Atenção básica e psf

Atenção básica e psf

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Atenção Básica e Programa de Saúde da Família (PSF): novos rumos para a política de saúde e seu financiamento?

Basic Care and Family Health Program (PSF): new ways to health policy and its financing?

1Departamento de Economia, Faculdade de Economia e Administração/PUC-SP. Rua Monte Alegre 984, Ed. Reitor Bandeira de Melo, sala 131, Perdizes 05014-901, São Paulo SP. rosamarques@hipernet . com.br 2Departamento de Economia da FAAP/SP. Centro de Estudos e Pesquisas de Administração.

AbstractThis article examines the adopted strategy by federal and state SUS managers which gives priority to the destination of financial resources to the level of Basic Care and to Family Health Program (PSF). It is given special attention to the expansion of federal resources to municipalities, in a way of incentives directed to Basic Care and to PSF. The article also calls the attention to the states level of government allocation resources in this level of health care and in this program by identifying, particularly, the incentives ways from the states of Ceará, Mato Grosso and Rio Grande do Sul. Lastly, it is discussed some problems in Basic Care and PSF financing system in the level of municipalities, due to the instability of its own resources and to the consequences of the systematic way of federal and states incentives in the autonomy of local health system. Key wordsHealth Basic Care, Family Health Program (PSF), PSF Financing System, PAB, Financial incentive s

Resumo Este artigo examina a estratégia adotada pelos gestores federal e estadual do SUS, que prioriza a destinação dos recursos financeiros ao nível de Atenção Básica e ao Programa de Saúde da Família (PSF). Destaca-se a expansão dos recursos federais aos municípios, em forma de incentivos, destinados especialmente à Atenção Básica e ao PSF. O artigo salienta, também, a alocação de recursos dos estados a esse nível de atenção de saúde e a esse programa, identificando, particularmente, as formas de incentivos dos governos do Ceará, Mato Grosso e Rio Grande do Sul. Por último, são discutidos alguns problemas no financiamento da Atenção Básica e do PSF em nível dos municípios, tanto pela instabilidade de seus recursos próprios, como pelas conseqüências provenientes da sistemática de incentivos financeiros federais e estaduais à autonomia do sistema de saúde local. Palavras-chaveAtenção Básica de Saúde, Programa de Saúde da Família, Financiamento do PSF, PAB, Incentivos financeiros

Apresentação

O período pós-1995 foi marcado pela expansão da Atenção Básica de Saúde. Essa expansão foi incentivada, em primeiro lugar, pelo Ministério da Saúde (Sousa, 2000) e, posteriormente, pelas secretarias estaduais. Ao mesmo tempo em que isso ocorria, houve avanço no processo de municipalização e no estabelecimento de novas sistemáticas para o financiamento das ações e serviços de saúde, especialmente em nível da Atenção Básica.

Considerando que essa expansão está reorientando a reorganização da lógica assistencial do SUS, este artigo analisa a estratégia dos gestores federal e estadual do SUS. Inserido numa discussão mais ampla sobre o financiamento do setor, discute-se o crescimento dos recursos financeiros destinados à Atenção Básica, através das transferências federais e estaduais a municípios, enfatizando-se o crescimento de recursos para o Programa de Saúde da Família (PSF).

Para isso, na primeira parte, dedicada à expansão do gasto com a Atenção Básica, analisase o movimento, realizado pelo governo federal (Ministério da Saúde), de substituição do pagamento direto aos prestadores pela transferência, destinada, em especial, à Atenção Básica. Destaque é dado aos recursos transferidos na forma de incentivos, através do PAB variável, tal como o PSF. Na segunda parte, voltada para a alocação de recursos dos estados ao PSF, são analisados os diferentes tipos de incentivos financeiros repassados pelas secretariais estaduais de saúde a este programa. Essa parte trata, especificamente, da descrição e análise das experiências dos estados do Ceará, Mato Grosso e Rio Grande do Sul com a alocação de recursos estaduais para a Atenção Básica, em geral, e ao PSP, em particular. Finalmente, na terceira parte, são discutidas algumas tensões presentes no financiamento da Atenção Básica e do PSF, tendo em vista a dificuldade crescente da fonte municipal de recursos, bem como a definição antecipada de incentivos financeiros – federais e estaduais – “carimbados” a determinados programas, comprometendo a autonomia do sistema de saúde local.

