Vigilância Epidemiologica, Manuais, Projetos, Pesquisas de Bioquímica

Baixe Vigilância Epidemiologica e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Bioquímica, somente na Docsity! Guia de Vigilância Epidemiológica Sumário Equipe de elaboração | 7 Apresentação | 13 Introdução | 15 Capítulo 1. Vigilância epidemiológica | 17 Capítulo 2. Investigação epidemiológica de casos e epidemias | 35 Capítulo 3. Sistemas de informação em saúde e vigilância epidemiológica | 65 Capítulo 4. Sistema de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinais | 85 Capítulo 5. Acidentes por animais peçonhentos | 101 Capítulo 6. Doenças | 127 Aids | 129 Antraz ou carbúnculo | 153 Botulismo | 170 Cólera | 187 Coqueluche | 209 Dengue | 231 Difteria | 254 Doença de Chagas | 282 Esquistossomose mansônica | 297 Febre amarela | 307 Febre do Nilo Ocidental | 325 Febre maculosa brasileira | 330 Febre purpúrica brasileira | 344 Febre tifóide | 350 Hanseníase | 364 Hantaviroses | 395 Hepatites virais | 409 Influenza (gripe) | 434 Leishmaniose tegumentar americana | 444 Leishmaniose visceral | 467 Leptospirose | 502 Malária | 521 Meningites | 541 Parotidite infecciosa | 570 Peste | 574 Poliomielite | 587 Raiva | 603 Rubéola | 633 Sarampo | 652 Sífilis congênita | 673 Síndrome da rubéola congênita | 684 Tétano acidental | 696 Tétano neonatal | 708 Tracoma | 721 Tuberculose | 732 Varicela/Herpes zoster | 757 Varíola | 768 Bibliografia | 778 Glossário | 796 Relação de endereços | 811 7Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Equipe de elaboração Editores Jarbas Barbosa da Silva Júnior Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Maria da Glória Teixeira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Maria da Conceição Nascimento Costa Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Susan Martins Pereira Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva Expedito Luna Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Eduardo Hage Carmo Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Estela Maria Ramos do Nascimento Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Diretoria de Informação e Comunicação em Saúde Maria Adelaide Millington Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Fernando Barros Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde Gerson Oliveira Penna Universidade de Brasília, Núcleo de Medicina Tropical 10 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malária Elaboradores: Carlos José Mangabeira da Silva; Edmar Cabral da Silva; Carmen Lucia Muricy; Cor Jesús Fernades Fontes; José Lázaro de Brito Ladislau; Lubélia Sá Freire da Silva; Maria da Paz Luna Pereira; Pedro Luiz Tauil; Roseli La Corte dos Santos; Rui Moreira Braz. Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Elaboradores: Pedro Vasconcelos; Sueli Rodrigues; Elizabeth Salbe; Hermann Schatzmayr; Rita Nogueira; Iray Rocco; José Marcos Sócrates; Marly Tenório; Ana Cristina da Rocha Simplício; Paulo Cesar da Silva; Giovanini Evelim Coelho; João Bosco Siqueira Junior; Suely Esashika. Diretoria Técnica do Programa Nacional de DST/Aids Elaboradores: Ana Lúcia R. Vasconcelos; Carmen Correia de Barros Dhalia; Cristine Ferreira; Denise Arakaki Sanchez; Fabio Moherdaui; Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton; Eduardo Campos de Oliveira; Gerson Fernando Mendes Pereira; Leidijany Costa Paz; Pedro Chequer; Ricardo Pio Marins. Agradecimentos As várias edições deste Guia têm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissio- nais e dirigentes das áreas técnicas afins do Ministério da Saúde. Os editores têm o papel de coordenar este processo e revisar os capítulos com vistas a imprimir certa uniformidade à publicação, além de elaborar capítulos sobre temas específicos. Assim, centenas de profis- sionais vêm participando ativamente desta construção, de modo que parte dos conteúdos das edições anteriores permanecem nas edições seguintes. Nesse sentido, os editores desta 6ª edição expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribuições de todos os autores e colaboradores. 15Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Introdução A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde tem a satisfação de apre- sentar aos profissionais que integram o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde mais uma edição, revisada e ampliada, do Guia de Vigilância Epidemiológica. Este manual objetiva orientar os profissionais de saúde por meio de informações siste- matizadas sobre as ações de investigação epidemiológica e as medidas de prevenção e con- trole das doenças transmissíveis. Assim, procura-se melhorar a condição de saúde de nossa população pela eliminação e/ou atenuação dos riscos associados à rápida disseminação ou persistência com grande impacto sobre a morbimortalidade que as mesmas apresentam. O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação das normas e procedimentos de vigilância e controle de doenças transmis- síveis de interesse para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Essa ação, atribuição específica do Ministério da Saúde, é essencial para assegurar a padronização de procedi- mentos em todo o país e permitir a adoção das medidas capazes de prevenir e controlar as doenças transmissíveis. De sua elaboração participaram técnicos e dirigentes da SVS e das secretarias estaduais e municipais de Saúde, bem como consultores especialistas em cada tema específico, que incorporaram aos conteúdos das edições anteriores os atuais conhecimentos técnico-cien- tíficos. Além disso, as normas e procedimentos indicados consideram a capacidade opera- cional e os recursos disponíveis nos sistemas locais de saúde. Esperamos que a ampla utilização do Guia contribua com seu permanente aper- feiçoamento, auxiliando o processo coletivo de construção de um sistema de vigilância em saúde capaz de responder aos desafios postos pelo complexo perfil epidemiológico da atualidade. Jarbas Barbosa da Silva Júnior Secretário de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde Vigilância epidemiológica CAPÍTULO 1 Vigilância Epidemiológica 20 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS ço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994. Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Minis- tério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação específica (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de re- lação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utiliza- das para a vigilância de cada doença, no âmbito de programas de controle específicos. O atual Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu tex- to legal (Lei nº 8.080/90) a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de re- comendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de responsabilidades e integralidade da prestação de serviços. O Anexo 1 deste capítulo traz maiores informações sobre a atual organização do SNVE. Por sua vez, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e crescen- te aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm propiciado a discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de ativida- des da vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde. Propósitos e funções Por propósito, a vigilância epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualiza- das sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a normatização das atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, de forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com opor- tunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica: • coleta de dados; • processamento dos dados coletados; Vigilância Epidemiológica 21Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 1 • análise e interpretação dos dados processados; • recomendação das medidas de controle apropriadas; • promoção das ações de controle indicadas; • avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; • divulgação de informações pertinentes. As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercí- cio exige conhecimento analítico da situação de saúde local, mas cabe aos níveis nacional e estadual conduzir as ações de caráter estratégico e longo alcance. A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais oportu- namente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí produ- zidos serão mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário es- tadual e nacional e, conseqüentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência, requerem avaliação complexa e abrangente, com participação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais. A atual orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de auto- nomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. Coleta de dados e informações O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de informação para a ação. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso instrumento – a informação –, capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes. Vigilância Epidemiológica 22 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à mag- nitude do problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigilância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regulari- dade e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis pode-se acom- panhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às necessidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às caracterís- ticas próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser sufi- cientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de controle. Tipos de dados Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemio- lógica são os seguintes: Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à defi- nição de denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes, nas- cimentos e óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc. A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado. Dados de morbidade São os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segun- do a condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de se- qüelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas. Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiên- cias de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise. Vigilância Epidemiológica 25Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 1 de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos com base na apresen- tação clínica e epidemiológica do evento. No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser conside- rados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da noti- ficação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades formais para todo ci- dadão, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profissões na área da saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notificação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notificação é diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a confiança dos notificantes. O sistema de notificação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos profissionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (pú- blicas, privadas e filantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profissionais de saúde e mesmo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos para a tomada de decisões oportunas e eficazes. Aspectos que devem ser considerados na notificação: • notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de in- tervir eficazmente; • a notificação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico- sanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonima- to dos cidadãos; • o envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações. Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode defi- nir doenças e agravos como de notificação simples. O Sinan, descrito no terceiro capítulo deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados de notificação compulsória. Vigilância Epidemiológica 26 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Outras bases de dados dos sistemas nacionais de informação O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrên- cia de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes respon- sáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as in- formações oriundas de diferentes fontes. Laboratórios Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica comple- mentam o diagnóstico de confirmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos que não foram notificados. Também devem ser incorporados os dados decorrentes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de saúde pública em apoio às ações de vigilância. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças, em situações especiais. Há necessidade de se organizar um sistema in- tegrado de resultados das análises realizadas para diagnóstico das doenças sob vigilância, abrangendo, inicialmente, a rede de laboratórios centrais de saúde pública nos estados (La- cens) e também a rede de hemocentros, onde é realizada a triagem sorológica de doadores de sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros laboratórios públicos e privados. Investigação epidemiológica Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de surtos complementam as informações da notificação no que se refere a fontes de infecção e mecanismos de transmis- são, dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos não notificados. Imprensa e população Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação pertinente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inu- sitado, principalmente quando a vigilância em determinada área é insuficientemente ativa. Vigilância Epidemiológica 27Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 1 Fontes especiais de dados Estudos epidemiológicos Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em deter- minado momento ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inquérito, levanta- mento epidemiológico ou investigação. Inquérito epidemiológico – estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no comportamento epidemiológico de determinada doença; dificuldade na ava- liação de coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de avaliação da eficácia das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. Levantamento epidemiológico – estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e desti- na-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos. Investigação epidemiológica – método de trabalho utilizado para esclarecer a ocor- rência de doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notifi- cados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as impli- cações da ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confirmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença, identificar as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica, exigindo conhecimento e compe- tência profissional, os procedimentos para sua realizaçao encontram-se detalhados em ro- teiro específico no segundo capítulo deste Guia. A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de importante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como sinônimo da pesquisa científica em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epi- demiológica costuma ser denominada como “investigação epidemiológica de campo”. Sistemas sentinelas Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notificação universal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isto se vincula à apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos instru- mentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específica. Para intervir em determinados problemas de saúde pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informa- ções capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância. Vigilância Epidemiológica 30 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, eficácia, eficiência e efetividade das ações. Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos se- guintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sis- tema; pertinência das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notificação e participação das fontes que a integram; funcionamento do fluxo de informações; abran- gência dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; organização da documen- tação coletada e produzida; investigações realizadas e sua qualidade; informes analíticos produzidos, em quantidade e qualidade; retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; composição e qualificação da equipe técnica responsável; inte- ração com as instâncias responsáveis pelas ações de controle; interação com a comunidade científica e centros de referência; condições administrativas de gestão do sistema; e custos de operação e manutenção. As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica in- cluem sensibilidade, especificidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas, simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade. Sensibilidade é a capacidade de o sistema detectar casos; especificidade expressa a capacidade de excluir os “não-casos”. A representatividade diz respeito à possibilidade de o sistema identificar todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A opor- tunidade refere-se à agilidade do fluxo do sistema de informação. A simplicidade deve ser utilizada como princípio orientador dos sistemas de vigi- lância, tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A flexibilidade se traduz pela capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais (inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adi- cional. A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profissionais ou organizações, participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral (partici- pação das fontes notificantes e retroalimentação). Perspectivas Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar permanen- temente acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico por meio da articula- ção com a sociedade científica e formação de comitês técnicos assessores. Essa articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas mediante a incorpo- ração de novas metodologias de trabalho, avanços científicos e tecnológicos de prevenção (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc.) e aprimoramento das estratégias ope- racionais de controle. A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas à redução dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informações mais Vigilância Epidemiológica 31Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 1 agéis que contribuem significativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste campo da saúde pública. A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto qualitativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica (Anexo 1). As secretarias estaduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de exe- cutoras para assumir as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento das ações. Os profissionais de saúde têm como desafio atual trabalhar para o desenvolvimento da consciência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigi- lância da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica de problemas de saúde prioritários, em cada espaço geográfico. Nesta perspectiva, descreve-se no Anexo 2 deste capítulo o novo modelo de organiza- ção do sistema de vigilância epidemiológica, com a definição das principais atribuições das três esferas de governo. Vigilância Epidemiológica 32 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Anexo 1 Portaria nº 2.325/GM Em, 8 de dezembro de 2003 Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo o território nacional. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no art. 8º, inciso I, do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976, e na Portaria nº 95/2001 do Ministério da Saúde, que regulamentam a notificação compulsória de doenças no País, e ainda considerando a necessidade de regulamentar os fluxos e a periodicidade dessas informações, RESOLVE: Art. 1º Os casos suspeitos ou confirmados das doenças constantes no Anexo I desta Portaria são de notificação compulsória às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde. Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação, deverá também ser notificada imediatamente às autoridades sanitá- rias mencionadas no caput deste artigo. Art. 2º A definição de caso, o fluxo e instrumentos de notificação para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria deverão obedecer à padronização definida pela Se- cretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde – SVS/MS. Art. 3º Os gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico local. Parágrafo único. A inclusão de outras doenças e agravos deverá ser definida conjun- tamente entre os gestores estaduais e municipais e a SVS/MS. Art. 4º Fica delegada competência ao Secretário de Vigilância em Saúde para editar normas regulamentadoras desta Portaria. Art. 5º Fica revogada a Portaria nº 1.943/GM, de 18 de outubro de 2001, publicada no DOU nº 204, Seção 1, pág. 35, de 24 de outubro de 2001. Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. HUMBERTO COSTA 2 Investigação epidemiológica de casos e epidemias CAPÍTULO 2 Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 37Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inu- sitado ou não), passíveis de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a po- pulação está sob risco e pode representar ameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais. Uma das possíveis explicações para que tal situação se concretize encontra-se no controle inadequado de fatores de risco, por falhas na assistência à saúde e/ou medidas de proteção, tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle pertinentes. Nestas circunstâncias, a investigação epidemiológica de casos e epidemias constitui ativida- de obrigatória de qualquer sistema local de vigilância epidemiológica. A investigação epidemiológica deve ser iniciada imediatamente após a notificação de casos isolados ou agregados de doenças/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente decla- rados ou mesmo contatos, para os quais, as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações complementares. Investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos noti- ficados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos. A necessidade de uma resposta rápida, para que as medidas de controle possam ser instituídas, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor necessário para o estabelecimento de uma relação causal. Portanto, embora a investi- gação epidemiológica de campo apresente diversas semelhanças com a pesquisa epidemio- lógica, distingue-se desta principalmente por duas diferenças importantes: • as investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com freqüência, sem hipó- tese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente deverão ser testadas por meio de estudos analíticos − na maioria das vezes, estudos de caso-controle; • quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas ao desencadeamento imediato das ações de controle. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da in- vestigação epidemiológica e na implementação de medidas de controle. Em determinadas si- tuações, especialmente quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações de controle devem ser instituídas durante ou até mesmo antes da realização da investigação. A orientação do tratamento dos pacientes e, principalmente, a definição e adequação das medidas de controle, que devem ser adotadas em tempo hábil, ou seja, antes que o evento atinja maiores dimensões, dependem fundamentalmente das informações coletadas durante a investigação. Assim, esta atividade da vigilância epidemiológica deve ser entendi- Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 40 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Etapa 1. Coleta de dados sobre os casos Em geral, as unidades de saúde dispõem de formulários padronizados do Sinan (Ficha de Investigação Epidemiológica) para a maioria das doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica (ver como exemplo a Ficha Epidemiológica de Dengue no Anexo 1). Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigação especial deverá ser elaborada, considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença/ agravo suspeito. O preenchimento desta ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se com o máximo de exatidão possível as informações de todos os seus campos. O investigador poderá acrescen- tar novos itens que considere relevantes. O espaço reservado para “observações” deve ser utili- zado para anotar informações adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. Dados obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos e outros in- formantes: Identificação do paciente − nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de traba- lho e de residência, com ponto de referência; Anamnese e exame físico − data de início dos primeiros sintomas, história da mo- léstia atual, antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos nos dias antecedentes aos sintomas e dados do exame físico; Suspeita diagnóstica − na pendência de dados complementares para firmar o diag- nóstico, devem ser formuladas as principais suspeitas visando possibilitar a definição de medidas de controle preliminares e a solicitação de exames laboratoriais; Meio ambiente − depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita for uma doença de veiculação hídrica são essenciais as informações sobre o sistema de abas- tecimento e o tratamento de água, bem como o destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.; Exames laboratoriais − devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diag- nóstico do paciente, fontes de contaminação, veículo de transmissão e pesquisa de vetores, conforme cada situação. É importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuição para a conclusão diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguar- dar os seus resultados para dar início às medidas de controle. Etapa 2. Busca de pistas Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios que permitirão responder a várias das questões formuladas. Cabe ao investigador, conside- rando os dados já coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informações são im- portantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para este raciocínio identificar: • fontes de infecção (a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, etc.); Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 41Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 • período de incubação do agente; • modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial, etc.); • faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas e sociais); • presença de outros casos na localidade (abrangência da transmissão); • possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença; • fatores de risco: época em que ocorreu (estação do ano); ocupação do indivíduo; si- tuação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de água, destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condições de vida nas áreas de procedência dos casos (hábitos alimentares, aspectos socioeconômicos, etc.); potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos, etc.). As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e comple- mentação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de permitir uma caracterização mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investi- gação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, em seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identificação do problema e a tomada de medidas mais espe- cíficas orientadas para o seu controle. Etapa 3. Busca ativa de casos O propósito desta etapa é identificar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notificados ou aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica, e tem como finalidade: • tratar adequadamente esses casos; • determinar a magnitude e extensão do evento; • ampliar o espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se identificar e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Esta busca de casos pode ser restrita a um domicílio, rua ou bairro e/ou ser realizada em todas as unidades de saúde (centros, postos de saúde, consultórios, clínicas privadas, hospitais, laboratórios, etc.), ou ainda ultrapassar as barreiras geográficas de municípios ou estados, conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão. Etapa 4. Processamento e análises parciais dos dados Na medida em que se dispor de novos dados/informações, deve-se sempre proceder análises parciais visando definir o passo seguinte, até que a conclusão da investigação e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidação, análise e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as características de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de hipóteses quanto ao diagnósti- co clínico, fonte de transmissão, potenciais riscos ambientais e efetividade das medidas de controle adotadas até o momento. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 42 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?), possível relação cau- sal (por quê?), e deverá ser comparada com a informação referente a períodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maior será a efetividade desta atividade, pois orientará com mais precisão o processo de decisão-ação. Etapa 5. Encerramento de casos Nesta etapa da investigação epidemiológica, as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual critério (clínico-epidemiológico-laboratorial; clí- nico-laboratorial; clínico-epidemiológico) foi ou será empregado para o diagnóstico final, considerando as definições de caso específicas para cada doença, de acordo com as instru- ções constantes neste Guia. Etapa 6. Relatório final Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a des- crição do evento (todas as etapas da investigação), destacando-se: • causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemiológi- ca e/ou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção; • se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas; • descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituí- das tanto pela área de saúde quanto de outros setores; • alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, nas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos. Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológi- cas, definindo-se o que será considerado como “caso”. Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos, bem como aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, represen- tantes da comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. Investigação de surtos e epidemias Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser submetidos à investigação em profundidade. A magnitude, extensão, natureza do evento, Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 45Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 Quando do diagnóstico de uma epidemia, faz-se importante observar os cuidados ne- cessários para o descarte de uma série de outras circunstâncias que não uma epidemia, as quais podem explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado, tais como: • mudanças na nomenclatura da doença; • alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade diagnóstica; • melhoria do sistema de notificação; • variação sazonal; • implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibilidade de detecção de casos. Breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente, para que se disponha de uma síntese de sua história natural (a doença vinha apresentando ten- dência estacionária, ascendente, descendente ou com oscilação periódica?). Etapa 3. Caracterização da epidemia As informações disponíveis devem ser organizadas de forma a permitir analisar al- gumas características e responder questões relativas à sua distribuição no tempo, lugar e pessoa. Por exemplo: Relativas ao tempo − Qual o período de duração da epidemia? − Qual o período provável de exposição? Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (represen- tação gráfica da distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo com a data do início da doença) expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual a maioria dos casos está agrupada (ver Anexos 3 e 4). Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Na escolha desse intervalo, um critério útil é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão. Relativas ao lugar (distribuição espacial) − Qual a distribuição geográfica predominante? Bairro de residência, escola, local de trabalho ou outra? A análise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a área, ou se há locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta uma concentração dos mesmos em determinado ponto, isto sugere que a água, alimento ou outras fontes comuns, possam ser os possíveis veículos de transmissão. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 46 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Relativas às pessoas − Quais são os grupos etários e sexo mais atingidos? − Quais são os grupos, segundo o sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer? − Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral? A descrição dos casos deve considerar as características individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc.) e condições de vida (estrato social, condições ambientais, situação econômica). A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determi- nação de sua duração. Etapa 4. Formulação de hipóteses preliminares Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas ocorra desde o momento de conhecimento da epidemia, a leitura das informações relativas à pessoa, tempo e lugar possibilita a formulação de hipóteses mais consistentes e precisas. As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que esta avaliação constitui uma das etapas da investigação epidemiológica. Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente (análise da distribuição segundo características de pessoa, tempo e lugar) e na análise da curva epidêmica, já que esta representa um fato biológico a partir do qual pode-se extrair uma série de conclusões, tais como: se a disseminação da epidemia ocorreu por veículo comum, por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as formas; provável período de ex- posição dos casos às fontes de infecção; período de incubação; provável agente causal. Pela curva epidêmica do evento pode-se perceber se o período de exposição foi curto ou longo, se a epidemia está em ascensão ou declínio e se tem períodos (dias, meses) de remissão e recrudescimento de casos, dentre outras informações. No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas com vistas a determinar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à mesma, o modo de transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico. De maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando: • a taxa de ataque para expostos for maior que para não expostos e a diferença entre elas, estatisticamente significante; • nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com mesma distribuição geográfica e etária. Avaliação de hipóteses – quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e ambientais são suficientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessário o seu teste formal pois os fatos estabelecidos são suficientes. Entretanto, quando as circunstâncias são Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 47Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 menos evidentes, deve-se lançar mão da epidemiologia analítica cuja característica princi- pal é a utilização de um grupo de comparação. Nesta circunstância podem ser empregados os estudos tipo caso-controle. Ressalte-se que estas estratégias são também utilizadas para o refinamento de hipóteses inicialmente não bem fundamentadas ou quando da necessidade de estudos adicionais. Etapa 5. Análises parciais Em cada etapa da investigação e com periodicidade definida de acordo com a mag- nitude e gravidade do evento (diária, semanal, mensal), deve-se realizar os seguintes pro- cedimentos: • consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar; • análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos; • discussão das análises com outros profissionais; • formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e po- tenciais riscos ambientais; • identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses levantadas e a continuidade da investigação; • identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade das medidas de controle adotadas; • definição de outras medidas de controle, quando necessárias. Etapa 6. Busca ativa de casos Objetiva reconhecer e proceder a investigação de casos similares no espaço geográfico onde haja suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangên- cia, conforme descrito na investigação de caso, é mais ou menos ampla em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Caso necessário, as equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), visando caracterizar o evento e orientar os novos passos da investigação. Etapa 7. Busca de dados adicionais Quando necessário, pode-se conduzir uma investigação minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipóteses iniciais. Etapa 8. Análise final Os dados coletados são consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo e fluxos de pacientes. Essa disposição fornece uma visão global do evento, permitindo a avalia- ção de acordo com as variáveis de tempo, espaço, pessoa (quando? onde? quem?) e a relação causal (por quê?) que deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos anteriores. É importante lembrar que em situações epidêmicas, além das freqüências simples, torna-se necessário calcular os indicadores epidemiológicos (coeficientes de incidência, Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 50 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS • constituir uma equipe para participar da investigação e discutir, conjuntamente, so- bre o problema e as atividades a serem desencadeadas; • informar a ocorrência do surto ao laboratório de referência para que prepare-se para receber e processar as amostras; • iniciar rapidamente a investigação e coletar as amostras antes que os doentes rece- bam medicação e os alimentos suspeitos sejam descartados; • informar nível hierárquico superior. Em surtos de grande magnitude, a investigação pode ser feita por amostragem. Na impossibilidade de realizar tal procedimento, deve-se entrevistar o maior número possível de comensais. Roteiro da investigação de DTA A metodologia da investigação epidemiológica é a mesma apresentada para os casos e epidemias. A seguir, detalhamos informações e procedimentos específicos para as etapas de eventos relacionados à toxiinfecção alimentar. Etapas 1 e 2 Confirmação do diagnóstico da doença e existência do surto: diagnosticar a doença e identificar o(s) agente(s) etiológico(s) − obter dados sobre os comensais (doentes e não doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedência, manipulação, acondicionamento), defini- ção de caso para o evento específico (considerando quadro clínico, período de incubação, tempo e lugar), coleta de amostras clínicas (de doentes, não doentes, manipuladores usuais e não usuais), inspeção sanitária (inspeção da cozinha e de manipuladores) e coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas. Em seguida, verificar: • duração do período de incubação; • sintomas predominantes; • taxa de ataque global no grupo afetado; • circunstâncias que envolveram o acidente. Para a identificação do agente causal, pode-se lançar mão de duas estratégias: • reduzir ao mínimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente sua qualidade e as circunstâncias: bom meio de cultura (leite, cremes, etc.); exposição a temperatura ambiente; manipulação inadequada; oportunidades de contaminação; tempo transcorrido entre a manipulação e o consumo; procedência, etc; • realizar inquérito epidemiológico individual entre doentes e não doentes, incluindo coleta de material para exames (única possibilidade para se fazer diagnóstico labo- ratorial na ausência de sobras de alimentos). Confirmação da existência do surto – as DTA podem apresentar-se tanto sob a forma de um surto resultante de exposição maciça comum de curta duração (partilhamento de Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 51Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 refeição em situações especiais: casamentos, aniversários, reuniões, etc.) ou como exposi- ção maciça comum prolongada (provocada por partida de alimento contaminado, acidente com rede de abastecimento de água, etc.). Recomenda-se que sejam investigados: • os estabelecimentos onde o alimento suspeito foi preparado e consumido, particu- larmente: ❯ o cardápio do dia em que ocorreu o surto; ❯ a procedência e método de preparação dos alimentos constantes do cardápio; ❯ os métodos de armazenamento dos alimentos de fácil decomposição (antes e de- pois de cozidos); ❯ a procedência dos alimentos servidos; ❯ a higiene e saúde dos manipuladores dos alimentos; ❯ a presença no corpo dos empregados de lesões nas mãos ou em qualquer parte descoberta ou processos supurativos da rinofaringe; ❯ a evidência da presença de insetos e roedores. • as pessoas que estavam ou supunha-se estar presentes quando os alimentos suspeitos foram servidos e consumidos (anotar dados na ficha específica): ❯ identificar os alimentos ingeridos até 48 horas antes do aparecimento dos sinto- mas (na suspeita de febre tifóide, este período deve ser de 7-21 dias); ❯ verificar os dados clínicos e epidemiológicos. • os pacientes hospitalizados ou atendidos por médico particular: ❯ obter dados relativos a sintomas, laboratoriais e diagnóstico e tratamento. Etapas 3 e 4 Caracterização da epidemia e formulação de hipóteses preliminares: • identificar a população acometida e/ou sob risco, de acordo com a característica do evento: comensais, não comensais, população que utiliza a mesma fonte de abasteci- mento de água, rastreamento da rede de distribuição do(s) alimento(s) suspeito(s), identificação dos consumidores deste(s) alimento(s) segundo o local de ocorrência e registro dos casos diagnosticados considerando a data de aparecimento dos sinto- mas, dentre outros; • a partir dos dados coletados, formular hipóteses considerando os fatores de risco associados ao surto e a possível fonte de infecção; • coletar amostras para exames laboratoriais (bromatológicos, toxicológicos, bacterio- lógicos) dos indivíduos (casos e não casos) e do ambiente, orientadas pelas hipóteses inicialmente formuladas. Etapas 5, 6 e 7 Análise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais: • verificar se as hipóteses formuladas estão consistentes com os dados coletados e se Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 52 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS as medidas de controle e tratamento adotadas são consonantes com a possível fonte de infecção, modo de transmissão, possível agente causal, etc. Após esta análise pre- liminar, determinar se há necessidade de se realizar busca ativa de casos, de acordo com as orientações dos roteiros de investigação de casos e epidemias; • contatar com a pessoa/instituição responsável pela organização do evento (se a sus- peita ocorreu em casamento, aniversário, confraternização, seminário, etc.) ou com os organismos responsáveis pelo abastecimento de água e/ou produção, armazena- mento e distribuição dos alimentos suspeitos. Teste de hipótese – dependendo do tipo, magnitude e abrangência do evento, muitas vezes faz-se necessário realizar um estudo de caso-controle para testar as hipóteses. Nestas situações, deve-se: • definir caso e não-caso: não incluir os fatores de risco que se deseja testar na defini- ção de caso; • determinar o tamanho da amostra (pode ser calculado no Epi-info); • definir o instrumento de coleta de informações (que pode ser a Ficha Individual de Investigação de DTA, disponível no Sinan. Pode-se acrescentar, caso necessário, variáveis específicas ao evento); • definir e fazer treinamento rápido dos entrevistadores, para padronizar a coleta de informações; • realizar o processamento e análise dos dados; • interpretar os resultados. Quando o nível local não dispuser de profissional capacitado para desenvolver este tipo de estudo, deve-se buscar apoio nos níveis hierárquicos superiores. Etapa 8 Medidas de prevenção e controle: • evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribuídos e co- mercializados; • analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identificando pontos críticos para o controle; • orientar quanto à mudança no processo de manipulação, produção, acondiciona- mento, armazenamento e/ou conservação do alimento; • manter a educação continuada dos profissionais envolvidos no processo de produ- ção e serviços; • estimular a implantação e implementação de normas e rotinas referentes ao assunto; • estabelecer e estimular um fluxo sistemático com outras instituições integrantes do processo, tais como Secretaria de Agricultura, universidades, Secretaria de Educa- ção, Ação Social, Meio Ambiente, etc.; • garantir o acesso da população às informações e conhecimentos necessários à pre- venção e controle dos surtos de DTA; Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 55Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 56 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Anexo 2 Como calcular o nível endêmico de uma doença e diagnosticar a ocorrência de uma epidemia Um dos métodos utilizados para a verificação de ocorrência de uma epidemia é o Diagrama de Controle, que consiste na representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio-padrão dos valores da freqüência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo (habitualmente 10 anos). A construção deste diagrama pode ser feita da seguinte forma: • verificar se a distribuição do número de casos/incidência da doença, registrado men- salmente durante os últimos anos (geralmente dez anos ou mais), apresenta grandes variações; • excluir os dados referentes a anos epidêmicos; • calcular a média aritmética e os desvios-padrão (pode ser calculado no programa Excel) de cada distribuição mensal das incidências registradas no período selecio- nado; • observar que os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de cada mês acrescidos de 1,96 desvios-padrão e aqueles de cada média mensal me- nos 1,96 desvio-padrão, (distribuição normal), correspondem ao nível endêmico da doença, ou seja, o limite de variação esperada para cada mês; • representar graficamente (diagrama curvilinear) a distribuição das médias e des- vios-padrão da incidência (diagrama de controle); • observar que quando os valores observados ultrapassam os do limite máximo da variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando uma doença deixa de ocorrer em determinada área, o registro de um único caso pode configurar uma epidemia ou surto. Para exemplificar, são apresentados os cálculos necessários à construção do diagrama de controle, utilizando-se os dados da Tabela 1, que contém a incidência mensal de doença meningocócica por 100 mil habitantes no Brasil, de 1983 a 2000. A Tabela 1 e o diagrama apresentam a incidência média mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidência mensal observada para a doença em 1994. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 57Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 Tabela 1. Coeficiente de incidência da doença meningocócica. Brasil, 1983-2000 Meses 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Jan 0,08 0,08 0,06 0,11 0,15 0,12 0,14 0,24 0,22 0,2 0,22 0,29 0,27 0,28 0,34 0,28 0,23 0,24 Fev 0,08 0,07 0,05 0,08 0,11 0,11 0,13 0,16 0,17 0,19 0,23 0,21 0,23 0,28 0,26 0,22 0,22 0,16 Mar 0,1 0,07 0,05 0,1 0,17 0,14 0,15 0,2 0,18 0,25 0,29 0,27 0,37 0,33 0,31 0,29 0,24 0,2 Abr 0,08 0,08 0,06 0,07 0,15 0,18 0,17 0,18 0,19 0,22 0,36 0,28 0,28 0,31 0,31 0,25 0,25 0,18 Mai 0,12 0,11 0,07 0,1 0,17 0,17 0,24 0,25 0,21 0,23 0,36 0,31 0,39 0,36 0,36 0,35 0,29 0,25 Jun 0,11 0,09 0,06 0,11 0,16 0,22 0,27 0,26 0,23 0,25 0,31 0,41 0,47 0,43 0,43 0,43 0,36 0,26 Jul 0,11 0,11 0,07 0,17 0,17 0,3 0,31 0,3 0,3 0,29 0,36 0,49 0,49 0,53 0,48 0,45 0,33 0,3 Ago 0,11 0,1 0,07 0,15 0,12 0,29 0,27 0,28 0,28 0,29 0,34 0,44 0,45 0,5 0,42 0,33 0,28 0,28 Set 0,09 0,08 0,06 0,12 0,13 0,17 0,2 0,32 0,28 0,28 0,3 0,4 0,43 0,38 0,4 0,31 0,24 0,32 Out 0,08 0,1 0,07 0,13 0,15 0,15 0,2 0,28 0,3 0,29 0,29 0,32 0,37 0,38 0,3 0,31 0,23 0,28 Nov 0,09 0,09 0,06 0,12 0,13 0,17 0,19 0,24 0,21 0,2 0,24 0,31 0,32 0,3 0,28 0,27 0,2 0,24 Dez 0,06 0,07 0,05 0,1 0,11 0,17 0,15 0,22 0,2 0,21 0,22 0,27 0,27 0,26 0,29 0,23 0,19 0,22 Meses Média Desvio-padrão Limite máximo esperado Limite mínimo esperado Jan 0,1472727 0,0638891 0,2724954 0,0220501 Fev 0,1254545 0,0562785 0,2357605 0,0151486 Mar 0,1545455 0,073941 0,2994698 0,0096211 Abr 0,1380000 0,0873863 0,3092771 -0,0332771 Mai 0,1845455 0,0844232 0,3500149 0,019076 Jun 0,1881818 0,0850668 0,3549128 0,0214509 Jul 0,2263636 0,1015158 0,4253346 0,0273927 Ago 0,2090909 0,0982298 0,4016213 0,0165605 Set 0,1845455 0,0963705 0,3734316 -0,0043407 Out 0,1854545 0,0902622 0,3623685 -0,0296413 Nov 0,1581818 0,0633748 0,2823964 0,0339672 Dez 0,1418182 0,0664557 0,2720714 0,011565 Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 60 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Exposição múltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) – devido a fatores como difusibilidade, curto período de incubação e abundância de formas clínicas e inapa- rentes constituindo-se em vários focos de propagação, o surto se estende até que se esgote o número de susceptíveis. Logo, sua duração excede em muito o período de incubação. A curva pode apresentar várias ondas epidêmicas e, às vezes, o período transcorrido entre as ondas é compatível com o período de incubação da doença (surtos de infecções respirató- rias, cólera, sarampo, varíola, etc.). Determinação do provável período de exposição dos casos em surto por veículo comum Método do período médio de incubação – identifica-se a data do pico da epidemia e a partir da mesma calcula-se retrospectivamente, com base no período médio de incuba- ção, o dia provável de exposição. Método do período máximo e mínimo de incubação – identificam-se as datas do primeiro e último caso da epidemia e, a partir das mesmas calcula-se retrospectivamente, com base, respectivamente, no período mínimo e máximo de incubação, o período pro- vável de exposição. Esse método só pode ser aplicado quando a duração da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferença entre o período máximo e mínimo de incubação. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 61Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 2 Anexo 4* Exemplo de análise e interpretação de curva epidêmica De acordo com o gráfico, observa-se que o número de atendimentos por diarréia nas unidades de saúde de Paulo Afonso começou a elevar-se a partir da última semana de mar- ço de 1988, atingindo as freqüências mais altas no mês de abril e só voltando a reduzir-se após a primeira semana de maio. A média diária desses atendimentos, que era de 6,6 + 4,3 no mês de fevereiro, alcançou rapidamente 45,7 + 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos esta- vam distribuídos em todas as faixas etárias e atingiam ambos os sexos. A curva observada permite deduzir que a epidemia teve início no final de março de 1988, estendendo-se por todo o mês de abril e reduzindo de intensidade após a primeira semana de maio. Seu início foi abrupto, acometendo rapidamente elevado número de pes- soas, perdurando por mais de um mês, o que caracteriza uma epidemia maciça e prolonga- da de fonte possivelmente comum. Distribuição dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de saúde da 10ª Diretoria Regional, 1º de fevereiro a 31 de maio de 1988 N úm er o de c as os 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fevereiro Março Abril Maio Início de enchimento Fechamento da 1a aduta Fechamento da 2a aduta Enchimento da zona rural, Glória/BA Enchimento da zona rural, Paulo Afonso/BA CuSO4 *Reproduzido de: Teixeira et al., Boletim da Oficina Panamericana, 114 (6), 1993. Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias 62 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Anexo 5* Procedimentos para coleta, conservação, acondicionamento e transporte de amostras biológicas Tipo de amostra Técnica de coleta Conservação Secreção das fossas nasais Umedecer o swab em solução salina estéril. Introduzir em ambas as narinas e ,com movimentos giratórios suaves, colher o material da mucosa nasal e colocar o swab em meio de transporte para material biológico Meio de transporte adequado − Meio de Stuart ou Amies Fezes Para cultura, utilizar a técnica de swab fecal ou retal em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart), ou ainda utilizar a técnica de impregnação das fezes em papel-filtro, segundo Wold e Kelterer Fezes in natura para exame direto e coloração de Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco próprio fornecido pelo laboratório. Coletar em torno de 1g de fezes ou menos da metade e fechar firmemente após a coleta Quando colocada em meio de transporte, encaminhar, se possível, em até 48 horas em temperatura ambiente. Acima deste tempo, sob refrigeração em até 7 dias. No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente. O papel- filtro deve ser acondicionado em invólucro plástico, perfeitamente vedado (a amostra só é válida enquanto o papel-filtro estiver úmido) Enviar as amostras in natura ao laboratório em até 2 horas Feridas superficiais As margens e superfícies das lesões devem ser descontaminadas, tanto quanto possível, com álcool a 70% e/ou solução fisiológica estéril. Proceder nova limpeza com solução fisiológica. Coletar o material purulento localizado na parte mais profunda da ferida utilizando-se, de preferência, aspirado com seringa e agulha. Os swab (menos recomendado) será utilizado quando os procedimentos acima citados não forem possíveis de realização O material coletado deve ser encaminhado ao laboratório imediatamente, em meio de transporte adequado (meio de Stuart ou Amies) Secreção de orofaringe Usar um abaixador de língua e, com um swab estéril, esfregar sobre as amígdalas e faringe posterior, evitando tocar na língua ou bochechas Procurar o material nas áreas com hiperemia, próximas aos pontos de supuração, ou remover o pus. Passar o swab firme- mente sobre as áreas citadas ou amígdalas e faringe posterior Encaminhar o material imediatamente ao laboratório, em meio de transporte adequado (Stuart ou Amies) Vômito Coletar 5g do espécime durante a fase aguda da doença, em frasco estéril de boca larga Transportar imediatamente ao laboratório. Se a demora for inevitável, refrigerar a 4ºC para evitar o crescimento de outras bactérias Urina Coletar o jato médio da 1ª micção do dia ou com intervalo de 2 a 3 horas após a higiene íntima. Para pacientes sem controle da micção (crianças), usar saco coletor após a higiene prévia Encaminhar imediatamente ao laboratório, sob refrigeração Sangue A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3 amostras com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml, para adulto, e de 3 a 5 ml, para criança Anotar em cada frasco o horário da coleta e o número da amostra Utilizar metodologia tradicional, inoculando na proporção de 10% de sangue para frasco contendo meio de cultura Inocular a 35º-37º C por 24 horas ou enviar ao laboratório imediatamente *Reproduzido do Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos − Funasa/Cenepi 3 Sistemas de informação em saúde e vigilância epidemiológica CAPÍTULO 3 Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 67Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 3 A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, representa imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica, por constituir fator de- sencadeador do processo “informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo. Dado − é definido como “um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância”, “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da produção de informação”. Informação − é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado” ou “o resultado da análise e combinação de vários dados”, o que implica em interpretação, por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, asso- ciada a um referencial explicativo sistemático”. Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/in- formações produzidos extra-setorialmente, cabendo aos gestores do Sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do setor saúde. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determi- nam a qualidade da informação, fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epide- miológica apresente bom desempenho. Dependem da concepção apresentada pelo Sistema de Informação em Saúde (SIS), e sua sensibilidade para captar o mais precocemente possível as alterações que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade de uma área, e também da organização e cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilância epidemiológica. Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.” Para sistema de informação existem várias definições, tais como: • “conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam inte- gradas e articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”; • “reunião de pessoas e máquinas, com vistas à obtenção e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”; • “conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente ar- ticuladas, com vistas à obtenção de dados mediante o seu registro, coleta, processa- mento, análise, transformação em informação e oportuna divulgação”. Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para que o planejamento, decisões e ações dos gestores, em determinado nível decisório (muni- cipal, estadual e federal), não se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 70 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS o primeiro nível informatizado. A partir daí, os dados serão enviados para os níveis hierár- quicos superiores por meio magnético (arquivos de transferência gerados pelo Sistema). Figura 1. Fluxo de informação do Sinan Os agravos e doenças relacionados no Quadro 1 devem ser prontamente notificados às Secretarias Estaduais de Saúde, as quais deverão informar tal fato imediatamente à Se- cretaria de Vigilância em Saúde, por meio do correio eletrônico notifica@saude.gov.br ou às áreas técnicas do Ministério da Saúde responsáveis por seu acompanhamento, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedimentos rotineiros do Sinan. Quadro 1. Agravos de notificação imediata via fax, telefone ou e-mail, além da digitação e transferência imediata por meio magnético, no Sinan Caso suspeito de Febre hemorrágica do dengue Hantavirose Paralisia flácida aguda Peste Raiva humana Varíola Tularemia Botulismo Carbúnculo ou antraz Cólera Difteria Doença meningocócica Febre amarela Caso confirmado de Poliomielite Sarampo Tétano neonatal Surto, agregação de casos ou agregação de óbitos por Agravos inusitados Doenças de etiologia não esclarecida Febre hemorrágica ou etiologia não esclarecida Propõe-se, de maneira geral, que as fichas individuais de notificação sejam preenchi- das pelos profissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma se- gunda via arquivada pois a original é remetida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento das medidas de controle necessárias. Este, por sua vez, Unidades ambulatoriais de saúde Regional de saúde Ministério da Saúde Municipal Estadual Nacional Outras fontes Secretaria estadual de saúde Secretaria municipal de saúde Hospitais Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 71Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 3 além dessa incumbência, deve encaminhar os formulários para o setor de digitação das se- cretarias municipais, para que posteriormente os arquivos de transferência sejam enviados por meio magnético às secretarias estaduais e, em seguida, ao Ministério da Saúde, confor- me periodicidade definida na Figura 2. Figura 2. Periodicidade para envio dos arquivos de transferência do Sinan Casos de hanseníase e tuberculose, além do preenchimento da ficha de notificação/in- vestigação, devem constar do boletim de acompanhamento, visando a atualização de seu acompanhamento até o encerramento para avaliação da efetividade do tratamento, de acor- do com as seguintes orientações: • o primeiro nível informatizado deve emitir o Boletim de Acompanhamento de Hanse- níase e Tuberculose, encaminhando-o às unidades para complementação dos dados; • os meses propostos para a alimentação da informação são, no mínimo: janeiro, abril, julho e outubro, para a tuberculose; janeiro e julho, para a hanseníase; • cabe ao 1º nível informatizado emitir o boletim de acompanhamento para os muni- cípios não-informatizados; • após retornar das unidades os boletins devem ser analisados criticamente e as corre- ções devem ser solicitadas de imediato à unidade de saúde; • a digitação das informações na tela de acompanhamento e arquivamento dos bole- tins deve ser realizada no 1º nível informatizado. O encerramento das investigações referentes aos casos notificados como suspeitos e/ ou confirmados deve ocorrer até o prazo máximo de 60 dias da data de notificação, exceto: Sarampo e rubéola 30 dias da data de notificação Gestante HIV+ e criança exposta 540 dias da data do parto/nascimento da criança exposta Leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose visceral 180 dias da data de notificação Síndrome da rubéola congênita 180 dias da data de nascimento da criança Hepatites virais 240 dias da data de notificação Hanseníase A partir da data do diagnóstico, 270 dias para os casos paucibacilares (PB) e 540 dias para os casos multibacilares (MB) Para os casos que abandonam o tratamento: PB − 2 anos após a data do diagnóstico MB − 4 anos após a data do diagnóstico Tuberculose 270 dias para os casos em tratamento de esquema I e IR 360 dias para os casos em tratamento de esquema II e 50 dias para os casos em tratamento de esquema III, após a data do diagnóstico, conforme normas do Manual Técnico para Controle da Tuberculose Secretaria municipal de saúde Regional de saúde Semanal Semanal Secretaria de estado da saúde Ministério da Saúde1º ao 3º dia útil 15º ao 18º dia útil Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 72 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Preconiza-se que em todas as instâncias os dados aportados pelo Sinan sejam consoli- dados e analisados e que haja uma retroalimentação dos níveis que o precederam, além de sua redistribuição, segundo local de residência dos pacientes objetos das notificações. No nível federal, os dados do Sinan são processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo Boletim Epidemiológico do SUS e informes epi- demiológicos eletrônicos, disponibilizados no site www.saude.gov.br. Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do seu envio a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com que, nesse caso, os dados sejam remetidos o mais rapida- mente possível, ficando a sua crítica para um segundo momento − quando do encerramen- to do caso e, posteriormente, o da análise das informações para divulgação. No entanto, apesar desta peculiaridade, esta análise é fundamental para que se possa garantir uma base de dados com qualidade, não podendo ser relegada a segundo plano, tendo em vista que os dados já foram encaminhados para os níveis hierárquicos superiores. A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar, particularmente no que tange às doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além de outros indicadores epidemiológi- cos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, estadual e nacional. As informações da ficha de investigação possibilitam maior conhecimento acerca da situação epidemiológica do agravo investigado, fontes de infecção, modo de transmissão e identificação de áreas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamen- to das atividades de controle. A manutenção periódica da atualização da base de dados do Sinan é fundamental para o acompanhamento da situação epidemiológica dos agravos incluídos no Sistema. Dados de má qualidade, oriundos de fichas de notificação ou inves- tigação com a maioria dos campos em branco, inconsistências nas informações (casos com diagnóstico laboratorial positivo, porém encerrado como critério clínico) e duplicidade de registros, entre outros problemas freqüentemente identificados nos níveis estadual ou fede- ral, apontam para a necessidade de uma avaliação sistemática da qualidade da informação coletada e digitada no primeiro nível hierárquico de entrada de dados no Sistema, que torna possível a obtenção de dados confiáveis, indispensáveis para o cálculo de indicadores extremamente úteis, tais como as taxas de incidência, letalidade, mortalidade e coeficiente de prevalência, entre outros. Roteiros para a realização da análise da qualidade da base de dados e cálculos dos principais indicadores epidemiológicos e operacionais estão disponíveis para os agravos de notificação compulsória, bem como toda a documentação necessária para a correta utili- zação do Sistema (dicionário de dados e instrucionais de preenchimento das fichas Manual de Normas e Rotinas e Operacional). Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informação de morbidade para as doenças de notificação compulsória, faz-se necessário garantir tanto a cobertura Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 75Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 3 Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de óbitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de saúde, a primeira via (branca) será da secretaria municipal de saú- de (SMS); a segunda (amarela) será entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartório de Registro Civil e emissão da Certidão de Óbito (ficando retida no cartório); a terceira (rosa) ficará arquivada no prontuário do falecido. Nos óbitos de causas naturais ocorridos fora do estabelecimento de saúde, mas com assistência médica, o médico que fornecer a DO deverá levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares do falecido. Nos casos de óbitos de causas naturais, sem assistência médica, em locais que disponham de Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), estes serão responsáveis pela emissão da DO, obedecendo o mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde não exista SVO, um médico da localidade deverá preencher a DO obedecendo o fluxo anteriormente referido para óbitos ocorridos fora do estabelecimento de saúde, com assistência médica. Nos óbitos por causas naturais em localidades sem médicos, o responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparecerá ao Cartório de Registro Civil onde será preenchida a DO. A segunda via deste documento ficará retida no cartório e a primeira e terceira vias serão recolhidas pela secretaria municipal de saúde. Nos óbitos por causas aci- dentais ou violentas, o médico legista do Instituto Médico-Legal (IML) deverá preencher a DO (nos locais onde não exista IML um perito é designado para tal finalidade), seguindo-se o mesmo fluxo adotado para os hospitais. As SMS realizarão a busca ativa dessas vias em todos os hospitais e cartórios, evitando a perda de registro de óbitos no SIM, com conseqüente perfil irreal da mortalidade da sua área de abrangência. Nas SMS, as primeiras vias são digitadas e enviadas em disquetes para as Regionais, que fazem o consolidado de sua área e o enviam para as secretarias estaduais de saúde, que consolidam os dados estaduais e os repassam para o Ministério da Saúde. Em todos os níveis, sobretudo no municipal, que está mais próximo do evento, deve ser realizada a crítica dos dados, buscando a existência de inconsistências como, por exemplo, causas de óbito exclusivas de um sexo sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de óbitos fetais com causas compatíveis apenas com nascidos vivos e idade incompatível com a doença. A análise dos dados do SIM permite a construção de importantes indicadores para o delineamento do perfil de saúde de uma região. Assim, a partir das informações contidas nesse Sistema, pode-se obter a mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência e letalidade de agravos dos quais se conheça a incidência, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra variável contida na DO, uma vez que são disponibilizadas várias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas áreas, o uso dessa rica fonte de dados é prejudicada pelo não preenchimento cor- reto das DO, com omissão de dados como, por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informações nas diversas instâncias do sistema de saúde. Estas análises devem ser realizadas em todos os ní- veis do sistema, sendo subsídios fundamentais para o planejamento de ações dos gestores. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 76 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) O número de nascidos vivos constitui relevante informação para o campo da saúde pública, pois possibilita a constituição de indicadores voltados para a avaliação de riscos à saúde do segmento materno-infantil, a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, nos quais representa o denominador. Antes da implantação do Sinasc, em 1990, esta informação só era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir da infor- mação censitária. Atualmente, são disponibilizados pela SVS, no site www.datasus.gov.br, dados do Sinasc referentes aos anos de 1994 em diante. Entretanto, até o presente momento, só pode ser utilizado como denominador, no cálculo de alguns indicadores, em regiões onde sua cobertura é ampla, substituindo deste modo as estimativas censitárias. O Sinasc tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Nas- cido Vivo (DN), cuja emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Tanto a emissão da DN como o seu registro em cartório serão realizados no município de ocorrência do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras insti- tuições de saúde que realizam parto, e nos Cartórios de Registro Civil, na presença de duas testemunhas, quando o nascimento ocorre em domicílio sem assistência de profissional de saúde. Desde 1992 sua implantação ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentan- do em muitos municípios um volume maior de registros do que o publicado nos anuários do IBGE, com base nos dados dos Cartórios de Registro Civil. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, o que, segundo conceito definido pela OMS, corresponde a “todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação ou peso ao nascer, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a placenta”. A obrigatoriedade desse registro é também dada pela Lei n° 6.015/73. No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criança nascida viva. É sabida a ocorrência de uma proporção razoável de subnotificação de nascimentos, estimada em até 35% para alguns estados, em 1999, particularmente nas regiões Norte e Nordeste − que nesse ano apresentaram cobertura média em torno de 80% do número de nascidos vivos estimado para cada região, motivo que levou as áreas responsáveis pelas estatísticas vitais a realizarem uma busca ativa nas unidades emissoras de DNs. Entretanto, nesse mesmo período, a captação de nascimentos pelo Sinasc encontrava-se igual ou supe- rior a 100% em relação às estimativas demográficas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com índices mínimos de 87%, 90% e 96% em três estados. Tais dados revelam progressiva melhoria da cobertura desse sistema, o que favorece sua utilização como fonte de dados para a confecção de alguns indicadores. Igualmente à DO, os formulários de Declaração de Nascido Vivo são pré-numerados, impressos em três vias coloridas e distribuídos às SES pela SVS/MS. As SES encarregavam- se, até recentemente, e sua distribuição aos estabelecimentos de saúde e cartórios. Apesar da preconização de que as SMS devem assumir esse encargo, isto ainda não está acontecen- do em todo o território nacional. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 77Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 3 O fluxo recomendado pelo Ministério da Saúde para a DN (Figura 4) tem a mesma lógica que orienta o da DO. Figura 4. Fluxo da Declaração de Nascido Vivo Encaminha Arquiva 1a via 3a via 2a via Cartório de Registro Civil Preenche o documento Hospital DN − 1a via 2a via 3a via Arquiva Família Cartório Secretaria de Saúde Secretaria de Saúde Unidade de Saúde Fonte: SVS/MS, Portaria nº 20, de 3 de outubro de 2003 Nos partos ocorridos em estabelecimentos de saúde, a primeira via (branca) da DN preenchida será para a SMS; a segunda (amarela) deverá ser entregue ao responsável pela criança, para a obtenção da Certidão de Nascimento no Cartório de Registro Civil, onde ficará retida; a terceira (rosa) será arquivada no prontuário da puérpera. Para os partos domiciliares com assistência médica, a primeira via deverá ser enviada para a SMS e a se- gunda e terceira vias entregues ao responsável, que utilizará a segunda via para registro do nascimento em cartório e a terceira para apresentação em unidade de saúde onde realizar a primeira consulta da criança. Nos partos domiciliares sem assistência médica, a DN será preenchida no Cartório de Registro Civil, que reterá a primeira via, a ser recolhida pela SMS, e a segunda, para seus arquivos. A terceira via será entregue ao responsável, que a destinará à unidade de saúde do primeiro atendimento da criança. Também nesses casos as primeiras vias da DN deverão ser recolhidas ativamente pelas secretarias municipais de saúde, que após digitá-las envia o consolidado para as SES, onde os dados são processados e distribuídos segundo o município de residência e, a seguir, en- viados para o MS, que os reagrupa por estados de residência, sendo disponibilizados pela SVS através do site www.datasus.gov.br e em CD-ROM. Em todos os níveis do sistema, os dados deverão ser criticados. As críticas realizadas visam detectar possíveis erros de pre- enchimento da Declaração de Nascido Vivo ou da digitação de dados. Sua validação é feita pelo cruzamento de variáveis para verificação de consistência, como, por exemplo, o peso do bebê com o tempo de gestação ou a idade da mãe com a paridade. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 80 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Entre suas limitações encontram-se a cobertura dos dados (que depende do grau de utilização e acesso da população aos serviços da rede pública própria, contratada e conve- niada ao SUS), ausência de críticas informatizadas, possibilidade das informações pouco confiáveis sobre o endereço do paciente, distorções decorrentes de falsos diagnósticos e menor número de internamentos que o necessário, em função das restrições de recursos federais – problemas que podem resultar em vieses nas estimativas. Contudo, ao contrário do que ocorre nos bancos de dados dos sistemas descritos an- teriormente, os dados do SIH/SUS, não podem ser corrigidos após terem sido enviados, mesmo após investigados e confirmados erros de digitação, codificação ou diagnóstico. O Sistema também não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, o que, eventualmente leva a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente. Apesar de todas as restrições, essa base de dados é de extrema importância para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, não pode ser desprezada a agilidade do Sistema. Os dados por ele aportados tornam-se disponíveis aos gestores em menos de um mês, e cerca de dois meses para a disponibilização do con- solidado Brasil. Para a vigilância epidemiológica, avaliação e controle de ações, esta é uma importante qualidade para o estímulo à sua análise rotineira. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) Em 1991, o SIA/SUS foi formalmente implantado em todo o território nacional como instrumento de ordenação do pagamento dos serviços ambulatoriais (públicos e conve- niados), viabilizando aos gestores apenas a informação do gasto por natureza jurídica do prestador. O total de consultas e exames realizados era fornecido por outro sistema, de finalidade puramente estatística, cujo documento de entrada de dados era o Boletim de Serviços Produzidos (BSP) e o único produto resultante, a publicação Inamps em Dados. Embora tenha sofrido algumas alterações com vistas a um melhor controle e consistên- cia de dados, o SIA/SUS pouco mudou desde sua implantação. Por obedecer à lógica de paga- mento por procedimento, não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes e não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja, seus dados não permitem delinear os perfis de morbidade da população, a não ser pela inferência a partir dos serviços utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de informações é o procedimento ambula- torial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das análises epidemiológicas, por exemplo: número de consultas médicas por habitante/ano; número de consultas médicas por consultório; núme- ro de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas. Desde julho de 1994 as informações relacionadas a esse sistema estão disponíveis no site www.datasus.gov.br e por CD-ROM. Ressalte-se como importante módulo o cadastramento de unidades ambulatoriais contratadas, conveniadas e da rede pública própria dos estados e municípios, bem como as informações sobre profissionais por especialidade. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 81Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 3 Quando da análise de seus dados, deve-se atentar para as questões relativas à cobertu- ra, acesso, procedência e fluxo dos usuários dos serviços de saúde. Outras importantes fontes de dados A depender das necessidades dos programas de controle de algumas doenças, outros sistemas de informação complementares foram desenvolvidos pelo Cenepi, tais como o FAD (Sistema de informação da febre amarela e dengue), que registra dados de infestação pelo Aedes aegypti, a nível municipal, e outros dados operacionais do programa. Outros sistemas de informação que também podem ser úteis à vigilância epidemio- lógica, embora restritos a uma área de atuação muito específica, quer por não terem uma abrangência nacional ou por não serem utilizados em todos os níveis de gestão, são: Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) – sistema de informação territoria- lizado que coleta dados que possibilitam a construção de indicadores populacionais refe- rentes a áreas de abrangência bem delimitadas, cobertas pelo Programa de Agentes Comu- nitários de Saúde e Programa Saúde da Família. Sua base de dados possui três blocos: o cadastramento familiar (indicadores socio- demográficos dos indivíduos e de saneamento básico dos domicílios); o acompanhamento de grupos de risco (menores de dois anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hanseníase); e o registro de atividades, procedimentos e notifi- cações (produção e cobertura de ações e serviços básicos, notificação de agravos, óbitos e hospitalizações). Os níveis de agregação do SIAB são: microárea de atuação do agente comunitário de saúde (território onde residem cerca de 150 famílias), área de abrangência da equipe de Saúde da Família (território onde residem aproximadamente mil famílias), segmento, zonas urbana e rural, município, estado, regiões e país. Assim, o Sistema possibilita a microlo- calização de problemas de saúde como, por exemplo, a identificação de áreas com baixas coberturas vacinais ou altas taxas de prevalência de doenças (como tuberculose e hiperten- são), permitindo a espacialização das necessidades e respostas sociais e constituindo-se em importante ferramenta para o planejamento e avaliação das ações de vigilância da saúde. Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) – instru- mento de políticas federais, focalizadas e compensatórias. Atualmente, encontra-se implan- tado em aproximadamente 1.600 municípios considerados de risco para a mortalidade in- fantil. Disponibiliza informações sobre o programa de recuperação de crianças desnutridas e gestantes sob risco nutricional. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) – implanta- do em todos os municípios brasileiros, fornece dados relativos à cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunização. Além do módulo de avaliação do PNI, este Sistema dispõe de um subsistema de estoque e distribuição de imunobiológicos para fins gerenciais. Sistemas de Informação em Saúde e Vigilância Epidemiológica 82 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Hu- mano (Siságua) – fornece informações sobre a qualidade da água para consumo humano, proveniente dos sistemas público e privado, e soluções alternativas de abastecimento. Ob- jetiva coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água de consumo humano (avaliação da problemática da qualidade da água e definição de estratégias para prevenir e controlar os processos de sua deterioração e transmissão de enfermidades) por parte das secretarias municipais e estaduais de saúde, em cumprimento à Portaria nº 36/90, do Mi- nistério da Saúde. Além das informações decorrentes dos sistemas descritos existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde, com padronização e abrangência nacionais. Entre elas destacam-se: Cadernos de Saúde e Rede Interagencial de Informação para a Saúde/ Ripsa, da qual um dos produtos é o IDB/Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (acesso via www.datasus.gov.br ou www.saude.gov.br), além daquelas disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, à Pesquisa Brasileira por Amos- tragem de Domicílios – Pnad e Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000). É também importante verificar outros bancos de dados de interesse à área da saúde, como os do Mi- nistério do Trabalho (Relação Anual de Informações Sociais/Rais) e os do Sistema Federal de Inspeção do Trabalho (informações sobre riscos ocupacionais por atividade econômica), bem como fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas realizados por instituições como o Ipea e relatórios e outras publicações de associações de empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração). A maioria dos sistemas de informação ora apresentados possui manual instrucional e modelos dos instrumentos de coleta (fichas e declarações) para implantação e utilização em computador – disponibilizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde. A utilização dos sistemas de informações de saúde e de outras fontes de dados, pelos serviços de saúde e instituições de ensino e pesquisa, dentre outras, pode ser viabilizada via Internet, propiciando o acesso a dados nas seguintes áreas: • demografia – informações sobre população, mortalidade e natalidade; • morbidade – morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trânsito, de trabalho, etc.; meio ambiente: saneamento básico, abasteci- mento de água, destino dos dejetos e lixo, poluição ambiental, condições de habita- ção, estudo de vetores; • recursos de saúde e produção de serviços – recursos físicos, humanos, financeiros, produção na rede de serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde, vigilância sanitária; no âmbito documental e administrativo: legislação médico-sa- nitária, referências bibliográficas e sistemas administrativos. Existem outros dados necessários ao município e não coletados regularmente, que podem ser obtidos mediante de inquéritos e estudos especiais, de forma eventual e loca- lizada. Contudo, é preciso haver racionalidade na definição dos dados a serem coletados, 4 Sistema de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinais CAPÍTULO 4 Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 87Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 4 As vacinas previnem o adoecimento e a morte de milhões de pessoas a cada ano, re- presentando a intervenção com melhor custo-benefício. Apesar disso, cerca de dois milhões de crianças morrem anualmente por doenças imunopreveníveis que poderiam ser evitadas pela utilização de vacinas de baixo custo. No começo do século XX, de cada 1 mil crianças nascidas 160 morriam de uma causa infecciosa antes dos 5 anos. As vacinas, como todo produto farmacêutico, não são isentas de efeitos colaterais ou eventos adversos. Como significativa proporção da população é vacinada a cada ano, há certo número de eventos adversos após a vacinação – tanto apenas coincidentes como com relação causal com a vacina. O grande impacto que um evento adverso pós-vacinal pode causar na sociedade deve- se ao fato de que as vacinas geralmente são utilizadas em pessoas saudáveis, principalmente crianças. Deste modo, qualquer reação, por mais leve que seja ou apenas associada tempo- ralmente (coincidente), causa grande repercussão. Diante da redução expressiva na ocorrência de doenças imunopreveníveis, os eventos adversos passaram a ter maior destaque, conseqüentes ao aumento progressivo do uso de imunobiológicos em todo o mundo. Entende-se por evento adverso toda situação clínica ocorrida em tempo variável após a utilização de produtos imunobiológicos, respeitando-se um diagnóstico diferencial adequado, o afastamento de situação coincidentes e a plausibili- dade biológica do evento. De modo geral, podem ser locais ou sistêmicos, leves, moderados ou graves, categorizados em: • relação à vacina (tipos de cepas, substâncias estabilizadoras e/ou conservadoras, manipulação, conservação e administração); • relação aos vacinados (fatores predisponentes e/ou imunologicamente idiossin- cráticos). Apesar do constante aperfeiçoamento dos métodos de produção e purificação das va- cinas, estas são constituídas, em sua maioria, por agentes infecciosos atenuados ou inativa- dos ou por algum dos seus produtos ou componentes, podem induzir a eventos adversos. Diversos países mantêm sistemas de vigilância e investigação de eventos adversos pós- vacinais, considerando que o monitoramento adequado e a investigação oportuna e compe- tente são de fundamental importância para a manutenção da confiança nos programas de imunizações, uma vez que ao cumprirem os seus objetivos orientam, quando necessárias, a tomada de medidas, como a retirada de um produto do calendário vacinal, ou alterações na posologia ou faixa etária, entre outras. No Brasil, o registro da chegada da primeira vacina data de 1805, trazida pelo marquês de Barbacena, sob a forma de vírus vacínico da varíola no braço dos escravos. Em 1925, o BCG, já utilizado mundialmente, começa a ser utilizado e produzido no país, bem como a vacina contra a febre amarela, em 1937 – mas só em meados de 1987 inicia-se a siste- matização do registro de eventos adversos. No início dos anos 90, a Organização Mundial da Saúde recomenda a notificação e investigação de eventos adversos pós-vacinais. Em 1992, o Programa Nacional de Imunizações implantou oficialmente este sistema, que gra- dativamente aprimorado conta a partir de 2000 com o Sistema Informatizado de Eventos Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 90 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Anexo 1 Descrição, tempo decorrente entre aplicação e evento, freqüência, conduta e exames para cada vacina do Calendário Básico de Vacinação Vacina Eventos adversos Tempo decorrente Freqüência das doses Conduta Exame Tétano Difteria Dor 1º dia 1/2 a 5 Aumenta com a repetição das doses Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos” - Edema, eritema Idem 