Unidade de terapia intensiva - adulto, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Unidade de terapia intensiva - adulto e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! A Unidade de Terapia Intensiva 02 O Paciente com Problemas Cardíacos 14 O Paciente com Problemas Respiratórios 28 Paciente com Problemas Neurológicos 45 O Paciente Vítima de Trauma 50 O Paciente com Problemas Renais 58 O Paciente com Problemas Gastrointestinais 61 Nutrição Enteral e Parenteral 65 O Paciente Grande Queimado 1 Principais Medicações Utilizadas em UTI 82 Bibliografia 91 Unidade de Terapia Intensiva - Adulto A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Os Serviços de Tratamento Intensivo têm por objetivo prestar atendimento a pacientes graves e de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve funcionar atendendo a um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente: direito à sobrevida, assim como a garantia, dentro dos recursos tecnológicos existentes, da manutenção da estabilidade de seus parâmetros vitais; direito a uma assistência humanizada; uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos; monitoramento permanente da evolução do tratamento assim como de seus efeitos adversos. Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), que constitui-se de um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. Os Serviços de Tratamento Intensivo dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, nas seguintes modalidades: Neonatal - destinado ao atendimento de pacientes com idade de O a 28 dias. Pediátrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos. Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. - Pacientes na faixa etária de 14a 18 anos incompletos podem ser atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço. Denomina-se UTI Especializada aquela destinada ao atendimento de pacientes em uma especialidade médica ou selecionados por grupos de patologias, podendo compreender: cardiológica, coronariana, neurológica, respiratória, trauma, queimados, dentre outras. Denomina-se Centro de Tratamento Intensivo (CTI) o agrupamento, numa mesma área física, de duas ou mais UTI's, incluindo-se, quando existentes, as Unidades de Tratamento Semi-Intensivo. Estrutura Física Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de médico, enfermeiro, arquiteto, administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros ). Localização dentro do ambiente hospitalar Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia. Forma da Unidade A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou mista. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotadas de painéis de vidro para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessário uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiografica e freqiiência cardíaca. espera pode ser compartilhada com setores afins do hospital, desde que seja dimensionada de forma a atender à demanda das unidades a que se destina. - Rota de transporte de pacientes: os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso público. - Corredores de suprimento e serviço: para suprir cada U.T.I. deve ser planejado um corredor com 2,4 metros, portas com abertura no mínimo 0,9 metros, permitindo fácil acesso. A circulação exclusiva para itens sujos e limpos é medida dispensável. O transporte de material contaminado pode ser através de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado em carros fechados, com tampa e técnica adequada. O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades. - Secretaria administrativa: é uma área recomendável, adjacente à U.T.I., para pessoal da administração médica e de enfermagem. Espaços adicionais para secretarias podem ser alocados para pessoal de desenvolvimento, especialistas clínicos e serviço social, quando aplicável. A habilidade de colocar estes profissionais nas proximidades de uma U.T.I. pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes pôr um grupo amplo e integrado. - Prevenindo o stress do paciente: no projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação pode utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes podem incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr controle remoto. As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente trangúilo. MODELOS DE PLANTAS FÍSICAS PARA UTI Número de Leitos Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico fregiientemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. O ideal considerado do ponto de vista funcional, são oito a doze leitos pôr unidade. Caso se indique maior número de leitos, esta deve ser dividida em subunidades. Esta divisão proporciona maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho. Recursos Materiais A escolha dos materiais e equipamentos para a unidade está ligada às características da mesma. Há uma necessidade real em se estabelecer adequação entre equipamento a ser utilizado e as práticas desenvolvidas na unidade. Os profissionais que ali atuam devem estar cientes de que o equipamento sempre assessora o pessoal que atua junto ao paciente, jamais o substituindo. Daí a necessidade de que tal equipamento seja adequado àqueles que utilizam. Alguns pontos devem ser ressaltados, orientando a escolha do equipamento: - que seja de fácil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada; - que tenha assistência técnica contínua e eficaz; - que atinja as finalidades da unidade, oferecendo segurança na assistência ao paciente; Um programa deve ser estabelecido para a manutenção preventiva de todo o equipamento, através de uma inspeção regular, de acordo com as especificações do fabricante. Para caracterizar a UTI como área confinada, todo o seu equipamento deve ser próprio e não ser deslocado para outras unidades do hospital. As finalidades do equipamento só serão atingidas se estiver em condições de utilização imediata. De acordo com a Portaria nº 466,do Ministério da Saúde, de 04 de junho de 1998 os seguintes critérios devem ser seguidos: - Para cada paciente internado na UTI, deve existir uma cama Fawler com grades laterais e rodízios e/ou um berço aquecido ou incubadora, de acordo com a modalidade de UTI e faixa etária dos pacientes atendidos. - Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve estar provida, no mínimo, dos materiais e equipamentos especificados da Tabela I, atendendo à quantificação nela prevista. TABELA I: Materiais e Equipamentos obrigatórios na UTI e respectiva quantificação Tipo de Material ou Equipamento Quantificação 1. Carro ressuscitador com monitor/desfribilador sincronizado e material para entubação endotraqueal (carro de parada) - Negatoscópio - Aspirador portátil . Glicosímetro ou hemoglucoteste - Ventilômetro/vacuômetro . Marcapasso provisório (eletrodo e gerador) - Geladeira para conservação de medicamentos - Recipiente para aquecimento (banho-maria). . Máscara de venturi, com diferentes concentrações 10. Maca de transporte com grades laterais e suporte para Soluções parenterais 11. Bandejas equipadas para: a) Curativos b) Diálise peritoneal c) Drenagem torácica d) Flebotomia LAN EUWI Uma unidade do material equipamento para cada UTI Neonatal, Pediátrica ou Adulto 12. Urodensímetro 13. Hemogasômetro 14. Cilindro de oxigênio com capacidade mínima de 115 pés cúbicos (3,0-3,2 m3), provido de válvulas de segurança e manômetro, devidamente acondicionados 15. Ar comprimido 16. Eletrocardiógrafo portátil 17. Aparelho de raios-x móvel 18. Oftalmoscópio Uma unidade do material/ equipamento disponível para a UTI Neonatal, Pediátrica ou Adulto ou, quando existente, para todo o Centro de Tratamento Intensivo. 19. Respirador com blender Uma unidade do material/ equipamento para cada leito, berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica 20. Monitor de beira de leito com visoscópio 21. Adaptador para monitor (cardioscópio e oximetria de pulso) 22. Máscara de oxigênio de diferentes tamanho 23. Termômetro 24. Tensiômetro 25. Estetoscópio Uma unidade do material equipamento para cada leito berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica ou Neonatal superlotação dentro das unidades de internamento, o que dificulta a orientação e supervisão adequadas. O visitante não deve trazer alimentos ao paciente; quando permitido, deverão ser entregues à enfermagem (acondicionados em embalagens fechadas), em condições que favoreçam sua conservação e consumo o mais breve possível. 6. Rotineiramente, não são permitidas sacolas trazidas pelos visitantes, evitando que sejam colocadas no chão, sobre a cama, ou mesa de refeições. 7. O visitante não deverá utilizar a cama do paciente ou qualquer outra (sentar, deitar), evitando dessa maneira, carregar microorganismos tanto para o leito hospitalar quanto para sua roupa. 8. Em relação à plantas e flores, recomenda — se sua colocação do lado de fora dos quartos dos pacientes; proibição nas unidades de terapia intensiva, centros cirúrgicos e outras áreas onde existam pacientes de maior risco e grande concentração de procedimentos invasivos. Obs.: a ampliação do horário de visitas, facilitação de comunicação com o meio exterior, conservação de objetos pessoais (principalmente infantis), fotografias, objetos religiosos, permitirá que o paciente sinta — se como em um local privativo. No entanto esta atitude deverá ser avaliada em conjunto interdisciplinar. Modelo de Informativo para Visitas em UTI Geral O que é a UTI Geral? A UTI Geral é uma Unidade de Tratamento Intensivo para vários tipos de pacientes: pacientes com doenças graves, politraumatizados, em pós operatório de cirurgias especiais ou procedimentos, com potencial risco de vida nas próximas horas. Em outras palavras, é um lugar onde o paciente é cuidado todos os minutos, 24 horas por dia. Um lugar onde vários equipamentos (máquinas), muitas vezes são necessários para ajudar a manter a vida ou prevenir complicações mortai: É um local onde todos os esforços são feitos, por uma equipe de pessoas especializadas e treinadas, para que o paciente melhore. É um lugar onde se luta pela vida. Quem é o médico do paciente na UTI? Quando um paciente é internado no Hospital, ele tem um ou mais médicos responsáveis por ele. Os médicos da UTI cuidam — no quando estiver em estado crítico, sempre em conjunto com o médico (ou médicos) por quem foi internado. Como um paciente é tratado na UTI geral? É tratado por médicos e enfermagem especializados em pacientes que utilizam equipamentos, muitos medicamentos e monitoragens de diversos tipos. Com controles laboratoriais, Raio X, Ecografias, Tomografias, Arteriografias, Endoscopia Digestiva e Broncoscopia realizados mais amiúde e quando necessários. Dietas alimentares especiais, e muito mais. São aspirados de suas secreções broncopulmonares, trocados curativos, mudados de lado (decúbito), limpados e higienizados de suas secreções, dia e noite. E, principalmente tratados como seres humanos. Quem pode entrar na UTI Geral? Somente os parentes mais próximos. Pais, filhos, marido e mulher. Por que tão poucos? Porque um hospital deve manter rigoroso controle de infecção, dessa forma, a circulação na UTI Geral é limitada. Por que as informações dadas a uma mesma pessoa não tem sempre a mesma verdade? Diferentes parentes ouvem de maneiras diferentes. Recomenda-se que crianças (menores de 12 anos) não entrem na UTI enquanto o parente não estiver lúcido. Deve entrar 2 parentes até a porta da UTI, porém um só entra na UTI, a não ser que o visitante seja idoso ou menor de idade e necessite de amparo. Podem entrar religiosos (identificados na Capelania) para confortar e orar pelos pacientes, se solicitado pelas famílias. Quando visitar seu paciente na UTI Geral? Horário: ex: 9:00 hora (todos os dias). Dois parentes podem aguardar orientação para entrar. A critério da equipe multidisciplinar ou mesmo por normas hospitalares, poderá ser permitido outra visita no horário da tarde, ex: 18:00 horas. O tempo de permanência da visita deverá ser no máximo de 30 minutos, salvo exceções quanto às intercorrências possíveis de acontecer, onde deverá ser suspensa a visita. O que pode ser levado para a UTI Geral? Objetos pessoais, jóias, dinheiro, ete., não podem permanecer com o paciente na UTI. Se seu paciente portava alguma coisa de valor, procure se informar durante o dia com a enfermeira — chefe ou o setor de internação. 10 Algumas coisas são pessoais como escova de dentes, tipo de pasta dental, desodorantes, sabonetes e poderão ser levados para o paciente. Mesmo que seu paciente esteja desacordado (em coma) terá seus dentes escovados, banho,etc. O que fazer quando estiver visitando? Deve-se colocar o avental e lavar as mãos ao entrar na UTI Geral. O seu parente poderá estar com a resistência do organismo prejudicada pela doença e alguns germes que você leva consigo podem complicar seu estado de saúde. Deve — se lavar as mãos após visitar seu parente, pois ele pode estar com alguns germes que estão em tratamento, mas você não. Você poderá segurar a mão do seu parente e conversar com ele, mesmo que esteja desacordado. Como receber notícias de um paciente internado na UTI Geral? Nunca pelo telefone. Sempre pessoalmente no horário de visitas. Se houver piora do quadro clínico do paciente, na maioria das vezes, os familiares são comunicados via telefone (vir para o hospital, etc) ou as informações são fornecidas no horário de visitas. Quando seu parente é internado na UTI Geral, o médico desta unidade lhe dará informações a respeito da gravidade da doença e de como visitá — lo. Outras informações diárias serão dadas pessoalmente pelo médico da UTI e pela enfermeira chefe aos familiares, no horário de visitas. Os médicos ou o Serviço Social poderão entrar em contato com os parenytes em caso de piora do estado de saúde do paciente. Formulários - Impressos - Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos Formulários e impressos especiais devem ser planejados, segundo as características da unidade, a fim de conter de maneira regular os registros de um período de 24 horas. Alguns procedimentos são aplicáveis à maioria dos pacientes e podem ser estabelecidos como rotina. Entende-se por Manual de Enfermagem o instrumento que reúne, de forma sistematizada, normas, rotinas, procedimentos e outras informações necessárias para a execução das ações de enfermagem. Os Manuais podem ser elaborados à partir de duas situações: quando na fase de organização e programação das atividades de um serviço e quando este já está em funcionamento e requer a atualização de normas e procedimentos. Em ambas a situações, a metodologia a ser aplicada é a mesma. As etapas para a elaboração de um manual de enfermagem podem ser sintetizadas em: - Diagnóstico da situação: é feito com base no levantamento e na análise das informações do serviço de enfermagem. A estrutura organizacional onde o serviço está inserido, a filosofia norteadora das ações, os objetivos que devem ser alcançados em função da clientela, as ações de enfermagem que devem ser desenvolvidas e por quem, os recursos humanos e materiais disponíveis, o sistema de informação existente e os problemas enfrentados na prestação da assistência de enfermagem. - Determinação dos assuntos: a análise das informações coletadas define que instrumentos o manual deve conter e qual o conteúdo desses instrumentos. Nesta fase será decidido se para um determinado assunto será melhor a elaboração de um procedimento ou de uma rotina, de acordo com a situação analisada. - Estruturação e confecção dos instrumentos: a estruturação envolve a ordenação (seqiiência lógica, agrupamentos) e apresentação dos assuntos (numeração, linguagem, disposição na folha). Após essas definições de estrutura, cabe definir quem vai escrever os instrumentos, preferencialmente o grupo de enfermeiros que atua ou atuará no setor; independente de quem irá escrever, é importante que o conteúdo seja analisado pela pessoa diretamente envolvida na situação. - Implantação: quando elaborado com a participação de toda a equipe, torna — se mais fácil, pois as informações nele contidas representam o consenso do grupo que o colocará em prática. Caso não tenha havido a participação da maioria dos funcionários, faz — se necessário o preparo do grupo para a sua implantação, esclarecendo principalmente seus objetivos, conteúdo e resultados. O manual deverá estar acessível aos usuários, e orientações deverão ser dadas quanto ao manuseio do mesmo. - Avaliação: o manual deve ser utilizado e, para isto, suas informações devem sofrer constantes avaliações e reformulações. Um manual desatualizado provavelmente se tornará desacreditado. A atualização pode ser programada para períodos previstos ou quando surgirem mudanças, desde que todos os usuários sejam previamente. Conteúdo do Manual O conteúdo do manual é determinado pela necessidade de informação existente na unidade onde será implantado. O manual de enfermagem poderá conter: - o regulamento do hospital; q - 0 regimento do serviço de enfermagem; - a filosofia do serviço de enfermagem; - a estrutura administrativa da organização e do serviço de enfermagem; - a planta física da unidade; - a descrição das funções que cada elemento da equipe deve realizar; - a descrição de cuidados de enfermagem de acordo com os diagnósticos ou agravos à saúde da clientela; - as normas, rotinas e procedimentos relacionadas ao pessoal, à assistência que deverá ser prestada, ao material, etc.; - Os roteiros para a realização de atividades de enfermagem; - a descrição e funcionamento de equipamentos; - a previsão de materiais de consumo e permanente; - o quadro de pessoal da unidade; - as orientações específicas para o preparo dos elementos da equipe de enfermagem; - Os impressos utilizados na unidade e orientações para o seu preenchimento; - as orientações sobre os direitos e deveres dos elementos da equipe de enfermagem; - outros instrumentos que deverão ser consultados. Estas informações podem estar contidas em um único manual ou em instrumentos diferentes, dependendo das características e finalidades. HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO EM UTI