são mínimos e inespecíficos e assemelham- se a uma infecção comum das vias respiratórias superiores mas após três a cinco dias aparecem os sintomas agudos de insuficiência respiratória, sinais radiológicos de alargamento mediastínico, febre, choque e logo depois morte. A forma intestinal, adquirida por ingestão de carne contaminada, é rara e mais difícil de ser identificada, exceto quando existe vínculo epidemiológico. Caracteriza-se por mal-estar abdominal, vômitos, febre, que evolui para diarréia sanguinolenta, abdome agudo, sinais de septicemia e morte. A enfermidade primária bucofaríngea é rara, e quando ocorre, manifesta-se por lesão de mucosa na cavidade oral ou da orofaringe, acompanhada de adenopatia cervical, edema e febre. SINONÍMIA: anthrax, carbúnculo. Na língua inglesa é conhecido como anthrax. No Brasil, a confluência de furuncúlos, que é um diagnóstico clínico diferencial da toxiinfecção causada pelo Bacillus anthracis, tanto é denominada como cárbunculo como antraz. Na vigência desta furunculose multifocal a suspeita de infecção pelo Bacillus anthracis, deve ser levantada quando há história epidemiológica compatível. ETIOLOGIA: Bacillus anthracis, bacilo móvel, gram positivo, encapsulado, formador de esporos. RESERVATÓRIO: animais herbívoros, domésticos e selvagens. Os esporos resistem viáveis em solos contaminados e em couros secos. MODO DE TRANSMISSÃO: contato da pele, inalação ou ingestão de esporos existentes em tecidos ou objetos contaminados - lã, couro, osso e pelo - de animais (bois, ovelhas, cabras, cavalos). Aventa-se a possibilidade de transmissão por insetos que tenham se alimentado dos ditos animais. Contato com solo contaminado. A transmissão direta de um indivíduo infectado para uma pessoa sadia é muito pouco provável de ocorrer. “ANTHRAX” OU CARBÚNCULO CID-10: A22 17 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 24 horas a sete dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: quando a contaminação se dá por objetos e solos contaminados por esporos, estes permanecem infectantes por décadas. COMPLICAÇÕES: pneumonia, hemorragia gastro-intestinal, septicemia, meningites. DIAGNÓSTICO: clínico-epidemiológico e laboratorial. Este último é feito mediante isolamento do Bacillus anthracis no sangue, lesões, secreções, ou tecidos (histopatologia). Pode-se ainda detectar anticorpos no sangue pela técnica de imunofluorescência. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: furunculose cutânea causada por Staphylococcus e ou Streptococcus, dermatite pustulosa contagiosa (enfermidade vírica de Orf). TRATAMENTO: para os casos confirmados com cepas do Bacillus anthracis sensíveis à amoxicilina, esta é a droga de escolha, sendo a dose para adultos de 500mg, VO, 3 vezes ao dia e para crianças com menos de 20kg, usar 40mg/kg/dia, VO dividida em três doses diárias. Pode-se utilizar também doxiciclina como segunda escolha. Para cepas resistentes utiliza-se a ciprofloxacina por via oral na dose de 500mg, duas vezes ao dia para adultos e em crianças menores de 20kg, 20 a 30mg/kg por dia, dividida em duas doses diárias. O esquema utilizado deve ser mantido por 60 dias. Avaliar indicação de utilização desta droga por via parenteral. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: o homem é um hospedeiro acidental e a incidência é muito baixa e geralmente esporádica em quase todo o mundo. É um risco ocupacional de trabalhadores que manipulam herbívoros e seus produtos. Tem casos registrados na América do Sul e Central, Ásia e África. Recentemente ocorreram casos nos Estados Unidos da América que tem sido imputados a guerra biológica. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: diagnóstico e tratamento precoce dos casos para evitar complicações e óbitos. Identificação da fonte de infecção para adoção de medidas de controle e desinfecção concorrente. Não há indicação de Isolamento dos casos. NOTIFICAÇÃO: evento inusitado de notificação compulsória imediata. DEFINIÇÃO DE CASO ⇒ SUSPEITO: um caso compatível com a descrição clínica ou que tenha exposição a algum material, ou animal ou produtos animais contaminados pelo B. anthracis. ⇒ CONFIRMADO: a) indivíduo com infecção pelo B. anthracis confirmada laboratorialmente; b) indivíduo com exposição a algum material, ou animal ou produtos animais contaminados pelo B. anthracis e quadro clínico compatível. MEDIDAS DE CONTROLE: a vacina humana só produz imunidade após 18 meses da aplicação. Nos EUA a vacina humana é utilizada somente em grupos especiais e não está disponível no Brasil. A quimioprofilaxia não está indicada de modo indiscriminado por ser ineficaz e poder gerar resistência medicamentosa. Administra-se só em situações específicas onde tenha ocorrido uma exposição de risco. É iniciada enquanto são aguardados os resultados finais confirmatórios, nas 20 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis). TRATAMENTO: Azitromicina, 1g, VO, dose única; sulfametoxazol, 800mg + trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; tianfenicol, 5g, VO, em dose única ou 500mg de 8/8 horas; estereato de eritromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias ou até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local. Recomendações: o acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões; é indicada a abstinência sexual até a resolução completa da doença; o tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela existência de portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres; é muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada, pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação; é contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com hábitos precários de higiene. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: a) Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); b) prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória nacional. Os profissionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notificação e investigação de estados e municípios. A Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, está implantando um sistema de fontes de informações específicas para as doenças sexualmente transmissíveis, visando o aprimoramento de seu controle. MEDIDAS DE CONTROLE: a) Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros para diagnóstico e terapia adequados; b) Aconselhamento (confidencial): orientações ao paciente, fazendo com que ele discrimine as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais; desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos; c) Promoção do uso de preservativos - método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST; d) Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação); e) Educação em saúde, de modo geral. Observação: As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, o profissional de saúde deve orientar o paciente e solicitar sorologia para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST. Portanto, toda doença 21 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica sexualmente transmissível constitui-se em evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle. 22 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: micose que atinge a superfície cutânea ou membranas mucosas, resultando em candidíase oral, candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral. Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. A candidíase vulvo-vaginal caracteriza-se pela presença de leucorréia e placas cremosas esbranquiçadas, na vulva e mucosa vaginal. O intertrigo atinge mais freqüentemente as dobras cutâneas, nuca, virilhas, regiões axilares, inframamária e interdigitais. A irritação e maceração da pele, provocada pela urina e pelas fezes na área das fraldas, favorecem o desenvolvimento da levedura que provoca eritema intenso nas áreas de dobras cutâneas, com lesões eritemato-vésico- pustulosas na periferia (lesões satélites). A infecção da unha (onicomicoses e paroníquea) caracteriza- se por eritema e edema das dobras das unhas seguidas de distrofia ungueal e onicólise. Pode ocorrer infecção secundária levando a paroníquea mista caracterizada pela presença de secreção purulenta. As atividades com imersão freqüente em água e diabetes são fatores pré-disponentes nesse tipo de candidíase. A infecção mucocutânea crônica pode estar associada com doenças endócrinas, como diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou imunodeficiência, sendo freqüente na infecção por HIV. Candidíase disseminada ocorre em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para óbito. A disseminação hematogênica pode ocorrer em pacientes neutropênicos, conseqüente ao uso de sondas gástricas ou catéteres intravasculares, atingindo diversos órgãos ou prótese valvular cardíaca. SINONÍMIA: monilíase, sapinho. ETIOLOGIA: Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: atrito, calor e umidade facilitam o desenvolvimento do fungo já existente nas mucosas ou pele. O contato com secreções originadas da boca, pele, vagina e dejetos de portadores ou doentes. A transmissão vertical dá-se da mãe para o recém-nascido, durante o parto. Pode ocorrer disseminação endógena. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: desconhecido. CANDIDÍASE CID-10: B37 25 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica do dengue (DH) ou síndrome de choque do dengue (SCD). O DC, em geral, é de início abrupto, com febre alta (39° a 40°), seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pequenas manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando há regressão dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. No DH e SCD, os sintomas iniciais são semelhantes aos do Dengue Clássico, mas, no terceiro ou quarto dia, o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensão com diminuição da pressão diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal), derrames cavitários, cianose e diminuição brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da Febre Hemorrágica por Dengue (FHD) é o extravasamento do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. Essa prova consiste em se obter, através do esfigmomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se essa pressão por 5 minutos; quando positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dores abdominais. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque. SINONÍMIA: febre de quebra ossos. ETIOLOGIA: é um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, com 4 sorotipos conhecidos: 1, 2, 3 e 4. DENGUE CID-10: A90 26 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica VETORES HOSPEDEIROS: os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o momento não foi associado à transmissão do vírus do dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco. MODO DE TRANSMISSÃO: a transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 3 a 15 dias, em média 5 a 6 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre até o sexto dia de doença. COMPLICAÇÕES: choque decorrente do aumento da permeabilidade capilar, seguido de hemoconcentração e falência circulatória. DIAGNÓSTICO: no DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos primeiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. O DH e SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico com prova do laço (verificar aparecimento de petéquias). DIAGNÓSTICO: laboratorial. ⇒ ESPECÍFICO: isolamento do vírus em culturas (importante realizar, nos primeiros casos de uma área, a identificação do sorotipo do vírus. Depois, realizar, em casos selecionados, vigilância virológica). Sorologia com amostras pareadas: Inibição de Hemaglutinação (IH); Neutralização (N); Fixação de Complemento (FC). O MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma única amostra, é o melhor exame para a vigilância epidemiológica. ⇒ INESPECÍFICOS: DC - leucopenia e, às vezes, trombocitopenia. Na DH, deve-se dar particular atenção à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificação de hemoconcentração, que indica a gravidade do caso e orienta a terapêutica. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protombina, tromboplastina parcial e trombina), diminuição do fibrinogênio, fator VIII e XII, antitrombina e a - antiplasmina. Albumina baixa e ocorrem alterações de enzimas hepáticas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DC: gripe, rubéola, sarampo. DH e SCD - infecções virais e bacterianas, choque endotóxico, leptospirose, febre amarela, hepatites infecciosas e outras febres hemorrágicas. TRATAMENTO: DC: sintomáticos (não usar ácido acetil-salicílico). FHD: alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia 27 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica £ 80mm Hg, em < 5 anos; PA sistólica £ 90mm Hg, em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica £ 20mm Hg), hipotensão postural (PA sistólica sentado - PA sistólica em pé com diferença maior que 10mm Hg), diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos, é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ⇒ NAS AMÉRICAS: o dengue tem sido relatado nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica do dengue - FHD foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus do dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da doença nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica do dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza - Ceará). ⇒ NO BRASIL: há referências de epidemias em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, sem diagnóst ico laborator ia l . A pr imeira epidemia documentada c l ín ica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inquérito sorológico realizado, estima-se que pelo menos 1 milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no período de 1986/1993. A introdução do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, foi identificado também em Tocantins, Alagoas e Ceará. Atualmente existe transmissão de dengue em 24 estados, com circulação simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 12 deles. Os casos de FHD registrados no estado do Rio de Janeiro após a introdução do sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 óbitos em 1990/91), de uma forma geral, não apresentaram manifestações hemorrágicas graves, não necessitando portanto de internação hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu acompanhar os pacientes e orientá-los em relação à procura de assistência médica. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos. De 1991 a 1998 já se registrou 30 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: zoonose causada por espiroqueta transmitida por carrapato, caracterizada por lesão cutânea iniciada por uma pequena mácula ou pápula vermelha que aumenta lentamente, tomando uma forma anular. Em geral é única podendo ser múltipla e é denominada de eritema crônico migratório. Quando atinge 5 cm, é importante para a suspeita diagnóstica e alerta à vigilância epidemiológica. Manifestações gerais, como mal-estar, febre, cefaléia, rigidez de nuca, mialgias, artralgias migratórias e linfadenopatias, podem durar várias semanas ou mais, quando não é instituído tratamento. Semanas ou meses após o início do eritema crônico migratório, podem surgir manifestações neurológicas precoces, como: meningite asséptica, neurites de pares craneanos, paralisia facial, coréia, ataxia cerebelosa, radiculoneurite, motora ou sensitiva, mielite e encefalite. Essas manifestações são flutuantes e podem durar meses ou se tornarem crônicas. Distúrbios cardíacos, também, podem aparecer após poucas semanas do eritema crônico migratório, como bloqueio atrioventricular, miocardite aguda ou aumento da área cardíaca. Meses após os sintomas iniciais, podem surgir edemas articulares, principalmente dos joelhos, que desaparecem e reaparecem durante vários anos. A doença pode ficar latente por longos períodos, após os quais apresenta manifestações neurológicas crônicas tardias, como encefalopatias, polineuropatia ou leucoencefalite. No líquido cefalorraquidiano, encontram-se pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. SINONÍMIA: borreliose de Lyme; meningopolineurite por carrapatos, eritema migratório. ETIOLOGIA: Borrelia burgdorferi. RESERVATÓRIO: carrapatos do gênero Ixodes. Alguns roedores mantêm o ciclo silvestre (Peromyscus). MODO DE TRANSMISSÃO: adesão dos carrapatos à pele e sucção de sangue por 24 horas ou mais. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: o aparecimento do eritema crônico migratório varia de 3 a 32 dias após a exposição aos carrapatos. Se não houver a lesão cutânea na fase inicial, ainda assim a doença sistêmica pode se manifestar anos mais tarde. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não se transmite de pessoa a pessoa. COMPLICAÇÕES: alterações neurológicas, cardíacas, articulares, oftálmicas e fetais. DOENÇA DE LYME CID-10: A22 31 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. Utiliza-se a imunofluorescência indireta, ELISA e Western Blot. Como ainda não foram bem padronizados, a interpretação dos testes deve ser cautelosa, pois pacientes que recebem tratamento precoce podem apresentar sorologia negativa. A sensibilidade dessas provas aumenta nas fases mais crônicas de pacientes que não foram tratados; pode haver falso negativo em pacientes crônicos. Podem ocorrer reações cruzadas com sífilis, febre maculosa, febre recorrente, HIV, mononucleose infecciosa e lupus eritematoso. A Borrelia burgdorferi é isolada de material de biópsia das lesões eritema crônico migratório em, aproximadamente, 50% dos casos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: uveítes, coroidites, encefalites, artrites e cardites por outras etiologias. TRATAMENTO: as lesões cutâneas nos adultos são tratadas com doxicilina, 100mg (2 vezes ao dia), ou amoxicilina, 500mg, VO, (4 vezes ao dia), durante 2 semanas. Se as lesões são disseminadas, prolongar o tratamento por 3 ou 4 semanas. Em crianças, usar 50mg/kg/dia, VO, de amoxicilina fracionada em 4 vezes ao dia. Em indivíduos alérgicos, usar eritromicina ou cefuroxima. As artrites também respondem a ciclos de tratamento com os antibióticos citados por 4 semanas, via oral, acrescidos de probenecid. Nas manifestações neurológicas, usar ceftriaxona, 2g/dia, 3 a 4 semanas, com 2g de ceftriaxona, 1 vez ao dia, ou 20 milhões de UI de penicilina cristalina (fracionadas em 6 doses diárias), IV. Usar corticosteróides nos pacientes que não melhorem após 24 horas de antibioticoterapia. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: endêmica na costa Atlântica dos Estados Unidos, que vai desde Massachusetts até Maryland, com outros focos em expansão e casos notificados em 47 estados daquele país. No Brasil, focos já foram detectados em São Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Norte e Amazonas. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: detecção e tratamento de focos através da investigação de casos suspeitos ou confirmados. NOTIFICAÇÃO: doença rara em território brasileiro, agravo inusitado, sendo portanto, de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: investigação epidemiológica com busca ativa de casos e verificação da extensão da área onde os carrapatos transmissores estão presentes (delimitação dos focos). Ações de educação em saúde sobre o ciclo de transmissão para impedir que novas infecções ocorram e evitar que os indivíduos transitem onde houver suspeita da existência dos carrapatos. Orientar os moradores e/ou trabalhadores da área: proteção do corpo com roupas claras de mangas compridas, uso de repelentes nas partes descobertas da pele e nas bordas das roupas. Observação constante (4/4 hs.) da pele em busca dos transmissores e eliminação imediata dos mesmos. A retirada dos carrapatos deve ser feita com as mãos protegidas (luvas ou sacos plásticos), com o uso de pinças com trações suaves e constantes, evitando-se o maceramento do corpo do artrópodo ou a permanência da boca na pele do indivíduo. Os casos suspeitos e/ou confirmados devem ser tratados visando redução dos danos causados pela doença. As medidas para redução das populações de carrapatos em animais não têm sido efetivas. Não há indicação de isolamento dos pacientes. Atualmente já há vacina. 32 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica ECTIMA CID-10: L08.0 DESCRIÇÃO: infecção bacteriana mais profunda que o impetigo. Ocorre preferencialmente nos membros inferiores, havendo uma ou mais lesões. A lesão inicial, efêmera, é uma vesícula ou vésico-pústula que evolui com formação de úlcera superficial que logo forma crosta seca, dura e aderente. As lesões ocorrem mais freqüentemente nas pernas e pés. Podem curar com ou sem cicatrização. Tem duração de semanas ou meses. SINONÍMIA: piodermite. ETIOLOGIA: causada pelo Streptococus do grupo A ou Staphylococus aureus. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: pessoa a pessoa. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: variável e indefinido. Em geral de quatro a dez dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver lesão ativa. COMPLICAÇÕES: septicemias. DIAGNÓSTICO: clínico e epidemiológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: úlceras de perna, leishmaniose cutânea, herpes simples e úlcera tropical. TRATAMENTO: remoção das crostas e limpeza, duas a três vezes ao dia, com água e sabão, ou água Dalibour ou permanganato de potássio 1/40.000, ou água boricada a 2%. Em seguida aplica-se pomada de antibióticos tipo neomicina, mupirocina, gentamicina. Se necessário introduzir eritromicina via oral na dose de 30-50mg/kg/dia dividida de seis em seis horas; cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas, ou penicilina benzatina. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença de distribuição universal, incide com maior frequência em áreas com precárias condições de higiene pessoal. É mais frequente no verão. Na região Norte é muito freqüente durante o período da chuva OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: higiene pessoal, em especial lavagem de mãos, desinfecção de ferimentos e machucados banais. Tratamento imediato dos casos iniciais. 35 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica . Tranquilizantes. . Antibióticos ⇒ ECZEMA DE CONTATO: afastar substâncias irritantes ou alergênicas. Na fase aguda usar compressas ou banhos com substâncias antissépticas (permanganato de potássio na diluição de 1:40.000) e cremes de corticóides. Na fase sub-aguda e crônica - uso de pomadas de corticóides. Usar antibiótico na vigência de infecção secundária. Observação: o emprego contínuo e em áreas extensas de corticosteróide tópico pode produzir efeitos nocivos à pele e ao organismo por sua absorção percutânea; vide o capítulo com recomendações para uso de corticosteróides. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ⇒ ECZEMA ATÓPICO: ocorre predominantemente em crianças de 0 a 2 anos de idade. ⇒ ECZEMA DE CONTATO: ocorre em qualquer faixa etária. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: observar as recomendações no tratamento. 