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SIMÔNIDES BACELAR, WANDERLEY MACEDO DE ALMEIDA E GLÓRIA MARIA ANDRADE Médico Assistente, Professor Voluntário, Centro de Pediatria Cirúrgica, Comissão de Revisão de Prontuário, Hospital Universitário da Universidade de Brasília. Internet:

simonides@uol.com.br Médico-Cirurgião, Hospital de Base do Distrito Federal. Professora Assistente, Pediatria, Hospital Universitário da Universidade de Brasília, Distrito Federal pesar de sua reconhecida utilidade e ampla utitlização no âmbito biomédico, os prontuários dos pacientes trazem, de ordinário, muitas falhas de preenchimento. Apresentam-se, neste relato, erros e dúvidas habituais em seu uso, relacionados a dados incompletos, incorreções gramaticais, ilegibilidade, prescrição sem exame do paciente, prescrição por telefone, falta de laudos, cessão de laudos e radiografias aos pacientes, atendimento sem prontuário, falta de carimbo, empréstimos de prontuário, relato de casos de crimes, abandono ou recusa de tratamento, transferência de pacientes, autorização para tratamentos, relatório de óbitos. Tendo em vista a importância do prontuário e o grande número de irregularidades em seu uso, conclui-se ser necessário que suas normas sejam fartamente divulgadas nas instituições biomédicas por meio de educação contínua, sobretudo nos hospitais-escola.

PALAVRAS-CHAVE Registros médicos.

Apesar da importância do prontuário do paciente no âmbito biomédico e de haver numerosas publicações sobre normas de seu correto preenchimento, notadamente no meio eletrônico (Internet), são raros os programas de educação contínua com divulgação das normas prontuariais por meio de cursos regulares. Em geral, estudantes e profissionais da área da saúde aprendem a usar o prontuário com instruções obtidas de colegas mais próximos. Dessa maneira, freqüentemente, são mal orientados. Por falta de conhecimento, de conscientização do profissional, de incentivo, de educação continuada, de censura, de fiscalização eficaz – os registros do prontuário, amiúde, apresentam-se escassos, incompletos, por vezes incompreensíveis e, por isso, muitas vezes, são insuficientes.

Este relato representa a experiência dos autores pela participação em comissão de prontuário. Com o objetivo de trazer à atenção

43 FALHAS E DÚVIDAS COMUNS NO USO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 questões comuns no uso do prontuário e relatar procedimentos legais para evitar ou solucionar complicações, são comentados alguns temas dessa categoria.

DADOS INCOMPLETOS. Anamnese e exame físico mal conduzidos e insuficientemente anotados dificultam avaliações nas consultas subseqüentes, prejudicam as apreciações legais para fins de seguro, previdência e indenização em casos de doenças do trabalho e infectocontagiosas. É comum constar apenas anotações específicas pertinentes à especialidade do relator. Amiúde, isso acarreta a não-detecção de afecções concomitantes, como síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), hepatite, tuberculose e outras, que podem agravar, entre outros eventos, o risco cirúgico-anestésico em relação ao paciente e o risco de contaminação dos profissionais assistentes.

O atendimento ambulatorial de vinte ou trinta pacientes, em período de uma ou duas horas, ou de muitos pacientes por um único profissional, em atendimentos de urgência, deve ser insistentemente criticado e apontado como fator de dados incompletos no prontuário (v. art. 8 do Código de Ética Médica e Parecer à consulta 0024/9, CRMDF).

É falta latismável não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao enfermo. “Com a tendência a aumentar os litígios entre pacientes, médicos, entidades, torna-se conveniente elaborar o prontuário com o maior número possível de dados, com escrita legível, estendendo-se essa obrigação aos profissionais que lidam com o paciente”.2 Importa lembrar que uma ação judicial entre médico e paciente pode-se agravar e tornar-se duradoura por insuficiência de documentação no prontuário e acarretar pesados danos psicossociais e financeiros às partes. É, portanto, imprescindível o médico anotar detalhes, justificar as condutas, descrever o estado do paciente durante o atendimento, relatar diagnósticos, pareceres, dificuldades durante o atendimento. Evitar rasuras, que comprometem o valor judicial do que foi escrito.