Humanização é concebido como: atendimento das necessidades biopsicossocioespirituais do indivíduo tanto no contexto do trabalhador quanto no do usuário (cliente/paciente). Nessa perspectiva, cada um deve ser compreendido e aceito como ser único e integral e, portanto, com necessidades e expectativas particulares. Na atenção à saúde, as ações voltadas à humanização do cliente devem ser manifestadas nos âmbitos organizacional, ambiental, tecnológico, nas inter-relações, nas atividades terapêuticas em si e em outros. Mezzomo (2001) afirma: “Hospital *“Humanizado”, é aquele em que em sua estrutura física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a serviço da mesma, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade”. Knobel (1998), em abordagem a respeito das Condutas no Paciente Grave, enuncia: “A humanização é um antigo conceito que renasce para valorizar as características do gênero humano. Para que seja verdadeiramente recuperado, é necessária uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos próprios limites a serem transpostos”. Relata, ainda, que as especificidades de uma UTI fazem com que os trabalhadores desse serviço atuem de maneira impessoal, o que carece de atenção. A complexidade tecnológica (máquinas/equipamentos), a fragmentação do cuidado, as deficiências estruturais do sistema de saúde como um todo, e a falta de filosofias de trabalho e de ensino voltada à humanização de maneira efetiva. No cuidado à saúde, em nosso país, a humanização do cliente pode ser percebida na Constituição Federal (Brasil, 1988) que garante a todos o acesso à assistência à saúde de forma resolutiva, igualitária e integral. A Carta dos Direitos do Paciente (Fórum Permanente das Patologias Clínicas, 1995) e pela Comissão Conjunta para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe e mais recentemente, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar - PNHAH - proposto pelo Ministério da Saúde em 2001, são documentos que determinam o modo e o campo de atuação das instituições e dos profissionais de saúde rumo à humanização dos seus usuários. Também contamos com o Serviço de Proteção ao Consumidor (Procon) e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Um fato que merece destaque é a existência crescente dos Serviços de Atendimento ao Cliente (SAC), também no interior das empresas de saúde. No processo de humanização do cliente pela enfermagem, Santana e Silva (2000) referem: “Decididamente, não há regras, nem fórmulas que o tornem viável, porque ele depende fundamentalmente da conscientização da sua importância”. Como alternativas de otimização, sugerem investimentos na formação de recursos humanos e na compreensão do paciente como ser único e Apesar de a literatura ressaltar a necessidade da humanização dos usuários dos serviços de saúde, pouco se sabe a respeito da implementação e dos resultados de medidas que visem minimizar a impessoalidade do cliente. Na enfermagem, embora de forma indireta, a humanização do paciente foi enfocada no Século XIX por Florence Nightingale (1989). Em seu livro de título Notas Sobre Enfermagem, em vários momentos, ela sugere maneiras para o melhor restabelecimento dos pacientes através da adoção de medidas ambientais proporcionadas pelas enfermeiras. Através dos seus escritos, percebemos que naquela época, ainda que o foco principal da assistência fosse o ambiente, a humanização já estava implícita na atuação da enfermagem Hoje, passados 12 Infarto Infarto Agudo do Miocárdio — IAM é o processo pelo qual o tecido miocárdico é destruído em regiões do coração desprovidas de um suprimento sangiiíneo suficiente, em redução no fluxo sangiiíneo coronariano. A causa dessa diminuição no fluxo sanguíneo é o estreitamento repentino de uma artéria coronária pela aterosclerose, ou pela obstrução total de uma coronária por êmbolo ou trombo. A redução do fluxo sanguíneo coronariano também pode ser resultante de um choque ou hemorragia. Em todos os casos, há um desequilíbrio grave entre o consumo e a demanda de oxigênio pelo miocárdio Manifestações Clínicas O principal sintoma inicial é dor torácica persistente, caracterizada pelo início súbito, geralmente sobre a região inferior do esterno e abdome superior. A dor pode agravar continuamente, até se tornar quase insuportável. Ela é uma dor violenta e constritiva, que pode irradiar — se para os ombros e braços, geralmente do lado esquerdo. Ao contrário da dor da angina, ela começa espontaneamente , persiste por horas ou dias e não é aliviada pelo repouso ou pela nitroglicerina. Em alguns casos a dor pode irradiar-se para mandíbula e pescoço. Muitas vezes a dor acompanha — se de taquipnéia, palidez, sudorese fria e pegajosa, lipotímia ou confusão mental, náuseas e vômitos. O paciente com diabetes melito pode não sentir dor grave com o infarto do miocárdio. A neuropatia que acompanha o diabetes interfere com os neurorreceptores, atenuando assim a sensibilidade dolorosa. Avaliação diagnóstica Pode dizer se um indivíduo tem doença da artéria coronária fazendo a revisão dos seus sintomas, do exame físico e dos testes diagnósticos. Estes últimos podem incluir exames, como o eletrocardiograma, o teste de esforço - a realização de uma atividade, como andar de bicicleta ou na esteira rolante - que exigem diversos níveis de esforço. Durante todo o teste são registrados a pressão arterial e o ECG. Este teste pode ser, ainda, combinado com um radioisótopo ou um ecocardiograma para o médico obter mais informações. Quando a pessoa não pode realizar estes exercícios, alguns medicamentos podem ser usados para "estressar" o coração (chamado de teste de esforço farmacológico); ou da coronariografia (um catéter introduzido na artéria através do braço ou da perna do paciente, guiado até o coração, permitindo a injeção de contraste nas artérias coronarianas e nos ventrículos, sendo filmado todo o processo. Os médicos alertam que o resultado destes testes e de outros são usados para avaliar a extensão da doença, os efeitos provocados por ela no coração para o seu melhor tratamento. Tratamento Os objetivos principais são: prevenção e tratamento das arritmias cardíacas e limitação da área necrosada com preservação da área isquêmica, alternando a história natural da enfermidade. Assim o indivíduo com diagnóstico comprovado ou forte suspeita de IAM deve ser internado em UTI, onde: -É obrigatória a monitorização do rítmo e da fregiencia cardíaca; - O paciente deve manter repouso no leito por 48 horas; - Aliviar a dor e a ansiedade é um procedimento básico (a presença de dor e de ansiedade aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, podendo elevar a pressão arterial, induzir ao aparecimento de arritmias e promover o aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio já isquêmico e, com isso, levar à extensão da necrose); - Especial atenção deve ser dada às funções intestinais; - Deve — se manter o paciente sob dieta hipossódica — cerca de 1.500 calorias; - Deve — se manter o paciente com via venosa permeável; - Deve — se administrar anticoagulantes e soluções polarizantes, conforme prescrição médica; - Deve — se oferecer apoio psicológico ao paciente; - Há evidências de indicações para coronariografia; - Entre os recentes avanços terapêuticos do IAM, destaca — se a possilbilidade de reperfusão precoce, com a finalidade de preservar o miocárdio isquêmico, com especial destaque para a trombólise coronária e para a angioplastia de salvamento (por exemplo a streptoquinase). -Complicações -Ruptura cardíaca; -Congestão pulmonar; 15 -Choque cardiogênico; -Aneurisma ventricular; -Comunicações interventriculares; -Insuficiência mitral; -Edema agudo de pulmão; -Pericardite; -Arritmias; Eletrocardiograma DEFINIÇÃO O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração, refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele. O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os espaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro. Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontais medem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos. OBJETIVOS DO ECG O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com as funções cardíacas normais, como distúrbios da frequência ou ritmo, anormalidades da condução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio e desequilíbrios eletrolíticos. PRINCÍPIOS BÁSICOS A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Os impulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca. Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente , ele se contrai. No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior das células se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células a contrairem-se, se tornam POSITIVAMENTE carregadas, denominando — se DESPOLARIZAÇÃO O. Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração, produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causa contração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivas progride para o interior das células. A onda de despolarização ( o interior das células se torna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas ) O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P. Depois da onda P, registra - se um segmento sem ondas, porque a atividade elétrica é de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecido específico ( região do nódulo AV e feixe de His ). Em seguida , vemos uma onda negativa - onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma — se o complexo QRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânica das câmaras ventriculares. Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmento sem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento da repolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezes observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando a fregiiência cardíaca é baixa. REGISTRO DO TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumas precauções devem ser observadas: - O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado; - Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das pemas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé, ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um eletrodo explorador colocado além de 12 em do coração capta sempre o mesmo potencial; - Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de eletricidade: certas pastas (gel condutor ), álcool ou mesmo água; - As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas. COMO OBTER O ECG O ECG consiste em 12 derivações. A informação sobre a atividade elétrica do coração é obtida colocando - se eletrodos sobre a superfície da pele, em posições anatômicas convencionadas. As diversas posições dos eletrodos que podem ser monitorizadas são denominadas derivações. Para um ECG completo com 12 derivações, o coração é analisado em cada uma das 12 posições anatômicas diferentes.O sistema é composto de 4 eletrodos periféricos, um em cada braço e cada perna e 6 precordiais, constituindo as derivações standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variáveis (aVR, aVL caVF ). Colocação dos eletrodos nos membros: 16 COR POSIÇÃO VERMELHO Braço direito AMARELO Braço esquerdo PRETO Perna direita VERDE Perna esquerda AZUL Precordiais Reanimação cardiopulmonar-cerebral (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia) * Conceito de PCR (parada cardiorrespiratória) Éa interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração. *A ressuscitação cerebral é o objetivo mais importante As pessoas envolvidas no atendimento devem restabelecer o batimento cardíaco,como primeiro passo em direção a este objetivo. Ressuscitação cerebral — retorno do paciente para o nível de função neurológica pré — parada — representa o objetivo principal. A probabilidade de sobrevida diminui acentuadamente a cada minuto da ressuscitação cardiopulmonar. A parada cardiorrespiratória constitui emergência médica extrema, pois ao instalar-se cessa o aporte de oxigênio ao organismo, e a anóxia tecidual consegiiente exige o início imediato das manobras de reanimação. As repercussões da anóxia são diferentes nos vários tecidos e exercem seu efeito nocivo mais rapidamente no miocárdio e no cérebro. Qualquer que seja a causa precipitante da parada cardiorrespiratória, o paciente perde a consciência em 10 segundos. Nos 2 a 4 minutos subsegientes ocorre no cérebro a depleção da adenosina trifosfato. Este tempo representa portanto o limite entre a vida e a morte do paciente ou produção de graves segiielas neurológicas se o paciente se recuperar. “A causa A equipe de terapia intensiva deve identificar as condições que levaram à parada cardíaca tão urgentemente quanto possível. Uma vez que estas condições tenham sido identificadas, deve -se iniciar rapidamente a terapia apropriada. Várias são as causas de PCR: IAM (infarto agudo do miocárdio), ai as, distúrbios metabólicos, trauma, drogas, quase afogamento, hipotermia, hipóxia... - Modalidades de parada cardíaca: ASSISTOLIA: é a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza — se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações . FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV): é a contração incoordenada do miocárdio em consegiiência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume adequado. No ECG, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são submetidos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e durações variáveis. TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO: é a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza — se pela repetição de complexos QRS alargados, não precedidos de onda P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares têm sucessão a intervalos regulare: ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP):é caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão da TV ou FV. A AESP incorpora dissociação eletromecânica ( DEM ) e um grupo heterogêneo de ritmos, que inclui : pseudo DEM, ritmo ideoventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo ideoventricular pós desfibrilação e rimos bradissistólicos. Ao ECG, caracteriza — se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável. SUPORTE BÁSICO DE VIDA E constituído por um conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por profissionais da área de saúde ou por leigos treinados, constituindo no reconhecimento de obstrução das vias aéreas, de 17 O “pedido por ajuda” após detectar a não responsividade, deve resultar na chegada de alguém portando um desfibrilador. Tão logo o desfibrilador chegue, o socorrista deve adaptar o dispositivo e “caçar FV/TV”. Numerosos estudos clínicos e epidemiológicos têm confirmado, repetidamente, duas observações: - Quase todo adulto (acima de 90 % na maioria dos estudos) que sobrevive à parada cardíaca não traumática foi ressuscitado de FV. - O sucesso da desfibrilação é extremamente tempo dependente. - O propósito da desfibrilação Desfibrilação não faz o coração “pegar no tranco”. O propósito do choque é produzir uma assistolia temporária. O choque tenta despolarizar completamente o miocárdio e dar uma oportunidade para os centros de marcapasso natural de o coração assumirem a atividade normal. Durante a assistolia cardíaca, a ritmicidade assumirá se existirem suficientes estoques de fosfato de alta energia no miocárdio. A fibrilação miocárdica consome estes estoques a uma taxa maior do que o ritmo cardíaco normal. Assim, a desfibrilação precoce — antes que a fibrilação consuma os estoques de energia torna - se crítica. A Avaliação Secundária Airway (vias aéreas): execute intubação endotraqueal Breathing (respiração): avalie elevação bilateral do tórax e ventilação Circulation (circulação): obtenha acesso venoso, determine o ritmo, dê medicações apropriadas Differential Diagnosis (diagnóstico diferencial) : procure por , encontre e trate causa reversíveis. O ABCD SECUNDÁRIO: DETALHES DA EXECUÇÃO Do ponto de vista simplístico, o ABCD secundário traduz-se por “intube, obtenha um acesso venoso, e tente lembrar qual droga vai com cada ritmo”. As avaliações e ações da avaliação secundária devem ser realizadas, quase simultaneamente. O papel dos membros da equipe deve ser definido antes que as paradas ocorram. Com planejamento adequado, o líder nem mesmo terá que pedir às pessoas para garantir as vias aéreas com intubação endotraqueal, ou obter acesso venoso através de uma via antecubital de bom calibre. Um problema poderá surgir se as pessoas que podem realizar estas tarefas avançadas não estiverem disponíveis. Neste caso, o líder da equipe deve realizar o passo seguinte, o mais importante. Enquanto as vias aéreas e as ventilações são sempre as maiores prioridades, pode não ser necessário apressar a intubação endotraqueal, se acessórios de ventilação no invasivos podem fornecer ventilação e oxigenação adequadas. (A) AIRWAY — VIAS AÉREAS - Verifique se alguém está realizando os preparativos para a intubação endotraqueal (pegando um tubo de tamanho apropriado, checando o laringoscópio, preparando um meio de aspiração). A intubação endotraqueal fornece um controle definitivo das vias aéreas — não há substituto equivalente. - Pressão cricóide contínua pode ser necessária para prevenir a aspiração do conteúdo gástrico. - Cheque se o aspirador está pronto para ser usado. (B)BREATHING (RESPIRAÇÃO) - Cheque as ventilações através da máscara facial ou através do tubo endotraqueal por elevação do tórax - Cheque se o paciente tem sons respiratórios: ausculte 1º sobre o epigástrio, 2º a linha axilar média à esquerda e 3º à direita. - Solicite uma radiografia portátil de tórax após a intubação, o que irá confirmar a posição do tubo e fornecer informações sobre as condições pulmonares. (C) CIRCULATION - CIRCULAÇÃO - A veia antecubital deve ser o primeiro alvo do acesso venoso.. - Solução salina normal ao invés de soro glicosado a 5% é atualmente recomendada como o fluido IV ideal. - Lembre-se que os socorristas podem administrar as seguintes medicações pelo tubo endotraqueal: E-L-A (epinefrina, lidocaína, atropina). - Esteja preparado para administrar um bolus de 20 a 30 ml de fluido IV e elevar o braço do paciente após cada medicação IV. Isto irá apressar a chegada da medicação na circulação central. (D) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A questão crítica que deve ser apresentada e respondida é “o que causou a parada?” - O propósito do diagnóstico diferencial é identificar causas reversíveis — causas que tenham terapia específica. 20 - Examine o ritmo. Qual é o ritmo? O que poderia ter causado este ritmo? Cada ritmo de parada tem muitas causas possíveis: FV/ TV, assistolia, AESP ( atividade elétrica sem pulso ), bradicardias muito sintomáticas ou taquicardias. - A única possibilidade de ressuscitar com sucesso uma pessoa pode estar baseada em procurar, achar e tratar causas reversíveis. - Siga estes mesmos processos para pacientes com paradas cardíacas refratárias que não respondem às intervenções iniciais. Por exemplo, ritmo de conversão pós — choque em FV/TV podem revelar uma bradicardia de base, quando então pode se associar atropina, ou pode ser uma taquicardia transitória, caso em que um $ - bloqueador de ação rápida pode ser usado. - Siga este mesmo processo no período peri — parada para qualquer emergência cardiorrespiratória grave. POSSÍVEIS CAUSAS DE ASSISTOLIA SHs Hipóxia Hipovolemia Hipotermia Hipercalemia/Hipocalemia Hidrogênio - Acidose prévia 1T Tóxicos POSSÍVEIS CAUSAS DE AESP SsHs Hipóxia Hipovolemia Hipotermia Hipercalemia/Hipocalemia Hidrogênio - Acidose prévia sTs Tromboembolismo pulmonar Tamponamento cardíaco Tóxicos Trombose coronariana - IAM Tensão no tórax — Pneumotórax FATORES ASSOCIADOS A PIOR PROGNÓSTICO NA PCR: A. Pré — Parada cardiorrespiratória: várias condições clínicas presentes no período pré - parada são associados à prognóstico desfavorável. São exemplos: pacientes situados nos extremos da faixa etária, hipotensão arterial prolongada ( PA sistólica <100mmHg ), uremia (uréia > 100 mmHg ), cirrose, pneumonia, neoplasia, septicemia, grave distúrbio hidroeletrolítico e ácido- básico. B. Durante a ressuscitação :1. mecanismo inicial da PCR.2. tempo de permanência na PCR> 30 min. A assistolia e dissociação eletromecânica são mecanismos de parada associados com baixa probabilidade de sobrevivência. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular apresentam evolução mais satisfatória, exigindo manobras de reanimação mais prolongadas. O tempo de permanência em PCR é inversamente proporcional à chance de sobrevivência em curto prazo. €. Pós — recuperação: 1. instabilidade hemodinâmica persistente. 2.coma após 24 horas. 3. PCR recorrente. O estado de consciência no período pós ressuscitação mostra significativa relação com o prognóstico dos pacientes. A possibilidade de sobrevivência diminui progressivamente quanto maior for o tempo de permanência em coma após a ressuscitação. A instabilidade hemodinâmica ( Hipotensão persistente e arritmia recorrente ) e PCR repetidas , associam — se a prognóstico muito desfavorável. AÇÕES CRÍTICAS NO PERÍODO PÓS - RESSUSCITAÇÃO Avaliar e tratar seguindo os ABCDs 1. Vias Aéreas - assegurar as vias aéreas; - verificar a colocação do tubo endotraqueal através do exame físico (murmúrio vesicular bilateral e ausculta epigástrica), indicadores de CO2 inspirado, aspiração do tubo endotraqueal e radiografia de tórax. 2.Respiração - administrar 02 2 - verificar potenciais complicações da ressuscitação, como pneumotórax, fraturas de costelas, fraturas de esterno e colocação inadequada do tubo endotraqueal. 2. Respiração - administrar 02 - ventilar com pressão positiva através máscara — ambú / KT5 ou ventilação mecânica - verificar a movimentação do tórax bilateralmente - verificar a oximetria de pulso; solicitar gasometria arterial - a não ser que o paciente assuma imediatamente respiração espontânea, ele necessitará de ventilação mecânica, o que habitualmente irá requerer paralisação e sedação; - verificar potenciais complicações da ressuscitação, como pneumotórax, fraturas de costelas, fraturas de esterno e colocação inadequada do tubo endotraqueal. 3. Circulação - acessar sinais vitais - acesso venoso, usar solução fisiológica; a administração de glicose é reservada a pacientes com hipoglicemia documentada; - instalar monitor eletrocardiográfico, oximetro de pulso; - monitorar débito urinário; - se o ritmo da parada for FV ou TV e nenhum antiarrítimico tiver sido administrado, deve ser dado um bolus de Lidocaína, seguido de doses habituais de manutenção, salvo contra — indicações, como ritmo de escape ventricular; - se algum agente antiarrítimico foi usado com sucesso na reanimação, ele deve ser utilizado como manutenção, em infusão contínua; - pensar em terapia trombolítica para pacientes com evidências de IAM no ECG de 12 derivações pós — ressuscitação, considerando que o tempo de ressuscitação não tenha sido prolongado, que não tenha sido puncionada veia central e que não estejam presentes outras contra — indicações. 4. Diagnóstico Diferencial - diagnosticar a causa que precipitou a parada (IAM, arritmias primárias, distúrbios eletrolíticos); - diagnosticar complicações (fratura de costela, hemopneumotórax, tamponamento pericárdio, trauma intra — abdominal, mau posicionamento do tubo endotraqueal); - solicitar radiografia de tórax - revisar a história com ênfase no período imediatamente pré — parada e as medicações em uso; - realizar exame físico; - solicitar ECG de 12 derivações; olicitar dosagem de eletrólitos, incluindo magnésio e cálcio e enzimas cardíacas. OUTRAS AÇÕES - Trocar os dispositivos de acesso venoso que tenham sido colocados sem assepsia adequada ou que não possam ser mantidos adequadamente; - Colocar sonda nasogástrica; - Colocar cateter de Foley; - Tratar agressivamente distúrbios eletrolíticos identificados, particularmente relacionados ao potássio, cálcio, sódio e magnésio; - Preparar o paciente para transporte para UTI com 02, monitorização de ECG, suprimento completo de equipamentos para ressuscitação e com pessoal treinado em número suficiente. Manter ventilação mecânica e oxigenação juntamente a monitorização de ECG e medidas de pressão arterial. QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO? A decisão de interromper as manobras de reanimação é muito difícil, pois não existe maneira absoluta de se certificar do diagnóstico de morte cerebral durante a reanimação. Nesta conduta, leva — se em consideração o estado cardiovascular do paciente, e a presença de sinais que caracterizam manobras efetivas, tais como: bom nível de consciência, presença de respiração espontânea, de movimentos musculares e de reação das pupilas. No entanto, pupilas fixas e dilatadas, inconsciência profunda, ausência de respiração e de movimentos musculares durante 30 minutos, são sinais que sugerem morte cerebral e a reanimação pode ser abandonada. FARMACOLOGIA NA PARADA CÁRDIO — RESPIRATÓRIA Os objetivos: Devemos pensar em farmacologia, em termos de indicação e categoria de ação, e sempre lembrar os objetivos principais - corrigir hipoxemia; 22 cálcio aumenta a função contrátil do miocárdio. Os efeitos inotrópicos do cálcio são modulados por sua ação na resistência vascular sistêmica. O cálcio pode também aumentar como diminuir a resistência vascular sistêmica. Em corações normais, os efeitos inotrópico positivo e vasoconstrictor produzem aumento previsível de pressão arterial. Indicações: Embora os íons cálcio desempenhem um papel importante na contratilidade miocárdica e na formação do impulso, estudos retrospectivos e prospectivos em situações de parada cardíaca não demonstram benefício do uso do cálcio na presença de hipercalemia, hipocalemia, (p. ex., após múltiplas transfusões sanguíneas ), ou toxicidade por bloqueadores de canal de cálcio, o cálcio provavelmente é útil, caso contrário , ou cálcio não deve ser usado. Dosagem: - Hipercalemia e intoxicação por bloqueador de canal de cálcio: dar 8 a 16 mg/ Kg de solução a 10%, repetir s/n. Precauçõe: Se o coração está batendo, a administração rápida de cálcio pode causar lentificação da FC. Em pacientes usando digital, deve ser usado com cautela, porque o cálcio aumenta a irritabilidade ventricular e pode precipitar intoxicação digitálica. Na presença de bicarbonato de sódio, os sais de cálcio precipitarão como carbonatos. Portanto, estas drogas não podem ser administradas juntas. Cálcio pode produzir vasoespasmo nas artérias coronárias e cerebr: SULFATO DE MAGNI Mecanismo de ação : Ele é essencial para o funcionamento da bomba de sódio e potássio. Age como um bloqueador de canal de cálcio fisiológico e bloqueia a transmissão neuromuscular. Como a hipomagnesia pode precipitar FV. refratária e dificultar a reposição de potássio intracelular, ela deve ser corrigida quando presente. Indicações: A suplementação do magnésio pode reduzir a incidência de arritmias ventriculares pós infarto. Magnésio é considerado o tratamento de escolha de pacientes com torsades de pointes. As evidências de que o magnésio IV reduz as complicações associadas ao IAM continuam a se acumular. Dosagem: Para administração aguda durante TV, 1 ou 2 g de sulfato de magnésio (2 a 4 ml de solução à 50 % ) são diluídos em 10 ml de SG 5% e administrados em 1 a 2 minutos; na FV, o magnésio deve ser dado IV em bolus. Quando o magnésio é administrado, deve — se estar atento ao aparecimento de hipotensão, clinicamente significativa ou assistolia. Precauções: A toxicidade é rara, mas efeitos colaterais secundários à administração muito rápida incluem rubor, sudorese, bradicardia leve e hipotensão. A hipermagnesia pode causar depressão de reflexos, paralisia flácida, colapso circulatório, paralisia respiratória e diarréia. AGENTES ANTIARRÍTMICOS As arritmias resultam de formação alterada do impulso (automaticidade), condução anormal do impulso (reentrada), ritmos de escape, ou uma combinação destes mecanismos. Durante a isquemia do miocárdio, qualquer um ou todos os mecanismos podem existir. TO LIDOCAÍNA Mecanismo de ação: A lidocaina suprime as arritmias ventriculares através da redução da automaticidade. Além disso, suas propriedades anestésicas locais ajudam a suprimir ectopias ventriculares pós-infarto do miocárdio por redução da inclinação da fase zero do potencial de ação. Durante a isquemia aguda do miocárdio, o limiar para indução de FV é reduzido (menos energia é necessária e, portanto, a fibrilação ocorre com maior facilidade ). Em alguns estudos, a lidocaina tem demonstrado elevar o limiar de fibrilação, e redução à tendência a desenvolver FV. A lidocaina usualmente não afeta a contratilidade miocárdica, pressão arterial, arritmogênese atrial ou condução intraventricular e pode facilitar a condução AV. Indicações. A lidocaina é o primeiro antiarrítmico a ser usado no tratamento da taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV). É recomendada para TV sem pulso e FV, que é refratária ao choque elétrico e epinefrina. Após a TV ou FV ter sido interrompida a lidocaina deve ser para pacientes com fatores de risco significantes para arritmias 25 ventriculares malignas (hipocalemia, isquemia miocárdica ou disfunção ventricular esquerda importante) para prevenir FV recorrente. A lidocaina é uma droga de escolha para as taquicardias de complexo alargado de origem desconhecida. Dosagem: Para a FV refratária e Tv sem pulso, uma dose inicial de 1,0 a 1,5 mg /Kg é sugerida para todos os pacientes. Vítimas de parada cardíaca podem necessitar de um único bolus de lidocaina. A concentração plasmática de lidocaina deve se manter dentro de níveis terapêuticos por um longo período devido ao reduzido clearence da droga, secundário ao fluxo diminuído durante a RCP. Devido ao baixo fluxo sanguíneo e ao tempo de circulação prolongado observado durante a RCP, somente a administração em bolus de lidocaina deve ser utilizada no tratamento de pacientes em parada cardíaca. Após a restauração da circulação espontânea, a lidocaina deve ser administrada por infusão IV. contínua, numa velocidade de 30 a 60 mg / Kg / minuto (2 a 4 ml / min). A necessidade de bolus adicionais de lidocaina deve ser guiada pela resposta clínica ou pela concentração plasmática de lidocaína. Em parada cardíaca, a lidocaina pode ser administrada via tubo endotraqueal. Utilize 2 a 2,5 vezes a dose IV para obter níveis sanguíneos comparáveis aos da administração IV. Para prevenir níveis sub — terapêuticos de lidocaina após o bolus inicial, um segundo bolus de 0,5 a 0,75 mg / Kg podem ser dados a cada 5 a 10 minutos até uma dose total de 3 mg / Kg. A lidocaina sofre metabolização hepática dependente do fluxo sanguíneo. Embora a dose de ataque de lidocaina não necessite ser reduzida, a dose de manutenção deve ser reduzida de 50 % na presença de diminuição do fluxo sanguíneo hepático (IAM, ICC, ou choque circulatório) porque o clearence corpóreo total da lidocaina está reduzido. A dose de manutenção também precisa ser reduzida de 50 % nos pacientes com mais de 70 anos, pois eles tem um volume de distribuição reduzido. As doses de manutenção após 12 a 24 horas devem ser baseadas no peso corpóreo ideal ( não atual ) e nos níveis séricos de lidocaina para evitar toxicidade. Precauçõe: Doses excessivas de lidocaina podem produzir alterações neurológicas, depressão do miocárdio e depressão circulatória. Indicadores de toxicidade neurológica induzida por lidocaina incluem sonolência, desorientação, diminuição da capacidade auditiva, parestesia e contrações musculares. Alguns pacientes podem se tornar muito agitado. Os efeitos tóxicos mais graves incluem convulsões focais e tipo grande mal. O tratamento consiste na suspensão da lidocaina e se necessária administração de anticonvulsivantes. Altas doses de lidocaina podem induzir bloqueio cardíaco, deprimir a descarga espontânea do nó sinusal ou alterar a condução AV. AMIODARONA Indicações: Utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias ventriculares e supraventriculares e para o controle da fregiiência com pacientes com arritmias atriais rápidas, em pacientes com disfunção de VE, nos quais a digoxina tenha sido ineficaz. Recomendado para: - Tratamento da FV/TV sem pulso refratário ao choque. - Tratamento da TV polimórficas e da taquicardia de complexo largo de origem desconhecida. - Controle da TV hemodinamicamente estável quando a cardioversão tenha falhado. Particularmente útil na disfunção do VE. - Como adjunto à cardiversão elétrica na TPSV ( Taquicardia Paroxística Supra Ventricular). - Aceitável na terminação da taquicardia atrial ectópica ou multifocal em pacientes com função de VE preservada. - Pode ser útil para o controle de fregiiência no tratamento da fibrilação atrial ou flutter quando outros tratamentos forem ineficazes. Precauções: - Pode produzir vasodilatação e hipotensão. - Pode apresentar efeitos inotrópicos negativos. Pode prolongar o intervalo QT. Usar com cautela se houver insuficiência renal. Dosagem no Adulto: - Parada cardíaca: 300 mg EV em bolus. Considere repetir a dose de 150 mg EV em bolus após 3 a 5 minutos (dose acumulativa máxima: 2,2 g EV /24h) 26 Efeitos eletrofisiológic O mecanismo iônico principal pelo qual a amiodarona exerce seu efeito antiarrítmico é uma diminuição da condut6ancia para o potássio que provoca uma prolongação da duração de potencial de ação e o período refratário de todo o tecido cardíaco (incluindo o nó sinusal, o átrio, o nó atrioventricular (AV), o sistema His —Purkinje e o ventrículo), sem afetar significativamente o potencial transmembrana diastólica. Afeta em menor grau a condutância para a saída de sódio e cálcio, com escasso efeito sobre a amplitude do potencial de ação e a velocidade de despolarização. Diminui o automatismo do nó sinusal e o automatismo do nó AV, prolonga a condução AV e diminui o automatismo das fibras de condução espontânea do sistema de Purkinje. Também produz antagonismo não competitivo dos receptores alfa e beta — adrenérgicos. O Paciente com Problemas Respiratórios Seja qual for a patologia que leve o paciente à Unidade de Terapia Intensiva, ele estará sujeito à insuficiência no sistema respiratório. Isto se comprova pelo alto índice, nas Unidades de Terapia Intensiva, de pacientes com insuficiência respiratória como causa primária da internação, ou secundária em pacientes já internados devido a outras afecções. 