Baixe Medidas em Epidemiologia: Medidas, Prevalência, Incidência e Conceitos e outras Notas de estudo em PDF para Epidemiologia, somente na Docsity! DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Medidas em epidemiologia Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Definir as principais medidas usadas em estudos epidemiológicos; • Mostrar as diferenças entre estas medidas; • Demonstrar a utilidade de cada tipo de medida; • Discutir alguns conceitos comuns vinculados às medidas. Conteúdo: • Medidas de (freqüência) ocorrência de doenças; • Prevalência; • Incidência; • Conceitos: mortalidade - letalidade – morbidade. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Reconhecer as diferenças entre as medidas estudadas; • Capacidade de aplicação dos conceitos de medidas e • Identificar o tipo de medida aplicada em pesquisa. Bibliografia: Costa AJL e Kale PL (2002). Medidas de freqüência de doença. In: Medronho RA et al.. Epidemiologia. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, páginas 15 – 31. ☺ Vaughan, JP e Morrow, RH. Princípios epidemiológicos. In: Epidemiologia para os municípios. Editora Hucitec, páginas 12 – 16. MEDIDAS EM EPIDEMIOLOGIA Esta unidade trata de medidas de ocorrência de doenças em epidemiologia, e está apresentada na seguinte ordem: 1.1 Introdução; 1.2 Medidas de (freqüência) ocorrência de doenças; 1.3 Prevalência; 1.3.1 Determinação da prevalência; 1.4 Incidência; 1.4.1 Taxa de incidência; 1.4.2 Incidência acumulada (Cumulativa); 1.4.3 Diferenças entre taxa de incidência e incidência acumulada; 1.5 Conceitos: mortalidade - letalidade – morbidade. 1.1 Introdução Um dos objetivos da epidemiologia é justamente medir (quantificar) as freqüências com que os problemas de saúde ocorrem. Qualquer resultado em epidemiologia, seja direcionado ao público leigo ou não, é muitas vezes apresentado numericamente, de forma a atrair a atenção do leitor, como por exemplo, no Brasil, 1% da população entre 15 e 49 anos está infectada com o vírus HIV. Tanto para os profissionais de saúde quanto para os leigos interessa saber o comportamento e as características numéricas dos males que atingem a população. Isso serve para além de mostrar o estado de saúde das populações, informar se os esforços de prevenção e combate a determinado problema estão surtindo o efeito desejado. As medidas de freqüência estão divididas e são definidas fundamentalmente por dois conceitos – a incidência e a prevalência. Uma referente aos estudos que ocorrem ao longo de um determinado tempo, com no mínimo duas coletas de dados, e outra obtida por uma coleta de dados única (pontual). Outros termos como mortalidade, letalidade e sobrevivência são variantes da incidência. Estas duas medidas de freqüência básicas em epidemiologia, prevalência e incidência são termos comumente mal empregados e às vezes não compreendidos. É comum lermos em jornais manchetes do tipo – “..hoje em Rio Grande existe uma incidência de 18% de desnutrição infantil...”. Na verdade o que o jornalista quis dizer é que a prevalência é de 18%. Para falarmos em incidência é preciso vincular a medida a um espaço de tempo e possuir no mínimo duas coletas de dados, e a comparação de uma com a outra é que vai nos dar a incidência. Uma analogia comumente usada é dizer que a prevalência é uma foto, e a incidência é um filme. As medidas podem ser expressas como freqüências absolutas ou relativas, sendo as últimas mais comuns por possibilitarem a comparação entre populações distintas. Por exemplo, é preferível dizer que no HU de Rio Grande morrem 12 recém-nascidos por mil ao ano, do que dizer – no HU de Rio Grande morrem 84 recém-nascidos ao ano. Ao acrescentar o termo “por mil” a porcentagem (1,2%) fica clara para o leitor, e em qualquer lugar do mundo ele pode comparar este dado. Numa cidade pequena onde nasçam mil crianças ao ano, se morrerem 20, o número absoluto (20) é menor do que o de Rio 1.3.1 Determinação da Prevalência A prevalência pode ser alterada dependendo dos movimentos migratórios, flutuações sazonais, da incidência e da duração do problema estudado. Quanto maior for a incidência e/ou a duração de uma doença, maior tenderá ser sua prevalência, mas isso não é uma regra, e em muitas doenças agudas infecciosas ou problemas de rápida evolução que levam à morte, isso não é verdadeiro. Assim, mesmo apresentando altas incidências, principalmente nos picos epidêmicos (eventos sazonais), doenças como dengue só se mantêm por pouco tempo, e, portanto, não podem sempre ser detectadas em estudos de prevalência instantânea. Por outro lado, elevados níveis de prevalência podem se sobrepor a baixos níveis de incidência sempre que a doença for de longa duração. É o caso das doenças crônico- degenerativas, como a hipertensão. Ainda que os casos novos diagnosticados sejam poucos ao longo de um período, os pacientes sobrevivem e continuam doentes por muito tempo, sendo possível identificá-los em um estudo transversal. Os movimentos migratórios influenciam a prevalência no sentido de “trazer” novos casos para uma população, ou ao contrário, levá-los embora. 1.4 INCIDÊNCIA (incidence) A incidência é uma medida obtida em estudos longitudinais, quando os indivíduos são acompanhados por um certo período de tempo. A incidência reflete uma mudança no status da doença, por exemplo, a passagem de sadio pra doente ou de vivo para morto. A incidência também serve para medir eventos como atendimentos, e comumente a medida de tempo utilizada é de um ano. As medidas de incidência sempre estão ligadas ao tempo, do contrário são inúteis. Para ilustrar o porquê dessa necessidade, Rothman & Greenland citam como exemplo a comparação da mortalidade observada em duas populações distintas, em ambas todos os indivíduos um dia morrem, ou seja, se não levarmos um espaço de tempo coerente em conta, qualquer problema terá uma incidência de 100%. Algo semelhante seria encontrado se resolvêssemos fazer um estudo sobre tabagismo e mortalidade. Para tal faríamos um acompanhamento dos sujeitos ao longo de 120 anos. A conclusão do estudo seria: 100% dos estudados morreu, logo tabagismo tem uma forte associação com mortalidade. 1.4.1 Taxa de incidência O termo "taxa" sempre deve nos dar a idéia de variação de determinado fenômeno por unidade de tempo, como o número de nascimentos ao ano. A taxa é na verdade a expressão da velocidade com que o desfecho de interesse ocorre, podendo ser positiva ou negativa. Quanto mais passa o tempo, menos pessoas estão suscetíveis à doença. A taxa é uma medida instantânea de velocidade como num carro. Dizer que um carro está a 80 Km/h não implica que o carro ande 80 Km nem uma hora, mas naquele momento está a 80 Km/h. A taxa de incidência é a expressão da freqüência com que surgem novos casos de uma doença, ou problema de saúde, por unidade de tempo, e com relação ao tamanho de uma determinada população. É sinônimo de densidade de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa-tempo. O resultado é por exemplo: 2.2 óbitos para cada 1 milhão de habitantes por dia. O cálculo desta taxa é a razão entre o número de casos novos de uma determinada doença ou problema de saúde, e o total de pessoa-tempo gerado a partir da população de estudo acompanhada, matematicamente: TI (t0, tn) = casos novos Pessoas-Tempo onde: (t0, tn) refere-se ao intervalo entre a origem t0 e o instante tn. Pessoa-tempo: período durante o qual o indivíduo esteve exposto ao risco de adoecer, e, caso viesse a adoecer seria considerado um caso novo (ou incidente). As experiências individuais devem ser somadas para se chegar ao resultado final. Por exemplo, uma pessoa acompanhada durante um ano sem desenvolver a doença é uma pessoa-ano. Duas pessoas acompanhadas por seis meses cada, sem adoecer, contribuem individualmente com meia pessoa-ano cada. As contribuições individuais somadas equivalem a uma pessoa- ano, ou seja, são iguais a uma pessoa exposta ao risco de adoecer, durante um ano. O cálculo para se chegar ao número de “pessoas tempo” varia de acordo com o delineamento do estudo e com o tipo de população (fixa ou dinâmica). 1.4.2 Incidência Acumulada (Cumulativa) É uma proporção (numerador está contido no denominador) que representa uma estimativa do risco de desenvolvimento de uma doença ou agravo em uma população, durante um intervalo de tempo determinado. Baseada no conceito de risco definido em nível individual, podendo ir de 0 a 1 ou ser expressa como percentual, por mil, por 10.000, etc. É também a expressão do risco médio de adoecimento, referido a um grupo de indivíduos. Quanto mais homogêneo for o grupo, mais próxima do risco individual a estimativa do risco médio de adoecimento estará. Incidência acumulada = Nº de casos novos no decorrer do período População (fixa) exposta no início do período 1.4.3 Diferenças entre taxa de incidência e incidência acumulada O cálculo da densidade (taxa) de incidência leva em conta o fato de que, à medida que as pessoas (inicialmente em risco) morrem ou adoecem, o denominador da taxa diminui, e isso não ocorre com a incidência cumulativa, onde o denominador é fixo. A incidência cumulativa (ou risco) é fácil de interpretar em nível individual. Por exemplo, o risco de um sujeito HIV positivo desenvolver AIDS dentro de 10 anos é cerca de 50%. Já a taxa é de difícil interpretação individual. A taxa pela qual um indivíduo HIV positivo desenvolve AIDS é cerca de 0.07 por ano-1, ou seja, 7 por 100 pessoas ano, ou ainda, de cada 100 contaminados, 7 desenvolverão a doença em um ano. 1.5 CONCEITOS: MORTALIDADE - LETALIDADE - MORBIDADE Ester três termos aparecem seguidamente em artigos da área de saúde, e é preciso ter em mente bem claro o que quer dizer cada um deles. Mortalidade: é simplesmente o número de mortos, expresso como um número inteiro ou uma porcentagem. É obtido a partir dos dados oficiais de óbito registrados. A mortalidade é um caso particular da incidência, quando o evento de interesse á a morte, e não o adoecimento. Dizer que tal doença apresenta uma alta mortalidade, é dizer que MUITAS pessoas morrem daquilo. Letalidade: é a capacidade de matar. Algo pode ser muito letal e apresentar uma mortalidade baixíssima, como por exemplo veneno de cobra coral ou cair do 38º andar de um edifício. A porcentagem de pessoas clinicamente doentes que morrem é chamada de coeficiente de letalidade. Dizer que tal doença apresenta uma alta letalidade, é dizer que das pessoas que sofrem do mal, muitas morrem. Morbidade: é considerada um “desvio do bem-estar”, ou seja, qualquer condição de saúde que impeça o ser de desempenhar todas suas funções biológicas plenamente, algo que não mata (ou ainda não matou), mas atrapalha e diminui a qualidade de vida. Pode ser expressa em termos de pessoas que estão enfermas e/ou episódios de enfermidade. As duas medidas básicas de freqüência de doenças são: prevalência e incidência; Prevalência: coleta de dados num único momento. É o número de doentes ou expostos dividido pela população total; Incidência: número de novos episódios em um certo período, exigindo no mínimo duas coletas de dados e comparação entre elas; Taxa de incidência: é a velocidade com que o desfecho ocorre, expressando o número de pessoas que começaram a apresentar o desfecho levando em conta o espaço de tempo e a população exposta ao fator de risco; Incidência acumulada: leva em conta uma população fixa, exposta do início ao fim do período; Na taxa de incidência a população vai diminuindo com o passar do tempo, na incidência acumulada isso não ocorre; ESTUDOS DE COORTE (COHORT STUDIES) O termo coorte surgiu entre os militares, e não entre médicos. Uma coorte era um grupo de 300 a 600 homens do exército romano, 10 coortes formavam uma legião. Em epidemiologia, coorte é um grupo de pessoas que é acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas. A relação entre o termo militar é que uma coorte é formada por um grupo de pessoas “marchando” em diante na linha do tempo. Estes estudos também são conhecidos como estudos de incidência (incidence), longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up). Os estudos longitudinais possibilitam analisar uma exposição antes da instalação da doença, portanto são os melhores para avaliar a relação entre uma possível causa e o risco do desenvolvimento de doenças ou problemas de saúde. Exemplos de coorte: coorte de 1982 de Pelotas e o Framingham Heart Study – 1950, que continuam até hoje. Para que um estudo seja considerado longitudinal, no mínimo duas investigações devem ser feitas com a população em estudo. Este delineamento é usado freqüentemente para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes por qualquer causa, etc. Algumas vantagens: • medem incidência de doenças; • podem estimar prevalências; • podem medir um fator de risco antes do surgimento da doença; • são mais indicados para mostrar causalidade; • eliminam em parte o problema da causalidade reversa. Algumas desvantagens: • como requerem o acompanhamento de um grande número de pessoas por muito tempo, estes estudos são caros e difíceis logisticamente; • não são indicados para doenças raras, pois a população a estudar para se ter um número razoável de casos seria muito grande; • como são realizadas em espaços relativamente longos de tempo, as coortes implicam em perdas, seja por falta de interesse no estudo, migração, morte ou outros motivos que afastem o sujeito do investigador. Cuidados: os critérios de inclusão/exclusão, e os parâmetros ou pontos de corte para determinação de problemas devem ser estabelecidos a priori e mantidos ao longo de todo o estudo. Apenas os fatores de risco definidos e medidos no início do estudo podem ser utilizados. A equipe encarregada do estudo pode ser alterada ao longo do mesmo, porém estas mudanças devem ser avaliadas para que isso não implique na inviabilidade e/ou invalidade do estudo. 