Pacto de Gestao - Eugênio Vilaça

Pacto de Gestao - Eugênio Vilaça

(Parte 1 de 4)

Marcus Pestana Eugênio Vilaça Mendes

Governador Aécio Neves da Cunha

Secretário Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva

Produção, distribuição e informações:

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MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Saúde.

Pacto de gestão: da municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva e Eugênio Vilaça Mendes. Belo Horizonte, 2004.

80 p.

1. Pacto de gestão – Descentralização. 2. Municipalização autárquica – Regionalização cooperativa. I. Título.

NLM 540

Marcus Pestana1 Eugênio Vilaça Mendes2

Belo Horizonte Secretaria de Estado de Saúde

1 INTRODUÇÃO
UMA PERSPECTIVA INTERNACIONAL
2.1 O conceito de descentralização

2 A REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE E SUA ARTICULAÇÃO COM A DESCENTRALIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

de saúde: a importância do espaço mesorregional
2.3 Os paradigmas de regionalização da atenção à saúde

2.2 A avaliação da descentralização dos sistemas de serviços

MUNICIPALIZAÇÃO AUTÁRQUICA

3 A DESCENTRALIZAÇÃO DOS SUS E O PARADIGMA DA

brasileira e o federalismo municipal
3.2 O processo de descentralização do SUS

3.1 O pano de fundo: a descentralização política

autárquica

3.3 As fortalezas e as debilidades da municipalização

A REGIONALIZAÇÃO COOPERATIVA
4.1 O paradigma da regionalização cooperativa
4.2 Os fundamentos da regionalização cooperativa

4 UMA NOVA FORMA DE DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS:

de serviços de saúde

4.2.1 A concepção de rede de atenção à saúde da regionalização cooperativa: os sistemas integrados

de atenção à saúde
4.3 O objetivo da regionalização cooperativa
4.4 Os princípios da regionalização cooperativa
4.4.1 A integralidade da atenção à saúde

4.2.2 A dinâmica da construção das redes

4.4.2 A eqüidade
4.4.3 A participação social
4.4.4 A qualidade dos serviços
4.4.5 A eficiência
4.4.6 A gestão da demanda
4.4.7 A responsabilização inequívoca
4.4.8 O financiamento solidário
4.4.9 A endogenia microrregional
DA REGIONALIZAÇÃO COOPERATIVA
5.1 Os critérios para a regionalização da atenção à saúde
5.2 A construção da regionalização cooperativa
5.2.1 Os territórios sanitários

5 A OPERACIONALIZAÇÃO

federativos na regionalização cooperativa
5.2.2.1 RESPONSABILIDADES DA UNIÃO
5.2.2.2 RESPONSABILIDADES DOS ESTADOS
5.2.2.3 RESPONSABILIDADES DOS MUNICÍPIOS
5.2.3 A modelagem da regionalização cooperativa
5.2.3.1 O MODELO INSTITUCIONAL
5.2.3.2 O MODELO GERENCIAL
5.2.3.3 O MODELO LOGÍSTICO
5.2.3.4 O MODELO DEMOCRÁTICO
5.3 O financiamento
5.3.1O financiamento do custeio
5.3.2 O financiamento dos investimentos
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5.2.2 A responsabilização inequívoca dos entes

A Constituição Federal de 1988 instituiu um federalismo singular ao definir os municípios como entes federativos com competências tributárias e autonomia política e administrativa. E deu as bases para a municipalização do SUS. A Lei nº 8.080/90 consolidou o aparato legal de municipalização do sistema público de serviços de saúde.

Mas foi a NOB SUS/93 – editada após a realização de uma

Conferência Nacional de Saúde que teve como lema “A municipalização é o caminho” – que consolidou esse processo de descentralização do SUS ao instituir as formas de gestão municipal: incipiente, parcial e semiplena.

Se a municipalização levou a avanços indiscutíveis, ela, também, gerou problemas sérios que não podem mais continuar. É preciso reconhecer que a forma de descentralização pela municipalização, engendrada pelo SUS, através de paradigma da municipalização autárquica, esgotou-se e necessita de ser repensada.

Reconhecer isso está na base das mudanças microeconômicas necessárias para transformar o SUS e fazê-lo avançar neste início de século. Parece que essas idéias, tão solitárias tempos atrás, vão se avolumando e constituindo um movimento em busca de uma regionalização mais conseqüente que permita conciliar o positivo da municipalização com a construção de outros espaços relevantes para o desenho e operacionalização das redes de atenção à saúde em nosso País; ou seja, superar o dilema entre a municipalização autárquica e a regionalização cooperativa (MENDES, 2001).