27 Técnica de intubação Monta-se e testa-se o laringoscópio, escolhe-se o tamanho do tubo e testa-se balonete. Antes da inserção o tubo deve ser lubrificado, entretanto, se tal procedimento for retardar a entubação não deve ser realizado. A seguir, posicionase a cabeça de tal maneira que a boca, faringe e a traquéia estejam alinhadas. Tal posição é conseguida com a extensão da cabeça, devendo-se, no entanto evitar a hiperextensão. A boca é aberta com os dedos da mão direita. O laringoscópio é seguro com a mão esquerda e a lâmina inserida no lado direito da boca, deslocando a língua para a esquerda. Move-se então a lâmina em direção à linha média e avança-se para a base da língua. Simultaneamente o lábio inferior é retirado do contato com a lâmina com o indicador direito. Deve-se evitar pressão sobre os lábios e os dentes. Quando se utiliza a lâmina curva, a ponta da lâmina é introduzida em direção a valécula (espaço entre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote). Quando a lâmina reta é utilizada, a ponta deve ser localizada sob acpiglote. A abertura da glote é conseguida exercendo-se tração do laringoscópio para cima com uma angulação de 30 a 45º. Não se deve fazer movimento de báscula com o laringoscópio, utilizando os dentes superiores como ponto de apoio. O tubo é então introduzido através do canto direito da boca e, sob visão direta, através das cordas vocais. A pessoa que realiza o procedimento deve visibilizar a ponta do tubo ao nível das cordas vocais e introduzi-lo 1 a 2,5cm adiante na traquéia. Para a maioria dos adultos isto corresponderá a marcação de profundidade da cânula ao nível dos dentes entre 19 e 23. O tubo é então inflado com quantidade de ar suficiente para ocluir a via aérea (geralmente 10 a 20mL). A posição do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras respirações manuais, através da ausculta do epigástrio e observando a movimentação da parede torácica. Quando houver dúvida, deve-se interromper a ventilação, retirar o tubo e efetuar nova tentativa após o paciente ter sido ventilado com outra técnica. Confirmando-se a localização adequada do tubo, promove- se ventilação com 10 a 15mL/kg numa fregiência de 10 a 12 respirações por minuto (uma respiração cada 5 a 65). Cadarespiração deve ser realizada num período de 2s com oxigênio a 100%. A introduçãodo tubo dentro de um dos brônquios principais é a complicação mais fregiente. O tórax deve ser auscultado, checando a presença de ruídos respiratórios bilateralmente. Assim que possível, realizar radiografia de tórax para confirmar se a localização está adequada. Recomendaçõ. bre a intubação traqueal - Após a intubação traqueal deve se seguir imediatamente a ventilação com a unidade bolsa-válvula e oxigênio a 100%; a intubação deverá ser feita pela pessoa da equipe de ressuscitação com maior experiência, e dentro de um período de tempo de no máximo 30s. Se a intubação não for possível dentro desse período, será necessário proceder à ventilação com a unidade bolsa válvula- máscara antes de se tentar novamente; em crianças, em razão do alto risco de distensão gástrica, a intubação deverá ser feita imediatamente; em gravidez no seu 3º trimestre, também em razão do alto risco de aspiração do conteúdo gástrico durante uma parada cardíaca, é necessário intubar imediatamente; durante a intubação, uma 2º pessoa deve aplicar pressão sobre a cricóide, para evitar regurgitação de conteúdo gástrico. Acessórios alternativos para obtenção e manutenção da permeabilidade das vias aéreas Obturador esofágico (OE) ou esofágico-gástrico (EOG) - Consiste em tubo com fundo cego (OE) ou com orifício que permite drenagem do conteúdo gástrico (OEG), com balonete inflável de grande volume, que são introduzidos e inflados no esôfago, para prevenir a regurgitação do conteúdo esofágico e gástrico durante a ventilação. Seu uso tem sido proposto nas situações em que é inviável a intubação endotraqueal. São introduzidos às cegas no esôfago, e a ventilação executada através de máscara facial ou do próprio tubo, já que apresentam orifícios laterais acima do balão inflado que permitam passagem de ar para a via aérea. Apresentam a desvantagem de ventilação inadequada quando a máscara não está bem acoplada e podem causar complicações quando é intubada a traquéia. Estão em desuso atualmente; Tubo combinado esôfago-gástrico (combitubo) - É um tubo de duplo lúmem com um balão proximal maior para oclusão da orofaringe e outro menor distal que oclui a traquéia ou o esôfago, e que pode ser inserido sem bilização da via aérea. Um dos lúmens apresenta fundo cego e orifícios laterais e o outro é pérvio. Após sua inserção insufla-se o balão maior e, em seguida, o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se há ventilação adequada. Caso não haja, ventila-se pela outra extremidade. Os estudos realizados têm mostrado efetividade na ventilação, porém maior experiência deve ser acumulada antes de ser recomendado amplamente. Além disso, exige treinamento do ressuscitador e pode apresentar complicações. 30 Máscara laríngea - Consiste de um tubo semelhante ao endotraqueal com uma pequena máscara e com balão inflável circunferencial para serem posicionados na faringe posterior, selando a região da base da língua e a abertura faríngea. Seu uso requer treinamento e habilidade consideráveis. Nenhum estudo avaliou sua efetividade em situações de emergência. Estudos recentes têm demonstrado sua segurança quando utilizado por paramédicos. Obtenção de via aérea transtraqueal Cateter transtraqueal - A ventilação com cateter transtraqueal é um procedimento de emergência para prover oxigenação quando a obstrução da via aérea não pode ser aliviada por outros métodos. A técnica consiste na inserção de cateter através de punção por agulha da membrana cricotireoídea. Cricotireotomia - Esta técnica permite rápida penetração na via aérea para ventilação temporária, quando da impossibilidade das técnicas previamente citadas. Consiste na colocação de cânula plástica calibrosa números 12 a 14 para adultos e 16 a 18 para crianças, através da membrana cricotircoídea. A cânula é conectada a oxigênio com volume de 15L/min com conecção em Y ou tubo de borracha, contendo um orifício lateral entre a fonte de oxigênio e a cânula que está na membrana cricotireoídea. A insuflação intermitente pode ser conseguida fazendo-se o oxigênio entrar na via aérea por Is e interrompendo sua entrada por 4s, através da oclusão ou não do orifício lateral da fonte de oxigênio ou de um braço do Y. Tanto nesta técnica como com o cateter transtraqueal, o paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 4Smin. Como consegiiência da exalação inadequada, o dióxido de carbono acumula e limita o uso desta técnica, especialmente em paciente com trauma de crânio. Pode também ocorrer barotrauma. Traqueotomia - Abertura cirúrgica da traquéia e inserção de tubo de traqueotomia. Deve ser realizada por profissional habilitado, em condições adequadas em sala cirúrgica e após ter sido assegurada permeabilidade da via aérea por tubo endotraqueal, cateter laríngeo ou cricotireotomia. Não é considerado procedimento adequado para situações de obstrução de via aérea ou parada cardíaca. Administração suplementar de oxigênio Cateter nasal - É um sistema de baixo fluxo de O2que não fornece quantidade suficiente de oxigênio porque há grande mistura com ar ambiente. A concentração de 02 fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%. Máscara facial - Este sistema propicia concentrações de 02 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10L/min. Está indicada nos pacientes com respiração espontânea e hipoxemia. Máscara Venturi - Este tipo de máscara propicia um alto fluxo de 02 com uma concentração fixa. A concentração de oxigênio é ajustada através de mudanças no tamanho do orifício de entrada de 02. Podem ser oferecidas as seguintes ações inspiradas de 02: 24%, 28%, 35% e 40%. Está indicada nos pacientes com ventilação espontânea que necessitam 02 suplementar. Técnicas de ventilação Ventilação boca a máscara -É superior à técnica boca a boca porque se pode aumentar a concentração de oxigênio. Outra enorme vantagem é que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor possibilidade de se adquirirem infecções através de secreções ou sangue provenientes da vítima. Este tipo de aparelho deve estar disponível para todo o pessoal paramédico que trabalha com emergências médicas. Fregiientemente, utiliza-se uma máscara de plástico com uma entrada de oxigênio e uma válvula unidirecional. A válvula permite a passagem de fases ventilatórias até o paciente, mas faz com que os gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde se dá a ventilação. A parte proximal, que contém a válvula, pode ser removida, permitindo que a máscara possa ser utilizada com a unidade bolsa-válvula. A máscara tem uma cinta elástica que pode ser ajustada ao redor da cabeça da vítima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilação por um reanimador. A técnica para a ventilação boca a máscara consiste em o tubo conectado à entrada de oxigênio na máscara, com um fluxo de 10 a 12L/min, com a via respiratória aberta, estendendo-se a cabeça para trás. Coloca-se a máscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegares e as partes tenares das mãos, faz-se tração na mandíbula, eliminando-se, assim, a obstrução da via respiratória produzida pela língua e pela epiglote. Procede-se então às ventilações, observando-se se está havendo elevação da parte anterior do tórax. 31 Ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara - Ambu - Recomenda-se que durante a ressuscitação seja usada uma unidade que contenha bolsa acessória, que atue como reservatório para o acúmulo de oxigênio a 100%. Esta bolsa acessória se mantém com suficiente volume quando o fluxo de oxigênio é de 12L/min. Durante a ventilação, o oxigênio ministrado mistura-se com ar, resultando numa concentração <100%. Pode ser utilizada com cânulas oro ou nasofaríngea ou com sonda traqueal, sendo neste último caso a forma mais efetiva de ventilação. É importante que seja de limpeza e esterilização fáceis, e que esteja disponível em vários tamanhos para uso em adultos e crianças. A técnica de utilização consiste no seguinte: o reanimador, depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabeça e insere a cânula faríngea, mantendo a via respiratória aberta. A máscara é colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos, polegar e indicador, da mão esquerda, o reanimador trata de manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara e com os três dedos restantes manter a tração para cima da mandíbula. A bolsa é comprimida com a outra mão, observando- se a expansão do tórax durante cada ventilação. Tecnicamente, é difícil prover volumes ventilatórios adequados, sobretudo se o reanimador tem mãos pequenas, o que dificulta a adaptação hermética e a compressão adequada da bolsa. Uma técnica mais efetiva requer dois reanimadores: um, utilizando ambas as mãos, mantendo a cabeça estendida e a máscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mãos para comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num período de 2s. Ventilação com o uso de ventiladores - Os aparelhos de ventilação mecânica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de ciclagem em: ventiladores ciclados a pressão, a tempo e a volume. Entre os ciclados a pressão, os mais conhecidos são o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, também encontrados em modelos tipo “emergência” portáteis. Estes aparelhos não são apropriados para serem utilizados durante a compressão torácica externa, pois a compressão do osso esterno aciona, prematuramente, a interrupção do ciclo de insuflação, resultando em ventilação inadequada. Os ventiladores automáticos, ciclados a tempo e acionados manualmente, são aceitáveis em adultos para a ventilação artificial, mesmo que sejam intercalados à compressão torácica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantâneo de 100L/min de oxigênio a 100%. Devem possuir válvula de segurança que se abra à pressão inspiratória aproximada de 50cm de água. Podem ser utilizados com máscara facial, cânula endotraqueal, obturador de esôfago ou cânula de traqueotomia, estando o acionador manual acessível ao socorrista, mesmo com as mãos ocupadas em segurar a máscara facial (caso utilizada) e manter as vias aéreas pérvias. Deve-se ter em mente que, quando utilizados com máscaras faciais, levam frequentemente à distenção gástrica, sendo preferível o uso de cânulas endotraqueais e não devendo ser utilizados em pacientes pediátricos. Os ventiladores ciclados a volume são os mais indicados para a ressuscitação, se forem intercalados com compressas torácicas, principalmente quando acoplados a massageadores pneumáticos. Ventilação Mecânica A ventilação mecânica é uma forma de tratamento ventilatório artificial utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenação e a ventilação do paciente portador de insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário para a reversão do quadro. O uso clínico de ventiladores mecânicos iniciou-se com os ventiladores a pressão negativa. Posteriormente, as dificuldades de ventilar pacientes críticos, a necessidade de proporcionar um sistema mais seguro e mais flexível na ventilação mecânica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades, levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os aparelhos a pressão positiva. A partir de 1980, houve a introdução da nova geração de ventiladores mecânicos, cujas unidades são controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem uma grande diversidade na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de monitorização paciente/equipamento. A ventilação mecânica é um procedimento usual em terapia intensiva e a abordagem adequada dos métodos ventilatórios é fundamental para a recuperação de pacientes críticos. A utilização de protocolos visando à manutenção do rigor técnico no controle das rotinas relacionadas à técnica pode, sem dúvida, atuar na prevenção das complicações, na diminuição dos custos e no sucesso do desmame. Principais complicações relacionadas ao uso de ventiladores mecânicos Apesar dos inúmeros benefícios, a utilização de ventilação mecânica pode acarretar complicações. A instituição de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a mecânica pulmonar e a função respiratória, podendo, além de afetar outros órgãos, causar grande morbidade ou mortalidade. Buscando-se prevenir complicações e acidentes, os profissionais devem 32 caso, é o tempo de exposição do material em solução, que passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do produto utilizado. Esterilização por meio físico Autoclaves. - Submeter o artigo a máquina esterilizadora. - Observar e registrar temperatura e pressão. - Monitorar tempo de exposição conforme orientação do fabricante, se esterilização por gravidade, por alto vácuo ou vácuo e vapor. Esterilização por meio químico gasoso Óxido de Etileno É o éter m: imples, com alta reatividade, que apresenta-se como gás incolor.Utilizado para esterilização de artigos termossensíveis (portaria interministerial — Ministério da Saúde e do Trabalho nº 4, Diário Oficial, 31/7/91, Brasília). Plasma de Peróxido de Hidrogênio — STERRAD Éo quarto estado da matéria procedendo à inativação rápida de microrganismos e remoção de resíduos prejudiciais. É indicado para a esterilização de instrumentos sensíveis ao calor e à umidade. O tempo total necessário para este processo é ligeiramente superior a uma hora. Limpeza do Ventilador Em relação ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diária com água e sabão ou fricção com álcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientação do fabricante. Devemos, também, lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunções do aparelho, visto que podem proporcional sérias complicações para o paciente. Assistência de enfermagem na ventilação mecânica invasiva A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo norteador da prática de enfermagem na ventilação mecânica, é importante que a enfermagem saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir: - Vigilância constante - Controle de sinais vitais e monitorização cardiovascular - Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório - Observação dos sinais neurológicos - Aspiração de secreções pulmonares - Observação dos sinais de hiperinsuflação - Higiene oral, troca de fixação do TOT/TQT, mobilização do TOT - Controle da pressão do balonete - Monitorização do balanço hidroeletrolítico e peso corporal - Controle nutricional - Umidificação e aquecimento do gás inalado - Observação do circuito do ventilador - Observação dos alarmes do ventilador - Nível de sedação do paciente e de bloqueio neuromuscular - Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina - Orientação de exercícios - Preenchimento dos formulários de controle - Apoio emocional ao paciente - Controle de infecção - Desmame Vigilância constante O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma a ser visualizado continuamente, pois alterações súbitas podem ocorrer, levando à necessidade de ser reavaliada a modalidade respiratória à qual o mesmo está sendo submetido. A vigilância contínua inclui a 35 necessidade de observação globalizada, constante e rápida, por parte de toda a equipe, observando-se os seguintes aspectos: - Nível de consciência - Coloração da pele - Grau de distensão de veias das regiões cervical e supraclaviculares - Padrão respiratório: expansão torácica, simetria, uso de musculatura acessória - Batimentos de asa de nariz - Avaliação abdominal: ausculta, palpação, percussão e movimentação - Sinais vitais - Eliminações: vômitos, diurese, evacuações, drenagens por sondas, sudorese - Pressão venosa central (PVC) - Sinais de retenção hídrica - Circuitos respiratórios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e tracionamento do circuito - Avaliação dos sinais vitais e monitorização cardiovascular Controle dos Sinais Vitais e Monitorização cardiovascular Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilação mecânica refletirá nas suas funções básicas, como fregiiência respiratória, temperatura, pressão arterial, pulso, pressão intracraniana e pressão arterial média, que devem ser periodicamente controladas pela enfermagem. Pacientes sob ventilação mecânica com altas pressões terão as pressões intratorácica e intracardíaca elevadas durante a inspiração, refletindo, desta forma, na pressão venosa central (PVC), na pressão arterial pulmonar (PAP) e no débito cardíaco (DC). Para a verificação da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilação mecânica, não é necessária a desconexão do circuito nem a alteração do ângulo da cabeceira, pois os parâmetros sofrem mínima alteração nos resultados, desde que tenha sido usado este critério no momento da instalação da coluna da PVC em relação ao ponto zero. Esta orientação deve ser uniforme para todos os horários de verificação. Dentre as alterações relacionadas às consegiiências da ventilação poderiam ser citados a bradicardia associada ao baixo débito cardíaco (que pode indicar fluxo inadequado nas coronárias) e o aumento da fregiiência respiratória (que pode indicar hipoxemia). A ventilação inadequada ou a presença de hipoxemia pode desencadear, no paciente, desorientação, hipertensão ou hipotensão e arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas. A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de hipoxemia e a manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, taquicardia, hipertensão, agitação, com o paciente "competindo" com o ventilador. Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório Compete ao enfermeir: - observar o padrão respiratório do paciente, a expansão e as deformidades na parede torácica, na tentativa de detectar precocemente situações como pneumotórax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a expansibilidade torácica; - observar e controlar a dor torácica, pois esta pode provocar hipoventilação e diminuição da expansão pulmonar, levando à hipóxia; - monitorizar as trocas gasosas através da gasometria arterial e da capnografia e oximetria de pulso. Na capnografia: - monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores sugerem insuficiência de troca gasosa; - evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco de condensação, pois com isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2; - evitar condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas; - manter o sensor próximo ao tubo orotraqueal; - calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da leitura. 36 Na oximetria de pulso: - monitorizar constantemente a saturação de oxigênio que deve ser mantida igual a (ou maior do que) 95%: - escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular); - manter oximetria fidedigna, observando as condições que podem interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentação ou tremores do paciente, vasoconstrição, hipotermia, uso de esmalte, hiperbilirrubinemia, hiperpigmentação da pele do paciente, hipotensão; - observar constantemente se o sensor está conectado ao paciente; - avaliar o grau de perfusão periférica (cianose), descrevendo se leve, moderada ou intensa; - realizar o rodízio do local do sensor; - observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnéia são parâmetros indicativos de hipóxia; - proceder à ausculta pulmonar, observando ruídos adventícios. Em razão da não-ventilação dos pulmões, a conduta de emergência recomendada é a pronta desconexão do paciente do ventilador e a instalação da ventilação manual com ressuscitador, desde que não seja em decorrência de alteração da complacência pulmonar ou por aumento na resistência de vias aéreas. Observação dos sinais neurológicos A evolução do nível de consciência, os sinais oculares como miose, midríase, fotomotricidade e simetria, o reflexo córneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos estímulos dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos respiratórios devem ser constantes e criteriosamente observados. As alterações do nível de consciência, tais como agitação, inquietação ou depressão, podem ser sinais de hipoventilação provocada pela retenção de gás carbônico e diminuição da perfusão cerebral relacionada com o aumento da pressão intratorácica. Aspiração das secreções pulmonares A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumentada, à qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente. Portanto, a enfermagem deve: - aspirar secreções sempre que necessário, utilizando técnica asséptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da sonda, a segiiência no ato de aspirar e a oxigenação prévia a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço; - proceder à ausculta pulmonar antes e após aspiração; - investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo endotraqueal; - caso a obstrução seja devida ao acúmulo de secreções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e aspirar em seguida; - observar e registrar: características da secreção: tipo, cor e odor pois são elementos indicativos de infecção pulmonar ou fistula traqueoesofágica; secreção espessa em grande quantidade quase sempre indica má aspiração e má umidificação. - Em pacientes neonatais, o tempo da aspiração não deverá ultrapassar 10 segundos. A aspiração prolongada causando oclusão do tubo traqueal é uma das causas de barotrauma. É preferível fazer aspiração de curta duração, observando sempre o nível de saturação pelo oxímetro de pulso. Vale salientar que, quanto mais próximo o sensor do oxímetro estiver da área pulmonar, mais fidedigna será a leitura. - Os neonatos em uso de pronga nasal deverão ser submetidos periodicamente (a cada duas horas) a instilação com soro fisiológico e, logo após, à aspiração das narinas, para que as mesmas estejam sempre desobstruídas. Obs.: Existem dois sistemas de aspiração, sendo um aberto e outro fechado. No sistema aberto, são utilizadas sondas flexíveis, tipo nelaton ou tubo de PVC siliconizado. No sistema fechado são utilizadas sondas mais rígidas e longas. Estudos comparando os dois sistemas, apesar do pequeno número de pacientes envolvidos até hoje, não demonstram diferença em relação ao nível de contaminação do cateter e/ou pneumonia. Observar sinais de hiperinsuflação Observar programação do ventilador quanto ao volume corrente 37 A Unidade de Terapia Intensiva 02 O Paciente com Problemas Cardíacos 14 O Paciente com Problemas Respiratórios 28 Paciente com Problemas Neurológicos 45 O Paciente Vítima de Trauma 50 O Paciente com Problemas Renais 58 O Paciente com Problemas Gastrointestinais 61 Nutrição Enteral e Parenteral 65 O Paciente Grande Queimado 1 Principais Medicações Utilizadas em UTI 82 Bibliografia 91 Unidade de Terapia Intensiva - Adulto A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Os Serviços de Tratamento Intensivo têm por objetivo prestar atendimento a pacientes graves e de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve funcionar atendendo a um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente: direito à sobrevida, assim como a garantia, dentro dos recursos tecnológicos existentes, da manutenção da estabilidade de seus parâmetros vitais; direito a uma assistência humanizada; uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos; monitoramento permanente da evolução do tratamento assim como de seus efeitos adversos. Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), que constitui-se de um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos especializados. Os Serviços de Tratamento Intensivo dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, nas seguintes modalidades: Neonatal - destinado ao atendimento de pacientes com idade de O a 28 dias. Pediátrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos. Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. - Pacientes na faixa etária de 14a 18 anos incompletos podem ser atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço. Denomina-se UTI Especializada aquela destinada ao atendimento de pacientes em uma especialidade médica ou selecionados por grupos de patologias, podendo compreender: cardiológica, coronariana, neurológica, respiratória, trauma, queimados, dentre outras. Denomina-se Centro de Tratamento Intensivo (CTI) o agrupamento, numa mesma área física, de duas ou mais UTI's, incluindo-se, quando existentes, as Unidades de Tratamento Semi-Intensivo. Estrutura Física Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de médico, enfermeiro, arquiteto, administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros ). Localização dentro do ambiente hospitalar Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia. Forma da Unidade A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou mista. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotadas de painéis de vidro para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessário uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiografica e freqiiência cardíaca. espera pode ser compartilhada com setores afins do hospital, desde que seja dimensionada de forma a atender à demanda das unidades a que se destina. - Rota de transporte de pacientes: os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso público. - Corredores de suprimento e serviço: para suprir cada U.T.I. deve ser planejado um corredor com 2,4 metros, portas com abertura no mínimo 0,9 metros, permitindo fácil acesso. A circulação exclusiva para itens sujos e limpos é medida dispensável. O transporte de material contaminado pode ser através de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado em carros fechados, com tampa e técnica adequada. O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades. - Secretaria administrativa: é uma área recomendável, adjacente à U.T.I., para pessoal da administração médica e de enfermagem. Espaços adicionais para secretarias podem ser alocados para pessoal de desenvolvimento, especialistas clínicos e serviço social, quando aplicável. A habilidade de colocar estes profissionais nas proximidades de uma U.T.I. pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes pôr um grupo amplo e integrado. - Prevenindo o stress do paciente: no projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação pode utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes podem incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr controle remoto. As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente trangúilo. MODELOS DE PLANTAS FÍSICAS PARA UTI Número de Leitos Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico fregiientemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. O ideal considerado do ponto de vista funcional, são oito a doze leitos pôr unidade. Caso se indique maior número de leitos, esta deve ser dividida em subunidades. Esta divisão proporciona maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho. Recursos Materiais A escolha dos materiais e equipamentos para a unidade está ligada às características da mesma. Há uma necessidade real em se estabelecer adequação entre equipamento a ser utilizado e as práticas desenvolvidas na unidade. Os profissionais que ali atuam devem estar cientes de que o equipamento sempre assessora o pessoal que atua junto ao paciente, jamais o substituindo. Daí a necessidade de que tal equipamento seja adequado àqueles que utilizam. Alguns pontos devem ser ressaltados, orientando a escolha do equipamento: - que seja de fácil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada; - que tenha assistência técnica contínua e eficaz; - que atinja as finalidades da unidade, oferecendo segurança na assistência ao paciente; Um programa deve ser estabelecido para a manutenção preventiva de todo o equipamento, através de uma inspeção regular, de acordo com as especificações do fabricante. Para caracterizar a UTI como área confinada, todo o seu equipamento deve ser próprio e não ser deslocado para outras unidades do hospital. As finalidades do equipamento só serão atingidas se estiver em condições de utilização imediata. De acordo com a Portaria nº 466,do Ministério da Saúde, de 04 de junho de 1998 os seguintes critérios devem ser seguidos: - Para cada paciente internado na UTI, deve existir uma cama Fawler com grades laterais e rodízios e/ou um berço aquecido ou incubadora, de acordo com a modalidade de UTI e faixa etária dos pacientes atendidos. - Toda Unidade de Tratamento Intensivo deve estar provida, no mínimo, dos materiais e equipamentos especificados da Tabela I, atendendo à quantificação nela prevista. TABELA I: Materiais e Equipamentos obrigatórios na UTI e respectiva quantificação Tipo de Material ou Equipamento Quantificação 1. Carro ressuscitador com monitor/desfribilador sincronizado e material para entubação endotraqueal (carro de parada) - Negatoscópio - Aspirador portátil . Glicosímetro ou hemoglucoteste - Ventilômetro/vacuômetro . Marcapasso provisório (eletrodo e gerador) - Geladeira para conservação de medicamentos - Recipiente para aquecimento (banho-maria). . Máscara de venturi, com diferentes concentrações 10. Maca de transporte com grades laterais e suporte para Soluções parenterais 11. Bandejas equipadas para: a) Curativos b) Diálise peritoneal c) Drenagem torácica d) Flebotomia LAN EUWI Uma unidade do material equipamento para cada UTI Neonatal, Pediátrica ou Adulto 12. Urodensímetro 13. Hemogasômetro 14. Cilindro de oxigênio com capacidade mínima de 115 pés cúbicos (3,0-3,2 m3), provido de válvulas de segurança e manômetro, devidamente acondicionados 15. Ar comprimido 16. Eletrocardiógrafo portátil 17. Aparelho de raios-x móvel 18. Oftalmoscópio Uma unidade do material/ equipamento disponível para a UTI Neonatal, Pediátrica ou Adulto ou, quando existente, para todo o Centro de Tratamento Intensivo. 19. Respirador com blender Uma unidade do material/ equipamento para cada leito, berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica 20. Monitor de beira de leito com visoscópio 21. Adaptador para monitor (cardioscópio e oximetria de pulso) 22. Máscara de oxigênio de diferentes tamanho 23. Termômetro 24. Tensiômetro 25. Estetoscópio Uma unidade do material equipamento para cada leito berço ou incubadora de UTI Adulto, Pediátrica ou Neonatal superlotação dentro das unidades de internamento, o que dificulta a orientação e supervisão adequadas. O visitante não deve trazer alimentos ao paciente; quando permitido, deverão ser entregues à enfermagem (acondicionados em embalagens fechadas), em condições que favoreçam sua conservação e consumo o mais breve possível. 6. Rotineiramente, não são permitidas sacolas trazidas pelos visitantes, evitando que sejam colocadas no chão, sobre a cama, ou mesa de refeições. 7. O visitante não deverá utilizar a cama do paciente ou qualquer outra (sentar, deitar), evitando dessa maneira, carregar microorganismos tanto para o leito hospitalar quanto para sua roupa. 8. Em relação à plantas e flores, recomenda — se sua colocação do lado de fora dos quartos dos pacientes; proibição nas unidades de terapia intensiva, centros cirúrgicos e outras áreas onde existam pacientes de maior risco e grande concentração de procedimentos invasivos. Obs.: a ampliação do horário de visitas, facilitação de comunicação com o meio exterior, conservação de objetos pessoais (principalmente infantis), fotografias, objetos religiosos, permitirá que o paciente sinta — se como em um local privativo. No entanto esta atitude deverá ser avaliada em conjunto interdisciplinar. Modelo de Informativo para Visitas em UTI Geral O que é a UTI Geral? A UTI Geral é uma Unidade de Tratamento Intensivo para vários tipos de pacientes: pacientes com doenças graves, politraumatizados, em pós operatório de cirurgias especiais ou procedimentos, com potencial risco de vida nas próximas horas. Em outras palavras, é um lugar onde o paciente é cuidado todos os minutos, 24 horas por dia. Um lugar onde vários equipamentos (máquinas), muitas vezes são necessários para ajudar a manter a vida ou prevenir complicações mortai: É um local onde todos os esforços são feitos, por uma equipe de pessoas especializadas e treinadas, para que o paciente melhore. É um lugar onde se luta pela vida. Quem é o médico do paciente na UTI? Quando um paciente é internado no Hospital, ele tem um ou mais médicos responsáveis por ele. Os médicos da UTI cuidam — no quando estiver em estado crítico, sempre em conjunto com o médico (ou médicos) por quem foi internado. Como um paciente é tratado na UTI geral? É tratado por médicos e enfermagem especializados em pacientes que utilizam equipamentos, muitos medicamentos e monitoragens de diversos tipos. Com controles laboratoriais, Raio X, Ecografias, Tomografias, Arteriografias, Endoscopia Digestiva e Broncoscopia realizados mais amiúde e quando necessários. Dietas alimentares especiais, e muito mais. São aspirados de suas secreções broncopulmonares, trocados curativos, mudados de lado (decúbito), limpados e higienizados de suas secreções, dia e noite. E, principalmente tratados como seres humanos. Quem pode entrar na UTI Geral? Somente os parentes mais próximos. Pais, filhos, marido e mulher. Por que tão poucos? Porque um hospital deve manter rigoroso controle de infecção, dessa forma, a circulação na UTI Geral é limitada. Por que as informações dadas a uma mesma pessoa não tem sempre a mesma verdade? Diferentes parentes ouvem de maneiras diferentes. Recomenda-se que crianças (menores de 12 anos) não entrem na UTI enquanto o parente não estiver lúcido. Deve entrar 2 parentes até a porta da UTI, porém um só entra na UTI, a não ser que o visitante seja idoso ou menor de idade e necessite de amparo. Podem entrar religiosos (identificados na Capelania) para confortar e orar pelos pacientes, se solicitado pelas famílias. Quando visitar seu paciente na UTI Geral? Horário: ex: 9:00 hora (todos os dias). Dois parentes podem aguardar orientação para entrar. A critério da equipe multidisciplinar ou mesmo por normas hospitalares, poderá ser permitido outra visita no horário da tarde, ex: 18:00 horas. O tempo de permanência da visita deverá ser no máximo de 30 minutos, salvo exceções quanto às intercorrências possíveis de acontecer, onde deverá ser suspensa a visita. O que pode ser levado para a UTI Geral? Objetos pessoais, jóias, dinheiro, ete., não podem permanecer com o paciente na UTI. Se seu paciente portava alguma coisa de valor, procure se informar durante o dia com a enfermeira — chefe ou o setor de internação. 