1.1 TIPOS DE COORTE: As coortes podem ser podem ser dinâmicas, quando sujeitos podem entrar ou sair do estudo; ou fixas, quando inicia-se com um número de sujeitos e ao longo do tempo apenas perde-se pessoas. Quanto à temporalidade, os estudos de coorte podem ser: PROSPECTIVOS: ESTUDO EXPOSIÇÃO DOENÇA Situação de exposição e doença não são conhecidos no início do estudo. Os grupos são montados no presente, coletados os dados basais deles e continua-se a coletar dados com o passar do tempo. É o mais próprio para inferência causal. Ex.: Framingham Heart Study - fatores de risco para doença cardíaca Obs.: alguns autores chamam os estudos de coorte em geral de “prospectivos”, o termo porém é um tanto equivocado, pois estes estudos não necessariamente são apenas prospectivos. AMBISPECTIVOS: EXPOSIÇÃO  ESTUDO DOENÇA Dados de exposição coletados no passado enquanto a doença é desconhecida, segue- se a coorte para observar a ocorrência da doença. RETROSPECTIVOS: EXPOSIÇÃO DOENÇA  ESTUDO Exposição e doença foram coletados no passado e os registros estão disponíveis. Muito usados para doenças com longo tempo de indução ou relativamente raras. Depende da qualidade da informação colhida no passado. Com este tipo de estudo algumas limitações de tempo e custo são minimizadas. Um exemplo seria estudar as pessoas que foram expostas à bomba atômica de Hiroshima e seguir os sujeitos até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc. Um estudo retrospectivo foi feito da seguinte forma: para estudar os efeitos da exposição ao raio-x in utero, identificou-se um grupo que havia sido exposto e outro que não sofrera exposição. Mais tarde procurou-se saber quantos, de cada grupo, tinham ficado com câncer durante a infância/adolescência. A conclusão foi que o raio-x apresenta um risco relativo de 1,4 para câncer na infância, ou seja, aumenta a chance em 40%. os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões; para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas; possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito); sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional; são os melhores estudos para indicar relações de causalidade. DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Estudos de Coorte Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Caracterizar os estudos de coorte; • Mostrar as principais vantagens e desvantagens deste delineamento; • Discutir os tipos de coorte mais utilizados. Conteúdo: • Estudos de coorte; • Vantagens e desvantagens dos estudos de coorte; • Tipos de coorte. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Reconhecer um estudo de coorte; • Interpretar os resultados de um estudo longitudinal; • Identificar a aplicabilidade do estudo de coorte em pesquisa. Leituras recomendadas: Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 11 (pp 161 - 165). Editora Atheneu, 2002 Artigo: Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Nutrição materna e duração da amamentação em uma coorte de nascimento de Pelotas, RS. Rev. Saúde Pública 2000; 34(3):259-65 ☺ Artigo: Menezes, AMB, Victora CG, Barros FC. et al. Mortalidade infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad. Saúde Pública, 1996, vol.12 supl.1, p.79-86. ISSN 0102-311X. 1.1 TIPOS DE COORTE: As coortes podem ser podem ser dinâmicas, quando sujeitos podem entrar ou sair do estudo; ou fixas, quando inicia-se com um número de sujeitos e ao longo do tempo apenas perde-se pessoas. Quanto à temporalidade, os estudos de coorte podem ser: PROSPECTIVOS: ESTUDO EXPOSIÇÃO DOENÇA Situação de exposição e doença não são conhecidos no início do estudo. Os grupos são montados no presente, coletados os dados basais deles e continua-se a coletar dados com o passar do tempo. É o mais próprio para inferência causal. Ex.: Framingham Heart Study - fatores de risco para doença cardíaca Obs.: alguns autores chamam os estudos de coorte em geral de “prospectivos”, o termo porém é um tanto equivocado, pois estes estudos não necessariamente são apenas prospectivos. AMBISPECTIVOS: EXPOSIÇÃO  ESTUDO DOENÇA Dados de exposição coletados no passado enquanto a doença é desconhecida, segue- se a coorte para observar a ocorrência da doença. RETROSPECTIVOS: EXPOSIÇÃO DOENÇA  ESTUDO Exposição e doença foram coletados no passado e os registros estão disponíveis. Muito usados para doenças com longo tempo de indução ou relativamente raras. Depende da qualidade da informação colhida no passado. Com este tipo de estudo algumas limitações de tempo e custo são minimizadas. Um exemplo seria estudar as pessoas que foram expostas à bomba atômica de Hiroshima e seguir os sujeitos até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc. Um estudo retrospectivo foi feito da seguinte forma: para estudar os efeitos da exposição ao raio-x in utero, identificou-se um grupo que havia sido exposto e outro que não sofrera exposição. Mais tarde procurou-se saber quantos, de cada grupo, tinham ficado com câncer durante a infância/adolescência. A conclusão foi que o raio-x apresenta um risco relativo de 1,4 para câncer na infância, ou seja, aumenta a chance em 40%. os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões; para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas; possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito); sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional; são os melhores estudos para indicar relações de causalidade. DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Estudos de casos e controles Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Caracterizar os estudos de caso-controle; • Descrever os tipos de seleção de casos e de controles; • Demonstrar a importância do pareamento e do cuidado com o viés de seleção. Conteúdo: • Estudos de caso-controle; • Vantagens e desvantagens dos estudos de caso-controle; • Exemplos envolvendo casos e controles; • Pareamento. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Capacidade em identificar um estudo de casos e controles; • Noções básicas que permitirão compreender um estudo deste tipo; • Capacidade para reconhecer erros corriqueiros que ocorrem nestes estudos. Leituras recomendadas: Artigo: Menezes AMB, Horta BL, Oliveira ALB et al. Attributed risk to smoking for lung cancer, laryngeal cancer and esophageal cancer. Rev. Saúde Pública, apr. 2002, vol.36, no.2, p.129-134. issn 0034-8910. ☺ Artigo: Petry PC, Victora CG, Santos IS. Adultos livres de cárie: estudo de casos e controles sobre conhecimentos, atitudes e práticas preventivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):145-153 jan-mar, 2000. DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS Esta unidade abordará os diferentes tipos de estudos epidemiológicos, mostrando suas características, vantagens, desvantagens e aplicabilidade de cada delineamento, estando apresentada na seguinte ordem: Introdução; Transversal ou de prevalência (Cross-sectional); - Prof. Juraci Estudos de coorte (Cohort studies); Tipos de coorte; Estudos de casos e controles (Case-control studies); Exemplos simplificados de caso-controle; Exemplo de erro num estudo de caso-controle; Definição dos casos; Definição dos controles; Pareamento; Estudos ecológicos (Ecologic studies); Falácia ecológica; Níveis de análise dos estudos ecológicos; Ensaio clínico randomizado; - Prof. Zhang 1.7 Estudos híbridos. – Prof. Juraci ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES (CASE-CONTROL STUDIES) São estudos que examinam os casos de uma determinada doença e uma amostra adequada de indivíduos que não apresentem a condição (controles), comparando a freqüência dos fatores associados a estes dois grupos. Têm como ponto de partida o doente, e não a população. A principal característica deste estudo é a formação de pelo menos dois grupos distintos um grupo de casos e um grupo de controles. Nesse tipo de estudo, os casos e os controles são reunidos e, então, questionados (ou via parentes, prontuários, etc.) com respeito às exposições passadas e fatores de risco. O propósito