1 INTRODUÇÃO

A introdução dos consórcios intermunicipais de saúde, ainda que originária da experiência pioneira de Penápolis em 1986, adquiriu uma dimensão nacional a partir da segunda metade dos anos 1990. Contudo, os consórcios não foram concebidos como uma releitura crítica da municipalização do SUS, mas como uma solução pragmática aos problemas de déficits da atenção secundária à saúde. Foram soluções de baixo para cima, realizadas no vácuo deixado pela fragilidade regulatória das Secretarias Estaduais de Saúde e através de uma lógica eminentemente política. Mas, sem dúvida, os consórcios intermunicipais de saúde foram estimulados pela municipalização do SUS, sem, contudo, significar uma crítica a esse movimento de descentralização. Na realidade, acabaram por criar mais um susbsistema público de serviços de saúde, fora das normas do SUS.

Foi Oliveira (1995), em sua dissertação de doutorado, que, pela primeira vez, enxergou as fragilidades da municipalização do SUS. Com base nesse trabalho seminal, Mendes (1998) elaborou uma crítica mais contundente e fundamentada a esse processo de municipalização do sistema de serviços de saúde e formulou a concepção de municipalização autárquica para defini-lo e mostrar suas debilidades. E propôs, como alternativa, a instituição de sistemas microrregionais de serviços de saúde.

No mesmo ano, o Núcleo de Sistemas e Serviços de Saúde da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais desenvolveu, com apoio da Fundação Kellogg, a proposta do Sistema Microrregional de Serviços de Saúde do Alto Rio Grande (NÚCLEO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE, 1998). É interessante notar que essa proposta foi contemporânea da política pública mais estruturada de consorciamento municipal em saúde, executada pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais no Governo Eduardo Azeredo, e se constituía, de fato, numa alternativa para ela.

A experiência do Alto Rio Grande foi interrompida por um novo governo, mas serviu como um dos insumos para a estruturação, pela Secretaria Estadual da Saúde do Ceará, do projeto piloto do Sistema Microrregional de Serviços de Saúde de Baturité (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO CEARÁ, 2000a). O modelo desenvolvido em Baturité foi expandido para todas as 21 microrregiões cearenses, num processo que teve o apoio do Department for International Development do Reino Unido (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO CEARÁ, 2000b). Esse movimento cearense de instituição de sistemas microrregionais de saúde, sem a presença de consórcios intermunicipais de saúde, teve forte repercussão e foi discutido em muitos foros nacionais e internacionais.

A norma federal, entretanto, continuava a ignorar os problemas determinados pela municipalização autárquica, até que a NOAS 01/2001 acolheu, em seu desenho territorial, os espaços dos módulos e das regiões de saúde e propôs o planejamento regional. A complexidade da norma e a fragilidade de seus fundamentos praticamente anularam a operacionalização dos novos territórios assistenciais. Mas ficou no ar uma esperança de que os problemas da municipalização autárquica tinham sido detectados e incorporados na normativa federal, ainda que sem resultados práticos substantivos.

O Ministério da Saúde, em trabalho recente, motivado pela discussão do Pacto de Gestão, retomou a discussão de regionalização da atenção à saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Esse trabalho tem o mérito de recolocar, no centro do debate do SUS, a idéia de sucesso das experiências de descentralização dos sistemas de serviços de saúde que é a existência de um espaço organizacional mesorregional, localizado entre as esferas estadual e municipal (MILLS et al., 1990).

O reposicionamento da regionalização da atenção à saúde na agenda nacional estimula o debate democrático. É o que se procura fazer neste texto, de uma forma que não se restringe ao desenho operacional da regionalização. Ao contrário, tentase construir uma sólida fundamentação para o desenho proposto, a partir das experiências internacionais relevantes nesse campo da descentralização dos sistemas de serviços de saúde, até porque a literatura nacional sobre regionalização da atenção à saúde, se é rica no aspecto da espacialização – especialmente em função das contribuições da geografia política dos territórios –, é débil nos fundamentos técnicos da construção e operação das redes assistenciais articuladas territorialmente.

O trabalho que se apresenta é uma contribuição ao oportuno debate do Pacto de Gestão que se faz em âmbito nacional. É necessário promover mudanças mais profundas no SUS que superem o modelo de incrementalismo lento que vem se dando através dos ajustes das normas operacionais.

É hora de uma reforma mais radical. É hora de mudar com coragem; mudar para continuar avançando.

2.1 O conceito de descentralização

Há que se precisar bem o que é descentralização porque há entendimentos diversos sobre esse significante e porque a descentralização não constitui um movimento discreto, mas um processo social cujo ritmo e conteúdo são estabelecidos pelas determinações políticas das realidades nacionais.

A descentralização, enquanto processo, não constitui conceito unívoco, articulado como oposto à centralização. Ao contrário, apresenta-se, na realidade política, como unidade dialética que se exprime, empiricamente, pela convivência de tendências de centralização e descentralização, ainda que o vetor de maior peso deva ser o descentralizatório.

Torna-se difícil buscar uma conceituação geral que dê conta da descentralização. Entretanto, as tentativas de buscar um significado unívoco para a descentralização articulam-na com o deslocamento do poder para a periferia das instituições e dos fatos administrativos. Daí ser preferível uma interpretação conceitual referida pela unidade dialética da centralização/descentralização e por uma visão processual que admite que a descentralização apresenta-se, na prática social, com graus ou formas distintas.

