APOSTILA DE EPIDEMIOLOGIA

APOSTILA DE EPIDEMIOLOGIA

(Parte 1 de 5)

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Faculdade de Medicina 5o período

Aula 1: PESSOA TEMPO E ESPAÇO

Perfil Epidemiológico

• Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça, escolaridade, estilo de vida, profissão, cultura, religião etc) variável: pessoa

• Onde? - agregados (cluster espacial ex.epidêmico) - características climáticas, solo, vegetação,

- rural x urbano;

- difusão - espalhamento (migração e mobilidade) variável: lugar

• Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronológico (2002);

- estação do ano (tipicamente de inverno);

- agregados (cluster temporal ex.epidêmico) variável: tempo

Pessoa

Variáveis fortemente relacionadas com doença I- Sexo e Idade • mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; • nascem mais homens;

• perfil de mortalidade diferente segundo sexo;

• acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos;

• prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

I- Nível sócio-econômico

I- Religião • identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA);

- circuncisão - judeus (judias com maior freqüência de um tipo raro de câncer no cérvix e judeus com menor freqüência de câncer de próstata)

IV- Grupos especiais • questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) • mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas - maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos;

-talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

Distribuição das doenças no espaço desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do espaço (bairro, florestas, área rural, país, região etc); formulação de hipóteses etiológicas - análise das variações espaciais das doenças e dos fatores ambientais.

Geralmente, não é possível testar hipóteses - exposição a um fator e o desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo.

Ex.1- Linfoma de Burkitt - neoplasma endêmico em terras baixas (abaixo de 164 m, alta pluviosidade e altas temperaturas) - Nova Guiné (Burkitt, 1962)

Ex.2- Bócio endêmico - doença da tireóide devido a escassez de iodo – falta de iodo no solo (alimentos e água); Ex.3- Psicose maníaco-depressiva é menos freqüente em áreas cujo solo é rico em sais de lítio (Dawson et al, 1970) outros: rios - caramujos - esquistossomose; criadouros - favorece doenças transmitidas por mosquito; chuvas favorecem - leptosirose; poluição - doenças respiratórias; área rural -acidente ofídio casas de taipa e pau-a-pique - barbeiro - Doença de Chagas

Mapeamento

Jonh Snow epidemia de cólera, Londres em 1854 associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico

Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street

Epidemia de AIDS – Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso

Migração

Barker (1976) - colonização de novas áreas em Altamira - Pará para construção da rodovia Transamazônica - população imigrante apresentou um padrão de doença (maior gravidade) diferente da população autóctone “Síndrome Hemorrágica de Altamira”

Barreto (1962) - imigrantes nordestinos na Amazônia atraídos pela construção da estrada de ferro Madeira -

Mamoré na “era da borracha” - Excesso de óbitos por malária;

Carvalheiro (1986) - imigrantes de Minas Gerais, NE e interior de SP, epidemia de Meningite Meningocócica, p na periferia da cidade de São Paulo em 1974.

Estudo de Migrantes

Estudo de descendentes de várias gerações com o objetivo de entender o quanto mudanças culturais e ambientais podem ser responsável por doenças particulares; diferenças do perfil de adoecimento entre oriente e ocidente; compara - se taxas de doenças entre a população de origem que não migrou, as gerações de emigrantes (primeira geração- próprios migrantes e segunda geração - seus descendentes) e a população destino; idade que a pessoa migrou e período de latência são importantes nessas comparações.

•Fatores ambientais podem mudar quando as pessoas migram ; •taxas intermediárias na 1ª e 2ª gerações sugerem fortemente fatores ambientais;

•quando o fator genético é forte, as taxas entre as populações de origem e a primeira geração (mais do que as consecutivas) são semelhantes; •Vieses: - diagnóstico diferente; migrante não é uma amostra representativa do país de origem; stress do imigrante pode ser fator de risco para doenças, p.ex., distúrbios mentais; inacurácias do denominador (idade, sexo, raça)

Série Temporal (ST) um conjunto de observações ordenadas no tempo; desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades).

Tendência

• análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. • Avaliação de impacto

Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

ano de diagnósticos, Brasil - 1984 a 1995

Descrição da ST Distribuição dos casos de AIDS segundo o

Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação pelo menos de três drogas antiretrovirais no tratamento de Aids (1985) – tendência passou de ascendente para descendente.