destes estudos é identificar características (exposições, ou fatores de risco) que ocorrem em maior (ou menor) freqüência entre casos do que entre os controles. A proporção de expostos a um fator de risco é medida nos dois grupos e comparada. Se a proporção de expostos ao fator é maior entre os casos do que entre os controles, então é possível que esta exposição aumente o risco para a doença em questão. Por outro lado, se esta proporção é menor entre casos, a exposição pode ser considerada um fator protetor. É o único tipo de estudo que foi inventado por epidemiologistas. Um ponto importante dum estudo de caso-controle é que a necessidade em se extrapolar os resultados é bem menos importante do que a validade do estudo. Por exemplo: não interessa poder dizer que todos os brasileiros têm um risco “x” se tiverem tal comportamento, é bem mais interessante dizer que os fumantes têm um risco “x” em comparação aos não-fumantes. - casos e controles devem sempre ser “representativos” (é possível fazer um estudo de ca de pulmão apenas com médicos e ser um estudo muito bom, afinal, porque o pulmão de um médico reagiria diferente ao fumo, por exemplo?) Controles hospitalares: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos, mas com outros diagnósticos. Diagnósticos elegíveis – doenças não associadas com os fatores de risco em questão (estudo sobre fumo e ca de próstata não pode incluir controles com ca de pulmão ou de bexiga). Muito cuidado com associações fracas ou não confirmadas. Em geral escolhe-se pacientes admitidos no mesmo hospital na mesma época, segundo alguns fatores de emparelhamento como idade, sexo, etc. Vantagens: caso se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no estudo; são entrevistados na mesma situação que os casos; recusas são raras e a cooperação é boa e são logisticamente fáceis de se obter. Controles populacionais: pessoas selecionadas das mesmas comunidades de onde se originaram os casos. Podem ser escolhidos por uma amostragem populacional representativa, ou às vezes recorrem-se aos bancos de dados de registro eleitoral, por exemplo. Vantagens: não é necessário preocupar-se com a exclusão de diagnósticos associados à doença (a princípio a população é sadia); existem em maior número. Pode-se obter um controle aleatoriamente na população, mas isso dificulta e encarece o estudo. Escolher um vizinho é uma alternativa mais fácil, mas pode ser uma desvantagem se quisermos estudar a influência socioeconômica, já que elas serão muito parecidas. Um diabético obeso hospitalizado não serviria de controle para vários estudos que estudassem fatores envolvidos com estes males, mas se por sorteio chegamos numa casa com um obeso diabético ele pode ser usado, já que nesta situação ele representa a comunidade. Dentro do hospital ele está lá por ser doente. 1.5 PAREAMENTO Parear significa alocar sujeitos semelhantes aos casos para comparação. Estes sujeitos são os controles e um par fica composto por: 1 caso + X controle(s). É a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas características em comum com aquele determinado caso. Pode ser natural (vizinhos, irmãos, amigos, cônjuges, etc.), ou artificial (segundo critérios do investigador). Os controles existem para representar a população de onde saíram os casos. Variáveis demográficas como idade e sexo são as mais usadas, mas outras como local de residência, de trabalho, renda e paridade da mãe também podem ser usadas. Cada estudo define que tipo de pareamento é o mais indicado. As variáveis usadas devem ser aquelas mais provavelmente ligadas ao confundimento: o objetivo do pareamento é equalizar estas variáveis entre casos e controles, desfazendo a associação entre a variável de confundimento e a doença. Nem todas variáveis de confundimento devem ser pareadas. As variáveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposição e com a doença (causalmente ou não, e independentemente de sua associação com a exposição). A principal razão para se parear é controlar os fatores de confusão e ao se iniciar um estudo pareado não se pode voltar atrás, e toda a análise deve ser feita levando em conta o pareamento. Entenda-se por fator de confusão aqui algo que esteja associado ao agravo, porém não é causal. Uma observação que parece desnecessária, porém às vezes pode passar despercebida é a de que nunca podemos estudar o efeito do fator que pareamos, simplesmente porque se emparelhamos as pessoas por idade, por exemplo, a idade não pode ter efeito algum sobre nada, já que será a mesma para todos. Quando emparelhar? Só vale a pena emparelhar quando o fator de emparelhamento estiver muito fortemente associado com a doença e a exposição (ex.: idade e sexo). Em caso de dúvida, não emparelhe e controle durante a análise. são estudos que comparam pelo menos 2 grupos de indivíduos, quase sempre um grupo com a doença de interesse e outro sem a doença; partem do doente e não da população; analisam as diferenças entre as exposições sofridas pelo grupo controle e pelo grupo dos casos; são os mais indicados para estudar doenças raras; cada estudo pode analisar várias exposições, mas apenas um desfecho; não medem freqüência de doença; a definição dos casos e dos controles deve ser feita a priori e com riqueza de detalhes; parear significa escolher controles que sejam semelhantes aos casos em alguns aspectos e que sirvam de comparação; o pareamento serve principalmente para controlar os possíveis fatores de confusão de 1 ou mais variáveis, não podendo avaliar depois o efeito destas variáveis. No pareamento a variável pareada não pode ser estudada como exposição, pois é igual nos 2 grupos.; DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Estudos Ecológicos Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Definir os conceitos envolvidos em estudos ecológicos; • Caracterizar alguns tipos de variáveis utilizadas nestes estudos; • Descrever o problema da Falácia ecológica. Conteúdo: • Estudos Ecológicos; • Vantagens e desvantagens dos estudos ecológicos; • Variáveis utilizadas em estudos ecológicos; • Falácia Ecológica. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Compreensão da “linha de pensamento” dos estudos ecológicos; • Reconhecimento do problema da falácia ecológica; • Reconhecimento de possíveis fontes de informação úteis para pesquisas deste tipo. Leituras recomendadas: Resumo: Stoneham M, Goldacre M, Seagroatt V, Gill L. AZEITE, DIETA E CANCRO COLO-RECTAL: UM ESTUDO ECOLÓGICO E UMA HIPÓTESE. J Epidemiol Community Health Outubro de 2000;54(10):756-760 Resumo: Steiner GG. Cancer incidence rates and environmental factors: an ecological study. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2002;21(3):205-12 ☺ Artigo: Martins LC, Latorre MRO, Cardoso MRA et al. Air pollution and emergency room visits due to pneumonia and influenza in São Paulo, Brazil. Rev. Saúde Pública, Feb. 2002, vol.36, no.1, p.88-94. ISSN 0034-8910. • Medidas globais: são atributos de grupos, organizações ou lugares para os quais não existem análogos no nível individual, como densidade demográfica, existência de determinado sistema de saúde, etc. os estudos ecológicos analisam a população como um todo, sem discriminar individualmente os sujeitos; levam em conta informações e características do local em que a população vive; analisam variáveis que vão das condições climáticas e geográficas da região, até os hábitos de vida populacionais; não podem testar hipótese nem relações causais, mas podem levantar hipóteses; falácia ecológica: por não analisar individualmente a população, não é possível afirmar com certeza que um fator de exposição populacional (poluição, por exemplo) esteja causando determinado desfecho (asma, por exemplo). Não sabemos se aqueles que apresentam o desfecho (asma) são os mesmos que estão expostos (poluição). DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Erros potenciais em estudos ecológicos Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Descrever os principais erros que ocorrem em pesquisa epidemiológica; • Chamar a atenção para as conseqüências que estes erros trazem; • Demonstrar como reconhecer alguns erros; • Discutir maneiras de se evitar os erros. Conteúdo: • Conceitos de população e amostra; • Validade externa e Interna; • Erros; • Vieses; • Causalidade reversa; • Fator de Confusão; • Modificadores de efeito. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Reconhecimento dos erros e vieses mais comuns; • Capacidade de analisar que problemas poderiam ser causados pelos erros; • Capacidade para criticar erros possivelmente encontrados em estudos. Leituras recomendadas: Jekel, JF; Elmore, JG & Katz, DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva Capítulo 4 (pp 73 – 77). Editora Artmed, 2002 ☺ Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 14 (pp 199 - 212). Editora Atheneu, 2002 ERROS POTENCIAIS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Esta unidade discutirá alguns possíveis erros que podem ocorrer em estudos epidemiológicos e que devem ser evitados a fim de maximizar a certeza de que os dados encontrados pelo pesquisador representem a realidade da população estudada. A unidade está disposta na seguinte ordem: 1.1 Introdução; 1.2 Alguns conceitos; a) População Externa; b) População-alvo; c) População real; d) Amostra representativa; 1.2.1 Validade Externa e Interna (External and Internal Validity) 1.2.2 Erro aleatório; 1.2.3 Erro sistemático; 1.2.4 Cegamento; 1.3 Viés (Bias); 1.3.1 Viés de seleção (selection bias); 1.3.2 Viés de medição ou de aferição; 1.3.3 Viés de recordatório ou de memória; 1.3.4 Viés do entrevistador/pesquisador; 1.3.5 Viés de Berkson ou de hospitalização; 1.3.6 Viés de seguimento (follow-up bias); 1.3.7 Viés do não respondente (non respondent bias); 1.3.8 Viés do trabalhador sadio ou auto-seleção (membership bias); 1.3.9 Viés de sobrevivência ou incidência/prevalência; 1.4 Causalidade reversa; 1.5 Fatores de confusão (Confounding factors); 1.6 Fatores mediadores; 1.7 Erros de classificação (Misclassification); 1.8 Modificadores de efeito; 1.8.1 Interação. 1.1 Introdução Todo processo de pesquisa, por ser de certa forma complexo, implica em possíveis falhas (humanas ou não), que podem surgir durante o planejamento do estudo, a elaboração do instrumento, a coleta de dados ou na interpretação e análise dos dados. Estes erros podem distorcer um resultado, alterando o poder de uma associação entre causa e feito, e chegando algumas vezes a inverter o sentido desta associação. 1.2 ALGUNS CONCEITOS a) População Externa: todos os indivíduos para os quais se gostaria de generalizar os resultados de um estudo. Exemplo: adultos de 20 a 65 anos. b) População-alvo: grupo restrito de pessoas sobre o qual o estudo poderá fazer inferências. Exemplo: moradores adultos de Rio Grande. c) População real: indivíduos elegíveis para entra no estudo. Exemplo: dos moradores de RG, aqueles que seriam captados pelo estudo. Exemplo 1: pede-se a um entrevistador que escolha 2 casas por quadra e nestas casas aplique um questionário. As casas em que existem cães soltos, têm uma aparência de abandonada, campainhas de difícil acesso, etc. têm menos chance de receberem a visita do entrevistador. Por outro lado residências consideradas mais fáceis (a dona de casa varrendo a calçada, alguém na janela, etc.) apresentam uma chance maior de entrar para a amostra. O resultado obtido através destes questionários provavelmente não representará a população daquele local. O que fazer? Em entrevistas populacionais é mais correto que o entrevistador receba uma listagem de casas a visitar para que a realidade do local não influencie na escolha. Exemplo 2: para testar uma nova droga contra determinada doença. Se permite-se que os sujeitos escolham entrar para o grupo de intervenção, controle ou placebo, já se inicia com um erro, porque aqueles que são mais aventureiros, mais educados, ou mais conscientes com a saúde provavelmente desejarão receber a nova droga. Este estudo estaria portanto ameaçado porque é diferente testar um remédio em alguém que sabe que está recebendo algo novo, ficaria difícil separar o efeito da intervenção dos fatores particulares que poderiam levar à cura. Esse fenômeno é chamado de auto-seleção, e é muito comum em testagens de drogas para pacientes terminais, onde aqueles mais gravemente doentes por vontade de se curar ou pela crença de que nada têm a perder querem participar da intervenção e os resultados são relativamente pobres e dizem muito pouco sobre os efeitos da droga sobre pacientes não tão gravemente doentes. O que fazer? Cegamento, evitando que os pacientes saibam quem está sendo tratado com que tipo de droga. 1.3.2 Viés de medição ou de aferição Este viés quase sempre é introduzido por erros na coleta de dados. Estes erros podem ser causados por uma falha sistemática humana ou defeitos em aparelhagens. Exemplo 1: uma equipe de 10 entrevistadores precisa pesar e medir uma população, 2 dos entrevistadores se esquecem sempre de pedir que as pessoas retirem seus sapatos antes de medir a altura. Exemplo 2: num estudo sobre hipertensão em crianças, o manguito usado é do tamanho para adultos, gerando valores pressóricos diferentes dos reais. Exemplo 3: duas equipes estudando IMC em uma população, e a balança de uma das equipes não está aferida, mostrando um peso sempre acima do real. O que fazer? A maneira de se evitar este tipo de viés é manter toda a aparelhagem usada na coleta de dados aferida, utilizar aparelhos apropriados para a população estudada, fazer um treinamento rigoroso da equipe para que TODOS executem as medidas da mesma forma e montar um esquema de supervisão que faça com que todas as normas sejam cumpridas do início ao fim do trabalho de coleta de dados. Estes erros podem ser sistemáticos, como por exemplo uma balança que sempre pesa 2 Kg a mais, ou aleatórios, como medir pessoas com sapatos (os sapatos possuem saltos diferentes, produzindo erros de diferentes magnitudes). 