Análise e Prevenção - Apostilas - Engenharia de Pesca, Notas de estudo de Tratamento de Água

Baixe Análise e Prevenção - Apostilas - Engenharia de Pesca e outras Notas de estudo em PDF para Tratamento de Água, somente na Docsity! MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO MAPA Ildeberto Muniz Almeida Rodolfo A. G. Vilela Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST - 03 MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO M A P A A64m Almeida, Ildeberto Muniz. Modelo de análise e prevenção de acidente de trabalho – MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela; Alessandro J. Nunes da Silva....[et al.], (colab.). – Piracicaba: CEREST, 2010. 52 p.: il. ; 210 cm x 297 cm ISBN: 978-85-98365-02-2 Bibliografia e índice 1.Acidente do trabalho - Investigação 2. Acidentes - Prevenção 3. Acidentes - Análise - Técnicas II. Vilela, Rodolfo Andrade Gouveia, autor IV. Silva, Alessandro J. Nunes da, et al, colab. V.Título CDD 658.382 Título: Modelo de análise e prevenção de acidentes de trabalho – MAPA Piracicaba, ano - 2009 Número de páginas: 52 – 1ª Edição – Idioma: POR Roteiro elaborado pela equipe de pesquisa do Projeto “Ações Interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: Aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba” Políticas Públicas FAPESP 06/51684-3). Instituições participantes: Departamento de Saúde.Ambiental.- Faculdade de Saúde Pública/USP Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP – Univ. Estadual Paulista - UNESP; Univ. Metodista de Piracicaba – UNIMEP; Univ. de Campinas - UNICAMP. Apoio: Gerência Regional do Min. do Trabalho Emprego - Piracicaba, Ministério Público do Trabalho 15ª Região. Instituição.Parceira: CEREST- SMS Piracicaba. Colaboradores: Alessandro J. Nunes da Silva; Marcos Hister Gomes; Helder Prado; Renata Wey Berti Mendes; Clarice Aparecida Bragantini Elaboração Gráfica: Instituto Tear Brasil – Ação, Pesquisa e Educação Popular. Editores: Fabio Rogério dos Santos; José C. de Oliveira Junior; Marcelo Mengarelli Diagramação: Felipe Montejano Ilusração Capa: Diógenes Moura Severo Santos Piracicaba, São Paulo, Fevereiro de 2010, 52 pág. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 06 Apresentação: Análise de Acidentes como ferramenta de prevenção Dados disponíveis em bancos de dados nacionais e internacionais mostram a magnitude dos aci- dentes de trabalho, no Brasil e no mundo. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem anualmente cerca de 270 milhões de acidentes de trabalho no mundo, dos quais, 2 milhões seriam fatais1. O Brasil é considerado recordista mundial de acidentes de trabalho com três mortes a cada duas horas e três acidentes de trabalho não fatais a cada minuto2. Acidentes de trabalho e doenças relacionadas ao trabalho são eventos influenciados por aspectos relacionados à situação imediata de trabalho como o maquinário, a tarefa, o meio técnico ou material, e também pela organização do trabalho e pelas relações de trabalho. No entanto, no meio técnico e indus- trial vigora uma visão reducionista e tendenciosa de que estes eventos possuem uma ou poucas causas, decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora do padrão etc, ou falhas técnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e pa- drões de segurança). Mesmo profissionais que já incorporavam uma visão crítica a respeito da atribuição de culpa às víti- mas, ainda operam com uma visão que reduz a análise do trabalho e de seus riscos à presença ou ausência de fatores de risco (exemplo: máquina desprotegida; trabalho em altura sem proteção etc) ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento de normas ou padrões de segurança. Esta explicação “fatorial” é atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negati- vamente a prevenção uma vez que deixam intocados os determinantes desses eventos. Como mostraremos neste caderno, para compreender o acidente é necessário entender no que consiste o trabalho, sua variabilidade, como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realização com sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das proteções, entre outros. Essa compreen- são é impossível sem a cooperação e participação dos trabalhadores e equipe envolvida, o que implica em dificuldades adicionais quando se trata de ambientes autoritários de trabalho ou de acidentes fatais. Toda essa complexidade implica na necessidade de desenvolver competências e metodologias específicas tanto para a análise como para a intervenção de caráter preventivo. A despeito da relevância dos acidentes de trabalho, as políticas públicas e as ações de vigilância têm sido prejudicadas, dentre outros fatores, pela falta de sistemas de informação confiáveis, pelas limitações das fiscalizações pontuais e pela limitada compreensão dos agentes públicos e da sociedade quanto à natureza e origens desses eventos. O desconhecimento do fenômeno, de seus determinantes e da distribuição de sua ocorrência em determinado território impede ou dificulta uma análise adequada dos fatores potenciais que estão em sua origem, prejudicando o alcance das ações preventivas. Desta forma o Acidente do Trabalho, mesmo sendo um dos fenômenos mais estudados no campo da saúde e segurança do trabalhador no Brasil, ainda tem espaço de destaque na agenda de Saúde do Trabalhador, especialmente no SUS, sendo sua redução uma das prioridades da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST e do Ministério do Trabalho e Emprego. 1 Santana VS, Araujo-Filho JB, Oliveira PRA, Branco AB . Acidentes de trabalho: custos previdenciários e dias de trabalho perdidos. Revista de Saúde Publica 2006; 40(6):1004-12. 2 Fachini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thumé E, Tomasi E, Santana VS. Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva 2005; 10(4): 857-867. 07 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. A equipe de pesquisa que conduziu o projeto denominado “Ações Interinstitucionais para o diag- nóstico e prevenção de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracica- ba” (Política Púbica FAPESP 06/51684-3) elaborou e testou este modelo de análise de acidentes do trabalho - MAPA como uma das ferramentas do Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho – SIVAT do CEREST Piracicaba – SP. O SIVAT Piracicaba consiste de um sistema que combina a notificação de todos ATs atendidos nos locais de urgência e emergência independentemente do tipo de vínculo ou relação de trabalho da vítima. Atualmente são 21 locais de notificação das ocorrências no município. Os casos graves, fatais e ocorridos com menores de 18 anos são selecionados como eventos sentinela para o acionamento de ações de vigilân- cia. A vigilância também ocorre nas empresas e setores considerados com maior risco. A ação contínua e sistemática do SIVAT, desde novembro de 2003, foi viabilizada através de iniciativa pionei- ra iniciada pelo então PST que construiu o piloto em 2001. O piloto foi ampliado e consolidado através do projeto denominado “Diagnóstico e