Sazonalidade variação ocorre dentro de um período de um ano ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINSBOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante à epidemiologia do sarampo ex4- dengue no verão

Ciclicidade

Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis

Irregularidades

Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica);

Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado

Epidemia:

Elevação brusca, temporária e significantemente acima do esperado para a incidência de uma determinada doença. – Uma epidemia não representa necessariamente a ocorrência de um grande número de casos da doença em uma determinada população, mas sim um claro excesso de casos quando comparada à freqüência esperada (ou habitual) de uma doença em um determinado espaço geográfico e período de tempo. – Doenças erradicadas ou inexistentes o coeficiente de incidência que fixa o limiar epidêmico é igual a zero. Nesta situação apenas um caso poderá ser considerado uma ocorrência epidêmica. _ Quanto a abrangência: Surto epidêmico - restrito no tempo e espaço -ex: infecção alimentar em uma creche devido a contaminação da caixa d’água; Epidemia - ex: dengue no município do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimensões continentais - ex: cólera, AIDS; OBS: Endemia - Casos dentro do limite esperado- ex: casos de hanseníase no município do Rio de Janeiro

Aspectos diferenciais das epidemias

Aula 2: MEDIDAS DE FREQUÊNCIAS DE DOENÇAS

Freqüências absolutas

Foram notificados 146.0 casos de aids

Onde, ou em que população? • No Brasil

• Na América do Sul

• No Estado do Rio de Janeiro

Freqüências relativas (I)

• 7,6% da população residente em algumas capitais de estados brasileiros, com idade entre 30 e 69 anos, apresentavam diabetes mellitus, entre 1986 e 1988 (COMISSÃO COORDENADORA CENTRAL DO ESTUDO SOBRE PREVALÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL, 1992)

Freqüências relativas (I)

• Após a menopausa, entre cada 100.0 mulheres acompanhadas por um período de um ano, 85,1 desenvolveram um episódio de doença coronariana. (STAMPFER et al, 1985).

Conceitos epidemiológicos fundamentais

Incidência - Freqüência com que surgem novos casos de uma doença, num intervalo de tempo. Prevalência - Freqüência de casos de uma doença, existentes em um dado momento.

Incidência

• Medida “dinâmica”; refere-se à uma mudança de estado de saúde: casos novos detectados através de mais de 1 observação. • Doenças recorrentes: incidência de primeiros episódios ou de quaisquer episódios

• Expressa como uma proporção (incidência acumulada) ou como uma taxa (taxa de incidência).

Incidência acumulada (I) • Proporção de uma população fixa que adoece durante um determinado período de tempo (é adimensional)

• Uma população é caracterizada como fixa quando nenhum indivíduo é nela incluído após o início do período de observação • Valores variam de 0 a 1

•Um surto de intoxicação alimentar foi detectado durante um fim de semana, entre jovens que participavam de um retiro espiritual em uma cidade da grande São Paulo. Dos 132 participantes, 90 apresentaram um quadro clínico de gastroenterite aguda (GEA) no domingo. •IC = 90 casos novos de GEA ÷ 132 participantes = 0.68 ou 68% por dia

•É uma medida adimensional, porém é necessário referi-la a um determinado período de tempo 0,68 por dia 0,68 por semana 0,68 por mês •Expressa o risco de adoecimento (“average risk”): probabilidade de um indivíduo desenvolver uma doença durante um determinado período de tempo, condicionada à ausência de outros riscos relacionados a outras doenças

Taxa de incidência (Densidade de incidência)

• Razão entre o número de casos novos de uma doença e a soma dos períodos durante os quais cada indivíduo componente da população esteve exposto ao risco de adoecer e foi observado (quantidade de pessoa-tempo de exposição)

• Pessoa-tempo: Medida composta pelos i indivíduos que integram uma população, e pelo intervalo de tempo durante o qual cada um deles se expõe ao risco de adoecer

• Pode ser utilizada para populações dinâmicas, com períodos de exposição/observação individuais variáveis.

Incidência cumulativa e taxa de incidência

•Assumindo-se que a taxa de incidência de uma doença ao longo de um período é constante, a incidência cumulativa ou risco (médio) de adoecimento pode ser estimada como

Prevalência

• Medida “estática”,: casos existentes detectados através de uma única observação • Expressa como uma proporção ( valores variam de 0 a 1).

