cartas-promocao ENFERMAGEM

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(Parte 1 de 4)

Secretaria de Políticas de Saúde Projeto Promoção da Saúde

BRASÍLIA – DF 2002

2002. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série: B. Textos Básicos em Saúde Tiragem: 100 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Políticas de Saúde Projeto Promoção da Saúde Av. W3 Norte, SEPN 511, edifício Bittar IV, bloco C, 4º andar CEP: 70750-543, Brasília – DF Tel.: (61) 448 8309 Fax: (61) 448 8311 E-mail: promocaod@saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte – Editora MS FICHA CATALOGRÁFICA

EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558

E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde.

As Cartas da Promoção da Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Projeto Promoção da Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

56 p.: il. (Série B. Textos Básicos em Saúde) ISBN 85-334-0602-9

1. Promoção da Saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. I. Título. IV. Série.

NLM WA 525

Apresentação5
Atenção primária e promoção da saúde7
Carta de Ottawa19
Declaração do México29
Declaração de Alma-Ata3
Declaração de Adelaide35
Declaração de Sundsvall41
Declaração de Santafé de Bogotá45
Declaração de Jacarta49

sta publicação reúne os documentos de referência resultantes do processo de discussão e construção coletiva sobre os conceitos fundamentais abordados no contexto da Promoção da Saúde, realizado em várias partes do mundo. A Carta de Ottawa e a Declaração do México estão sendo publicadas na íntegra. Os demais documentos (Declaração de Alma-Ata, Declaração de Adelaide, Declaração de Sundswall, Declaração de Santafé de Bogotá, Declaração de Jacarta, Rede de Megapaíses) foram compilados.

O conteúdo abordado constitui instrumento de fundamental referência para gestores, gerentes, profissionais de saúde, pesquisadores e demais atores interessados nas questões pertinentes ao tema. A Secretaria de Políticas de Saúde, por intermédio de seu Projeto de Promoção da Saúde, espera que as informações e proposições contidas na presente edição possam efetivamente contribuir para a formulação e implementação de políticas públicas que valorizem, cada vez mais, a qualidade de vida das populações.

ATENÇÃO PRIMÁRIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE José Roberto Ferreira - Paulo Marchiori Buss

Durante a década de 60, o amplo debate realizado em várias partes do mundo, realçando a determinação econômica e social da saúde, abriu caminho para a busca de uma abordagem positiva nesse campo, visando superar a orientação predominantemente centrada no controle da enfermidade. Entre os inúmeros intentos registrados com tal orientação, merecem destaque especial a abertura da China Nacionalista ao mundo exterior - com a realização das duas primeiras missões de observação de especialistas ocidentais promovidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), sob a liderança de Halfdan Mahler (1973-1974), e o movimento canadense desenvolvido a partir do Relatório Lalonde - Uma Nova Perspectiva na Saúde dos Canadenses (1974), posteriormente reforçado com o Relatório Epp - Alcançando Saúde Para Todos (1986).

Estes dois acontecimentos estabeleceram as bases para importantes movimentos de convergência na conformação de um novo paradigma formalizado na Conferência de Alma-Ata (1978) com a proposta de Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde, que alcançou destaque especial na Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986), com a promulgação da Carta de Ottawa, e que vem se enriquecendo com a série de declarações internacionais periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema.

Certamente, uma das primeiras observações relativas ao cuidado da saúde que extrapola a tradicional abordagem da atenção médica constitui o relato das missões enviadas à China

em 1973 e 1974, referindo um conjunto de atividades para a melhoria da saúde, predominantemente realizadas em ambiente rural e desenvolvidas pelos chineses desde 1965 com a inclusão da:

•organização da comunidade local,

•atenção aos anciãos, mais além da assistência do Estado,

•promoção do desenvolvimento de indústrias caseiras,

•ajuda às escolas e serviços em geral,

•organização do povo para cuidar da saúde ambiental,

•realização de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de ervas medicinais,

•apoio à manutenção da ordem social no tráfego, policiamento e nos incêndios,

•promoção de campanhas de saúde em todos os níveis visando substituir velhos costumes e mobilizar a comunidade para:

-movimentos de massa contra as “quatro pestes”,

-limpeza das casas, quintais e ruas,

-orientação de hábitos higiênicos,

-manutenção e uso da água potável,

-construção de unidades rurais de saúde,

-preparação de insumos simples (utensílios, pílulas, poções),

-controle da limpeza de locais públicos.

Estas atividades eram desenvolvidas pelos Comitês

Comunais, envolvendo em um clima de autoconfiança os mais distintos segmentos da população, como os jubilados, os soldados, os jovens educados, o homem comum, as associações de mulheres, os ativistas de saúde, etc., todos sob a orientação dos responsáveis pela saúde - que normalmente eram os chamados “médicos descalços” (barefoot doctors).