1/4 a 1/3 Aumentam com a repetição das doses Idem - Edema acentuado Idem Menos de1/50 Idem - Febre 24/48 horas 1/14 a 1/200 Idem - Febre alta Idem Rara Notificar e investigar - Reação anafilática Menos de 2 horas, geralmen- te nos primeiros 30 minutos 1/100 mil a 1/150 mil Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes - Síndrome de Guillain-Barré Semanas Extremamente rara Notificar e investigar Tratamento especializado Contra-indica doses subseqüentes Investigação clínica e laboratorial especializada Neuropatia periférica Horas a semanas 0,4/1milhão Notificar e investigar. Avaliação neurológica. Contra-indica doses subseqüentes Idem DTP (I) Rubor, calor, dor, endurecimento local De 24 a 48 horas De 1/3 a 1/2 Notificar reações mais intensas ou “surtos” - Febre Nas primeiras 48 horas 1/330 Notificar e investigar Tratamento: ver Anexo 2 - Febre maior ou igual a 39,5ºC Nas primeiras 48 horas 1/330 Não contra-indica doses subseqüentes Recomenda-se antitérmico profilático - Sonolência Ocorre nas pri-meiras 24 horas 1/3 - - Choro persistente Inicia-se entre 2 a 8 horas, prolongando-se até 48 horas após a vacina 1/100 Tratamento: ver Anexo 2 Recomenda-se tratamento sintomático Observar Não contra-indica doses subseqüentes Notificar e investigar a existência de relação com outras causas - Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 91Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 4 Vacina Eventos adversos Tempo decorrente Freqüência das doses Conduta Exame DTP (II) Irritabilidade Nas primeiras 24 horas 1/2 Não há necessidade de notificar e investigar Não contra-indica doses subseqüentes - Vômito Idem 1/15 Idem - Anorexia Idem 1/5 Idem - Episódio hipotônico- hiporresponsivo (EHH) Nas primeiras 48 horas, principalmente nas primeiras 6 horas após a vacina 1/1.750 Notificar e investigar Tratamento de suporte Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subse- qüentes a dupla infantil DT ou a DTP, de preferência acelular, se disponível, com as precauções indicadas Alertar os pais quanto às complicações da coqueluche Clínico, para diagnóstico diferencial Encefalopatia Nos primeiros 7 dias 1/110 mil Notificar e investigar Tratamento a cargo do neurologista Contra-indica as doses subseqüentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil) Alertar os pais quanto às complicações da coqueluche Exame neurológico Investigação clínica e laboratorial especializada Convulsão Até 72 horas, quase sempre nas primeiras 12 horas 1/1.750 Notificar e investigar Tratamento: ver Anexo 2 Continuar esquema com DT ou DPT ou DTaP, caso disponível, com precauções (avaliar riscos) Administrar antitérmico profilático e alertar os pais quanto ao risco da coqueluche No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neurológico e investigação clínica e labora- torial Anafilaxia Geralmente nos primeiros 30min até 2 horas Extremamente rara - Clínico Reações imunoalérgicas Mais de 2 horas até dias após a aplicação da vacina - Notificar e investigar Tratamento: ver Anexo 2 Não contra-indica doses subseqüentes Clínico, para diagnóstico diferencial Tríplice viral (I) Ardência, eritema, hiperestesia, enduração 1º dia Raros Notificar e investigar reações intensas e “surtos”. Não contra- indica doses subseqüentes - Linfadenopatia regional - Rara Idem - Resposta local imune - Rara Idem - Febre baixa, cefaléia, irritabilidade, con- juntivite ou manifes- tações catarrais 5-12 dias 1/25 a 1/200 Idem - Febre alta 5-12 dias 1/6,7 a 1/20 Idem Exame clínico Exantema 7-10 dias 1/20 Idem Idem Linfadenopatias 7-21 dias 1/100 Idem Idem Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 92 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Vacina Eventos adversos Tempo decorrente Freqüência das doses Conduta Exame Tríplice viral (II) Meningite 2-3 semanas Desde 1/1 mil até 1/1 milhão conforme a cepa do componente caxumba Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Contra-indica dose subseqüente Investigação clínica e laboratorial especializada Pan-encefalite Em média, 5 a 7 anos 0,7/1 milhão Notificar e investigar. Tratamento com neurologista. Contra-indica dose subseqüente Idem Púrpura trombocitopênica Até 2 meses De 1/30 mil a 1/1 milhão Notificar e investigar Tratamento a cargo de especialista Contra-indica dose subseqüente Idem Urticária local - Muito rara Notificar e investigar. Tratamento: ver Anexo 2. Aplicar dose subseqüen- te, se necessária, com precauções - Tríplice viral (III) Reação anafilática Nos primeiros 30 min até 2 horas 1/2,1 milhões Notificar e investigar. Contra- indica dose subseqüente. - Articulares - Em crianças: 1/333 Em mulheres adultas: 1/6,7 Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Contra-indica doses subseqüentes Investigação clínica, para diagnóstico diferencial Parotidite 10-14 dias - Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes Idem Orquite, pancreatite - Raras Notificação e investigação: desne- cessárias. Tratamento sintomático. Não há contra-indicação para doses subseqüentes Idem Hepatite B Dor 1º dia 1/3,5 a 1/33,3 Notificar e investigar. Contra-indica dose subseqüente - Enduração Idem 1/12,5 Idem - Febre Idem 1/16,9 a 1/100 Idem - Mal-estar, cefaléia, astenia, mialgia, artralgia Idem - Não é necessário notificar e inves- tigar. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes Clínico, para descartar intercorrência infecciosa Febre amarela Local (dor, abcesso) 1º dia - - - Febre, mialgia, cefaléia 6 dias 1/20 Idem - Reação anafilática Nos primeiros 30 min até 2 horas 1/1 milhão Geralmente em pessoas com aler- gia a proteínas do ovo de galinha Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes - Encefalite - 1/17 milhão (USA). No Brasil não há relato Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes. Tratamento da encefalite Investigação clínica e labo- ratorial para afastar outros diagnósticos Visceralização 30 dias após vacinação Raro. Em investigação Notificar - Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 95Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 4 Anexo 2 Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos As vacinas situam-se entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é pos- sível que haja reações, até mesmo graves, com a sua utilização. A orientação a seguir des- tina-se aos serviços de rotina de imunização, com os seus recursos habituais. Não é impo- sitiva, devendo ser adaptada às circunstâncias operacionais e à experiência e treinamento de cada grupo. Manifestações locais Podem ocorrer após a aplicação de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secundária e erros na técnica de aplicação. Notificação e investigação Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito inten- sas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura); também notificar o aumento exagerado de determinadas reações locais associadas eventu- almente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”). Conduta Tratamento • Analgésico, se necessário; • Compressas frias ou quentes: é prática comum em nosso país a aplicação local de compressas frias ou quentes, para alívio da dor e/ou inflamação. Embora sua eficácia não tenha sido validada em estudos controlados, seu emprego não é contra-indicado. Observação: o Programa Nacional de Imunizações, em seu Manual de Capacitação de Pessoal da Sala de Vacinação, recomenda apenas o uso de compressas frias para tratamento de eventos locais; • Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para conduta apropriada. Contra-indicação para doses subseqüentes Não há. Febre Pode ocorrer logo após a aplicação da vacina (como na vacina tríplice DPT, vacina meningocócica B/C) ou alguns dias depois (como na vacina contra o sarampo). É possível que se deva a alguma infecção intercorrente ou desidratação. A criança deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padrão esperado para o tipo de vacina aplicada. Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 96 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS Notificação e investigação Notificar e investigar se detectada com intensidade e freqüência acima do esperado, associadas eventualmente a lotes (“surtos”). Conduta Tratamento Manter a criança em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar água e outros líquidos apropriados, tais como o leite materno e terapia de reidratação oral (TRO). Admi- nistrar antitérmico, se necessário, de 6/6 horas. Quando a febre for decorrente da vacinação, o quadro é benigno e autolimitado. Não aplicar gelo, álcool ou clisteres gelados. Antitérmicos: de preferência paracetamol, 15mg/kg, via oral. Nos casos de febre muito alta, dipirona, 15mg/kg/dose, via oral ou intramuscular. Evitar aspirina. Antitérmico profilático: utilizá-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou convulsão febril. Administrar no momento da vacinação e repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferência o paracetamol, na dose já indicada. Ficar atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode necessitar de tra- tamento apropriado. Contra-indicação para doses subseqüentes Não há. Considerar a conveniência de antitérmico profilático. Convulsão febril As convulsões febris são observadas geralmente entre os 6 meses a 6 anos de idade, com maior freqüência entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da população infantil. São geralmente de curta duração. Podem, entretanto, ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que a pesquisa de doença neurológica, especialmente me- ningite, é obrigatória. Deve-se oferecer repetidamente às crianças com febre, sobretudo nos dias muito quentes, água, leite materno e outros líquidos apropriados; bem como mantê-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor. Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos. Conduta Tratamento • Colocar o paciente em decúbito lateral e Trendelenburg; • Aspirar secreções; • Afrouxar as roupas; • Proteger a língua do paciente, com gaze dobrada entre os dentes; • Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a terapêutica inicial é o Diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,3mg/kg. Sistema de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinais 97Secretaria de Vigilância em Saúde / MS 4 O qual não deve ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia-vida curta, com pequeno período de ação terapêutica. Fenobarbital – a ser utilizado como alternativa inicial, quando não houver diazepínico disponível, ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade é duradoura, por ter meia- vida prolongada. Dose de ataque: 15mg/kg, por via intramuscular; • Oxigênio úmido, se necessário (cianose, mesmo após aspiração); • É comum a criança dormir após a crise, mesmo sem medicação; não se deve acor- dá-la. Contra-indicação para doses subseqüentes Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP, completar o esquema vacinal com a dupla infantil DT, ou, se a avaliação do caso e a situação epidemiológica o indicar, com a vacina tríplice, de preferência acelular (DTaP), se disponível, com administração de antitérmico profilático e demais precauções indicadas. Reações de hipersensibilidade Graves: choque anafilático (anafilaxia, reação anafilática) São reações que ocorrem menos de 2 horas após a aplicação da vacina (ou medica- mento), geralmente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associação com as vacinações, embora possam ocorrer. Contra-indicam doses subseqüentes com qualquer um dos componentes vacinais do agente imunizante que provocou o choque anafilático. O choque anafilático caracteriza-se por alterações do tônus muscular, paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão ou perda do estado de consciência, alterações cardiovasculares com hipotensão ou choque, alterações respiratórias e, às vezes, parada cardíaca. A reação anafilática induzida pela aplicação de vacina pode estar associada com: • reações ao ovo de galinha, como a vacina de febre amarela; • reação à gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a tríplice viral; • reação a alguns antibióticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas va- cinas; • reação a alguns dos componentes do próprio imunógeno. As manifestações podem ser: • Dermatológicas (prurido, angioedema, urticária generalizada e/ou eritema); • Cardiocirculatórias (hipotensão, arritmias, choque, etc.); • Respiratórias (edema de laringe, com estridor, dificuldade respiratória, tosse, disp- néia, sibilos, etc.); • Neurológicas (síncope, convulsão, alteração da consciência, etc.). Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos.