Baixe Distúrbios da glicemia no rn de risco e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Asus e Te IS PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA /ê Diretores acadêmicos Renato 8. Procianoy Cléa R. Leone Artmed!Panamericana Editora Ltda. O aee Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana 22041-010 - Rio de Janeiro, RJ Fone (21) 2548-1999 — Fax (21) 2547-3567 E-mail: sbp O sbp.com.br http://mww.sbp.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCADS) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN) ArtmediPanamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Omelas, 670. Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS — Brasil Fone (51) 3025-2550 — Fax (51) 3025-2555 E-mail: info O semcad.com.br consultas Q semcad.com.br http://www. semcad.com.br ESQUEMA CONCEITUAL Informações gerais Importância da glicose Metabolismo da glicose no feto Homeostase da glicose no RN Função da glicose Manutenção dos níveis de glicose sanguínea Hipoglicemia Incidência Distúrbios da glicemia Quadro clínico Níveis de glicose Etiopatogenia Hipoglicemia neonatal provisória Hipoglicemia neonatal persistente ou recorrente * |e conduta Diagnóstico laboratorial Hiperglicemia Incidência Casos clínicos Definição Quadro clínico Fisiopatologia e base metabólica Conduta terapêutica | PRORN | SEMCAD | DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO E E INFORMAÇÕES GERAIS IMPORTÂNCIA DA GLICOSE A glicose é a maior fonte de energia para o organismo humano. Embora todos os órgãos utilizem glicose, ela é o elemento fundamental para o metabolismo cerebral, uma vez que o cérebro a utiliza quase que exclusivamente para manter as suas funções. As reservas de glicogênio no cérebro são muito baixas e, portanto, este órgão estará na depen- dência da glicose circulante e do glicogênio hepático. Outros substratos, como corpos cetônicos e lactato, têm sido descritos como elementos energéticos para o cérebro do recém-nascido, mas a sua contribuição é pequena e pouco expressiva para o metabolismo cerebral. Considerando a maior razão entre o peso cerebral e peso hepático do recém-nascido, conclui-se que no recém-nascido, principalmente no prematuro, há relativamente maior demanda de glicose para manter o metabolismo cerebral quando comparada à capacidade de produção hepática de glicose. LEMBRAR Em função da maior necessidade e das situações adversas que os recém-nascidos de risco enfrentam, o equilíbrio entre a utilização de glicose pelo cérebro e de- mais órgãos e a produção pelo fígado pode romper-se, ocorrendo distúrbios na homeostase da glicose, com níveis baixos de glicose sangúínea incompatíveis com as demandas energéticas que são representadas pela hipoglicemia neonatal, ou níveis acima daqueles considerados normais, representados pela hiperglicemia. METABOLISMO DA GLICOSE NO FETO A glicose é o maior substrato para o metabolismo do feto em crescimento. Calcula-se que 90% da energia consumida pelo feto provenha da glicose e o restan- te de outros elementos, como lactato e aminoácidos. A glicose passa da mãe para o feto através da placenta por um processo de difusão facili- tada, sendo o transporte efetuado por uma proteína denominada GLUT-1, presente na mem- brana basal dos microvilos e na membrana basal da barreira sincicial. Uma proteína, a GLUT-3, localizada no componente arterial do endotélio vascular, pode ter o papel de aumentar o transpor- te placentário de glicose.* O feto utiliza a glicose que é captada através da placenta, havendo relação linear entre o nível sangúiíneo materno e o fetal, com concentrações mais baixas no feto que correspondem a 60- 80% dos níveis maternos e que são aqueles observados ao nascimento. LEMBRAR Neste contexto, a produção de glicose pelo feto em condições maternas normais é praticamente inexistente, embora as enzimas necessárias à glicogenólise e tam- bém à neoglicogênese, a partir de radicais de carbono dos aminoácidos e dos lipídios, estejam presentes. Normalmente, não há produção endógena de glicose pelo feto. A menos que haja importante diminuição da glicose materna e, portanto, da glicose captada em nível de cordão, a concentração irá flutuar de acordo com os níveis maternos. A utilização de glicose pelo feto depende da concentração sangiúínea, sendo que 60 a 70% corresponde à oxidação de glicose a CO, e produção de energia, e o restante será destinado à síntese de glicogênio e de outras macromoléculas. A glicose, sendo a principal fonte energética, poupará aminoácidos para a incorporação em tecidos e para o crescimento fetal.* A insulina, hormônio importante na regulação do metabolismo da glicose na fase pós-natal, tem sua produção iniciada a partir da 11º semana de gestação. Na fase intra-uterina, embora estudos tenham relacionado os níveis de secreção de insulina com variações na concentração de glicose fetal, sua resposta é ineficiente quando comparada à que ocorre com o recém-nascido ou com adultos.º Quanto ao glucagon, este não parece ter efeito sobre a glicose na fase fetal. Entretanto, a maior relação insulinalglucagon é importante, pois permite haver maior sintese de glicogênio pela ação da insulina e menor glicogenólise pela ação do glucagon. Também há a supressão da lipólise, o que permite aumentar a reserva de energia armazenada sob a forma de gordura no subcutâneo * O glicogênio fetal acumula-se lentamente a partir da metade da gestação e, mais rapida- mente, a partir da 36.º semana. Este aumento relaciona-se com a maior produção de insulina e também de cortisol, pois este seria importante para a ativação da enzima glicogênio sintetase, responsável pela síntese do glicogênio a partir de moléculas de glicose. Assim, dentro do útero, o feto prepara-se com grande contingente de glicogênio, além de ativida- de hormonal regulatória, para fazer face ao nascimento, à interrupção da glicose vinda através da placenta, e ao período de adaptação à vida extra-uterina. HOMEOSTASE DA GLICOSE NO RECÉM-NASCIDO clampeamento do cordão umbilical, o recém-nascido terá que mobilizar suas reser- vas a fim de manter suas necessidades energéticas, ocorrendo alterações agudas no meio hormonal, voltadas para a manutenção do equilíbrio homeostático e dos ní- veis de glicose sangiiíínea. O Após o nascimento, com a interrupção de glicose e outros nutrientes, através do | PRORN | SEMCAD | & DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Ig Para RN prematuros, os níveis correspondem a 3 a 5mg/kg/min (Quadro 2). A maior produção em RN reflete o nível metabólico mais elevado e maior relação peso cerebralipeso corporal observada nestes. Enquanto este não receber glicose de fonte exógena, quer por via enteral ou por fluidos intravenosos, o débito hepático de glicose será a fonte mais importante de glicose. LEMBRAR Em adultos, a produção hepática é regulada pela glicose circulante e pela insulina. Ao ministrarmos glicose por via parenteral, esta irá inibir a produção hepática de glicose, pela ação da mesma, mas também pela insulina liberada. A própria insulina em concentrações elevadas inibe a liberação de glicose pelo fígado. Estes mecanis- mos reguladores são normais. Já em recém-nascidos, especialmente em prematuros de muito baixo peso, a regulação hepática de glicose pela ação da insulina não é tão eficiente, haven- do menor sensibilidade hepática à ação da insulina, mecanismo este responsá- vel pela hiperglicemia de prematuros de muito baixo peso quando recebem infusão de glicose por via parenteral. Pesquisas por nós efetuadas em animais (cães recém-nascidos), com infusão constante de insu- lina e glicose, mantendo os níveis glicêmicos equilibrados, mostraram que, no RN, a resposta é imatura e que, apesar de ocorrer hiperinsulinemia, persistem a produção hepática de glicose e a neoglicogênese em decorrência da menor sensibilidade hepática à ação da insulina.'º Farrag e colaboradores (1997), ministrando insulina e glicose em prematuros, de modo a mantê- los em normoglicemia, demonstraram a presença de menor resposta hepática à insulina, com persistência de produção endógena de glicose acompanhada de aumento da utilização em nível periférico, sugerindo que a ação da insulina, em tecidos extra-hepáticos de prematuros, é adequada.” Quadro 2 E DE UTILIZAÇÃO DI E Estado de equilíbrio — Produção = Utilização RN em jejum (duas a quatro horas após nascimento) —p 4mg/kg/min RN oito a nove horas após a última alimentação —p 6mg/Xg/min RN prematuro —p 3 a 5mg/kg/min Níveis mais elevados do que em adultos Maior nível metabólico Maior relação peso cerebral/peso corporal Sintetize, em um parágrafo, o quadro sobre os níveis de produção e de utilização de glicose em recém-nascidos. HE HIPOGLICEMIA NEONATAL A hipoglicemia neonatal pode ser transitória, quando ocorre no período neonatal pre- coce, e persistente ou recorrente, quando mantém-se além do período neonatal. INCIDÊNCIA LEMBRAR A incidência de hipoglicemia neonatal vem diminuindo acentuadamente, o que decorre da melhor assistência perinatal desenvolvida em anos recentes. Esta assistência se traduz por: E rigorosa vigilância da infusão de glicose para a mãe durante o parto; E níveis de glicose sangúínea após o nascimento; E introdução de soro glicosado precocemente para prematuros de muito baixo peso; E nutrição precoce, quer por via enteral ou parenteral para fornecimento de energia. Em 1971, a incidência de hipoglicemia neonatal relatada era de 40% para RN pré-termo peque- nos para a idade gestacional. Em 1976, ocorria em 4,4 para cada mil nascidos vivos e em 15,5 para cada mil RN com baixo peso. A incidência geral é de um a cinco para cada 1.000 nascidos vivos, porém maior em RN de risco. Estima-se que ocorra em 8% de RN grandes para a idade gestacional filhos de mães diabéticas e em 15% dos prematuros com restrição de crescimento intra-uterino. A incidência na população de alto risco, em geral, é de 30%.