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Introducción

Para la mayoría de los padres, la presencia de sangre tanto en el vómito como en las heces de un niño es un síntoma alarmante aun siendo la cantidad de sangre pequeña, describiéndola como heces negruzcas, o preferentemente rojas o rojizas.

Es uno de los motivos más frecuentes que ocasionan la consulta en los servicios de urgencias pediátricos, alcanzando en muy raras ocasiones situaciones graves que sean subsidiarias de un tratamiento inmediato.

Las diversas situaciones clínicas que la provocan han cambiado poco a lo largo de los años, siendo los pólipos la causa más frecuente antes de la era de la endoscopia. Sin embargo, el cambio más importante que las nuevas técnicas (endoscopia, técnica de radioimagen, etc.) han aportado a la investigación de la hemorragia digestiva baja (HDB) es la disminución de los casos que quedan sin diagnóstico.

Definición

Por HDB se entiende toda pérdida valorable de sangre por lesiones que afectan el tubo digestivo más allá del ángulo de Tr e i t z . Tomada esta referencia anatómica, clínicamente la hemorragia se presentará en forma de melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces que pasamos a defin i r.

M e l e n a .Deposiciones de sangre negruzca, untuosas y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en el aparato digestivo.

Hematoquecia.Deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que puede preceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser independiente de aquélla. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos importantes que puedan provocar aceleración del tránsito intestinal y, por tanto, mínimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada.

Rectorragia.Emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen.

Sangre oculta.Hallazgo químico (test del guayaco) o microscópico de sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscópicamente. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.

Epidemiología

La hemorragia digestiva baja es más frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, lo que ocasiona la realización de un número importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que realizamos por otras causas, según nuestra experiencia, compartida así mismo por otros gastroenterólogos pediátricos del país.

Hemorragia digestiva baja José Manuel Ramos Espada y Cristina Camarero Salces

La incidencia dentro de la pediatría extrahospitalaria es menos conocida que en el adulto; sin embargo Teach y Fischer afirman que un 0,3% de las visitas que se realizan a una consulta de urgencias extrahospitalaria en E.U. en un periodo de 10 meses fueron debidas a sangrados por vía rectal.

Tanto el número de causas como la frecuencia de la hemorragia digestiva baja van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentación del paciente pediátrico. Casi todos los autores están de acuerdo en dividir en cuatro apartados los grupos de edades de presentación: periodo de recién nacido o neonatal, periodo de lactante que se extiende generalmente hasta los 12-18 meses, periodo de edad preescolar hasta los 6 ó 7 años y periodo escolar-adolescente.

Anamnesis

En la obligada entrevista que hemos de tener con los padres; preguntaremos especialmente por:

—Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colónicas familiares, enfermedades hemorrágicas, enfermedad ulcerosa gastrod u odenal, enfermedades hepáticas etc., preguntando por la posible presencia de patologías que afecten el árbol bronquial y/o al área otorrinolaringológica, que afectan con gran frecuencia a los niños en el periodo de lactantes y en edad preescolar (síndromes febriles, epistaxis...).

—Descartar la ingestión de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, pudiendo presentarse éstas de color rojo ante la ingestión de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o de color más negruzco tras la ingestión de alimentos como las espinacas, regaliz, morcilla o medicamentos como el carbón activado, hierro, etc.

—Investigar si es la primera vez que tuvo la rectorragia o por el contrario si han existido episodios previos, tratando de relacionarla con la edad de presentación y con las características de las heces, valorando la recurrencia de los episodios.

—Hay que preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duración del sangrado, a veces difíciles de objetivar tanto por el paciente como por el médico.

—Valorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria intestinal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides) y la presencia de síntomas generales coincidentes, como serían la presencia de lesiones dermatológicas, púrpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc.

Exploración física

de la hemorragia digestiva baja

Se debe practicar una exploración física completa en la que se incluirá la búsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia

—Valoración del estado general y del color de la piel; si es pálida y coincidente con signos de anemia nos indicará que la pérdida de sangre puede haber sido relevante; también se valorarán las cifras de tensión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión capilar, etc.

—Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

—Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensión, dolor a la palpación.

—Exploración perianal y anorrectal, realizando no sólo inspección, sino también tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones o pólipos, siendo obligado descartar en una niña la presencia de hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado.

Etiología

El elevado número de causas que pueden producir hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia van a estar condicionadas por la edad de presentación del paciente

Periodo de recién nacido(tabla I)

Las causas más frecuentes en este periodo son:

Enfermedad hemorrágica del recién nacido. Se presenta en su forma primitiva en recién nacidos sanos, entre el 2º y 4º día de la vida, con expresión clínica en forma de extravasaciones de sangre por vía digestiva, nasal, umbilical, etc., debida a déficits temporales de factores dependientes de la vitamina K, que remite fácilmente con el tratamiento parenteral de dicha vitamina. En su forma secundaria se presenta en neonatos pretérmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal durante el parto, presentando clínicamente un cuadro seme-

Gastroenterología

TABLA I. Hemorragia digestiva baja en recién nacidos Entidad

Enfermedad hemorrágica del R N

Sangre materna deglutida

Enterocolitis necrotizante

Vólvulo intestinal

Úlcera de estrés

Colitis por proteínas de leche de vaca

Sangre en heces

Hematoquecia Melenas

Melenas

Melenas Hematoquecia

Melenas

Hematoquecia Melenas

Hematoquecia y moco

Causa Déficit de vit. K

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