10 Algumas coisas são pessoais como escova de dentes, tipo de pasta dental, desodorantes, sabonetes e poderão ser levados para o paciente. Mesmo que seu paciente esteja desacordado (em coma) terá seus dentes escovados, banho,etc. O que fazer quando estiver visitando? Deve-se colocar o avental e lavar as mãos ao entrar na UTI Geral. O seu parente poderá estar com a resistência do organismo prejudicada pela doença e alguns germes que você leva consigo podem complicar seu estado de saúde. Deve — se lavar as mãos após visitar seu parente, pois ele pode estar com alguns germes que estão em tratamento, mas você não. Você poderá segurar a mão do seu parente e conversar com ele, mesmo que esteja desacordado. Como receber notícias de um paciente internado na UTI Geral? Nunca pelo telefone. Sempre pessoalmente no horário de visitas. Se houver piora do quadro clínico do paciente, na maioria das vezes, os familiares são comunicados via telefone (vir para o hospital, etc) ou as informações são fornecidas no horário de visitas. Quando seu parente é internado na UTI Geral, o médico desta unidade lhe dará informações a respeito da gravidade da doença e de como visitá — lo. Outras informações diárias serão dadas pessoalmente pelo médico da UTI e pela enfermeira chefe aos familiares, no horário de visitas. Os médicos ou o Serviço Social poderão entrar em contato com os parenytes em caso de piora do estado de saúde do paciente. Formulários - Impressos - Manual de Normas, Rotinas e Procedimentos Formulários e impressos especiais devem ser planejados, segundo as características da unidade, a fim de conter de maneira regular os registros de um período de 24 horas. Alguns procedimentos são aplicáveis à maioria dos pacientes e podem ser estabelecidos como rotina. Entende-se por Manual de Enfermagem o instrumento que reúne, de forma sistematizada, normas, rotinas, procedimentos e outras informações necessárias para a execução das ações de enfermagem. Os Manuais podem ser elaborados à partir de duas situações: quando na fase de organização e programação das atividades de um serviço e quando este já está em funcionamento e requer a atualização de normas e procedimentos. Em ambas a situações, a metodologia a ser aplicada é a mesma. As etapas para a elaboração de um manual de enfermagem podem ser sintetizadas em: - Diagnóstico da situação: é feito com base no levantamento e na análise das informações do serviço de enfermagem. A estrutura organizacional onde o serviço está inserido, a filosofia norteadora das ações, os objetivos que devem ser alcançados em função da clientela, as ações de enfermagem que devem ser desenvolvidas e por quem, os recursos humanos e materiais disponíveis, o sistema de informação existente e os problemas enfrentados na prestação da assistência de enfermagem. - Determinação dos assuntos: a análise das informações coletadas define que instrumentos o manual deve conter e qual o conteúdo desses instrumentos. Nesta fase será decidido se para um determinado assunto será melhor a elaboração de um procedimento ou de uma rotina, de acordo com a situação analisada. - Estruturação e confecção dos instrumentos: a estruturação envolve a ordenação (seqiiência lógica, agrupamentos) e apresentação dos assuntos (numeração, linguagem, disposição na folha). Após essas definições de estrutura, cabe definir quem vai escrever os instrumentos, preferencialmente o grupo de enfermeiros que atua ou atuará no setor; independente de quem irá escrever, é importante que o conteúdo seja analisado pela pessoa diretamente envolvida na situação. - Implantação: quando elaborado com a participação de toda a equipe, torna — se mais fácil, pois as informações nele contidas representam o consenso do grupo que o colocará em prática. Caso não tenha havido a participação da maioria dos funcionários, faz — se necessário o preparo do grupo para a sua implantação, esclarecendo principalmente seus objetivos, conteúdo e resultados. O manual deverá estar acessível aos usuários, e orientações deverão ser dadas quanto ao manuseio do mesmo. - Avaliação: o manual deve ser utilizado e, para isto, suas informações devem sofrer constantes avaliações e reformulações. Um manual desatualizado provavelmente se tornará desacreditado. A atualização pode ser programada para períodos previstos ou quando surgirem mudanças, desde que todos os usuários sejam previamente. Conteúdo do Manual O conteúdo do manual é determinado pela necessidade de informação existente na unidade onde será implantado. O manual de enfermagem poderá conter: - o regulamento do hospital; q - 0 regimento do serviço de enfermagem; - a filosofia do serviço de enfermagem; - a estrutura administrativa da organização e do serviço de enfermagem; - a planta física da unidade; - a descrição das funções que cada elemento da equipe deve realizar; - a descrição de cuidados de enfermagem de acordo com os diagnósticos ou agravos à saúde da clientela; - as normas, rotinas e procedimentos relacionadas ao pessoal, à assistência que deverá ser prestada, ao material, etc.; - Os roteiros para a realização de atividades de enfermagem; - a descrição e funcionamento de equipamentos; - a previsão de materiais de consumo e permanente; - o quadro de pessoal da unidade; - as orientações específicas para o preparo dos elementos da equipe de enfermagem; - Os impressos utilizados na unidade e orientações para o seu preenchimento; - as orientações sobre os direitos e deveres dos elementos da equipe de enfermagem; - outros instrumentos que deverão ser consultados. Estas informações podem estar contidas em um único manual ou em instrumentos diferentes, dependendo das características e finalidades. HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO EM UTI Humanização é concebido como: atendimento das necessidades biopsicossocioespirituais do indivíduo tanto no contexto do trabalhador quanto no do usuário (cliente/paciente). Nessa perspectiva, cada um deve ser compreendido e aceito como ser único e integral e, portanto, com necessidades e expectativas particulares. Na atenção à saúde, as ações voltadas à humanização do cliente devem ser manifestadas nos âmbitos organizacional, ambiental, tecnológico, nas inter-relações, nas atividades terapêuticas em si e em outros. Mezzomo (2001) afirma: “Hospital *“Humanizado”, é aquele em que em sua estrutura física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a serviço da mesma, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade”. Knobel (1998), em abordagem a respeito das Condutas no Paciente Grave, enuncia: “A humanização é um antigo conceito que renasce para valorizar as características do gênero humano. Para que seja verdadeiramente recuperado, é necessária uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos próprios limites a serem transpostos”. Relata, ainda, que as especificidades de uma UTI fazem com que os trabalhadores desse serviço atuem de maneira impessoal, o que carece de atenção. A complexidade tecnológica (máquinas/equipamentos), a fragmentação do cuidado, as deficiências estruturais do sistema de saúde como um todo, e a falta de filosofias de trabalho e de ensino voltada à humanização de maneira efetiva. No cuidado à saúde, em nosso país, a humanização do cliente pode ser percebida na Constituição Federal (Brasil, 1988) que garante a todos o acesso à assistência à saúde de forma resolutiva, igualitária e integral. A Carta dos Direitos do Paciente (Fórum Permanente das Patologias Clínicas, 1995) e pela Comissão Conjunta para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe e mais recentemente, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar - PNHAH - proposto pelo Ministério da Saúde em 2001, são documentos que determinam o modo e o campo de atuação das instituições e dos profissionais de saúde rumo à humanização dos seus usuários. Também contamos com o Serviço de Proteção ao Consumidor (Procon) e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Um fato que merece destaque é a existência crescente dos Serviços de Atendimento ao Cliente (SAC), também no interior das empresas de saúde. No processo de humanização do cliente pela enfermagem, Santana e Silva (2000) referem: “Decididamente, não há regras, nem fórmulas que o tornem viável, porque ele depende fundamentalmente da conscientização da sua importância”. Como alternativas de otimização, sugerem investimentos na formação de recursos humanos e na compreensão do paciente como ser único e Apesar de a literatura ressaltar a necessidade da humanização dos usuários dos serviços de saúde, pouco se sabe a respeito da implementação e dos resultados de medidas que visem minimizar a impessoalidade do cliente. Na enfermagem, embora de forma indireta, a humanização do paciente foi enfocada no Século XIX por Florence Nightingale (1989). Em seu livro de título Notas Sobre Enfermagem, em vários momentos, ela sugere maneiras para o melhor restabelecimento dos pacientes através da adoção de medidas ambientais proporcionadas pelas enfermeiras. Através dos seus escritos, percebemos que naquela época, ainda que o foco principal da assistência fosse o ambiente, a humanização já estava implícita na atuação da enfermagem Hoje, passados 12 Infarto Infarto Agudo do Miocárdio — IAM é o processo pelo qual o tecido miocárdico é destruído em regiões do coração desprovidas de um suprimento sangiiíneo suficiente, em redução no fluxo sangiiíneo coronariano. A causa dessa diminuição no fluxo sanguíneo é o estreitamento repentino de uma artéria coronária pela aterosclerose, ou pela obstrução total de uma coronária por êmbolo ou trombo. A redução do fluxo sanguíneo coronariano também pode ser resultante de um choque ou hemorragia. Em todos os casos, há um desequilíbrio grave entre o consumo e a demanda de oxigênio pelo miocárdio Manifestações Clínicas O principal sintoma inicial é dor torácica persistente, caracterizada pelo início súbito, geralmente sobre a região inferior do esterno e abdome superior. A dor pode agravar continuamente, até se tornar quase insuportável. Ela é uma dor violenta e constritiva, que pode irradiar — se para os ombros e braços, geralmente do lado esquerdo. Ao contrário da dor da angina, ela começa espontaneamente , persiste por horas ou dias e não é aliviada pelo repouso ou pela nitroglicerina. Em alguns casos a dor pode irradiar-se para mandíbula e pescoço. Muitas vezes a dor acompanha — se de taquipnéia, palidez, sudorese fria e pegajosa, lipotímia ou confusão mental, náuseas e vômitos. O paciente com diabetes melito pode não sentir dor grave com o infarto do miocárdio. A neuropatia que acompanha o diabetes interfere com os neurorreceptores, atenuando assim a sensibilidade dolorosa. Avaliação diagnóstica Pode dizer se um indivíduo tem doença da artéria coronária fazendo a revisão dos seus sintomas, do exame físico e dos testes diagnósticos. Estes últimos podem incluir exames, como o eletrocardiograma, o teste de esforço - a realização de uma atividade, como andar de bicicleta ou na esteira rolante - que exigem diversos níveis de esforço. Durante todo o teste são registrados a pressão arterial e o ECG. Este teste pode ser, ainda, combinado com um radioisótopo ou um ecocardiograma para o médico obter mais informações. Quando a pessoa não pode realizar estes exercícios, alguns medicamentos podem ser usados para "estressar" o coração (chamado de teste de esforço farmacológico); ou da coronariografia (um catéter introduzido na artéria através do braço ou da perna do paciente, guiado até o coração, permitindo a injeção de contraste nas artérias coronarianas e nos ventrículos, sendo filmado todo o processo. Os médicos alertam que o resultado destes testes e de outros são usados para avaliar a extensão da doença, os efeitos provocados por ela no coração para o seu melhor tratamento. Tratamento Os objetivos principais são: prevenção e tratamento das arritmias cardíacas e limitação da área necrosada com preservação da área isquêmica, alternando a história natural da enfermidade. Assim o indivíduo com diagnóstico comprovado ou forte suspeita de IAM deve ser internado em UTI, onde: -É obrigatória a monitorização do rítmo e da fregiencia cardíaca; - O paciente deve manter repouso no leito por 48 horas; - Aliviar a dor e a ansiedade é um procedimento básico (a presença de dor e de ansiedade aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, podendo elevar a pressão arterial, induzir ao aparecimento de arritmias e promover o aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio já isquêmico e, com isso, levar à extensão da necrose); - Especial atenção deve ser dada às funções intestinais; - Deve — se manter o paciente sob dieta hipossódica — cerca de 1.500 calorias; - Deve — se manter o paciente com via venosa permeável; - Deve — se administrar anticoagulantes e soluções polarizantes, conforme prescrição médica; - Deve — se oferecer apoio psicológico ao paciente; - Há evidências de indicações para coronariografia; - Entre os recentes avanços terapêuticos do IAM, destaca — se a possilbilidade de reperfusão precoce, com a finalidade de preservar o miocárdio isquêmico, com especial destaque para a trombólise coronária e para a angioplastia de salvamento (por exemplo a streptoquinase). -Complicações -Ruptura cardíaca; -Congestão pulmonar; 15 -Choque cardiogênico; -Aneurisma ventricular; -Comunicações interventriculares; -Insuficiência mitral; -Edema agudo de pulmão; -Pericardite; -Arritmias; Eletrocardiograma DEFINIÇÃO O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração, refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele. O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os espaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro. Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontais medem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos. OBJETIVOS DO ECG O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com as funções cardíacas normais, como distúrbios da frequência ou ritmo, anormalidades da condução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio e desequilíbrios eletrolíticos. PRINCÍPIOS BÁSICOS A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Os impulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca. Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente , ele se contrai. No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior das células se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células a contrairem-se, se tornam POSITIVAMENTE carregadas, denominando — se DESPOLARIZAÇÃO O. Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração, produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causa contração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivas progride para o interior das células. A onda de despolarização ( o interior das células se torna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas ) O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P. Depois da onda P, registra - se um segmento sem ondas, porque a atividade elétrica é de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecido específico ( região do nódulo AV e feixe de His ). Em seguida , vemos uma onda negativa - onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma — se o complexo QRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânica das câmaras ventriculares. Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmento sem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento da repolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezes observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando a fregiiência cardíaca é baixa. REGISTRO DO TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumas precauções devem ser observadas: - O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado; - Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das pemas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé, ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um eletrodo explorador colocado além de 12 em do coração capta sempre o mesmo potencial; - Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de eletricidade: certas pastas (gel condutor ), álcool ou mesmo água; - As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas. COMO OBTER O ECG O ECG consiste em 12 derivações. A informação sobre a atividade elétrica do coração é obtida colocando - se eletrodos sobre a superfície da pele, em posições anatômicas convencionadas. As diversas posições dos eletrodos que podem ser monitorizadas são denominadas derivações. Para um ECG completo com 12 derivações, o coração é analisado em cada uma das 12 posições anatômicas diferentes.O sistema é composto de 4 eletrodos periféricos, um em cada braço e cada perna e 6 precordiais, constituindo as derivações standarts ( D1, D2, D3 ) e 3 variáveis (aVR, aVL caVF ). Colocação dos eletrodos nos membros: 16 COR POSIÇÃO VERMELHO Braço direito AMARELO Braço esquerdo PRETO Perna direita VERDE Perna esquerda AZUL Precordiais Reanimação cardiopulmonar-cerebral (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia) * Conceito de PCR (parada cardiorrespiratória) Éa interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração. *A ressuscitação cerebral é o objetivo mais importante As pessoas envolvidas no atendimento devem restabelecer o batimento cardíaco,como primeiro passo em direção a este objetivo. Ressuscitação cerebral — retorno do paciente para o nível de função neurológica pré — parada — representa o objetivo principal. A probabilidade de sobrevida diminui acentuadamente a cada minuto da ressuscitação cardiopulmonar. A parada cardiorrespiratória constitui emergência médica extrema, pois ao instalar-se cessa o aporte de oxigênio ao organismo, e a anóxia tecidual consegiiente exige o início imediato das manobras de reanimação. As repercussões da anóxia são diferentes nos vários tecidos e exercem seu efeito nocivo mais rapidamente no miocárdio e no cérebro. Qualquer que seja a causa precipitante da parada cardiorrespiratória, o paciente perde a consciência em 10 segundos. Nos 2 a 4 minutos subsegientes ocorre no cérebro a depleção da adenosina trifosfato. Este tempo representa portanto o limite entre a vida e a morte do paciente ou produção de graves segiielas neurológicas se o paciente se recuperar. “A causa A equipe de terapia intensiva deve identificar as condições que levaram à parada cardíaca tão urgentemente quanto possível. Uma vez que estas condições tenham sido identificadas, deve -se iniciar rapidamente a terapia apropriada. Várias são as causas de PCR: IAM (infarto agudo do miocárdio), ai as, distúrbios metabólicos, trauma, drogas, quase afogamento, hipotermia, hipóxia... - Modalidades de parada cardíaca: ASSISTOLIA: é a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza — se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações . FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV): é a contração incoordenada do miocárdio em consegiiência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume adequado. No ECG, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são submetidos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e durações variáveis. TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO: é a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza — se pela repetição de complexos QRS alargados, não precedidos de onda P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares têm sucessão