* QUADRO CLÍNICO Níveis baixos de glicose no sangue podem produzir ou não sintomas. Estes, quando presentes, surgem nas primeiras 24 a 72 horas pós-natais e caracterizam-se por agita- ção, palidez, apatia, recusa alimentar, respiração irregular, apnéia, cianose, tre- mores e convulsões, sinais estes nem sempre presentes em prematuros de muito baixo-peso. | PRORN | SEMCAD [63 DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Ig A maioria dos sinais são inespecíficos e resultam de distúrbios do sistema nervoso central, ou decorrem de outras patologias, como a sepse neonatal, hipocalcemia ou hemorragia intra-craniana é Sempre que houver sinais e sintomas sugestivos, deve-se suspeitar de hipoglicemia, pois o não tratamento pode resultar em conseqiiências para o sis- temanervoso central. Também, frequentemente, o diagnóstico de hipoglicemia ocorre a partir de exames de rotina para controle de glicemia em crianças de risco, mesmo que estes não apresentem sintomatologia. O NÍVEIS DE GLICOSE QUE INDICAM HIPOGLICEMIA Os níveis de glicose no sangue são 10 a 15% inferiores aos observados no plasma. A concentração de glicose no sangue do cordão umbilical varia de 40 a 200mgldl, sendo estes valores influenciados por acontecimentos perinatais. —Q Aglicose ministrada às parturientes durante o trabalho de parto pode associar-se à maior incidên- cia de hipoglicemia neonatal, como conseguência de hiperglicemia materna e do feto, e hiperinsulismo fetal.” As quantidades de glicose recomendadas durante o parto são de 6gh, com velocidade de infusão suficiente para reduzir a cetogênese materna e prevenir a hipoglicemia. Logo após o nascimento, há queda rápida dos níveis de glicose, sendo esta queda mais acentuada em RN prematuros, nos que apresentam restrição do crescimento intra-uterino, na presença de asfixia elou agressão pelo frio, nos RN de mães diabéticas ou quando o RN permanecer em jejum por tempo prolongado. DO A concentração de glicose sangiiínea que define a hipoglicemia continua sendo matéria polêmica. Muitos pontos são controversos e, entre eles, a definição dos níveis mínimos de glicose sanguínea que seriam considerados críticos para os RN, bem como as repercussões da hipoglicemia, a longo prazo, sobre o sistema nervoso central. Outro aspecto relaciona-se à pre- sença de comprometimento do sistema nervoso central na hipoglicemia assintomática.'2':'* As concentrações mínimas de glicose consideradas como níveis críticos vêm sendo revis- tas pela literatura, principalmente no que se refere aos prematuros de muito baixo peso. Durante mais de duas décadas, os níveis limites para diagnosticar a hipoglicemia foram definidos como sendo níveis iguais ou inferiores a 30mg/dl no sangue para o RN de termo, e 20mg/dl para o pré- termo nas primeiras 72 horas pós-natais.” Posteriormente, autores consideraram estes valores como muito baixos e sugeriram o nível de 40mgldl para qualquer tipo de RN.“ Srinivasan e colaboradores (1986), analisando a glicose no plasma de RN a termo alimentados com três a quatro horas de vida com fórmula láctea padrão, observaram queda acentuada nos níveis glicêmicos na primeira hora, elevação na terceira hora, após o que os níveis permaneceram quase constantes.º LEMBRAR Tem sido sugerido que, na restrição do crescimento intra-uterino, a despropor- ção existente entre o tamanho do cérebro, mais preservado do que o fígado (que por sua vez, produz glicose insuficiente para garantir o consumo cerebral) é impor- tante causa de hipoglicemia.* Nos RN de baixo peso, além dos fatores aventados, considera-se que a baixa reserva de ener- gia, como gordura, também contribui para a hipoglicemia. Na asfixia, hipotermia, ou desconforto respiratório com gasto de energia para o esforço respi- ratório, a hipoglicemia ocorre por aumento no consumo de glicose. Na hiperviscosidade, a hipoglicemia ocorre por provável aumento no consumo da glicose pelos eritrócitos. A sepse pode acompanhar-se de hipoglicemia, entretanto o achado mais frequente é a hiperglicemia. O mecanismo para explicar a hipoglicemia na sépce não está bem definido, considerando-se como fatores: E depleção do glicogênio hepático; E prejuízo na neoglicogênese; E aumento na utilização perifi 7 No diabete materno, a hiperglicemia da mãe leva à hiperglicemia e hiperinsulinismo fetal que determinará hiperinsulinismo no RN, com aumento do consumo periférico de glicose pela ação da insulina, além de inibição da glicogenólise, da neoglicogênese e da lipólise. Há redução na produ- ção de glucagon, provavelmente por supressão da função das células alfa do pâncreas, resultan- te da hiperglicemia e hiperinsulinismo intra-uterino. Como conseguência do desequilíbrio hormonal, haverá baixa produção hepática, apesar do glicogênio hepático normal ou aumentado e elevada utilização de glicose pelos tecidos sensíveis à insulina, como a musculatura esquelética, o que deter- minará rápida depleção da glicose disponível.” rístico: RN é grande para a idade gestacional e exibe aspecto pletórico. Como resultado da hiperinsulinemia fetal crônica e aumento do nível metabólico, ocorrerá maior consumo de oxigênio, hipoxemia com aumento da eritropoetina e policitemia.” O O RN de mãe diabética apresenta hipoglicemia associada a quadro clínico caracte- A hiperinsulinemia inibe a produção de surfactante pulmonar, contribuindo para a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Há aumento de outros nutrientes, como lipídios e aminoácidos, na mãe e no RN, estimulando a produção de insulina e a macrossomia fetal. Os RN de mães com controle rigoroso do diabete também podem apresentar glicemias mais baixas. centração da glicose plasmática, com pico entre 30 e 90 minutos, acompanhada por O Do ponto de vista clínico, imediatamente após o nascimento, ocorre queda na con- recuperação espontânea na maioria dos casos com controle materno. | PRORN | SEMCAD | DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO Ig Entretanto, em RN com maior comprometimento, a glicose no sangue pode permanecer persis- tentemente baixa, havendo a necessidade de intervenção mais eficiente. Nas cardiopatias congênitas e na insuficiência cardíaca congestiva, pode ocorrer hipoglicemia por distúrbio na neoglicogênese decorrente da má perfusão hepática. Na doença hemolítica por incompatibilidade sangjiiínea materno-fetal, são descritos hiperplasia de células beta e hiperinsulinismo, entretanto a causa é desconhecida.