saude coletiva , Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe saude coletiva e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ministério da Saúde rofissionalização de Ausiliares fo | ra SAÚDE COLETIVA SAÚDE COLETIVA P nfermagem rofissionalização de uxiliares deA E Cadernos do Aluno 6 SUMÁRIO 1 Apresentação pág. 7 2 Saúde Coletiva pág. 9 Parasitologia e Microbiologia Psicologia Aplicada Ética Profissional Estudos Regionais Nutrição e Dietética Higiene e Profilaxia Fundamentos de Enfermagem Saúde Coletiva Saúde do Adulto - Assistência Clínica Saúde do Adulto - Atendimento de Emergência Saúde do Adulto - Assistência Cirúrgica Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Disciplinas Inst rumen tai s Disc iplinas Profissionalizantes Anatomia e Fisiologia Saúde Mental APRESENTAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE PROJETO DE PROFISSIONALIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DA ÁREA DE ENFERMAGEM processo de construção de Sistema Único de Saúde (SUS) colocou a área de gestão de pessoal da saúde na ordem das prioridades para a configuração do sistema de saúde brasileiro. A formação e o desenvolvimento dos profissionais de saúde, a regulamentação do exercício profissional e a regulação e acompanhamento do mercado de trabalho nessa área passaram a exigir ações estratégicas e deliberadas dos órgãos de gestão do Sistema. A descentralização da gestão do SUS, o fortalecimento do controle social em saúde e a organização de práticas de saúde orientadas pela integralidade da atenção são tarefas que nos impõem esforço e dedicação. Lutamos por conquistar em nosso país o Sistema Único de Saúde, agora lutamos por implantá- lo efetivamente. Após a Constituição Federal de 1988, a União, os estados e os municípios passaram a ser parceiros de condução do SUS, sem relação hierárquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel próprio de formulação da política de saúde em seu âmbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenação dos processos de gestão e de formação. Necessitamos de desenhos organizacionais de atenção à saúde capazes de privilegiar, no cotidiano, as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construção do SUS. Por isso, a importância de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalização e de educação permanente, bem como pelo aperfeiçoamento docente e renovação das políticas pedagógicas adotadas no ensino de profissionais de saúde. Visando superar o enfoque tradicional da educação profissional, baseado apenas na preparação do trabalhador para execução de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profissões técnicas da saúde o merecido lugar de destaque na qualidade da formação e desenvolvimento continuado, tornou-se necessário qualificar a formação pedagógica dos docentes O 11 P EAROF ÍNDICE 1 Apresentação 2 A promoção da saúde como base das ações de enfermagem em saúde coletiva 2.1 Aspectos históricos da promoção da saúde 2.2 A promoção da saúde e o modelo da vigilância da saúde 3 Vigilância Epidemiológica 3.1 Medidas de controle e prevenção em vigilância epidemiológica 3.2 Principais indicadores de saúde coletiva 4 Vigilância das Doenças Transmissíveis 4.1 Doenças preveníveis mediante vacinação 4.2 Doenças veiculadas pela água e por alimentos 4.3 Doenças transmitidas por vetores 4.4 Doenças causadas por ectoparasitas 5 Prevenção e Controle da Hanseníase e Tuberculose 5.1 Hanseníase 5.2 Tuberculose 5.3 A atuação na prevenção e controle da hanseníase e tuberculose 15 16 17 21 24 31 33 35 36 48 52 59 61 62 66 68 6 Imunização 6.1 Imunidade e imunização 6.2. Programa Nacional de Imunizações (PNI) 6.3 As vacinas do PNI 6.4 A cadeia de frio 6.5 Calendário de vacinação do PNI 6.6 Aspectos importantes relacionados às vacinas do PNI 6.7 Vigilância das reações adversas 7 Programas de Atenção Básica Ampliada 7.1 A implantação do Programa Saúde da Família (PSF) 7.2 O papel dos profissionais do PSF 7.3 As práticas de trabalho da equipe do PSF 8 Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids 8.1 Aids/SIDA 8.2 Sífilis 8.3 Gonorréia 8.4 Uretrites não-gonocócicas 8.5 Condiloma acuminado 8.6 Linfogranuloma venéreo 8.7 Cancro mole 8.8 Herpes genital 8.9 Donovanose 8.10 Candidíase (monilíase) 8.11 Tricomoníase 8.12 Pediculose genital 8.13 Giardíase e amebíase 8.14 Ações de atenção básica frente às DST/Aids 8.15 O que podemos fazer para auxiliar a prevenção de DST/Aids? 69 69 70 71 78 81 83 84 84 86 88 89 90 91 92 93 94 95 95 96 97 97 98 98 99 99 100 101 13 P EAROF 102 103 105 110 112 113 114 114 115 116 118 119 120 121 121 122 122 123 123 124 125 126 131 9 Doenças Crônicas Não-transmissíveis 9.1 Estratégias para o controle das doenças crônico-degenerativas 10 Saúde da Mulher 11 Saúde da Criança: uma preocupação coletiva 11.1 O Cartão da Criança como instrumento de vigilância à sua saúde 12 Saúde do Adolescente 12.1 O profissional de saúde e o cliente adolescente 12.2 A assistência à saúde do adolescente 12.3 Atenção ao crescimento e desenvolvimento 12.4 Sexualidade e saúde reprodutiva 12.5 Saúde do escolar adolescente 12.6 Prevenção da violência e de mortes por causas externas 12.7 A família do adolescente 13 Saúde do Idoso 13.1 Estratégias para atendimento às necessidades específicas dos idosos 13.2 Promoção à saúde 13.3 Prevenção de agravos 13.4 Assistência aos idosos 14 Saúde Bucal 14.1 O que podemos fazer? 14.2 Responsabilidades da equipe de saúde 15 Referências bibliográficas 16 Anexos 17 P EAROF A figura a seguir apresenta esquematicamente o entendimento do processo saúde-doença que buscamos desenvolver: Fonte: Fonseca, RMGS O esquema apresenta a idéia de que saúde e doença são mani- festações das formas de viver em sociedade, e não um acaso no des- tino das pessoas. Ilustra o conceito de que o processo saúde-doença decorre da qualidade de vida das populações. As possibilidades de adoecimento e morte dependerão, em última instância, de como se vive em sociedade, sendo distintas em função da classe ou grupo social, da cultura, da raça, da geração e do gênero. Esse entendimento está presente na definição de saúde que originou o Sistema Único de Saúde (SUS), destacando a importân- cia de que, para se ter um melhor nível de saúde na sociedade, faz-se necessário investir em melhorias na habitação, na renda, no consu- mo de alimentos, no aumento da escolaridade e na cons- trução de ambientes saudáveis. Ou seja, não basta investir apenas em serviços de saúde voltados para atender às doenças das pessoas, é preciso ampliar os espaços de pro- moção da saúde. 2.1 Aspectos históricos da promoção da saúde Neste breve histórico, a qualidade de vida é entendi- da como uma condição relacionada ao modo de viver em sociedade, articulando o momento histórico, o grau de li- berdade social, as conquistas técnico-científicas e a possibi- lidade de seu usufruto pela população. O artigo 196 da Constitui- ção de 1988 estabelece que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políti- cas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de ou- tros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. ORGANIZAÇÃO SOCIAL GÊNERO GERAÇÃO RAÇA CLASSE/GRUPO QUALIDADE DE VIDA PERFIS DE SAÚDE-DOENÇA 18 Saúde Coletiva Em 1977, a Organização Mundial da Saúde propôs a seguinte meta: “Saúde para Todos no ano 2000”. Como decorrência, tanto o cenário brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre o conceito de saúde-doença e a estruturação dos serviços de saúde. Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o detalhamento e a operacionalização do conceito de eqüidade, reco- nhecendo-se como fundamental a superação das desigualdades sociais para a melhoria das condições de saúde das populações. A I Conferência Mundial de Promoção da Saúde ocorreu em 1986, na cidade de Ottawa, Canadá, tornando-se a principal refe- rência nesse campo e contribuindo para ampliar as discussões so- bre os determinantes da saúde (fatores sociais, econômicos e ambientais) e as ações de promoção. Na ocasião, a promoção da saúde foi conceituada como “pro- cesso de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no con- trole deste processo”.1 Essa concepção faz com que a população deixe de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir uma posição atuante na definição dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concep- ção de saúde referindo-a aos seus determinantes e, também, à possi- bilidade de intervenções que extrapolam o setor saúde. Os campos de ação definidos na Carta de Ottawa, documento elaborado nessa Conferência, incluem cinco eixos de atuação, quais sejam: 1. Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; 2. Criação de ambientes favoráveis à saúde; 3. Reforço para a ação comunitária; 4. Desenvolvimento de habilidades pessoais; 5. Reorientação dos sistemas e serviços de saúde. Em 1988, na conferência realizada em Adelaide, Austrália, as discussões centraram-se no tema políticas públicas saudáveis, refor- çando o entendimento da saúde como direito humano fundamental e sólido investimento social. Para o fortalecimento das políticas públicas saudáveis, foi evi- denciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupação de diferentes setores no sentido de criar ambientes favoráveis à vida. Nas discussões, foi ainda destacado o conceito de eqüida- de, como meta para a superação das desigualdades decorrentes da inserção social diferenciada – e também ressaltada a importân- cia do desenvolvimento de parcerias com vistas a ações intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condições gera- doras de saúde. Eqüidade – é a condição de igualdade de oportunidades para o uso de recursos existentes, com o objetivo de diminuir as conseqüên- cias negativas associadas ao adoecimento, diferen- ciando o atendimento con- forme sua complexidade. 1 Ministério da Saúde, 1996. Ações intersetoriais – é a articulação entre os dife- rentes setores que execu- tam políticas públicas para planejamento conjunto dos problemas da população. 19 P EAROF Por exemplo: no caso das doenças diarréicas, a ação intersetorial sobre os determinantes poderia envolver, além das instituições de saúde, o setor de habitação e urbanismo (que veri- ficaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo moradias em locais que não prejudiquem o meio ambiente), os órgãos responsáveis por água e esgotos (com vistas à ampliação da oferta de água tratada com qualidade e disponibilização de rede de esgoto para a população), os órgãos ligados à comunicação e publicidade (para o incentivo ao aumento da prática de aleita- mento materno e divulgação de medidas adequadas para limpeza de verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a vigilância sanitária (no tocante à fiscalização dos locais que comercializam alimentos) e o setor de educação (que introduziria conceitos de higiene pessoal no conteúdo curricular, a partir das primeiras séries). A III Conferência Internacional de Promoção da Saúde, que aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Suécia, contribuiu para a melhor caracterização do que vem a ser ambientes saudáveis. As discussões realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as dimensões sociais, econômicas, políticas e culturais, além dos as- pectos físicos e naturais. Ou seja, ambiente saudável é aquele isen- to de riscos de acidentes, de contaminação, de esforço físico ina- dequado, de exposição a situações de discriminação, violência ou injustiça. Em 1992, na América Latina, em Santafé de Bogotá, Co- lômbia, foi realizada uma Conferência Internacional de Promo- ção da Saúde com a participação de representantes de vários paí- ses latino-americanos, onde foi discutido principalmente o con- ceito do novo campo de conhecimentos e práticas da promoção da saúde no contexto do continente latino-americano. Nessa reunião, foi destacada a importância dos determinantes so- ciais sobre a saúde dos povos, propondo-se que o conceito de promoção da saúde incorporasse a tarefa de “transfor- mar as relações excludentes, conciliando interesses econô- micos e propósitos sociais de bem-estar social”.2 A principal contribuição da América Latina no âmbito da promoção da saúde se deu no sentido de explicitar o enten- dimento da produção social da saúde. Ou seja, incorporou ao debate a análise das situações concretas de vida das populações, ressaltando o contingente da população em situação de miséria e de exclusão social nos países de economia dependente. Em 1997, em Jacarta, Indonésia, ocorreu a IV Confe- rência Internacional de Promoção da Saúde. Foi a primeira vez que um país asiático e em desenvolvimento, com problemas básicos extremamente sérios nas áreas de educação, saúde, trabalho, Os problemas de saúde que acontecem na comunidade onde você mora ou trabalha são resolvidos de forma isola- da ou intersetorial? Que correlação você estabele- ce entre o conceito de ambien- te saudável e os locais de sua moradia e trabalho? 2 Ministério da Saúde, 1996. Relações excludentes – são situações que geram ou per- petuam a exclusão social, como, dentre outras, o desem- prego, o analfabetismo ou a escolarização insuficiente, a falta de moradia. 22 Saúde Coletiva A vigilância da saúde constitui o modelo assistencial capaz de reverter a lógica de atender somente as doenças, pois visa a articula- ção entre as ações preventivas e curativas, de caráter individual e de alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimensões biológica, ambiental e social dos problemas de saúde. E é nessa perspectiva que os profissionais de saúde podem construir uma assistência integral à população atendida nos servi- ços. Para tanto, a fim de promover a melhoria da qualidade de vida, é fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condições existenciais que geram os problemas de saúde da comunidade que compõe sua população-alvo como a atuar no sentido de diminuir as diferenças injustas e inaceitáveis. Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das práti- cas em saúde se torna muito mais ampliado, exigindo que os profis- sionais de saúde considerem outros campos de conhecimento que não apenas o das ciências biológicas, como as ciências humanas (So- ciologia, Antropologia, Filosofia, Educação), por exemplo. A formação dos profissionais deve prepará-los para que se tornem sensíveis à conscientização dos problemas da realidade e para que incorporem, em sua prática, uma perspectiva de trabalho con- junto que se valha de outros saberes, buscando uma integração multidisciplinar.5 Destaca-se, também, a necessidade de que os profissionais de saúde desenvolvam processos educativos que favoreçam a partici- pação da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas e intervir sobre eles, bem como a participar das discussões e deci- sões que lhe digam respeito. Esses processos são ações prioritárias do campo da promoção da saúde para lidar com as iniqüidades evi- denciadas. Nesse sentido, a formação de recursos humanos em saúde, consoante com os princípios do SUS, ocorre em dois âmbitos. Um, relativo à aquisição de conhecimentos e habilidades para lidar com a problemática de saúde da população, com base no perfil epidemiológico - ou seja, de reconhecimento e de priorização dos problemas - para orientar a intervenção; o outro, se refere à especificidade da intervenção da enfermagem em saúde coletiva, o que significa estar preparado para o “cuidar”, essência e base histó- rica da enfermagem que, na saúde coletiva, pode ser interpretado como conjunto de práticas e habilidades para o acompanhamento, controle e resolução dos problemas de saúde da população. Mais do que reproduzir procedimentos ou desenvolver ações de caráter fragmentado (pré-consulta, pós-consulta), ligadas aos pro- gramas de saúde e voltadas para a atuação de outros profissionais, cabe à enfermagem aproveitar as oportunidades de contato com a Quais as condições sociais, econômicas e culturais rela- cionadas à elevada mortali- dade infantil por doenças diarréicas, à grande procura por atendimento ambulatorial em saúde da criança por queixas respiratórias e à ele- vada mortalidade de mulhe- res por câncer de colo uterino? 5 Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000. Iniqüidades – são as diferen- ças sociais injustas e inacei- táveis. 23 P EAROF população para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a uma assistência integral. Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros traba- lhadores da saúde, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais gerais do SUS. Garrafa6 destaca dois aspectos fundamentais na for- mação desse “novo profissional”: além de estar comprometido com a competência técnica deverá também estar envolvido com as éticas da responsabilidade e solidariedade. Este somatório fará com que a especificidade da prática de enfermagem não se restrinja apenas à realização de procedimentos técnicos, mas incorpore a dimensão de comunicação e percepção das necessidades do outro. Como vimos, a tarefa de construção do novo modelo assistencial não é simples e nem depende apenas de alguns profissio- nais. O que nos cabe é dirigir a nossa prática profissional no sentido da responsabilidade pela implementação das mudanças necessárias e adoção de uma postura solidária junto à clientela atendida, reconhe- cendo suas principais necessidades. Reconhecer-se como sujeito/profissional ativo do processo de transformação da realidade e gerador das mudanças necessárias parece-nos fundamental para romper com a herança de uma prática subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituições ou, ainda, a outras práticas profissionais7. O trabalho em saúde coletiva requer dos profissionais de to- dos os níveis uma postura participativa e criativa, balizada pela rea- lidade do exercício profissional. Entendemos por “nova” prática na enfermagem em saúde co- letiva o reconhecimento do território no qual a equipe de saúde atua, ou seja: área, população, número de domicílios, tipos de habitação, tipos de instituições econômicas (comércio, indústria), instituições culturais e outras instituições públicas (escolas, creches, delegacias), representações da sociedade civil (associações de moradores, Con- selhos de Saúde, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da Criança e do Adolescente) e presença de organizações não-governa- mentais (ONGs). Esses dados são fundamentais para a construção dos perfis epidemiológicos, bem como para o planejamento das ações programáticas mais necessárias. Assim, o Programa Saúde da Família (PSF), por exemplo, deve ser entendido como possibilidade para a produção de ações voltadas para a saúde, desde que contemplados os princípios que dão forma ao SUS. Com esse Programa, é possível pôr em prática várias ações que auxiliam o fortalecimento da vigilância da saúde. Uma delas é a atuação das instituições de saúde em locais periféricos (residências, escolas, creches, associações, igrejas) - e não de forma tradicional, 6 Garrafa apud Almeida et al, 1996.7 Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000. Competência técnica – é o conjunto de conhecimentos e habilidades relacionados às práticas de enfermagem. 24 Saúde Coletiva O que se propõe é explorar mais o papel de agente co- munitário e menos o de agen- te de saúde. Nessa última perspectiva, o agente pode construir uma identidade como um “pseudoprofissional de saúde”, voltando-se tam- bém para o desenvolvimento de ações centradas na doen- ça, distanciando a equipe e a população do enfrentamento das condições geradoras dos problemas de saúde identifi- cados na região. No século XIV, houve uma epi- demia de peste bubônica — doença infecciosa, essencial- mente do rato, transmitida ao homem pela pulga ou contato direto com secreção ganglionar contaminada — que matou milhões de pes- soas na Europa. No início do século XX, a gripe espanhola matou pessoas pelo mundo afora. No final do século XX e início do XXI, surge a Aids. Medidas empíricas - são me- didas empregadas sem com- provação científica de sua eficácia. Em muitas regiões do país, as pessoas amarram fitas vermelhas no pescoço quando pegam caxumba, por exemplo. atuando-se somente sobre uma demanda que procura os serviços para participar de uma ação programática ou mediante um problema em curso. Nessa proposta, os profissionais de saúde conhecem a popu- lação de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispõem de informações que lhes possibilitam reconhecer as condições de vida, o que anteriormente não acontecia. Finalmente, o último aspecto que merece destaque é o enca- minhamento da participação comunitária. Conforme ressaltado anteriormente, esse é um dos elementos fundamentais na constru- ção do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitários de Saúde poderiam contribuir para desencadear um processo de envolvimento das lideranças locais na discussão sobre os proble- mas de saúde e seus determinantes sociais, pois residem nas regiões de atuação das equipes. 3- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Durante muitos sécu- los, vários países tiveram suas populações atingidas por doen- ças transmissíveis que leva- vam à morte. A idéia sobre esse acontecimento baseava- se na teoria miasmática, que entendia que as doenças eram causadas pela movimentação do ar, pois este carregaria gases pestilenciais originados da ma- téria orgânica apodrecida, resultado de águas pan- tanosas, “contaminando” o meio ambiente. Mesmo não tendo noção da existência de microrganismos patogênicos, nem tampouco de suas formas de transmissão, os pro- fissionais de saúde daquelas épocas implementavam medidas empíricas de isolamento social e confinamento em instituições (as “Santas Casas”), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de águas paradas, controle das instalações de cemitérios e de estabe- lecimentos para comércio do pão, vinho e carne e proibição da entrada de indivíduos contaminados pela peste - particularmente pelos portos. 27 P EAROF Dessa forma, para os setores de política pública e serviços de saúde que desenvolvem ações considerando o perfil epidemiológico da população assistida, surgem dois desafios: – voltar a intensificar ou até mesmo criar novas ações de vigilância epidemiológica que atinjam as doenças transmissíveis; e – voltar a atenção da vigilância epidemiológica para as doenças não-transmissíveis (câncer, diabetes, hipertensão arterial, doen- ças cardiovasculares e outras) e agravos (mortes no trânsito, acidentes de trabalho, violência), cuja ocorrência aumenta dia- riamente, principalmente nas grandes cidades. E quanto aos profissionais de saúde envolvidos nesse proces- so de redirecionamento das práticas assistenciais? Cada vez mais lhes será requisitado que o desenvolvimento de suas atividades junto à população assistida volte-se à identificação de grupos suscetíveis, expostos a sofrer alterações nas suas condições de saúde. Dessa maneira, realça-se a importância de se estar atento aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento de doenças transmissíveis, não-transmissíveis e agravos. Somente mediante a intervenção sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população, modificando seu perfil epidemiológico. Por que estar atento às doenças e aos agravos? Que instru- mentos possuímos para mantê-los sob vigilância? Quando estamos supostamente saudáveis, não temos o hábi- to de procurar assistência objetivando prevenir alterações no orga- nismo. É bem mais freqüente buscarmos atendimento apenas quan- do da existência de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa demanda serve como parâmetro aos serviços de saúde para a avalia- ção do perfil epidemiológico da população, procurando, assim, man- ter uma vigilância constante. Portanto, vigiar as doenças e agravos é importante para conhecermos o seu modo de manifestação, que in- divíduos têm maior facilidade para contraí-las, qual a faixa etária mais atingida, em que época do ano ocorrem com mais freqüência, que localidades apresentam maior número de casos de determinada doença e sobre quais determinantes faz-se necessário intervir para atender às necessidades de saúde da população. A vigilância epidemiológica (VE) é um serviço que reúne um conjunto de ações que permite acompanhar a evolução das doenças na população. Funciona como um “termômetro”, um indicador de que ações devem ser priorizadas no planejamento da assistência à saúde. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos casos de sífilis congênita em uma maternidade localizada na área X, tal fato indica ser necessário que os gestores realizem maiores inves- Grupos suscetíveis – são grupos populacionais que, pelo com- portamento ou condições de vida, se encontram expostos a determinada doença ou agra- vo. Os fumantes constituem um grupo suscetível ao câncer de pulmão, por exemplo. 28 Saúde Coletiva timentos em assistência pré-natal naquela área, visando controlar a in- cidência de casos. Entretanto, para que a vigilância epidemiológica possa pro- por ações de prevenção e controle a partir do estudo do comporta- mento das doenças e agravos à população, é importante seguir algu- mas etapas: ! coleta de dados – consiste em buscar junto às fontes de dados (população, imprensa, serviços de saúde, escolas, creches, pre- sídios e indústrias) as informações relevantes que possam cola- borar na identificação de situações de risco. Os dados podem ser agrupados como demográficos e ambientais, de morbidade e mortalidade. As informações obtidas sobre casos de doenças, agravos e epidemias devem ser consideradas somente após pré- via investigação para confirmar ou descartar o caso, pois mui- tas vezes sua divulgação, além de assustar a população, tem origem duvidosa; ! processamento dos dados – significa reunir todos os dados coletados e agrupá-los de acordo com seu grau de importân- cia e relevância. As informações são organizadas em gráfi- cos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualização dos problemas e seus determinantes. Geralmente, são orde- nadas em ordem de ocorrência e separadas por mês, bairro de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do caso e região do município, estado e país; ! análise dos dados – busca interpretar as informações coletadas, procurando estabelecer as relações causais. Sua realização permite que os responsáveis pela vigilância epidemiológica relacionem os determinantes de doenças e agravos. Por exemplo, ao se estudar o período de maior re- gistro de doentes com câncer de pele, estabeleceu-se relação com o verão, época em que as pessoas permanecem mais tempo expostas ao sol, e com as profissões que, para seu desempenho, exigem exposição ao sol forte: lavradores e ven- dedores ambulantes na praia, entre outras; ! recomendação de medidas de controle e prevenção – aponta que precauções podem ser recomendadas no con- trole e prevenção da ocorrência da doença. As campanhas de vacinação, as campanhas educativas disseminadas pela televisão e na escola, a campanha de controle do diabetes são exemplos de medidas empregadas com esse fim; ! promoção das ações de controle e prevenção – consiste em planejar e executar ações como vacinações, tratamento dos doentes, controle do ambiente, divulgação de informa- ções sobre precauções para transmissão de doenças; Os laboratórios também re- presentam uma fonte de da- dos. Os resultados de exames laboratoriais solicitados na rotina da vigilância epidemiológica são importan- tes para complementar o dia- gnóstico e possibilitar a confir- mação diagnóstica, devendo ser repassados para os siste- mas de vigilância. No caso do teste anti-HIV, os laboratórios não repassam seu resultado aos serviços de saúde por estarem impedidos em razão do sigilo profissio- nal ao qual estão sujeitos. 29 P EAROF ! avaliação da eficácia das medidas – é a análise dos resulta- dos das ações, visando identificar se as metas propostas fo- ram alcançadas e avaliar seu impacto na saúde coletiva, por meio dos indicadores de saúde. Por exemplo: o Programa Saúde da Família planeja atender um quantitativo de famílias em determinado território e em um dado período. Ao final do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conse- guiu ou não atingir a meta proposta e que fatores foram res- ponsáveis pelo alcance ou não da meta; ! divulgação das informações – objetiva mostrar os resultados alcançados de forma simples e clara, de modo que todos os interessados possam compreendê-los. Após a realização de uma campanha de vacinação, é comum que as secretarias de Saúde divulguem o número de doses de vacinas aplicadas e de pesso- as vacinadas, para que se tenha a noção do impacto das medi- das adotadas. Os ambulatórios, unidades básicas de saúde e hospitais repre- sentam importantes fontes de informação para a realização da vigi- lância epidemiológica, em virtude de prestarem assistência direta à maioria da população. Por esse motivo, realizam com maior freqüência a notifica- ção, entendida como “a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissio- nais de saúde ou qualquer cidadão (...)”9. A notificação é essencial para o efetivo conhecimento da rea- lidade vivida pela população assistida, bem como para a adoção de medidas de intervenção pertinentes, sendo importante seu registro e divulgação. Apesar desse fato, muitos profissionais desprezam a importância dessa prática na determinação das condições sanitárias populacionais, provocando, assim, uma subnotificação — quando o número de registros de ocorrência de casos de doenças é menor do que o realmente ocorrido —, o que impede o poder público atuar no atendimento às reais necessidades da população. Visando acompanhar a notificação de doenças de grande im- pacto coletivo, foi criada uma lista de doenças de notificação obriga- tória em todo o território nacional, a qual deve ser periodicamente atualizada. Denominada lista de doenças de notificação compulsória, é atualmente constituída apenas por doenças transmissíveis, o que é bas- tante questionável, haja vista o crescente aumento do número de pes- soas acometidas por doenças crônicas não-transmissíveis e provocadas por causas externas, gerando doença e morte. No entanto, estados e municípios podem incluir novas doenças na lista, desde que sejam cla- ramente definidos o objetivo da notificação, os instrumentos e o fluxo da informação. A relação entre o número de doses aplicadas de uma vaci- na e o número de pessoas que se objetivava vacinar é expressa através de um cál- culo denominado cobertura vacinal - através da qual os serviços de saúde avaliam o impacto do programa de imunização. 9 Ministério da Saúde, 1998. É comum você observar notifi- cações feitas por profissionais que atuam em consultórios particulares? Que motivo você identifica para justificar os números de notificação por eles realizados? É bastante freqüente o fato de muitos profissionais de saúde não notificarem os acidentes de trabalho, deixando, assim, de contribuir com o planejamento das atividades de educação continuada das equipes. A Portaria MS nº 1943, de 18 de outubro de 2001, traz a última atualização da lista de doenças de notificação com- pulsória. 32 Saúde Coletiva Ao nível local, traduzido na figura do município (Secretarias Municipais de Saúde) e sua região administrativa (Distritos Sanitários), cabe executar as práticas de vigilância, desenvolvendo as ações mais diretamente relacionadas aos indivíduos, por meio dos serviços assistenciais oferecidos. Neste nível, principalmente, faz-se necessário que os serviços de saúde estejam informados da ocorrência das doen- ças de notificação compulsória para que possam, assim, planejar e implementar as medidas de promoção, prevenção e controle adequa- das às necessidades da população local – o que chamamos “informa- ção para a ação”. As ações de vigilância epidemiológica variarão de acordo com os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e preven- ção de determinada doença ou agravo - entretanto é sempre impor- tante considerar em seu planejamento e adoção que o sucesso de- penderá diretamente da proximidade com os determinantes causa- dores da doença ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Al- gumas medidas de vigilância epidemiológica são mais conhecidas pelos profissionais devido à freqüência com que são recomendadas e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as ações de vigilância epidemiológica estarem centradas no controle e preven- ção de doenças transmissíveis. Dentre as mais freqüentemente reco- mendadas, destacamos: – a investigação epidemiológica – processo que permite acom- panhar a ocorrência de uma doença ou agravo nos indivíduos, operacionalizada mediante um inquérito epidemiológico, ou seja, pelo preenchimento de ficha de investigação que reúne as informações sobre as condições relacionadas ao adoecimento do indivíduo, com vistas a implementar o máximo de medidas necessárias para garantir a prevenção e controle. Nessa ficha, o profissional de saúde relata a conduta adotada em relação ao indivíduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas loca- lidades, é comum o auxiliar de enfermagem também ajudar nesta investigação. A investigação epidemiológica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doença. Significa que mes- mo que o diagnóstico não esteja confirmado deve-se realizar a inves- tigação e executar as medidas de controle e prevenção da transmis- são, recomendadas pelos serviços de epidemiologia e padronizadas pelo nível central (Ministério da Saúde); – a busca de casos e visita domiciliar – quando os serviços locais de epidemiologia, ao receberem notificações de doen- ças de clientes atendidos, procuram localizá-los por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domicílio para realizar a investigação epidemiológica; Um indivíduo é considerado caso suspeito quando apre- senta um conjunto de sinais e sintomas que induzem o pro- fissional de saúde a descon- fiar da presença de determi- nada doença - e fazer sua notificação. Nos programas de atenção básica ampliada (PSF e PACS) a visita domiciliar é uma ativi- dade rotineira. 