Cuidados Integrados para Pessoas com Diabete Melito: Papel da Enfermagem, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Cuidados Integrados para Pessoas com Diabete Melito: Papel da Enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO CICLO MÓDULO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI se é errei ' [o artmed' cxanamerican> EDITORA PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 3 | Módulo t | 2008 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Edhora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h'aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Armed! Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos diretos de autor das fontes do material utizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta otra verificaram toda a informação com fortes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões. aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto 'B'. 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Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS — Brasil Fone (51) 3025-2550 — Fax (51) 3025-2555 E-mail infoGOsescad com br consultasQsescad com.br hitp:/hwwny. sescad com.br atual de progressão de complicações com prejuízo para a qualidade de vida da população. As políticas em saúde devem ser compreendidas em suas diferentes esferas, ou seja, o enfermeiro no seu local de trabalho, seja esse uma unidade de internação, uma Unidade Local de Saúde, uma equipe do Programa Saúde da Família (PSF), ou mesmo como gestor em diferentes níveis e também em suas associações e sindicatos. Tendo como referência essa compreensão do diabete como parte do viver das pessoas, o cuidado será abordado, neste capítulo, na perspectiva de articular alguns aspectos clínicos mais específicos ea consideração das pessoas como seres únicos e integrais, pertencendo a uma família e inseridas em uma comunidade. O presente capítulo terá como referência a possibilidade do cuidado horizontalizado, integrando práticas de prevenção e detecção precoce da doença e de suas complicações; a noção de que é possível ser saudável mesmo tendo uma doença crônica; propondo um cuidado que tenha a intenção de promover a autonomia e o empoderamento das pessoas com DM e suas famílias. No entanto, considerando a complexidade que envolve esta condição crônica, o texto não dá conta de todos os aspectos do cuidado. Focaliza aqueles que, segundo nossa avaliação, merecem um destaque especial, seja por sua importância, por sua atualidade ou por serem aspectos que têm gerado controvérsias e/ou práticas inadequadas. OBJETIVOS Espera-se que, ao final do estudo do capítulo, o leitor possa: E reconhecer a pessoa com diabete melito como um ser integral; E identificar o papel do enfermeiro nos cuidados às pessoas com DM, destacando sua atuação na Atenção Básica de Saúde; E identificar ações de promoção da saúde, mesmo para pessoas que já têm o diagnóstico de DM; E reconhecer as complicações agudas e as crônicas da DM precocemente, bem como seus cuidados; E identificar os cuidados de enfermagem relacionados ao uso de medicamentos — insulina e antidiabéticos orais; E reconhecer os princípios básicos da alimentação saudável e dos exercícios físicos e as estratégias para estimular as pessoas a seguirem esses princípios; E identificar os itens que fazem parte da monitorização do DM e os parâmetros de controle da doença; E reconhecer a pessoa com diabete como parte de uma família e inserida em uma comunidade; E identificar abordagens educativas adequadas a cada situação e ao seu local de prática assistencial, bem como as melhores estratégias educativas para as pessoas com DM; E contribuir para a qualificação e reorganização da assistência a pessoas com DM. 8 3 | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | EO 8] OUMIW 3138VIO OO JAIA WAND 30 OONVAINO ESQUEMA CONCEITUAL E DIABETE NA ATENÇÃO BÁSICA Nesta abordagem, serão incluídos alguns destaques importantes a serem considerados pelos profissionais de saúde/enfermagem do Sistema Unico de Saúde (SUS), no processo de atenção às pessoas com diabete melito como problema de saúde. Iniciamos destacando a legislação básica — Lei nº 8080/90.'º O inciso II do Artigo 7º fala da “integralidade de assistência, entendida o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos (...)”. Já o Artigo 10º aponta a possibilidade de arranjos organizacionais para as redes locorregionais através de consórcios intermunicipais e distritos de saúde nos municípios de maior porte como forma de integrar e articular recursos e aumentar a cobertura das ações. Na perspectiva de gestão do Sistema Único de Saúde, o (SUS) foi gerido pelas Normas Operacionais Básicas (NOB) e, dentre elas, destaca-se a NOB 96. Essa norma traz a preocupação com a fragmentação, a atomização desordenada “das partes do (SUS)” e o risco de perda da unicidade no processo de municipalização, introduzindo a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Nas pactuações, estão as consultas especializadas, nas quais estão incluídas as consultas para pessoas com diabete. Levando-se em consideração que o sistema de informação de cadastro e classificação de risco dos portadores de diabete, do SUS, não está implementado em muitas regiões, pode-se afirmar que o planejamento da assistência especializada fica um tanto comprometido, no sentido de atender as demandas na assistência às pessoas nessa condição crônica. Aorganização da assistência às pessoas com diabete, no âmbito da Atenção Básica, é (0) uma importante responsabilidade dos enfermeiros e requer o conhecimento da legislação específica, atualizações constantes acerca de novas práticas e um efetivo envolvimento com a comunidade, aproveitando os diferentes momentos para desenvolver ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças como o diabete. Na trajetória da qualificação da assistência, foi instituída a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), no período de 2001/2002, que indicou a territorialização e o planejamento integrado como configuração do sistema locorregional. Essa norma definiu, também, áreas estratégicas mínimas, entre elas o controle do DM, cujas ações os municípios deveriam desenvolver para ingressar na condição de gestão plena da Atenção Básica.'* Concomitante à NOAS, foi deflagrado o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabete Melito no Brasil, que culminou com a campanha nacional de detecção precoce do diabete e da hipertensão arterial e com a vinculação do usuário ao sistema de saúde, com a capacitação técnica dos profissionais da rede básica de saúde e com a criação e implantação do Sistema de Informação de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos eDiabéticos (SIS/ HIPERDIA), criado pelo Ministério da Saúde. "51º Para saber mais: Sistema de Informação SIS/HIPERDIA/Ministério da Saúde: www.datasus.gov.br/sishiperdia. 3 s | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | 88 CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | GS 4. Com relação à qualificação da assistência a pessoas com DM, marque V para as alternativas verdadeiras e F para as falsas. () O sistema de informação de cadastro e classificação de risco dos portadores de diabete, do SUS, não está implementado em todas as regiões brasileiras. () Aorganização da assistência às pessoas com diabete, no âmbito da Atenção Básica, não é de responsabilidade dos enfermeiros. () Natrajetória da qualificação da assistência, foi instituída a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), no período de 2001/2002, que indicou a territorialização e o planejamento integrado como configuração do sistema locorregional. (1) A Norma Operacional da Assistência à Saúde definiu, também, áreas estratégicas mínimas, entre elas o controle do DM, cujas ações os municípios deveriam desenvolver para ingressar na condição de gestão plena da Atenção Básica. 