É provável que o aumento do glutation liberado de células hemolisadas inative a insulina circulante, com conseguente estimulação das células beta pancreáticas e liberação de insulina. Após exsangúíneo-transfusão, a glicose contida no anticoagulante funciona como estímulo à libe- ração de insulina, produzindo hipoglicemia. tre estes, situamos: E tolbutamida e a clorpropamida, usados para tratar o diabete materno e que provo- cam hiperplasia de células beta fetais, E salicilatos, por interferência na oxidação fosforilativa; E tocolíticos betassimpatomiméticos empregados para inibir o trabalho de parto prematuro, associam-se à hiperinsulinemia.” O Fármacos ministrados à mãe estão sendo responsabilizados por hipoglicemia. En- Hipoglicemia neonatal persistente ou recorrente A hipoglicemia tratada adequadamente mas que persiste por mais do que cinco a sete dias, sugere a presença de hiperinsulinismo por doenças mais complexas e menos frequentes. Entre as doenças incluídas no grupo das hiperinsulinemias, as mais conhecidas são a nesidioblastose-adenoma de ilhotas e a sindrome de Beckwith-Wiedemann. A sindrome de Beckwith-Wiedemann caracteriza-se por macroglossia, onfalocele e visceromegalia, acompanhadas de hiperplasia de células beta. A hipoglicemia tem sido encontra- da em aproximadamente 50% dos casos. Na nesidioblastose-adenoma de ilhotas há um espectro de anormalidade, em que a hiperplasia de células beta pode ocorrer de forma focal, multifocal ou difusa. A hipoglicemia costuma ser persistente e intratável. Podem ocorrer sintomas nas primeiras 24-48 horas com convulsões, hipotonia, apnéia e cianose. A terapêutica nestes casos resume-se na indicação precoce de pancreatectomia total ou subtotal.” LEMBRAR Outras formas de hiperinsulinismo são decorrentes de causas genéticas autossômicas recessivas ligadas à mutação do braço curto do cromossomo 11 ou forma autossômica dominante, cuja mutação ainda não foi definida.* Erros inatos do metabolismo, como: glicogenoses, galactosemia, defeitos de oxidação de áci- dos graxos, deficiência de camitina, erros inatos do metabolismo de aminoácidos, intolerância hereditária à frutose e defeitos de enzimas neoglicogênicas podem levar à hipoglicemia. Estas causas são raras e as manifestações são mais tardias, entretanto a hipoglicemia pode manifestar- se no período neonatal. Fatores endócrinos, como deficiência hipofisária e insuficiência de supra- renal, são causas raras de hipoglicemia.* Quadro 3 [7 TS e Ro = = TR ES TA ipoglicemia decorrente de alterações do metabolismo matemo E Ministração de glicose durante o parto E Tratamento com drogas: * hipoglicemiante oral; * salicilatos; + tocolíticos betassimpatomiméticos. E Diabete na gestação Doenças maternas levando à restrição do crescimento intra-uterino Hipoglicemia associada a problemas neonatais Jejum prolongado Prematuridade Restrição do crescimento intra-uterino RN de mãe diabética Dificuldade na adaptação da homeostase neonatal Asfixia Sepse Hipotermia Poliglobulia/hiperviscosidade Eritroblastose fetal Após exsangúíneo transfusão Cardiopatia congênita Quadro 4 CAUSAS DE HIPOGLICEMIA PERSISTEN' Hiperinsulinismo E Hiperplasia de células beta: nesidioblastose-adenoma de ilhotas Síndrome de Beckwith-Wiedemann Distúrbios endócrinos Insuficiência hipofisiária Deficiência de cortisol Deficiência congênita de glucagon Deficiência de epinefrina Erros inatos do metabolismo E Carboidratos: galactosemia, intolerância hereditária à frutose, glicogenoses E Aminoácidos E Defeito no transporte de glicose Modificado de Kalhan SC, Saker F. 1997.” | PRORN | SEMCAD [3 DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO I8 Fazer controle antes de cada alimentação durante 12-24 horas.*'º Se persistirem níveis bai- xos, considerar que não se trata de adaptação fisiológica, a qual ocorre nas três primeiras horas e iniciar glicose por via parenteral, soro glicosado a 10% com fluxo de 6-8mglkglmin.º Quadro 5 Prematuros Prematuros com RCIU RN de termo com RCIU RN de baixo peso (peso < 2.5009) RN de mãe diabética (todos) RN nas condições de: * asfixia; * hipotermia; * poliglobulia/hiperviscosidade; * sepse; * desconforto respiratório grave. m RN de mães que receberam: * quantidades excessivas de glicose; + tocolíticos betassimpatomiméticos; * hipoglicemiante oral. RN em risco de hipoglicemia RN em risco de hipoglicemia, quando a via oral não puder ser utilizada por condi- ções patológicas ou por serem de baixo peso, iniciar solução de glicose a 10% por via parenteral. Manter o fluxo de glicose entre 6-8mglkglmin, níveis estes que correspondem ao débito hepático de glicose.º Nos prematuros de muito baixo peso (< 1.5009), empregar velocidade de infusão de Gmglkglmin. Nos prematuros extremos (< 1.0009), iniciar com solução de glicose a 5-10%, mantendo-se o fluxo em 3-4mg/kg/min para evitar a hiperglicemia. Monitorizar a cada uma a duas horas até a estabilização dos níveis acima de 45mg/dl. Caso haja necessidade, aumentar 1 a 2mg/kg/min a cada 3-4 horas.