33 P EAROF – o apoio a procedimentos diagnósticos – quando da defini- ção de suspeita ou confirmação de uma doença, a coleta de material biológico, realização de testes específicos e interpre- tação de seus resultados são procedimentos freqüentemente desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem. Por sua vez, as medidas de precaução em relação à transmissão de doenças podem incluir: – vacinação de bloqueio - é a intensificação da administra- ção de uma vacina, visando a impedir a transmissão de uma doença de um indivíduo doente para aqueles que com ele convivem em espaço restrito, como no trabalho, escola, cre- che ou quartéis. Essa medida é usualmente utilizada quando há o acometimento por uma doença de transmissão fácil e contra a qual se dispõe de vacina, como a coqueluche ou sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinação de bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras re- giões do país; – intensificação de vacina - é uma estratégia utilizada para au- mentar o número de pessoas protegidas contra uma doença. Para tanto, podem ser modificados os critérios normalmen- te utilizados para a aplicação da vacina, aumentando-se o número de doses ou a faixa etária da população-alvo; – indicação de restrição de circulação - o objetivo não é isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convívio não corram o risco de contrair a doença por ainda não estarem protegidas; – quimioprofilaxia – algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmissão de determinada doença não está dis- ponível ou recomendado - casos em que são utilizados me- dicamentos para diminuir o risco de transmissão. A adoção desta conduta é chamada quimioprofilaxia, geralmente ado- tada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirma- dos de meningite meningocócica ou causada por hemófilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente à exposição acidental envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biológico. 3.2 Principais indicadores de saúde coletiva Para o planejamento de ações de prevenção e controle de doenças e agravos, é importante conhecer o perfil dos proble- mas de saúde da população assistida e das doenças apresentadas - Vigilância entomológica de- signa o conjunto de atividades que permite combater a proli- feração de insetos vetores de doenças, como a fêmea do mosquito Aedes aegypti – vetor do vírus da dengue. Os profissionais de saúde são vítimas freqüentes de aciden- tes com material biológico. Por isso, é muito importante que estejam vacinados contra a hepatite B e o tétano. 34 Saúde Coletiva quais mais acometem a população, quais mais matam e quantas pessoas morrem. Para o conhecimento de aspectos de saúde não diretamente observáveis foram criados os indicadores de saúde, que representam e tentam “medir” os aspectos normalmente não percebidos. Dentre ou- tros importantes componentes da estrutura de assistência à população, esses indicadores orientarão o processo de planejamento em saúde, a organização dos serviços de atenção e a determinação do número de leitos hospitalares necessários para determinada região. Como desta- ques, ressaltamos: 3.2.1 Morbidade A morbidade refere-se ao comportamento das doenças numa população exposta ao adoecimento. Seus índices permitem conhecer que doenças existem habitualmente na área, no período e na população estudada (prevalência), e quais os novos casos das doenças na mesma área, período e população (incidência). Dessa forma, a quantidade de casos de uma doença também per- mite estimar sua importância para aquela população. Estão relaciona- dos à morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia. – Surto é um aumento repentino do número de casos, dentro de limites muito restritos, como uma série de casos de rubéola em uma creche, vários indivíduos com conjuntivite em um quartel ou vários bebês com infecção respiratória em um berçário de hospital. Também pode ser assim considerado o aumento do número de casos de uma doença em uma área específica, consi- derada livre da mesma. Por exemplo, um único caso de poliomie- lite no Brasil seria suficiente para configurar um surto; – Endemia é a ocorrência de certo número de casos controlados em determinada região; – Epidemia é o aumento do número de casos de determinada doen- ça, muito acima do esperado e não delimitado a uma região; – Pandemia, por sua vez, compreende um número de casos de doen- ça acima do esperado, sem respeitar limites entre países ou conti- nentes. Os exemplos mais atuais são a Aids e a tuberculose. 3.2.2 Mortalidade A mortalidade é definida como a relação entre o número de óbi- tos e o número de pessoas expostas ao risco de morrer. Dados esses que podem ser agrupados por características como sexo, idade, estado civil, causa, lugar, condição, dentre outras. Os óbitos ocorridos podem estar classificados segundo a associação de duas ou mais dessas carac- terísticas. Quando não há discrimina- ção da causa relacionada aos óbitos ocorridos numa região, período e população, o indicador é denominado mortal idade geral. 37 P EAROF A confirmação diagnóstica é feita laboratorialmente, através de exame de sangue com a identificação dos marcadores sorológicos virais da hepatite. Após a notificação de um caso suspeito ou confirmado, ime- diatamente devem ser tomadas providências de acordo com o sis- tema de vigilância epidemiológica. É importante que a população seja esclarecida em relação à doença, e que nesta orientação reforçe-se a necessidade do uso de preservativos durante a relação sexual e os riscos inerentes ao uso de seringas compartilhadas – especificamente para os usuários de drogas injetáveis. Consideran- do-se a dimensão dos problemas sociais e de saúde que envolvem o dependente químico e seus familiares, vários municípios possuem serviços ou equipes especializadas para o atendimento dessas pessoas. De acordo com as recomendações do Programa Nacional de Imu- nizações (PNI), a vacina para prevenir a hepatite B deve ser adminis- trada nos menores de um ano de idade a partir do nascimento, de prefe- rência nas primeiras 12 horas após o parto, para evitar a transmissão vertical. É indicada também para menores de 20 anos de idade, doado- res regulares de sangue - para mantê-los em tal condição - e grupos de risco como, dentre outros, usuários de hemodiálise, hemofílicos e pro- fissionais de saúde. Na fase aguda, os indivíduos com hepatite devem receber acom- panhamento especializado, sendo indicado repouso, administração mí- nima de medicamentos, abstenção do consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo e dieta pobre em gorduras, devido à fragilidade hepática pre- sente nesta fase. Para os doentes crônicos, estes cuidados são redobra- dos e os mesmos devem ser orientados para não fazerem uso de bebi- das alcoólicas e/ou fumo, bem como esclarecidos sobre a possibilidade de hospitalização em caso de agravamento do quadro clínico. Pelo risco de se adquirir a hepatite B por exposição ocupacional a sangue e materiais potencialmente infectantes, faz-se necessário que os profissionais de saúde sejam vacinados, além de orientados para que utilizem as precauções padrão quando da execução dos procedimentos. 4.1.2 Poliomielite Até 1980, o Brasil apresentava alto índice desta doença. Consi- derando-se sua gravidade, deu-se então início à estratégia dos dias na- cionais de vacinação, com imunização em grande escala, que associa- dos às ações de vigilância epidemiológica possibilitaram a gradativa diminuição do número de casos - motivo pelo qual, em 1994, o país recebeu, da Organização Mundial da Saúde, o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”. Os marcadores virais da he- patite são um conjunto de antígenos e anticorpos cuja presença auxilia na determi- nação do tipo de vírus causa- dor da doença, indicando o seu estágio clínico. Autóctone – pessoa, animal ou planta originários do lugar que habitam. 38 Saúde Coletiva A partir daí, o Brasil assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais para evitar a reintrodução do vírus, bem como adotar medidas de controle que consistem em ações de vigilância epidemiológica sobre os casos de paralisia aguda flácida, sugestivos de poliomielite. A poliomielite, também chamada de paralisia infantil, pode ser causada por três tipos de poliovírus: I, II e III. A transmissão acontece, principalmente, por contato direto de pessoa a pessoa, sendo a boca a principal porta de entrada dos vírus. A transmissão oral ocorre através das gotículas de muco da orofaringe expelidas pela tosse, fala ou espir- ro. Entretanto, a água e os alimentos contaminados com fezes de doen- tes ou portadores (assim considerados aqueles indivíduos cujo interva- lo de tempo após a infecção situa-se entre uma a sete semanas) tam- bém são formas de transmissão do polivírus. O período de incubação é de 2 a 30 dias, mas em geral varia de 7 a 12 dias. O doente apresenta, subitamente, deficiência motora, além de febre e flacidez muscular assimétrica, sendo afetados, sobretudo, os membros inferiores. No entanto, a doença pode apresentar-se assintomática ou não-aparente em cerca de 90% a 95% dos casos, po- dendo ser confundida com outros distúrbios que afetam o sistema ner- voso. Não há tratamento específico após a instalação do quadro de poliomielite. Nestes casos, é importante detectar a doença precoce- mente, pois além da implementação de medidas de vigilância epidemiológica torna-se imprescindível uma rápida intervenção para que o doente tenha o suporte necessário para evitar maiores danos. De maneira geral, os acometidos pela paralisia infantil e seus familiares necessitam de acompanhamento rotineiro da equipe de saúde, com atua- ção de profissionais de várias áreas (enfermagem, fisioterapia, médica, psicologia, terapia ocupacional e nutrição), possibilitando um atendi- mento integral e de acordo com suas reais necessidades. 4.1.3 Tétano O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, relati- vamente comum em países subdesenvolvidos - nos quais a cobertura vacinal é baixa. Seu agente etiológico é o Clostridium tetani, um bacilo anaeróbio cujo reservatório é o trato intestinal do homem e de animais, o solo ou qualquer objeto perfurocortante contendo os esporos. O pe- ríodo de incubação varia de acordo com a extensão, natureza e locali- zação da ferida, levando em média de 2 a 21 dias. A transmissão ocorre pela introdução dos esporos do agente patogênico em um ferimento, sobretudo do tipo perfurante, contami- O poliovírus apresenta tropismo (atração) pelas ter- minações nervosas, particu- larmente dos membros infe- riores, lesando-as e causando deficiência motora. 39 P EAROF nado com terra, poeira e fezes de animais, podendo também ser causa- do por queimaduras e ferimentos necrosados. O tecido lesado, com pouco oxigênio devido ao próprio trauma ou à infecção, fornece as condições ideais para que os esporos do C. tetani transformem-se em formas vegetativas, reproduzindo-se e for- mando a toxina tetânica que é absorvida pelos nervos e transportada até a medula espinhal, onde causam estímulos nervosos. A partir desse momento, os nervos tornam-se muito sensíveis e qualquer estímulo externo pode desencadear contraturas dos músculos, inicialmente da face, pescoço e, depois, do tronco, podendo se estender para todo o corpo, desencadeando espasmos e convulsões que podem causar asfi- xia e morte. A contratura generalizada faz com que o doente adote uma posição corporal denominada opistótono. Considerando tal quadro, uma importante medida de profilaxia do tétano pós-ferimento é a limpeza da lesão com bastante água e sabão e, se necessário, realizar desbridamento. Uma vez instalada a doença, o tratamento consiste em internação hospitalar em quarto silencioso, com pouca luminosidade, pois os estí- mulos visuais e sonoros podem provocar respostas em forma de contratura muscular. Recomenda-se a administração de sedativos, soro antitetânico (SAT) e antibioticoterapia. Opistótono Os cuidados de enfermagem ao doente hospitalizado incluem o mínimo de manipulação possível, para que não surja o estímulo de contratura, a monitorização das vias aéreas, para garantir que estejam pérvias (sem obstrução), e a observação de sinais de retenção urinária - caso haja contração da musculatura do trato urinário. 42 Saúde Coletiva A transmissão ocorre por contato direto com doentes ou porta- dores da bactéria, por meio de secreções da nasofaringe, que penetram no organismo através das vias aéreas superiores. Uma vez na faringe, local mais freqüentemente afetado, a bactéria diftérica se fixa, estimu- lando a ocorrência de uma inflamação purulenta e produzindo uma toxina que causa necrose do tecido da faringe. Embora com menor freqüência, outra forma de transmissão pode ocor- rer através de objetos contaminados por secreções. O período de incubação dura em torno de um a seis dias, podendo ser mais longo. A manifestação clínica mais freqüente é a presença da pseudomembrana branco-acinzentada que pode surgir nas amígdalas e invadir as estruturas vizinhas. Pode ainda estender-se às fossas nasais, traquéia, brônquios e mais raramente na pele, conjuntiva ocular e mucosa vaginal. Nos casos mais graves, há intenso edema no pescoço, com aumento dos gânglios linfáticos presentes nessa região. Para se diagnosticar a doença, realiza-se o exame das lesões exis- tentes na orofaringe e nasofaringe. A coleta com swab deve ser efetua- da antes de iniciado o tratamento com antibióticos. As complicações mais comuns são miocardite e comprometimen- to dos nervos periféricos. Os doentes devem ser hospitalizados para receber tratamento, que consiste na administração de soro antidiftérico e terapia com base em antibióticos. É muito importante que a equipe de enfermagem oriente os doentes ou os seus responsáveis a relatar sinais de dificuldade respiratória, sintoma que indica a necessidade de um acompanhamento mais freqüente. Para controlar a transmissão da doença, é indispensável adminis- trar o toxóide diftérico em toda a população exposta ao risco, nas pes- soas não vacinadas e nas inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal desconhecido. Para todos os comunicantes de doentes (escola- res e familiares) deve ser indicado o exame clínico, mantendo-se a vigi- lância sobre os mesmos durante uma semana, pelo menos. Devem ser adotadas medidas de precaução respiratória para os doentes e seus comunicantes, até que duas culturas de secreção de nasofaringe e orofaringe não revelem a presença da bactéria diftérica. 4.1.7 Meningite A meningite pode ser causada por diversos microrganismos como vírus, fungos e bactérias, mas para a saúde coletiva as de maior desta- que são as meningites bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b, tuberculosa e a meningocócica. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, por meio de gotículas e secreções da nasofaringe. Os sintomas, subitamente iniciados, são fe- bre, dor de cabeça intensa, náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, algu- mas vezes, petéquias. O diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais e clínicos. Necrose – é a destruição de um tecido causada por vários fatores, no caso a toxina diftérica. O veneno de alguns animais peçonhentos, quei- maduras de 3o grau ou pres- são prolongada sobre uma superfície corpórea são alguns tipos de agentes capazes de causar a necrose tecidual. Swab - é uma haste com pon- ta de algodão, que facilita a coleta de secreções para cul- tura. No caso da difteria, o swab deve ser introduzido através da narina até a nasofaringe ou da boca até a orofaringe. Todas as meningites devem ser prontamente investigadas e tratadas, principalmente as bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b e a meningocócica. Petéquias - são pequenas manchas cutâneas hemorrágicas, do tamanho de uma cabeça de alfinete, causadas por rompimento de pequenos vasos superficiais, indicando fragilidade vascular. Podem surgir após picada de insetos e pequenos traumatismos. 43 P EAROF Após a notificação do caso suspeito, faz-se necessário adotar as medidas de controle de acordo com o sistema de vigilância. A quimioprofilaxia é indicada apenas para os contatos de casos confirma- dos, em consonância com os critérios definidos pela autoridade sanitária. O tratamento para a meningite consiste na administração de an- tibióticos e exige hospitalização do doente e precaução respiratória. Como medida de prevenção, recomenda-se seguir a rotina do ca- lendário de vacinação: – vacina BCG - previne a ocorrência da tuberculose e de sua for- ma mais grave, a meningite tuberculosa; – vacina anti-Hib - previne a infecção pelo Haemophilus influenzae do tipo b; – vacina antimeningocócica - utilizada excepcionalmente em si- tuações de surto, previne a infecção por alguns tipos de meningococos, especialmente os tipos A, B e C. É importante ressaltar que após a implantação das vacinas BCG e anti-Hib no calendário vacinal das crianças a incidência das meningi- tes causadas pelo bacilo da tuberculose e pelo Haemophilus influenzae foi bastante reduzida no Brasil. 