A expansão do gasto com a Atenção Básica

A partir de 1997, quando teve início a vigência da NOB/96, a participação dos recursos federais no financiamento da saúde pública apresentou mudança qualitativa. De um lado, a União deixou de usar o pagamento direto ao prestador do serviço de saúde como a forma preferencial de alocar recursos, passando a priorizar as transferências a municípios. De outro, focalizou a Atenção Básica como prioridade, de modo que os recursos a ela destinados foram cada vez mais significativos no total das transferências. Há quem afirme que a NOB/96 – em que pese ser um instrumento na operacionalização da descentralização do sistema, ao incrementar as transferências diretas fundo a fundo no campo da Atenção Básica – pode impedir ou obstaculizar a construção de uma política de saúde fundada nas necessidades locais. Isso porque, ao introduzir o mecanismo de transferência para a Atenção Básica (PAB), rompendo com a lógica de repasse global para a saúde de forma integral (NOB/93), criou as condições para o surgimento das políticas de incentivos financeiros que se seguiram posteriormente. Nota-se que, já em 1997, Bueno e Merhy (1997) afirmavam, de forma contundente, que a NOB/96 iria inibir a autonomia do município, induzindo-o a adotar programas não definidos localmente.

Essas alterações na sistemática da participação do governo federal no financiamento da saúde pública ocorreram em parte como resultado da continuidade da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Como é sabido, o avanço do SUS resultou em maior participação dos municípios no financiamento da saúde e, portanto, na queda relativa dos recursos da União, muito embora eles continuem, de longe, a ser a principal fonte de receita. Para se ter uma idéia, no período 1980-1990 o governo federal contribuía com 7,7% dos recursos gastos em saúde pública e os municípios com 9,5% (Marques e Mendes, 2001). Em 1994, esses percentuais já haviam se alterado para 60,7% e 17,2%. Essa tendência, de queda da participação do governo federal e de aumento da esfera local, se manteve, apesar das oscilações, até o ano 2000 (Tabela 1). Ao mesmo tempo em que isso ocorria, os recursos da União assumiram a forma de transferência para os municípios. Isso foi resultado direto da crescente implantação do processo de descentralização do SUS, particularmente a partir do histórico documento “Municipalização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei” que introduz a NOB/93.

A responsabilização crescente do município pela execução das ações e serviços de saúde não poderia – seja pela Lei Orgânica da Saúde, seja pelos princípios da unicidade da direção do SUS, através das três esferas de governo, e da participação da comunidade inscritos na Constituição Federal de 1988 – ser implementada sem gerar a necessidade de conceder ao gestor local a possibilidade de planejar o uso dos recursos. É isso que explica o movimento no sentido da substituição do pagamento direto pela transferência. Conforme pode ser visto na tabela 2, em 1993, as transferências a municípios representavam apenas 1,7% da despesa do Ministério da Saúde; em 1998 passaram para 24%.

De maneira contraditória, exatamente quando a forma transferências se firma como alternativa à remuneração por serviços produzidos pelo Ministério da Saúde, os recursos federais ganharam um “carimbo”, classificando sua destinação. Em que pese as intenções da NOB/96, a separação dos recursos para a Média e Alta Complexidade (MAC) daqueles destinados à Atenção Básica, mediante a criação do Piso da Atenção Básica (PAB) – fixo ou variável –, reforçou o papel definidor da política de saúde pela esfera federal. Dessa forma, o aumento de importância das transferências não foi acompanhado pela autonomia dos municípios na determinação da política de saúde. Esses, dependentes dos recursos federais, passaram a ser meros executores da política estabelecida no âmbito federal, o que torna a descentralização e a participação da comunidade princípios cada vez mais esmaecidos, esquecidos em nome da “eficiência” do gasto em saúde (Elias, Marques e Mendes, 2001).

A tabela 3 ilustra claramente esse movimento. A queda da participação relativa da remuneração por serviços produzidos efetuados pelo

Ministério da Saúde aos prestadores de serviços da saúde, de 71,34% para 3,41% entre 1997e 2001, e o conseqüente aumento das transferências de 28,6% para 6,59% refletiram-se na expansão da despesa com Média e Alta Complexidade e com a Atenção Básica. No período, a primeira despesa aumentou sua participação no total dos recursos federais de 28,6% para 40,62%. Observa-se que, nessa categoria de despesa, a prática de “carimbos” manifestou-se através do crescimento do item Outros (campanhas) e, principalmente, em 2001, a Assistência Hospitalar e Ambulatorial (MAC) foi desdobrada em três. Além da Assistência Hospitalar e Ambulatorial (MAC), foram criados itens específicos chamados “Gestão plena do sistema municipal alta complexidade” (4,45%) e “Gestão plena do sistema municipal média complexidade” (25,6%). Cabe lembrar que essas novas formas de registro deveram-se à lógica impressa pela NOAS/2001. Essa norma atribui destaque à Média e Alta Complexidade, pois era considerado que esses níveis de atenção à saúde deveriam ser aprimorados para melhor garantir o processo de regionalização dos serviços de saúde.

Vale lembrar que a NOAS e o processo a ela associado, definido como “regionalização da saúde”, em que pese promoverem modificações importantes nas relações entre os gestores do SUS – estaduais e municipais –, acentuaram o uso dos incentivos financeiros na qualidade de determinantes da política de saúde. Dito de outra maneira, a forma assumida pelo financiamento (limites financeiros para a média e alta complexidade) acaba configurando a política de saúde e reforçando a centralização pelo Ministério da Saúde, o que cria constrangimentos ao exercício da autonomia local.