5. Quanto à organização da assistência às pessoas com diabete melito, qual foi o desdobramento da Lei 11.347, de 27 de setembro de 2006, no SUS? Respostas no final do capítulo EE CLASSIFICAÇÃO DO DIABETE MELITO A classificação do diabete, proposta pela American Diabetes Association (ADA) * baseia-se na etiologia do DM, e não no tratamento, pois todas as pessoas com diabete poderão usar insulina em algum momento de sua vida. A classificação atual do diabete está apresentada no Quadro 1. Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA PARA O DIABETE MELITO |. Diabete Melito Tipo 1 (destruição das células beta, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina) A. Auto-imune B. Idiopático Il. Diabete Melito Tipo 2 (pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta associado à resistência insulínica). II. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos da função da célula beta B. Defeitos genéticos da ação da insulina C. Doenças do pâncreas exócrino D. Endocrinopatias E. Induzidas por medicamentos ou produtos químicos F. Infecções G. Formas incomuns de diabete auto-imune H. Outras síndromes genéticas ás vezes associadas ao diabete IV. Diabete Gestacional Fonte: Adaptado de American Diabetes Association (2008). Destacamos, no Quadro 2, as principais diferenças entre diabete Melito Tipo 1 (DM1) e diabete Melito Tipo 2 (DM2). Quadro 2 Características DMI DM2 Início usual Crianças e adolescentes* | maior que 40 anos** Frequência relativa 10% 90% Prevalência 0,1a 0,3% 7,5% Concordância entre gêmeos | até 50% 80 a 90% idênticos. Concordância com HLA sim não ICA/anti-GAD*** geralmente presente ausentes Peptídeo C sérico baixo normal ou elevado Peso usual ao diagnóstico baixo elevado (80% obesos) Sintomas clássicos quase sempre presentes 50% dos pacientes assintomáticos Complicação aguda cetoacidose diabética síndrome hiperosmolar hiperglicêmica característica não-cetótica Tratamento medicamentoso | insulina antidiabéticos orais inicial “Pode surgir em qualquer faixa etária “Em alguns países (por exemplo, Estados Unidos e Japão) tem havido um número crescente de casos de DM2 em crianças e adolescentes. ** ICA: Anticorpos antilhotas; Anti-GAD: Anticorpo antidescarboxilase de ácido glutâmico Fonte: Forti e colaboradores (2006). o E | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO Ig A caracterização do DM Gestacional inclui qualquer grau de intolerância à glicose, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, resultante do efeito hiperglicêmico de vários hormônios, cujos níveis séricos encontram-se elevados na gravidez (estrogênio, cortisol e lactogênio placentário). Geralmente, se reverte após o parto, mas tende a recorrer em gravidezes subseguentes, é marcador importante para o DM2 no futuro, representa a principal complicação metabólica da gravidez. E observada em 1 a 14% das gestantes e causa maior frequência de partos cesariana.” EE FISIOPATOLOGIA DO DIABETE A porção endócrina do pâncreas é composta de agregados celulares chamados de ilhotas V de Langershans, onde estão as células alfa (produtoras de glucagon), as células beta (produtoras de insulina), as células delta (produtoras de somatostatina) e as células PP (produtoras do peptídeo pancreático). Sob condições fisiológicas, as concentrações sanguíneas de glicose oscilam numa faixa estrita. Tal fenômeno, que garante, simultaneamente, a oferta adequada de nutrientes aos tecidos e a proteção contra a neuroglicopenia, só é possível graças a um sistema hormonal integrado e eficiente, composto por um hormônio hipoglicemiante — a insulina — somado a outros hormônios, como o glucagon, o cortisol, a adrenalina e o hormônio do crescimento. Ainsulina é o único hormônio hipoglicemiante, e possui um eficiente sistema de controle de secreção. A glicose é o principal estimulador da secreção de insulina. Para que ocorra a entrada de glicose na célula, é necessário que a insulina se ligue aos receptores específicos na superfície das células, o que desencadeia uma série de eventos intracelulares, culminando com o movimento da proteína GLUTA (proteína transportadora de glicose) de sua posição intracelular para a superfície da célula, onde se liga à glicose e a transporta para o interior das células. As alterações ou falhas desse transporte têm como resultado o aumento da glicose no sangue.2 Os distúrbios funcionais das ilhotas pancreáticas nos principais tipos de diabete apresentam singularidades. No DM1, a destruição progressiva e específica das células beta ocorre por mecanismo auto-imune. No entanto, esse fenômeno ainda é alvo de investigação. Entre as razões mais aceitas, encontram-se a falha na seleção linfocitária no timo durante a atogênese do sistema imune, a infecção por alguns tipos de vírus ou bactérias em indivíduos geneticamente predispostos ou, ainda, a exposição a fármacos, alimentos e outros fatores ambientais pouco conhecidos. *?!: 2 A hiperglicemia no DM2 caracteriza-se pela combinação da resistência da célula beta à ação da insulina com sua incapacidade de manter uma adequada produção desse hormônio. Hoje esse fenômeno é aceito como determinante do desenvolvimento do DM2. Esses mecanismos — resistência periférica à ação da insulina e deficiência de produção desse hormônio pelas células pancreáticas — podem ser precipitados pela presença de outros fatores, como a predisposição genética, a obesidade, a inatividade física e o envelhecimento. O compromisso do enfermeiro não é somente dar as informações que as pessoas com (0) diabete precisam para assumirem seu cuidado. As pessoas com diabete e seus familiares precisam compreender do que estamos falando e ter condições de realizar os cuidados. Imagine alguém que mora em um morro e tem como prescrição “caminhadas em terreno plano cinco dias na semana”, porém para chegar até esse local precisa andar mais de meia hora, em um terreno acidentado, com grandes chances de ter outras lesões. E essencial considerar as diferentes situações de vida das pessoas e encontrar, com elas, soluções exequíveis para suas necessidades específicas. Esse é o grande desafio dos enfermeiros! O Quadro 3 apresenta uma síntese das principais complicações do DM: Quadro 3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS Agudas Crônicas E Hipoglicemia E Microangiopatias E Cetoacidose * retinopatia E Síndrome hiperosmolar * nefropatia não-cetótica E Macroangiopatias * coração — cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca e arritmias * cérebro AVC * membros inferiores — doença vascular periférica (dores ao caminhar, não cicatrização de feridas, necrose) B Neuropatias * neuropatia diabética simétrica sensitivo-motora distal (queimação, pontadas hiperalgesia, cáimbras e fraqueza muscular) + autonômica, classificada de acordo com a localizção ou função Fonte: Brasi (2001) COMPLICAÇÕES AGUDAS A hipoglicemia consiste na queda brusca da glicose sangúínea circulante (glicose no V plasma <70 mg/dl). Há diferentes níveis de hipoglicemia, que são branda, moderada ou severa. Não havendo intervenção, a hipoglicemia pode avançar até o coma e a morte. O principal papel do enfermeiro é prevenir a ocorrência da mesma. Isso inclui discutir com a pessoa com diabete e seus familiares sobre o uso equilibrado da insulina, sobre a ingestão de carboidrato e sobre a realização de exercícios físicos." Dependendo do nível da hipoglicemia, as manifestações podem ser mais acentuadas (coma) ou mais leves. As manifestações podem ser agrupadas em adrenérgicas e neuroglicopênicas. o q | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | As alterações adrenérgicas (pelo estímulo ao sistema nervoso simpático) incluem manifestações como tremores, palidez, palpitações, sudorese e fome intensa. As manifestações neuroglicopênicas incluem visão turva, diplopia, tonturas, cefaléia, ataxia, distúrbios de comportamento, convulsão, perda da consciência e coma.? O tratamento da hipoglicemia requer a ingestão de glicose ou alimentos contendo carboidratos. Apesar de a glicose pura promover uma melhor resposta, qualquer forma de carboidrato que contenha glicose irá aumentar a taxa de glicose no sangue. É importante destacar que, quando a hipoglicemia é severa e a pessoa está inconsciente, a glicose não poderá ser oferecida por via oral, havendo necessidade de glicose via endovenosa ou de glucagon, a ser prescrito pelo profissional com competência para tal, ou por protocolo já estabelecido na instituição.” O enfermeiro precisa conhecer os cuidados relacionados ao uso do glucagon para orientar os familiares no uso domiciliar quando houver necessidade. O enfermeiro deve ter sempre em seu local de trabalho uma rotina estabelecida e material disponível para o atendimento mais imediato das hipoglicemias. Isso irá favorecer a abordagem educativa das pessoas com DM e de seus familiares para o tratamento no domicílio. O atendimento das hipoglicemias deve ser implementado com acompanhamento da glicemia. A cetoacidose diabética (CAD) ocorre, principalmente, em pessoas com DM!, decorrente do acúmulo de glicose (valores acima de 300mg/dL) não aproveitada pelas células (falta ou diminuição acentuada da insulina), elevando a glicemia a níveis muito altos. As manifestações da cetoacidose incluem sede excessiva, volume urinário elevado, mal estar, desidratação, náuseas e vômito, respiração acelerada e dores abdominais, podendo evoluir para o coma diabético. As causas mais frequentes de cetoacidose no diabete tipo 1 são as infecções, (urinárias, pulmonares, dentárias) e o uso inadequado (insuficiente ou omissão) da insulina. 2 A sindrome hiperosmolar não-cetótica (SHNC) é decorrente da carência de insulina para o metabolismo de carboidratos e de proteínas. Configura-se como uma desordem metabólica de instalação insidiosa, ocorrendo geralmente no DMB. É caracterizada por hiperglicemia extrema (valores acima de 700mg/dL) e hiperosmolaridade resultante de diurese persistente, que levam a um estado mental variado. As manifestações de SHNC incluem desidratação, hiperosmolaridade, ausência de cetonúria, poliúria, polidipsia, alterações em nível de SNC (sonolência, fadiga, sinais neurológicos focais, confusão mental, convulsões e coma).* 7 Ressaltamos que o mais importante é prevenir a ocorrência da SHNC. Para tanto, é preciso identificar a causa dessas complicações agudas e identificá-las em estágios iniciais. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS Dentre as microangiopatias, os dois órgãos mais comumente e gravemente afetados são os olhos e os rins. Na retinopatia diabética (importante causa de cegueira), os capilares da retina tomam-se frágeis e tendem a dilatar e se romper, provocando hemorragias que cicatrizam, tornando inativa a região onde ocorreram, deslocando as regiões vizinhas normais da retina. Outras alterações visuais que também podem ocorrer com frequência nas pessoas com diabete são a catarata e o edema macular.% O início das alterações ocorre cerca de cinco anos após o diagnóstico, sendo que, após 15 anos, cerca de 60 a 80% das pessoas já apresentam a retinopatia. E importante lembrar que o exame rotineiro do fundo de olho pode detectar essas alterações precocemente (no início são assintomáticas), propiciando a chance de tratamento em fases ainda iniciais. As nefropatias correspondem à perda da capacidade renal de filtração, ocorrendo a proteinúria e retenção de uréia, creatinina e outras substâncias nocivas ao organismo, configurando o quadro de insuficiência renal, que pode evoluir para insuficiência renal crônica, havendo, muitas vezes, necessidade do tratamento com diálise ou transplante do órgão. As alterações nos vasos dos rins promovem a perda de proteína na urina, levando a uma lenta redução da função do órgão. Essa alteração pode ser controlável, especialmente através de sua detecção precoce pelo exame de microalouminúria. As macroangiopatias ocorrem nos grandes vasos, onde há a aceleração do processo de aterosclerose que pode levar esses vasos à obstrução. No caso de obstrução das artérias coronárias, ocorrerá o infarto do miocárdio e, caso trate-se de artéria cerebral, haverá acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ou isquêmico, dependendo de agravantes clínicos. No caso de o vaso acometido ser responsável pela circulação dos membros inferiores, ocorrerá doença vascular periférica, que poderá evoluir para insuficiência arterial e levar a dores ao caminhar e feridas de difícil cicatrização, podendo chegar à necrose (gangrena) nas extremidades. O desenvolvimento da macroangiopatia diabética está relacionado à hiperglicemia e a outros fatores, como a hipertensão arterial, hábito de fumar e a hipercolesterolemia.?s A neuropatia diabética consiste no comprometimento do sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, sendo classificado em polineuropatias ou mononeuropatias. Apesar de ser mais comum nas pernas e nos pés, todos os nervos do organismo podem ser afetados, gerando quadros clínicos diversos.2? Há, por exemplo, a possibilidade de o coração ser afetado, podendo levar a um infarto silencioso (sem precordialgia) ou com dor atípica. Outro sistema atingido é o urinário, podendo levar a bexiga neurogência. O pé diabético é um problema crônico que merece destaque, pois a alteração da sensibilidade, decorrente da neuropatia, redução da irrigação sanguínea dos pés, presença de calosidades, fissuras e pele ressecada podem facilitar a ocorrência de úlceras e, até, infecção das mesmas, sendo necessário em alguns casos a amputação. a 8 | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | 8 CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | GS 11. São complicações agudas do DM, EXCETO: hipoglicemia. cetoacidose. cardiopatia isquêmica. A B Cc, D) síndrome hiperosmolar não-cetótica. 12. Dentro do que foi visto no capítulo sobre as complicações do diabete melito, quanto a hipoglicemia, diga qual o valor de detecção, qual o tipo de complicação, classifique-a quanto às suas formas, manifestações e sintomas clínicos e, por fim, cite duas formas de controlar a hipoglicemia. A) Valor de detecção: B) Tipo de complicação C) Classificação da hipoglicemia: D) Manifestações e sintomas clínicos: E) Duas medidas de controle da hipoglicemi: Resposta no final do capítulo 13. Descreva a neuropatia diabética. 14. Qual 0 tratamento indicado para a hipoglicemia? (9 15. O que é a síndrome hiperosmolar não-cetótica? HE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O enfermeiro precisa conhecer diversos aspectos do tratamento com uso de medicações, especialmente, ter informações sobre os tipos de medicações e os cuidados específicos para o efetivo atendimento das pessoas com DM e seus familiares. Trataremos, no presente capítulo, das insulinas e dos antidiabéticos orais. INSULINOTERAPIA A insulina é utilizada como tratamento medicamentoso de todas as pessoas com DM! e, de forma contínua ou temporária, para as pessoas com DM2 que necessitam de seu uso para obter o controle glicêmico. INSULINAS HUMANAS As insulinas humanas são obtidas através da tecnologia de DNA recombinante ou por uma modificação química da insulina Porcina.” São mais indicadas para tratamento de mulheres grávidas, pessoas com insuficiência renal, alergia ou imunorresistência a derivados de insulina animal, e quando usado de forma transitória. Atualmente, é o tipo de insulina padronizado pelo SUS. No Quadro 4, apresentamos informações importantes sobre os tipos de insulina humana existentes no mercado brasileiro, destacando sua ação e algumas observações na aplicação subcutânea. Quadro 4 URSS UT eo] AÇÃO POR VIA SUBCUTÂNEA E OBSERVAÇÕES Tipos de Início Pico Duração efetiva Observações insulina | daação de ação Insulina 05a1horal 2a4horas 3a5horas | Aplicar 30 minutos antes das refeições. Regular Pode ser misturada com insulina NPH no frasco ou seringa. A única insulina que poderá ser aplicada por via EV ou IM. Insulina 2a4horas | 4a lOhoras, 10atbhoras | Realizar de 1 a 3 aplicações ao dia. NPH Esquema terapêutico, com aplicação ao deitar para diminuir o risco de hipoglicemia noturna. Pré-mistura | 0,5 a 1 hora| 2a fOhoras| 10a fôhoras | 70% NPH e 30% Regular.Fazer de 2a 3 70/30% aplicações ao dia. Fonte: Adaptado de The United States Department of Health and Human Service (2008). = ê | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | E ANÁLOGOS DE INSULINA Os análogos de insulina têm sido desenvolvidos por modificação da sequência de aminoácidos da molécula de insulina. Esses análogos são aplicados somente por via subcutânea. Os análogos de ação ultra-rápida (lispro e aspart) têm maior flexibilidade na administração, devido a efeito mais rápido, se comparado à insulina regular. São recomendados para pessoas com tendência a hipoglicemia pós-prandial ou noturna. Os análogos de ação prolongada (glargina e detemir) são obtidos também por técnica de DNA recombinante. O horário de aplicação da glargina pode ser individualizado com única aplicação. O esquema basal da detemir deve ser feito com duas aplicações? As pré-misturas com análogos são indicadas para pessoas estabilizadas nas suas necessidades de insulina, que apresentam hipoglicemias pós-prandiais, quando utilizam pré-mistura de insulina humana. Essas medicações apresentam efeito bifásico, sem sobreposição do pico de ação, reduzindo o risco de hipoglicemia após as refeições. Disponível nas proporções 75% NPL e 25% Humalog? (Humalog? mix 25); 70% NPA e 30% Aspart (Novomixã 30º). Quando a necessidade individual das pré-misturas é diferente, a mistura deverá ser preparada na seringa e aplicada imediatamente. Caberá ao enfermeiro a orientação desse preparo. No Quadro 5, apresentamos informações importantes sobre os tipos de análogos de insulina existentes no mercado brasileiro. No Quadro 6, estão apresentados os locais de aplicação, delimitação de cada região e observações.3323435 Quadro 6 LOCAIS PARA APLICAÇÃO DE INSULINA Local de Delimitação Observações aplicação Abdome Regiões laterais direita e Menor interferência da prática desportiva em geral esquerda, evitando uma área | e fácil acesso para auto-aplicação. circular de 4 a 6cm da cicatriz umbilical. Braço Parte posterior, três dedos Evitar esse local se for realizar exercícios (natação abaixo da axila e três dedos e esportes coletivos, como vôlei, handball, acima do cotovelo. basquete) e atividades domésticas intensas, devido aumento do fluxo sangúíneo que torna a absorção mais rápida. Coxa Parte frontal e lateral, três Evitar esse local na prática de exercícios dedos abaixo da virilha e três | (caminhadas, natação e esportes coletivos), devido dedos acima do joelho. aumento do fluxo sangúíneo que torna a absorção mais rápida. Nádegas Quadrante superior lateral Menor interferência da prática desportiva em geral. externo. De acordo com a Associação Americana de Diabete, a velocidade de absorção da insulina é diferente em cada região, sendo maior no abdome, seguido dos braços, coxas e nádegas. A inspeção dos locais de aplicação de insulina deve fazer parte do exame físico realizado pelo enfermeiro. A aplicação de insulina nos locais de lipodistrofia (alteração do tecido subcutâneo, devido à ausência de rodízio nos locais de aplicação de insulina e reutilização das agulhas) propicia menor absorção, interferindo no controle glicêmico. Por isso, o local deve ser evitado e o rodízio estimulado como prevenção da lipodistrofia e para melhor absorção. Deve ser esgotada cada região, com intervalo de dois centímetros entre as aplicações. O rodízio de forma indiscriminada causa variabilidade no controle glicêmico.?:23+ Cabe ao profissional orientar sobre os locais de aplicação e cuidados, porém a escolha do local deve ser feita pela pessoa com diabete, devendo ser respeitada pelo profissional. Quando a escolha causar prejuízos a seu bem estar, o mesmo deverá ser alertado sobre os riscos e devem ser apresentadas as vantagens de outros locais. Para saber mais sobre técnica de aplicação: m Grossi SA. Aspectos práticos da administração de insulina com seringas. Terapêutica em diabete. 2004, 9(31): 1-3.34 E Sociedade Brasileira de Diabete. Diretrizes. Aplicação de insulina. In: Sociedade Brasileira de Diabete: tratamento e acompanhamento do diabete. Diagraphic; 2007. p. 136-9. = q | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | = õ CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | INSTRUMENTOS DE APLICAÇÃO Atualmente, existem no mercado brasileiro diversos instrumentos para aplicação de insulina, com diferentes características e indicações. Seringa de insulina 100 unidades com agulha removível - Apresenta um gargalo em sua ponta, de até 5 unidades, que não é administrado ao paciente, e, portanto, propicia o desperdício desta medicação a cada aplicação e quando indicada a associação de dois tipos de insulina, faz-se necessário duas aplicações.3,34 As agulhas disponíveis para essas seringas são de 13mm de comprimento, causando desconforto na aplicação, especialmente, para pessoas com pouca gordura corporal. Seringa com agulha acoplada (fixa) com volume diferenciado de 30, 50 e 100 unidades — Éa seringa ideal para aplicação de insulina, pode ser usada para o preparo de dois tipos de insulina, pois não possui gargalo, evitando a necessidade de duas aplicações de insulina, possui dois tamanhos de agulha, de 8mm e de 12,7mm, propiciando maior conforto na aplicação. A escolha da agulha deve ser adequada ao IMC e à quantidade de tecido subcutâneo existente no local de aplicação. *:% Caneta permanente e descartável - Proporciona maior segurança na definição da dose, incremento de 0,5 a 2 unidades. Refil de insulina de 3mL ou 300 unidades de insulina. Cada agulha e refil devem ser usados em sua respectiva caneta.? Essas canetas possuem quatro tamanhos de agulha, de 5, 6, 8 e 12,7mm. Bomba de insulina —A bomba infunde insulina de um reservatório, através de um cateter inserido no tecido subcutâneo por meio de uma agulha fina. Pode ser usado insulina regular, lispro ou aspart, sem necessidade de diluição, por três dias. Esse equipamento é considerado padrão ouro no tratamento intensivo de DM1,? porém tem custo muito elevado e não é padronizado pelo SUS. TRANSPORTE DE INSULINA Otransporte de insulina em períodos de curta duração (até 24 horas) pode ser feito na embalagem do fabricante ou embalagem plástica com tampa, não a expondo ao calor excessivo, levando sempre na bagagem de mão. Jamais deixar em porta-luvas, painel, bagageiro de carro ou ônibus. No avião, colocar embaixo do banco.? Quando o transporte for realizado por mais de 24 horas, as embalagens de insulina (frasco ou refil) deverão ser colocadas em recipiente térmico fechado sem gelo.º Logo que possível, recolocar em geladeira. As canetas de insulina em uso devem ser levadas na bagagem de mão sem refrigeração. DESCARTE DO MATERIAL Importante orientar as pessoas com diabete e seus familiares sobre o descarte do material perfurocortante (seringa, agulha, frasco e refil). Acondicionar todo material em recipiente industrializado apropriado ou em um recipiente com paredes rígidas, com boca larga e tampa. Quando cheio, o mesmo deve ser identificado como material contaminado e deve ser entregue no posto de saúde, evitando, assim, prejuízos à saúde das pessoas e ao meio ambiente.* 5 Y 16. Com relação aos cuidados relacionados à insulinoterapia, marque V para as alternativas verdadeiras e F para as falsas. (-) Ainsulina regular pode ser misturada na seringa ou frasco com insulina NPH; ( ) É contra-indicado a aplicação de insulina em locais com lipodistrofia, devido variabilidade de absorção neste local; (| ) Osfrascos de insulina fechados podem ser armazenados na porta da geladeira; ( )A seringa adequada para o preparo de dois tipos de insulina é aquela com agulha acoplada (fixa). 17. As embalagens de insulina fechadas (frasco-1OmL, refil-3mL e canetas-3mL) devem ser armazenadas: na geladeira, na gaveta de legumes ou na prateleira inferior. na geladeira, preferencialmente na porta. na gaveta da cômoda, à temperatura ambiente. em vasilha térmica. A B c D) Respostas no final do capítulo 18. Explique como funciona a bomba de insulina. 19. Como pode ser realizado o transporte de insulina em períodos de até 24 horas? 20. Como deve ser realizado o descarte do material perfurocortante utilizado por pessoas com DM e seus familiares? = o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a 8 CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | Apesar de a prescrição dietética não ser uma função do enfermeiro, é fundamental que esse profissional compreenda as bases terapêuticas para o viver bem com diabete. 8) Um primeiro princípio da dieta é de que essa deve ser uma alimentação saudável, recomendável para qualquer pessoa, independente de ter ou não diabete. No entanto, a limitação (e não a isenção) de carboidratos e gorduras deve ser considerada como parte dessa terapêutica. Um segundo princípio é que a dieta implica comer pouco, de acordo com regras nutricionais adequadas. A recomendação mais elementar da alimentação da pessoa com DM inclui:? E cereais (grãos, massas e vegetais com amido) — 6 a 8 porções; E vegetais —3 a 5 porções; E frutas-2a 4 porções; E cames-2a3 porções; E leite-2a3 copos; E gorduras, açúcares e álcool — evitar. De maneira geral, temos percebido que quanto mais restrições são impostas, mais as pessoas com diabete tendem a transgredi-las.º*! O foco precisa ser na discussão das opções disponíveis e na busca de uma adequação entre o seu viver cotidiano e uma alimentação saudável. Em vez de focalizar nas restrições propostas, é preciso discutir sobre como o alimento pode afetar os níveis de glicose e estimular as pessoas a fazerem escolhas saudáveis. Vale ainda destacar que alguns estudos com pessoas com doenças crônicas, em especial com diabete, têm-nos levado a compreender que a decisão é sempre das pessoas; o “poder” dos profissionais de saúde é mais limitado do que eles próprios acreditam — seguir ou não as recomendações é sempre definido no âmbito familiar ou mesmo individualmente.?: 'º. 12:28:30 (8 21. O que são antidiabéticos orais? 22. Descreva os antidiabéticos secretágogos. (8 23. É uma nova classe de substâncias capazes de aumentar a secreção de insulina apenas no estado hiperglicêmico. São contra-indicados para pessoas com DM1. Essa descrição se refere aos antidiabéticos: que reduzem a produção hepática de glicose. que reduzem a absorção de amido e dissacarídeos. sensibilizadores de insulina. incretinomiméticos. A B c D) Resposta no final do capítulo 24. Na alimentação da pessoa com DM, o que se deve evitar? EE ATIVIDADES FÍSICAS NO DIABETE MELITO O sedentarismo, segundo o Ministério da Saúde,? atinge cerca de 50% da população brasileira. Estimular a população a realizar mais atividades físicas é uma meta para a promoção da saúde. Além dos benefícios que a atividade física promove para todas as pessoas, aquelas com diabete ainda têm como benefício adicional a redução dos níveis de glicose e a melhora na ação da insulina, favorecendo o alcance das metas de controle da doença. Essas ações reduzem a necessidade de medicamentos orais e a dose de insulina a ser aplicada. Além disso, o exercício queima calorias, o que ajuda no controle de peso e melhora o humor. A introdução dos exercícios físicos para pessoas com DM deve ser gradativa, precedida de uma avaliação médica e, preferentemente, orientada por um profissional de educação física 22 Algumas orientações são necessárias para as pessoas com diabete que vão iniciar a prática de exercícios, tais como: E reajustar as doses de insulina de acordo com a intensidade e regularidade do exercício, sempre a critério médico; E escolher um tipo de exercício que seja confortável e possível de realizar; E se possível, medir a glicose sangúínea antes e depois da atividade física; E ingerir carboidrato extra quando for realizar um exercício não planejado (20 a 30g a cada 30 minutos de exercícios); E ter sempre a mão, durante o exercício, carboidratos facilmente absorvíveis ou glicose pura para casos de hipoglicemia; E realizar o aquecimento adequado e nunca terminar o exercício de forma abrupta; E realizar uma hidratação adequada; a a | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO Ig E praticar atividade física informando alguém sobre sua situação de diabete e levar consigo sua identificação de diabete; E usar um calçado adequado, preferencialmente tênis. Por fim, todos os esportes são recomendáveis para as pessoas com diabete, com algumas exceções a seguir destacadas. Os exercícios mais aconselhados são os esportes aeróbicos com intensidade moderada, como a natação, o ciclismo, a caminhada e alguns esportes de equipe. De um modo geral, o ideal é que a atividade seja realizada, no mínimo, três vezes por semana, com duração de, pelo menos, 40 a 60 minutos. Outra opção é realizar caminhadas por cerca de 30 minutos diariamente. Há, no entanto, algumas contra-indicações da realização de exercícios para pessoas [1] com diabete: glicemia superior a 300mg/dL para pessoas com DM2 e 250 mg/dL para pessoas com DM1 com cetonúria; incapacidade de detectar a hipoglicemia, neuropatia grave, coronariopatia, retinopatia proliferativa não-tratada e lesões abertas nos pés. Assim como na dieta, o papel do enfermeiro na realização das atividades físicas está mais voltado para a motivação, o monitoramento da glicemia para avaliar resultados e as orientações sobre situações em que a prática não é recomendada. um profissional da saúde está relacionada à maneira como ele próprio se cuida. Desse modo, é preciso lembrar que fazer exercícios regularmente não é somente mais um item de prescrição para os outros, mas é algo que deve fazer parte da rotina de todos os enfermeiros! (0) O "cuidado de si" do profissional da saúde é extremamente importante. A credibilidade de E MONITORIZAÇÃO E PARÂMENTROS DE CONTROLE A manutenção de parâmetros regulares, o mais próximo possível dos valores normais da glicemia é a meta do tratamento e dos cuidados às pessoas com DM. Estudos multicêntricos, tanto com pessoas com DM! quanto com DM2, mostraram, claramente, a redução das complicações crônicas como bom controle glicêmico. O Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT), de 1993, foi um ensaio clínico, desenvolvido nos Estados Unidos e Canadá, que comparou os efeitos da terapia convencional e da terapia intensiva sobre complicações crônicas. Os achados validaram que o melhor controle glicêmico pode diminuir, significativamente, o início e a progressão das complicações microvasculares e neuropáticas do DM1. As metas de controle incluem não somente a glicemia, mas também de colesterol, triglicerídeos, pressão arterial e IMC como importantes parâmetros para a manutenção da saúde, como pode ser observado no Quadro 9. E AVALIAÇÃO E CUIDADOS COM OS PÉS A neuropatia diabética é considerada a alteração mais significativa para o desenvolvimento de úlceras nos pés de pessoas com diabete, devido à redução da sensibilidade, principalmente na presença de deformidades. O caso complica-se ainda mais se houver doença vascular periférica e presença de infecção, que elevam o risco de amputação e até de morte.? O enfermeiro que cuida de pessoas com diabete tem o compromisso social de buscar na [1] educação e no cuidado formas de prevenção. Destaca-se a importância do trabalho multiprofissional, com profissionais especializados para avaliação dos cuidados e tratamentos do pé em risco de ulceração e/ou amputação. O acompanhamento dessas pessoas e o exame regular dos pés podem contribuir para melhorar sua qualidade de vida, reduzindo o risco de ulcerações e/ou amputações e do grau de dependência. Portanto, em todos os níveis de atenção a saúde, o enfermeiro deve estar preparado para atender a pessoa com diabete na sua integralidade. Cuidados e manejo necessários para prevenção de úlceras e amputação: E inspeção regular e exame de pé em risco; E identificação do pé em risco; E educação para pessoas com diabete, família e provedores do cuidado de saúde; E calçados adequados e; E tratamento de patologias não ulcerativas. Todas as pessoas com diabete devem ser examinadas, no mínimo, uma vez ao ano e, com maior frequência, as que possuem fatores de risco para ulceração/amputação. Esse é o maior desafio para o diagnóstico precoce. Fatores de risco para ulceração/amputação: 2º“ E educação terapêutica precária; E cuidados inadequados com os pés; E acesso precário ao serviço de saúde; E antecedentes de úlcera nos pés e/ou amputação; E diabete de longa duração; E controle glicêmico inadequado; E visão deficiente; E uso de calçados inadequados; E deformidades nos pés (proeminências, dedos em martelo, limitação da mobilidade articular, valgismo, pés cavos); anormalidades não ulcerativas (calosidades, pele seca, micose e fissuras); fatores que contribuem para a doença vascular periférica: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia. a Y | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a s CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | AVALIAÇÃO DOS PÉS Durante a consulta de enfermagem ou em unidades de internação hospitalar, o enfermeiro deve avaliar os pés das pessoas com diabete, observando alguns pontos importantes: E história de lesões e amputações, cuidados habituais, conhecimento sobre os cuidados com os pés, realização de atividade física regular e se tem acesso ao serviço de saúde. E deambulação: modo de caminhar, claudicação intermitente (decorrente de dor no pé, na coxa ou na panturrilha ao caminhar com melhora em repouso) e postura. E calçado que está usando, o que costuma usar em casa e se possui o hábito de andar descalço (fisco para úlcera). E após remoção de calçados e meias, observar áreas marcadas nos pés que possam estar sob maior pressão. Verificar a coloração da pele e temperatura, presença de edemas, calos, ressecamento, maceração interdigital, micoses, problemas nas unhas e maneira como são cortadas. A avaliação dos pés compreende, também, a identificação de alterações neurológicas (sensitivas, autonômicas, motoras) e vasculares, presença de deformidades, úlcera ou amputação (Quadro 10). Quadro 10 SINAIS DE ALTERAÇÕES NEUROPÁTICAS E VASCULARES Sinais de neuropatia Sinais de vasculopatia E Hipotrofia de músculos dorsais, E Pele fina e brilhante; E Acentuação do arco plantar; E Cianose; E Proeminência de metatarsos; E Unhas atrofiadas; E Vasodilatação dorsal, E Ausência de pêlos; m Dedos em martelo/garra; E Rubor postural; E Calosidades; E Palidez a elevação; m Pele seca, rachaduras; E Péfrio; E Pé quente, rosáceo; E Ausência ou diminuição dos pulsos; E ltrações articulares (Charcot). E Claudicação intermitente. Fonte: Brasil (2001)? As alterações identificadas nos pés do paciente com diabete deverão ser registradas no prontuário, com o maior detalhamento possível dos resultados. A pessoa e os familiares devem ser orientados sobre a situação e os cuidados necessários e deve ser realizado encaminhamento para o médico para avaliação e acompanhamento. A seguir, cuidados que devem ser observados para a prevenção de complicações nos pés. Educação: a educação visa à conscientização da pessoa com diabete e sua família sobre sua condição e transformação de fatores que possam auxiliar no autocuidado. Devem ser estimulados cuidados gerais com diabete e a prática de atividade física, quando não houver contra-indicações. A participação em grupos educativos contribui para a socialização e para o enfrentamento das dificuldades.” Aconselhamento sobre calçados adequados e meias: os sapatos não devem ser apertados nem folgados, com boa altura, largos na frente, com cadarço ou velcro, fechados nos calcanhares, com salto de aproximadamente dois centímetros. As meias de preferência de algodão, que não apertem a circulação e não tenham costura. Evitar andar descalço. Cuidados gerais com os pés: higiene dos pés, cuidados básicos com as unhas, com pele ressecada, redução dos pontos de pressão (se possível uso de protetores siliconizados, espuma).*” É importante a pessoa com diabete desenvolver a competência para o autocuidado, [1] examinar seus pés diariamente para identificar qualquer alteração que deva ser compartilhada com os profissionais de saúde, em especial, as pessoas com pé em risco. O enfermeiro deve estar atento para as características individuais, percebendo as pessoas que necessitam de suporte familiar e acompanhamento mais próximo e avaliação de serviços especializados, preferencialmente antes que ocorram as complicações. E EDUCAÇÃO EM SAÚDE Diante dos avanços tecnológicos que vêm despontando na área do diabete melito, nenhum deles substitui o que produz maiores resultados, quando alcançado: a educação. Essa educação, não como uma mera instrução, mas deve ser vista como um conceito mais amplo, que se utiliza da comunicação eficaz como instrumento. Assim, por meio dela, pode-se chegar ao indivíduo e contribuir para a consciência da importância do seu cuidado. A educação é essencial para promover a transformação de hábitos, com consequente [1] melhora na qualidade de vida das pessoas. E preciso avançar para além de dar mais ou diferentes informações e buscar nos profissionais da saúde as estratégias para que as pessoas com diabete obtenham o conhecimento que consideram adequados. O enfoque deve ser mais na aprendizagem e menos no ensino. '? No Brasil, a maioria dos programas de educação em saúde para pessoas com diabete é planejada sob a ótica dos profissionais da saúde, com objetivo de fornecer informações a essas pessoas com relação a mudanças de hábitos necessários para um bom controle glicêmico, desconsiderando aspectos importantes do cotidiano, como crenças e valores sobre a saúde.