4.1.8 Febre amarela A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, causada pelo vírus amarílico, encontrado principalmente em regiões de mata. Pode apresentar-se sob duas formas: – febre amarela silvestre (FAS), cujos vetores são os mosquitos do gênero Haemagogus e Sabethes, sendo os primatas os prin- cipais hospedeiros e o homem, hospedeiro acidental; – febre amarela urbana (FAU), que tem como vetor o mosquito Aedes aegypti e o homem como hospedeiro principal. A febre amarela urbana foi erradicada no Brasil em 1942, quando foi notificada pela última vez no município de Serra Madureira, no Acre. Em 2000 e 2001, a ocorrência de surtos de febre amarela silves- tre em áreas onde a doença não ocorria há praticamente 50 anos levou as autoridades sanitárias a redefinir os limites das áreas de risco para sua transmissão (área endêmica e de transição), que passaram a ser: – áreas endêmicas: estados do AM, PA, AP, AC, RR, RO, MA, TO, GO, MT, MS e DF; – áreas de transição: parte dos estados do PI, MG, BA, SP, PR, SC e RS. A transmissão ocorre pela picada do mosquito infectado pelo ví- rus da febre amarela e após três ou seis dias o indivíduo pode começar 44 Saúde Coletiva a apresentar sinais da doença. O sangue do doente é considerado infectante para o mosquito cerca de 24 a 48 horas antes do apareci- mento dos sintomas e de três a cinco dias após o início da doença. A doença manifesta-se subitamente, com febre, calafrios, cefaléia, dor muscular, náuseas e vômitos. Na forma grave, o indivíduo apresenta icterícia, hematêmese, melena e manifestações hemorrágicas que podem estar ligadas a sinais de insuficiência das funções hepáticas e renais. A adoção de condutas de vigilância é importante, pois essa doença pode ser confundida com malária, hepatite ou leptospirose. Após a notificação do caso suspeito, deve ser realizada a investi- gação epidemiológica para confirmação diagnóstica, bem como o pre- enchimento da ficha de investigação epidemiológica. Além disso, faz- se necessário desencadear a busca ativa de novos casos suspeitos no local provável de infecção e providenciar a vacinação de bloqueio, na área de ocorrência do caso, para os moradores não vacinados ou que não puderem comprovar a vacinação. Indica-se também a investigação entomológica, buscando capturar vetores silvestres, para isolamento do vírus. Para o controle do vetor urbano (Aedes aegypti) é importante a destruição de criadouros favoráveis à sua proliferação e/ou o uso de larvicidas e inseticidas em recipientes com água parada. Em áreas in- festadas por Aedes, deve-se evitar o acesso do mesmo ao paciente mediante a colocação de telas nas janelas e utilização de mosquiteiros. Como medida de prevenção, a vacina contra a febre amarela deve ser aplicada em toda a população residente na área endêmica e na área de transição, além de ser também indicada para os viajantes que se deslocam para essas áreas de risco. 4.1.9 Rubéola Durante muitos anos, a rubéola foi considerada “doença de crian- ça”, de pouca importância. No entanto, esse conceito vem mudando em vista da incidência de complicações por ela causadas, principal- mente a síndrome da rubéola congênita (SRC), que afeta recém-nasci- dos e cujo risco está associado ao acometimento da gestante durante a gestação. O aumento do número de casos ocorre na primavera, com maior freqüência na faixa etária de zero a nove anos de idade. Após a introdu- ção da administração de vacinas contra a rubéola em crianças, obser- vou-se o seu surgimento entre adultos e adolescentes. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto com as secreções nasofaríngeas de indivíduos infectados. O período de incubação varia de 14 a 21 dias ou de 12 a 23 dias. Hematêmese - vômito sangüíneo, que pode provir do estômago ou do esôfago. Melena - eliminação de fezes com presença de sangue, causando coloração escurecida. Todo indivíduo residente ou procedente de área de risco, não comprovadamente vaci- nado, que apresente quadro de febre há sete dias, icterícia e sinais de hemorragia é con- siderado caso suspeito de febre amarela. Todo caso ou óbito suspeito de febre amarela deve ser ime- diatamente notificado para o nível nacional, haja vista que esta doença é sujeita ao Re- gulamento Sanitário Inter- nacional. O vírus da rubéola, presente na circulação sangüínea ma- terna, atravessa a barreira de defesa da placenta, atinge o feto e interfere negativamente em sua formação – o que pro- voca a síndrome da rubéola congênita: as malformações presentes no recém-nascido. 47 P EAROF A infecção primária causa a doença e posteriormente o agente infeccioso pode permanecer latente nos gânglios nervosos próximos à medula espinhal que, se reativado, causa o herpes zoster. Comumente, o diagnóstico da doença é feito com base nos sinto- mas e sinais apresentados pelo doente, sem a necessidade de pesquisa específica do vírus na corrente sangüínea. O tratamento é sintomático, enfatizando-se as medidas de alívio do prurido, higiene corpórea e res- tringindo-se a circulação do doente para evitar novos casos. Além dessas ações, a vigilância deve tentar identificar os conta- tos. Nos casos de surtos institucionais não mais se recomenda esvaziar enfermarias ou suspender aulas nas escolas. 4.1.13 Raiva humana A raiva humana é uma doença extremamente preocupante para os serviços de saúde, pois é 100% letal. A Índia é a região que apresen- ta mais casos, seguida pela África, América e Europa. É causada por vírus e transmitida ao homem por intermédio da saliva, por ocasião de mordidas, arranhões ou lambeduras de ferimentos ou mucosas por animais infectados, doentes ou não, dentre os quais se incluem cães, gatos, macacos e outros primatas, morcegos e bovinos. Após a inoculação pela saliva, o vírus multiplica-se na área da agressão, invadindo as terminações nervosas locais e difundindo-se pelos neurônios até o sistema nervoso central. Ao chegar ao cérebro, produz uma reação inflamatória causando meningoencefalite, reproduzindo-se e levando ao agravamento do quadro. Do cérebro, o vírus volta a circu- lar, atingindo as glândulas salivares, reiniciando a possibilidade de trans- missão. O período de incubação é muito variável e imprevisível, os sinto- mas podem aparecer em menos de uma semana até 1 ano ou mais (em média, 45 dias) no homem; e em 10 dias a dois meses, no cão. O doente relata diminuição da sensibilidade no local da lesão e queixa-se de mal- estar geral, dor, cefaléia e febre. Com o agravamento do quadro, ocor- rem crises convulsivas, excitabilidade diante de estímulos luminosos ou sonoros, dilatação das pupilas e sudorese. A sialorréia está presente e a deglutição é prejudicada por espasmos da musculatura da faringe e do esôfago. Na evolução do quadro, segue-se a paralisia progressiva dos mús- culos, podendo levar ao coma e óbito. O diagnóstico é feito por meio do isolamento do vírus na saliva ou no esfregaço da córnea. Todos os casos suspeitos de raiva devem ser investigados e noti- ficados e todo caso de agressão por animal transmissor da doença deve ser acompanhado adotando-se as medidas de acordo com as normas e orientações do sistema de vigilância. Herpes zoster – doença infec- ciosa causada pelo vírus da varicela, que se caracteriza por erupções vesiculares (pe- quenas bolhas) dolorosas ao longo da distribuição nervosa de um ou mais gânglios. Aco- mete principalmente pessoas com imunodepressão. A síndrome da varicela con- gênita pode gerar desordens neurológicas, oculares e ano- malias esqueléticas no re- cém-nascido, causando a morte em 30% dos casos. Já existem vacinas capazes de prevenir a varicela. No Bra- sil, em situações especiais, são utilizadas pelos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIEs (Anexo I). Os Centros de Referência para Imunobiológicos (CRIEs) carac- terizam-se por possuir imunobiológicos indicados para aqueles indivíduos que, por condições clínicas especí- ficas, não podem fazer uso dos rotineiramente ofertados nos serviços de saúde. 48 Saúde Coletiva A melhor forma de prevenir a ocorrência de agravo tão sério é a imunoprofilaxia, realizada nos animais e nos humanos. Todos os profissionais que manipulam animais transmissores da raiva durante a execução de suas atividades, e portanto correm riscos de mordedura, devem ser vacinados, como veterinários, bioteristas, fun- cionários de jardins zoológicos, integrantes da Defesa Civil, carteiros, garis e visitadores domiciliares de todas as espécies. Dependendo do tipo de agressão, pode ser prescrito o soro anti-rábico. Ressalte-se que a prescrição de vacina anti-rábica e de soro anti-rábico segue critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. O controle da doença envolve ações para restringir o número de animais vadios, que devem ser recolhidos para abrigos adequados. No meio rural, estimula-se a identificação de criadouros de morcegos (chur- rasqueiras e casas abandonadas, carvoarias e olarias desativadas), para que possam ser destruídos. Nos locais onde é comum as pessoas convi- verem em grandes áreas verdes, as equipes de saúde devem orientá-las quanto ao risco de serem agredidas por micos e macacos. 4.2 Doenças veiculadas pela água e por alimentos Algumas doenças são transmitidas ao homem pelo consumo de alimentos e água contaminados por microrganismos. Embora a ocor- rência de algumas dessas doenças seja muito comum, é importante de- senvolver atividades de vigilância para controlar e prevenir sua evolu- ção para formas mais graves nos indivíduos acometidos. Uma vez que os alimentos e a água contaminados podem ser consumidos por várias pessoas ao mesmo tempo, acometendo grandes parcelas da população num mesmo período, tal fato pode gerar sérios problemas para a saúde coletiva. No que se refere às ações desenvolvidas pelas equipes de saú- de nas unidades assistenciais, a ocorrência de casos de doenças vei- culadas pela água e alimentos contaminados irá desencadear ativi- dades ligadas à prevenção de novos casos e atenção aos indivíduos já doentes, pois quanto mais cedo forem identificados e tratados melhor será o prognóstico, diminuindo o risco de transmissão para outras pessoas. A existência de doenças transmissíveis veiculadas por água e ali- mentos contaminados sinaliza um problema a ser superado — o desencontro das ações de outros setores de políticas públicas não dire- tamente ligados à promoção da saúde e prevenção das doenças. Por- tanto, a notificação dos casos de doenças desse tipo é útil para indicar onde os órgãos responsáveis pelo saneamento básico, recolhimento do lixo, fornecimento de água e coleta e tratamento de esgoto, por exem- Bioteristas – são trabalhadores de biotérios, ou seja, viveiros de animais (cobras, ratos, cães) ou plantas, utilizados para fins de pesquisas científicas. Prognóstico – é a expectativa que se mantém em relação ao estado de saúde de um indivíduo ou a uma determi- nada situação. 49 P EAROF plo, podem e devem atuar junto aos responsáveis pela assistência à saúde, garantindo, assim, melhores expectativas para a saúde da popu- lação beneficiada com a integração de suas ações. Ao auxiliar de enfermagem compete fornecer orientações de me- didas simples, em sua maioria relacionadas aos cuidados no preparo dos alimentos, higiene individual e do meio ambiente, objetivando maior amplitude da prevenção e controle das doenças. 4.2.1 Hepatite A A hepatite A é um dos tipos de hepatite cuja incidência vem au- mentando progressivamente, em virtude das precárias condições de hi- giene e saneamento básico existentes em muitas cidades brasileiras. Sua ocorrência é também observada em instituições fechadas, como quar- téis, creches e escolas - cuja fonte de água é comum -, bem como na preparação dos alimentos. Nos países em desenvolvimento, as crianças e jovens são a faixa etária mais acometida por essa doença. A transmissão ocorre pelo contágio fecal-oral, isto é, pela ingestão de água e alimentos contaminados pelas fezes de doentes. Após a en- trada do vírus causador da hepatite A (HAV) no organismo, a doença pode manifestar-se entre 15 e 45 dias, em média, 30 dias. A forma com que o vírus da hepatite A afeta as funções do fíga- do é semelhante à descrita para a hepatite B. As manifestações clínicas caracterizam-se por grande variabilidade, podendo ser inespecífica como um quadro gripal ou se apresentar com sinais e sintomas de mal-estar, cefaléia, febre, artralgias (dores articulares), náuseas, vômitos e inapetência – podendo também ocorrer dor abdominal, icterícia, fezes acólicas e colúria. O fígado e o baço podem estar aumentados (hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente). Na fase de conva- lescença, há melhora gradual do quadro clínico e os sintomas tendem a desaparecer. O diagnóstico da hepatite é feito com base no exame clínico, na avaliação das provas sangüíneas de função hepática e na identificação dos marcadores sorológicos para hepatite, exame que permite identifi- car o tipo e estágio da hepatite apresentada pelo indivíduo. O tratamento da hepatite A é sintomático, prescrevendo-se re- pouso relativo e dieta pobre em gorduras até a melhora do quadro, e a reversão das alterações nas provas de função hepática. Após a notificação de um caso, deve-se preencher a ficha de in- vestigação epidemiológica para a coleta de dados. As vigilâncias epidemiológica e sanitária devem trabalhar conjuntamente na tentativa de identificar a possível fonte de infecção relacionada com o ambiente e os alimentos, principalmente quando ocorrem em freqüência aumen- tada, ocasionando um surto. Os serviços de vigilância sani- tária são responsáveis pela fiscalização dos estabeleci- mentos em que há manipula- ção de alimentos (restauran- tes, padarias, supermerca- dos, bares, lanchonetes, barraquinhas de alimentos na rua e nos shoppings). Você sabia que existem leis que garantem que o consumi- dor conheça a cozinha do res- taurante que freqüenta? Já visitou a cozinha de um des- ses locais na sua cidade? Ex- perimente e verá que esta é uma ótima oportunidade para se avaliar o preparo e a conservação dos alimentos que consumimos. 52 Saúde Coletiva hipovolêmico e desidratação, em conseqüência da grande quantidade de líquido eliminado pelos vômitos e diarréia, podendo ainda haver comprometimento dos rins. Enquanto perdurar a eliminação da bactéria pelas fezes - o que pode ocorrer por cerca de 20 dias - a doença continuará a ser transmitida. As medidas de controle da cólera consistem na ingestão de água de boa qualidade, destino adequado aos dejetos e lixo, desenvolvimento de ações de educação em saúde e controle da higiene dos alimentos e da entrada de possíveis indivíduos portadores pelos portos, aeroportos e fronteiras. As fezes dos doentes hospitalizados devem ser tratadas com hipoclorito de sódio a 1% (por 10 minutos), antes de serem lançadas ao esgoto. O diagnóstico é feito com base nos critérios clínicos e realização de coleta de material do intestino grosso para identificação da bactéria nas fezes. Para reduzir-se o risco de transmissão, faz-se importante adotar medidas de higiene pessoal, alimentar e ambiental. No caso de surtos da doença, as medidas de prevenção e controle devem ser intensifica- das, procurando-se identificar as fontes de contaminação e implementar tratamento adequado. 4.3 Doenças transmitidas por vetores A ocorrência dessas doenças é bastante elevada em nosso país, algumas delas endêmicas em determinadas regiões. Seu controle ainda é um desafio tanto para os responsáveis pela vigilância epidemiológica como para as equipes de saúde das unidades assistenciais, pois são muitos os determinantes envolvidos na sua incidência, ganhando im- portância especial os associados ao desequilíbrio ambiental - quase sem- pre decorrente das intervenções do homem nas condições naturais. A ocupação desordenada das cidades, com desmatamento de grandes áreas verdes, poluição das águas e acúmulo de lixo em locais sem saneamento, cria condições favoráveis à multiplicação de insetos e ratos, animais nocivos ao homem. A contaminação das águas com determinadas substâncias pro- voca a extinção de predadores naturais de caramujos e larvas, facilitan- do sua reprodução e aumentando, para o homem, o risco de exposição. Dentre essas doenças, destacaremos algumas que merecem nossa aten- ção especial, por sua importância coletiva e freqüência com que ocorrem. 4.3.1 Dengue A dengue, atualmente, é considerada sério problema de saúde pública, principalmente nos países tropicais, pois as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. A redução da transmissão da doença ocorre pela ação con- junta das vigilâncias epidemiológica e sanitária. A Constituição garante ao ci- dadão o direito de ser assisti- do em suas múltiplas necessi- dades, mas este precisa estar consciente de sua responsabi- lidade na busca por melhores condições de vida. 53 P EAROF Seu agente infeccioso é o vírus da dengue, que pode ser dos tipos 1, 2, 3 ou 4, e seu vetor é o mosquito Aedes aegypti. Após a penetração do vírus, a doença pode manifestar-se de 3 a 15 dias, em média, de 5 a 6 dias. A presença do vírus no organismo estimula a produção de anticorpos e o deslocamento de células de defesa. Ao ser capturado pelos monócitos, o vírus neles se multiplica e os destrói, produzindo alterações nos vasos sangüíneos e promovendo a destruição periférica de plaquetas, células fundamentais para o processo de coagulação. O diagnóstico da dengue pode ser feito clínica ou laborato- rialmente, por meio de exames de sangue que detectam o vírus ou os anticorpos produzidos no processo de defesa do organismo. A doença pode apresentar-se sob as formas de dengue clássica ou hemorrágica: – dengue clássica – tem duração de cinco a sete dias, provocando febre de 39°C a 40°C, cefaléia, dor muscular (mialgia), prostração, dor nas articulações (artralgia) e na região retroorbitária (atrás dos olhos), náuseas e vômitos. Podem ocorrer pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe e gengivorragia; – dengue hemorrágica – os sintomas iniciais assemelham-se aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifes- tações hemorrágicas mais intensas, como sangramento gastrintestinal (melena, hematêmese e enterorragia), além de hepatomegalia e insuficiência circulatória. O tratamento para a dengue consiste na administração de antitérmicos e analgésicos, exceto os derivados do ácido acetilsalicílico (AAS), pois oferecem o risco de causar sangramento. A hidratação oral e/ou venosa deve ser administrada de acordo com cada caso. Para a detecção precoce de sinais de hemorragia, alguns sinais de alerta devem ser observados, tais como dor abdominal, vômitos, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria e letargia (sonolência). Uma vez instalado esse quadro, é fundamental a adoção de medidas urgentes de hidratação venosa, o que requer hospitalização. Todo caso suspeito deve ser notificado ao serviço de vigilância mais próximo. As ações do auxiliar de enfermagem consistem em orien- tar a comunidade quanto à importância do saneamento básico e das medidas de prevenção e controle, que consistem em não deixar água parada em garrafas, pneus ou vasos de plantas, por se tratarem de locais de proliferação do vetor. 