Exame fisico na criança

Exame fisico na criança

(Parte 3 de 3)

Teratoma sacrococcígeo: tumorações arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passíveis de malignização.

Membros

Realizar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações.

Fraturas

Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos – total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço (Klumke). O braço permanece em adução (encostado no tórax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbações sensitivas são pequenas e localizadas na parte superior do ombro.

Paralisia de membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congênita da medula espinhal.

Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita ou devido a déficits neurológicos, déficits musculares, compressão fetal por oligoidrâmnio. Problemas neurológicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficiência das células motoras da medula anterior, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na história, verificar movimentos fetais, oligohidrâmnios e exames radiológicos.

Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional.

Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais. Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico).

Luxação congênita do quadril: o diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. Raio X.

Manobra de Ortolani: articulações coxo-femurais em flexão e joelhos em flexão. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a adução a abdução da articulação. Positivo quando se percebe um click com os movimentos.

Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mãos colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulações em abdução média, realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o deslocamento da articulação.

Mecônio e Urina

9% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.

As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida. Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirsprung.

Exame Neurológico

Exame do crânio e da face: fontanelas, suturas, edema em couro cabeludo, alterações no perímetro cefálico e paralisias faciais.

hipertensão intracraniana. Pupilas(tamanho e forma), reflexo cócleo-palpebral

Comportamento: realizar o exame com a criança despida, longe das refeições, acordada. Verificar a postura, reação à luz, nistagmo e estrabismo constante. “Sinal do sol poente” pode ser manifestação transitória sem qualquer correlação com patologias ou sinal de (frente a um estímulo sonoro verificar o piscar –resposta normal). Observar a movimentação espontânea, paralisias, tremores, abalos, convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação.

Tremores: geralmente são de causa metabólica – hipoglicemia, hipocalcemia, hipo ou hipernatremia, deficiência de piridoxina, aminoacidopatias-hemorragia intracraniana (HIC), hipóxia, dependência de drogas. Cessam ao se segurar o membro do RN.

Crises convulsivas: são atípicas. As causas mais comuns são: as metabólicas, HIC, encefalopatia hipóxico-isquêmica, meningite e dependência de drogas.

Letargia: presente na hipotermia, hipóxia e infecções.

Postura: a postura normal do RN é a de flexão dos 4 membros. Poderá ocorrer hipo ou hipertonia. Hipotonia pode ser secundária a prematuridade, anestesiam materna e drogas utilizadas na mãe, hipóxia, tocotraumatismo, infecções e HIC.

Ângulo calcanhar-orelha: decúbito dorsal elevam-se os membros inferiores em direção à cabeça sem retirar o quadril da mesa. Normal de 80 a 100 graus. No pré-termo é maior.

Ângulo poplíteo: decúbito dorsal, flexione as coxas sobre o quadril até que o joelho toque o tórax. Mantendo esta posição, eleve apenas as pernas e observe o ângulo entre a coxa e a panturrilha. Normal entre 80 e 100 graus.

Manobra do cachecol: decúbito dorsal, flexione o braço sobre o antebraço e leve o cotovelo ao lado oposto. Hipotonia, quando o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral (normal no pré-termo).

Tônus ativo

tronco e cabeça

1) retificação do corpo: segurando-se o RN verticalmente pelas axilas, ele flexiona as pernas e ao se apoiar seus pés há uma extensão das pernas

-2) sustentação da cabeça: suspensão do RN pelas mãos e pulsos até a posição sentada. O RN é capaz de segurar a cabeça por alguns segundos e após ela cai para frente. Reflexo da sucção e deglutição: sincronia, força e rítmo. Reflexo de Piper (pontos cardinais): ao se tocar as comissuras labiais e os lábios superior e inferior o RN move a cabeça na tentativa de sugar. Reflexo da prensão palmar e plantar: o RN é capaz de segurar firme o dedo do examinador a ponto de poder ser elevado do plano horizontal, e ao se tocar os pés há uma flexão dos dedos e pés. Reflexo de Moro: assemelha-se a um abraço espasmódico. Reflexo de extensão cruzada: extensão passiva de uma das pernas faz-se um estímulo doloroso no pé. Deverá haver ligeira flexão seguida de extensão contralateral. Este reflexo estará ausente nos partos pélvicos e espinha bífida.

Reflexo de Galant: decúbito ventral, cabeça centrada, faz-se um estímulo paravertebral de cima para baixo e como resposta espera-se um encurtamento do tronco no lado estimulado. Deverá ser pesquisado bilateralmente. Engatinhamento: espontâneo ou após apoio na planta dos pés. Reflexo da marcha: sustentando-se o RN pelas axilas, ao se tocar os pés na mesa, ele reage com passos. Reflexo da colocação: RN seguro pelas axilas, ao se tocar o dorso dos pés na mesa, ele suspenderá o pé sobre a mesa como se subisse degraus. Maturidade neuromuscular: Janela quadrada: flexão do pulso, avalia-se o ângulo mínimo entre a palma da mão e a superfície dos músculos flexores do antebraço. O ângulo diminui com o progredir da gestação. Prova da gravata: avaliação do tônus superior axial e escapular. Avalia-se puxando a mão do RN em frente ao tórax, envolvendo o pescoço, semelhante a uma gravata. Cuidado em RN pré-termo, em fratura de clavículas, úmero curto e lesão do plexo braquial. Recuo do braço: decúbito dorsal dobra-se o cotovelo sobre o braço por 2 a 5 segundos, e após avalia-se o recuo do braço à posição de flexão. Angulo poplíteo: já descrito. Calcanhar-orelha: seguram-se as duas pernas juntas em direção à orelha sem retirar a pelvis da mesa. Avalia-se o ângulo entre a superfície da mesa e o calcanhar. Maturidade física Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos. Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra-uterina. Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando há oligoidrânmio, acentuam-se as rugas. Aréola e glândula mamária: tamanho, diâmetro e coloração Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestação. O descolamento da pálpebra tem inicio na 22ª semana e sua abertura completa por volta da 28ª semana. Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada próximo ao termo. O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado.

Boletim de Silverman - Anderson: Parâmetros

Gemência Ausente Audível com estetoscópio Audível sem estetoscópio

Batimento de asa de nariz Ausente Discreto Acentuado

Tiragem intercostal Ausente 3 últimas intercostais Mais de 3 intercostais

Retração esternal Ausente Discreta Acentuada Balancim Ausente Discreto Acentuado

BIBLIOGRAFIA 1) Fletcher M A. Avaliação física e classificação. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª Edição, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999 2 )Cakushausky J. Semiologia Básica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979 3) Margotto PR. Fratura de clavículas: experiência nacional e internacional. Boletim Informativo Pediátrico – BIP (Brasília), Nº 60, pg 121, 1997. 4) Joaquim MCM, Correa Filho L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Físico do Recém- Nascido. Manual de Assistência ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, pg 25, 1994

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