Lesão dos nervos periféricos, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Lesão dos nervos periféricos e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR LESÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS 3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 3 nervos periféricos são extensões do Sistema Nervoso Central e responsáveis pela integração das atividades das extremidades, em suas funções sen- sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres- são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração. Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais. Prof. Dr. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo J. Azze Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN TTRR OO DD UU ÇÇÃÃ OOLESÕES DOS NERVOSPERIFÉRICOS Os REIMPLANTE DE MEMBROS De 6 CELEBRAT' 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Desenho esquemático do neurônio desde o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo de sensibilidade ou fibra muscular) 8 REIMPLANTE DE MEMBROS Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno, perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular e na direita monofascicular. caminham de forma relativamente organi- zada dentro do nervo periférico, envoltos por tecido conjuntivo denominado epineu- ro interno. Mais externamente este tecido conjuntivo se espessa e forma o epineuro externo, que engloba todos estes fascícu- los. Tanto o perineuro como o epineuro externo são mais espessos ao nível das articulações, protegendo os nervos perifé- ricos durante os movimentos. DEGENERAÇÃO NERVOSA Após uma lesão nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento distal que é chamado degeneração walleriana ou centrífuga e no segmento proximal, conhecido como degeneração axônica ou centrípeta. A degeneração walleriana é um pro- cesso de degradação de todas as estru- turas do axônio distal à lesão, que perde sua continuidade com o corpo celular do neurônio. A degeneração axônica ocorre em alguns milímetros ou centímetros pro- ximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a intensidade do trauma. Nos processos de degeneração walleria- na e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axo- plasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regeneração ner- vosa. REGENERAÇÃO NERVOSA epineuro externo endoneuro polifascicular oligofascicular monofascicular epineuro interno perineuro perineuro endoneuro 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Divisão das células de Schwann (bandas de Büngner) Cones de crescimento Neurônio regenerado Após a lesão nervosa ocorrem uma série de alterações no corpo celular do neurônio, conhecidas por cromatólise. Neste processo, o retículo endoplasmáti- co condensado, conhecido como substân- cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma da célula, o núcleo e nucléolo aumentam de tamanho e se dirigem para a periferia da célula, aumenta a quantidade de DNA e RNA; e a célula se prepara para um pro- cesso de metabolismo intenso,produzindo o axolasma que irá invadir o tubo endo- neural distal. A velocidade de produção do axoplasma permite uma regeneração ner- vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milí- metros por dia. Grupos de fibras nervosas ,em dife- rentes níveis, podem ser lesados por trau- ma mecânico, térmico, químico ou por isquemia; e o prognóstico da lesão depen- de tanto do mecanismo do trauma, quan- to do nível em que a estrutura nervosa foi lesada. Dependendo do tipo de trauma e de lesão há variação na conduta a ser tomada. Os ferimentos causados por trauma mecânico com elemento cortante são de diagnóstico mais simples e devem ser tratados pela reconstrução cirúrgica. Classicamente, os causados por arma de fogo de pequeno calibre são tratados, ini- cialmente, não cirurgicamente, por cerca de 60 dias, antes de se estabelecer a conduta definitiva, dependendo de sua evolução. As lesões nervosas graves causadas por frio são raras em nosso país. Ocasionalmente ocorrem neuropra- xias a frio após uso excessivo de bolsas de gelo por esportistas, por exemplo. As ocasionadas pelo calor e por substâncias químicas também são raras. As causa- das por compressão são de maior ou menor gravidade dependendo do tempo de isquemia provocado. Elas podem ser provocadas por tumores, hematomas, saliências ósseas, entre outras; ou por pressão de um torniquete, uma faixa de Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro- visoria. Cada um destes agentes podem cau- sar alterações anatomopatológicas dife- rentes de acordo com o nível de acometi- mento da fibra nervosa. TIPOS DE LESÃO As lesões são classificadas em três graus, segundo Seddon, ou cinco graus, segundo Sunderland. No primeiro grau de lesão (neurapra- xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a estrutura do nervo permanece intacta, porém a condução axonal esta interrom- pida. Há uma perda temporária da função motora do nervo com disfunção da pro- priocepção, estímulo vibratório, tato, dor e sudorese .Não há degeneração walle- riana. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a interrupção do axônio mas as bainhas conectivas permanecem intactas. Surge a degeneração walleriana causando parali- sia motora, sensitiva e autonômica, porém a recuperação pode ser de bom prognósti- co, com tempo variável de acordo com o nível da lesão. Sunderland subdividiu esta lesão em três grupos: grau II – lesão do axônio, grau III – lesão da fibra nervosa (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do fascículo (axônio + endoneuro + perineu- ro). A lesão grau IV tem pior prognóstico que a III, e esta pior que a II, devido ao ris- co de uma regeneração imperfeita (reiner- vação cruzada), causando déficit motor e sensitivo residuais e possível necessidade de reeducação sensitiva. No grau IV a lesão pode ser tratada através da repara- ção cirúrgica por envolver até o perineuro. 12 REIMPLANTE DE MEMBROS 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Processo de regeneração nervosa. Observar a divisão das células de Schwann formando as bandas de Büngner, a fagocitose por células do sistema retículo endotilial (macrófagos), brotamento axônico e os cones de crescimento. Nervos com este tipo de lesão podem evo- luir com a formação de neuromas em con- tinuidade e grave comprometimento da função. Na axoniotmese o epineuro sem- pre se encontra preservado. Na neurotmese de Seddon (lesão grau V de Sunderland) todo o nervo e suas estruturas estão lesadas. Não há integridade do epineuro. A reparação sempre é cirúrgica. A regeneração e rei- nervação nunca é completa e, geralmen- te, os pacientes evoluem com alguma deficiência residual quanto a função moto- ra e sensitiva. Quadro esquemático das classifica- ções das lesões do nervo periférico: O quadro clínico caracterizado pela paralisia motora e sensitiva dependerá do nervo acometido. No membro superior os mais freqüentemente acometidos são o mediano, ulnar e radial. SEDDON SUNDERLAND LESÃO Neurapraxia Grau I Disfunção (ausência de lesão) Axoniotmese Grau II axônio Axoniotmese Grau III axônio + endoneuro (fibra) Axoniotmese Grau IV axônio + endoneuro + perineuro (fascículo) Neurotmese Grau V axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo) 16 REIMPLANTE DE MEMBROS Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico. Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri- dade dos grupo fasciculares. fatores que interfere no retorno de sua função, devendo ser um item a ser rela- cionado ao coletarmos dados sobre a his- tória do paciente e a lesão. As reconstru- ções podem ser realizadas através de suturas perineurais, epiperineurais e epi- neurais internas e externas. Além disso, é possível utilizar enxertos de nervo inter- fasciculares. O enxerto de nervo utilizado com maior freqüência é o do nervo sural. A sutura epineural externa: é utilizada para nervos mono ou oligofasciculares puramente sensitivos ou motores. A sutura epineural interna (grupos 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo) Esquema da sutura epineural externa. 18 REIMPLANTE DE MEMBROS Sutura epineural interna do nervo ulnar ao nível do punho (nervo com fascículos organizados em grupos fasciculares bem definidos). Observar a sutura de dois conjuntos de grupo fasciculares, um mais radial e ventral (sensitivo) e outro ulnar e dorsal (motor). fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principal- Esquema da sutura epineural interna. transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglico- cólico, colágeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (- NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regene- ração nervosa. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo uti- lizadas com finalidade terapêutica. O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas, 21 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. À direita, ressecção da lesão e reconstru- ção do nervo mediano com enxerto de nervo sural. Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. Notar os neuromas na figura à esquerda. Após a ressecção dos quando se utiliza enxertos nervosos. Ao colar um enxerto ao outro (vários cabos unidos pelo adesivo) diminuí- mos a quantidade de pontos necessá- rios para o bom afrontamento fascicu- lar e, consequentemente, a agressão da manipulação da sutura, mesmo que realizada com técnica e material microcirúrgico. Da mesma forma, a uti- lização do adesivo de fibrina diminui o tempo cirúrgico. É possível utilizar um adesivo de fibrina para reconstrução do nervo periférico baseando-se na reação: REABILITAÇÃO FIBRINOGÊNIO FIBRINA INSTÁVEL TROMBINA CÁLCIO APROTININA PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA FATOR XIII CÁLCIO FIBRINA ESTÁVEL Na reabilitação das lesões do nervo periférico lesado devemos levar em consi- deração: idade do paciente, dominância da mão, profissão, desempenho nas ativi- dades de vida diária, atividades de seu interesse, nível e natureza da lesão, tipo de reparo e componentes de função afe- tados (motor, sensitivo e simpático). Após a avaliação será possível adequar o trata- mento de acordo com a necessidade real do paciente. A reabilitação deve, preferencialmen- te, ser iniciada na fase pré-operatória, com o objetivo de manter a mobilidade articular, promover boa condição de pele, reduzir as aderências e orientar o pacien- te sobre o processo de reabilitação e ree- ducação que irá se submeter até sua recuperação funcional. É preciso ressaltar ao paciente o cui- dado que deve ser tomado com a manipu- lação de objetos cortantes, aquecidos ou com saliências pontiagudas, pois, com a alteração da sensibilidade protetora, são maiores os riscos de novos ferimentos. O paciente com alteração sensitiva deve compensar sua perda com o auxílio da visão, devendo ser orientado para isto. PóS-OPERATóRIO Após a reconstrução do nervo perifé- rico é preciso aguardar sua cicatrização que ocorre em 3 a 4 semanas. Até este período, o local da reconstrução deve ser protegido de ação mecânica através de imobilização com aparelho gessado ou órtese. O paciente deve ser mandado para a reabilitação e a regeneração deve ser avaliada periodicamente pela evolu- ção do sinal de Tinel (o choque à percus- são deverá caminhar numa velocidade de 1 milímetro por dia). A presença de dor e choque no mesmo local, sem progressão para região distal à reconstrução indica mau prognóstico. A utilização de imobilizações intermi- tentes, com órteses, tem por objetivo a pre- venção das deformidades provocadas pela paralisia e perda do equilíbrio muscular nas diversas formas de lesão dos nervos peri- féricos. Deve-se ter em mente que nenhu- ma órtese estática consegue restaurar a dinâmica funcional normal. Além disso, a perda da sensibilidade pode prejudicar a função motora e aumentar a chance de ferimentos cutâneos. Tais dificuldades tor- nam o emprego e a adaptação da órtese um desafio para o terapeuta. Os propósitos e princípios da utiliza- ção de órteses em lesão de nervos perifé- ricos são: • evitar o estiramento constante dos mús- culos paralisados provocado pela ação dos antagonistas • prevenir deformidades articulares • prevenir o desenvolvimento de padrões de substituição de função • maximizar a função do membro As órteses podem ser utilizadas 22 REIMPLANTE DE MEMBROS Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. À esquerda observar o bisel da agulha adicionan- do uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o afrontamento do nervo. assim que houver condições adequadas de cobertura cutânea. As órteses devem ser leves, não provocar áreas de hiper- pressão e estar associadas aos outros recursos de reabilitação e um bom progra- ma de exercícios. 1. Lesão distal do nervo ulnar Paralisias Todos músculos da eminência hipote- nar (flexor, abdutor e oponente do dedo mínimo), interósseos dorsais, interósseos palmares, lumbricais para os dedos míni- mo e anular, adutor polegar, porção pro- funda do flexor curto do polegar. Perda sensitiva volar – dedo mínimo e metade ulnar do dedo anular; dorsal – dedo mínimo e anular. Deformidades Deformidade em garra dos dedos mínimo e anular, perda do arco transverso da mão. Principal perda funcional Incapacidade de abrir a mão para preensão de objetos Objetivo da órtese Evitar a distensão dos músculos intrínsecos paralisados dos dedos anular e mínimo através do bloqueio da hiperex- tensão da metacarpofalangeana. Ao man- ter a articulação metacarpofalangeana destes dedos em flexão os extensores extrínsecos serão capazes de estender as interfalangeanas. A órtese deve deixar a maior parte da região palmar livre e não impedir a flexão dos dedos e a movimen- tação do punho. 2. Lesão proximal do nervo ulnar Paralisias Todos músculos referidos na lesão distal em associação com o flexor profun- do do dedo mínimo e anular, e flexor ulnar do carpo. Perda sensitiva volar – dedo mínimo e metade ulnar do dedo anular; dorsal – dedo mínimo e nular. Deformidades Deformidade em garra não é tão nítida. Após reinervação, a deformidade em garra torna-se cada vez mais intensa e o uso de órtese, nesta situação, é obrigatório. Objetivo da órtese Semelhante ao da lesão distal. A manutenção da flexão passiva total dos dedos anular e mínimo é fundamental. 