O sistema único de saúde

O sistema único de saúde

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O sistema único de saúde um processo social em construção*

Eugênio Vilaça Mendes**

O SUS está desenganado. Francisco de Oliveira, economista do IPEA, na Folha de São Paulo , 1996.

O SUS é uma revolução sem precedentes. Renato Fairbanks Barbosa, médico aposentado, na Folha de São Paulo, 1994.

O SUS como processo

“Plantar carvalhos? Como se já se decidiu que somente eucaliptos sobreviverão? Plantar tâmaras, para colher frutos daqui a cem anos? Como, se já se decidiu que todos teremos de plantar abóboras, a serem colhidas daqui a seis meses?”. 1

A fala do filósoso-educador deve ser ouvida quando se trata de discutir processos sociais, de longa maturação, incompatíveis com a ocorrência de eventos discretos, bruscos, determinados, seja por manifestações de grupos de interesse, seja por construções ideológicas, de curto prazo.

O SUS, entendido como processo social em marcha, não se iniciou em 1988, com a consagração constitucional de seus princípios, nem deve ter um momento definido para seu término, especialmente se esse tempo está dado por avaliações equivocadas que apontam para o fracasso dessa proposta. Assim, o SUS nem começou ontem e nem termina hoje.

Reformas sociais, em ambiente democrático são, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanças rápidas são típicas de regimes autoritários.

Falar de processo social implica reconhecer a complexidade de uma construção que se dará em ambiente habitado pela diversidade das representações de interesses e em campos sociais de diferentes hierarquias, quais sejam, o político, o cultural e o tecnológico.

O SUS, como processo social, tem dimensão política dado que vai sendo construído em ambiente democrático, em que se apresentam, na arena sanitária, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados.

* Texto parcialmente publicado, com autorização da editora, de: MENDES, E.V. Uma Agenda para a

Saúde. Hucitec, São Paulo, 1996. 300p. Para atender melhor a esta publicação fizemos uma nova normalização e uma nova diagramação.

**Foi durante onze anos consultor em Sistemas e Serviços de Sáude da OPAS – Representação do Brasil.

ALVES, R. Conversas com quem gosta de ensinar, São Paulo: Cortez, 1981. p. 15.

O SUS tem, também, dimensão ideológica, uma vez que parte de uma concepção ampliada de processo saúde-doença e de um novo paradigma sanitário, dela derivado, cuja implantação tem nítido caráter de mudança cultural. Essa dimensão cultural, necessariamente, introduz, por sua natureza intrínseca, um elemento de temporalidade longa ao processo de implantação.

Por fim, apresenta uma dimensão tecnológica que vai exigir a produção e a utilização de conhecimentos e técnicas para sua implementação, coerentes com os pressupostos políticos e ideológicos do projeto que o referencia.

O SUS está sendo construído no embate político, ideológico e tecnológico entre diversos atores sociais em situação e resulta de propostas que, ao longo de muitos anos, vêm sendo impulsionadas por um movimento social que se denomina de reforma sanitária brasileira.

Por isso, impõe-se percorrer a trajetória do sistema de saúde brasileiro para entender-se a natureza processual do SUS. 2

Neste século, o sistema de saúde transitou do sanitarismo campanhista (início do século até 1965) para o modelo médico-assistencial privatista, até chegar, no final dos anos 80, ao modelo plural, hoje vigente, que inclui, como sistema público, o SUS.

Isso tem, de um lado, uma determinação econômica e, de outro, a concepção de saúde que vige, na sociedade, num determinado momento.

Enquanto a economia brasileira esteve dominada por um modelo agroexportador, assentado na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de saúde era, sobretudo, uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam prejudicar a exportação.

O sanitarismo campanhista3 tem, por detrás de si, uma concepção de saúde, fundamentada na teoria dos germes, que leva ao modelo explicativo monocausal, segundo o qual os problemas de saúde se explicam por uma relação linear entre agente e hospedeiro.

Por isso, o sanitarismo campanhista pretendeu resolver os problemas de saúde – ou melhor, das doenças – mediante a interposição de barreiras que quebrem esta relação agente/hospedeiro para o que estrutura ações, de inspiração militarista, de combate a doenças de massa, por meio da criação de estruturas ad hoc, com forte concentração de decisões e com estilo repressivo de intervenções nos corpos individual e social.

O processo de industrialização acelerada que o Brasil vivenciou, especialmente a partir do Governo Juscelino, determinou o deslocamento do pólo dinâmico da economia para os centros urbanos e gerou uma massa operária que deveria ser atendida, com outros objetivos, pelo sistema de saúde.Para um entendimento mais completo da trajetória do sistema de saúde no Brasil, ver: MENDES, E.V. As políticas de saúde no Brasil nos anos 80: a conformação da reforma sanitária e a construção da hegemonia do projeto neoliberal. In: MENDES, E.V. (org.). Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec, 3.ed. 1995.

Sobre sanitarismo campanhista, consultar: LUZ, M.T. As instituições médicas no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

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O importante já não era sanear os espaços de circulação das mercadorias mas atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva.

Observou-se, então, um movimento simultâneo de crescimento da atenção médica da Previdência Social e de esvaziamento progressivo das ações campanhistas que acabou por levar à conformação e hegemonização, na metade da década de

60, do modelo médico-assistencial privatista. 4

O modelo médico-assistencial privatista foi gestando-se, paralelamente, a um movimento de crescente integração e universalização da Previdência social: das Caixas de Aposentadorias e Pensões da década de 20, aos Institutos de Aposentadoria e Pensões dos anos 30 a 60, até o Instituto Nacional da Previdência Social.

A criação do INPS, em 1966, foi o momento institucional de consolidação do modelo médico-assistencial privatista, cujas principais características foram: 5

•A extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e rural; •O privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; •A criação, por meio da intervenção estatal, de um complexo médico-industrial;

•O desenvolvimento de um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde propiciando a capitalização da medicina e o privilegiamento do produtor privado destes serviços.

Em 1975, com base nas diretrizes do I Plano Nacional de Desenvolvimento, surgiu a Lei 6.229, que institucionalizou o modelo médico-assistencial privatista, ao separar as ações de saúde pública das ditas de atenção à saúde das pessoas e, em 1977, criou-se o Sistema Nacional da Previdência Social e, com ele, a organizaçãosímbolo do modelo médico, o INAMPS.

O modelo médico-assistencial privatista compunha-se de três subsistemas. Na base, um subsistema estatal, representado pelo complexo Ministério da

Saúde/Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, em que se exercitava a medicina simplificada destinada à cobertura nominal de populações não-integradas economicamente e ao desenvolvimento de ações remanescentes do sanitarismo.

O subsistema hegemônico era o subsistema privado contratado e conveniado com a Previdência Social que cobria os beneficiários daquela instituição. Este subsistema cresceu induzido por políticas públicas de terceirização da atenção médica que criaram um mercado cativo na área da Previdência Social e, muito secundariamente, pelo financiamento subsidiado de capital físico por meio do FAZ. De tal forma que, no período 1969/1984, os leitos privados subiram de 74.543 para 348.255, um crescimento próximo a 500%.

Sobre o modelo médico-assistencial privatista, consultar: SILVA, P.L.B. O perfil médico-assistencial privatista e suas contradições: a análise política da intervenção estatal em atenção à saúde na década de 70. Cadernos FUNDAP, 1983. 3:27-50.

OLIVEIRA, J.A. & TEIXEIRA, S.M.F. Previdência social. Petrópolis: Vozes, 1986. p. 342.

Um terceiro subsistema – que começava a delinear-se e a implantar-se, aproveitando os incentivos do convênio empresa – é o subsistema de atenção médica supletiva que buscava atrair a mão-de-obra qualificada das grandes empresas. Contudo, na década de 70, este subsistema não chegou a atingir uma massa significativa de beneficiários.

As mudanças econômicas e políticas que se deram, especialmente a partir do início dos anos 80, determinaram o esgotamento do modelo médico-assistencial privatista e sua substituição por um outro modelo de atenção à saúde.

Por trás de tudo isso está uma profunda crise do Estado expressa, no âmbito interno, pela crise fiscal, das relações econômicas e sociais e do aparelho do Estado e, externamente, pelo esgotamento da liquidez internacional, pela dívida externa e pelo realinhamento dos blocos geopolíticos.

Politicamente, deu-se a distensão lenta e gradual que culminou no processo de transição democrática do regime autoritário para um pacto estruturado na definição de um novo padrão de desenvolvimento. Este pacto deveria combinar crescimento com distribuição, e implicava a elaboração de novo arcabouço jurídico – uma nova Constituição – e a explicitação de um outro padrão de política social expresso no discurso da superação da dívida social acumulada nos governos autoritários.

Esse pano de fundo econômico e político determinou os rumos das políticas de saúde e fez emergir na arena sanitária novos sujeitos sociais portadores de interesses e visões de mundo que foram conformando o projeto sanitário brasileiro.

Nos anos 70, coincidindo com a emergência na cena internacional da proposta da atenção primária em saúde, decodificada, em nossa prática social, como atenção primária seletiva, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitária.

Essas experiências desaguaram num programa de medicina simplificada, o

Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento no Nordeste, PIASS, que, iniciando-se pelo Nordeste, alcançou abrangência nacional em 1979.

O processo de democratização, ao colocar na arena política projetos diferenciados com seus respectivos grupos de interesse, fez com que a discussão penetrasse no poder legislativo. Nesse sentido, constituiu marco importante a realização do I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, em Brasília.

Paralelamente, resgataram-se, em outra dimensão qualitativa, as proposições do movimento municipalista, expressas na I Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1963. Com base em algumas experiências de municipalização começaram a suceder-se os encontros nacionais de Secretários Municipais de Saúde.

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