• Prevalência do diabetes mellitus na população de 30 a 69 anos segundo grupos etários, em algumas capitais brasileiras, novembro de 1986 a julho de 1988.

• Fatores determinantes da prevalência de uma doença - incidência

- duração da doença

- mortalidade

- cura

- migração • Prevalência pontual e prevalência de período

Incidência e prevalência

• Assumindo-se que uma determinada população dinâmica é estável e que tanto a prevalência como a taxa de incidência são constantes ao longo do tempo,

• Se a prevalência é baixa (< 0.1), então

Mortalidade (I)

• Medida análoga à incidência, quando o evento de interesse é o óbito ao invés da ocorrência de casos novos. • Expressa como uma proporção (mortalidade cumulativa) ou como uma taxa (taxa ou densidade de mortalidade), cujos significados são análogos aos das respectivas medidas de incidência. • Notar as diferenças nos denominadores, que incluem doentes e não doentes (exceto o da letalidade).

• Pode ser referida a uma ou mais causas de óbito, assim como a todas as causas.

• Letalidade óbitos pela doença X ÷ casos da doença X

• Sobrevida Função da incidência (ou mortalidade)

Aula 3: INDICADORES DE SAÚDE 1

Indicadores de Saúde são medidas (proporções, taxas, razões) que procuram sintetizar o efeito de determinantes de natureza diversa (sociais, econômicos, ambientais, biológicos, etc), sobre o estado de saúde de uma determinada população.

OMS Objetivos da quantificação de variáveis epidemiológicas: _ Prover dados necessários ao planejamento e avaliação dos serviços de saúde;

_ Identificar os fatores determinantes das doenças e permitir a sua prevenção;

_ Avaliar os métodos usados no controle das doenças;

_ Descrever as histórias das doenças e classificá-las;

_ Colocar à disposição do homem conhecimento e tecnologia, que possam promover a saúde individual através de medida de alcance coletivo. Requisitos necessários de indicadores de saúde: _ Disponibilidade de dados;

_ Simplicidade técnica que permita rápido manejo e fácil entendimento;

_ Uniformidade;

_ Sinteticidade, de modo a poder abranger o efeito do maior número possível de fatores que influem no estado de saúde das coletividades; _ Poder discriminatório que permita comparações inter-regionais e internacionais. Indicadores globais: _ Coeficiente de mortalidade geral;

_ Índice de Swaroop e Uemura (razão de mortalidade proporcional);

_ Esperança de vida. Indicadores específicos: _ Coeficiente de mortalidade infantil;

_ Mortalidade materna;

_ Mortalidade por doenças transmissíveis;

_ Outros: sexo, idade e causa (agravo à saúde, doença ou morte), ou quaisquer outras variáveis de interesse .

Coeficiente de mortalidade: é a razão entre o número de óbitos e a quantidade de pessoa-tempo de exposição, acumulada pela população exposta ao risco de morrer. Coeficiente (ou taxa) de mortalidade geral (CMG) – É calculado dividindo-se o número de óbitos por todas as causas, em um determinado período de tempo, pela população ajustada para o meio do período, relativo a determinada área. O valor final é multiplicado por um múltiplo de dez, o qual é a base de referência do denominador do coeficiente, isto é, os habitantes.

Comparando taxas de mortalidade geral

Brasil - 1982 • 781.294 óbitos registrados • 126.807.0 habitantes (população estimada) • CMG = 6,2 óbitos por 1.0 habitantes-ano

Taxas de mortalidade específicas por faixa etária Tabela 1 - Composição etária (absoluta e relativa) do Brasil estimada para 1.7.1982, número de óbitos e coeficientes de mortalidade específicos segundo faixa etária (CMesp), por 1.0 habitantes ano, 1982

Tabela 2. - Composição etária (absoluta e relativa) dos Estados Unidos estimada para 1.7.82, número de óbitos e coeficientes de mortalidade específicos por faixa etária,(CMesp), por 1.0 habitantes ano, 1982

Tabela 3 - População estimada em 1/7/82, óbitos registrados e taxas de mortalidade por 1.0 habitantes-ano, segundo faixas etárias, Brasil e EUA, 1982

PADRONIZAÇÃO DE TAXAS • Método direto – Padrão: população pesos=proporções de indivíduos em cada faixa etária;

– Óbitos esperados produto dos coeficientes específicos por faixas etárias pelos contingentes populacionais de cada faixa da pop. Padrão

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