Na literatura, aparecem tipologias distintas de graus ou formas de descentralização, sendo uma das mais abrangentes a que identifica quatro formas de descentralização (RONDINELLI et al., 1983): desconcentração, devolução, delegação e privatização.

A desconcentração consiste no deslocamento de algumas responsabilidades administrativas para níveis hierárquicos inferiores, dentro de uma mesma organização, sem a correspondente redistribuição do poder decisório. A devolução consiste na transferência de poder decisório de uma organização governamental para outra de nível subnacional que adquire, assim, autonomia política e administrativa. A delegação dá-se em outro âmbito, envolvendo as relações entre Estado e sociedade civil, em que o Estado transfere responsabilidades gerenciais para organizações não governamentais que continuam com financiamento e regulação estatais. Aqui, dá-se a desconstrução do espaço estatal e o surgimento de entes públicos nãoestatais. A privatização é a transferência de instituições estatais para a iniciativa privada, sob o domínio das regras de mercado. Ela refere-se à substituição de entes estatais por organizações privadas, normalmente sob a forma de venda de ativos estatais. Nos sistemas de serviços de saúde, a privatização se dá quando se retiram do Estado, ainda que parcialmente, as macrofunções de regulação e financiamento dos sistemas de serviços de saúde, passando-as ao setor privado.

Em quase todos os países, deu-se a descentralização dos sistemas de serviços de saúde. Uma análise das experiências européias nesse campo mostrou como essas formas se deram em países distintos (SALTMAN; FIGUERAS, 1997): no Reino Unido e na Suécia, deu-se desconcentração para regiões federais; na Polônia e na Espanha, deu-se a devolução para os Estados; na Itália, fez-se a delegação para as Aziendas, empresas públicas com autonomia administrativa e financeira; na Hungria, deu-se a privatização; no Casaquistão, houve uma descentralização que não resultou e foi seguida de uma recentralização.

O processo de descentralização do SUS vem sendo feito através da combinação das três primeiras formas: há uma desconcentração das Secretarias Estaduais em regionais de saúde e de certas Secretarias Municipais de grandes municípios em distritos sanitários; a devolução foi realizada através, especialmente, da municipalização de serviços nacionais ou estaduais; e a delegação é uma prática rotineira, já que a maior parte dos serviços hospitalares e quase um terço dos serviços ambulatoriais do SUS são prestados por entes privados lucrati- vos e não-lucrativos, sob contrato com os órgãos gestores.

2.2 A avaliação da descentralização dos sistemas de serviços de saúde: a importância do espaço mesorregional

A descentralização dos sistemas de serviços de saúde constitui uma tendência inequívoca no cenário internacional como contraposição aos modelos centralizados. Mas essa descentralização, como processo social, apresenta, na sua consecução prática, fortalezas e debilidades, havendo, pois, que se buscar uma maximização das suas fortalezas e uma minimização das suas debilidades.

As fortalezas da descentralização dos sistemas de serviços de saúde são: uma maior eficiência alocativa pela influência dos usuários locais; a inovação e a adaptação às condições locais; uma maior qualidade, transparência, responsabilidade e legitimidade derivadas da participação da população no processo de tomada de decisão; uma maior integração entre agências governamentais e não-governamentais; e melhoria das atividades intersetoriais (MILLS et al., 1990). Por outro lado, as principais debilidades são: um enfraquecimento das estruturas centrais; uma dificuldade de coordenação; o incremento dos custos de transação; a fragmentação dos serviços; a ineficiência por perda de economia de escala e de escopo; a escassez de recursos gerenciais; o clientelismo local; e a desestruturação de programas verticais de saúde pública (PRUDHOMME, 1995).

Uma avaliação da descentralização dos sistemas de serviços de saúde na Europa indica que ela, sempre, traz vantagens e desvantagens, que não é possível estabelecer relações entre descentralização e eqüidade, que, para haver ganhos de eficiência, não se podem criar deseconomias de escala e que várias formas de descentralização aumentam as possibilidades de escolha por parte dos usuários (HUNTER; VIENONEN; WLODARCZYK, 1998). Estudos comparativos da descentralização dos sistemas de serviços de saúde, realizados no Chile, na Colômbia e na Bolívia (BOSSERT, 2000), concluíram que, no Chile e na Colômbia, houve algum aumento de eqüidade e que, nos três países, não se podem evidenciar resultados favoráveis em relação à eficiência e à qualidade dos serviços.

As avaliações internacionais da descentralização dos sistemas de serviços de saúde não indicam resultados definitivos e apontam para a necessidade de se aprofundar os estudos para obter evidências. Mas apontam, também, no sentido de que os processos descentralizatórios sempre apresentarão fortalezas e debilidades e que a questão central está em desenvolver processos de descentralização dos sistemas de serviços de saúde que maximizem as suas fortalezas e minimizem as suas debilidades e que minimizem os trade-offs entre eqüidade, eficiência, efetividade e qualidade dos serviços de saúde.

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