4.3.2 Leptospirose Doença grave, que exige severas medidas de controle, pois causa sérios prejuízos à saúde dos indivíduos e à economia, haja vista originar elevados custos sociais e hospitalares e exigir longo tempo de afastamento Popularmente, a dengue é conhecida como febre “que- bra-ossos”. Epistaxe – sangramento que ocorre pelas narinas. Cabe ressaltar a importância do trabalho realizado pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa), que responde pela aplicação de medidas de controle mais urgentes, que consistem na destruição de criadouros do Aedes aegypti com a aplicação de larvicidas. 54 Saúde Coletiva do trabalho. Ocorre principalmente nos períodos de chuva, quando pesso- as que moram em comunidades com saneamento precário têm suas casas invadidas pelas águas de rios ou valas contaminadas com a bactéria. A Leptospira interrogans, bactéria causadora da leptospirose, en- contra-se normalmente nos rins do rato, seu reservatório natural, que a elimina viva por meio da urina no meio ambiente — água das chuvas ou alimentos. Outra forma de contágio é o contato direto com embala- gens de produtos comercializados em lugares onde possa haver ratos. A transmissão raramente ocorre de pessoa a pessoa. A bactéria penetra no organismo pelas lesões da pele, mucosas (da boca, nariz e olhos) ou pela pele íntegra se o período de imersão na água for demorado. A partir daí, a L. interrogans chega à corrente sangüínea e pode atingir o líquido cefalorraquidiano, sem causar reação inflamatória. As manifestações clínicas importantes surgem após o au- mento da quantidade de bactérias circulantes. A doença pode manifestar-se no prazo de 1 a 20 dias. Seus sintomas são febre, mal-estar geral e cefaléia, podendo aparecer ou não icterícia. A forma anictérica (sem icterícia) afeta 60% a 70% dos casos e dura de um até vários dias. O doente apresenta febre, dor de cabeça, dor muscular (principalmente nas panturrilhas), falta de apetite, náuseas e vômitos. A forma ictérica evolui para uma doença renal grave, problemas hemorrágicos, alterações vasculares, cardíacas e pulmonares, causadas por glicolipoproteínas e toxinas, produtos degradados da Leptospira. A icterí- cia tem início entre o terceiro e o sétimo dia da doença. O diagnóstico pode ser feito com base em análise clínica, com confirmação laboratorial por meio de exame de sangue. Recomenda-se que a pesquisa laboratorial da L. interrogans seja realizada pelo menos em duas ocasiões: no início e após a quarta semana da doença. Todos os casos suspeitos devem ser comunicados aos serviços de saúde. O controle da leptospirose exige a adoção de medidas como uti- lização de água de boa qualidade, controle da população de roedores, proteção aos trabalhadores expostos à urina de rato durante a execução de suas atividades (garis, agricultores, bombeiros) e armazenamento correto de alimentos, em locais livres de roedores. Os dejetos dos doen- tes hospitalizados devem ser tratados com ácido bórico, antes de lan- çados ao esgoto. 4.3.3 Malária A malária é causada por um protozoário do gênero Plasmódio, transmitido pelo mosquito do gênero Anopheles, que após contamina- do permanece infectante por toda a sua existência. No Brasil, é uma das mais importantes doenças parasitárias. De 1985 a 1997, foram notifica- dos no Brasil 35.403 casos da doença. Que cuidados devemos ter ao beber líquidos (cerveja, refri- gerantes, água, suco, chá) diretamente de latas, garrafas ou recipientes plásticos arma- zenados em estoques? 57 P EAROF cefaléia, fraqueza, edema no local da inoculação, aumento de gânglios cervicais. Pode haver miocardite aparente, detectada apenas durante a realização de eletrocardiograma. Às vezes, é possível perceber o local de entrada do parasita por dois sinais: o sinal de Romanã, que é ocular, com edema palpebral bilateral e conjuntiva avermelhada, ou o chagoma de inoculação, que é cutâneo, parecido com um furúnculo sem pus. A doença de evolução crônica pode demorar anos para se mani- festar e apresentar-se sob as formas indeterminada, cardíaca e digesti- va, sendo esta última a mais freqüente e grave. – forma indeterminada – segue-se à fase aguda, podendo consis- tir simplesmente em uma infecção assintomática que persiste por toda a vida ou retornar apenas décadas mais tarde, instalan- do-se de forma crônica; – forma cardíaca – é a principal causa de limitação e morte entre os doentes chagásicos. Pode apresentar-se de modo assintomático, com alterações perceptíveis apenas durante a realização de eletrocardiograma, ou mesmo como insuficiência cardíaca progressiva. Seus sinais e sintomas podem ser palpita- ção, falta de ar, dor precordial, tontura, desmaios, dentre ou- tros. Quando um doente, nessa fase, realiza exames de raios X de tórax, geralmente o coração se revela aumentado como um todo, o que é chamado de cardiomegalia chagásica; – forma digestiva – caracteriza-se por alterações na motilidade e for- ma do trato digestivo. As manifestações mais freqüentes são o au- mento do esôfago (megaesôfago) e do cólon (megacólon). Os sinais e sintomas do megaesôfago são: dificuldade para engolir, regurgitação, dor epigástrica, dor torácica, soluço, excesso de salivação e emagre- cimento; os sinais e sintomas do megacólon incluem constipação intestinal, distensão abdominal, meteorismo e fecaloma. O diagnóstico da doença de Chagas é feito com base em critérios clíni- cos, sendo indispensável a realização de exames complementares que permi- tam identificar a presença do parasita na corrente sangüínea ou de anticorpos produzidos pela defesa do organismo. As formas crônicas são diagnosticadas com o auxílio de exames mais específicos, como radiografias e eletrocardiogramas. Na fase aguda, o tratamento da doença de Chagas consiste na administração de antiparasitários, como o benzonidazol, utilizados para reduzir a quantidade de parasitas na corrente sangüínea. Na fase crôni- ca, é importante garantir o acompanhamento clínico das manifestações das formas da doença de Chagas nos pacientes, diminuindo, assim, o risco de desenvolverem complicações. Na presença de um portador da doença de Chagas, cabe à equipe de enfermagem monitorar as queixas do mesmo, buscando relacioná- las às formas de apresentação da doença. Quanto antes se fizer a detecção, melhor será o prognóstico. A doença de Chagas é tam- bém conhecida como tripanossomíase americana por ser uma parasitose exclu- siva do continente americano. Miocardite - inflamação do músculo cardíaco. O exame da gota espessa consiste na verificação da presença ou não de protozoários no sangue perifé- rico, colhido por picada na ponta do dedo e depositado em lâmina própria para a realização do exame. Meteorismo – são os sons provenientes do tubo gastrintestinal, devido ao peristaltismo aumentado. 58 Saúde Coletiva Todos os casos agudos suspeitos devem ser imediatamente noti- ficados aos órgãos responsáveis, para orientação quanto às providên- cias a serem tomadas, de acordo com o sistema de vigilância epidemiológica. Segundo norma do Ministério da Saúde, os casos sus- peitos ou confirmados de doença de Chagas em fase crônica não preci- sam ser obrigatoriamente notificados. É importante tentar controlar a população de insetos vetores, tanto os triatomídeos como os de outros gêneros e espécies cuja existência tem sido ultimamente relacionada à transmissão do Trypanosoma cruzi ao homem. 4.3.5 Esquistossomose mansônica A esquistossomose mansônica é causada pelo parasita Schistosoma mansoni, cujo vetor é o caramujo do gênero Biomphalaria, encontrado em todo o Brasil e presente em águas de rios, lagos e outras fontes de água doce. O ciclo compreende duas fases - uma dentro do caramujo; outra, dentro do homem -, que podem ser assim resumidas: os ovos do esquistossoma são eliminados pelas fezes do homem infectado na água ou próximo às fontes de água doce. Na água, eles eclodem, momento em que são liberadas as larvas, chamadas de miracídios, que infectam o caramujo. Este, após quatro a seis semanas, torna a eliminar o parasita sob a forma de cercária, que infectará as pessoas que tomarem banho nas fontes de água ou que andarem descalças nas margens dessas fontes. Após a infecção, o indivíduo demora cerca de duas a seis semanas para manifestar os primeiros sintomas - e continuará a eliminar os ovos de esquistossoma pelas fezes desde a quinta semana até anos após ter sido infectado. As manifestações podem nunca ocorrer, como acontece com a maioria dos indivíduos infectados pelo Schistosoma mansoni, ou podem apresentar-se basicamente sob três formas: – dermatite cercariana - acontece no período e local de introdu- ção da cercária no organismo. Devido à reação alérgica, apre- sentará edema, vermelhidão, erupções, prurido, podendo durar até 5 dias após a infecção; – esquistossomose aguda ou febre de Katayama - ocorre de três a sete semanas após a entrada do agente infeccioso. Caracteriza- se por febre, perda de apetite, dor abdominal e cefaléia, poden- do haver ainda diarréia, náuseas, vômitos e tosse seca; – esquistossomose crônica – manifesta-se, geralmente, em torno de seis meses após a infecção É caracterizada por comprometi- mentos, mais ou menos severos, das funções intestinais, de acor- do com a quantidade de parasitas presentes no organismo. Va- ria desde a queixa de diarréia com muco e sangue até o rompi- mento de varizes do esôfago e hipertensão dos vasos do fígado, levando à ascite. Em estágios mais avançados, pode haver com- Eclosão – é o rompimento dos ovos. Doentes chagásicos - é a denominação dada aos indivíduos que apresentam o tripanossoma no orga- nismo, independentemen- te de apresentarem ou não a doença. 59 P EAROF prometimento pulmonar, cardíaco e até mesmo cerebral, afe- tando progressivamente as capacidades do indivíduo. O diagnóstico da esquistossomose é feito com base em critérios clínicos e epidemiológicos, sendo complementado com a realização de exames, como a pesquisa de parasitas nas fezes, pelo método de Kato- Katz. A presença de eosinofilia no hemograma realizado na fase aguda também sugere infecção por esquistossomose. O tratamento da esquistossomose é importante, pois reduz a carga de parasitas nos indivíduos infectados e previne as complicações da doen- ça. Por isso, quanto mais cedo for iniciado, melhor. Para tanto, utiliza-se antiparasitários, preferencialmente o oxamniquine. Os cuidados de en- fermagem são voltados para o alívio dos sintomas, principalmente a febre e as manifestações digestivas, por meio de repouso, hidratação, observação da aceitação da dieta e manutenção de ambiente tranqüilo. Assim como em outras doenças cuja cronicidade pode refletir-se em complicação do estado geral do cliente, a equipe de enfermagem deve estar atenta a sinais de comprometimento como melena, pulso fraco, palidez, que indicam hemorragia. Caso sejam observados, o doente deve ser encaminhado para acompanhamento especializado e interven- ções mais invasivas, como cura cirúrgica de varizes esofagianas. O controle da esquistossomose exige o quanto antes investiga- ção e diagnóstico dos casos suspeitos. As condições de saneamento das regiões endêmicas devem ser sempre melhoradas, procurando-se dimi- nuir a exposição do homem ao vetor através do controle da população de caramujos pelo tratamento das águas com produtos químicos. É importante a participação da população no debate de modos de vida que diminuam a possibilidade de transmissão do parasita, tais como a construção de fossas e sanitários longe de fontes de água doce consumível. 4.4 Doenças causadas por ectoparasitas Embora não sejam de notificação compulsória, a escabiose e a pediculose são doenças transmissíveis que ganham destaque pela freqüên- cia com que acometem grandes grupos de pessoas, determinando, assim, a necessidade de intervenção e de prestação de assistência e cuidados. Geralmente, ocorrem por inadequadas condições de higiene, pre- sentes em ambientes com condições sanitárias ou de higiene pessoal desfavoráveis. 4.4.1 Escabiose A escabiose, também conhecida como sarna, é uma doença mui- to comum em ambientes onde as pessoas convivem aglomeradas, nos quais é difícil controlar as condições de higiene. Eosinofilia – é o aumento anor- mal da quantidade de eosinófilos (tipo de células brancas ou leucócitos) na cor- rente sangüínea. 62 Saúde Coletiva – Mutações nos bacilos – relacionadas à tuberculose: quando os doentes não seguem corretamente o tratamento prescrito a bac- téria pode criar resistência, através de mudanças em sua estru- tura, não sendo mais destruída pela dosagem administrada. Nes- ses casos, há necessidade de se recorrer a medicamentos mais potentes. – Aglomerações urbanas – nas grandes cidades as pessoas convi- vem cada vez mais próximas umas das outras, seja em shopping centers, cinemas, estádios de futebol, veículos de transporte lotados e/ou outros espaços. Considerando-se que a transmissão da hanseníase e tuberculose ocorre por meio das vias aéreas, tal condição aumenta o risco de transmissão dessas doenças. – Aids – a síndrome da imunodeficiência adquirida caracteriza- se pela queda brutal nas defesas do organismo, o que facilita a instalação de doenças oportunistas. A ocorrência da pandemia de Aids aumentou muito a incidência de tuberculose porque cerca de um terço da humanidade carrega o bacilo de Koch, sem entretanto manifestar a doença, mas quando acometido pela síndrome da imunodeficiência adquirida há manifestação da tuberculose10 . As dificuldades existentes para o controle da hanseníase e tuber- culose podem ser explicadas por sua estreita relação com as condições sociais de vida da população em geral, não se devendo considerar ape- nas os aspectos físicos dos indivíduos afetados. Os fatores citados fa- zem-se mais presentes no cotidiano das camadas menos favorecidas da população. 5.1 Hanseníase A hanseníase ou mal de Hansen foi trazida para o Brasil com a colonização portuguesa, iniciada em 1500. No entanto, o Estado só reconheceu a doença como agravo à saúde pública a partir da segunda década do século XX. É uma doença infecciosa e crônico-degenerativa, causada pelo Mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. Seu período de incubação pode variar entre 2 e 7 anos, em média de 3 a 5 anos 11 . Devido ao fato de a doença poder afetar várias estruturas do corpo humano, muitas vezes produzindo seqüelas nos indivíduos por ela acometidos, desenvolveu-se nas culturas populares antigas um pre- conceito contra os mesmos - que perdura até os dias de hoje -, um estigma, relacionado à incapacidade, ao isolamento, ao abandono, à morte e ao medo.10 Ministério da Saúde, 1999. 11 Ministério da Saúde, 1993; Robbins, 1995. Anteriormente, a hanseníase era chamada de morféia ou “lepra”. Essa doença vem atin- gindo a humanidade desde os tempos mais remotos, sen- do freqüentemente citada nos registros históricos de inúmeros povos como um grande mal, que deve ser muito temido. 63 P EAROF A palavra lepra era sempre associada à sujeira, afastamento, po- dridão, sendo o seu tratamento realizado em instituições chamadas leprosários. Afastados dos centros urbanos, para que o doente convi- vesse o mínimo possível com pessoas saudáveis, esses locais reforça- vam o isolamento e o preconceito12 . No século XX, essa palavra foi mudada para hanseníase, em homenagem a Gerhard Amauer Hansen, médico norueguês que des- cobriu a bactéria causadora da doença. Acredita-se que a adoção dessa nova denominação não minimizou o preconceito que envolve a hanseníase, pois faltou uma estratégia de esclarecimento, um es- forço educativo. A hanseníase é transmitida através das gotículas de saliva que expelimos quando espirramos, tossimos ou falamos, podendo ser tam- bém transmitida por lesões de pele, o que é mais raro. Sua principal fonte de infecção é o doente que apresenta as formas contagiantes (virchowiana e dimorfa), porque possui, nesses casos, grande carga de bacilos, podendo facilmente eliminá-los. Após a entrada da bactéria no organismo, não se conhecem total- mente os meios pelos quais ela se multiplica e passa a atingir principal- mente pele, olhos e nervos periféricos (sendo os membros locomotores os mais atingidos). Sabe-se apenas que o bacilo não provoca reações imediatas no organismo; por isso, o período de incubação é tão longo. A principal hipótese pela preferência do M. leprae por tais localizações rela- ciona-se às baixas temperaturas dessas regiões. Nelas, o bacilo se multi- plicaria, formando granulomas (nódulos) ou espessando os nervos e cau- sando alterações na sensibilidade e até mesmo nos movimentos. A hanseníase pode se apresentar sob quatro formas diferentes, com duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos bacilos). As paucibacilares se subdividem em indeterminada e tuberculóide, e caracterizam-se por serem mais brandas, terem menor tempo de tratamento e não transmitirem a doença - por existir pequena quantidade de bactérias na corrente sangüínea. As multibacilares se subdividem em dimorfa e vivchowiana, são mais graves, exigem tratamento mais longo e são capazes de transmitir a doença porque possuem grande quantidade de bactérias. Assim, tanto suas manifestações como sua transmissibilidade es- tão relacionadas à forma de apresentação da doença: – forma indeterminada (I) - caracteriza a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia) pelo corpo. Se tratada adequadamente, pode não deixar seqüela. 