3. Lesão distal do nervo mediano Paralisias Músculos oponente, abdutor e porção superficial do flexor do polegar, e múscu- los lumbricais para dedos indicador e médio. Perda sensitiva volar – polegar, dedo indicador, médio e metade radial do dedo anular; dorsal – polegar, dedo indicador e médio. Deformidades Adução do polegar Objetivos da órtese Impedir a contratura da primeira comissura e evitar o estiramento dos mús- culos oponente e abdutor do polegar. 4. Lesão proximal do nervo mediano Paralisias Todos músculos da lesão distal em associação com o pronador redondo, pro- nador quadrado, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos indica- dor e médio, flexor longo do polegar, fle- xor radial do carpo e palmar longo Perda sensitiva volar – polegar, dedo indicador, médio e metade radial do dedo anular; dorsal – polegar, dedo indicador e médio. Deformidades 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR paciente a interpretar com maior eficiência as mensagens sensórias enviadas ao cérebro. Os melhores candidatos são aqueles que apresentam sensibilidade protetora e sensibilidade tátil na polpa digital medida pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm. AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Após a lesão de um nervo periférico o quadro motor caracteriza-se por paralisia completa dos músculos por ele inervado. Com a regeneração nervosa, há retorno gradativo da capacidade motora que pode ser avaliado pelo desaparecimento das deformidades, recuperação dos movimen- tos e da força. A força pode ser medida graduando os movimentos de acordo com a sensibilidade do examinador ou através de instrumentos (dinamômetros de pinça ou de preensão). Com relação ao exami- nador, normalmente é dada uma nota ao músculo: 0 – músculo paralisado 1 – músculo com contração mas incapaz de realizar movimentos 2 – músculo capaz de realizar movimen- tos sem ação da gravidade 3 – músculos capazes de vencer a força da gravidade 4 – músculos capazes de vencer uma resistência 5 – músculo normal Com os instrumentos, normalmente são realizadas, no mínimo, 3 medidas com dinamômetros para pinça digital late- ral, pinça digital polpa-polpa, preensão com JAMAR e outros tipos de dinamôme- tros. PROTOCOLO DE REABILITACÃO Descreveremos um protocolo básico de reabilitação das lesões nervosas que deve ser modificado caso ocorram inter- corrências no intra-operatório, durante o pós-operatório imediato ou, ainda, outros fatores complicadores como a idade do paciente, patologias associadas, etc. Tais protocolos não podem ser considerados como regra absoluta e devem ser modifi- cados de acordo com a necessidade e até com a filosofia de tratamento do serviço. O objetivo de apresentar um modelo básico de reabilitação é o de orientar as necessi- dades básicas, no tratamento das lesões dos nervos periféricos, podendo, ou devendo, ser modificado de acordo com as necessidades de cada paciente. Nas reconstruções do nervo ulnar, ou mediano, isolados, ou em conjunto, à nível de punho, a reabilitação segue, basica- mente, o protocolo abaixo descrito: • Até o SEXTO DIA após o reparo do nervo, o membro é mantido em repouso com curativo e goteira gessada mantendo o punho em até 30 de flexão. • Após o SÉTIMO DIA, pode ser con- feccionada uma órtese estática, em subs- tituição a tala gessada, com bloqueio dor- sal do punho, sem causar estresse na região do reparo. Quando a lesão é na região proximal do antebraço, a órtese deve manter o cotovelo também em fle- xão. Nas lesões do nervo mediano, pode- se incluir uma barra em “C” na órtese, com o objetivo de proteger e prevenir uma contratura em adução do polegar. • Com DUAS SEMANAS de reparo, após a retirada dos pontos, iniciar o tra- tamento da cicatriz, já descrito anterior- mente, e intensificar a movimentação de flexão e extensão ativa e passiva das articulações interfalangeanas e metacar- pofalangeanas, mantendo o punho em flexão. • Após a TERCEIRA SEMANA, o punho gradativamente atinge a posição neutra e o massageamento cicatricial, além de combater a formação de aderên- cias, auxilia no processo de dessensibili- zação da região da sutura. • Na QUARTA SEMANA, iniciar a mobilização ativa do punho. A órtese é mantida, para repouso e uso noturno, e retirada para a realização de exercícios de punho e dedos. • Na QUINTA SEMANA a órtese é mantida apenas durante a noite. No caso de crianças, optar por uso constante da órtese por mais uma semana. Nesta fase, avaliar a função motora da mão e indicar o uso de órteses específicas para cada tipo de