Epidemiologia

Epidemiologia

(Parte 4 de 12)

Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 1 (p 161 - 165). Editora Atheneu, 2002

Artigo: Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Nutrição materna e duração da amamentação em uma coorte de nascimento de Pelotas, RS. Rev. Saúde Pública 2000; 34(3):259-65

☺ Artigo: Menezes, AMB, Victora CG, Barros FC. et al. Mortalidade infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad. Saúde Pública, 1996, vol.12 supl.1, p.79-86. ISSN 0102-311X.

Esta unidade abordará os diferentes tipos de estudos epidemiológicos, mostrando suas características, vantagens, desvantagens e aplicabilidade de cada delineamento, estando apresentada na seguinte ordem:

Introdução; Transversal ou de prevalência (Cross-sectional); - Prof. Juraci Estudos de coorte (Cohort studies);

Tipos de coorte;

Estudos de casos e controles (Case-control studies);

Exemplos simplificados de caso-controle; Exemplo de erro num estudo de caso-controle; Definição dos casos; Definição dos controles; Pareamento;

Estudos ecológicos (Ecologic studies);

Falácia ecológica; Níveis de análise dos estudos ecológicos;

Ensaio clínico randomizado; - Prof. Zhang 1.7 Estudos híbridos. – Prof. Juraci

Introdução

O delineamento do estudo nada mais é do que a metodologia usada para se coletar os dados da população estudada. A classificação dos delineamentos leva em conta fatores como: nº de vezes que os dados serão coletados, maneira de coletar os dados, tempo que os sujeitos serão acompanhados, tipo de variável estudada, seleção dos sujeitos de estudo, etc.

Não existe um delineamento capaz de satisfazer todas exigências de qualquer estudo, cada tema a ser pesquisado terá características que indicarão qual delineamento mais apropriado. Além disso a pressa em obter os resultados e as condições logísticas disponíveis para o pesquisador também devem ser levadas em conta na hora de escolher o tipo de estudo.

Um bom delineamento de pesquisa deve desempenhar as seguintes funções: (1) permitir a comparação de uma variável (como a freqüência de doença) entre dois ou mais grupos em um ponto no tempo ou, em alguns casos, entre um grupo antes e depois de receber uma intervenção ou ter sido exposto a um fator de risco; (2) permitir que um contraste seja quantificado em termos absolutos (como diferença de risco ou de coeficientes) ou em termos relativos (risco relativo ou razão de odds); (3) permitir que o investigador determine quando o fator de risco e a doença ocorreram, de maneira a determinar a seqüência temporal; (4) minimizar vieses, fatores de confusão e outros problemas que poderiam complicar a interpretação dos dados.

O termo coorte surgiu entre os militares, e não entre médicos. Uma coorte era um grupo de 300 a 600 homens do exército romano, 10 coortes formavam uma legião.

Em epidemiologia, coorte é um grupo de pessoas que é acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas.

A relação entre o termo militar é que uma coorte é formada por um grupo de pessoas “marchando” em diante na linha do tempo.

Estes estudos também são conhecidos como estudos de incidência (incidence), longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up).

Os estudos longitudinais possibilitam analisar uma exposição antes da instalação da doença, portanto são os melhores para avaliar a relação entre uma possível causa e o risco do desenvolvimento de doenças ou problemas de saúde.

Exemplos de coorte: coorte de 1982 de Pelotas e o Framingham Heart Study – 1950, que continuam até hoje.

Para que um estudo seja considerado longitudinal, no mínimo duas investigações devem ser feitas com a população em estudo.

Este delineamento é usado freqüentemente para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes por qualquer causa, etc.

Algumas vantagens:

• medem incidência de doenças; • podem estimar prevalências;

• podem medir um fator de risco antes do surgimento da doença;

• são mais indicados para mostrar causalidade;

• eliminam em parte o problema da causalidade reversa.

Algumas desvantagens:

• como requerem o acompanhamento de um grande número de pessoas por muito tempo, estes estudos são caros e difíceis logisticamente; • não são indicados para doenças raras, pois a população a estudar para se ter um número razoável de casos seria muito grande; • como são realizadas em espaços relativamente longos de tempo, as coortes implicam em perdas, seja por falta de interesse no estudo, migração, morte ou outros motivos que afastem o sujeito do investigador.

Cuidados: os critérios de inclusão/exclusão, e os parâmetros ou pontos de corte para determinação de problemas devem ser estabelecidos a priori e mantidos ao longo de todo o estudo. Apenas os fatores de risco definidos e medidos no início do estudo podem ser utilizados. A equipe encarregada do estudo pode ser alterada ao longo do mesmo, porém estas mudanças devem ser avaliadas para que isso não implique na inviabilidade e/ou invalidade do estudo.

1.1 TIPOS DE COORTE:

As coortes podem ser podem ser dinâmicas, quando sujeitos podem entrar ou sair do estudo; ou fixas, quando inicia-se com um número de sujeitos e ao longo do tempo apenas perde-se pessoas.

Quanto à temporalidade, os estudos de coorte podem ser:

Situação de exposição e doença não são conhecidos no início do estudo. Os grupos são montados no presente, coletados os dados basais deles e continua-se a coletar dados com o passar do tempo. É o mais próprio para inferência causal. Ex.: Framingham Heart Study - fatores de risco para doença cardíaca

Obs.: alguns autores chamam os estudos de coorte em geral de “prospectivos”, o termo porém é um tanto equivocado, pois estes estudos não necessariamente são apenas prospectivos.

Dados de exposição coletados no passado enquanto a doença é desconhecida, seguese a coorte para observar a ocorrência da doença.

Exposição e doença foram coletados no passado e os registros estão disponíveis.

Muito usados para doenças com longo tempo de indução ou relativamente raras. Depende da qualidade da informação colhida no passado.

Com este tipo de estudo algumas limitações de tempo e custo são minimizadas. Um exemplo seria estudar as pessoas que foram expostas à bomba atômica de Hiroshima e seguir os sujeitos até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc.

Um estudo retrospectivo foi feito da seguinte forma: para estudar os efeitos da exposição ao raio-x in utero, identificou-se um grupo que havia sido exposto e outro que não sofrera exposição. Mais tarde procurou-se saber quantos, de cada grupo, tinham ficado com câncer durante a infância/adolescência. A conclusão foi que o raio-x apresenta um risco relativo de 1,4 para câncer na infância, ou seja, aumenta a chance em 40%.

os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões; para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas; possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito); sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional; são os melhores estudos para indicar relações de causalidade.

Assunto: • Estudos de casos e controles

Professor: • Marlos Rodrigues Domingues

Objetivos:

• Caracterizar os estudos de caso-controle; • Descrever os tipos de seleção de casos e de controles;

• Demonstrar a importância do pareamento e do cuidado com o viés de seleção.

Conteúdo:

• Estudos de caso-controle; • Vantagens e desvantagens dos estudos de caso-controle;

• Exemplos envolvendo casos e controles;

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