12 Ministério da Saúde, 1995. Hipoestesia é a diminuição da percepção da dor, en- quanto hiperestesia é o au- mento desta. 64 Saúde Coletiva – forma tuberculóide (T) - nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser acastanhadas, com bordos bem de- finidos, podendo apresentar alopécia. Pode afetar apenas os ner- vos, sendo chamada então de forma neural pura. – forma dimorfa (D) - o doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algu- mas vezes semelhantes à forma tuberculóide (quando está associa- da ao comprometimento neurológico) ou à virchowiana (quando está associada à presença de nódulos e infiltrações na face). – forma virchowiana (V) - é considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta deformações (com formações de caroços) no nariz e orelhas, podendo haver queda dos pêlos das sobrancelhas - caracterizando a “face leonina”. Há espessamento e formações de granulomas em várias partes do corpo, aparentando “caroços” na pele. A principal característica, comum a todas estas formas é a perda de sensibilidade nervosa na área de pele afetada, o que faz com que, muitas vezes, o doente se machuque naquela região e não sinta. Pri- meiramente, perde a sensibilidade às diferenças de temperatura; de- pois, à dor e, finalmente, ao tato na região da lesão. Para todos estes clientes, em especial os que apresentam as formas multibacilares, que levam a comprometimentos mais severos, faz-se ne- cessário orientar e supervisionar os seguintes cuidados: – olhos: usar soro fisiológico ao sentir que estão ressecados. Fa- zer exercícios, abrindo e fechando os olhos com força. – nariz: observar se há feridas. Limpar com soro fisiológico. Não tirar casquinhas da região para não provocar feridas. – mãos e braços: repousar o(s) membro(s), se estiver sentindo “choques”. Evitar fazer movimentos repetidos e carregar coi- sas pesadas. Massagear as mãos com auxílio de um óleo lubrifi- cante, como o óleo mineral e outros. Fazer exercícios com os dedos (abrir e fechar as mãos, encostar o polegar na ponta de cada um dos dedos). – pés: andar calçado, com sapatos fechados e confortáveis; massageá- los com óleo adequado, para evitar que ressequem. Fazer exercí- cios (abaixar e levantar o peito do pé, brincar de empurrar a parede com as mãos, para esticar as pernas juntas). – ferimentos: imobilizar os dedos e repousar os membros machuca- dos. Todas as formas de hanseníase podem causar espessamento dos nervos, provocando lesões neurológicas. Quando a hanseníase evolui sem tratamento, principalmente nas formas multibacilares, pode haver acometimento dos ossos e do tecido de sustentação, causando deformidades nas mãos e pés dos doentes. Alopécia – é a queda de pê- los, que no caso da hanseníase ocorre na região afetada. 67 P EAROF de quantidade de líquidos, para tornar o escarro mais fluido e fácil de ser produzido. Antes de eliminar a amostra num recipiente apropriado, deve ser orientado a respirar profundamente, para que a secreção se mobilize e seja eliminada em maior quantidade. Pode também ser realizado um teste chamado Derivado Proteínico Purificado-Padrão (PPD). A interpretação de seu resultado permite avaliar se o indivíduo já teve contato anterior com o bacilo e se possui defesas contra o mesmo. Na realização do PPD, é injetada uma substância denominada tuberculina, derivada do bacilo de Koch purificado. A inoculação é feita com 0,1 ml da solução por via intradérmica, na face interna do terço médio do antebraço. Após 72 a 96 horas, o arco de induração é medido com uma régua milimetrada, que demonstra a reação do or- ganismo ao bacilo. Analérgico – é a pessoa que, mesmo infectada, não produ- zirá reação ao PPD, em vista de suas características cutâneas individuais. Após iniciado o tratamento, é importante informar o doente de que os sintomas irão regredir; além disso, orientá-lo quanto a alguns cuidados que deve tomar, como repouso, alimenta- ção adequada, aumento da ingestão de líquidos. Por sua demora, o tratamento da tuberculose requer paciência por parte do cliente, assim como o da hanseníase, podendo variar de 6 a 12 meses, conforme o caso e evolução do paciente. Cada caso requer o uso de um esquema de associação de drogas que pode levar à ocor- rência de reações indesejáveis, as quais são minimizadas com alguns cuidados, conforme descrito no quadro a seguir: Resultados e interpretações do teste do PPD Medida do arco de induração Resultado Significado 0 a 4 mm Não-reator Indivíduo não-infectado pelo bacilo da tuberculose ou analérgico 5 a 9 mm Reator fraco Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose 10 mm ou mais Reator forte Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, porém não necessariamente doente 68 Saúde Coletiva 5.3 A atuação na prevenção e controle da hanseníase e tuberculose A forma mais eficiente de combate à transmissão da hanseníase e tuberculose, com vistas ao controle, é a identificação precoce dos sintomáticos, com tratamento de início rápido e adesão total do clien- te. Tal necessidade resulta do fato de o doente bacilífero ser a principal fonte de infecção de ambas as doenças, ou seja, aquele que continua a emitir o bacilo no ambiente. O atual modelo de assistência deve redirecionar suas práticas para solucionar os problemas apontados (falta de informação, alto ín- dice de abandono ao tratamento, etc.), a fim de atingir as seguintes metas propostas: – para a tuberculose – oferecer tratamento em pelo menos 80% dos centros municipais de saúde; diagnosticar e tratar pelo me- nos 90% dos casos detectados; curar pelo menos 95% dos cli- entes em tratamento; – para a hanseníase – diminuir a incidência de casos para, no máximo, 1 para cada 10 mil habitantes. Além do tratamento eficaz para controlar o número de casos de hanseníase e tuberculose, outras medidas devem ser tomadas para ga- rantir a diminuição da transmissão destas doenças. Assim, é importan- Medicamento Reações indesejadas Orientações Rifampicina® Urina avermelhada, náuseas, Tomar o medicamento após vômitos o café da manhã Isoniazida® Náuseas, vômitos, icterícia, Tomar o medicamento após o café dormência nas mãos e pés da manhã, junto com a Rifampicina®. Relatar à equipe de saúde quaisquer alterações na sensibilidade Estreptomicina® Perda de equilíbrio e Relatar tais sintomas à equipe de saúde alteração na audição (raro) Etambutol® Náuseas, vômitos, alterações Relatar tais sintomas à equipe de saúde. visuais Provavelmente, o caso será avaliado por especialista Etionamida® Náuseas, vômitos, diarréia Aumentar a ingestão de líquidos. e icterícia Relatar tais sintomas à equipe de saúde Pirazinamida® Artralgias, náuseas, vômitos Tomar o medicamento após o almoço. e icterícia Relatar tais sintomas à equipe de saúde 69 P EAROF te orientar que a casa do doente deve estar sempre muito ventilada, permitindo a entrada da luz solar, pois os bacilos não resistem muito tempo em ambiente limpo e iluminado. Não é necessário separar uten- sílios como talheres, copos, pratos, roupas ou lençóis; deve-se apenas manter a higiene habitual. As pessoas mais próximas ao doente são chamadas comunicantes - familiares, colegas de trabalho ou escola. Geralmente, apenas os comunicantes domiciliares precisam ser avaliados. Para os comunicantes de tuberculose, o profissional de saúde deve solicitar a realização do PPD e exames de raios X, quando ne- cessários. 6- IMUNIZAÇÃO As vacinas representam uma significativa conquis- ta alcançada pela ciência com vistas à promoção e proteção da saúde dos indivíduos, trazendo benefícios incomparáveis à hu- manidade, tais como a erradicação da varíola em todo o mundo, da poliomielite em muitos países - inclusive o Brasil - e a redução signi- ficativa de mortes e formas graves de doenças como o sarampo, rubéola, difteria e tuberculose. Dentre os profissionais da equipe de saúde, inegavelmente é o auxiliar de enfermagem o que mais realiza atividades relacionadas à vacinação, tanto em unidades de saúde privadas como públicas, destacando-se as ações de conservação, preparo e administração de imunobiológicos. 6.1 Imunidade e imunização Conhecer os princípios gerais das vacinas e sua ação no corpo humano é fundamental para o auxiliar de enfermagem que desempenha suas funções em unidade básica de saúde. Entretanto, apenas isto não basta, considerando-se que os imunobiológicos são medicamentos bas- tante sensíveis e requerem preparo técnico específico para sua manipu- lação. Assim, tanto pelo fato de as vacinas serem indicadas para a pre- venção de doenças transmissíveis como para que melhor possa enten- der - e de maneira mais crítica - seu processo de trabalho e resultados, faz-se também necessário que o auxiliar tenha a mínima compreensão de como essas doenças se manifestam numa dada comunidade, bem como suas implicações orgânicas, sociais, econômicas, ambientais e as inter-relações com as ações de imunização. 72 Saúde Coletiva Ao aplicar a vacina, o auxiliar de enfermagem deve informar aos pais da criança que no período de até seis meses pode ocorrer uma reação, observando-se as seguintes etapas: nódulo local, pústula, crosta, úlcera e cicatriz. Durante todo o processo, recomenda-se não cobrir a lesão ou realizar curativos; e durante a fase ulcerativa, evitar banhar-se em piscina, rio ou mar, para que não ocorra entrada de microrganismos na lesão e, conseqüentemente, o desenvolvimento de infecção. Após sua aplicação, os efeitos adversos mais comuns são a for- mação de abcesso e/ou ulceração no local de aplicação, ou linfadenite regional. As contra-indicações específicas são baixo peso da criança (infe- rior a 2.000 gramas), afecções dermatológicas extensas em atividade e imunodeficiência adquirida ou congênita, mesmo sem a presença de sinais clínicos. 6.3.2 Vacina contra a hepatite B No Brasil, esta vacina é preparada por método de engenharia genética e apresenta-se sob forma líquida, em frasco-ampola de dose única ou multidose, que deverá ser conservada em temperatura entre + 2ºC e + 8ºC. Após a abertura do frasco-ampola multidose, desde que respeita- das as condições de assepsia e conservação, a vacina pode ser utilizada até o término de seu prazo de validade. Sempre que possível, a vacina deve ser aplicada nas primeiras doze horas após o nascimento. O volume a ser administrado é 0,5ml para neonatos, lactentes, crianças e adultos menores de 20 anos - a partir desta idade, de 1,0 ml - dosagem esta que pode ser alterada de acordo com as especificações do laboratório produtor. Considerando-se que nos grupos de risco (renais crônicos, politransfundidos, hemofílicos, etc.) ocorre menor produção de anticorpos, indica-se a administração do dobro da dose, ou seja, 2,0ml para adultos e 1,0ml para crianças. A via de administração é intramuscular. Nos menores de 2 anos, na face lateral da coxa. Em crianças maiores e adultos, na região do deltóide, na face externa superior do braço - neste grupo deve-se evitar a administração na região glútea, pois, muitas vezes, a vacina não é inoculada no interior do músculo, mas sim no tecido adiposo, o que diminui a resposta imunológica. Após sua aplicação, nas primeiras 48 a 72 horas os efeitos adver- sos mais comuns são mal-estar, cefaléia, febre baixa e fadiga. Linfadenite regional – é a in- flamação dos gânglios linfáti- cos; neste caso, os da região axilar. A vacina BCG-ID não deve ser aplicada em gestantes, por ser constituída de vírus vivo atenuado. A vacina oral contra a polio- mielite (VOP) é também co- nhecida como vacina Sabin, em homenagem a seu cria- dor, Albert Sabin. 73 P EAROF 6.3.3 Vacina oral contra a poliomielite (VOP) A vacina oral contra a poliomielite é preparada com os poliovírus tipos I, II e III, atenuados. Apresenta-se sob forma líquida, em frasco multidose, geralmente em bisnagas conta-gotas de plástico, e pode ser congelada sem prejuízo de suas propriedades. Após a abertura do fras- co, pode ser utilizada em até, no máximo, 5 dias, desde que mantida sob temperatura adequada (entre + 2ºC e +8ºC) e cuidados que evitem sua contaminação. Para um efetivo controle deste prazo, recomenda-se re- gistrar a hora e data da abertura da bisnaga. Para evitar sua contamina- ção e conseqüente inutilização, preconiza-se não encostar o conta-go- tas na boca da criança, durante o momento de aplicação. Por ocasião das campanhas anuais de vacinação, a criança pode ser vacinada mesmo que não tenha completado dois meses de vida ou esteja com o esquema de vacinação em dia. O volume correspondente a cada dose é de duas gotas adminis- tradas por via oral, e o profissional deve certificar-se de que a criança realmente engoliu a dose aplicada. Não há efeitos adversos associados à sua aplicação, nem contra- indicação específica. Sua aplicação deve ser adiada se a criança apre- sentar diarréia grave e/ou vômitos intensos, pois se ingerida nessas condições a vacina será eliminada antes do efeito esperado. 6.3.4 Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP) A vacina DTP, também denominada tríplice bacteriana, é prepa- rada com os toxóides diftérico e tetânico e com B. pertussis inativada, sendo indicada para a prevenção de difteria, tétano e coqueluche. Apresenta-se sob forma líquida, em ampola ou frasco-ampola com dose única ou multidose, e deve ser conservada em temperatura entre +2ºC e +8ºC. Não deve ser congelada, pois isto a inativará. Após a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada até o vencimento do pra- zo de validade, desde que mantida sob temperatura adequada e cuida- dos que evitem sua contaminação. O volume correspondente a cada dose é de 0,5ml, administrada por via intramuscular profunda. Nas crianças menores de dois anos, a aplicação é feita no vasto-lateral da coxa; nos maiores, pode ser utiliza- da a região do deltóide. Nas primeiras 24 a 48 horas após sua aplicação, os efeitos adversos mais comuns são mal-estar, dor, hiperemia e enduração locais, febre e irritabilidade. Com menor freqüência, podem ocorrer sonolência, choro prolongado, convulsão e síndrome hipotônico- hiporresponsiva. É importante orientar os pais para que não Síndrome hipotônico- hiporresponsiva - é carac- terizada por hipotonia, sudorese fria e diminuição da resposta a estímulos. 74 Saúde Coletiva coloquem compressas quentes no local de sua aplicação. As contra-indicações específicas são idade superior a sete anos, doença neurológica em atividade (evitando-se, assim, que suas mani- festações não sejam confundidas com uma possível reação à vacina) e reação alérgica após aplicação da última dose (o que pode possibilitar nova reação). 6.3.5 Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) A vacina Hib é preparada com fragmentos de proteínas da bacté- ria Haemophilus influenzae tipo b, sendo indicada na prevenção de casos de infecção motivados por este agente infeccioso. Apresenta-se sob as formas liofilizada (acompanhada do diluente) ou líquida, em frasco de dose única ou multidose. Deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC e, se congelada, perde suas propriedades. Após a reconstituição, a vacina liofilizada tem a validade de cinco dias e a vacina Hib líquida, uma vez aberta, pode ser utilizada até o vencimento do prazo de validade. O volume correspondente a cada dose é de 0,5ml, administrada via intramuscular profunda, no músculo vasto-lateral da coxa - alter- nando-se a coxa nos casos em que a aplicação coincida com a vacina- ção contra hepatite B. A títiulo de informação, o estado de São Paulo normatizou sua aplicação no músculo vasto-lateral da coxa esquerda, visando facilitar o controle de prováveis reações adversas. Após a aplicação, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24 horas são dor, eritema, enduração local, febre, irritabilidade e sonolência. 6.3.6 Vacina anti-sarampo (VAS) Preparada com vírus vivos atenuados, esta vacina apresenta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou múltiplas doses, acompanhada do diluente específico para sua reconstituição. Seu fras- co, dependendo do fabricante, pode ser acastanhado ou translúcido. Após a abertura do frasco-ampola, deve ser utilizada em até no máxi- mo 8 horas. Sua aplicação deve ocorrer até, no máximo, o primeiro ano de vida da criança; preferencialmente, aos nove meses de idade. Caso a criança não tenha recebido a vacina até esta faixa etária, indica-se o uso da vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola). O volume correspondente a cada dose é de 0,5ml, administrada via subcutânea, na região do músculo deltóide ou glúteo. Após sua aplicação, habitualmente entre o 5o e o 12o dia, os efei- tos adversos mais comuns são febre e erupção cutânea de curta dura- ção (chamado de “sarampinho”). 