Todas as precauções serão redobradas em casos de pacientes a serem transferidos em estado grave, portadores de doenças de mau prognose, pacientes que demonstrem hostilidade, vítimas de agressões criminosas, como estupro, espancamento, sevícia de menores (notificação compulsória nesse caso).

Nas descrições cirúrgicas, é comum a ausência de dados importantes, pela descrição insuficiente dos achados cirúrgicos, o que pode levar o paciente a sofrer novas intervenções invasivas.6

Prejudica a instituição que arrecada por meio de convênios, não anotar, no prontuário, todos os atendimentos ao paciente, mesmo os mais simples, como retirar pontos de feridas cirúrgicas, trocar curativos, fazer limpeza de estomias.

Para o profissional, o hábito de anotar todo o atendimento no prontuário pode configurar-se entre fatores de estímulo para avaliar cautelosamente seu paciente, e isso, freqüentemente, o auxilia a livrarse de falhas.

ERROS GRAMATICAIS. Há numerosas impropriedades gramaticais e de redação nos impressos e escritos do prontuário. Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades, prolixidades, omissões, equívocos. São comuns falhas de grafia como “umbelical” (umbilical), “esterelizar” (esterilizar), e solecismos como “foi feito (feita) radiografia”, “realizado (realizada) ecografia”, “diagnóstico à (a) esclarecer”, “haviam (havia) sintomas”. Esses desconchavos adquirem maior dimensão em hospitais-escola, porque podem ser propagados desde cedo entre os alunos e fortalecer os descasos pela linguagem acurada e pelo padrão culto normativo. Para desfazer dúvidas de português, o Departamento de Lingüística da Universidade de Brasília dispõe de serviço gratuito por telefone (061 340 61 62 e 061 307 27 41).

ILEGIBILIDADE. É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível (artigo 39, do Código de Ética Médica). As criptografias atormentam aqueles que precisam consultar os registros médicos. Boa caligrafia faz parte das boas normas profissionais do médico. Ilegibilidade das prescrições ou das receitas, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos, o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais.

PRÓPRIOS. É comum encontrar em prontuários relatos como: paciente BEG, MEG, AR: MVF s/ RA, ACR: RIR, 2T, SNF, FC 96 bpm – AR MV+ s/ RA, e frases do tipo “Cça em tto de PN + DP 13 dias”. O uso inadequado e abusivo de reduções, regionalismos, siglas de uso pessoal, poderá ocasionar, em relação a muitos consul-

SIMÔNIDES BACELAR E COLS. bsbm brasíliamédica

Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 tores do prontuário, justo constrangimento ou falsa compreensão. É criticável escrever pcte, qdo, tto, dn, tb, cça, c/, p/. Tais reduções são desconformes às normas gramaticais de abreviatura. É também reprovável escrever desnecessariamente sinais como substitutos de palavras. Exs.: Foi observado ↓ (decréscimo) do volume urinário. A leucocitose ↑ (aumentou) no último exame. Refere dor abdominal há ± (cerca de) 2 dias. Criança com Blumberg+ (com sinal de Blumberg), paciente com # (fratura) no úmero esquerdo. Exceto casos muito conhecidos, como IV, AAS, DNA, critica-se amplamente o uso de abreviações e siglas no prontuário (tabela 1).

CIENTE. Possibilita ocorrência de óbitos e conseqüentes processos e penalidades judiciais, por falta de conhecimento do estado do paciente no momento da prescrição, o qual pode ter agravamentos súbitos ou não esperados. Tal prescrição só será justa em casos de urgência e de comprovável impossibilidade de prévia avaliação médica. O facultativo fará o exame imediatamente após cessado o impedimento, como se relata em artigo publicado no Jor- nal do CRM-DF.7 É infração do Código de Ética Médica, art. 62, prescrever medicações sem examinar o paciente. A antecipação de prescrições equivale a essa infração. O exame deve ser documentado nas folhas de anamnese ou de evolução da doença. Em auditoria, não anotar pode significar que o médico não fez exames clínicos.