* Os programas de educação com maiores êxitos são os que possuem abordagem multiprofissional, que auxiliam a pessoa com diabete no seu próprio cuidado, por meio de instrumentos que habilitem para a tomada de decisão consciente, relacionada ao cuidado e tratamento da doença crônica. Esses são subsídios importantes para olhar a doença crônica como parte integral da vida e não como um fator que irá interferir nela.*5º Assim, a educação em saúde parte da concepção que, mesmo possuindo uma doença crônica, as pessoas podem viver saudáveis, mantendo boa qualidade de vida. O DM, por ser uma doença que necessita de cuidados contínuos, requer a participação ativa e constante da pessoa portadora e seus familiares. São grandes as exigências sobre mudanças de estilo de vida, não sendo sensato esperar modificações radicais nas atividades habituais das pessoas sem o conhecimento das razões para empreendê-las.49 Surge, então, o papel do educador, que atuará como facilitador dessa nova jornada, dando apoio, estimulando e contribuindo com o seu conhecimento, com suas experiências e, principalmente, com sua sensibilidade. a o | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | a 8 CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | Avisita domiciliar compreende as seguintes etapas (Quadro 11): Quadro 11 [PA NS ANO RT Planejamento Deve ser realizado para o alcance da finalidade e para que o profissional tenha clareza e segurança no que irá fazer durante a visita. No preparo, o enfermeiro seleciona visita/itinerário/horário, revê os objetivos e, procura captar a realidade de vida e saúde da pessoa selecionada e dos familiares, através da leitura do prontuário e da troca de informações com outros profissionais. Execução Na chegada ao domicílio, o profissional deve apresentar-se e expressar de maneira informal, mas com clareza os objetivos da visita e ser cordial no relacionamento. Iniciar a entrevista ou executar procedimentos previstos, segundo os objetivos propostos, realizando a observação sistematizada, procurando conhecer mais sobre a realidade apresentada. Relatório Tem por objetivo favorecer e orientar a continuidade do trabalho deve ser claro e objetivo iniciando com informações colhidas, seguido das observações feitas, avaliação ou diagnóstico da situação e, por fim as intervenções realizadas. Anexá-lo ao prontuário, para compartilhar as informações com a equipe de saúde. Avaliação do Objetiva analisar se o método planejado para a prestação de cuidados à família processo mostrou-se adequado, se o visitador utilizou corretamente os princípios fundamentais da metodologia da visita domiciliar, se a visita atingiu seus objetivos e ainda, perceber a evolução da família na resolução de seus problemas.” Grupo de convivência O grupo de convivência visa ao crescimento pessoal, que abrange várias dimensões do processo de viver, vale-se de estratégias apropriadas ao desenvolvimento social, à educação em saúde e à solução de problemas, entre outras finalidades. Os grupos são formados a partir das necessidades comuns reveladas por várias pessoas. Têm vida longa ou até indefinida, e, dessa maneira, apresentam possibilidade de coesão. A coesão grupal se manifesta quando os participantes do grupo referem a si mesmos e a outros do grupo como “nós” e quando se empenham numa ação conjunta em torno de um tema.* por meio da comunicação. Nesse ambiente as pessoas buscam a familiarização com as situações, o apoio dos colegas e o desenvolvimento de suas potencialidades para enfrentar conscientemente o processo de viver com diabete.” O Ogrupo de convivência é um ambiente social, no qual as pessoas partilham conhecimentos Essa técnica de grupo de convivência é propícia para abandonar a tradicional postura diretiva e assumir a postura participativa, permitindo a interação entre seus integrantes, podendo até ser discutidos temas que, às vezes, os profissionais da saúde não dão muita importância. Esse trabalho, em se tratando de educação em saúde, pode produzir multiplicadores do saber aprendido.** 5º Alguns pontos importantes na condução do grupo de convivência são: 3: E ogrupo é capaz de trabalhar a educação com um número significativo de pessoas ao mesmo tempo. O ideal para um grupo de convivência é de oito a doze pessoas; E o coordenador do grupo deve ter conhecimentos básicos de dinâmica de grupos, para manter ativa a discussão. As dinâmicas criativas motivando a participação de todos; E evitar o predomínio de uma pessoa e observar os mais tímidos, estimulando e criando oportunidades para a participação de todos; E combinar os encontros com antecedência, com horário para iniciar e não sendo muito longos, no máximo 60 minutos; E os temas discutidos devem, de preferência, ser levantados de forma conjunta no grupo. Essa forma de desenvolvimento de grupo de convivência procura superar os grupos mais tradicionais, onde os profissionais colocam as pessoas em uma sala e, a cada encontro, “ensinam” sobre algum tema que consideram importante. Essa abordagem tem sido reiteradamente criticada pelo seu resultado pouco efetivo, evidenciado, especialmente, pela necessidade de condicionar algum benefício mais específico, como, por exemplo, distribuição de medicamentos ou realização de exames no encontro do grupo. A motivação para a participação deve ser o próprio grupo, como um local de trocas, onde o conhecimento de cada pessoa com DM e seus familiares é valorizada e reconhecida como importante no processo de desenvolvimento do grupo. Sala de espera A educação em diabete é um desafio que vem sendo enfrentado pelos profissionais da enfermagem, com criatividade e aproveitamento do espaço da sala de espera. Enquanto a pessoa aguarda a consulta médica, o enfermeiro aproveita para iniciar o processo educativo. Hoje, esse espaço vem sendo utilizado para informações mais rápidas e para o compartilhamento de experiências entre várias pessoas.” conhecimentos e distribuindo responsabilidades de coordenação das temáticas. Reúnem- se as pessoas com diabete interessadas e desenvolvem-se os temas com criatividade e dinâmica que estimule a participação. A duração, normalmente, não excede 30 minutos. Ao final do encontro, é interessante fazer uma avaliação e solicitar aos participantes que indiquem temas de interesse para os próximos encontros. O Asala de espera pode ser planejada com a equipe interdisciplinar, integrando os diversos Após a estruturação da modalidade educativa e sua divulgação, essa passa a ser uma atividade de grupo procurada pelos usuários do serviço. > 8 | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO 2 S 11. Com relação ao cuidado com os pés, marque V para as alternativas verdadeiras e Fpara as Falsas. ()A avaliação dos pés deve ser realizadas somente nas pessoas com pé em risco. (1 )A acentuação do arco plantar, dedos em garra, ausência ou diminuição de pulsos e pele seca são sinais de neuropatia diabética. (* ) Dentre os cuidados necessários para prevenção de úlceras e amputação constam a inspeção regular e exame de pé em risco; a educação para pessoas com diabete, família e provedores do cuidado de saúde; o uso de calçados adequados. (* ) Avasculopatia é considerada a alteração mais importante no desenvolvimento de úlceras devido a redução de sensibilidade que provoca. Resposta no final do capítulo 12. Dentro do conceito de educação em saúde, como o profissional de enfermagem pode usar, de maneira criativa, o espaço da sala de espera? 