Prevenção de Acidentes de Trabalho em Piracicaba – DIATEP - FAPESP (00/13719-3). Na continuidade, o projeto encerrado em 2009 aprimorou este sistema de vigilância, ela- borou e testou o presente roteiro de análise de ATs e testou metodologia de diagnóstico e prevenção junto às empresas e aos setores prioritários. As principais características do SIVAT Piracicaba podem ser assim resumidas: a) comunicação das ocorrências de acidentes graves e fatais na rede de pronto atendimento, pública ou privada, por meio do preenchimento do Relatório de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT) para trabalhadores formais e informais; b) seleção, análise e investigação dos acidentes mais relevantes, visando a identificação de suas origens; c) instituição de medidas preventivas e, quando possível, desencadeamento de processo coletivo de nego- ciação setorial; d) orientação das prioridades das ações de vigilância, tanto no acionamento de ações sentinela nos ATts mais importantes quanto nas ações das empresas e ramos produtivos. O modelo foi testado pela equipe de pesquisa, por membros do CEREST e da Gerencia Regional do Ministério do Trabalho e Emprego de Piracicaba, em várias situações de trabalho como indústrias metalúr- gicas, têxtil, de produção de mobiliário, construção civil, alimentos, hospitais, frigorífico, dentre outros. Os testes foram aplicados em acidentes graves, fatais, como em casos de menor gravidade. A aplica- ção do modelo em tais casos vem sendo apresentada e discutida no Fórum denominado “Acidentes do Tra- balho Análise Prevenção e Aspectos Associados” - fórum de extensão presencial e virtual ligado ao projeto de pesquisa e disponível em: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52. O modelo também foi testado em curso de Análise de ATs na forma de tarefa específica de cada um dos participantes. Alguns acidentes analisados com o modelo foram usados como recurso didático em cursos de formação de educação popular (setor da construção civil) ou em oficinas de sensibilização em empresas que participaram do projeto, tendo boa avaliação pelos participantes. O modelo inicia com identificação da empresa e das vítimas e, em seguida é direcionado para a descrição e análise propriamente dita do acidente. Nessa segunda parte o MAPA sugere coleta e análise de dados apoiados na associação de conceitos cujo uso, regra geral, tende a se complementar: análise do trabalho habitual, análise de mudanças e análise de barreiras. O modelo explora aspectos de gestão da produção e da segurança que podem auxiliar na compreensão de origens mais remotas do evento. Antes de sua parte final a análise ainda explora a existência de dúvidas ou de evidências que possam Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 08 Assunto Página 1.Análise de acidente do trabalho - objetivos e métodos 07 2.Identificação de vítimas, empresas, empreendimentos 07 2.1. Informações da empresa contratante 2.2. Informações preliminares sobre o acidente de trabalho 2.3. Informações sobre o(s) acidentado(s) 3.Descrição do trabalho habitual (sem acidente) 13 4.1. Descrição sucinta da seqüência de eventos do acidente 18 4.2. Descrição detalhada do acidente 4.3. Análise de barreiras 4.4 orientações sobre a condução da análise de barreiras 5.Análise da gestão e ampliação conceitual da análise 24 5.1. Gestão de segurança 5.2. Gestão de produção e de sua variabilidade 5.3. Há necessidade de ampliação conceitual da análise? 6.Conclusões 29 6.1. Medidas adotadas pela empresa após o acidente 6.2. Condutas da vigilância em relação ao acidente 6.3. Enquadramento legal de fatores participantes do acidente 6.4. Resumo explicativo dos principais achados da análise 7.Equipe de análise 32 8.Local e data 32 9.Lista de anexos ao relatório 32 II.Resultados de Análise que usaram o Modelo 33 Casos 1: Acidente com calandra em empresa metalúrgica Caso 2: Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de açúcar III.Aspectos conceituais da análise de acidentes usados no MAPA 41 IV.Bibliografia 47 Sumário 11 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 12 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A.l li i t l . . . . 1. Análise de Acidente do Trabalho 1.1 Objetivos • Prevenir acidentes do trabalho • Difundir a compreensão de acidentes do trabalho como fenômenos resultantes de rede de fatores em interação, superando a visão dicotômica (atos/ condições inseguras) • Identificação de rede de fatores de acidentes, cuja interação levou ao evento, sobretudo os mais a montante da lesão relacionados a aspectos organizacionais e gerenciais do sistema em questão • Investigação da situação de trabalho habitual e de origens das mudanças e alterações que ocor- reram, contribuindo para o evento, bem como a análise de barreiras existentes e de seu efetivo funcionamento • A partir do caso específico, avaliar fatores relacionados ao gerenciamento de riscos adotado na organização de forma a contribuir com a prevenção de novos eventos. Subsidiar ações de outros órgãos e instituições. 1.2 Metodologia Inspeções no local do acidente, com coleta de informações (croquis, filmagens e fotografias; entrevis- tas individuais ou coletivas com trabalhadores e supervisores direta e indiretamente envolvidos com o acidente; análises de documentos; sistematização das informações obtidas, visando a compreensão de como o acidente ocorreu; emissão de parecer conclusivo e recomendações de intervenção. 2. Identificação de Vítimas, Empresas, Empreendimentos ou outros Envolvidos no Acidente Em caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa principal 2.2. Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho 2.1. Informações da Empresa Contratante Classificação Nacional de Atividades Econômicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministério da Fazenda: www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 12                                                                       Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 12                                                                                  13 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 2.3. Informações sobre o(s) Acidentado(s) Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 13                                                                                                                                                          O principal objetivo dessa descrição é familiarizar a equipe com a atividade realizada. Idealmente a equipe deve assistir à realização da atividade, ver a máquina, os materiais, o local do acidente, conhecer componentes de máquinas e ferramentas, enxergar mentalmente a seqüência de opera- ções que o trabalhador fazia normalmente para que possa compreender o que ocorria antes do mo- mento do acidente. Nessa parte do relatório recomenda-se apoio nas noções de: a) “Descrição sistemática” da atividade realizada por ocasião do acidente considerada como siste- ma sócio-técnico aberto. Para isso a equipe deve descrever os componentes da atividade: Indi- víduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente (veja adiante), considerando o trabalho habitual ou sem perturbações, suas variabilidades mais freqüentes e os ajustes ou regulações usualmente adotados pelos trabalhadores para lidar com as mesmas. b) A descrição das análises de mudanças e de barreiras será explorada em detalhes logo a seguir, na descrição do acidente. A descrição deve ser baseada em múltiplas fontes de informação, incluindo ida e observação do local do acidente, documentação obtida na empresa, entrevistas com o acidentado (é fundamental e deve ser feita sempre que possível), com colegas, encarregados, testemunhas, pessoal de manutenção, etc. (Atenção: Recomendamos elaboração de resposta baseada no modelo exposto nos itens abaixo) 3. Descrição do Trabalho Habitual (Rotineiro - Sem Acidente): : NIT: Número de identificação do trabalhador junto à Previdência Social. Corresponde ao PIS/PASEP para trabalhador formal ou Número de inscrição na Previdência para os autônomos (ver no carnê de contribuição). 