º Farrag e Cowett (2000), após estudos com prematuros extremos, observaram que estes oxidam glicose de forma adequada, quando a velocidade de infusão era de 8mg/kg/min, sem, contudo, apresentarem hiperglicemia.'º Sugerem que, após o primeiro dia de vida, eles recebam maior quantidade de glicose para evitar que haja pouca oferta de energia. prematuros extremos como indicado nos itens acima, aumentando a velocidade de O Portanto, sugerimos iniciar a infusão de glicose para prematuros de muito baixo peso e infusão até 6-8mglkgimin, na dependência do controle da glicemia. RN com hipoglicemia comprovada RN com hipoglicemia comprovada por exame laboratorial ou quando houver Q sintomatologia e necessidade de correção imediata:*8:192 E Empregar dose de ataque de 200mglkg (2m! de solução de glicose a 10% por quilograma de peso) por via intravenosa durante um minuto e fazer controle da glicemia após 20-30 minutos para verificar a correção, e, após uma hora, para evidenciar a possível presença de hiperglicemia. A seguir, indica-se manutenção com 8mglkglmin. Nos casos assintomáticos, alguns autores empregam apenas a solução de manutenção, sem utilizar a dose de ataque. Para todas as formas de terapia, indica-se redução gradual da velocidade de infusão e da concentração de glicose, seguindo aumento da ingestão oral de nutrientes. Corticosteróides O uso de corticosteróides está indicado quando, após o emprego de fluxo máximo de glicose (12mg/kg/min), não ocorrer normalização dos níveis de glicose sangúínea. Empregar hidrocortisona 10mglkgídia, intravenosa ou oral, dividida em duas do- ses diárias. A hidrocortisona reduz a utilização periférica de glicose e aumenta a neoglicogênese. Glucagon O glucagon deve ser utilizado a 0,1mglkg via intramuscular (máximo de 1,0mg como dose total) em RN hipoglicêmico, com reserva adequada de glicogênio para mobilizar rapidamente a glicose. Para RN de mãe diabética, empregar 0,3mglkg, dose máxima total de 1,0mg. Éuma medida de exceção e não deve ser usada como rotina. E hiperinsulinismo; E erros inatos do metabolismo; E deficiência endócrina. O Quando a hipoglicemia for resistente ao tratamento convencional, procurar causas como: Alguns autores contestam o uso de minibolus de glicose uma vez que pode ocorrer hiperinsulinemia e hipoglicemia de rebote. Farrag e Cowett (2000) recomendam minibolus para prematuros extre- mos, porém, usando tempo maior de infusão, dois a cinco minutos, e somente para hipoglicemias graves, quando as concentrações de glicose forem menores que 30mg/dl.'º | PRORN | SEMCAD | DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO I2 Componha o quadro, destacando aspectos importantes a serem considerados no trata- mento da hipoglicemia. Manejo clínico e Diagnóstico laboratorial Níveis considerados na laboratorial hipoglicemia 1. Caracterize as condutas que devem ser seguidas no que se refere à hipoglicemia neonatal. 2. Em caso de persistência da hipoglicemia após o tratamento convencional, o que deve ser feito? Repercussões sobre o sistema nervoso central (SNC) Não há dúvidas de que a hipoglicemia grave, sintomática e persistente por tempo prolonga- do, pode resultar em dano cerebral. virtude de tratar-se de distúrbio metabólico de etiopatogenia complexa, acompanhando doenças e complicações do RN que também podem levar ao comprometimento do SNC, tais como: a asfixia grave, restrição de crescimento intra-uterino e hemorragia peri-intraventricular. O Entretanto, não há definição precisa quanto ao prognóstico da hipoglicemia, em Há poucas pesquisas clínicas, e a avaliação dos resultados é dificultada pela complexidade da etiopatogenia, pela falta de critérios precisos de diagnóstico e tratamento da hipoglicemia, além da não existência de grupo-controle. Entretanto, algumas conclusões podem ser definidas, segundo Vannucci e Vannucci (2001)?! E RNcom hipoglicemia sintomática, principalmente com convulsões, apresentam maior risco de déficits de desenvolvimento neurológico do que crianças com hipoglicemia assintomática; A hipoglicemia deve ser tratada de forma racional, com base no conhecimento dos mecanis- mos que regulam a glicose sangúinea e cujos distúrbios levam à hipoglicemia. A dificuldade que persiste ao longo dos anos é a definição de níveis críticos de glicose plasmática, que possam definir um RN como estando em hipoglicemia. turos de muito baixo peso, RN com restrição de crescimento intra-uterino, RN de mãe diabética, RN com depressão neonatal, com hipotermia, sepse, jejum prolongado, de- vem ter seus níveis de glicose determinados logo após o nascimento. O O consenso é de que recém-nascidos em risco de hipoglicemia, tais como: prema- Repetir a glicemia a cada 2-3 horas até estabilização da glicose sangúínea. Diagnosticada a hipoglicemia, a correção deve ser efetuada sem demora, para que não haja compro- metimento da produção de energia para o sistema nervoso central. sistente pode causar dano cerebral, com lesões localizadas principalmente no córtex cerebral, diagnosticadas por ressonância magnética, resultando em distúrbios de de- senvolvimento