36 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: infecção aguda da pele envolvendo a derme e o subcutâneo, que se caracteriza por febre, anorexia, calafrios, outros sintomas gerais, leucocitose e lesão cutânea em placa eritematosa, edematosa e dolorosa. Dessa placa podem ter origem faixas eritematosas ao longo do trajeto de vasos linfáticos (linfangites). Existe adenite satélite à região comprometida. Vesículas e bolhas podem ser observadas - erisipela bolhosa. As áreas comprometidas são em geral membros inferiores, face ou abdome. SINONÍMIA: mal-do-monte, esipra. ETIOLOGIA: os estreptococos são os beta-hemolíticos do grupo A. Muito raramente, quadros clínicos semelhantes podem ser produzidos por StaphyIococus aureus. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: a penetração do estreptococo na pele ocorre por soluções de continuidade. São portas de entrada freqüentes nos membros inferiores as úlceras de perna e dermatomicoses interdigitais. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: um a três dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não é transmitida pessoa a pessoa. COMPLICAÇÕES: linfedema ou elefantíase como conseqüência dos surtos recidivantes. DIAGNÓSTICO: clínico e laboratorial. Este último em geral é desnecessário. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: erisipelóide (quadro que surge em ponto de inoculação, em geral de um ferimento resultante de manuseio de carne de peixe contaminada, porco e outros animais); dermatite de contato (história clínica e a localização orientam quanto a um agente sensibilizante). TRATAMENTO: repouso no leito é essencial, principalmente quando é acometido o membro inferior, que deve ser mantido elevado. A droga de escolha é a penicilina procaína na dose de 400.000UI, de 12 em 12 horas por dez dias, ou em pacientes alérgicos eritromicina na dose de 30 a 50mg/kg/ dia, dividida de seis em seis horas, por sete a dez dias e cefalexina na dose de 30 a 50/mg/kg/dia, de seis em seis horas, de sete a dez dias. Quadros graves podem necessitar de penicilina cristalina (IV) associada a oxacilina ou vancomicina. Após a fase aguda, para evitar recaídas, é conveniente ERISIPELA CID-10: A46 37 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica administrar penicilina benzatina por período prolongado, se necessário, o paciente deve ser afastado do trabalho ou hospitalizado. Quando houver edema residual orientar para uso de meias elásticas. Referenciar ao angiologista quando houver comprometimento venoso. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: infecção universal, não tendo prevalência maior em determinado grupo etário. Doenças vasculares, doenças debilitantes, má nutrição, usuários de drogas e álcool e traumas são considerados fatores de risco. Pode haver surtos de erisipela numa mesma região - erisipela recidivante. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: 2.400.000 UI, de 20 em 20 dias, durante um ano para evitar a reinfecção, ou pode-se aplicar uma dose de 1.200.000 UI (IM) de penicilina benzatina, a cada três semanas, por um período de 5 anos no mínimo. As pessoas alérgicas devem fazer uso de sulfametoxazol mais trimetoprima ou ainda sulfisoxizol. 40 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: dermatose desencadeada por picadas de insetos (pulgas, mosquitos e formiga), ocorrendo nos primeiros anos de vida, principalmente em crianças atópicas. Caracteriza-se por lesões papulosas encimadas por vesícula central e lesões pápulo crostosas, escoriadas, geralmente em áreas expostas. O prurido geralmente é intenso e a evolução dá-se em surtos que coincidem com picada do inseto. Infecção secundária é freqüente. A manifestação do estrófulo independe de fatores hereditários, sexo ou cor. No adulto, pode estar associado a neoplasias malignas ou imunodepressão (aids). SINONÍMIA: prurigo agudo infantil. ETIOLOGIA: toxinas de insetos associadas à pré-disposição constitucional. RESERVATÓRIO: não se aplica. MODO DE TRANSMISSÃO: não se aplica. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: não se aplica. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não se aplica. COMPLICAÇÕES: infecção secundária. DIAGNÓSTICO: clínico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: escabiose, miliária, disidrose, varicela. TRATAMENTO ⇒ TÓPICO: corticosteróides; antibióticos tópicos quando houver infecção secundária. ⇒ SISTÊMICO: dexclorfeniramina - adultos: 2mg 3 vezes ao dia ou 6mg ao deitar. Crianças: 2 - 6 anos: 0,5mg 3 vezes ao dia. 6 - 12 anos: 1,0mg 3 vezes ao dia. Corticosteróide sistêmico - nos surtos mais agudos. Prednisona - dose de 1mg/kg/dia - apresentação em comprimidos de 5 e 20 mg, por períodos limitados. Observação: vide o capítulo com recomendações para uso de corticosteróides. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: acomete principalmente crianças. ESTRÓFULO CID-10: L28.2 41 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: uso de repelentes, mosquiteiros e roupas adequadas, que protejam as pernas. Em pacientes atópicos não é recomendado o uso prolongado de repelentes. 42 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: foliculites são piodermites que se iniciam no folículo piloso. ⇒ FOLICULITE SUPERFICIAL: forma particular de impetigo que se apresenta como pequena pústula folicular, que após ruptura e dissecação forma crosta, que não interfere no crescimento do pelo ou cabelo. As lesões são geralmente numerosas, localizando-se em geral no couro cabeludo, extremidades, pescoço, tronco e mais raramente nas nádegas. As lesões podem ter duração de alguns dias ou tornar-se crônicas. ⇒ HORDÉOLO: é a foliculite dos cílios e glândulas de Meibomius que se caracteriza por edema intenso devido à frouxidão do tecido palpebral. ⇒ SICOSE DA BARBA: a lesão é pústula folicular centralizada por pêlo podendo ocorrer placas vegetantes e infiltradas. A sicose da barba não interfere com o crescimento dos pêlos. SINONÍMIA: cabeça de prego (foliculite superficial), ou tersol (hordéolo). ETIOLOGIA: habitualmente é o Staphylococcus sp., coagulase positivo. Outros agentes não bacterianos também podem provocar foliculite. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: raramente transmitida de pessoa a pessoa. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: variável e indefinido. Geralmente de quatro a dez dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver lesão habitada. COMPLICAÇÕES: celulite; erisipela, hipo ou hiperpigmentação residual em pacientes de pele morena. DIAGNÓSTICO: clínico. Quadros que não respondem ao tratamento adequado devem ser avaliados com bacterioscopia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: foliculite eosinofílica: o quadro evolui por surtos de lesões papulosas e pustulosas com localização folicular e extrafolicular afetando a face, extremidades e porção superior do tronco. Há prurido discreto e após a regressão manchas hipercrômicas. A confirmação diagnóstica é histológica e há uma forte associação com a AIDS. Pseudo-foliculite da barba e FOLICULITES CID-10: L73 45 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica sai após atingir a maturidade. Foliculite necrotizante: as lesões são menores, em grande número no couro cabeludo e áreas seborréicas. TRATAMENTO ⇒ TÓPICO: os antibióticos como a neomicina, bacitracina, mupirocina ou ácido fusídico e a drenagem quando a lesão apresenta flutuação, são curativos. ⇒ SISTÊMICO: eritromicina na dose de 30 a 40mg/kg/dia, dividida de 6 em 6 horas, tetraciclinas na dose de 20 a 40mg/kg/dia, dividida de 6 em 6 horas ou 2g/dia para adultos, sulfametoxazol+trimetropina - 800mg e 160mg respectivamente a cada 12 horas em adultos. Em crianças a dose é 20 a 30/mg/kg/dia calculada em relação ao sulfametaxazol. Em furunculoses de repetição recomenda-se o uso de mupirocina tópico durante sete dias na cavidade nasal, na região retro-auricular, nos sulcos interdigitais dos pés e mãos, axilas, períneo e na região peri-anal. ⇒ OUTROS: sabonetes antibacterianos e antibióticos tópicos no nariz e unhas podem ser empregados no tratamento da furunculose recidivante, para evitar a colonização de portadores assintomáticos. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença universal. A obesidade, higiene precária, história familiar, diabete mellitus e quadros de imunodepressão são considerados fatores de risco. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: vestes e objetos de uso pessoal devem ser mantidos separados e limpos, se possível com trocas de roupas diárias. As mãos e a face do paciente devem ser rigorosamente limpas, devendo-se usar sabões desinfetantes. É conveniente manter secas as regiões do corpo habitualmente úmidas. Pacientes obesos e/ou que têm pêlos encravados e/ou com hiperhidroses devem procurar tratamento específico. Devem ser evitados uso de roupas apertadas e contato da pele com óleos de maneira geral. Orientar para evitar a drenagem e expressão excessiva da lesão sem orientação médica. 46 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença infecciosa do trato urogenital, de transmissão por via sexual, que pode determinar desde infecção assintomática até doença manifesta, com alta morbidade. Após contato sexual suspeito e vencidas as barreiras naturais da mucosa, ocorrerá a evolução para a doença. Instaura-se um processo localizado que poderá desenvolver complicações no próprio aparelho urogenital ou à distância, provocando alterações sistêmicas. Clinicamente, a gonorréia apresenta- se de forma completamente diferente no homem e na mulher. Há uma proporção maior de casos em homens, sendo que, em 70% dos casos femininos, a gonorréia é assintomática. ⇒ GONORRÉIA NO HOMEM: não complicada é representada por um processo inflamatório da uretra anterior. Inicia com prurido discreto junto ao meato urinário e fossa navicular, com o desenvolvimento de um eritema localizado; logo após, surge um corrimento inicial claro que, gradativamente, torna-se purulento. O corrimento é acompanhado de ardor e urgência miccional. ⇒ GONORRÉIA NA MULHER: o quadro é oligossintomático, caracterizado por um corrimento escasso, leitoso, muitas vezes não percebido pela paciente, chegando a mais de 70% o número de portadoras assintomáticas. O canal endocervical é o local prioritário da infecção gonocócica. A presença de diplococos intra e extracelulares sela o diagnóstico, mas, nas mulheres, é necessário o cultivo em meios especiais, como o Thayer-Martin modificado. Os sintomas podem se confundir com as infecções do trato genital inferior e caracterizam-se pelo aumento da freqüência urinária, disúria e secreção vaginal mucóide ou francamente purulenta. O colo apresenta-se edemaciado, com ectopia acentuada. O corrimento torna-se irritativo, podendo levar ao edema de grandes e pequenos lábios e, conseqüentemente, dispareunia. Os recém- nascidos de mães doentes ou portadoras podem apresentar conjuntivite gonocócica por contaminação no canal de parto. SINONÍMIA: blenorragia, blenorréia, esquentamento, pingadeira, purgação, fogagem, gota matutina, gono, uretrite gonocócica. ETIOLOGIA: Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: contato sexual. GONORREÍA CID-10: A54 47 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica PERÍODO DE INCUBAÇÃO: geralmente, entre 2 e 5 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: pode durar de meses a anos, se o paciente não for tratado. O tratamento eficaz rapidamente interrompe a transmissão. COMPLICAÇÕES: no homem, dependendo da extensão da infecção às glândulas anexas, poderão ocorrer complicações, como balanopostite, colpite, prostatite, epididimite e orquite. A orqui- epididimite poderá provocar a diminuição da fertilidade, levando até a esterilidade. Poderá também evoluir para quadros sistêmicos, caracterizando a gonococcemia com todas as suas manifestações, como a artrite gonocócica, a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite gonocócica) e complicações cardíacas e nervosas. Na mulher, quando a gonorréia não é tratada, a infecção ascendente de trompas e ovários pode caracterizar a chamada doença inflamatória pélvica (DIP), que é a mais importante complicação da infecção gonocócica na mulher. A DIP pode estar relacionada com endometrite, salpingite, peritonite. Alterações tubárias podem ocorrer como complicação dessa infecção, levando 10% dos casos à oclusão tubária e à infertilidade. Naqueles em que não há obstrução, o risco é o desenvolvimento de gravidez ectópica. Gonorréia disseminada: cerca de 2% dos pacientes não tratados vão evoluir com disseminação da infecção, manifestando artralgia, mialgia, artrite simétrica e lesões dermatológicas características. Inicialmente, ocorrem vasculites sépticas que progridem para pústulas necróticas, com preferência pelas extremidades. A febre é baixa e a alteração mais freqüente é a poliartrite; em alguns casos pode ocorrer tenossinovite dolorosa de extremidades. Ocasionalmente, a gonorréia provoca complicações, como endocardite e meningite. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. Este último é feito através do isolamento do agente, ou pela coloração com gram ou pelos métodos de cultivo. No exame bacterioscópio dos esfregaços, devem ser observados cocos gram negativos, arranjados aos pares. A cultura também é útil. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: uretrite não gonocócica por Chlamydia, ureaplasma, tricomoníase, infecção do trato urinário, vaginose por Gardnerella, artrite séptica bacteriana. TRATAMENTO: deve ser utilizada uma das opções a seguir: ofloxacina, 400mg, VO, dose única; tianfenicol granulado, 2,5g, VO; ciprofloxacina, 500mg, VO; ceftriaxona, 250mg, IM; cefotaxima, 1g, IM; espectinomicina, 2mg, IM. Deve-se estar atento ao aumento gradual da resistência da Neisseria gonorrhea às penicilinas. No Brasil, são escassos os estudos realizados sobre esse aspecto. No mundo, há evidências de altos índices de resistência desse agente à antibioticoterapia convencional. O Ministério da Saúde recomenda tratar simultaneamente gonorréia e clamídia, com ciprofloxacina - 500mg, dose única mais azitromicina - 1g, dose única, ou doxiciclina - 100mg, de 12/12 horas, por sete dias. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença de distribuição universal, que afeta ambos os sexos, principalmente adultos jovens sexualmente ativos. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: interromper a cadeia de transmissão através de detecção e tratamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. 50 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica reacionais, que são intercorrências da reação imunológica do hospedeiro. Estas podem surgir no diagnóstico, durante o tratamento específico, ou após a alta do paciente. Nesse último caso, não requer a reintrodução da poliquimioterapia. As reações (ou episódios reacionais) são agrupadas em 2 tipos: o Tipo 1: também chamado reação reversa. Ocorre mais freqüentemente em pacientes com hanseníase tuberculóide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das lesões e/ou espessamento de nervos com dor à palpação dos mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). É tratado com Prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia, com redução em intervalos fixos, conforme avaliação clínica. São também indicação de uso de corticosteróides a irite / iridociclite e a orquite (consultar o Guia para o Controle da Hanseníase, da Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária/Ministério da Saúde). O Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o eritema nodoso: os pacientes com hanseníase virchowiana são os mais acometidos. Caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, mais palpáveis que visíveis em qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com talidomida, VO, na dose de 100 a 400mg/dia, somente em paciente do sexo masculino (é proibido o uso em mulheres em idade fértil, devido à possibilidade de ocorrência de teratogenicidade); ou prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia. A redução também é feita em intervalos fixos, após avaliação clínica. DIAGNÓSTICO: clínico, baseado na definição de caso. A baciloscopia e a histopatologia podem ser úteis como apoio diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: eczemátide, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso, granuloma anular, eritema anular, lúpus, farmacodermias, pelagra, sífilis, alopécia areata, sarcoidose, tuberculose, xantomas, esclerodermias. TRATAMENTO: não é eticamente recomendável tratar o paciente de hanseníase com um só medicamento. CARACTERÍSTICAS Clínica Baciloscopia FormaClínica Classificação Operacional vigente para rede básica Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemato-hipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos. Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem definidas, hipo ou anestésicas, comprometimento de nervo. Lesões pré-foveolares (eritematosas, planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritemato-pigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alterações de sensibilidade. Eritema e infiltração difusas, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. Negativa Negativa Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou Negativa Positiva (bacilos abundantes e globias) PB Até 5 lesões de pele MB Mais que 5 lesões de pele Indeterminada (HI) Tuberculóide (HT) Dimorfa (HD) Virchowiana (HV) Sinopse para Classificação das Formas Clínicas da Hanseníase Notas: 1) Na hanseníase virchoviana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais; 2) As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase indeterminada, não há comprometimento de troncos nervosos, expressos clinicamente. Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e mais intenso; 3) Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados para fins de tratamento como multibacilares. 51 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica TEMPO DE TRATAMENTO ⇒ PAUCIBACILARES: 6 doses mensais, em até 9 meses de tratamento. ⇒ MULTIBACILARES: 12 doses mensais, em até 18 meses de tratamento. Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos demonstrem pouca melhora e por isso poderão necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: a hanseníase é mais comum em países sub-desenvolvidos e em desenvolvimento. Tem baixa letalidade e baixa mortalidade, podendo ocorrer em qualquer idade, raça ou gênero. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: reduzir o coeficiente de prevalência para menos de um doente em cada 10.000 habitantes. Esta meta será alcançada, diagnosticando-se precocemente os casos, tratando-os, interrompendo, assim, a cadeia de transmissão. NOTIFICAÇÃO: doença de notificação compulsória no Brasil. MEDIDAS DE CONTROLE: diagnóstico precoce dos casos, através do atendimento de demanda espontânea, de busca ativa e de exame dos contatos para tratamento específico, que deve ser feito em nível eminentemente ambulatorial. PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES: todo paciente de hanseníase deve ser examinado minuciosamente e orientado quanto aos auto-cuidados para evitar ferimentos, calos, queimaduras (que podem ocorrer Medicamento Paucibacilar (PB) Multibacilar (MB) Rifampicina (RFM) 600mg, 1 vez por mês supervisionada 600mg, 1 vez por mês, supervisionada Dapsona (DDS) 100mg/dia auto- administrada 100mg/dia auto- administrada Clofazimina (CFZ) 300mg, 1 vez por mês, supervisionada + 100mg em dias alternados ou 50mg/dia auto-administrada Minociclina (Mino) Ofloxacina (Oflô) - - - - Formas Esquemas Recomendados Poliquimioterapia - OMS PB Lesão Única sem envolvimento de tronco nervoso (1) 600mg, em dose única, supervisionada - 100mg, em dose única, supervisionada 400mg, em dose única, supervisionada (1) Este esquema é conhecido como ROM (Rifampicina, Ofloxacina e Minociclina) e deve ser usado exclusivamente oara tratar pacientes PB com lesão única, sem envolvimento de troncos nervosos. Esse esquema é recomendado somente para uso em centros de referência. 52 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica Doses Recomendadas para Crianças 0 - 5 6 - 14 > 15 150 - 300mg 300 - 450mg dose adulta 25mg 50 - 100mg dose adulta Auto-administrada Supervisonada/mês 100mg/semana 450mg/semana dose adulta dose adulta 150 a 200mg 100mg Medicamento Faixa Etária RFM DDS CFZ devido à hipoestesia e/ou anestesia), o que previne aparecimento de incapacidades. Observar que a melhor forma de prevení-las é fazer o tratamento poliquimioterápico de modo regular e completo. Ratifica-se ainda que o diagnóstico precoce do acometimento neural, com ou sem reação hansênica e seu tratamento adequado é medida essencial na prevenção de incapacidades. VIGILÂNCIA DE CONTATOS: contato intradomiciliar é toda pessoa que resida ou tenha residido com o paciente nos últimos 5 anos. Examinar todos os contatos de casos novos; os doentes devem ser notificados como caso novo e tratados. Os contatos sãos devem receber duas doses da vacina BCG-ID. Quando houver a cicatriz por BCG-ID, considerar como 1 a dose e aplicar a 2 a dose. Quando não houver a cicatriz, aplicar a 1 a dose e a 2 a após 6 meses. Paralelamente, os contatos sãos devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da hanseníase. RECIDIVA: deve-se suspeitar de recidiva, com base nos seguintes parâmetros. ⇒ PAUCIBACILARES: paciente que, após alta por cura, apresentar: dor em nervo não afetado anteriormente, novas lesões e/ou exacerbações de lesões anteriores que não respondam à corticoterapia recomendada para tratar episódios reacionais do tipo 1, nas doses indicadas. ⇒ MULTIBACILARES: paciente que, após 5 anos de alta por cura, continuar apresentando episódios reacionais que não cedem à terapêutica com corticosteróide e/ou talidomida, nas doses recomendadas para tratar episódios do tipo 2. Considerar, na recidiva, a confirmação baciloscópica, ou seja, a presença de bacilos íntegros e globias. Observações: 1) A ocorrência de episódio reacional após a alta do paciente não significa recidiva da doença. A conduta correta é instituir apenas terapêutica antirreacional (prednisona e/ou talidomida); 2) Todo caso de recidiva deve, após confirmação, ser notificado como recidiva e reintroduzido novo esquema terapêutico; 3) A hanseníase não confere imunidade. Os parâmetros para diferenciar recidiva e reinfecção não estão claros na literatura. 