3.5. Registrar aspectos de modos operatórios (MO) utilizados que representem posturas incômodas, trabalho sem apoios, dificuldades na visualização ou na real- ização do trabalho, com ênfase nas operações realizadas por ocasião do acidente. (fotografar, filmar ou fazer esquemas) 3.6. Que máquinas, equipamentos, ferramentas e materiais são utilizados pelo trabalhador normalmente para essa tarefa? (fotografar, filmar, elaborar esboços, pedir cópia de manuais, livros de registro de manutenção, etc.) Orientação: Descrever aspectos visíveis do que o trabalhador faz para fazer seu trabalho. Desloca- mentos, movimentos (estender, rodar ou fletir braços, pescoço ou coluna lombar; levantar ou transportar peso, intervir em “posto” improvisado, etc). Indicar também condições do sistema associadas às origens desses MO como, por exemplo, inade- quações de mobiliário ou recursos técnicos, pressões de tempo, materiais sem pega, uso concomitante de braços para outra atividade, etc. Escolhas estratégicas por formas tayloristas de organização do trabalho em detrimento do uso de tecnologias modernas e de mecanização também podem estar nas origens de modos operatórios inadequados e que implicam em custo humano (exigências biomecânicas) elevado. Orientação: A descrição precisa detalhar nome, marca, capacidade operacional, aspectos rela- cionados ao funcionamento e operação do equipamento. No caso de máquinas incluídas no PPRPS pode ser apoiada em “checklist” específico para minimizar a chance de omissões importantes. Informações dos manuais dos equipamentos, em especial esquemas ou fotos com legendas, podem ajudar a simplificar essa tarefa. Ênfase deve ser dada aos aspectos relacionados à atividade envolvida no acidente, por isso, no caso de máquinas usadas para fabricação de diferentes tipos de produtos é preciso descrever a prepa- ração, os ajustes, os detalhes da fabricação que ocorria na hora do AT. Atenção: Anexar cópia de manuais e de livro de manutenção de máquinas, checando se se referem ao modelo em uso no acidente. A comparação com as condições de uso para fabricar outros produtos pode ajudar a esclarecer dife- renças importantes como, por exemplo, a desativação de algum tipo de proteção ou situação de perigo e risco só presentes no trabalho realizado por ocasião do AT. 16 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 17 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 3.7. Quais são as mudanças de componentes (I, T, M, MT) e as dificuldades mais freqüentes no trabalho? 3.8. Há algo que precisa ser feito (cuidados a tomar, etc) em relação à continui- dade / passagem do trabalho pronto para outros colegas. Use como exemplo o quadro abaixo Orientação: Indivíduo: muda o responsável, muda seu estado fisiológico ou psicológico, etc; Tarefa: eventual, rara, evento que impede uso de modo operatório habitual, bypass em barreiras ou omissão de passo previsto na tarefa ou trabalho prescrito; mudança recente de componente, inciden- tes mais comuns; Material: matéria prima diferente, embalagem que confunde, outras; Meio de Trabalho: mudança climática, pedido de produto novo ou modificado; aumento de produção, mudança de chefia, de sistema de recompensa; etc; Dificuldades mais sentidas: operações ou partes do trabalho que são consideradas como de execução mais difícil atualmente e nas fases em que ainda estava adquirindo experiência. ATENÇÃO: A noção de mudança ou de variabilidade do trabalho habitual explorada no quadro abaixo talvez seja a principal inovação sugerida neste modelo. Orientação: Informação útil em casos em que o comportamento do trabalhador é descrito como sem sentido, produto de sua vontade, etc. Também é importante em acidentes que envolvem interrupções e mudanças de turnos, principalmente se há equipe de empresa terceirizada que não conhece rotinas. Obs: Não encerrar a descrição do trabalho habitual sem checar se explorou todos os componen- tes do sistema (Indivíduo, Tarefa, Materiais, Meio de Trabalho – físico e organizacional). Mudança, variabilidade ou dificuldade. A pilha de chapas (transportada auto- maticamente) desalinha. O que a equipe faz para lidar com o problema O operador desliga o transportador. O ajudante entra na zona de opera- ção e alinha a pilha manualmente. Implicações para a segurança Presença de pessoa em zona de risco em que habitualmente não há ninguém. Há barreiras para esse momento? 18 4. INÍCIO DA DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 4.1. Descrição sucinta da seqüência de eventos do acidente. Orientação: Nesse modelo a descrição do acidente é apresentada em 3 etapas. A primeira, item 4.1, é essa descrição sucinta do acidente. A segunda, 4.2, é a descrição detalhada que se baseia na análise de mudanças propriamente dita e, a terceira, item 4.3 é a análise de barreiras. A descrição sucinta do acidente deve informar: o que aconteceu (acidente tipo) provocando que tipo de lesão. Completando o relato deve informar também a ocupação do trabalhador e a tarefa que ele realizava. Logo a seguir você verá exemplos, construídos de duas maneiras possíveis. Note que o registro da lesão ou danos materiais e fatores que os originam nessa descrição representa o início da análise de mudanças do acidente. 4.1 Descrição sucinta do acidente: Exemplo 1: A zona de operação da injetora fechou e amputou as duas mãos do Sr A, líder do setor de injetoras, quando ele retirava peça pronta de dentro da zona de operação da máquina. Exemplo 2: O Sr X, vigia noturno, ia acender a lâmpada para fazer a ronda de setor quando escor- regou em restos de óleo deixados no chão e caiu apoiando a mão contra o chão. O impacto provocou fratura em osso do punho (escafóide) do trabalhador. O exemplo 3 a seguir foi construído com a ajuda de perguntas da análise de mudanças. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. (F4) O Sr X atravessa o galpão (tentando escapar) 1) Lesões e outras conseqüências (Pergunta 1: O que aconteceu?) (Fato Y) (F1) Sr X morre. 