neuropsicomotor, hiperatividade e distúrbios de atenção. O Quanto ao prognóstico, considera-se que a hipoglicemia grave, sintomática e per- E HIPERGLICEMIA NEONATAL INCIDÊNCIA LEMBRAR A hiperglicemia é frequentemente observada em recém-nascidos graves, princi- palmente quando prematuros de muito baixo peso. Dweck e Cassady (1974), chamaram a atenção para a hiperglicemia, mostrando que 86% de RN com pesos de nascimento inferiores a 1.100g eram hiperglicêmicos (glicose maior que 125mg/dl) e, destes, 84% apresentavam um ou mais valores excedendo 300mg/dl.? Atualmente, os cuidados ministrados aos prematuros de muito baixo peso e que implicam contro- le rigoroso da administração de glicose, reduziram a incidência para 2% em RN com pesos maio- res do que 2.000g e 45% para os que pesam abaixo de 1.000g. A incidência é muito elevada (80%) em prematuros pesando menos do que 750g.º DEFINIÇÃO A hiperglicemia é geralmente definida como concentração de glicose em sangue total maior do que 120-125mgldlou, no plasma, maior do que 145-150mgldl, não se levando em consideração a idade gestacional, o peso e a idade pós-natal.º | PRORN | SEMCAD |; DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO E QUADRO CLÍNICO Os RN geralmente são assintomáticos ou apresentam sintomas das doenças as- sociadas ou determinantes da hiperglicemia. Os sinais específicos de hiperglicemia são: desidratação, em consequência de diurese osmótica, perda de peso ou dificul- dade em ganhar peso, febre, glicosúria, cetose e acidose metabólica. A hiperglicemia pode elevar a osmolaridade plasmática, aumentando o risco de hemorra- gia cerebral, consequente à desidratação de células cerebrais e dilatação capilar. A hiperglicemia é mais frequente na primeira semana de vida em prematuros de muito baixo peso e está diretamente relacionada à sepse, uso de corticóide pós-natal e infusão de glicose, excedendo os níveis de produção/utilização de glicose de 6-8mglkgimin e drogas como cafeína e teofilina. 2? Quadro 6 TE OD e TT NC RR NS Pré-termo de muito baixo peso Pré-termo extremo Velocidade de infusão de glicose elevada Excesso de lipídios em parenteral Estresse Sepse Procedimentos invasivos, cirurgias, indução anestésica Drogas: teofilina, cafeína, dexametasona Sintetize, através de um organograma, aspectos característicos da hiperglicemia neonatal relativos à sua incidência, definição e sinais específicos. FISIOPATOLOGIA E BASE METABÓLICA mecanismos de regulação da homeostase da glicose. Embora a insulina seja pro- duzida no pâncreas fetal desde a 11.: semana de vida intra-uterina, a resposta à hiperglicemia fetal com liberação de insulina é retardada mesmo na vigésima semana de gestação, sendo que esta menor resposta pode ocorrer até mesmo em etapas tardi- as da gestação. O O processo fundamental na produção da hiperglicemia resulta da imaturidade nos Realizamos estudos em cães recém-nascidos de termo com a técnica do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico. 100mUlkgImin, juntamente com glicose marcada por isótopo radioativo, e, para que não ocorra hipoglicemia, ministra-se conjuntamente glicose para manter os níveis glicêmicos. O Nesta técnica, ministram-se doses crescentes de insulina desde 3,75mUlkglmin até Através da avaliação da glicose necessária para manter os níveis glicêmicos, calcula- se o quanto foi utilizado pelos tecidos, por ação da insulina e quanto deixou de ser produzido endogenamente pelo fígado. Observou-se que a inibição da produção endógena foi variável, desde animais totalmente resis- tentes à ação da insulina (corresponde a 0% de supressão), até animais totalmente sensíveis à ação da insulina, correspondendo a 100% de supressão." Este modelo experimental foi reproduzido por Farrag e colaboradores (1997) em prematuros de muito baixo peso, com 31 a 34 semanas de gestação e infusão de insulina de 0,2 a 4,0mU/kg/min, mostrando que a produção hepática de glicose ocorria mesmo com altos níveis de infusão de insulina.” Nesta pesquisa, evidenciou-se que o figado do prematuro é menos sensível à ação da insulina e que os mecanismos prejudicados localizam-se nas vias da neoglicogênese e de produção de glicose pela quebra do glicogênio hepático. Estes mecanismos explicam por que prematuros recebendo glicose entram em hiperglicemia. Com a infusão de glicose parenteral, há liberação de insulina e a ação desta sobre o fígado deveria cessar toda a produção hepática de glicose, o que não ocorre, pela menor sensibilidade do fígado à ação da insulina. Como mecanismo intrínseco relacionado a este processo, considera-se que, em RN de várias espécies, o hepatócito expressa níveis relativamente baixos de um transportador de glicose, o GLUT-2, que libera glicose hepática quando há queda dos níveis plasmáticos. No RN, a baixa expressão do GLUT-2 limita a resposta ao aumento da glicose e da insulina.” LEMBRAR Entretanto, além deste mecanismo básico descrito, outros fatores associam-se a este processo, como: E situações de estresse; E infecções; E uso de medicações como a teofilina, cafeína e a dexametasona, Não se deve esquecer também de outro fator importante que ocorre no dia-a-dia das UTI pediátricas. Trata-se da ministração de glicose com velocidade de infu- são que supera a capacidade do RN de metabolizar a glicose, principalmente em prematuros de muito baixo peso. Lipídios ministrados a prematuros em nutrição parenteral podem contribuir para a hiperglicemia. Os ácidos graxos do plasma diminuem a utilização periférica de glicose, por alterações enzimáticas que levam à oxidação do carbono do ácido graxo em substituição à oxidação do carbono da glicose. | PRORN | SEMCAD|B SO DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO In E CASOS CLíNicOS CASO CLÍNICO 1 Recém-nascido feminino, idade gestacional de 27 semanas, peso de nascimento 8509, abaixo do terceiro percentil da curva de crescimento intra-uterino. Apgar de primeiro minuto 3 e no quinto minuto 5. Apresentou síndrome da angústia respiratória aguda, sendo intubado, ventilado e rece- bido surfactante. A determinação de glicose na terceira hora de vida mostrou concentra- ção de 30mg/dl. Para corrigi-la, foi indicado soro glicosado a 10%, 11Oml/kg/dia. No segundo dia, após determinação da glicemia, 120mg/dl, passou-se para 150ml/kg/dia. Na determinação de glicose sangúínea no terceiro dia, encontrou-se glicemia de 250mg/dl. Recebeu soro glicosado a 5% (150ml/kg/dia), tendo sido observada glicemia de 180mg/dl no quarto dia. Introduzida nutrição parenteral no quinto dia e iniciada a nutrição enteral mínima no décimo dia, observando-se entre o sexto e sétimo dias glicemia de 90mg/dl. 1. Porque o RN apresentou hipoglicemia na terceira hora de vida? 2.Como explicar a hiperglicemia ocorrida no terceiro dia de vida? 3. Aconduta do neonatologista frente à hiperglicemia foi adequada? CASO CLÍNICO 2 Recém-nascido pré-termo, masculino, 36 semanas de idade gestacional, parto cesárea, peso ao nascimento 4.200g, acima do percentil 90 da curva de crescimento intra- uterino. Apgar de primeiro minuto foi 7 e de quinto minuto, 9. Mãe não realizou pré-natal. Ao exame físico, com duas horas, apresentava aspecto obeso e pletórico, FR 80/min, FC = 120 batimentos/min, tendo sido diagnosticada síndrome da angústia respiratória aguda. Durante o exame, apresentou-se discretamente agitado, não aceitando o seio matemo. A glicemia determinada por reagente em fita foi de 30mg/dl. Indicado leite materno e soro glicosado a 5%, 20ml. Uma hora depois, a glicemia determinada foi de 35mg/dl. Com seis horas de vida, esta- va novamente agitado e com tremores em membros superiores e inferiores. Realizada determinação de glicose por punção venosa, que indicou 25mg/dl. Instituído minibolus de glicose a 10%, 2ml/kg, fml/min e soro glicosado a 10%, veloci- dade de infusão de 8mg/kg/min. As determinações de glicose no primeiro dia mostra- ram glicemia em elevação para 40mg/dl, estabilizando em 45mg/dl. Houve melhora clínica e, a partir do segundo dia, a glicemia estabilizou em 50mg/dl. Foi mantido soro intravenoso a 10% e soro glicosado a 5%, 20ml cada quatro horas. Introduzido leite materno, assim que houve aceitação por parte do RN. Após o quarto dia, houve regressão lenta e gradual do soro glicosado a 10% e estabilização de glicose em 60mg/dl. 1. Qual é o diagnóstico do RN e quais são suas características? 2. Aconduta foi adequada? | PRORN | SEMCAD |=! DISTÚRBIOS DA GLICEMIA NO RECÉM-NASCIDO DE RISCO la RESPOSTAS ÀS QUESTÕES DOS CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 - Resposta: Trata-se de prematuro de extremo baixo peso, pequeno para a idade gestacional, com asfixia perinatal, situações que levam à hipoglicemia e que devem ter acentuado a queda na glicose que ocorre nas três primeiras horas após o nascimento. 2. Resposta: Recebeu no primeiro dia 110ml/kg/dia de soro a 10% que corresponde a 4,6ml/kg/h, e portanto, 8mg/kg/min. Podemos considerar que esta velocidade de infusão, embora excessi- va para prematuros de muito baixo peso sem hipoglicemia, tenha corrigido a hipoglicemia inicial e elevado a glicemia. A administração de 150ml/kg/dia de soro glicosado a 10% com velocidade de infusão de 10mg/kg/min constituiu carga de glicose excessiva para prematuros extremos. 3. Resposta: Reduzindo a concentração do soro para 5%, reduziu-se o fluxo de glicose para 5mg/kg/min, o que fez com que a glicemia se normalizasse. A introdução de aminoácidos na nutrição parenteral e na enteral mínima deve ter melhorado a secreção de insulina e contribu- ído para a manutenção da normoglicemia. Caso clínico 2 1. Resposta: Pelo exame físico, a prematuridade, peso grande para a idade gestacional, aspecto pletórico, obeso, com quadro precoce de hipoglicemia são características de RN de mãe dia- bética, sem controle adequado durante a gestação. O quadro respiratório pode tratar-se de síndrome do pulmão úmido, cardiopatia congênita ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). A SARA é frequente em RN de mãe diabéti- ca, considerando que a hiperinsulinemia do RN inibe a produção de surfactante. A hipoglicemia precoce é consegiência do hiperinsulinismo fetal e do RN. A insulina aumenta o consumo periférico de glicose, inibe a glicogenólise, a lipólise e a indução de enzimas da neoglicogênese, mecanismos que regulam a homeostase da glicose. 