1.3.3 Viés de recordatório ou de memória Quando ocorre na vida de alguém um evento marcante como uma doença grave, esta pessoa pode refletir mais sobre os fatores envolvidos na determinação da doença e apresenta mais chance de se lembrar dos fatores de risco prévios. Este tipo de viés é muito comum em estudos para anomalias congênitas – exemplo: mães que tiveram filhos anormais tendem a pensar mais sobre sua gestação e provavelmente se lembrem mais de infecções, medicamentos ou lesões. Esse viés pode produzir uma associação espúria (falso-positivo) entre um fator de risco (infecções respiratórias) e o resultado final (anomalia congênita). Alguns autores também classificam o simples esquecimento como um viés de memória, que pode ocorrer em estudos que perguntam fatos que ou pela pouca importância ou por ter se passado muito tempo podem ser esquecidos. Exemplos: idade da menarca, idade em que começou a fumar, número de eventos de diarréia que a criança teve no último ano, etc. 1.3.4 Viés do entrevistador/pesquisador A postura do entrevistador ou a maneira com que ele conduz a entrevista podem exercer influência sobre a resposta fornecida pelo entrevistado. Ou as medidas feitas pelo pesquisador podem ser mais precisas em algum grupo de interesse. Exemplo 1: um estudante de medicina, perguntando de maneira autoritária à uma grávida de 8 meses: “quer dizer que a senhora não fez nenhuma consulta de pré-natal?”. Exemplo 2: numa pesquisa para avaliar a qualidade do posto de saúde uma simpática enfermeira chega e pergunta: “o senhor não acha que o serviço oferecido aqui está bem melhor agora?”. O que fazer? Elaborar perguntas que não induzam à determinada resposta. Treinar e supervisionar a equipe de entrevistadores, orientando para que façam as perguntas exatamente como elas foram redigidas. Exemplo 3: um pesquisador quer provar que mulheres brancas apresentam menos déficit cognitivo do que as negras, e ao aplicar os testes nas brancas fala mais pausadamente. O que fazer? Duas opções: cegamento e honestidade 1.3.5 Viés de Berkson ou de hospitalização Pacientes com uma determinada característica podem ser hospitalizados mais freqüentemente do que pacientes sem esta característica. Isto pode levar à conclusão errada de que a característica seja um fator de risco quando não o é, ou ainda exagerar o efeito de um verdadeiro fator de risco. Exemplo: crianças pobres com pneumonia são mais hospitalizadas do que crianças ricas com pneumonia porque o tratamento domiciliar é caro e trabalhoso. Isso pode gerar a impressão de que crianças pobre adoecem mais por pneumonia. (o que até pode ser verdade, mas o erro está no fato de que a maioria das crianças ricas não chega a ser hospitalizada). 1.3.6 Viés de seguimento (follow-up bias) Durante um estudo longitudinal as perdas podem ocorrer de forma desigual entre 2 ou mais grupos estudados, distorcendo as associações encontradas. Exemplo: um estudo longitudinal que estude a renda como fator para alguma doença, e inicie com grupos equivalentes (ricos e pobres), mas com o passar do tempo perde-se muito mais pobres do que ricos, ficando números tão diferenciados em cada grupo que isso impossibilitaria a comparação. 1.3.7 Viés do não respondente (non respondent bias) As pessoas que não respondem a um questionário, a princípio são diferentes daquelas que responderam. É muito comum em pesquisas feitas através de correspondência. Exemplo: em uma pesquisa sobre tabagismo e fatores associados para doenças crônicas, é enviado por correio um questionário, e a taxa de não respondentes é bem maior entre os fumantes do que entre os não-fumantes. 1.3.8 Viés do trabalhador sadio ou auto-seleção (membership bias) Sujeitos com determinada característica (ligada à doença ou à exposição) podem ter maior probabilidade de entrar em um estudo. Exemplo: ao se fazer um estudo de saúde ocupacional dentro de uma indústria descobre-se que os empregados têm menor morbi- mortalidade do que a população em geral (de mesmo sexo e idade). Isto deve-se ao fato de que para estar empregado e ativo é preciso estar relativamente saudável. 1.3.9 Viés de sobrevivência ou incidência/prevalência É quando a doença ou o fator estudado tem características diferentes entre os grupos de estudo, podendo levar a associações distorcidas. Exemplo: em um estudo de AIDS, a população de menor renda apresenta maior prevalência de doentes, no entanto o tempo de sobrevivência é maior entre os ricos. Como os ricos ficam mais tempo vivos, parece que existem mais ricos doentes do que pobres. 1.4 Causalidade Reversa A causalidade reversa ocorre quando a exposição pode mudar como resultado da doença, e quando não se sabe o que veio antes – “fator de risco” ou desfecho. Pode ocorrer em estudos transversais e casos e controles. Exemplos: a maioria das pessoas que consome produtos dietéticos é obesa, existe uma forte associação estatística entre a obesidade e o consumo destes produtos, logo consumir produtos dietéticos engorda, certo? Num estudo sobre calvície constatou-se que a maioria das pessoas calvas usam chapéu, então, a calvície leva ao uso do chapéu ou vice-versa? O que fazer? Após coletados os dados nada pode ser feito, apenas é preciso reconhecer a causalidade reversa, discuti-la e de preferência não fazer estudos testando hipóteses que a priori já se tenha consciência deste problema. 1.5 Fatores de Confusão (Confounding Factors) Confusão é uma situação em que os efeitos de duas variáveis são difíceis de serem separados um do outro, por exemplo, idade materna e paridade como causas para baixo peso ao nascer. É a mistura de efeitos. Um pesquisador tenta mostrar associação de uma exposição com um desfecho, mas na realidade acaba medindo o efeito de um terceiro fator, chamado de “variável de confusão”. confusão: mistura de efeitos do fator de interesse com outro fator. É preciso estar associado com o desfecho, com a exposição e não pode fazer parte de cadeia causal. É quando uma variável interfere no resultado de um estudo de associação entre associação e desfecho; fator mediador: costumam estar presentes na cadeia causal que leva ao desfecho, mas por si só não resultam no evento de interesse; erros de classificação: é quando um sujeito estudado é classificado erroneamente como doente ou não-doente; interação: modificação de efeito. Existe quando entre duas exposições ocorre uma potencialização de uma pela outra. Um fator sozinho tem um efeito, mas na presença de outro o seu efeito é potencializado. A união dos dois fatores resulta num risco diferente do que simplesmente o efeito de um mais o efeito do outro. DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Associação e Causalidade Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Definir os conceitos de associação e causalidade; • Explicar através de exemplos os critérios de causalidade de Hill; • Apresentar os três tipos de causa. Conteúdo: • Associação; • Causalidade; • Critérios de causalidade de Hill; • Causa suficiente, necessária e contribuinte. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Compreensão do conceito – associação; • Capacidade de avaliar a importância da associação estatística e da relevância clínica • Identificar possíveis relações de causalidade; • Capacidade do uso crítico dos critérios de Hill; • Distinção dos tipos de causa. Leituras recomendadas: Jekel, JF; Elmore, JG & Katz, DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva Capítulo 4 (pp 68 – 73). Editora Artmed, 2002 ☺ Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 15 (pp 213 - 223). Editora Atheneu, 2002 ASSOCIAÇÃO E CAUSALIDADE Esta unidade trata dos determinantes envolvidos na compreensão das relações de causa e efeito entre possíveis fatores de risco e os desfechos estudados. A ordem dos tópicos desta unidade é a seguinte: 1.0 Introdução; 2.0 Associação; 2.1 Associação estatística Vs. Importância clínica e validade externa; 3.0 CAUSALIDADE; 3.1 CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL; a) Força de associação (strength of association); b) Consistência (consistency); c) Especificidade (specificity); d) Temporalidade (temporality); e) Plausibilidade Biológica (biologic plausibility); f) Relação dose-resposta (dose-response effect); g) Evidência experimental (experimental evidence); h) Analogia (analogy); 4.0 Causa suficiente; 5.0 Causa necessária; 6.0 Causa contribuinte. 