Quando a isto soma-se a responsabilidade de programar e atribuir os recursos disponíveis para sua realização, pode-se caracterizar uma situação muito próxima da que hoje os canadenses promovem como o “empoderamento” (empowerment) da sociedade, guardando-se naturalmente as devidas proporções e considerando-se as diferenças culturais e os bloqueios idiomáticos, que às vezes dificultavam bastante a interpretação das observações realizadas.

É interessante observar que o propósito da OMS com os relatórios citados era o de publicar um livro que pudesse expor esse tipo de abordagem não-convencional, aparentemente bem sucedida; entretanto, consta que ao consultarem as autoridades chinesas para a obtenção da necessária autorização, receberam como resposta a indicação de que as mesmas “consideravam esta experiência não suficientemente madura para poder ser divulgada”. Obviamente, a não-publicação integral dos relatos não impediu o aproveitamento das idéias observadas na conformação da proposta de atenção primária de saúde, adotada quatro anos mais tarde por todos os países do mundo (embora a adoção do discurso não tenha alcançado, até hoje, a ampla aplicação da orientação proposta).

Tomando-se apenas alguns trechos da Declaração de

Alma-Ata é possível demonstrar como a mesma foi suficientemente clara ao indicar:

I . A conquista do mais alto grau de saúde exige a intervenção de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde;

I. A promoção e proteção da saúde da população é indispensável para o desenvolvimento econômico e social sustentado e contribui para melhorar a qualidade de vida e alcançar a paz mundial;

IV. A população tem o direito e o dever de participar individual e coletivamente na planificação e aplicação das ações de saúde;

VII-1. A atenção primária de saúde é, ao mesmo tempo, um reflexo e conseqüência das condições econômicas e características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades;

VII-3. Compreende, pelo menos, as seguintes áreas: a educação sobre os principais problemas de saúde e sobre os métodos de prevenção e de luta correspondentes; a promoção da aportação de alimentos e de uma nutrição apropriada; um abastecimento adequado de água potável e saneamento básico; a assistência materno-infantil, com inclusão da planificação familiar; a imunização contra as principais enfermidades infecciosas; a prevenção e luta contra enfermidades endêmicas locais; o tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns; e a disponibilidade de medicamentos essenciais;

VII-4. Inclui a participação, ademais do setor saúde, de todos os setores e campos de atividade conexas do desenvolvimento nacional e comunitário, em particular o agropecuário, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros, exigindo os esforços coordenados de todos estes setores;

VII-5. Exige e fomenta, em grau máximo, a autoresponsabilidade e a participação da comunidade e do indivíduo na planificação, organização, funcionamento e controle da atenção primária de saúde.

Na verdade, o texto da Declaração de Alma-Ata, ao ampliar a visão do cuidado da saúde em sua dimensão setorial e de envolvimento da própria população, superava o campo de ação dos responsáveis pela atenção convencional dos serviços de saúde. Entretanto, estes últimos, instintivamente,

concediam maior prioridade à perpetuação das atividades com as quais estavam mais familiarizados, que eram, justamente, aquelas referidas no parágrafo VII.3, com os oito elementos mais diretamente relacionados com os problemas de saúde - aqui considerada no seu sentido clássico de ausência de enfermidade, e não como o completo bem-estar físico, mental e social que a própria OMS havia consagrado 35 anos antes, em um gesto, talvez, de excesso de otimismo.

Apesar dessa evolução, é importante notar que a proposição era correta e desde o princípio apontava na direção da nova concepção de promoção da saúde, embora não totalmente delineada, porém já valorizando a saúde como componente central do desenvolvimento humano, ressaltando, sem usar a terminologia de determinantes da saúde, os fatores necessários para assegurar a qualidade de vida e o direito ao bem-estar social.

O outro elemento que veio a reforçar essa evolução foi o Relatório Lalonde, com a caracterização do campo da saúde e a evidência de que o tradicional padrão assistencial era o componente deste campo que menos efeito parecia ter para promover uma melhor saúde, com o qual uma maior importância passaria a ser concedida aos outros três componentes de biologia humana, ambiente e hábitos de vida. Com isto, já na 34ª Assembléia Mundial da Saúde, na elaboração do Sétimo Programa de Trabalho da OMS (1984 - 1989), foram incorporados os determinantes da saúde.

Enquanto isto, no Canadá o avanço foi limitado, praticamente concentrando-se, num primeiro momento, no quadrante do campo da saúde correspondente aos estilos de vida, com ênfase na ação individual, fato que foi objeto de amplo criticismo porque, ao mesmo tempo que poderia influenciar o alcance de uma melhor saúde, estava, por outro lado, culpando a própria vítima por sua possível enfermidade.