Tabela 1 Gasto público com saúde, segundo origem dos recursos1(1994-1996 e 2000). R$1.0 de dezembro de 2001

Anos Federal % Estadual % Municipal % Total % do PIB

199421.479.064 60,7 7.829.686 2,1 6.092.337 17,2 35.401.087 3,3 199525.471.627 63,8 7.494.234 18,8 6.959.279 17,4 39.925.139 3,4 199621.784.719 53,7 7.512.195 18,5 1.252.934 27,8 40.549.847 3,2 200023.515.52958,2 7.048.275 17,5 9.821.367 24,3 40.384.9013,2

Fonte: Siafi/Sidor para gasto federal; IBGE/DECNA para gasto estadual e municipal. Siops para dados de 2000. Elaboração: Ipea/DISOC. Deflator: IGP-DI. 1O GPS com base na origem dos recursos contabiliza as transferências intergovernamentais e os pagamentos dos serviços pela rede própria estadual e municipal, registrando-as como dispêndio da instância transferidora. Para maiores detalhes consultar Piola e Biasoto Jr. (2000).

Além disso, chama atenção o fato de aumentar, a cada ano, o número de itens “carimbados”, para os quais se destinam os recursos federais. Para se ter uma idéia, o Datasus registra, para 1997, apenas cinco tipos de despesa; para 1998, catorze; para 1999, 3; para 2000, 43; e, para 2001, o número de itens registrados atinge a cifra de 7. Esse crescimento dos itens de despesa não assume apenas seu aspecto contábil. Trata-se de recursos vinculados a programas específicos, de maneira que, para o município ser merecedor dos recursos, é condição a implementação da política. Para ilustrar mais uma vez o nível de detalhamento e “engessamento” que está ocorrendo com os recursos federais repassados para os municípios, somente no ano de 2001, foram criados 25 itens como desdobramento das transferências para ações estratégicas. Essas ações compreendem, entre outras, campanha de oftalmologia, cirurgias de alta freqüência, cirurgias eletivas, câncer de colo uterino, deficiência auditiva escolar, e deformidade crânio-facial. Para esse conjunto de ações estratégicas foram destinados, em 2001, 0,91% dos recursos federais gastos com ações e serviços de saúde. Embora esse percentual possa ser considerado pequeno, é indicativo do aprofundamento da política de financiamento da saúde assumida pelo governo federal nos últimos anos.

Os recursos federais transferidos para a

Atenção Básica aumentaram significativamente em apenas quatro anos: de 15,68% em 1998, ampliou-se para 25,06%, em 2001. Contudo, como pode ser visto na tabela 4, a ampliação da participação da Atenção Básica no total de recursos repassados pelo governo federal foi de apenas 0,46 ponto percentual, em 2001, refle- tindo a priorização que a NOAS/2001 concedeu ao nível da Média e Alta Complexidade, como explicado anteriormente. Além disso, embora a NOAS/2001 tenha se preocupado em ampliar o Piso da Atenção Básica (PAB ampliado), o que resultaria na ampliação clara da participação desse nível de atenção no total dos recursos federais, nenhum município se habilitou para essa modalidade durante o ano de 2001.

Ao longo do período 1998-2001, o PAB variável assume crescente importância no interior da Atenção Básica: passando de 2,38% para 12,23% do total de recursos federais. Por outro lado, chama especial atenção o que ocorreu especialmente em 2001. Nesse ano, pela primeira vez, os recursos destinados para o PAB variável igualaram-se aos repassados para o PAB fixo (12,23% e 12,2%, respectivamente). Isso foi resultado não só do fato de o volume de recursos destinados ao PAB variável ter aumentado (26,04%), como decrescido o volume de recursos transferidos para o PAB fixo (8,47%).

Entre os componentes do PAB variável, os grandes destaques no ano de 2001 foram o Programa da Saúde da Família e Epidemiologia e Controle de Doenças. Os recursos destinados a esses programas aumentaram em 36% e 80,5%, respectivamente, quando comparados aos recebidos em 2000. Essa expansão de recursos foi acompanhada pela queda do volume de recursos em todos os outros itens que compõem o PAB variável, com exceção do incentivo à saúde bucal.

A presença cada vez mais importante do

Programa da Saúde da Família no interior do PAB variável é marcante em todo o período. Para se ter uma idéia, entre 1998 e 2001, enquan-

Tabela 2 Ministério da Saúde – distribuição dos gastos por categoria econômica (1993-1998) Em porcentagem

Fonte: Siafi/Sidor – Piola e Biasoto Jr., (2000).

Fonte: Datasus. Elaboração própria. Deflator: IGP-DI. 1 Regime de competência.

to os recursos destinados para a totalidade da Atenção Básica foram ampliados em 86%, os recursos para este programa aumentaram em 778%.

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