1.0 Introdução O estudo da associação e da causalidade no informa como as variáveis de estudo se relacionam e que conseqüências a ocorrência de uma (possível) causa tem sobre determinado desfecho. 2.0 ASSOCIAÇÃO Dizer que a variável “X” está associada com a variável “Y” significa que mudanças em “X” resultam invariavelmente em mudanças em “Y”. Uma definição mais acadêmica seria: associação é a dependência estatística entre duas ou mais variáveis, que são classificadas como associadas caso ocorram juntas mais freqüentemente do que poderia se esperar apenas pelo acaso. O grau de associação é calculado estatisticamente, e freqüentemente uma associação é considerada significativa estatisticamente se o valor de p for menor do que 0,05. O que significa dizer que o resultado encontrado tem uma chance de no máximo 5% de ter sido ao acaso, ou seja, se isso foi encontrado, provavelmente é a verdade. Dizer que um resultado é estatisticamente significante significa que as diferenças encontradas são grandes o suficiente para não serem atribuídas ao acaso. Uma diferença "estatisticamente significante" pode não ser "clinicamente importante". A importância em termos biológicos não deve ser julgada pelos estatísticos, mas sim pelos profissionais da área em que a pesquisa está sendo feita. 2.1 Associação estatística (significância) Vs. Importância clínica e validade externa Muitas vezes, intencionalmente ou não, alguns pesquisadores e clínicos fazem recomendações baseadas em resultados estatísticos significativos, sem pensar no real peso desta ação na “vida real” nem na validade externa do achado. Isso ocorre freqüentemente por algum interesse econômico ou pela simples vontade do pesquisador em difundir algum achado seu, tornando seu estudo mais importante do que realmente é. Sem dúvida a significância estatística é importante, mas não pode ser a única ferramenta usada para o julgamento da aplicação ou não de uma nova intervenção ou droga. Exemplo: uma nova droga anti-hipertensiva será testada, é uma droga mais cara do que a que vem sendo usada amplamente pela população e existe a dúvida se vale a pena recomendar esta droga ao invés da antiga. A pesquisa quer saber se ela é mais eficiente para diminuir os níveis pressóricos. Uma amostra de 15 mil pessoas é selecionada e é possível provar que ocorreu uma queda de 2 mmHg na pressão sistólica com a nova droga, essa diferença é estatisticamente significativa, e portanto, matematicamente esta droga é melhor do que a antiga, mas e daí? Clínica e eticamente, seria conveniente para um médico começar a prescrever esta droga ao invés da antiga, pregando que ela é melhor? A validade externa ou generalização também precisa ser levada em conta. Suponha que um ensaio clínico para testar a mesma droga seja feito, só que o pesquisador usou os pacientes de uma determinada clínica e como critérios de inclusão e exclusão ele propôs que apenas entrassem para o estudo pacientes que fossem hipertensos diagnosticados há mais de 2 anos, e que não tivessem sofrido nenhum acidente vascular no último ano. Será que esta população estaria representado a população em geral? Neste exemplo os erros são: os pacientes de uma clínica provavelmente não são representativos da população (diferentes idades, sexo, renda, etc.) e o espectro da doença está muito limitado pelo estudo. Ou seja, será que ao final deste estudo, os resultados poderiam ser extrapolados para qualquer hipertenso? 3.0 CAUSALIDADE doenças, exemplos de causas suficientes são raros, e a maioria deles se encontra no campo da genética, onde síndromes e anomalias cromossômicas resultam sempre em problemas. 5.0 CAUSA NECESSÁRIA Uma causa necessária precede a doença e se a causa está ausente, a doença não pode ocorrer. Exemplos destas causas são muito comuns em doenças infecciosas. Exemplos: Mycobacterium tuberculosis tuberculose 6.0 CAUSA CONTRIBUINTE É uma causa que apesar de não ser suficiente nem necessária, contribui em muito para aumentar o risco de se adoecer. Exemplo: sedentarismo e hipertensão. O tabagismo não é uma causa suficiente para o ca de pulmão, pois muitas pessoas que fumam morrem por outras causas sem apresentarem o câncer. Ainda não se tem conhecimento se todos os fumantes teriam ca de pulmão se sobrevivessem o suficiente, mas na longevidade humana, o tabagismo não pode ser considerado uma causa suficiente do ca de pulmão. O tabagismo também não é uma causa necessária para este câncer, pois existem relatos de casos em que não-fumantes (passivos ou ativos) adoeceram. Por que muitos estudos apontam e concluem que o fumo é causa de ca de pulmão? Porque o conceito de processo causal também engloba situações nas quais possuir o fator de risco aumenta claramente a probabilidade da doença. Levando em conta este ponto de vista, o tabagismo pode ser considerado como causa contribuinte de ca de pulmão, mesmo sem ser causa necessária ou suficiente. associação: mudanças numa variável implicam invariavelmente em mudanças em outra variável (que esteja associada com ela); o grau de associação costuma ser demonstrado pela significância estatística, quase sempre padronizada em um valor de p < 0,005; causa: qualquer condição ou evento que exerça uma função importante no surgimento de uma doença ou qualquer outro desfecho; os critérios de Hill são auxiliares na determinação de uma relação causal, podendo reforçar a hipótese da causalidade; critérios estudados: força de associação, consistência, especificidade, temporalidade, plausibilidade biológica, dose-resposta, evidência experimental e analogia; causa suficiente: apenas ela já causa a doença; causa necessária: sem ela não existe doença; causa contribuinte: aumenta muito a chance da doença ocorrer, porém não é suficiente nem necessária. DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG Assunto: • Vigilância Epidemiológica Professor: • Marlos Rodrigues Domingues Objetivos: • Descrever os processos e a utilidade da vigilância epidemiológica e • Apresentar alguns aspectos da vigilância no Brasil e no mundo. Conteúdo: • Histórico da vigilância; • Avaliação dos programas de vigilância; • Atributos da vigilância; • Vigilância sentinela; • Vigilância epidemiológica de doenças não transmissíveis e • Vigilância ambiental em saúde. Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Conscientização da importância dos programas de vigilância epidemiológica e • Compreensão do uso dos dados da vigilância na prática clínica diária. Bibliografia: Gaze R, Perez MA (2002). Vigilância epidemiológica. In: Medronho RA et al.. Epidemiologia. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, página 73 – 89. Sistema vigia epidemias externas. Rede tenta evitar que doenças como a Síndrome Respiratória Aguda Severa se propaguem pelo Brasil. Zero Hora - 23/03/03 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Esta unidade descreve alguns pontos principais dos sistemas de vigilância epidemiológica, explicando suas utilidades e características. Os tópicos são os seguintes: 1.1 Histórico; 1.2 Avaliação da vigilância epidemiológica; 1.3 Atributos da vigilância epidemiológica; 1.3.1 Utilidade; 1.3.2 Qualidade; a) Aceitabilidade; b) Sensibilidade; c) Representatividade; d) Oportunidade; e) Simplicidade; f) Flexibilidade; 1.4 No Brasil - sistema nacional de vigilância epidemiológica; 1.5 Vigilância sentinela; 1.6 Vigilância epidemiológica de doenças não transmissíveis; 1.7 Vigilância ambiental em Saúde; 1.1 HISTÓRICO O termo vigilância epidemiológica é recente, porém o conceito por trás do nome existe há muito tempo. O principal objetivo da vigilância epidemiológica sempre foi coletar e analisar dados e fatos que pudessem desencadear ações de prevenção e combate às doenças. Desde antes de Cristo que os povos já sabiam como trocar informações com respeito às pragas e doenças que atingiam não só homens mas também a flora e fauna, no entanto o acompanhamento sistemático deste tipo de dado, visando proteger a saúde, é um procedimento que surgiu após o século XVII, e que só no século XX se consolidou como uma rede de coleta, análise e divulgação de estatísticas vitais. No final do século XIX, para controlar as pestes, tanto no Brasil como no resto do mundo os serviços de saúde pública começam a se organizar. Nos EUA surgem centros como o Comunicable Diseases Center, mas somente em 1965 surge o termo vigilância epidemiológica e a OMS cria uma Unidade de Vigilância Epidemiológica na Divisão de Doenças Transmissíveis. Usando os conceitos de polícia médica, as primeiras ações se limitavam à vigilância de pessoas, com ações individuais de isolamento e quarentena. Mais tarde com maior intercâmbio comercial entre países é que surgem conceitos ambientais de controle, como vacinação, saneamento ambiental e controle de vetores. Na década de 50 surge nos EUA um sistema de informação sobre doenças chamado Serviço de Inteligência para Epidemias, com o objetivo de detectar epidemias precocemente, possibilitando a defesa contra uma possível guerra biológica. Como define a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), a vigilância epidemiológica é “o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar Toda ação do SNVE depende e baseia-se na notificação de casos comprovados de agravos à saúde, pois só a partir disto é que as ações poderão tornar-se realidade. Esta estratégia funciona muito bem com doenças agudas como sarampo e meningite, que aparecem em grandes quantidades rapidamente, mas não é a ferramenta mais indicada para males crônicos e silenciosos como AIDS, hipertensão, Chagas e hepatites, já que o diagnóstico destes males costuma ser tardio. Nestas situações usa-se a Vigilância Sentinela. 1.5 Vigilância Sentinela Na Vigilância Sentinela o interesse não está no universo de casos ocorridos no período de tempo, mas busca-se de forma mais ativa informação sobre problemas específicos, muitas vezes aumentando inclusive a representatividade dos dados pois ao se incluir no monitoramento os serviços privados, inclui-se uma parcela da população que freqüentemente é excluída do sistema de vigilância epidemiológica. Outra aplicação do sistema de sentinela é no mapeamento da soroprevalência de infecções inaparentes, como a hepatite A, cujo estudo demanda a realização de exames sorológicos caros. Ao reduzir o custo operacional dos inquéritos fica mais fácil obter os dados necessários ao monitoramento. Em resumo, ao invés de esperar que no fim do ano os postos de saúde e hospitais da rede pública informem as doenças encontradas no período; ou ao invés de conduzir pesquisas populacionais caras, monta-se um esquema de busca dos problemas no momento em que eles estão ocorrendo, uma "sentinela" que constantemente procura dados sobre determinados problemas de saúde. 1.6 Vigilância Epidemiológica de doenças não transmissíveis Esse grupo de doenças é muito abrangente, mas as doenças cardiovasculares (doenças isquêmicas do coração, doenças cérebro-vasculares e hipertensão), as chamadas crônico-degenerativas (câncer, diabetes, doenças renais e reumáticas, etc.), os agravos decorrentes das causas externas (acidentes, violências e envenenamentos) e os transtornos de natureza mental são reconhecido(a)s como o(a)s mais prevalentes, contribuindo sobremaneira na carga global de doenças do país. Da mesma forma que a epidemiologia em geral, a vigilância precisou se adaptar com o fenômeno da transição epidemiológica (aumentos globais significativos de doenças crônico- degenerativas e queda de doenças infecciosas). Para tal precisou incluir em suas diretrizes tópicos como HAS, diabetes, aterosclerose, cânceres, etc. As ações de vigilância epidemiológica e monitoramento da morbimortalidade e do comportamento da população frente aos fatores de risco para doenças não transmissíveis são uma prioridade atual para o SUS, pois possibilitam a obtenção das informações que desencadearão ações de combate a estes males. Outro ponto de destaque são para as doenças relacionadas ao trabalho e problemas originados por tóxicos ambientais. 1.7 Vigilância Ambiental em Saúde Por definição, a vigilância ambiental em saúde se configura como: “um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças ou agravos relacionados à variável ambiental.” Basicamente os esforços centram-se na pesquisa de fatores biológicos (vetores, hospedeiros, reservatórios, animais peçonhentos), qualidade da água para consumo humano, contaminantes ambientais químicos e físicos que possam interferir na qualidade da água, ar e solo, e os riscos decorrentes de desastres naturais e de acidentes com produtos perigosos. Assim sendo, a Vigilância Epidemiológica procura se adaptar à realidade, buscando novas alternativas de metodologias que vão sendo incorporadas à tradicional vigilância passiva de agravos. Estes avanços só poderão se concretizar mediante uma política de recursos humanos que vise ampliar as atividades do pessoal de saúde, incentivando a criação de equipes multidisciplinares com treinamento e remuneração condizentes com sua importância para a saúde, ou seja, o ideal em termos de Medicina Preventiva. Maiores informações sobre vigilância epidemiológica nos sites: RIO GRANDE DO SUL http://www.saude.rs.gov.br BRASIL www.saude.gov.br (Ministério da Saúde) www.funasa.gov.br (Fundação Nacional de Saúde) EUA www.cdc.gov (Centers for Disease Control and Prevention) MUNDO www.who.int (World Health Organization) vigilância epidemiológica é um conjunto de atividades que englobam coleta de dados e ações de prevenção e alerta com a finalidade de evitar que determinada doença se propague ou se instale em uma população; os principais atributos a se avaliar em vigilância são a rapidez das ações, sua utilidade, representatividade (atingindo todas parcelas da população), flexibilidade para atender esta população e a simplicidade das ações para que as mesmas sejam factíveis; no Brasil, a FUNASA coordena o SNVE, que é composto por todas unidades do SUS; vigilância sentinela: é a busca ativa por casos de doenças em locais como postos de saúde e hospitais. Muitas vezes é usada para mapear doenças inaparentes ou que costumam ser subnotificadas;