2) Acidente pp// dito (Pergunta 2: “Quais as razões que explicam a morte do Sr X? ” (F2) O Sr X é atingido pelo telhado 3) Mudanças que levam ao acidente: “Que fatores explicam que o telhado atinja o Sr X?” (F3) O telhado do galpão cai . dessa mudança. Não existe regra de parada explícita para essa questão. • A abordagem sócio sistêmica recomenda que a equipe evite interromper a análise diante de explicações centradas em características da pessoa vítima do acidente. • As regras da lógica recomendam que a equipe evite registrar apenas ausência ou falta de alguma coisa como explicação para o surgimento de outra (“A falta de alguma coisa não explica a pre- sença de outra”). É preciso descrever o que existia na situação para explicar o que aconteceu. Por exemplo: nas origens de choque elétrico por contato é preciso especificar a estrutura energizada e as razões que expliquem sua energização. • Checar se consegue entender o que aconteceu. Consegue visualizar o acidente como se o visse num filme? Caso não busque completar a coleta de dados ou explicitar as pendências que podem ser alvo de pedido de informação complementar. • Checar se buscou as origens de todas as mudanças identificadas. As Barreiras são mecanismos pelos quais é possível prevenir ou proteger contra o transporte incon- trolado de massa, energia ou informação. São mecanismos usados para atuar no controle de determi- nada situação de risco ou perigo. Elas podem ser barreiras físicas, funcionais, simbólicas ou imateriais. As barreiras físicas são aquelas que bloqueiam fisicamente a propagação da energia potencial (ex- emplos: uma porta corta corta-fogo que impede que a propagação do incêndio em determinada área, uma grade que bloqueia o acesso da mão do trabalhador na zona de prensagem de uma máquina). As barreiras funcionais são aquelas que atuam em determinadas condições de risco, exemplo um sistema de inter-travamento que bloqueia o sistema de força, quando a porta de segurança da máquina é aberta. Um spray de água que entra em funcionamento quando surge o fogo. Como exemplos de barreiras sim- bólicas podemos citar as ordens de serviço, instruções de trabalho, alarmes, avisos etc. As barreiras físicas e funcionais em geral são consideradas mais eficientes se comparadas com as simbólicas. Essa parte do modelo visa contribuir para a utilização desses conceitos pela equipe de análise. Ideal- mente ela confirmará que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a análise de barreiras de modo ade- quado. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestões abaixo podem ajudar na Ao final da coleta de dados e elaboração da descrição do acidente a equipe deve: 4.3. Análise de barreiras (seguir as orientações abaixo, para o preenchimento do quadro) 21 Para maior aprofundamento ver artigo: “Risks + Barriers = Safety?” Erik Hollnagel. Safety Science, 46(2008) p.221-229 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. identificação de lacunas persistentes em sua coleta e a estimulará a completar a análise. Para a análise use o quadro a seguir: Selecione as opções cabíveis para o acidente que este- ja analisando e transcreva-a no formulário em branco. Atenção para o fato de que um acidente pode envolver mais de um agente nocivo e que você pode precisar re- gistrar mais de uma barreira (usar mais de uma linha no formulário) para um só agente nocivo . Por exemplo, al- guém pode sofrer queimadura (temperaturas extremas) e ser atingido por parte móvel (mecânica). Antes de responder elabore lista de medidas indicadas para o caso em questão. Para isso estude / consulte a le- gislação, normas técnicas, bancos de dados de aciden- tes, fontes de conhecimento existente, inclusive as opini- ões de entrevistados (“Já trabalhou ou conheceu sistema diferente que tivesse alguma coisa que poderia contri- buir para diminuir as chances de acidentes assemelha- dos ou minimizar suas conseqüências?”). Note que ao transcrever para o quadro as informações sobre as pro- teções que existiam e que deviam existir (ausentes) você poderá registrar mais de uma para um tipo de condição nociva. Por exemplo, o programa de prevenção de riscos em prensas e similares prevê mais de um dispositivo de prevenção relacionado à energia mecânica. Se necessário, registre aqui informações preliminares ou razões sobre a(s) falha(s) ou ausência(s) de barreira(s). Registrar o nome da barreira ou medida de proteção em questão, no campo relativo à sua atuação com ou sem falha. Registrar o nome da barreira ou medida de proteção em questão e, quando for caso, se a origem da indicação: NR?, norma ABNT ou internacional? Literatura? Especifique a barreira que falhou, e qual a falha. Indique se de instalação ou de funcionamento, etc. Em caso de dúvida de classificação descrever aqui a(s) situação(ões) que produz(em) a lesão, danos materiais e ambientais e outras conseqüências consideradas noci- vas ou importantes. 22 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. qu al qu er m od o, e tc ). po r a ge nt e bi ol óg ic o. 23 4.4 Orientações sobre a condução da Análise de Barreiras: Explorar falhas e inex- istência de barreiras. Orientação para preenchimento: Com base no quadro do item anterior, de perigos e riscos iden- tificados, checar se a “Descrição detalhada do acidente” identifica as barreiras que falharam ou não exis- tiam e se explora as condições do sistema ou razões que explicam essas ocorrências. 1) Na prática, o preenchimento do quadro acima corresponde ao recenseamento de falhas e ausências de barreiras. A análise de barreiras propriamente dita corresponde à busca de razões que expliquem a ocorrência de todas as falhas e ausências identificadas no sistema. Por isso, REGISTRE SEUS ACHADOS DEPOIS DESSE QUADRO. Nesse processo, a equipe deve: • Usar as perguntas da análise de barreiras e conduzir essa busca de modo a sempre explorar as dimensões técnicas e sociais desses problemas, enfatizando as falhas da gestão de segurança e todas as demais razões caracterizadas. Enfim, nunca descrever o acidente como evento exclusivamente técnico. Afinal, o sistema é sócio-técnico. • Explorar o ciclo de vida da barreira: concepção, implantação, operação, manutenção e mudan- ças. 2) As perguntas da análise de barreiras são: a) Quais as transferências de energia ocorridas ou as situações potencialmente nocivas presentes no acidente? b) Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia / condições nocivas? c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas? e) Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência? 3) Outras perguntas úteis na análise de barreiras: Como cuidar de uma barreira específica? Quais são os elementos importantes dessa barreira? Como a barreira pode falhar? Há interdependência com outras barreiras (falhas de modo de causa comum)? Como as funções da barreira podem se dete- riorar? Como as funções da barreira devem ser mantidas e monitoradas? Existem indicadores potenciais para medição da disponibilidade e efetividade dessa barreira? 