Contrário a esse enfoque individual da promoção da saúde surgiu a abordagem social, destacada, entre outros, pelo Relatório de Sir Douglas Black, na Inglaterra, que despertou a atenção internacional para a amplitude da iniqüidade social e a relação de classe social com indicadores de morbidade e mortalidade (1980).

A essa altura, na América Latina essa observação já vinha sendo amplamente disseminada, em especial na área acadêmica, através dos trabalhos de Juan Cesar Garcia, Cristina Laurell, Jaime Breilh, Cecilia Donangelo e Sergio Arouca, entre vários outros, que no desenvolvimento do ensino da medicina preventiva e social introduziram importante evidência, resultante da expansão da pesquisa no campo das ciências sociais aplicadas à saúde. Obviamente, a reação do que na época era visto como o Terceiro Mundo não alcançou maior repercussão na evolução das práticas discutidas nos países centrais. No Sul, destacavam-se as causas sociais e, no Norte, discutiam-se possíveis abordagens individuais, sem que qualquer interação se viabilizasse entre os principais atores da época.

No ano seguinte, em 1981, a “Primeira Conferência

Nacional de Saúde”, no Canadá, introduziu a idéia de que o contexto social era um poderoso determinante da saúde porque moldava o comportamento individual, admitindo-se que a escolha do estilo de vida dependia da classe social. Com isto, uma visão ampliada de promoção da saúde implicava numa atuação sobre as iniqüidades (incluindo o status sócioeconômico), estendendo o âmbito da prevenção e apoiando o povo para enfrentar essas circunstâncias. Assim, a promoção da saúde passou de sua base nos estilos de vida à nova orientação centrada nos fatores sociais e ambientais.

Posteriormente, em 1984, sob a liderança do ministro Jake Epp, em uma conferência canadense denominada “Além

do Cuidado da Saúde”, com a participação do Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde (EURO/OMS), dois novos conceitos foram introduzidos: o de política pública saudável e o de cidade ou comunidade saudável. Admitiu-se, com isso, a influência na situação de saúde a partir de decisões políticas externas ao setor saúde e com a idéia de “cidade saudável” avançou-se no conceito de “empoderamento” e participação social, promovendo saúde através da descentralização do poder às comunidades locais. A estratégia de atenção primária de saúde (Alma-Ata) com o enfoque multis-setorial, o envolvimento comunitário e os componentes de tecnologia apropriada reforçaram a promoção na direção da saúde ambiental.

Com esta motivação foi planejada a Primeira Conferência

Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, em novembro de 1986, em colaboração com a Organização Mundial da Saúde e a Associação Canadense de Saúde Pública. Tal seqüência de eventos evidencia a clara inter-relação existente entre os conceitos de atenção primária de saúde, promoção da saúde e cidades saudáveis, como pode-se observar no quadro a seguir, considerando-se os componentes contidos em cada uma das respectivas propostas:

ALMA-ATA PROMOÇÃO DA SAÚDE CIDADE SAUDÁVEL 1973 – 1978 1974 – 1986 1984 * Outros setores

* Promoção/qualidade

* Participação/planos

* Atenção Primária de Saúde - Educação

- Alimentação

- Saneamento

- Materno-Infantil

- Imunizações

- Prevenção de endemias

- Doenças/traumatismos

- Medicamentos

* Tecnologia adequada - Ação comunitária

- Autodeterminação

- Auto-responsabilidade

* Capacidade de comunicar-se p/ melhorar a qualidade de vida

* Participação decisória

* Políticas saudáveis

* Abordagem setorial

* Ambientes favoráveis

* Habilidades pessoais

* Reconversão do sistema de saúde

- ênfase na eqüidade

- atenção determinante

- extensão da promoção

- prevenção, tratamento e reabilitação

* Comunidade participa dos planos p/ melhorar o ambiente e a qualidade de vida

* Amplia a participação

* Empoderamento

* Compromisso público local

* Políticas saudáveis

* Ênfase em eqüidade

* Atenção determinante

* Macrofunção social - trabalho e renda

- infra-estrutura

- desenvolvimento social

- saúde e nutrição “EMPODERAMENTO” SUSTENTABILIDADE SOCIAL

Nesses três esquemas estão presentes a abordagem intersetorial, a participação e a responsabilidade da sociedade na formulação de políticas favoráveis à saúde e a uma melhor qualidade de vida, com ênfase em ambientes saudáveis e eqüidade, campos em que se avançou muito pouco durante os últimos 25 anos. Nos vários pronunciamentos está presente, também, a reordenação do sistema de serviços de saúde, mas num segundo plano, como para indicar que embora importante não chega a ser considerada uma primeira prioridade e que para se alcançar sua real efetividade dependeria de uma anterior implementação de seus primeiros componentes.

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