77 P EAROF susceptível. Preparada com vírus influenza tipos A e B inativados, apre- senta-se sob forma líquida, em seringas já preparadas com 0,25ml e 0,5ml ou em frasco-ampola multidose. Deve ser conservada em tempe- ratura entre +2ºC e +8ºC e jamais congelada. Após a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada até no má- ximo 8 horas e até o término de seu conteúdo desde que mantidas as condições de conservação e esterilidade. A dose para crianças com nove anos ou mais e adultos corresponde a 0,5ml, administrada via intramuscular, na região do deltóide. Para crianças entre 6 a 35 meses, em casos especiais e haven- do indicação, a dose é de 0,25 ml. Após sua aplicação, os efeitos adversos mais comuns são dor e edema locais nas 48 horas imediatas. As contra-indicações específicas são reação anafilática após ingestão de ovo de galinha e/ou após a última dose, e história de síndrome de Guillain-Barré. b) Vacina contra a infecção por pneumococo Fornece proteção contra a pneumonia e bacteremia pneumocócicas. Preparada com 23 sorotipos de pneumococos, apre- senta-se sob forma líquida e, dependendo do laboratório produtor, em seringa individual previamente embalada, não necessitando de reconstituição. Não deve ser congelada. O esquema de vacinação consiste na administração de uma dose de 0,5ml, por via intramuscular, de preferência na região do deltóide, podendo ser utilizada a via subcutânea, e revacinação após cinco anos. Entre as primeiras 24 a 48 horas pós-aplicação, os efeitos adver- sos mais comuns são dor, eritema ou edema local. As contra-indicações específicas são reação anafilática após a última dose e idade inferior a dois anos. 6.3.11 Vacina anti-rábica (contra a raiva - uso humano) Indicada para a profilaxia da raiva humana em pessoas que cor- rem o risco de adquirir a doença em decorrência de exposição a um animal suposta ou comprovadamente raivoso, através de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura. Os animais transmissores da raiva são os mamíferos, principalmente cães, gatos, morcegos, macacos, raposas, bovinos e eqüinos. A vacina pode também ser utilizada na profilaxia pré-exposição ao vírus da raiva, nos casos específicos de técnicos de biotérios, laboratoristas, treinadores, bió- 78 Saúde Coletiva logos ou médicos veterinários. A profilaxia da doença é complementada, quando necessário, com a administração de soro anti-rábico, de acordo com os critérios estabelecidos pelas Normas Técnicas de Tratamento Profilático Anti-Rábico Humano, do Ministério da Saúde. Outro aspecto importante na profilaxia da raiva humana são os cui- dados relacionados aos ferimentos causados pelo animal suposta ou comprovadamente raivoso. O tratamento local deve ser iniciado o mais precocemente possível, mesmo nas pessoas que procuram assistência após decorrido certo tempo da ocorrência da lesão. Seu principal objetivo é a remoção e inativação do inóculo viral alojado no ferimento. Para tanto, indica-se limpeza com bastante água e sabão ou solução salina a 0,9% e solução de iodo-polvidona a 1%; desbridamento de tecidos desvitalizados; repouso da área afetada e posição que facilite a drenagem local. Todas as vacinas anti-rábicas para uso humano – que não devem ser congeladas - são constituídas de vírus inativados. Nos serviços de saúde da rede pública do país encontra-se rotineiramente disponível a vacina do tipo Fuenzalida & Palácios (exceto no estado de São Paulo, que utiliza a vacina de cultivo celular). A vacina de cultivo celular é utilizada nas pessoas que apresentam efeitos adversos à vacina Fuenzalida & Palácios, e em algumas situações específicas. A vacina Fuenzalida & Palácios apresenta -se sob forma líquida, em ampola contendo 1,0ml; e a de cultivo celular, sob forma liofilizada, em frasco de dose única, acompanhado do respectivo diluente. A conduta de vacinação anti-rábica é estabelecida de acordo com as normas técnicas anteriormente citadas e dependerá de vários fato- res, tais como espécie do animal agressor, localização e profundidade da lesão, estado de saúde do animal, possibilidade de observação do animal e tipo de vacina utilizada. Em função da relação risco-benefício existente, não há contra- indicação para sua aplicação, pois o contágio pelo vírus da raiva fatal- mente levará o indivíduo agredido à morte. 6.4 A cadeia de frio Os procedimentos utilizados para garantir a qualidade dos imunobiológicos durante o armazenamento, conservação, manipulação, distribuição e transporte - desde sua produção até o momento em que serão administrados - formam o que denominamos cadeia ou rede de frio. Os produtos imunológicos produzidos pelo laboratório produ- tor, constantes do Programa Nacional de Imunizações, são distribuí- dos pelo Ministério da Saúde para todos os estados do país - estes, por sua vez, os repassam para os municípios, os quais os entregarão às unidades de saúde. A vacina anti-rábica não está incluída no esquema básico de vacinação, por apresentar a possibilidade de favorecer o surgimento de encefalite. 79 P EAROF As vacinas são estocadas em câmaras frigoríficas, freezers ou ge- ladeiras, sob temperaturas que variam entre -20oC e +2o a +8oC, depen- dendo da quantidade e possibilidade de serem congeladas ou não. Vacina contra a febre amarela, vacina oral contra a poliomielite (VOP), va- cina anti-sarampo (VAS), vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral), dupla viral, vacina contra rubéola monovalente BCG-ID, tríplice bacteriana (DTP), dupla bacteriana (DT e dT), vacina con- tra a hepatite B, vacina anti-rábica, vacina contra febre tifóide, vacina contra meningite A, C e B/C, vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b, vacina contra a infecção por pneumococo, vacina contra a influenza Forma de conservação de vacinas Vacina Pode ser congelada a –20º? Sim Não As unidades básicas de saúde constituem o nível local, no qual as vacinas são mantidas em refrigerador doméstico (geladeira) de 280 litros, somente em temperatura positiva (entre +2°C e +8°C). Nesse nível, são seguidas algumas determinações para o controle da temperatura: – o refrigerador deve ser instalado em ambiente ventilado, afasta- do de fontes de calor e com uma tomada específica para seu funcionamento. É importante que exista um gerador de emer- gência ou algum modo que detecte a interrupção do forneci- mento de energia elétrica; – as vacinas devem ser guardadas apenas nas prateleiras, em ban- dejas fenestradas, semelhantes a escorredores de louça, e fora de suas embalagens, de forma a permitir a circulação do ar frio. Portanto, nunca devem ser guardadas na porta da geladeira ou em suas gavetas; A água contida nas garrafas colocadas na parte inferior do refrigerador deve ser tingida com cores escuras, como azul ou roxo, para que nenhum funcionário possa consumi-la por engano. 82 Saúde Coletiva IDADE Ao nascer 1 mês 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 15 meses 6 a 10 anos 10 a 11 anos 12 a 49 anos - mu- lheres em idade fértil 60 anos e mais 60 anos e mais (nos hospitais, asilos e casas geriátricas) VACINAS BCG Contra a hepatite B Contra a hepatite B Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (tríplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (tríplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (tríplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Contra a hepatite B Anti-sarampo Contra a febre amarela** Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (tríplice bacteriana) SRC (vacina tríplice viral) BCG*** dT (dupla bacteriana tipo adulto)**** Vacina contra a febre amarela DT (dupla adulto) SCR (tríplice viral) ou SR (dupla viral) ou Vacina contra a rubéola Vacina contra a influenza (gripe)***** Vacina contra a infecção por pneumococo (antipneumocócica)***** DOSES Dose única 1ª dose 2ª dose 1ª dose 1ª dose 1ª dose 2ª dose 2ª dose 2ª dose 3ª dose 3ª dose 3ª dose 3ª dose Dose única Dose única Reforço Reforço Reforço para sarampo; dose única para rubéola e caxumba Reforço Reforço Reforço Reforço Reforço para sarampo; dose única para caxumba e rubéola Reforço para sarampo e dose única para rubéola Dose única para rubéola Dose única Dose única PROTEÇÃO CONFERIDA Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Poliomielite Difteria, tétano e coqueluche Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Poliomielite Difteria, tétano e coqueluche Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Poliomielite Difteria, tétano e coqueluche Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Hepatite B Sarampo Febre amarela Poliomielite Difteria, tétano e coqueluche Sarampo, rubéola e caxumba Formas graves de tuberculose Difteria e tétano Febre amarela Difteria e tétano Sarampo, caxumba, rubéola e síndrome da rubéola congênita Sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita Rubéola e síndrome da rubéola congênita Gripe Infecções respiratórias (pneumonias) 83 P EAROF – Conforme orientação do PNI, nos casos de grave reação adver- sa com a vacina DTP rotineiramente utilizada a mesma deve ser substituída pela vacina DT (dupla bacteriana do tipo infan- til) ou vacina tríplice bacteriana acelular, disponível nos CRIEs (Anexo I). – A vacina dT (dupla bacteriana do tipo adulto) é indicada para a população a partir de 7 anos de idade, visando realizar o esque- ma básico, complementá-lo (caso não esteja concluído) e/ou para reforços, inclusive para as mulheres em idade fértil e ges- tantes. – Caso a criança não tenha recebido as três doses da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b até os 12 meses de idade, recomenda-se a administração de uma única dose a partir desta idade até os 69 meses, o mais precocemente possível. 6.6 Aspectos importantes relacionados às vacinas do PNI a) Contra-indicações gerais Apesar das vacinas serem indicadas para a totalidade da po- pulação, nem sempre sua aplicação é possível. Algumas circunstân- cias podem por a vida da pessoa em risco quando do contato com o agente imunológico, constituindo-se em contra-indicações gerais, uma vez que são comuns a todas as vacinas, como o uso prolongado de corticóides e portadores de neoplasia, imunodeficiência congêni- ta ou adquirida, desnutrição severa ou alergia aos componentes da vacina. b) Razões para adiamento Em determinadas situações as vacinas devem ser adiadas, aguar- dando-se a estabilização do quadro clínico do cliente. Por exemplo, frente à ocorrência de estado febril (temperatura axilar maior ou igual a 37,8oC) ou em pessoas submetidas a tratamento imunodepressor (quimioterapia e radioterapia). c) As associações Desde que respeitadas as normas preconizadas para a adminis- tração das vacinas, não há problemas no fato de a pessoa receber mais de uma vacina em um único dia. Além de não oferecer riscos ao indiví- duo vacinado, otimiza-se os recursos da unidade de saúde. 84 Saúde Coletiva 6.7 Vigilância das reações adversas A vacinação é essencial para a prevenção e controle das doenças imunopreveníveis, caracterizando-se por ser um procedimento de bai- xo custo e treinamento para execução relativamente fácil. Apesar disso, nem todos os riscos associados à sua aplica- ção foram totalmente controlados ou afastados, existindo a pos- sibilidade de ocorrerem efeitos adversos. Alguns são bastante co- nhecidos e relativamente comuns, e embora a grande maioria te- nha regressão espontânea é importante estarmos atentos aos seus relatos. Quando esses efeitos adversos acontecem com muita freqüên- cia ou se verifica um aumento em sua incidência, faz-se necessário acompanhar seu desenvolvimento e investigar todos os fatores en- volvidos no processo, como os relacionados ao indivíduo, à vacina e ao serviço. A investigação desses casos possibilita a obtenção dos dados para o diagnóstico e planejamento das ações necessárias para a resolução ou controle dos problemas, bem como para o monitoramento e aperfei- çoamento constantes das atividades de imunização e vigilância das do- enças imunopreveníveis. 7- PROGRAMAS DE ATENÇÃO BÁSICA AMPLIADA Apesar de o SUS existir desde 1988, seus princí- pios não foram imediatamente implantados em função de uma estrutura política, econômica e dos serviços de saúde que desfavorecia o atendimento das necessi- dades da população, uma vez que privilegiava a aten- ção à doença e a grupos restritos. Com participação dos movimentos populares, as legislações elaboradas com o objetivo de efetivar a implementação desses princípios apontaram a neces- sidade de organização de estratégias que os consoli- dassem na prática dos serviços de saúde – o que ocor- reu mediante a estruturação das ações de vigilância da saúde, ampliando as responsabilidades do setor 87 P EAROF assistida e permite o exercício do controle social - princípio do SUS que prevê a participação da comunidade no planejamento das ações de saúde para ela direcionadas. Tal estratégia torna mais fácil o acer- tar, uma vez que a programação das ações elaboradas situa-se cada vez mais próxima das necessidades da população. Dessa forma, o mecanismo de controle social é fortalecido pela inserção dos repre- sentantes da comunidade nos Conselhos de Saúde (municipais e lo- cais), estando em condições de contribuir mais efetivamente na for- mulação de políticas nessa área. Após implantada, a equipe do PSF inicia suas atividades com o cadastramento da clientela, processo que permite a criação de vínculos entre as equipes e as famílias, a identificação dos fatores relacionados às condições de saúde local e do âmbito onde as suas ações e de outros setores - como habitação e saneamento - serão necessárias. Assim, faz- se necessário utilizar, para cada família, uma ficha de cadastro conten- do as seguintes informações: – dados demográficos – nome, data de nascimento, idade e sexo. No início da ficha encontram-se os campos para preenchimen- to do endereço, fundamental para que a equipe se organize no planejamento dos segmentos territoriais a assistir; – dados socioeconômicos - escolaridade, ocupação, meios de transporte utilizados; – dados socioculturais - religião, meios de comunicação utiliza- dos, participação em grupos comunitários; – dados sobre o meio ambiente - sistema de coleta de lixo, fonte de água para consumo, tipo de casa, tratamento de água no do- micílio, destino de dejetos; – dados de morbidade - presença de indivíduos portadores de doen- ças ou condições especiais, serviços utilizados em caso de do- ença, aquisição de plano de saúde. O resultado final das informações coletadas no período de cadastramento é denominado diagnóstico de vida e saúde das comuni- dades, pois permite conhecer os problemas que serão prioridades. Esse diagnóstico deve ser construído por toda a equipe, em conjunto com as famílias, permitindo a detecção de fatores de risco que determinarão a prioridade de intervenção das equipes, através da elaboração de um plano local para seu enfrentamento. Diante desse plano, a equipe elabora seu processo de trabalho construído com objetivos acordes com as necessidades da comunidade e as possibilidades da própria equipe. O cadastramento possibilitará a alimentação do banco de dados criado exclusivamente para armazenar informações sobre a atenção bá- sica: o Sistema de Informações sobre Ações Básicas (SIAB) - utilizado Geralmente, estabelecem-se como prioridades alguns gru- pos populacionais, como crianças com idade inferior a dois anos, gestantes, portado- res de tuberculose ou hanseníase, indivíduos hipertensos e diabéticos. A implantação dessa estraté- gia já conseguiu, em muitos municípios, reduzir os índices de mortalidade infantil e dimi- nuir o número de mortes por doenças de cura simples e conhecida, além de reduzir as filas nos hospitais da rede pú- blica e conveniada com o SUS. Quando não existe a unidade básica de saúde, muitas ve- zes as equipes de saúde da família atuam em espaços alternativos da própria comu- nidade, como as associações de moradores. 88 Saúde Coletiva para avaliar os resultados obtidos com o desenvolvimento de ativida- des das equipes do PSF e estudar as características das pessoas, dos domicílios e das condições de saneamento em que vivem as famílias sob responsabilidade das equipes (Ministério da Saúde, 2000). A avali- ação das atividades do programa considera, ainda, os indicadores de saúde produzidos, o alcance das metas programadas, a satisfação da equipe de saúde da família e dos usuários e alterações efetivas no mo- delo assistencial. 