4) Durante a condução da análise você também poderá identificar tipos de energias ou con- dições nocivas não envolvidas no acidente e para as quais o sistema não adotou medidas de proteção cabíveis. Embora você possa optar por não registrar esses problemas nossa recomendação é que sejam registradas e ensejem a intervenção cabível por parte da equipe de vigilância. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 26 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 3                                                                                                                    5.2. Gestão de produção e de sua variabilidade 5 Execução de obra ou atividade em desconformidade com o projeto. Ex: instalar tubulação de gás em local não previsto no projeto; instalar detonadores’ antes do tempo previsto para “adiantar serviço”; etc Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 5.3. Há necessidade de ampliação conceitual da análise? (Responda seguindo as orientações abaixo) Complementando essa parte da análise cabe checar se ainda há algum aspecto do acidete: Que a própria equipe considere não suficientemente explicado ou que esteja carecendo de ex- ploração adicional. Questionado, de modo bem fundamentado, por interlocutor externo, por exemplo, integrante de SESMT, de modo que a equipe não conseguiu responder satisfatoriamente ou em que per- siste disputa entre explicações. Atenção: Verifique se o mesmo cuidado cobrado em relação à explicação elaborada pela equi- pe de análise é também adotado em relação à explicação alternativa apresentada pelo seu interlocutor. Não aceite a prática de “dois pesos, duas medidas”. Orientações: O quadro a seguir foi elaborado visando apresentar lista de exemplos freqüentes desse tipo de situações e indicando conceitos ou medidas práticas que podem ajudar a superar esses proble- mas. Ele deve ser preenchido de modo direto com Sim ou Não. A presença de respostas SIM sugere que a equipe deva solicitar ou proceder a análise comple- mentar do aspecto específico. 27 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a identificação de situa- ções em que há indicação de ampliação conceitual de análises. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 34                                                                                                                                                                                                                           28 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 31 Alternativa 1 para primeira frase: “Desencadeado por [mudança quase imperceptível no modo operatório usado pelo trabalhador por ocasião do acidente quando comparado com aquele usado nas situações habituais de trabalho. Na literatura, acidentes assemelhados são descritos como “acidente esperando para acontecer” e costumam acontecer em sistemas em que a gestão de segurança é precária.]” Alternativa 2 para primeira frase: “Desencadeado por [múltiplas interações de pequeno número de mudanças (conjunções de poucos fatos), permitindo classificá-lo como de tipo 2 de Monteau, ou seja, que envolve em suas origens fatores cujo a identificação “a priori” pode ser difícil, especialmente se a equipe de segurança não adota concep- ção sistêmica de acidente, adota concepção tradicional, deixando de explorar riscos associados às estra- tégias usadas pelos trabalhadores para resolver situações originadas da variabilidade de componentes e busca de identificação de avisos de acidentes incubados no sistema.]”. Segunda frase: “Acidente que, em suas origens, inclui, entre outras as seguintes principais falhas de gestão de [pro- dução] [pessoal] [manutenção] que isoladamente ou em interação com outros fatores fragilizaram a se- gurança do sistema. [descrever as falhas] Terceira frase: “O acidente também inclui em suas origens, entre outras, as seguintes principais falhas de gestão de segurança: [descrever as falhas] Quarta frase: (escolher as frases cabíveis, considerando as cores da escrita em [preto], (azul) ou {vermelho}. “O acidente foi [desenvolvido sem limitações em suas origens] (desenvolvido sem limitações em suas conseqüências) {totalmente desenvolvido} uma vez que o sistema [não adotou nenhuma barreira visando evitar sua ocorrência] (não adotou nenhuma barreira visando evitar suas conseqüências) {não adotou nenhuma barreira visando evitar sua ocorrência e ou minimizar suas conseqüências}”. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 7. Equipe de análise: 8. Local e data: 9. Lista de anexos ao relatório: 32 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 33 Casos Caso 1: Acidente Com Calandra em Empresa Metalúrgica II. Exemplos de Análise de Acidentes de Trabalho (AT’s) que usaram o Roteiro O Trabalho Habitual Operação de calandragem de chapas metálicas para a confecção de tanques cilíndricos ou tubos me- tálicos. Normalmente o trabalho na calandra é realizado por dois trabalhadores. As tarefas a serem realizadas dependem do tipo de matéria prima: chapa de inox ou de carbono. Na maioria das vezes são utilizadas as chapas feitas de inox. Estas peças planas são colocadas na máquina para começar a calandrar. As peças são transportadas de acordo com o tamanho e com o peso. Se forem leves, o transporte é manual; se forem pesadas são transportadas com o auxílio de ponte rolante. Quando não há operador de ponte, os próprios trabalhadores movimentam a ponte rolante. Quando a peça é colocada na máquina, os operadores ajustam a chapa entre os rolos da calandra, em seguida, um dos operadores aciona a máquina via botão de acionamento manual, localizado em uma das extremidades da calandra (Foto 1). O botão de acionamento possibilita que o operador vá movimentando a peça (vai e vem); e assim sucessivamente, até alcançar o ponto máximo de atrito da peça com os cilindros. Neste caso, com a ajuda de um colega, também operador, ajusta-se a distância do cilindro através de um volante. Este volante possui um sistema de rosca que, quando apertado, diminui a distância entre os cilindros, modificando o local de prensa- gem fazendo com que a peça comece a assumir formato cilíndrico. Esta tarefa é feita até que as extremidades da chapa se unam, fechando o cilindro. Nesse momento, o operador faz ponto de solda para unir as duas ex- tremidades do cilindro (foto 1). Em seguida a peça é retirada da máquina e transportada para o setor de solda onde o soldador une as extremidades da chapa. Essa soldagem produz saliência que se projeta para dentro do cilindro formando um bico na área de solda que, no momento de recalandragem da peça, vai se conformando aos poucos até completar a forma cilíndrica. Com a máquina em movimento, os trabalhadores utilizam gabarito (medidor de madeira) colocando-o por dentro do cilindro para averiguar se o diâmetro da peça está correto, mas a solda atrapalha o posicionamento do gabarito. Para minimizar esses problemas o operador costuma bater com mar- reta sobre a saliência deixada pela solda. Os resumos aqui apresentados referem-se a dois casos onde foi usado o roteiro de análise desenvolvido no contexto da pesquisa e