lesão. A órtese irá suprir e com- 26 REIMPLANTE DE MEMBROS pensar o déficit motor, prevenir as contra- turas musculares e deformidades devido ao uso desequilibrado da mão. Nas lesões do nervo mediano, o mais impor- tante é o uso de órtese estática para man- ter a abdução do polegar, facilitando o treino dos movimentos de pinça. Nas lesões do nervo ulnar, utilizar órtese de bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos, evitando a postura em garra destes. Nas lesões simultâneas de nervo mediano e ulnar, uti- lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan- geanas do 2º ao 5º dedos, acoplada ao abdutor do polegar, impedindo, desta for- ma, as duas deformidades • A partir da SEXTA SEMANA realizar exercícios de extensão de punho e dedos e iniciar o programa de reeducacão sensi- tiva, quando indicado. Quando há rigidez articular, indicar exercícios ativos e uso das órteses dinâmicas, prevenindo as deformidades, e favorecendo o ganho e amplitude de movimento. Progres- sivamente, os exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura vão sen- do introduzidos, de acordo com cada caso, além de exercícios específicos para cada grupo muscular comprometido. O processo de reequilíbrio muscular é gra- dativo e segue o tempo de reinervacão. Cada vez mais a coordenação e a destre- za manual se aprimoram para a realiza- ção das atividades mais apuradas e, por conseqüência, as órteses vão sendo gra- dativamente retiradas até o restabeleci- mento da função total da mão. Nas reconstruções do nervo radial, o protocolo básico inclui : • Até o SEXTO DIA pós reparo, man- temos o membro em repouso com o punho em extensão em imobilização ges- sada. • Após a PRIMEIRA SEMANA, é con- feccionada uma órtese dinâmica, manten- do o punho em extensão estática, e dedos e polegar com extensão dinâmica. Nas lesões mais proximais, o cotovelo deve ser imobilizado. • Na SEGUNDA SEMANA, após remoção das suturas, iniciamos o trata- mento cicatricial com massageamento e uso de silicone para a remodelagem cica- tricial. São iniciadas também movimenta- ção ativa e passiva de flexão e extensão das articulacões interfalangeanas, man- tendo a extensão das articulações meta- carpofalangeanas e do punho. • Após a QUARTA SEMANA, realiza- mos a mobilização do punho e a órtese é remodelada para permitir a movimentação ativa do punho durante seu uso. • Na SÉTIMA SEMANA, exercícios de fortalecimento da musculatura extensora são gradativamente incluídos, e diferen- tes atividades ocupacionais podem ser utilizadas para estimular o uso da mão e seu treino funcional de coordenação. A habilidade funcional da mão implica na interação desta com o meio ambiente e a exploração de seus objetos, depen- dendo, diretamente, do retorno da sensi- bilidade. Assim, salientamos que, na rea- bilitação das lesões de nervos periféricos, é fundamental o emprego de um progra- ma completo da função da mão. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA Após a lesão de um nervo periférico, a resposta esperada é a de atrofia das fibras musculares e substituição progres- siva por tecido conjuntivo fibroso. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses após a denervação. Muitos tem indicado o uso de estimulação elétrica para evitar ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos sugerem o uso de estimulação elétrica diária por, no mínimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos deletérios da estimulação elétrica em músculos denervados. Se houver expec- tativa de retorno da função muscular em 15 a 18 meses, a estimulação elétrica parece não proporcionar nenhum benefí- cio. Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos denervados não submetidos a estimulação elétrica é o mesmo que os submetidos. Naqueles paciente onde a expectativa de reinerva- ção muscular é maior que 2 a 3 anos o uso de estimulação elétrica é questioná- vel e há necessidade de maiores estudos sobre estímulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefício. Anthony, M.S.: “Sensory evalution”; in Clark, G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.; Eddington, L.V.: Hand rehabilitation- approach guide, 27 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR New York, Churchill Livingstone, 1993, 1 ed., Cap.7, p.55- 72. Anthony, M.S.: “Sensory re-education”; in Clark, G.L. & Shaw Wilgis, E.F. & Aiello, B. & Eckhaus,D. & Eddington, L.V.: Hand rehabilitation-approach guide, New York, Churchill Livingstone, 1993, 1 ed., Cap.9, p.81-88. Azze, R. J.; Mattar Júnior, R.; Ferreira, M.C.; Starck,R.; Canedo, A.C. Extraplexual neurotization of bra- chial plexus. Microsurgery, v.15, p. 28-32, 1994. 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