Epidemiologia

Epidemiologia

(Parte 5 de 12)

• Pareamento.

Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto):

• Capacidade em identificar um estudo de casos e controles; • Noções básicas que permitirão compreender um estudo deste tipo;

• Capacidade para reconhecer erros corriqueiros que ocorrem nestes estudos.

Leituras recomendadas:

Artigo: Menezes AMB, Horta BL, Oliveira ALB et al. Attributed risk to smoking for lung cancer, laryngeal cancer and esophageal cancer. Rev. Saúde Pública, apr. 2002, vol.36, no.2, p.129-134. issn 0034-8910.

☺ Artigo: Petry PC, Victora CG, Santos IS. Adultos livres de cárie: estudo de casos e controles sobre conhecimentos, atitudes e práticas preventivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):145-153 jan-mar, 2000.

Esta unidade abordará os diferentes tipos de estudos epidemiológicos, mostrando suas características, vantagens, desvantagens e aplicabilidade de cada delineamento, estando apresentada na seguinte ordem:

Introdução; Transversal ou de prevalência (Cross-sectional); - Prof. Juraci Estudos de coorte (Cohort studies);

Tipos de coorte;

Estudos de casos e controles (Case-control studies);

Exemplos simplificados de caso-controle; Exemplo de erro num estudo de caso-controle; Definição dos casos; Definição dos controles; Pareamento;

Estudos ecológicos (Ecologic studies);

Falácia ecológica; Níveis de análise dos estudos ecológicos;

Ensaio clínico randomizado; - Prof. Zhang 1.7 Estudos híbridos. – Prof. Juraci

São estudos que examinam os casos de uma determinada doença e uma amostra adequada de indivíduos que não apresentem a condição (controles), comparando a freqüência dos fatores associados a estes dois grupos. Têm como ponto de partida o doente, e não a população.

A principal característica deste estudo é a formação de pelo menos dois grupos distintos um grupo de casos e um grupo de controles.

Nesse tipo de estudo, os casos e os controles são reunidos e, então, questionados (ou via parentes, prontuários, etc.) com respeito às exposições passadas e fatores de risco.

O propósito destes estudos é identificar características (exposições, ou fatores de risco) que ocorrem em maior (ou menor) freqüência entre casos do que entre os controles. A proporção de expostos a um fator de risco é medida nos dois grupos e comparada.

Se a proporção de expostos ao fator é maior entre os casos do que entre os controles, então é possível que esta exposição aumente o risco para a doença em questão. Por outro lado, se esta proporção é menor entre casos, a exposição pode ser considerada um fator protetor.

É o único tipo de estudo que foi inventado por epidemiologistas. Um ponto importante dum estudo de caso-controle é que a necessidade em se extrapolar os resultados é bem menos importante do que a validade do estudo. Por exemplo: não interessa poder dizer que todos os brasileiros têm um risco “x” se tiverem tal comportamento, é bem mais interessante dizer que os fumantes têm um risco “x” em comparação aos não-fumantes.

Algumas vantagens:

• são muito informativos; • são muito úteis quando um estudo deve ser feito de maneira rápida e barata, muitas vezes os dados já estão disponíveis em alguma fonte e basta analisá-los para se chegar à conclusão que se quer; • são os mais indicados quando uma doença a ser estudada é rara ou tem um longo tempo de indução; • servem para exposições raras e comuns;

• apesar de avaliarem apenas um desfecho por estudo, podem considerar diversos fatores de risco, o que os torna úteis para gerar hipóteses para causas de doenças; • como as amostras podem ser relativamente pequenas, fica mais viável a aplicação de testes e exames mais caros.

Algumas desvantagens:

• como partem de uma doença específica, consideram apenas um desfecho por estudo; • podem ser muito afetados pelo viés de recordação – já que o status de exposição é determinado após o diagnóstico da doença; • são mais suscetíveis a vieses de seleção, pois é preciso selecionar controles que sejam representativos da população que deu origem aos casos; • às vezes existe dificuldade em assegurar a correta seqüência de eventos;

• não medem a freqüência da doença;

• são inadequados para investigar exposições muito raras, a não ser que o risco atribuído à exposição seja muito alto.

Por apresentar uma série de facilidades em comparação aos outros tipos de estudos, o caso-controle apresenta um “elo fraco”. Muitas pessoas ao se depararem com um banco de dados ou com seus casos em hospitais resolvem fazer um estudo de caso-controle e publicálo, mas nem sempre o “pesquisador” tem condições e base teórica para dirigir um estudo. Como resultado podemos ter um estudo que, apesar de mostrar algum resultado real, foi feito sem levar em conta alguns princípios básicos de epidemiologia, ou pior ainda, mostrar resultados importantes que venham ao conhecimento público sem que os mesmos sejam verdadeiros.