que tiveram desdobramentos de natureza preventiva. Os relatórios mais completos podem ser encontrados na pagina do Fórum “Acidentes do Trabalho Análise Prevenção e Aspectos Associados”, de livre acesso no site: M delo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 42                                                                                                                                                 Foto 1 - Máquina calandra e seus componentes antes do AT O http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52 feita por um só operador, submetido a pressão de tempo a segurança real na tarefa dependia apenas de sua habilidade na realização dos gestos e movimentos usados para forçar o gabarito contra a virola em movimento e a saliência da solda na mesma. Nessas condições, mudanças mínimas em um gesto podem explicar que sobrevenha o aci- dente. De estranhar apenas que o sistema não reconheça a contribuição de seus operadores para a segurança nessa atividade. Que o sistema não recompense a competência usada por seus operadores para produzir com baixa freqüência de acidentes em condições e situação de segurança tão precárias. Lidar com a correção dos problemas técnicos apontados na análise tem sido trabalhoso, po- rém de modo geral, não tem sido difícil. As empresas já dispõem até de assessoria de sindicatos patro- nais que as auxiliam na elaboração de propostas, como a implementada na calandra mostrada que, uma vez testada, poderá ser generalizada no mínimo, para todas as máquinas similares da empresa ou território. O Sr. K. é funcionário de uma empresa de montagem industrial, contratada por uma empre- sa fornecedora de material que presta serviço de montagem industrial para usina de produção de açúcar e álcool situada no interior de São Paulo. Trata-se de quarteirização de serviços para a monta- gem de plataforma metálica e esteiras de movimentação de bagaço de cana que abastece as caldeiras novas, que estão em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de produção da usina. A safra está tendo início no mês de abril e as caldeiras novas são fundamentais neste momento para a produção de vapor e energia para o processo de moagem e produção de açúcar e etanol. O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na montagem da bica de bagaço de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas são acessadas através de escadas metálicas e a locomoção dos trabalhadores é feita por plataforma em construção, situada a 21 metros de altura. A função do Sr. K é montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o trabalha- dor já tinha experiência com este tipo de serviço, mas, na usina, estava no primeiro mês de trabalho. A equipe fica alojada em pequena cidade próxima à Usina. A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem, das esteiras e bicas de bagaço, instalação de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentação de pessoas. O prazo para a entrega do serviço foi fixado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de material e pelas chuvas ocorridas no período houve atraso na construção das fundações e o prazo foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novamente prorrogado para 20/04, um dia após a ocorrência do AT. Um dos indícios da existência de forte pressão temporal para a entrega do serviço é o fato de que durante os 25 dias trabalhados na usina o Sr. K não teve nenhuma folga, trabalhando sem inter- rupção em média 10,44 hs/dia. A equipe também observou que o Sr. K deixou de fazer horas extras apenas em dois dias desse período. A análise do cartão de pontos mostra que, em 25 dias, o Sr. K. trabalhou 261 horas, sendo que 54% deste total foram horas normais e os demais 46%, horas extras. No dia do acidente, dia 19 de abril, um sábado, o Sr. K. havia trabalhado 12 horas, e iria completar 14hs de trabalho. Caso 2 - Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de açúcar. Trabalho habitual – sem acidente 36 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado, a usina tinha data para ini- ciar a moagem da cana e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A pressão pela entrega do serviço é evidenciada na verbalização dos operadores: “A cobrança vem da usina, pois tem data marcada para começar a moer.” Também foi constatado o risco de amputação por acesso de membros superiores e inferiores a pontos entrantes e partes móveis da esteira, durante a movimentação de pessoas ao seu lado. A esteira já estava em operação (em teste, segundo a empresa). As refeições dos trabalhadores eram feitas às 12h00, mas quando os trabalhadores fazem ho- ras extras, a refeição vem de um hotel, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeição chega para os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoçavam às 12h00 e jantavam às 20h00, permanecendo por 8h00 sem alimentação. Este período de trabalho é mantido “à base de água”, sendo que a mesma é fornecida no térreo, tendo o trabalhador que descer vinte e um metros de altura por meio de escada para beber água ou fazer suas necessidades fisiológicas. O trabalho realizado pelo Sr. K. (que sofreu o AT fatal) juntamente com o Sr. G., no dia 19/04/2008 consistia em centralizar suportes de borracha denominados de “cavaletes”, onde se move a esteira. Essa esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavaletes, um a cada lado, a cada 2 metros da esteira. Sr. K. e Sr. G. trabalhavam em dupla centralizando os cavaletes um em cada lado da esteira. Por volta das 19:53 hs, após iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarregado para o ser- viço, vai avisar o soldador que estava no final da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fica sozinho. Após ser orientado pelo encarregado, o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela plataforma ao lado da esteira para recolher os equipamentos e sobras de material que estava depositado no local de trabalho (Foto 2.1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma, Sr. K. caiu por falha no piso (vão aberto sem a grade) da mesma. A queda foi percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19h55. O en- carregado foi para o local e verificou que o Sr. K. tinha caído da altura de 21 metros. Foi chamado o resgate e o Sr. K. foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado à noite e a iluminação era suprida por refletor. Observa-se que entre o refletor e o local da queda existe barreira formada pela esteira de bagaço, ou seja, existia um sombreamento dificultando a visualização da falha no piso da plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente. O acidente e as mudanças na situação de trabalho 37 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A.Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 49                                                                                                     9 Metros                 Foto 2 - A seta amarela indica o local que o SR. K. caiu As barreiras existentes para evitar queda de altura eram frágeis. As barreiras contra queda exis- tentes consistiam de cabo guia de aço e fornecimento de EPI (cinto de segurança tipo pára-quedista). O cinto de segurança não era utilizado nos trabalhos na plataforma. Na inspeção realizada pela equipe no local, os gerentes e encarregados se movimentavam na plataforma com piso incompleto e falta de guarda corpo, sem usar cinto de segurança. Em inspeção no local de trabalho, 02 dias após a ocorrência do AT, constatou-se que ao lado da plataforma de movimentação de pessoas, existia um cabo guia aprisionado somente em suas ex- tremidades com comprimento aproximado de 50 metros, nessa distância o cabo de aço tem contato com as cancelas que estão sendo instaladas na plataforma, impedindo a formação de barriga no ca- beamento. O risco de queda foi evidenciado pela falta de proteção coletiva para a movimentação em al- tura como guarda corpo, rodapé e falta da tela em vãos existentes no piso. Foi também constatado no instante da inspeção que nenhum funcionário ou chefia utilizava equipamento de proteção individual (cinto de segurança). A situação de irregularidade foi documen- tada por meio de Auto de Infração. Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem industrial) não adotavam nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo, tipo permissão de trabalho para certificação do uso efetivo de EPI e cabo guia para proteção contra queda no trabalho em altura. O caso foi levado ao Ministério Público do Trabalho da 15ª Região que levou a empresa, por meio de Termo de Ajuste de Conduta, a revisar todo sistema de contratação de terceiros. Análise de barreiras 38 A Foto mostra a distância percorrida pelo trabalhador até o local sem a grade de proteção (9 metros) e a altura da queda 21 metros. ^ a Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 41 III. Aspectos conceituais da análise de acidentes usados no MAPA Nos últimos anos é crescente o número de estudos que exploram o tema da análise de aciden- tes (Almeida 2006b; Hale et al. 2007; Leveson 2004; Lima; Assunção 2000; Llory, 1999; Neboit, 2000; Rassmussen 1997). É possível destacar, entre outros, estudos que apresentam o acidente como encontro entre pessoa exposta a um determinado perigo que estava sob controle no sistema e fluxo da nocividade potencial presente nesse perigo liberado ou descontrolado por ocasião do acidente. Essa compreen- são é adotada em alguns modelos de acidentes e passa a servir de guia para a condução de análises. Caberia à equipe encarregada das mesmas descrever o encontro e os demais componentes repre- sentados no modelo de acidente, como o perigo e suas origens; o fator que dispara o descontrole presente no AT; etc (Dumaine, 1985; Johnson 1975). A noção de perigo também aparece associada à noção de barreiras. Os encarregados da ges- tão de segurança deveriam conduzir análises de riscos de modo a identificar ‘a priori’ os perigos do sistema e recomendar a instalação de barreiras de modo a evitar sua participação em acidentes (Holl- nagel, 2004). Por sua vez, na análise de acidentes, esse mesmo conhecimento seria usado de forma retros- pectiva. Primeiro: O acidente acontece quando o sistema não instalou barreira específica para o pe- rigo em questão. Segundo: O acidente acontece quando a barreira ou defesa existente para evitá-lo, falha. Nos dois casos, ausência e falha de barreiras devem ser analisadas de modo a esclarecer suas origens. Em outras palavras, o que explica que as barreiras necessárias não tenham sido instaladas ou tenham falhado? E assim sucessivamente. Gravata-Borboleta e queijo suíço. Mais recentemente, a representação dos acidentes como ‘gravatas – borboletas‘ (Figura 1) amplia o perímetro da análise e da prevenção. As barreiras instaladas no lado esquerdo da gravata visariam evitar ou prevenir acidentes. Aquelas localizadas à direita teriam a finalidade de proteger pessoas e bens, de evitar ou minimizar conseqüências do acidente (Hale et al, 2007). Figura 1. Gravata borboleta Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Por sua vez, a noção de vigilância em saúde do trabalhador (VST) estimula as equipes de análise a, sempre que possível, ampliarem suas ações para além dos limites da identificação dos peri- gos e riscos representados na gravata borboleta. A abordagem da VST é compreendida como processo que busca identificar e atuar em três fases distintas dos ciclos de perigos e riscos: a histórica, ou de cria- ção ou origem de sistemas sócio-técnicos ambientais (SSTA) abertos que introduzem novos perigos e riscos na sociedade; a operacional, ou das exposições dos trabalhadores que operam os SSTA aos peri- gos e riscos neles presentes; a das conseqüências, que lida com os danos e lesões ocorridos durante a fase operacional (Porto, 2007). O MAPA estimula o desenvolvimento de reflexões sobre a criação ou introdução de novos perigos e riscos e a busca de aperfeiçoamentos seja dos marcos regulatórios adotados, seja das es- colhas políticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econômico assumidos no território. Em termos práticos, isso significa que em toda análise de acidente as equipes envolvidas de- vem explorar a possibilidade da existência de escolhas de política econômica ou lacunas da legislação (econômica, importação de máquinas e equipamentos, gestão de segurança, resposta de emergência, etc) que tenham contribuído para a criação do perigo / risco, persistência da situação de exposição e ou instalação de conseqüências do ocorrido. A idéia de “buracos” em barreiras (Figura 2) foi usada por James Reason (1997) ao representar o acidente por uma sucessão de fatias de um queijo suíço. O acidente é descrito como evento que, uma vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no sistema para evitá-lo. Isso acon- teceria porque os “buracos” existentes nessas barreiras estariam alinhados, permitindo o livre fluxo do acidente. Na maioria das vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a análise de riscos e a instalação de barreiras adequadas esse alinhamento não existe e uma ocorrência que ultrapasse uma determinada barreira é bloqueada pela seguinte. 42Figura 2. Modelo do queijo suíço de Reason Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. III. Aspectos conceituais da análise de acidentes usados no MAPA Essa abordagem foi complementada com o uso da noção de análise de mudanças e, mais recentemente, pelo incentivo ao estudo do trabalho real com destaque para a sua variabilidade e ajustes exigidos para sua correção (Almeida 2006a; Diniz et al 2005; Health and Safety Executive, 2001; Hollnagel 2004; Rassmussen 1997). Com ela, se chama a atenção para o fato de que alguns sistemas convivem até anos sem barreiras indicadas em lei, sem acidentes. Quando um deles acontece, atribuí- lo à falta da barreira colocaria em evidência pelo menos duas questões. A primeira é: “E por que não aconteceu antes?” A segunda e mais importante é: “Quais as condições presentes na situação capazes de desencadear / explicar o acidente?”