55 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 1 a 26 dias, em média 8 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: variável de 4 a 12 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas. Nas infecções assintomáticas, orais e genitais, pode haver disseminação transitória do vírus. DIAGNÓSTICO: eminentemente clínico. O laboratório pode auxiliar nos casos atípicos. O método usualmente utilizado é a citodiagnose de Tzanck. As técnicas sorológicas também podem ser realizadas, como a imunofluorescência e o teste enzimático, além do PCR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: afta, eczema de contato, estomatite por Candida e impetigo perioral. A gengivoestomatite herpética deve ser diferenciada da candidose, aftose, síndrome de Stevens- Johnson e infecções bacterianas. As ulcerações genitais, com sífilis, cancróide, linfogranuloma venéreo, candidíase, ulcerações traumáticas. A encefalite herpética, principalmente no portador de aids, deve ser diferenciada de: meningite bacteriana, meningoencefalite criptocócica, meningoencefalite tuberculosa e neurotoxoplasmose. TRATAMENTO: para todas as formas de herpes simples utiliza-se: aciclovir, na dose de 200mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias, podendo ser estendida nas primo-infecções. Em imunocomprometidos, a dose pode ser duplicada. Em formas graves, hospitalização, adequada hidratação e aplicação de aciclovir por via intravenosa, podem ser indicadas, utilizando-se a dose de 5mg/kg, IV, a cada 8 horas. Nas infecções primárias, o aciclovir, o valaciclovir e o panciclovir diminuem a duração dos sintomas, apresentando os dois últimos comodidade posológica em relação ao aciclovir. O panciclovir está indicado na dose de 125mg de 12 em 12 horas. Em pessoas com recorrências freqüentes (mais de 4 episódios por ano), a profilaxia pode ser indicada, geralmente com aciclovir, 200mg, 3 vezes ao dia, por 6 a 12 meses. Gravidez: deve ser considerado o risco de complicações obstétricas, particularmente se a primo-infecção ocorrer durante a gravidez. A infecção primária materna no final da gestação oferece maior risco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente. As complicações do herpes na gestação são numerosas. Entretanto, a transmissão fetal transplacentária é rara, sendo em uma a cada 3.500 gestações. A infecção do concepto intra-útero, nos primeiros meses da gestação, culmina, freqüentemente, em aborto. O maior risco de transmissão do vírus ao feto dar-se-á no momento da passagem desse pelo canal de parto, resultando em, aproximadamente, 50% de risco de contaminação. Mesmo na forma assintomática, poderá haver a transmissão do vírus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realização de cesariana, toda vez que houver lesões herpéticas ativas. Essa conduta não traz nenhum benefício quando a bolsa amniótica estiver rota há mais de 4 horas. O tratamento das lesões herpéticas no decorrer da gestação com o aciclovir poderá ser feito nos casos de primo-infecção: 200mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 10 dias. A infecção herpética neonatal é grave, exigindo cuidados hospitalares especializados. Tratamento neonatal: aciclovir, 5mg/dia, IV, de 8/8 horas, durante 7 dias. Cuidados gerais: na fase aguda evitar alimentos quentes, salgados, doces e ácidos. Em casos muito dolorosos, utilizar xilocaina 2% pomada cinco minutos antes das refeições. 56 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença de distribuição universal. De 50% a 90% de adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo 1, e 20% a 30% contra HSV-tipo 2. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: diagnosticar e tratar precocemente todos os casos; prevenir o herpes neonatal. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória nacional. MEDIDAS DE CONTROLE: é infecção de difícil controle em virtude de sua elevada transmissibilidade. Os contatos devem ser encaminhados à unidade de saúde para detectar a doença precocemente e para serem orientados quanto às medidas de prevenção de futuros parceiros. Os preservativos masculinos e femininos previnem a transmissão apenas nas áreas de pele recobertas pelos mesmos, podendo ainda assim ocorrer transmissões a partir de lesões na base do pênis, na bolsa escrotal ou em áreas expostas da vulva. A busca de uma vacina eficaz e segura pode vir a representar o amplo controle dessa doença. 57 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença viral que, com maior freqüência, manifesta-se como infecção sub-clínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável; ou podem aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, na vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores com tamanho variável. Condiloma gigante (Buschke e Lowestein), assim como papulose bowenóide, são raros. SINONÍMIA: infecção pelo Papiloma Vírus Humano, verruga genital, cavalo de crista, crista de galo, condiloma acuminado. ETIOLOGIA: papilomavírus humano (HPV). Vírus DNA não cultivável da família do Papovavirus. Com mais de 70 sorotipos. Esses agentes ganharam grande importância epidemiológica e clínica por estarem relacionados ao desenvolvimento de câncer. Os grupos dos sorotipos com maior poder de oncogenicidade são o 16, 18, 31 e 33, quando associados a outros fatores. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: geralmente por contato direto. Pode haver auto-inoculação e infecção por fômites. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 1 a 20 meses, em média 3 meses. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: desconhecido. Entretanto, há transmissão enquanto houver lesão viável. COMPLICAÇÕES: cancerização, que é mais freqüente na mulher, com localização em colo uterino. Nos imunodeficientes, pode haver dificuldade terapêutica, além do aparecimento de Papiloma de Laringe, que também pode ocorrer em lactentes, por contaminação no canal de parto. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial, observando as diversas formas abaixo: ⇒ INFECÇÃO CLÍNICA: através da visão desarmada, geralmente representado pelo condiloma acuminado. ⇒ INFECÇÃO SUB-CLÍNICA: através da peniscopia, colpocitologia e colposcopia com biópsia. A peniscopia pode ser falso-positiva. HPV CID-10: B97.7 60 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença comum da infância causada por Staphylococcus ou Streptococcus e de alta transmissibilidade. ⇒ IMPETIGO BOLHOSO: vesículas e bolhas desenvolvem-se em pele normal, sem eritema ao redor. As lesões localizam-se no tronco, face, mãos, áreas intertriginosas, tornozelo ou dorso dos pés, coxas e nádegas. O conteúdo seroso ou sero-pustulento desseca-se, resultando em crosta amarelada que é característica do impetigo. Quando não tratada tem tendência à disseminação. A lesão inicial muitas vezes é referida como se fosse uma bolha de queimadura de cigarro. ⇒ IMPETIGO NÃO BOLHOSO: geralmente inicia-se com lesões eritematosas seguida da formação de vesículas e pústulas que se rompem rapidamente formando áreas erosadas com as típicas crostas de coloração amarelada. Localizam-se preferencialmente na face, braços, pernas e nádegas. É comum a presença de lesões satélites que ocorrem por auto-inoculação. As lesões do impetigo duram dias ou semanas. Quando não tratadas podem envolver a derme o que constitui o ectima, com ulceração extensa e crosta hemorrágica. SINONÍMIA: salsugem, impetigem. ETIOLOGIA: Staphylococcus aureus (plasmo-coagulase positivo)e Streptoccocus pyogenes, isoladas ou associadas. RESERVATÓRIO: o homem e em raras ocasiões, os animais. MODO DE TRANSMISSÃO: a partir dos focos de colonização das bactérias nas narinas do próprio paciente ou de portador assintomático; 20 a 30% da população geral é portadora de estafilococos coagulase positiva. As mãos são o meio mais importante para transmitir a infecção. A fonte mais comum de propagação epidêmica são as lesões supurativas. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: variável e indefinido. Em geral quatro a dez dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver Streptococcus, Staphylococcus e/ou lesão, ou Staphylococcus na nasofaringe dos portadores assintomáticos. COMPLICAÇÕES: glomerulonefrite, septicemias. DIAGNÓSTICO: clínico e epidemiológico. IMPETIGO CID-10: L01 61 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: iododerma e bromoderma, varicela, queimadura e herpes simples. TRATAMENTO: remoção e limpeza, duas a três vezes ao dia, das crostas com água e sabão, ou água Dalibour ou permanganato de potássio 1:40.000, ou água boricada a 2%. Em seguida, aplica-se pomada de antibióticos tipo neomicina, mupirocina, gentamicina. Se necessário introduzir eritromicina via oral na dose de 40mg/kg/dia dividida de seis em seis horas; cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença de distribuição universal, incide com maior freqüência em áreas com precárias condições de higiene pessoal. É mais frequente no verão, ocorre de forma esporádica ou em pequenas epidemias familiares e acampamentos de veraneio. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: higiene pessoal, em especial lavagem de mãos. Tratamento imediato dos casos iniciais. Desinfecção de ferimentos ou machucaduras. Em caso de epidemias dever- se-á impor, principalmente em creches, higiene rigorosa, em especial da lavagem das mãos. Realizar cultura dos contactantes, em creches, para identificação dos portadores assintomáticos em cavidade nasal para tratamento com mupirocina. 62 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: erupção linear, serpiginosa, eritematosa, discretamente elevada, e muito pruriginosa conseqüente do deslocamento da larva na pele. As áreas mais afetadas são pés, pernas e nádegas. Algumas vezes observa-se quadro eritemato-papuloso que dificulta o diagnóstico. SINONÍMIA: dermatite serpiginosa, bicho geográfico. ETIOLOGIA: larvas das espécies Ancylostoma caninum, Ancylostoma brasiliensis e Strongiloides stercoralis. RESERVATÓRIO: cães e gatos. MODO DE TRANSMISSÃO: adquirida pelo contato da pele com solo contaminado por fezes de animais. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: não há. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não há transmissão pessoa a pessoa. COMPLICAÇÕES: impetiginização com infecção secundária. DIAGNÓSTICO: clínico e epidemiológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: eczema de contato e alergia a picada de insetos. Piodermites e Tinha dos Pés: principalmente nas formas papulosas e eczematizadas o diagnóstico é difícil. TRATAMENTO: uma ou poucas lesões: usa-se a pomada de Tiabendazol a 5% três vezes ao dia, durante 10 dias. Muitas lesões: usar o tiabendazol sistêmico na dose de 25mg/kg de peso, duas vezes ao dia, 5 a 7 dias. Albendazol 400mg/dia em dose única ou repetido durante três dias consecutivos. Ivermectina na dose única de 200mg/kg. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: pode ocorrer em surtos em creches, escolas. Freqüente em praias. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não é objeto de vigilância epidemiológica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: proibir cães e gatos em praias. Evitar áreas arenosas, sombreadas e úmidas. Nas escolas e creches, as areias para diversão devem ser protegidas contra os dejetos de cães e gatos. LARVA MIGRANS CID-10: B83.0 65 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica caso é autóctone ou importado; as características do caso (forma clínica, idade, sexo e ocupação); e identificar se há indicação de desencadear as medidas de controle: orientação quanto às medidas de proteção individual, mecânicas, como o uso de roupas apropriadas, repelentes, mosquiteiros. Controle de reservatórios. Medidas educativas. Em áreas de risco para assentamento de populações humanas, sugere-se uma faixa de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta, com o cuidado de evitar-se o desequilíbrio ambiental. 66 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: zoodermatose caracterizada pelo acometimento da pele ou orifícios por larvas de moscas. Classificam-se em Primárias e Secundárias. ⇒ MIÍASE PRIMÁRIA FURUNCULÓIDE: caracteriza-se por lesão nodular que surge com o desenvolvimento da larva, apresentando orifício central de onde sai secreção serosa. A lesão é dolorosa e o paciente sente a sensação de “ferroada”. Como complicações podem surgir abscessos, linfangite e raramente tétano. ⇒ MIÍASE SECUNDÁRIA: a infestação ocorre na pele ou mucosas ulceradas e nas cavidades. Os locais mais atingidos são as fossas e os seios nasais, os condutos auditivos e os globos oculares. A gravidade do quadro depende da localização e do grau de destruição. SINONÍMIA: berne, bicheira. ETIOLOGIA ⇒ MIÍASE PRIMÁRIA FURUNCULÓIDE OU BERNE: causada pela larva de Dermatobia hominis ou raramente pela Callitroga americana. ⇒ MIÍASE SECUNDÁRIA: causada por larvas de Callitroga macelária e espécies do gênero Lucília. RESERVATÓRIO: mosca doméstica. MODO DE TRANSMISSÃO: deposição da larva da mosca na pele e em feridas. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: até duas semanas. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não há transmissão pessoa a pessoa. COMPLICAÇÕES: infecção secundária, destruição tecidual, fístulas, destruição óssea. DIAGNÓSTICO: clínico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: furúnculos, abscessos de glândula sudorípara, hordéolos, otites, rinites, corpo estranho e impetigos. TRATAMENTO: no berne, utiliza-se oclusão com vaselina pastosa ou esmalte de unha, o que impede que a larva respire, e com sua imobilização, retirá-la com pinça ou expressão manual. Pode-se fazer retirada cirúrgica de larva. Localizações peri-orificiais em geral requer avaliação MIÍASE CID-10: B87 67 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica do especialista. Na miíase secundária, utiliza-se extração manual das larvas, ou a Ivermectina sistêmica, 200mg/kg em dose única (aproximadamente 1 comprimido para cada 35kg/peso). A Ivermectina causa morte das larvas, que deverão ser retiradas manualmente ou com pinça. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença universal de áreas rurais onde se encontra as moscas referidas acima. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não é objeto de vigilância epidemiológica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: combate às moscas, higiene pessoal adequada, cobrir feridas abertas. 70 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica Pode ser: a) forma leve; b) forma moderada; c) forma grave. • Forma seqüelar: manifestações clínicas relacionadas à fibrose cicatrial, que se segue ao tratamento específico, como hiperinsuflação pulmonar, insuficiência adrenal, estenose de traquéia e síndrome de má absorção. SINONÍMIA: antigamente conhecida como blastomicose sul-americana ou moléstia de Lutz- Splendore e Almeida. ETIOLOGIA: Paracoccidiodes brasiliensis, um fungo dimorfo. RESERVATÓRIO: o solo e poeira carregados de fungo em suspensão, normalmente em meio rural. MODO DE TRANSMISSÃO: por inalação do fungo. A contaminação através de ferimentos cutâneos e nas mucosas é extremamente rara. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: pode ir de 1 mês até muitos anos. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: não há caso descrito de transmissão pessoa a pessoa. COMPLICAÇÕES: neuroparacoccidioidomicose, caracterizada por comprometimento do parênquima e dos folhetos que revestem o sistema nervoso central. As formas pulmonares podem evoluir para insuficiência respiratória crônica. DIAGNÓSTICO: clínico e laboratorial. Este último é feito com o achado do parasita, que se apresenta como células arredondadas, de dupla parede, birrefringente, com ou sem gemulação. Quando há gemulação múltipla, o parasita toma aspecto de “roda de leme”. Provas sorológicas, como a imunodifusão em gel e histopatologia, podem ser empregadas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: com as outras micoses profundas que compõem a Síndrome Verrucosa (Tuberculose, Esporotricose, Histoplasmose em imunodeprimidos, Leishmaniose Tegumentar Americana, Cromomicose) e Sífilis. Nas formas linfáticas, deve-se diferenciar do linfoma de Hodgkin e de outras neoplasias. TRATAMENTO: uma das opções a seguir: a) Sulfametoxazol + Trimetoprim - 800/60mg/dia, VO, 12/12 hs., por 30 dias, 400/80mg 12/12 hs., até um ano após sorologia negativa; b) Cetoconazol - 400 mg/dia, VO, por 45 dias, depois 200mg/dia até completar 12 meses; c) Fluconazol - 400mg/dia, VO, por um mês, depois 200mg/dia, por 6 meses. Este último é a melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC; a dose de ataque pode ir até 800 mg/dia por 30 dias; d) Anfotericina B - 1mg/kg/dia, IV, diluído em 500ml de soro glicosado a 5% mais acetato de delta hidrocortizona 50 - 100mg. A dose máxima de anfotericina B não deve ultrapassar 3g. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença endêmica nas regiões tropicais da América do Sul, 71 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica comum no Brasil em relação a outros países. Freqüente em trabalhadores rurais, agricultores, operários da construção civil. Incide mais em homens do que em mulheres, pois o fungo, sofrendo ação do hormônio feminino 17-B-estradiol, torna-se incapaz de transformar-se em levedura, essencial para induzir a doença. A faixa etária de maior incidência encontra-se entre os 30 e 50 anos de idade. OBJETIVO DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: por não dispor de instrumento de prevenção, essa doença não é objeto de vigilância epidemiológica rotineiramente. No Brasil, tem-se registro acumulado de mais de 60 casos de paracoccidioidomicose associados à aids, o que coloca essa infecção como mais um dos indicadores daquela síndrome. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: não há medida de controle disponível. Deve-se tratar os doentes precoce e corretamente, visando impedir a evolução da doença e suas complicações. Indica-se desinfecção concorrente dos exudatos, artigos contaminados e limpeza terminal. 72 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica PEDICULOSIS CAPITIS E CORPORIS (CID-10: B85.1) DESCRIÇÃO: dermatose pruriginosa produzida por piolhos. A principal manifestação é o prurido intenso, principalmente nas regiões retroauriculares e occipitais (pediculosis capitis), encontrando- se pequenos grãos brancos aderidos aos cabelos (lêndeas). Na pediculose corporal há lesões papulo urticariformes e hemorrágicas preferencialmente no tronco, abdomen e nádegas, podendo haver escoriações, liquenificação, hipercromia, caracterizando a chamada “doença do vagabundo”. SINONÍMIA: piolho. ETIOLOGIA: causada pelo Pediculus humanus capitis e Pediculus humanus corporis. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: contato direto com a pessoa infectada ou com objetos usados por esta. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: sete dias até três semanas. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver piolhos vivos na pessoa infectada ou nos fômites. Os piolhos podem viver até dez dias nos utensílios do hospedeiro. COMPLICAÇÕES: piodermite do couro cabeludo e corpo. DIAGNÓSTICO: clínico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: escabiose, pitiríasis capitis (caspa), piodermite do couro cabeludo. TRATAMENTO: escabicidas (ver tratamento de Escabiose) utilizados em aplicação única durante 6 horas e, após, lavar o couro cabeludo. Repetir a aplicação após 7 dias, ou usar xampu de permetrina (1%) ou deltametrina (0.02%), deixar por 5-10 minutos e enxaguar. Repetir após 7 dias. As lêndeas devem ser retiradas com pente fino após aplicação de vinagre 1:1 em água morna. Ivermectina, na dose de 100mg/kg em dose única, repetida após uma semana efetiva para matar os piolhos. As lêndeas devem ser retiradas. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: podem ocorrer surtos em escolas, creches ou ambientes confinados. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: detecção e tratamento precoce dos casos. PEDICULOSES CID-10: B85.0 75 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: micose superficial extremamente comum, mais freqüente nas regiões quentes e úmidas. Caracteriza-se por manchas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com descamação fina (furfurácea) que aparecem mais freqüentemente no pescoço, tórax e raízes dos membros superiores. A descamação fica mais evidente ao se passar a unha na lesão (sinal da unha) ou realizar estiramento da pele lesional (sinal de Zileri). SINONÍMIA: pano branco, pano, titinga. ETIOLOGIA: é causada pelo fungo Malassezia spp. RESERVATÓRIO: natureza e homem. MODO DE TRANSMISSÃO: parece haver predisposição constitucional do indivíduo. Admite-se que o fungo seja comensal da epiderme e as lesões apareçam por esta prédisposição constitucional. Transmissão pessoa-a-pessoa não é freqüente. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: não determinado. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver lesão habitada. COMPLICAÇÕES: não há. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: hanseníase indeterminada, eczemátide. Pitiríase rósea de Gibert: erupção em placas eritematosas com descamação central, com prurido ausente ou discreto. As lesões predominam no tronco posterior em distribuição em “árvore de natal”. Geralmente, poupa a face e as regiões palmo-plantares. Precedendo em alguns dias o rash, ocorre lesão única - “medalhão” - em geral maior e que desaparece espontâneamente. TRATAMENTO: há que tratar a pele e o couro cabeludo. Sulfeto de Selênio sob a forma de xampu por 30 dias, enxaguar após 5 minutos, o mesmo é também aplicado na pele; ou, associado a antimicóticos tópicos, cetoconazol creme 2 a 3 vezes ao dia, até o desaparecimento das lesões. A opção de uso sistêmico é o Cetoconazol, 15mg/kg/dia por 10 dias e no adulto Cetoconazol - 200mg/dia, por 10 dias. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença universal com maior ocorrência em países tropicais e no verão. PITIRÍASE VERSICOLOR CID-10: B36.0 76 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: não se aplica. 77 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença exantemática viral aguda, caracterizada por exantema máculo-papular, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para o tronco e membros. Apresenta febre baixa e linfodenopatia generalizada, principalmente subocciptal, pós-auricular e cervical posterior, geralmente precedendo o exantema, em 5 a 10 dias. Adolescentes e adultos podem apresentar poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse. SINONÍMIA: sarampo alemão. ETIOLOGIA: vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: direto, através do contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: de 14 a 21 dias, com duração média de 17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: de 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias após. DIAGNÓSTICO: é clínico, laboratorial e epidemiológico. Leucopenia é um achado freqüente. O diagnóstico sorológico pode ser realizado através da detecção de anticorpos IgM específicos para rubéola, desde o início até o 28o dia após o exantema. A sua presença indica infecção recente. A detecção de anticorpos IgG ocorre, geralmente, após o desaparecimento do exantema, alcançando pico máximo entre 10 e 20 dias, permanecendo detectáveis por toda a vida. São utilizadas as seguintes técnicas: inibição da hemaglutinação, que apesar do baixo custo e simples execução, seu uso vem sendo substituído por outras técnicas mais sensíveis, como aglutinação do látex, imunofluorescência, hemaglutinação passiva, ensaio imunoenzimático (ELISA). Os laboratórios de referência para o diagnóstico da rubéola, realizam de rotina, somente a pesquisa de anticorpos IgM, pelo método ELISA, no caso de rubéola pós natal. A conduta para gestantes é diferenciada. TRATAMENTO: de suporte. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: distribuição universal, com maior freqüência no final do inverno e início da primavera. Observa-se a ocorrência de epidemias cíclicas, a depender da existência de suscetíveis. Nas populações não imunizadas, a rubéola pós-natal ocorre com RUBÉOLA CID-10: B06 80 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica vírus: pode ser realizado a partir de secreções nasais, sangue, urina e líquor com inoculação em cultura celular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: com outras infecções congênitas: toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, herpes e outras. TRATAMENTO: não há tratamento específico. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: a incidência de rubéola congênita em uma população depende do número de suscetíveis, da circulação viral e do uso de vacina específica. Estima-se que a incidência da SRC em relação ao número de casos de rubéola pós-natal notificados é de 0,13%. No Brasil, em 1986, foi realizado inquérito sorológico em cinco capitais brasileiras, em mulheres na faixa etária de 10 a 21 anos. Encontrou-se, em 7.537 amostras examinadas, uma prevalência de anticorpos para rubéola de 68,5%, o que significa que há um contingente de mulheres em idade fértil expostas ao risco de contrair a rubéola no curso da gestação, isso porque a ocorrência da doença em adolescentes e adultos favorece o surgimento da SRC, que se caracteriza pela sua gravidade, com ocorrência de óbitos e seqüelas. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMOLÓGICA: evitar a ocorrência de novos casos de SRC, através da imunização das populações suscetíveis, particularmente das mulheres, antes do início da idade fértil; conhecer a magnitude da SRC e avaliar o impacto das ações de controle. NOTIFICAÇÃO: doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória. DEFINIÇÃO DE CASO ⇒ SUSPEITO: deve ser considerado caso suspeito de SRC: todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola durante a gestação, ou - toda criança de até 12 meses que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna. ⇒ CONFIRMADO: o caso suspeito é confirmado quando há presença de malformações congênitas e, pelo menos, uma das seguintes condições: presença de anticorpos IgM específicos; título de anticorpos da classe IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático (ELISA), mantidos persistentemente elevados ou acima do esperado pela transferência passiva de anticorpos maternos. ⇒ COMPATÍVEL: quando os resultados laboratoriais forem insuficientes para confirmação do diagnóstico e o recém-nascido apresentar duas das complicações relacionadas no ítem 1 ou, uma do ítem 1 associada à outra do ítem 2: 1) catarata/glaucoma (interpretar como uma só manifestação), cardiopatia congênita, surdez, retinopatia pigmentar. 2) púrpura, esplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscências ósseas; ou, quando os resultados laboratoriais forem insuficientes para confirmação do diagnóstico e o recém-nascido apresentar pelo menos uma das complicações relacionadas acima, associada à história de infecção materna comprovada por laboratório ou vínculo epidemiológico durante a gestação. ⇒ INFECÇÃO CONGÊNITA: criança submetida a uma avaliação minuciosa na qual não foi observada nenhuma das alterações permanentes ou progressivas, embora haja evidência laboratorial de infecção pelo vírus da rubéola, podendo ou não apresentar manifestações transitórias. De fato, não se trata de um caso de SRC. 81 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica ⇒ PERDA FETAL: caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se comprovou a ocorrência de rubéola, independente de confirmação de afecção no feto. ⇒ DESCARTADO: quando cumprir uma das seguintes condições: - títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses; - títulos de IgG ausentes na mãe; - títulos de IgG diminuindo em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoezimático, a partir do nascimento. Quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para classificar o caso como compatível. 82 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença infecciosa aguda, de natureza viral, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia decorrente da infecção provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas. A evolução apresenta três períodos bem definidos: a) Período prodrômico ou catarral: tem duração de 6 dias; no início da doença surge febre, acompanhada de tosse produtiva, corrimento seromucoso do nariz e dor nos olhos, conjuntivite e fotofobia. Os linfonodos estão pouco aumentados na região cervical e, algumas vezes, os intra-abdominais dão reações dolorosas no abdome. Nas últimas 24 horas do período, surge na altura dos pré-molares, na região gemiana, o sinal de Koplik - pequenas manchas brancas com halo-eritematoso, consideradas sinal patognomônico do sarampo; b) Período exantemático: ocorre a acentuação de todos os sintomas já descritos, com prostração importante do paciente e surgimento do exantema característico. O rash exantemático é máculo-papular, de cor avermelhada, com distribuição em sentido céfalo-caudal. No primeiro dia, surge na região retro-auricular e face: no tronco, no segundo dia: e no terceiro dia, nas extremidades, persistindo por 5-6 dias; c) Período de convalescença ou de descamação furfurácea: as manchas tornam-se escurecidas e surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome furfurácea. TE M PE R A TU R A ERUPÇÃO MANCHA DE KOPLIK CONJUNTIVITE CORIZA TOSSE 41,5 36,5 DIAS DE DOENÇA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ETIOLOGIA: é um vírus RNA. Vírus do sarampo, pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. RESERVATÓRIO E FONTE DE INFECÇÃO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: é transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirros, falar ou respirar. SARAMPO CID-10: B05 85 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica bacteriana (DTP) e da Sabin ou com a tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), também aos 15 meses. Em situação com alto risco de infecção (suspeita de surtos ou contatos intra-familiares com caso suspeito), a vacina deverá ser administrada em todas as faixas etárias, particularmente, dos seis meses aos 39 anos. Via de administração: a vacina contra o sarampo é administrada por via sub-cutânea, de preferência na face externa da parte superior do braço (região deltóide), 86 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO ⇒ SÍFILIS ADQUIRIDA: a sífilis é uma doença infecto-contagiosa, sistêmica, de evolução crônica, com manifestações cutâneas temporárias, provocadas por uma espiroqueta. A evolução da sífilis é dividida em recente e tardia. A transmissão da sífilis adquirida é sexual e na área gênito-anal, na quase totalidade dos casos. Na sífilis congênita, há infecção fetal via hematogênica, em geral a partir do 4o mês de gravidez. • Sífilis adquirida recente: esta forma compreende o primeiro ano de evolução, período de desenvolvimento imunitário na sífilis não-tratada e inclui sífilis primária, secundária e latente. A sífilis primária caracteriza-se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro ou protossifiloma, que surge em 1 a 2 semanas, ocorrendo adenite satélite. O cancro duro, usualmente, desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes. As reações sorológicas para sífilis tornam-se positivas entre a 2a e a 4a semanas do aparecimento do cancro. A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por exantema morbiliforme não pruriginoso: a roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas e pápulo-escamosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopécia em clareira e os condilomas planos. As reações sorológicas são sempre positivas. No período de sífilis recente latente, não existem manifestações visíveis, mas há treponemas localizados em determinados tecidos. Assim, o diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas. Pode ocorrer com freqüência polimicroadenopatia, particularmente de linfonodos cervicais, epitrocleanos e inguinais. • Sífilis adquirida tardia: é considerada tardia após o primeiro ano de evolução e ocorre em doentes que não receberam tratamento adequado ou que não foram tratados. Suas manifestações clínicas surgem depois de um período variável de latência e compreendem as formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras. As reações sorológicas são positivas. A sífilis tardia cutânea caracteriza-se por lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo. Na sífilis óssea, pode haver osteíte gomosa, periostite osteíte esclerosante, artralgias, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares. O quadro mais freqüente de SÍFILIS / SÍFILIS CONGÊNITA CID-10: A50-A53 87 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica comprometimento cardiovascular é a aortite sifilítica (determinando insuficiência aórtica), aneurisma e estenose de coronárias. A sífilis do sistema nervoso é assintomática ou sintomática com as seguintes formas: meningo-vascular, meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, crise epileptiforme, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par, paralisia geral e tabes dorsalis. ⇒ SÍFILIS CONGÊNITA: é conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária. A transmissão faz-se no período fetal a partir de 4 a 5 meses de gestação. Antes dessa fase, a membrana celular das vilosidades coriais parece constituir obstáculo intransponível para o treponema. Após sua passagem transplacentária, o treponema ganha os vasos do cordão umbilical e se multiplica rapidamente em todo o organismo fetal. • Sífilis congênita precoce: é aquela em que as manifestações clínicas se apresentam logo após o nascimento ou pelo menos durante os primeiros 2 anos. Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida. Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. Apresenta lesões cutâneo-mucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorificiais e condilomas planos anogenitais; lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite, lesões do sistema nervoso central e lesões do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, rinites sanguinolentas, pseudo-paralisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e nefrite. • Sífilis congênita tardia: é a denominação reservada para a sífilis que se declara após o segundo ano de vida. Corresponde, em linhas gerais, à sífilis terciária do adulto, por se caracterizar por lesões gomosas ou de esclerose delimitada a um órgão ou a pequeno número de órgãos: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, tríada de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par de nervo craniano), nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre. SINONÍMIA: lues, doença gálica, lues venérea, mal gálico, sifilose, doença britânica, mal venéreo, peste sexual. ETIOLOGIA: Treponema pallidum, um espiroqueta de alta patogenicidade. RESERVATÓRIO: o homem. MODO DE TRANSMISSÃO: da sífilis adquirida é sexual, na área genital, em quase todos os casos. O contágio extragenital é raro. Na sífilis congênita, há infecção fetal por via hematogênica, em geral a partir do 4o mês de gravidez. A transmissão não sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos por transfusões de sangue e por inoculação acidental. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: geralmente, de 1 a 3 semanas. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. A identificação do Treponema pallidum confirma o diagnóstico. A microscopia de campo escuro é a maneira mais rápida e eficaz para a observação do treponema, que se apresenta móvel. O diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não treponêmicas ou cardiolipínicas e reações treponêmicas. A 90 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica da cadeia de transmissão (diagnóstico e tratamento adequados); c) Aconselhamento (confidencial): orientações ao paciente com DST para que discrimine as possíveis situações de risco em suas práticas sexuais; desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e de comportamentos preventivos; d) Promoção do uso de preservativos; e) Aconselhamento aos parceiros; f) Educação em saúde, de modo geral. Observação: as associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, deve ser oferecida essa opção ao paciente. Portanto, toda DST constitui-se em evento sentinela para busca de outra doença sexualmente transmissível e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em um maior impacto na redução dessas infecções. 