2. Resposta: Como o RN já apresentava características clínicas de fetopatia diabética, soro glicosado 10%, com velocidade de infusão de 8mg/kg/min deveria ter sido introduzido preco- cemente. Como a hipoglicemia foi sintomática e a glicemia estava baixa, 25mg/dl, foi instituído minibolus de glicose. Esta conduta apresenta o inconveniente de estimular a produção de insulina pela quantidade de glicose ministrada, entretanto, frente ao quadro clínico, era neces- sário a correção rápida da glicemia. Deve-se evitar, em quadros de fácil controle, o uso de carga de glicose. A regulação do fluxo de glicose deve ser rigorosa evitando-se variações bruscas e estimulação da produção de insulina, que promove a queda da glicose plasmática. Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 - Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info Gsemcad. com.br consultas O semcad.com.br http:/Avww.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação e editoração eletrônica: Ethel Kawa Coordenação pedagógica: Claudia Lázaro Processamento pedagógico: Evandro Alves Revisões: Geraldo F. Huff e Evandro Alves Coordenação-geral: Geraldo F. Huff Diretores Acadêmicos: Renato S. Procianoy Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Serviço de Neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Diretor de Publicações Científicas da Sociedade Brasileira de Pediatria. Editor-chefe do Jornal de Pediatria Cléa R. Leone Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica-chefe do Berçário Anexo à Maternidade/Serviço de Pediatria Clínica Intensiva e Neonatal'instituto da Criança/Fundação Médica Universidade de São Paulo. Presidente do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria P964 Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) / organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria. - Porto Alegre : Artmed/ Panamericana Editora, 2003. 17,5 x 25; ciclo 1, módulo 1. (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) 1. Neonatologia - Educação a distância. |. Sociedade Brasileira de Pediatria. II. Título. CDU 612.648:37.018.43 Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/1023 PRORN. Programa de Atualização em Neonatologia ISSN 1679-4737 Presidente Lincoln Marcelo Silveira Freire 1º Vice-Presidente Dioclécio Campos Júnior 2º Vice-Presidente João Cândido de Souza Borges Secretário-Geral Eduardo da Silva Vaz 1º Secretário Vera Lúcia Queiroz Bomfim Pereira 2º Secretário Marisa Bicalho P. Rodrigues 3º Secretário Femando Filizzola de Mattos 1º Diretor Financeiro Carlindo de Souza Machado é Silva Filho 2º Diretor Financeiro na Maria Seguro Meygo Diretoria de Patrimônio Mário José Ventura Marques Coordenador do Selo Claudio Leone Coordenador de Informática Eduardo Carlos Tavares Conselho Acadêmico Presidente Reinaldo Menezes Martins Secretário Nelson Grisard Conselho Fiscal Raimunda Nazaré Monteiro Lustosa Sara Lopes Valentim Nilzete Liberato Bresolin Assessorias da Presidência Pedro Celiny Ramos Garcia Femando Antônio Santos Werneck Claudio Leone Luciana Rodrigues Silva Nelson de Carvalho Assis Barros Reinaldo Menezes Martins Diretoria de Qualificação é Certificação Profissional Clóvis Francisco Constantino Coordenador do CEXTEP Hélcio Villaça Simões Coordenador da Área de Atuação José Hugo Lins Pessoa Sociedade Brasi ira de Pediatria Diretoria 200112003 Coordenador da Recertificação José Martins Filho cá Diretor de Relações Internacionais Fernando José de Nóbrega Representantes, ALAPE: Mário Santoro Jr AAP: Conceição Aparecida de M. Segre IPA: Sérgio Augusto Cabral Mercosul: Remacio Fischer Júnior Diretor dos Departamentos Científicos Nelson Augusto Rosário Filho Diretoria de Cursos e Eventos Dirceu Solé Coordenador da Reanimação Neonatal José Orleans da Costa Coordenador da Reanimação Pediátrica Paulo Roberto Antonacci Carvalho Coordenador dos Serões Edmar de Azambuja Salles Centro de Treinamento em Serviços: Coordenador: Mário Cicero Falcão Coordenador dos Congressos e Eventos Álvaro Machado Neto Coordenador do CIRAPs Maria Odete Esteves Hilário Diretoria de Ensino e Pesquisa Lícia Maria Oliveira Moreira Coordenadora da Graduação Rosana Fiorini Puccini Residência e Estágio-Credenciamento Coordenadora: Cleide Enoir P. Trindade Residência e Estágio - Programas Coordenador: Aloísio Prado Marra Coordenador da Pós-Graduação Francisco José Penna Coordenador da Pesquisa Marco Antônio Barbieri Sociedade Brasileira de P ediatria Diretoria de Publicações da SBP Diretor de Publicações Renato Soibelmann Procianoy Editor do Jornal de Pediatria Renato Soibelmann Procianoy Coordenador do PRONAP João Coriolano Rego Barros Coordenador dos Correios da SBP Antonio Carlos Pastorino Documentos Científicos Coordenador: Paulo de Jesus H. Nader Centro de Informações Científicas Coordenador: Ércio Amaro de Oliveira Filho Diretoria de Benefícios e Previdência Guilherme Mariz Maia Diretor Adjunto Roberto Moraes Rezende Diretor de Defesa Profissional Mário Lavorato da Rocha Diretoria da Promoção Social da Criança e do Adolescente João de Melo Régis Filho Promoção de Campanhas Coordenadora: Rachel Niskier Sanchez Defesa da Criança e do Adolescente Coordenadora: Célia Maria Stolze Sivany Comissão de Sindicância Coordenadores: Euze Márcio Souza Carvalho José Gonçalves Sobrinho Rossiclei de Souza Pinheiro Antônio Rubens Alvarenga Mariângela de Medeiros Barbosa Rua Santa Clara, 292 - Copacabana - 22041-010 - Rio de Janeiro, RJ Fone (0xx21) 2548-1999 Fax (0xx21) 2547-3567 E-mail: sbp sbp.com.br www sbp.combr B | PRORN | SEMCAD |