. Assim, ao invés explicar o acidente com afirmações como “faltava a proteção contra-quedas”; “faltava o aterramento elétrico”, “a caldeira não tinha válvula de alívio”; ou seja, se referindo generica- mente à ausência ou falta de alguma barreira; a equipe de análise é levada a ter que explicar com os elementos presentes no sistema o que originou ou contribuiu para o acidente. Em outras palavras, o que explica a queda? Quais as razões da energização da estrutura associada ao choque? Ou do au- mento da pressão interna da caldeira? etc. Regra de parada Tanto na análise de mudanças quanto na análise de barreiras a equipe de segurança se vê estimulada a buscar causas das causas e precisa decidir até que ponto puxa o fio da sua investigação. Não há regra de parada a ser usada nesses casos. Na literatura se falou, inicialmente, na importância da busca de causas raízes do acidente (Health and Safety Executive, 2001). Elas deveriam ser os principais focos da prevenção. Concomitantemente crescem críticas às práticas de análises que são encerradas nas proximi- dades do desfecho do acidente. Essas análises reforçariam práticas de atribuição de culpa e inibiriam a prevenção (Hollnagel 2004; Vilela et al 2004). No início da década de 90, Reason (1997) defende com destaque a compreensão de que o aci- dente envolve origens proximais e distais e que a prevenção efetiva deveria buscar os fatores distais, ditos condições latentes de acidentes. Mais recentemente, Hollnagel (2004) defende modelo sistêmi- co de acidente que inclui quatro componentes principais: a) a variabilidade dos desempenhos huma- nos; b) as disfunções tecnológicas; c) as condições latentes em geral e; d) as falhas ou inexistência de barreiras. Alguns fatores são destacados como presentes em muitos e diferentes tipos de acidentes, en- tre eles estariam: Revisões de perigos ou análises de perigos de processos inadequadas; equipamen- tos mal concebidos ou usados de modo inadequado pelos operadores; indicações de que condições de processo estão inadequadas; gerência que não agiu diante de avisos precoces de sinais de proble- mas; falhas na circulação de comunicações; etc. Equipes de análises passam a destacar que antes de um acidente existiriam séries de acidentes simi- lares, quase-acidentes; incidentes e a instalação de equipamentos novos. Os acidentes passam a ser descritos como eventos enraizados na história dos sistemas em que acontecem. Eles incubam (Llory 1999) e precisam ser enxergados como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional. Movimento semelhante se dá em relação a compreensão da dimensão humana em acidentes. Mais e 43 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 46 De acordo com essas duas últimas linhas de abordagens não se deve enxergar mudanças em determinantes reais dos desempenhos como causas diretas de erros e acidentes. A variabilidade tanto pode ter conseqüências negativas como positivas. O desfecho em cada caso vai ser influenciado, entre outros fatores, pela presença e “desempenho” das barreiras instaladas no sistema. O MAPA desenvolvido e testado em Piracicaba foi estruturado em conhecimentos relacionados às formas de conceber a análise de acidentes acima apresentadas. No entanto, considerando aspectos práticos da condução de análises em serviços, em especial a existência de limites de tempo a serem dedicados em cada caso, dois cuidados estão sendo avaliados como importantes de serem adotados pelos serviços interessados em sua utilização. O primeiro deles é a realização de treinamento prévio que visa esclarecer os sentidos atribuídos aos diferentes conceitos e familiarizar os participantes com as formas de expressão de dificuldades relacionadas ao seu domínio. O segundo visa discutir aspectos da organização da hierarquização de serviços encarregados das práticas de análises de acidentes. Em primeiro lugar, destacar que não caberá às equipes de vigilância de todos os serviços, em especial aqueles vinculados às redes básicas de saúde, a obrigação de analisar todo e qualquer tipo de acidente. Assim, a formação prevista pretende auxiliar a equipe de análise a reconhecer situações em que preci- sará solicitar ajuda de equipes de serviços situados mais acima na hierarquia do seu sistema. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. Almeida IM. A gestão cognitiva da atividade e a análise de acidentes do trabalho. Rev. Bras. Med. Trab., Belo Horizonte • Vol. 2; No 4, p. 275-282, out-dez; 2004. Almeida IM. 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(disponível em www. scielo.br) 48 Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho – M.A.P.A. 51 Fórum Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados Os acidentes do Trabalho constituem-se atualmente no principal agravo à saúde relacionado ao trabalho, gerando enormes custos sociais, humanos e previdenciários. Apesar de existir na sociedade compreensão de que estes eventos são fenômenos de causa única, gerados principal- mente por comportamentos errôneos das próprias vítimas, os ATs são eventos complexos e multi - causais e sua correta análise constitui ferramenta importante para a prevenção de novas ocorrências. Em 2008 a equipe da pesquisa ligada ao projeto de políticas públicas de aprimoramento do SIVAT Piracicaba (FAPESP 06/51684-3) desencadeou com apoio do CEREST Piracicaba a discussão pública sobre o tema, apoiado em encontros presenciais e no desenvolvimento de espaço virtual – Fórum. A plataforma Moodle da FMB-UNESP foi escolhida para criação do espaço: www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?d=52 Como participar O Fórum de extensão é organizado com encontros presenciais e disponibilização virtual e livre de casos e material de apoio sobre o tema. São realizados a cada semestre 3 encontros presenciais, alternando a sede entre São Paulo Capital e Piracicaba - SP. Em dois anos já estamos no 17º Encontro presencial, com participação de mais 700 pessoas. Os encontros duram normalmente 4 horas, onde são apresentados e discutidos pelo menos 01 caso de acidente e feito debate conceitual com palestrante convidado. Os encontros são abertos, gratuitos e você pode participar e divulgar para os interessados. No espaço virtual os números de acessos tem sido crescentes mostrando o acerto e a importância da iniciativa. Cerca de 80% dos acessos são realizadas por visitantes. Os interessados que se cadastrarem na página tem acesso a debates virtuais e recebem avisos sobre eventos e novidades conti- das na página. A página contem também material didático para cursos de capacitação que se mostraram úteis em cursos sobre análise de acidentes. O aumento de acessos sugere que a página se torna conhecida e supre carência nacional de informação sobre a análise de acidentes. Entre na pagina e obtenha mais informações e material sobre o assunto: www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52 Endereço RUA: SÃO FRANCISCO DE ASSIS, nº 983 BAIRRO: CENTRO CEP: 13.400.590 CIDADE: PIRACICABA - SÃO PAULO - SP TELEFONES: (19) 3417-2030 SITE: www.cerest.piracicaba.sp.gov.br ISBN: 978-85-98365-02-2 CSRES > Y facic” 52