13.0 que vem a ser o chamado grupo de convivência e como ele pode ajudar a pessoas com DM? 14. Descreva as etapas da visita domiciliar. Planejamento: Avaliação do processo: (89 37. Assinale a altemativa correta. A) O rodízio da aplicação de insulina diminui o risco de lipodistrofia. B) Deve ser esgotada cada região, com intervalo de dois centímetros entre cada aplicação. C) O local com presença de lipodistrofia deve ser usado preferencialmente para aplicação da insulina, devido diminuição da sensibilidade dolorosa. D) As respostas A e B estão corretas. 38. Relacione a coluna da esquerda com a direita. (1) neuropatia autonômica (*) pele seca, rachadura (2) isquemia (*) hiperqueratose e calosidade (3) pressão plantar () pé frio, pele fina, ausência de pelos (4) úlcera/amputação prévia | ( ) pé em risco 39. Com relação à orientação alimentar para pessoas em insulinoterapia, qual deve ser a conduta do enfermeiro? Justifique sua resposta. Resposta no final do capítulo E CONCLUSÃO Cuidar de pessoas com DM requer profissionais comprometidos e cientes da complexidade que envolve o viver com essa condição crônica. Desse modo, precisam estar atentos às experiências das pessoas portadoras dessa condição e, também, às constantes atualizações que envolvem o cuidado de enfermagem, buscando conhecer novos estudos, interpretando-os e trazendo-os para sua prática educativa. A educação em saúde tem um destaque especial, pois as pessoas precisam adquirir autonomia para realizar seus cuidados domiciliares. Diferentes cenários se apresentam como possibilidade de realização do cuidado de enfermagem: consultas, visitas domiciliares, sala de espera, internações, grupos de convivência, grupo comunitários, dentre outros. O importante é o enfermeiro perceber que não há limites pré- estabelecidos para sua atuação, seja ela na comunidade ou nas instituições de saúde. Outro importante destaque é de que nossa intenção não foi esgotar as informações disponíveis sobre o cuidado a pessoas com DM, mas trazer aquilo que nossa experiência de mais de 20 anos cuidando de pessoas com diabete nos indicou como mais relevantes e/ou que têm sido objeto de dúvidas, erros ou controvérsias. > q | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | 2 Ss CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | E RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 4 Resposta: F, F, V, V. Atividade 5 Resposta: Após a publicação da Lei nº 11.347, de 27 de setembro de 2006, o Ministério da Saúde pactuou a política de assistência farmacêutica para o Controle do DM junto aos três níveis de gestão. Essa política foi instituída no SUS pela publicação da Portaria nº 2.583 de 24, de 10 de outubro de 2007, e da Portaria GM nº 3.237, de 24 de dezembro de 2007, que aprovam as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde. Atividade 7 Resposta: Os fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 que podem ser modificados são IMC maior do que 25, inatividade física, HDL menor do que 35mg/dL e taxa de triglicerídeos menor do que 250mg/dL. Atividade 8 Resposta: As condutas não-farmacológicas que podem ser implementadas para alcançar os fatores citados na atividade 7 são modificações de estilo vida, como alimentação saudável (focando no aumento de ingesta de frutas, verduras e redução de ingesta de gordura saturada), perda de peso e atividade física regular. Atividade 9 Resposta: B Comentário: A gravidez não faz parte do grupo de principais fatores de risco para o DM. A relação entre gravidez e diabete é a DM gestacional, que se caracteriza por incluir qualquer grau de intolerância à glicose, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, resultante do efeito hiperglicêmico de vários hormônios, cujos níveis séricos encontram-se elevados na gravidez. Atividade 10 Resposta: A insulina é produzida pelas células beta, localizada no pâncreas, no agregado celular chamado de ilhotas de Langershans. Atividade 11 Resposta: C Comentário: A cardiopatia isquêmica não é uma complicação aguda do diabete melito e, sim, uma complicação crônica, fazendo parte das macroangiopatias relacionadas ao coração. Atividade 12 Resposta: A) glicose plasmática abaixo de 70 mg/dL. B) Complicação aguda. C) Branda, Moderada e Severa. D) Manifestações adrenérgicas ocorrem pelo estímulo ao sistema nervoso simpático, podendo gerar tremores, palidez, palpitações, sudorese e fome intensa; Manifestações neuroglicopênicas incluem visão turva, diplopia, tonturas, cefaléia, ataxia, distúrbios de comportamento, convulsão, perda da consciência e coma. E) Ingestão de glicose ou alimentos contendo carboidratos; e, em caso de hipoglicemia severa e inconsciência, a glicose deverá ser administrada via endovenosa ou de glucagon, a critério médico ou conforme protocolo institucionalizado. Atividade 16 Resposta: V, V, F,V. Atividade 17 Resposta: A Comentário: As embalagens de insulina fechadas (frasco-1OmL, refi-3mL e canetas-3mL) devem ser armazenadas em geladeira (2 a 8ºC), na gaveta de legumes ou na prateleira inferior, preferencialmente em recipiente plástico com tampa. Nessas condições, a validade é de até 2 anos. Atividade 23 Resposta: D Comentário: Os incretinomiméticos são a nova classe de substâncias capazes de aumentar a secreção de insulina apenas no estado hiperglicêmico (inibidores da enzima dipeptilpeptidase IV — DPP IV), por isso, também são contra-indicados para pessoas com DM1. Atividade 25 Resposta: A automonitorização permite um melhor controle da glicemia, evitando desequilíbrios frequentes (hipo ou hiperglicemia), dando maior autonomia para a pessoa que deve, a partir desses resultados, decidir sobre que mudanças podem ou precisam ser efetuadas em seu tratamento (dieta, medicação e/ou exercícios). Atividade 29 Resposta: C Comentário: Os exercícios mais aconselhados são os esportes aeróbicos com intensidade moderada, como a natação, o ciclismo, a caminhada e alguns esportes de equipe. Atividade 30 Resposta: F, F, V, F. Atividade 34 Resposta: D Comentário: As alternativas A, B e C representam possíveis causas e sinais relacionados à hiperglicemia. Atividade 35 Resposta V, V, V, F. Atividade 36 Resposta: 1. Discutir a necessidade da realização da glicemia capilar como ferramenta básica da avaliação da terapia e risco de hipoglicemia com uso da insulina em dose plena. 2. Apresentar a legislação que a ampara para realização da automonitorização da glicemia capilar, Lei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006, Portaria n º 2.583 de 10 de outubro e carta dos direitos do usuário da saúde. Marcar novo encontro após a aquisição do glicosímetro e fitas para orientação dos cuidados. Levantar os espaços potenciais para aquisição dos insumos: assistente social do município, secretário municipal de saúde, conselho municipal, associação de diabéticos e conselho municipal de saúde. A enfermeira poderá comprometer-se a avaliar esta situação junto à equipe e informar a decisão do grupo. > S | PROENF | SAÚDE DO ADULTO | SESCAD | + Rê CUIDANDO DE QUEM VIVE COM DIABETE MELITO | 2 8 24 B 2 a 2 2 28. 2 3 3 3 34. e 35. 36. E 3 38. 40. 4 3 5 s 8 31. 8 & q . American Diabetes Association. Sreening for diabetes. Diabetes Care. 2004;27 (Suppl 1):11-4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. 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