7.2 O papel dos profissionais do PSF Geralmente, as equi- pes de saúde da família são constituídas por, no míni- mo, um médico, um enfer- meiro, um auxiliar de en- fermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, sendo formadas por meio de processo de sele- ção variável em cada mu- nicípio. No mais das vezes, a capacitação é promovida pelos pólos de capacitação, criados com o objetivo de preparar profissionais para trabalhar na perspectiva da promoção da saúde, em equipe e com preocupações integrais, coletivas e so- ciais. A capacitação dos mesmos é fundamental para que sejam de- senvolvidas “ações humanizadas, tecnicamente competentes e intersetorialmente articuladas”, viabilizadas através do preparo dos profissionais em lidar com situações adversas presentes no cotidia- no das ações das equipes de saúde da família16 . O médico (se possível, generalista) e o enfermeiro, em equipe e individualmente, atendem às famílias e desenvolvem atividades de pro- moção da saúde e prevenção de doenças através da consulta e do acom- panhamento domiciliar, entre outros procedimentos. Suas ações de- vem ser de caráter integral. Na unidade de saúde e no domicílio, o auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de sua competência, bem como fornece orienta- ção sanitária nos espaços comunitários. Suas atribuições17 são: – participar do planejamento e organização das atividades a se- rem desenvolvidas e discutir a forma como a equipe desenvol- verá o trabalho;16 Ministério da Saúde, 2000.17 Ministério da Saúde, 1997. Uma das maiores dificulda- des para compor as equipes de saúde da família é o pe- queno quantitativo de profissi- onais de saúde com perfil de atuação relacionado às práti- cas de saúde da família, de- corrente da ausência de dis- cussão do paradigma da promoção da saúde nos cur- sos de nível técnico, gradua- ção e pós-graduação. Pólos de capacitação – é a articulação, entre instituições de saúde e ensino (Universi- dades e Secretarias Munici- pais e Estaduais de Saúde), que conta com recursos finan- ceiros do Ministério da Saúde para o desenvolvimento de recursos humanos destinados ao PSF. 89 P EAROF – desenvolver, com os agentes comunitários de saúde, atividades de identificação de famílias cujos componentes estão expostos a riscos à saúde; – realizar visitas domiciliares, junto com o agente comunitário de saúde; – acompanhar a consulta de enfermagem dos indivíduos, au- xiliando o enfermeiro na identificação dos problemas, vi- sando garantir o melhor monitoramento das condições do cliente; – executar procedimentos de vigilância sanitária e epidemiológica nas áreas de atenção à saúde dos indivíduos (crianças, mulhe- res, idosos, trabalhadores, adolescentes, portadores de doenças transmissíveis ou crônico-degenerativas, etc.), de acordo com as prioridades estabelecidas em conjunto pela equipe do PSF e comunidade. O agente comunitário de saúde é o elo entre as famílias e o serviço de saúde, realizando orientação de práticas mais saudáveis para a vida das famílias e visitas domiciliares, sendo supervisionado por toda a equipe. Uma de suas atribuições é mapear a área e cadas- trar a população adstrita. Outra importante atribuição é orientar as famílias para a utilização adequada dos serviços de saúde disponí- veis, bem como estimular sua participação nos debates para o pla- nejamento de ações. 7.3 As práticas de trabalho da equipe do PSF Dentro da proposta de reorganização das práticas de assistência que orienta o PSF, novos e antigos instrumentos de trabalho foram incorporados para proporcionar melhor execução das atividades e facilitar o alcance dos objetivos de promoção da saúde. Além da consulta médica e de enfermagem individual, também é comum a realização de consultas conjun- tas, com mais de um profissional atendendo o cliente, visita domiciliar e formação de grupos. Dessa maneira, a visita domiciliar garante o vínculo e o acesso da equipe de saúde ao contexto familiar e so- cial dos assistidos e destaca-se como uma atividade que permite acompanhar regularmente a saúde da família, pres- tar ou supervisionar cuidados e identificar, no domicílio e nas dinâ- micas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que poderão auxiliar na determinação do processo saúde-doença. A visita domi- 92 Saúde Coletiva O prognóstico para os doentes com Aids já não é tão sombrio como há pouco tempo atrás, principalmente a partir da utilização dos anti-retrovirais em conjunto, numa estratégia popularmente conhecida como coquetel. 8.2 Sífilis Embora a sífilis seja uma DST de tratamento fácil e disponí- vel em todas as unidades de saúde, ainda existe uma efetiva mobilização dos serviços de saúde em torno da detecção de casos dessa doença. Essa preocupação deve-se ao conhecimento das conseqüências decorrentes da evolução da sífilis sem tratamento adequado. Outra ra- zão para o empenho dos profissionais de saúde é a possibilidade de transmissão da doença de mãe para filho durante a gestação, causando uma síndrome denominada sífilis congênita. A sífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum, que pode atin- gir qualquer tecido ou órgão e tende a evoluir cronicamente. De acordo com sua evolução, pode apresentar-se em três fases, primária, secundá- ria e terciária: – sífilis primária: caracteriza-se pela presença do cancro duro, que é uma lesão ulcerada, única, indolor, de bordos bem- definidos e fundo liso. Geralmente, localiza-se na genitália externa ou outros locais por onde o Treponema penetrou o corpo (ânus, reto, lábios, boca, mamas ou dedos). Na mu- lher, a sífilis pode ser assintomática, independente da lo- calização do treponema, o que possibilita a disseminação da doença. Essa lesão regride espontaneamente, e normalmente o portador não procura uma unidade de saúde por pensar estar curado, permitindo que a doença evolua para a sífilis secundária. – sífilis secundária: ocorre entre 6 e 8 semanas após o surgimento do cancro duro. Suas manifestações surgem após a dissemina- ção do Treponema para todo o corpo, por meio da corrente sangüínea e vasos linfáticos. É uma fase caracterizada por le- sões de pele, pequenas manchas acobreadas, denominadas ro- séolas sifilíticas, nas regiões palmar, plantar, ingüinal, entre as nádegas, tronco, face e membros superiores. Há ainda alopécia e porções distais das sobrancelhas, placas mucosas e lesões semelhantes a verrugas planas nas regiões de dobras ou atrito. Também há queixas de febre baixa, mal-estar, cefaléia e artralgia. Por se tratar de lesão indolor, as pessoas continuam man- tendo relação sexual e trans- mitindo a doença. Artralgia – é a dor na articula- ção (“junta”). 93 P EAROF – sífilis terciária: se o indivíduo acometido durante a fase secun- dária da sífilis não for assistido, a doença atingirá esta fase entre 3 e 12 anos após a infecção, e o seu portador manifestará sinais e sintomas de comprometimento ósseo, articular, neurológico, cutâneo-mucoso ou cardiovascular, refletindo a invasão da bac- téria nos órgãos internos, principalmente nas válvulas cardíacas e cérebro, podendo levar à morte. A sífilis pode ser diagnosticada através de critérios clínicos basea- dos nos sinais e sintomas apresentados, ou por diagnóstico laboratorial, pela realização de exames de sangue, que podem ser inespecíficos (VDRL) ou específicos (FT-Abs, TPHA) para a detecção do T. pallidum na corrente sangüínea. Esses testes são especialmente úteis quando o portador se encon- tra na fase latente da doença e não apresenta sinais e sintomas de infec- ção, mas relata história sugestiva de infecção pelo agente causador da sífilis. O tratamento da sífilis deve ser iniciado o quanto antes, tanto no caso do portador como no de seu parceiro. Também é aplicável a gestantes ou a bebês, filhos de gestantes não tratadas. Consiste na administração de antibióticos, preferencialmente a penicilina Benzatina ®. 8.3 Gonorréia Doença infecciosa causada por uma bactéria, do tipo gonococo, chamada Neisseria gonorrhoeae, que causa um processo inflamatório na mucosa uretral, denominado uretrite gonocócica. Após o contágio, o agente infeccioso causa uma infecção su- perficial, mas a gonorréia pode evoluir com algumas complicações se não tratada adequadamente, causando inflamação e infecções em vários órgãos e tecidos, como o coração, articulações, ovários e meninges, que são atingidos porque o gonococo pode subir atra- vés do trato urinário e se disseminar pelos sistemas linfático e cir- culatório. Os sintomas são dor ou ardência ao urinar, e corrimento uretral purulento e fétido, podendo haver febre. Manifestam-se cerca de 2 a 10 dias após o contágio. Porém, cerca de 70% das portadoras do sexo fe- minino são assintomáticas e transmitem a bactéria, muitas vezes sem o saber. Ao afetar a gestante, existe a possibilidade de o bebê se conta- minar durante o parto, causando a conjuntivite gonocócica. Para prevenir esse risco, as maternidades realizam a credeização ou mé- todo de Credê. A gonorréia é popularmente conhecida como gota mati- nal, porque é comum a saída de secreção pelo meato uretral, pela manhã, quando o doente se levanta e vai reali- zar a primeira micção. Já o nome gota militar foi dado devido ao seu grande acome- timento por militares. Antiga- mente, era chamada de blenorragia, que significa es- coamento de muco. VDRL – sigla em inglês que significa Veneral Disease Research Laboratory, cuja tra- dução é Laboratório de Pes- quisa de Doenças Venéreas. Credeização ou método de Credê - consiste na aplicação de nitrato de prata nos olhos dos recém-nascidos e especi- ficamente na genitália da me- nina. 94 Saúde Coletiva O diagnóstico da gonorréia é feito com base no quadro clínico, embora possa ser utilizado método complementar de exame de amos- tras de secreção uretral. Para seu tratamento utiliza-se antibióticos, disponíveis nas uni- dades de saúde para o portador e seu(s) parceiro(s). Quando ocorrem complicações devido ao acometimento de outros órgãos pelo gonococo, a hospitalização é indicada e o tratamento passa a ser direcionado em função do sistema atingido (no caso de uma endocardite, por exemplo, o paciente é acompanhado em uma unida- de de cardiologia). A equipe de enfermagem deve orientar o cliente, ensinando-lhe a ter os seguintes cuidados: trocar regularmente as roupas íntimas, após higiene habitual com água e sabonete; lavar as mãos antes e após o uso do vaso sanitário; não coçar os olhos, pois isto pode transportar o gonococo dos genitais para a mucosa ocular; não ingerir bebidas alcoó- licas, pois estas irritam ainda mais a mucosa uretral; não manter rela- ções sexuais, devendo ainda encaminhar o(s) parceiro(s) para tratamento na unidade de saúde. 8.4 Uretrites não-gonocócicas As uretrites não-gonocócicas compreendem um conjunto de uretrites sintomáticas causadas por microrganismos que não o gonococo. O mais comum desses agentes é a bactéria Chlamydia trachomatis. Semelhantemente à gonorréia, há saída de secreção purulenta do meato uretral no indivíduo acometido pela doença, causando dor e ar- dência ao urinar, gerando sérios desconfortos. O avanço das uretrites não-gonocócicas também pode desencadear conseqüências em todo o corpo, principalmente a doença inflamatória pélvica (DIP) em mulhe- res, podendo ocasionar infertilidade, através de mecanismo semelhan- te ao da disseminação do gonococo. O diagnóstico considera o quadro clínico do portador e a au- sência de gonococo no exame de amostras uretrais. O tratamento é feito utilizando-se antibióticos. Os parceiros sexuais também de- vem ser tratados. Devido à semelhança entre as manifestações das uretrites não- gonocócicas e a gonorréia, os cuidados de enfermagem devem com- preender orientações semelhantes, com ênfase na higiene do indiví- duo e no correto seguimento do tratamento, inclusive pelo(s) parceiro(s). Endocardite - é a inflamação das válvulas cardíacas. Pode ser causada por vários agen- tes, como o gonococo, mas também pode ocorrer devido a alguns medicamentos tóxi- cos, como o Interferon®, utili- zado no tratamento da hepa- tite C. 97 P EAROF 8.8 Herpes genital Doença causada pelo Herpes simplex vírus (HSV), dos tipos I e II. Embora possa provocar lesões em qualquer parte do corpo, acomete principalmente os órgãos genitais, cerca de 3 a 14 dias após o contágio, que pode ser sexual ou por contato com fômites. O HSV, ao multiplicar-se na pele ou mucosa da genitália, cau- sa pequenas lesões vesiculosas (em forma de bolhas), agrupadas, que se rompem dando origem a úlceras e, depois, a crostas. Ante- riormente ao surgimento das lesões, pode haver sensação de ardor e prurido local. As lesões regridem espontaneamente e o vírus permanece no or- ganismo em estado de latência. Ao ser reativado, o quadro clínico mos- tra-se semelhante ao da primeira infecção, porém mais brando. As recorrências de ativação do vírus estão ligadas ao estresse do portador, exposição à radiação ultravioleta (luz do sol), febre e imunodepressão, entre outros fatores. O diagnóstico é feito basicamente através do exame clínico. Como a herpes não tem cura, o tratamento é voltado para o alívio dos sinto- mas, com a drenagem das lesões e o uso de antivirais tópicos, até que o episódio acabe. Podem ser usados antibióticos, no caso de complica- ções como a infecção das lesões por bactérias. Alguns médicos prescre- vem vacinas específicas para estimular a defesa do organismo, o que dificultaria a reativação do vírus. 8.9 Donovanose É uma DST pouco freqüente, mas encontrada em países de cli- mas tropical e subtropical, como o Brasil. É causada por uma bactéria denominada Calymmatobacterium granulomatis, transmitida pelo contato com as ulcerações presentes no doente. Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos subcutâneos, indolores, múltiplos ou únicos, e por ulcerações. Essas ulcerações, que surgem quase sempre nas regiões de dobras e na região perianal, apre- sentam odor fétido, aspecto vermelho vivo e fácil sangramento. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e na realização de pes- quisa pelos corpúsculos de Donovan, em material coletado através de biópsia. O tratamento é feito com a utilização de antibióticos. Assim como nos casos de outras DST, é importante que o cliente receba orientações quanto à higiene cuidadosa da genitália e se abstenha de manter relações sexuais durante o tratamento da doença. 98 Saúde Coletiva 8.10 Candidíase (monilíase) É uma das DST mais freqüentes, identificada nos relatos de muitas mulheres e homens. É causada por um fungo chamado Candida albicans, que habita a mucosa vaginal, sem causar sintomas em 10% a 20% das mulheres, e se manifesta mediante condições de desequilíbrio da flora vaginal, como gravidez, diabetes, Aids, uso de medicação imunossupressora e hábitos de higiene inadequados, dentre outras. A presença dessas condições permite que o fungo se multiplique e, com sua superpopulação, produza os sintomas de candidíase. Suas principais manifestações clínicas incluem prurido vulvar, ardor ou dor ao urinar, vermelhidão e edema da vulva e corrimento branco, sem cheiro e espesso. O diagnóstico pode ser feito através dos sinais e sintomas apre- sentados e também com a realização de exames laboratoriais, como a citologia. O tratamento é real izado com a uti l ização de antifúngicos. Compete à equipe de enfermagem participar do trata- mento, dando orientações de medidas de higiene que dificultarão a proliferação do fungo e auxiliarão a prevenção de novos episódios da doença. Tais medidas compreendem passar a ferro o forro das roupas ín- timas, utilizar apenas sabonetes neutros na higiene íntima, não enxugar a vulva com rispidez após usar o vaso sanitário, não compartilhar roupas íntimas, não manter relações sexuais enquanto estiver em tratamento, encaminhar os parceiros sexuais para tratamento. 8.11 Tricomoníase A tricomoníase é muito mais freqüente nas mulheres do que nos homens. É causada por um protozoário chamado Trichomonas vaginalis, que atinge a mucosa genital após relação sexual com indivíduo porta- dor, assintomático ou não. O doente apresenta corrimento amarelado, espesso, de odor féti- do, dor no ato sexual (dispareunia), ardência e prurido na região genital. No entanto, afirma-se que mais de 50% das mulheres portadoras são assintomáticas. Assim como em muitas DST, o diagnóstico pode ser realizado através dos sinais e sintomas apresentados e também com a realiza- ção de exames laboratoriais. O tratamento é feito à base de antifúngicos. 99 P EAROF 8.12 Pediculose genital A pediculose genital, também chamada de “chato” ou ftiríase, nada mais é que a infestação de piolhos nos pêlos da região genital, especialmente na região do púbis, sendo de uma espécie diferente daqueles que infestam os cabelos e o corpo. Hábitos de higiene ina- dequados, como compartilhar roupas íntimas, de cama e toalhas, e a convivência estreita em locais com más condições de higiene, como presídios e casas de prostituição, favorecem o aparecimento da pediculose pubiana. O Phtirus pubis, agente da pediculose genital, também causa in- tenso prurido, o que pode provocar até ulcerações na pele sob os pêlos e conseqüente infecção destas pelas bactérias presentes nas mãos/unhas e nos próprios piolhos. Para diagnosticar a pediculose, basta verificar a distribuição do prurido, concentrada nos pêlos, e não na vagina ou pênis, em- bora os piolhos circulem livremente e possam causar prurido tam- bém nessas regiões, quando se fixam na pele para sugar o sangue do indivíduo. O tratamento é feito com uso de sabonetes especiais à base de permetrina, enfatizando-se a higiene íntima, procurando-se re- tirar os piolhos e lêndeas dos pêlos, das roupas íntimas, de cama e de banho utilizadas, que devem ser trocadas constantemente e fervidas. 8.13 Giardíase e amebíase A giardia e a ameba são protozoários freqüentemente presentes no trato intestinal, onde tanto podem passar sem causar qualquer sinto- ma como podem levar à ocorrência de distúrbios diarréicos severos e importantes, sendo mais freqüentes entre as mulheres. Se, após a evacuação, a mulher portadora desses microrganismos realizar uma higiene incorreta, trará restos de fezes para a mucosa genital, transportando os parasitas. A presença destes ocasionará infecção vagi- nal ou uretral, que pode ser transmitida através das relações sexuais. Sua transmissão também pode ser facilitada pela realização de sexo anal, seguido de sexo vaginal, sem utilização ou troca de preservativos. A prática de sexo anal seguida de sexo oral favorece o processo de transmissão da giardíase e amebíase. O diagnóstico é feito com base nos sintomas apresentados ou mesmo pela detecção dos parasitas após a realização de exame pre- ventivo ginecológico. A pesquisa dos parasitas nas fezes é essencial