1.1 EXEMPLOS SIMPLIFICADOS DE CASO-CONTROLE

Para estudar os riscos de má formação congênita e anticoncepcional oral, todos os casos de má formação (confirmados por um médico pesquisador) foram selecionados nos 5 hospitais de uma cidade num período de 3 meses.

Os controles foram obtidos através de uma amostragem de crianças normais nascidas nos mesmos hospitais no mesmo período. Para cada caso havia 3 controles.

De posse dos dois grupos (10 casos e 30 controles) o estudo foi conduzido analisando o risco relativo do possível fator de risco (anticoncepcional oral), ou seja, vendo se entre as mães que usaram AO existia uma quantidade significantemente maior de crianças com má formação.

Para analisar a associação entre fumo e ca de pulmão, um pesquisador pega todas as pessoas com ca de pulmão que procuraram ajuda médica (casos) num determinado hospital, e compara seu status de tabagismo com seu vizinho sem câncer (controle). Se entre os casos existirem mais fumantes, isto é um forte indício de que fumar pode levar ao ca de pulmão.

1.2 EXEMPLO DE ERRO NUM ESTUDO DE CASO-CONTROLE

Suponha que os pesquisadores selecionam como casos os indivíduos com infarto do miocárdio da ala de cardiologia de um grande hospital da capital, e os controles seriam as pessoas que procurassem o pronto-socorro do mesmo hospital na mesma época. (olhem o viés)

A ala de cardiologia usada é um centro de referência no estado, enquanto que o pronto-socorro atende pessoas daquela comunidade apenas. Infelizmente o histórico de exposição dos pacientes locais não será o mesmo que o das pessoas de todo o estado. Por exemplo, a exposição de interesse (que pode ser uma nova droga anti-hipertensiva) pode não estar disponível aos pacientes que morem fora da capital, e ao mesmo tempo ser algo totalmente comum na clínica diária daqueles que morem na capital. Neste exemplo, ou os investigadores deveriam escolher os controles de todo o estado, como os casos, ou excluir todos indivíduos que morassem fora da comunidade local.

Além disso os pesquisadores deveriam selecionar os controles independentes de exposição. Vamos supor que esta nova droga tenha como efeito colateral tontura e atraso nos reflexos. Isso aumenta a chance de acidentes de trânsito, o que levaria os motoristas acidentados ao pronto-socorro. Sendo assim os grupo controle teria uma quantidade anormal de pessoas usando a nova droga, e a comparação com os casos estaria enviesada.

O exemplo é um pouco exagerado em alguns aspectos, mas serve pra mostrar que às vezes por mais que nos preocupemos em escolher grupos “aleatórios” , “representativos” ou sem vieses, todo cuidado é pouco e sempre que existe a chance devemos esperar que o pior pode acontecer.

1.3 DEFINIÇÃO DOS CASOS

Teoricamente qualquer caso da doença em pauta seria elegível para o estudo, no entanto cabe ao pesquisador estabelecer a priori rigorosamente todos os critérios diagnósticos que guiarão a inclusão dos casos neste grupo. Aqui entram sintomas clínicos, exames laboratoriais, métodos diagnósticos, resultados de questionários aplicados, etc.

Fontes de casos normalmente usadas são: registros de mortalidade e morbidade (ca, doenças infecciosas, malformações); fontes ligadas a serviços médicos – hospitais e centros de saúde.

Os casos devem ser recrutados em serviços de saúde apenas para doenças com certo grau de gravidade (viés de procura de assistência). Sempre que a doença não for grave fica difícil usar hospital como fonte de casos.

1.4 DEFINIÇÃO DOS CONTROLES

Os controles devem a princípio ser livres da doença em questão, e principalmente representativos da população de onde saíram os casos, ou seja, se eles viessem a adoecer poderiam perfeitamente fazer parte do grupo dos casos. Os controles devem representar a população que está em risco de adoecer.

Erros comuns: - os controles devem ser “sadios”;

- os controles devem fazer os mesmos exames diagnósticos que os casos, com resultados negativos; - os controles não podem ter o fator de risco;

- casos e controles devem sempre ser “representativos” (é possível fazer um estudo de ca de pulmão apenas com médicos e ser um estudo muito bom, afinal, porque o pulmão de um médico reagiria diferente ao fumo, por exemplo?)

Controles hospitalares: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos, mas com outros diagnósticos.

Diagnósticos elegíveis – doenças não associadas com os fatores de risco em questão (estudo sobre fumo e ca de próstata não pode incluir controles com ca de pulmão ou de bexiga). Muito cuidado com associações fracas ou não confirmadas.

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