91 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: micose superficial que compromete a epiderme da face, tronco e membros. Freqüente em crianças. Caracteriza-se pelo surgimento de lesões pápulo-vesiculosas, de crescimento centrífugo e descamação central e posteriormente também na periferia da lesão. Podem ser isoladas ou múltiplas, por vezes confluentes. Estas manifestações são acompanhadas de prurido. SINOMÍMIA: impingem. ETIOLOGIA: causada por espécies dos gêneros Tricophyton, Microsporum e Epidermophyton. RESERVATÓRIO: animais (cães e gatos) e humanos. MODO DE TRANSMISSÃO: contatos com animais e pessoa a pessoa por contato direto ou indireto através de objetos contaminados. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 4 a 10 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto existir lesões habitadas, os fungos vivem longo tempo no material contaminado. COMPLICAÇÕES: infecções secundárias. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: dermatite seborréica, pitiríase rósea de Gilbert, psoríase, granuloma anular, eritema anular centrífugo e sífilis secundária. TRATAMENTO: respondem bem a antimicóticos tópicos. Nos casos rebeldes ou extensos, tratamento oral com Griseofulvina na dose de 10 a 20mg/kg de peso durante 30 dias. Outra opção é a Terbinafina na dose de 250mg/dia, se acima de 40kg; 125mg/dia se entre 20-40kg; e 62,5 mg/dia se abaixo de 20 kg, por 15 dias. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: distribuição universal, mais comum no sexo masculino. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMOLÓGICA: não se aplica. NOTIFICAÇÃO: não é doença de notificação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE: tratar os doentes, lavagem adequada de roupas pessoais, de banho e de cama com água quente ou passar a roupa com ferro quente. Limpeza de banheiros coletivos com fungicidas. Identificação e tratamento de animais domésticos infectantes. TINHA DO CORPO CID-10: B35-4 92 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: micose superficial que atinge o couro cabeludo caracterizada por lesões eritematosas, escamosas e alopecia tonsurante. Inicia-se com pequena lesão eritematosa, escamosa, folicular. O quadro é de evolução crônica com o surgimento de tonsura. A lesão pode ser única ou múltipla. É rara no adulto, acomete principalmente as crianças. SINONÍMIA: pelada. ETIOLOGIA: causada por espécies de Tricophyton ou Microsporum. Uma forma muito rara em nosso meio é a tinea favosa, ocasionada pelo Trichophyton Schoenleinii. O agente mais comum é o M.canis, transmitido pelo cão ou gato doméstico. Outra possibilidade é a infecção pelo T.rubrum, de transmissão inter humana. RESERVATÓRIO: animais (cães e gatos). MODO DE TRANSMISSÃO: de animais contaminados para o homem, de pessoa a pessoa, por contato direto ou indireto através de máquina de cortar cabelo e artigos de toucador. PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 10 a 14 dias. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto houver lesão habitada, o fungo vive em material contaminado por longo período de tempo. COMPLICAÇÕES: pode surgir uma forma aguda com intensa reação inflamatória e formação de pústulas e microabcessos - o chamado Kerion Celsi. DIAGNÓSTICO: clínico, epidemiológico e laboratorial. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: dermatite seborréica, psoríase, alopécia areata (pelada), impetigo e foliculite. Miíase Furunculóide: provocada por larvas de moscas e caracterizada por lesões nodulares com abertura central, por onde drena secreção serosa e onde pode ser visto o movimento da larva. TRATAMENTO: Griseofulvina: 15mg/kg de peso/dia, por um período de 30 a 60 dias ou até a regressão das lesões, ou Terbinafina nas seguintes doses: em crianças abaixo de 20kg é de 62,5mg por dia (metade de um comprimido de 125mg); de 20 a 40 kg um comprimido de 125mg ao dia; e acima de 40kg, 250mg por dia. Em adultos a dose é de 250mg por dia. O TINHA DO COURO CABELUDO CID-10: B35.0 95 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica DESCRIÇÃO: doença infecciosa causada por bacilo álcool ácido resistente cuja principal forma clínica é a pulmonar mas que pode se manifestar também com lesões cutâneas. Essas tanto podem ser decorrentes de colonização do agente (bacilíferas) como de processo de hipersensibilização de foco tuberculoso ativo – tuberculides (abacilar ou paucibacilar. Os tipos clínicos de resposta a esta infecção são variadas assim como as lesões cutâneas. Primo infecção da tuberculose na pele é muito rara; caso aconteça desenvolve-se o complexo primário tuberculoso e a lesão local é denominada de Cancro tuberculoso que surge três a quatro semanas após a inoculação, caracterizada por pápula, placa ou nódulo que evolui cronicamente para ulceração e fistulização (abcesso frio), com ou sem linfangite. A tuberculose secundária ocorre em indivíduo previamente infectado, tuberculino positivo e com certo grau de imunidade, apresenta-se sob a forma de Lupus vulgar que são lesões que se iniciam por mácula, pápula ou nódulo de cor avermelhada e consistência mole, que coalescem resultando em placas infiltradas circulares que evoluem para atrofia central. Localizam-se em face e mento com ou sem invasão da mucosa oral. Escrofuloderma é a forma cutânea mais comum em nosso meio, em geral no pescoço, e resulta da propagação à pele de lesões tuberculosas de linfonodos ou ossos, eventualmente de articulações ou do epidídimo. A tuberculose verrucosa ocorre em pacientes previamente sensibilizados e que têm inoculação na pele. Tuberculose cutânea conseqüente ao BCG apresenta-se sob a forma de lesões não específicas tais como erupções exantemáticas, eritema nodoso, reações eczematosas, granulosas, cistos epiteliais e cicatrizes queloidianas Já as lesões causadas diretamente pelo bacilo atenuado apresentam-se semelhantes ao cancro tuberculoso, Lupus vulgar ou escrofuloderma, e as manifestações podem surgir após meses ou anos no local da vacinação. Eritema Indurado de Bazin: verdadeira tuberculide, caracterizado por processo nodular nas pernas podendo relacionar-se a tuberculose. Há recomendação recente que paciente com TB extra-pulmonar deve realizar sorologia para HIV. ETIOLOGIA: Mycobacterium tuberculosis. RESERVATÓRIO: o homem (principal); gado bovino doente. MODO DE TRANSMISSÃO: em geral as infecções cutânas são consequentes à disseminacão hematogênica (endógena) de bacilos que foram adquiridos por exposição em núcleos de gotículas suspensas no ar, expelidas por pessoas com tuberculose pulmonar. A inoculação do bacilo diretamente na pele (exógena) é muito rara. TUBERCULOSE CUTÂNEA CID-10: A18.4 96 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica PERÍODO DE INCUBAÇÃO: a doença respiratória se manifesta seis a 12 meses após a infecção inicial. Nas formas exógenas é de três a quatro semanas. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Após a introdução do esquema terapêutico, de duas a três semanas. COMPLICAÇÕES: tuberculose miliar. DIAGNÓSTICO: história clínico-epidemiológica e exame histopatológico da lesão e de gânglios regionais. Bacterioscopia e cultura de material da lesão tem baixa positividade. É importante investigar se existem outros órgãos comprometidos, principalmente pulmões. A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não necessariamente a doença tuberculose. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, paracoccidioidomicose. A escrofulose faz diagnóstico diferencial com linfoma, mononucleose. TRATAMENTO: o tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. A hospitalização é indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento, em virtude das condições sociais do doente, é alta. O esquema de tratamento da tuberculose está sintetizado nos quadros seguintes. *2RHZ - 1a fase (2 meses), 4RH - 2a fase (4 meses). R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida Obs.: Esquema I: 2RHZ/4RH* - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite 1) No tratamento da tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais 6 meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H). Fases do Tratamento Drogas Peso do Doente Até 20kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 45kg mg/kg/dia 1a fase (2 meses) R H Z 10 10 35 300 200 1.000 450 300 1.500 600 400 2.000 2a fase (4 meses) R H 10 10 300 200 450 300 600 400 Esquema IR*: 2RHZE/4RHE* - Indicado nos casos de retratamento, em recidivantes e retorno após abandono do Esquema I Fases do Tratamento Drogas Peso do Doente Até 20kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 45kg mg/kg/dia 1a fase (2 meses) 2a fase (4 meses) R H Z E R H E 10 10 35 25 10 10 25 300 200 1.000 600 300 200 600 450 300 1.500 800 450 300 800 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200 R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol *Esquema I reforçado. 2RHZE - 1a fase (2 meses), 4RHE - 2a fase (4 meses). Obs.: 1) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema individualizado. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. 97 Dermatologia na Atenção Básica de Saúde Cadernos da Atenção Básica CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: doença de distribuição universal. No Brasil a forma pulmonar é de elevada incidência, mas as formas cutâneas quando comparadas à anterior são relativamente raras. OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE: reduzir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, por meio das ações de diagnóstico e tratamento. NOTIFICAÇÃO: doença de notificação compulsória e investigação obrigatória. MEDIDAS DE CONTROLE: baseia-se, principalmente, no diagnóstico e tratamento de casos bacilíferos. ⇒ CONTROLE DE COMUNICANTES: indicado, prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilíferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. Pacientes internados: medidas de isolamento respiratório. ⇒ VACINAÇÃO BCG: crianças na faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para as crianças menores de um ano, com revacinação em idade escolar. Os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que não apresentem os sintomas da doença, deverão ser vacinados. Vacinar os trabalhadores de saúde, não reatores à prova tuberculínica. Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas. ⇒ QUIMIOPROFILAXIA: recomendada em comunicantes de bacilífero pulmonar, menores de 5 anos, não vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose; pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 10mg/Kg/dia (até 400mg), diariamente, por um período de 6 meses. Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero: administra-se a quimioprofilaxia por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica na criança. Se ela for reatora, mantém-se a isoniazida até completar 6 meses; se não for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG; viragem tuberculínica recente; soropositivos para HIV, nos seguintes casos: comunicantes de bacilífero; menores de 5 anos; comunicantes intradomiciliares ou Esquema III: 3SETEZ/9EtE* - Indicado nos casos de falência do tratamento com os Esquemas I, IR e II Fases do Tratamento Drogas Peso do Doente Até 20kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 20kg e até 35kg mg/kg/dia Mais de 45kg mg/kg/dia 1a fase (3 meses) 2a fase (9 meses) S Et E Z Et E 20 12 25 35 12 25 500 250 600 1.000 250 600 1.000 500 800 1.500 500 800 1.000 750 1.200 2.000 750 1.200 Obs.: 1) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. *3SEtEZ - 1a fase (3 meses), 9EtE - 2a fase (9 meses). S - Estreptomicina Et - Etionamida Z - Pirazinamida E - Etambutol