Prescrever medicações para serem ministradas “SOS” ou “se necessário” é censurável. O critério de uso não poderá ser decidido pelo paciente, por caracterizar automedicação pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relação a analgésicos, antiinflamatórios, psicofármacos, antieméticos e outros medicamentos, alguns com administrações fixas de doses e horários.8 Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal nãomédico, até mesmo pelo próprio paciente ou seu acompanhante. Em análise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem exame médico. Tais sintomas ou sinais podem-se acompanhar de outros males, que precisam ser também diagnosticados e tratados. A desidratação em recém-nascidos pode causar febre, tratável pela “dipirona SOS”, que não trata a desidratação. Movimen- tos por inquietação podem ser tomados por convulsão e, assim, seriam “tratados” com anticonvulsivo SOS. Mal-estar de origem metabólica em criança pode motivar choro e ser confundido com dor, e o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com “dipirona SOS”. Também, “Plasil SOS” assinala, estranhamente, que o paciente será medicado sempre depois que os vômitos já ocorreram e estes poderão estar de volta quando o efeito medicamentoso cessar. Isso poderá ser evitado se o medicamento for aplicado a cada 8 horas. Em lugar de SOS ou “se necessário”, é regular escrever “a critério médico” ou especificar o critério de uso. Por exemplo, “dipirona 40 gts. por via oral, se a temperatura axilar estiver acima de 37oC, em intervalos de 6 horas”.

É indispensável que as diluições de medicamentos sejam especificadas em quantidade e teor – não apenas escrever “dil”. Por exemplo: garamicina, 70 mg IV diluídos em 20 ml de água destilada, de 8 em 8 horas.

REPETIÇÃO OU AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA POR MAIS DE VINTE E QUATRO HORAS. É séria irregularidade. Pode ser comprovação de má

Tabela 1. Problemas decorrentes do mau uso das anotações do prontuário.

Dificultam ou impossibilitam pesquisa e avaliações subseqüentes; insuficientes como instrumento de defesa e apreciações legais e, daí, possibilitam penalidades judiciais; causam prejuízos de arrecadação; possibilitam demora do tratamento, repetição de exames, gastos extras, atendimentos prolongados. Rasuras comprometem o valor judicial do escrito.

São fontes de obscuridades e equívocos de interpretações.

Dificulta ou impossibilita pesquisas, sindicâncias, avaliações subseqüentes, leitura adequada das prescrições terapêuticas e, daí, possibilita troca de medicamentos, ocorrência de óbitos e penalidades; constitui infração do artigo 39 do Código de Ética Médica.

Dificultam pesquisas e avaliações sobre os pacientes.

Dados incompletos

Erros gramaticais Ilegibilidade

Abreviações e siglas

45 FALHAS E DÚVIDAS COMUNS NO USO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 assistência, abandono do doente e causa de complicações e óbito. Pacientes internados devem ter reavaliações, no mínimo, diariamente. A prescrição médica será refeita, após exame do paciente, a cada vinte e quatro horas, ou mais freqüentemente se necessário, como nos casos de gestantes em trabalho de parto, recém-nascidos, pacientes em estado grave. Solicitar ao profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia anterior sem examinar o paciente é conduta criticável, conforme o Código de Ética Médica, art. 62, e a obediência à tal solicitação dispõe o profissional de enfermagem contra o Parecer Técnico do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal (COREN-DF) n. 002/98 e do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, arts. 3, 50 e 70, disponíveis em w.corendf.org.br.

PRESCRIÇÃO POR TELEFONE. Pode configurar negligência. Só é aceitável quando o médico assistente, logo após seu impedimento, exami- nar o paciente e fazer a prescrição. O profissional de enfermagem anotará o medicamento administrado por orientação telefônica, como registrado no Jornal do CRM-DF.9 A hora do telefonema e o nome do médico orientador serão também assinalados. O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), pela resolução n. 225/2000, dispõe que é vedado ao profissional de enfermagem ministrar medicações por orientação emitida por meio de rádio, telefonia e outros meios em que não conste a assinatura do solici-tante, exceto quando houver clara possibilidade de morte iminente do enfermo.

MEDICAÇÃO SEM PRESCRIÇÃO. A falta de registro de medicação realizada pode ocasionar, em avaliações subseqüentes, desconhecimento do que foi feito, da dose, do tempo e da forma de administração, da própria medicação e de outros dados. Pode impossibilitar reavaliações posteriores por outros profissionais e haver repetição danosa do remédio. A administração de medicamentos e outros procedimentos terapêuticos só será feita corretamente com prescrição do médico, após o exame direto do paciente, salvo se houver impedimentos justificáveis ou circunstâncias em que não cabe esse proceder, como em atendimentos urgentes na iminência de morte. A prescrição será feita após cessados os impedimentos, conforme o artigo 62, do Código de Ética Médica. Além do exame do paciente, é necessária a consulta ao seu prontuário ou elaboração deste se não houver sido feita.

TRATAMENTO. “É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável”, como está no Código de Ética Médica, art. 81. Em casos graves de trocas inadequadas e antiéticas de

Tabela 2. Problemas em prescrições do prontuário.

Constituem infração do Código de Ética Médica, artigo 62; podem caracterizar negligência, possibilitar ocorrência de óbitos e conseqüentes processos e penalidades judiciais.

Podem caracterizar má assistência, abandono do doente e possibilitarem óbitos.

Representa infração do Código de Ética Médica, artigo 62 e Resolução 225/2000 do Conselho Federal de Enfermagem; possibilitam situação de negligência. São justificáveis, em casos de urgências. Serão feitas logo após cessado o impedimento do médico.

Pode ocasionar posterior desconhecimento da dose, do tempo, da forma de administração, da própria medicação e de outros procedimentos que foram realizados e não prescritos. Pode impossibilitar reavaliações posteriores por outros profissionais e haver repetição indevida de doses do remédio.

Sem conhecimento deste, constitui Infração do Código de Ética Médica, artigo 81. Justifica-se, quando o colega estiver ausente da instituição ou houver impossbilidade de localizá-lo.

Antecipadas ou sem exame do paciente

Com intervalos de mais de vinte e quatro horas

Por telefone

Medicar sem prescrição

Alterar prescrição de colega

46Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 prescrição, queixas podem ser encaminhadas, por escrito, à comissão de ética da instituição. Nem sempre esse preceito pode ser seguido à letra. Por justa causa, um plantonista, em seu turno, se achar conveniente, trocará criteriosamente medicamentos prescritos pelo médico do plantão anterior. Por este estar fora do plantão, não é prático reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar e analisar a mudança. Mas cabe escrever, no prontuário, os motivos e circunstâncias da alteração (tabela 2).

FALTA DE LAUDOS. É necessário que os laudos tenham, ao menos, uma via para ser entregue ao paciente e outra para ser guardada no prontuário. O paciente precisará dos laudos para seu controle e conhecimento de suas moléstias. Em vista disso, é irregular não fornecer ou negar laudos de exames ao paciente ou a seus autorizados responsáveis. Não obstante, é mister esclarecer o paciente de que os laudos podem não ser conclusivos. Outrossim, não se darão ao paciente laudos em cujo conteúdo haja sugestões ou suspeitas de diagnóstico desfavoráveis que lhe possam causar danos psicológicos; laudos com diagnósticos estabelecidos, que possam causar desconforto psíquico ao paciente, serão passados aos responsáveis pelo paciente, conforme a Consulta 0009/98 do CRMDF e os artigos 59 e 70 do Código de Ética Médico. Documentos como radiografias, ecografias e similares podem ser guardados no prontuário, em arquivo especial ou podem ser entregues aos pacientes e uma cópia dos respectivos laudos permanecerá no prontuário, como comprovante de atendimento e para possibilitar reavaliações e pesqui- sas. É prejudicial retirar laudos do prontuário para diversos fins e não os repor ou não registrá-los. Nos futuros acompanhamentos do paciente, a falta de laudos de exames complementares ou a cópia destes no prontuário, como os radiográficos, ecográficos, histopatológicos, endoscópicos, médico-nucleares e outros, dificultará ou impossibilitará pesquisas e avaliações subseqüentes; ocasionará demora do tratamento; poderá acarretar repetição de exames, gastos extras; valiosas comparações evolutivas ficarão perdidas; tornará o prontuário insuficiente como instrumento de defesa; possibilitará penalidades judiciais. Impressos com registros de imagens são úteis nos prontuários.

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