a intervalos regulare: ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP):é caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão da TV ou FV. A AESP incorpora dissociação eletromecânica ( DEM ) e um grupo heterogêneo de ritmos, que inclui : pseudo DEM, ritmo ideoventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo ideoventricular pós desfibrilação e rimos bradissistólicos. Ao ECG, caracteriza — se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável. SUPORTE BÁSICO DE VIDA E constituído por um conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por profissionais da área de saúde ou por leigos treinados, constituindo no reconhecimento de obstrução das vias aéreas, de 17 O “pedido por ajuda” após detectar a não responsividade, deve resultar na chegada de alguém portando um desfibrilador. Tão logo o desfibrilador chegue, o socorrista deve adaptar o dispositivo e “caçar FV/TV”. Numerosos estudos clínicos e epidemiológicos têm confirmado, repetidamente, duas observações: - Quase todo adulto (acima de 90 % na maioria dos estudos) que sobrevive à parada cardíaca não traumática foi ressuscitado de FV. - O sucesso da desfibrilação é extremamente tempo dependente. - O propósito da desfibrilação Desfibrilação não faz o coração “pegar no tranco”. O propósito do choque é produzir uma assistolia temporária. O choque tenta despolarizar completamente o miocárdio e dar uma oportunidade para os centros de marcapasso natural de o coração assumirem a atividade normal. Durante a assistolia cardíaca, a ritmicidade assumirá se existirem suficientes estoques de fosfato de alta energia no miocárdio. A fibrilação miocárdica consome estes estoques a uma taxa maior do que o ritmo cardíaco normal. Assim, a desfibrilação precoce — antes que a fibrilação consuma os estoques de energia torna - se crítica. A Avaliação Secundária Airway (vias aéreas): execute intubação endotraqueal Breathing (respiração): avalie elevação bilateral do tórax e ventilação Circulation (circulação): obtenha acesso venoso, determine o ritmo, dê medicações apropriadas Differential Diagnosis (diagnóstico diferencial) : procure por , encontre e trate causa reversíveis. O ABCD SECUNDÁRIO: DETALHES DA EXECUÇÃO Do ponto de vista simplístico, o ABCD secundário traduz-se por “intube, obtenha um acesso venoso, e tente lembrar qual droga vai com cada ritmo”. As avaliações e ações da avaliação secundária devem ser realizadas, quase simultaneamente. O papel dos membros da equipe deve ser definido antes que as paradas ocorram. Com planejamento adequado, o líder nem mesmo terá que pedir às pessoas para garantir as vias aéreas com intubação endotraqueal, ou obter acesso venoso através de uma via antecubital de bom calibre. Um problema poderá surgir se as pessoas que podem realizar estas tarefas avançadas não estiverem disponíveis. Neste caso, o líder da equipe deve realizar o passo seguinte, o mais importante. Enquanto as vias aéreas e as ventilações são sempre as maiores prioridades, pode não ser necessário apressar a intubação endotraqueal, se acessórios de ventilação no invasivos podem fornecer ventilação e oxigenação adequadas. (A) AIRWAY — VIAS AÉREAS - Verifique se alguém está realizando os preparativos para a intubação endotraqueal (pegando um tubo de tamanho apropriado, checando o laringoscópio, preparando um meio de aspiração). A intubação endotraqueal fornece um controle definitivo das vias aéreas — não há substituto equivalente. - Pressão cricóide contínua pode ser necessária para prevenir a aspiração do conteúdo gástrico. - Cheque se o aspirador está pronto para ser usado. (B)BREATHING (RESPIRAÇÃO) - Cheque as ventilações através da máscara facial ou através do tubo endotraqueal por elevação do tórax - Cheque se o paciente tem sons respiratórios: ausculte 1º sobre o epigástrio, 2º a linha axilar média à esquerda e 3º à direita. - Solicite uma radiografia portátil de tórax após a intubação, o que irá confirmar a posição do tubo e fornecer informações sobre as condições pulmonares. (C) CIRCULATION - CIRCULAÇÃO - A veia antecubital deve ser o primeiro alvo do acesso venoso.. - Solução salina normal ao invés de soro glicosado a 5% é atualmente recomendada como o fluido IV ideal. - Lembre-se que os socorristas podem administrar as seguintes medicações pelo tubo endotraqueal: E-L-A (epinefrina, lidocaína, atropina). - Esteja preparado para administrar um bolus de 20 a 30 ml de fluido IV e elevar o braço do paciente após cada medicação IV. Isto irá apressar a chegada da medicação na circulação central. (D) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A questão crítica que deve ser apresentada e respondida é “o que causou a parada?” - O propósito do diagnóstico diferencial é identificar causas reversíveis — causas que tenham terapia específica. 20 - Examine o ritmo. Qual é o ritmo? O que poderia ter causado este ritmo? Cada ritmo de parada tem muitas causas possíveis: FV/ TV, assistolia, AESP ( atividade elétrica sem pulso ), bradicardias muito sintomáticas ou taquicardias. - A única possibilidade de ressuscitar com sucesso uma pessoa pode estar baseada em procurar, achar e tratar causas reversíveis. - Siga estes mesmos processos para pacientes com paradas cardíacas refratárias que não respondem às intervenções iniciais. Por exemplo, ritmo de conversão pós — choque em FV/TV podem revelar uma bradicardia de base, quando então pode se associar atropina, ou pode ser uma taquicardia transitória, caso em que um $ - bloqueador de ação rápida pode ser usado. - Siga este mesmo processo no período peri — parada para qualquer emergência cardiorrespiratória grave. POSSÍVEIS CAUSAS DE ASSISTOLIA SHs Hipóxia Hipovolemia Hipotermia Hipercalemia/Hipocalemia Hidrogênio - Acidose prévia 1T Tóxicos POSSÍVEIS CAUSAS DE AESP SsHs Hipóxia Hipovolemia Hipotermia Hipercalemia/Hipocalemia Hidrogênio - Acidose prévia sTs Tromboembolismo pulmonar Tamponamento cardíaco Tóxicos Trombose coronariana - IAM Tensão no tórax — Pneumotórax FATORES ASSOCIADOS A PIOR PROGNÓSTICO NA PCR: A. Pré — Parada cardiorrespiratória: várias condições clínicas presentes no período pré - parada são associados à prognóstico desfavorável. São exemplos: pacientes situados nos extremos da faixa etária, hipotensão arterial prolongada ( PA sistólica <100mmHg ), uremia (uréia > 100 mmHg ), cirrose, pneumonia, neoplasia, septicemia, grave distúrbio hidroeletrolítico e ácido- básico. B. Durante a ressuscitação :1. mecanismo inicial da PCR.2. tempo de permanência na PCR> 30 min. A assistolia e dissociação eletromecânica são mecanismos de parada associados com baixa probabilidade de sobrevivência. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular apresentam evolução mais satisfatória, exigindo manobras de reanimação mais prolongadas. O tempo de permanência em PCR é inversamente proporcional à chance de sobrevivência em curto prazo. €. Pós — recuperação: 1. instabilidade hemodinâmica persistente. 2.coma após 24 horas. 3. PCR recorrente. O estado de consciência no período pós ressuscitação mostra significativa relação com o prognóstico dos pacientes. A possibilidade de sobrevivência diminui progressivamente quanto maior for o tempo de permanência em coma após a ressuscitação. A instabilidade hemodinâmica ( Hipotensão persistente e arritmia recorrente ) e PCR repetidas , associam — se a prognóstico muito desfavorável. AÇÕES CRÍTICAS NO PERÍODO PÓS - RESSUSCITAÇÃO Avaliar e tratar seguindo os ABCDs 1. Vias Aéreas - assegurar as vias aéreas; - verificar a colocação do tubo endotraqueal através do exame físico (murmúrio vesicular bilateral e ausculta epigástrica), indicadores de CO2 inspirado, aspiração do tubo endotraqueal e radiografia de tórax. 2.Respiração - administrar 02 2 - verificar potenciais complicações da ressuscitação, como pneumotórax, fraturas de costelas, fraturas de esterno e colocação inadequada do tubo endotraqueal. 2. Respiração - administrar 02 - ventilar com pressão positiva através máscara — ambú / KT5 ou ventilação mecânica - verificar a movimentação do tórax bilateralmente - verificar a oximetria de pulso; solicitar gasometria arterial - a não ser que o paciente assuma imediatamente respiração espontânea, ele necessitará de ventilação mecânica, o que habitualmente irá requerer paralisação e sedação; - verificar potenciais complicações da ressuscitação, como pneumotórax, fraturas de costelas, fraturas de esterno e colocação inadequada do tubo endotraqueal. 3. Circulação - acessar sinais vitais - acesso venoso, usar solução fisiológica; a administração de glicose é reservada a pacientes com hipoglicemia documentada; - instalar monitor eletrocardiográfico, oximetro de pulso; - monitorar débito urinário; - se o ritmo da parada for FV ou TV e nenhum antiarrítimico tiver sido administrado, deve ser dado um bolus de Lidocaína, seguido de doses habituais de manutenção, salvo contra — indicações, como ritmo de escape ventricular; - se algum agente antiarrítimico foi usado com sucesso na reanimação, ele deve ser utilizado como manutenção, em infusão contínua; - pensar em terapia trombolítica para pacientes com evidências de IAM no ECG de 12 derivações pós — ressuscitação, considerando que o tempo de ressuscitação não tenha sido prolongado, que não tenha sido puncionada veia central e que não estejam presentes outras contra — indicações. 4. Diagnóstico Diferencial - diagnosticar a causa que precipitou a parada (IAM, arritmias primárias, distúrbios eletrolíticos); - diagnosticar complicações (fratura de costela, hemopneumotórax, tamponamento pericárdio, trauma intra — abdominal, mau posicionamento do tubo endotraqueal); - solicitar radiografia de tórax - revisar a história com ênfase no período imediatamente pré — parada e as medicações em uso; - realizar exame físico; - solicitar ECG de 12 derivações; olicitar dosagem de eletrólitos, incluindo magnésio e cálcio e enzimas cardíacas. OUTRAS AÇÕES - Trocar os dispositivos de acesso venoso que tenham sido colocados sem assepsia adequada ou que não possam ser mantidos adequadamente; - Colocar sonda nasogástrica; - Colocar cateter de Foley; - Tratar agressivamente distúrbios eletrolíticos identificados, particularmente relacionados ao potássio, cálcio, sódio e magnésio; - Preparar o paciente para transporte para UTI com 02, monitorização de ECG, suprimento completo de equipamentos para ressuscitação e com pessoal treinado em número suficiente. Manter ventilação mecânica e oxigenação juntamente a monitorização de ECG e medidas de pressão arterial. QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO? A decisão de interromper as manobras de reanimação é muito difícil, pois não existe maneira absoluta de se certificar do diagnóstico de morte cerebral durante a reanimação. Nesta conduta, leva — se em consideração o estado cardiovascular do paciente, e a presença de sinais que caracterizam manobras efetivas, tais como: bom nível de consciência, presença de respiração espontânea, de movimentos musculares e de reação das pupilas. No entanto, pupilas fixas e dilatadas, inconsciência profunda, ausência de respiração e de movimentos musculares durante 30 minutos, são sinais que sugerem morte cerebral e a reanimação pode ser abandonada. FARMACOLOGIA NA PARADA CÁRDIO — RESPIRATÓRIA Os objetivos: Devemos pensar em farmacologia, em termos de indicação e categoria de ação, e sempre lembrar os objetivos principais - corrigir hipoxemia; 22 cálcio aumenta a função contrátil do miocárdio. Os efeitos inotrópicos do cálcio são modulados por sua ação na resistência vascular sistêmica. O cálcio pode também aumentar como diminuir a resistência vascular sistêmica. Em corações normais, os efeitos inotrópico positivo e vasoconstrictor produzem aumento previsível de pressão arterial. Indicações: Embora os íons cálcio desempenhem um papel importante na contratilidade miocárdica e na formação do impulso, estudos retrospectivos e prospectivos em situações de parada cardíaca não demonstram benefício do uso do cálcio na presença de hipercalemia, hipocalemia, (p. ex., após múltiplas transfusões sanguíneas ), ou toxicidade por bloqueadores de canal de cálcio, o cálcio provavelmente é útil, caso contrário , ou cálcio não deve ser usado. Dosagem: - Hipercalemia e intoxicação por bloqueador de canal de cálcio: dar 8 a 16 mg/ Kg de solução a 10%, repetir s/n. Precauçõe: Se o coração está batendo, a administração rápida de cálcio pode causar lentificação da FC. Em pacientes usando digital, deve ser usado com cautela, porque o cálcio aumenta a irritabilidade ventricular e pode precipitar intoxicação digitálica. Na presença de bicarbonato de sódio, os sais de cálcio precipitarão como carbonatos. Portanto, estas drogas não podem ser administradas juntas. Cálcio pode produzir vasoespasmo nas artérias coronárias e cerebr: SULFATO DE MAGNI Mecanismo de ação : Ele é essencial para o funcionamento da bomba de sódio e potássio. Age como um bloqueador de canal de cálcio fisiológico e bloqueia a transmissão neuromuscular. Como a hipomagnesia pode precipitar FV. refratária e dificultar a reposição de potássio intracelular, ela deve ser corrigida quando presente. Indicações: A suplementação do magnésio pode reduzir a incidência de arritmias ventriculares pós infarto. Magnésio é considerado o tratamento de escolha de pacientes com torsades de pointes. As evidências de que o magnésio IV reduz as complicações associadas ao IAM continuam a se acumular. Dosagem: Para administração aguda durante TV, 1 ou 2 g de sulfato de magnésio (2 a 4 ml de solução à 50 % ) são diluídos em 10 ml de SG 5% e administrados em 1 a 2 minutos; na FV, o magnésio deve ser dado IV em bolus. Quando o magnésio é administrado, deve — se estar atento ao aparecimento de hipotensão, clinicamente significativa ou assistolia. Precauções: A toxicidade é rara, mas efeitos colaterais secundários à administração muito rápida incluem rubor, sudorese, bradicardia leve e hipotensão. A hipermagnesia pode causar depressão de reflexos, paralisia flácida, colapso circulatório, paralisia respiratória e diarréia. AGENTES ANTIARRÍTMICOS As arritmias resultam de formação alterada do impulso (automaticidade), condução anormal do impulso (reentrada), ritmos de escape, ou uma combinação destes mecanismos. Durante a isquemia do miocárdio, qualquer um ou todos os mecanismos podem existir. TO LIDOCAÍNA Mecanismo de ação: A lidocaina suprime as arritmias ventriculares através da redução da automaticidade. Além disso, suas propriedades anestésicas locais ajudam a suprimir ectopias ventriculares pós-infarto do miocárdio por redução da inclinação da fase zero do potencial de ação. Durante a isquemia aguda do miocárdio, o limiar para indução de FV é reduzido (menos energia é necessária e, portanto, a fibrilação ocorre com maior facilidade ). Em alguns estudos, a lidocaina tem demonstrado elevar o limiar de fibrilação, e redução à tendência a desenvolver FV. A lidocaina usualmente não afeta a contratilidade miocárdica, pressão arterial, arritmogênese atrial ou condução intraventricular e pode facilitar a condução AV. Indicações. A lidocaina é o primeiro antiarrítmico a ser usado no tratamento da taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV). É recomendada para TV sem pulso e FV, que é refratária ao choque elétrico e epinefrina. Após a TV ou FV ter sido interrompida a lidocaina deve ser para pacientes com fatores de risco significantes para arritmias 25 ventriculares malignas (hipocalemia, isquemia miocárdica ou disfunção ventricular esquerda importante) para prevenir FV recorrente. A lidocaina é uma droga de escolha para as taquicardias de complexo alargado de origem desconhecida. Dosagem: Para a FV refratária e Tv sem pulso, uma dose inicial de 1,0 a 1,5 mg /Kg é sugerida para todos os pacientes. Vítimas de parada cardíaca podem necessitar de um único bolus de lidocaina. A concentração plasmática de lidocaina deve se manter dentro de níveis terapêuticos por um longo período devido ao reduzido clearence da droga, secundário ao fluxo diminuído durante a RCP. Devido ao baixo fluxo sanguíneo e ao tempo de circulação prolongado observado durante a RCP, somente a administração em bolus de lidocaina deve ser utilizada no tratamento de pacientes em parada cardíaca. Após a restauração da circulação espontânea, a lidocaina deve ser administrada por infusão IV. contínua, numa velocidade de 30 a 60 mg / Kg / minuto (2 a 4 ml / min). A necessidade de bolus adicionais de lidocaina deve ser guiada pela resposta clínica ou pela concentração plasmática de lidocaína. Em parada cardíaca, a lidocaina pode ser administrada via tubo endotraqueal. Utilize 2 a 2,5 vezes a dose IV para obter níveis sanguíneos comparáveis aos da administração IV. Para prevenir níveis sub — terapêuticos de lidocaina após o bolus inicial, um segundo bolus de 0,5 a 0,75 mg / Kg podem ser dados a cada 5 a 10 minutos até uma dose total de 3 mg / Kg. A lidocaina sofre metabolização hepática dependente do fluxo sanguíneo. Embora a dose de ataque de lidocaina não necessite ser reduzida, a dose de manutenção deve ser reduzida de 50 % na presença de diminuição do fluxo sanguíneo hepático (IAM, ICC, ou choque circulatório) porque o clearence corpóreo total da lidocaina está reduzido. A dose de manutenção também precisa ser reduzida de 50 % nos pacientes com mais de 70 anos, pois eles tem um volume de distribuição reduzido. As doses de manutenção após 12 a 24 horas devem ser baseadas no peso corpóreo ideal ( não atual ) e nos níveis séricos de lidocaina para evitar toxicidade. Precauçõe: Doses excessivas de lidocaina podem produzir alterações neurológicas, depressão do miocárdio e depressão circulatória. Indicadores de toxicidade neurológica induzida por lidocaina incluem sonolência, desorientação, diminuição da capacidade auditiva, parestesia e contrações musculares. Alguns pacientes podem se tornar muito agitado. Os efeitos tóxicos mais graves incluem convulsões focais e tipo grande mal. O tratamento consiste na suspensão da lidocaina e se necessária administração de anticonvulsivantes. Altas doses de lidocaina podem induzir bloqueio cardíaco, deprimir a descarga espontânea do nó sinusal ou alterar a condução AV. AMIODARONA Indicações: Utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias ventriculares e supraventriculares e para o controle da fregiiência com pacientes com arritmias atriais rápidas, em pacientes com disfunção de VE, nos quais a digoxina tenha sido ineficaz. Recomendado para: - Tratamento da FV/TV sem pulso refratário ao choque. - Tratamento da TV polimórficas e da taquicardia de complexo largo de origem desconhecida. - Controle da TV hemodinamicamente estável quando a cardioversão tenha falhado. Particularmente útil na disfunção do VE. - Como adjunto à cardiversão elétrica na TPSV ( Taquicardia Paroxística Supra Ventricular). - Aceitável na terminação da taquicardia atrial ectópica ou multifocal em pacientes com função de VE preservada. - Pode ser útil para o controle de fregiiência no tratamento da fibrilação atrial ou flutter quando outros tratamentos forem ineficazes. Precauções: - Pode produzir vasodilatação e hipotensão. - Pode apresentar efeitos inotrópicos negativos. Pode prolongar o intervalo QT. Usar com cautela se houver insuficiência renal. Dosagem no Adulto: - Parada cardíaca: 300 mg EV em bolus. Considere repetir a dose de 150 mg EV em bolus após 3 a 5 minutos (dose acumulativa máxima: 2,2 g EV /24h) 26 Efeitos eletrofisiológic O mecanismo iônico principal pelo qual a amiodarona exerce seu efeito antiarrítmico é uma diminuição da condut6ancia para o potássio que provoca uma prolongação da duração de potencial de ação e o período refratário de todo o tecido cardíaco (incluindo o nó sinusal, o átrio, o nó atrioventricular (AV), o sistema His —Purkinje e o ventrículo), sem afetar significativamente o potencial transmembrana diastólica. Afeta em menor grau a condutância para a saída de sódio e cálcio, com escasso efeito sobre a amplitude do potencial de ação e a velocidade de despolarização. Diminui o automatismo do nó sinusal e o automatismo do nó AV, prolonga a condução AV e diminui o automatismo das fibras de condução espontânea do sistema de Purkinje. Também produz antagonismo não competitivo dos receptores alfa e beta — adrenérgicos. O Paciente com Problemas Respiratórios Seja qual for a patologia que leve o paciente à Unidade de Terapia Intensiva, ele estará sujeito à insuficiência no sistema respiratório. Isto se comprova pelo alto índice, nas Unidades de Terapia Intensiva, de pacientes com insuficiência respiratória como causa primária da internação, ou secundária em pacientes já internados devido a outras afecções. 27 Técnica de intubação Monta-se e testa-se o laringoscópio, escolhe-se o tamanho do tubo e testa-se balonete. Antes da inserção o tubo deve ser lubrificado, entretanto, se tal procedimento for retardar a entubação não deve ser realizado. A seguir, posicionase a cabeça de tal maneira que a boca, faringe e a traquéia estejam alinhadas. Tal posição é conseguida com a extensão da cabeça, devendo-se, no entanto evitar a hiperextensão. A boca é aberta com os dedos da mão direita. O laringoscópio é seguro com a mão esquerda e a lâmina inserida no lado direito da boca, deslocando a língua para a esquerda. Move-se então a lâmina em direção à linha média e avança-se para a base da língua. Simultaneamente o lábio inferior é retirado do contato com a lâmina com o indicador direito. Deve-se evitar pressão sobre os lábios e os dentes. Quando se utiliza a lâmina curva, a ponta da lâmina é introduzida em direção a valécula (espaço entre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote). Quando a lâmina reta é utilizada, a ponta deve ser localizada sob acpiglote. A abertura da glote é conseguida exercendo-se tração do laringoscópio para cima com uma angulação de 30 a 45º. Não se deve fazer movimento de báscula com o laringoscópio, utilizando os dentes superiores como ponto de apoio. O tubo é então introduzido através do canto direito da boca e, sob visão direta, através das cordas vocais. A pessoa que realiza o procedimento deve visibilizar a ponta do tubo ao nível das cordas vocais e introduzi-lo 1 a 2,5cm adiante na traquéia. Para a maioria dos adultos isto corresponderá a marcação de profundidade da cânula ao nível dos dentes entre 19 e 23. O tubo é então inflado com quantidade de ar suficiente para ocluir a via aérea (geralmente 10 a 20mL). A posição do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras respirações manuais, através da ausculta do epigástrio e observando a movimentação da parede torácica. Quando houver dúvida, deve-se interromper a ventilação, retirar o tubo e efetuar nova tentativa após o paciente ter sido ventilado com outra técnica. Confirmando-se a localização adequada do tubo, promove- se ventilação com 10 a 15mL/kg numa fregiência de 10 a 12 respirações por minuto (uma respiração cada 5 a 65). Cadarespiração deve ser realizada num período de 2s com oxigênio a 100%. A introduçãodo tubo dentro de um dos brônquios principais é a complicação mais fregiente. O tórax deve ser auscultado, checando a presença de ruídos respiratórios bilateralmente. Assim que possível, realizar radiografia de tórax para confirmar se a localização está adequada. Recomendaçõ. bre a intubação traqueal - Após a intubação traqueal deve se seguir imediatamente a ventilação com a unidade bolsa-válvula e oxigênio a 100%; a intubação deverá ser feita pela pessoa da equipe de ressuscitação com maior experiência, e dentro de um período de tempo de no máximo 30s. Se a intubação não for possível dentro desse período, será necessário proceder à ventilação com a unidade bolsa válvula- máscara antes de se tentar novamente; em crianças, em razão do alto risco de distensão gástrica, a intubação deverá ser feita imediatamente; em gravidez no seu 3º trimestre, também em razão do alto risco de aspiração do conteúdo gástrico durante uma parada cardíaca, é necessário intubar imediatamente; durante a intubação, uma 2º pessoa deve aplicar pressão sobre a cricóide, para evitar regurgitação de conteúdo gástrico. Acessórios alternativos para obtenção e manutenção da permeabilidade das vias aéreas Obturador esofágico (OE) ou esofágico-gástrico (EOG) - Consiste em tubo com fundo cego (OE) ou com orifício que permite drenagem do conteúdo gástrico (OEG), com balonete inflável de grande volume, que são introduzidos e inflados no esôfago, para prevenir a regurgitação do conteúdo esofágico e gástrico durante a ventilação. Seu uso tem sido proposto nas situações em que é inviável a intubação endotraqueal. São introduzidos às cegas no esôfago, e a ventilação executada através de máscara facial ou do próprio tubo, já que apresentam orifícios laterais acima do balão inflado que permitam passagem de ar para a via aérea. Apresentam a desvantagem de ventilação inadequada quando a máscara não está bem acoplada e podem causar complicações quando é intubada a traquéia. Estão em desuso atualmente; Tubo combinado esôfago-gástrico (combitubo) - É um tubo de duplo lúmem com um balão proximal maior para oclusão da orofaringe e outro menor distal que oclui a traquéia ou o esôfago, e que pode ser inserido sem bilização da via aérea. Um dos lúmens apresenta fundo cego e orifícios laterais e o outro é pérvio. Após sua inserção insufla-se o balão maior e, em seguida, o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se há ventilação adequada. Caso não haja, ventila-se pela outra extremidade. Os estudos realizados têm mostrado efetividade na ventilação, porém maior experiência deve ser acumulada antes de ser recomendado amplamente. Além disso, exige treinamento do ressuscitador e pode apresentar complicações. 30 Máscara laríngea - Consiste de um tubo semelhante ao endotraqueal com uma pequena máscara e com balão inflável circunferencial para serem posicionados na faringe posterior, selando a região da base da língua e a abertura faríngea. Seu uso requer treinamento e habilidade consideráveis. Nenhum estudo avaliou sua efetividade em situações de emergência. Estudos recentes têm demonstrado sua segurança quando utilizado por paramédicos. Obtenção de via aérea transtraqueal Cateter transtraqueal - A ventilação com cateter transtraqueal é um procedimento de emergência para prover oxigenação quando a obstrução da via aérea não pode ser aliviada por outros métodos. A técnica consiste na inserção de cateter através de punção por agulha da membrana cricotireoídea. Cricotireotomia - Esta técnica permite rápida penetração na via aérea para ventilação temporária, quando da impossibilidade das técnicas previamente citadas. Consiste na colocação de cânula plástica calibrosa números 12 a 14 para adultos e 16 a 18 para crianças, através da membrana cricotircoídea. A cânula é conectada a oxigênio com volume de 15L/min com conecção em Y ou tubo de borracha, contendo um orifício lateral entre a fonte de oxigênio e a cânula que está na membrana cricotireoídea. A insuflação intermitente pode ser conseguida fazendo-se o oxigênio entrar na via aérea por Is e interrompendo sua entrada por 4s, através da oclusão ou não do orifício lateral da fonte de oxigênio ou de um braço do Y. Tanto nesta técnica como com o cateter transtraqueal, o paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 4Smin. Como consegiiência da exalação inadequada, o dióxido de carbono acumula e limita o uso desta técnica, especialmente em paciente com trauma de crânio. Pode também ocorrer barotrauma. Traqueotomia - Abertura cirúrgica da traquéia e inserção de tubo de traqueotomia. Deve ser realizada por profissional habilitado, em condições adequadas em sala cirúrgica e após ter sido assegurada permeabilidade da via aérea por tubo endotraqueal, cateter laríngeo ou cricotireotomia. Não é considerado procedimento adequado para situações de obstrução de via aérea ou parada cardíaca. Administração suplementar de oxigênio Cateter nasal - É um sistema de baixo fluxo de O2que não fornece quantidade suficiente de oxigênio porque há grande mistura com ar ambiente. A concentração de 02 fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%. Máscara facial - Este sistema propicia concentrações de 02 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10L/min. Está indicada nos pacientes com respiração espontânea e hipoxemia. Máscara Venturi - Este tipo de máscara propicia um alto fluxo de 02 com uma concentração fixa. A concentração de oxigênio é ajustada através de mudanças no tamanho do orifício de entrada de 02. Podem ser oferecidas as seguintes ações inspiradas de 02: 24%, 28%, 35% e 40%. Está indicada nos pacientes com ventilação espontânea que necessitam 02 suplementar. Técnicas de ventilação Ventilação boca a máscara -É superior à técnica boca a boca porque se pode aumentar a concentração de oxigênio. Outra enorme vantagem é que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor possibilidade de se adquirirem infecções através de secreções ou sangue provenientes da vítima. Este tipo de aparelho deve estar disponível para todo o pessoal paramédico que trabalha com emergências médicas. Fregiientemente, utiliza-se uma máscara de plástico com uma entrada de oxigênio e uma válvula unidirecional. A válvula permite a passagem de fases ventilatórias até o paciente, mas faz com que os gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde se dá a ventilação. A parte proximal, que contém a válvula, pode ser removida, permitindo que a máscara possa ser utilizada com a unidade bolsa-válvula. A máscara tem uma cinta elástica que pode ser ajustada ao redor da cabeça da vítima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilação por um reanimador. A técnica para a ventilação boca a máscara consiste em o tubo conectado à entrada de oxigênio na máscara, com um fluxo de 10 a 12L/min, com a via respiratória aberta, estendendo-se a cabeça para trás. Coloca-se a máscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegares e as partes tenares das mãos, faz-se tração na mandíbula, eliminando-se, assim, a obstrução da via respiratória produzida pela língua e pela epiglote. Procede-se então às ventilações, observando-se se está havendo elevação da parte anterior do tórax. 31 Ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara - Ambu - Recomenda-se que durante a ressuscitação seja usada uma unidade que contenha bolsa acessória, que atue como reservatório para o acúmulo de oxigênio a 100%. Esta bolsa acessória se mantém com suficiente volume quando o fluxo de oxigênio é de 12L/min. Durante a ventilação, o oxigênio ministrado mistura-se com ar, resultando numa concentração <100%. Pode ser utilizada com cânulas oro ou nasofaríngea ou com sonda traqueal, sendo neste último caso a forma mais efetiva de ventilação. É importante que seja de limpeza e esterilização fáceis, e que esteja disponível em vários tamanhos para uso em adultos e crianças. A técnica de utilização consiste no seguinte: o reanimador, depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabeça e insere a cânula faríngea, mantendo a via respiratória aberta. A máscara é colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos, polegar e indicador, da mão esquerda, o reanimador trata de manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara e com os três dedos restantes manter a tração para cima da mandíbula. A bolsa é comprimida com a outra mão, observando- se a expansão do tórax durante cada ventilação. Tecnicamente, é difícil prover volumes ventilatórios adequados, sobretudo se o reanimador tem mãos pequenas, o que dificulta a adaptação hermética e a compressão adequada da bolsa. Uma técnica mais efetiva requer dois reanimadores: um, utilizando ambas as mãos, mantendo a cabeça estendida e a máscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mãos para comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num período de 2s. Ventilação com o uso de ventiladores - Os aparelhos de ventilação mecânica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de ciclagem em: ventiladores ciclados a pressão, a tempo e a volume. Entre os ciclados a pressão, os mais conhecidos são o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, também encontrados em modelos tipo “emergência” portáteis. Estes aparelhos não são apropriados para serem utilizados durante a compressão torácica externa, pois a compressão do osso esterno aciona, prematuramente, a interrupção do ciclo de insuflação, resultando em ventilação inadequada. Os ventiladores automáticos, ciclados a tempo e acionados manualmente, são aceitáveis em adultos para a ventilação artificial, mesmo que sejam intercalados à compressão torácica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantâneo de 100L/min de oxigênio a 100%. Devem possuir válvula de segurança que se abra à pressão inspiratória aproximada de 50cm de água. Podem ser utilizados com máscara facial, cânula endotraqueal, obturador de esôfago ou cânula de traqueotomia, estando o acionador manual acessível ao socorrista, mesmo com as mãos ocupadas em segurar a máscara facial (caso utilizada) e manter as vias aéreas pérvias. Deve-se ter em mente que, quando utilizados com máscaras faciais, levam frequentemente à distenção gástrica, sendo preferível o uso de cânulas endotraqueais e não devendo ser utilizados em pacientes pediátricos. Os ventiladores ciclados a volume são os mais indicados para a ressuscitação, se forem intercalados com compressas torácicas, principalmente quando acoplados a massageadores pneumáticos. Ventilação Mecânica A ventilação mecânica é uma forma de tratamento ventilatório artificial utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenação e a ventilação do paciente portador de insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário para a reversão do quadro. O uso clínico de ventiladores mecânicos iniciou-se com os ventiladores a pressão negativa. Posteriormente, as dificuldades de ventilar pacientes críticos, a necessidade de proporcionar um sistema mais seguro e mais flexível na ventilação mecânica, que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades, levaram ao desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, como os aparelhos a pressão positiva. A partir de 1980, houve a introdução da nova geração de ventiladores mecânicos, cujas unidades são controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem uma grande diversidade na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de monitorização paciente/equipamento. A ventilação mecânica é um procedimento usual em terapia intensiva e a abordagem adequada dos métodos ventilatórios é fundamental para a recuperação de pacientes críticos. A utilização de protocolos visando à manutenção do rigor técnico no controle das rotinas relacionadas à técnica pode, sem dúvida, atuar na prevenção das complicações, na diminuição dos custos e no sucesso do desmame. Principais complicações relacionadas ao uso de ventiladores mecânicos Apesar dos inúmeros benefícios, a utilização de ventilação mecânica pode acarretar complicações. A instituição de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a mecânica pulmonar e a função respiratória, podendo, além de afetar outros órgãos, causar grande morbidade ou mortalidade. Buscando-se prevenir complicações e acidentes, os profissionais devem 32 caso, é o tempo de exposição do material em solução, que passa a ser de oito a 10 horas, dependendo do produto utilizado. Esterilização por meio físico Autoclaves. - Submeter o artigo a máquina esterilizadora. - Observar e registrar temperatura e pressão. - Monitorar tempo de exposição conforme orientação do fabricante, se esterilização por gravidade, por alto vácuo ou vácuo e vapor. Esterilização por meio químico gasoso Óxido de Etileno É o éter m: imples, com alta reatividade, que apresenta-se como gás incolor.Utilizado para esterilização de artigos termossensíveis (portaria interministerial — Ministério da Saúde e do Trabalho nº 4, Diário Oficial, 31/7/91, Brasília). Plasma de Peróxido de Hidrogênio — STERRAD Éo quarto estado da matéria procedendo à inativação rápida de microrganismos e remoção de resíduos prejudiciais. É indicado para a esterilização de instrumentos sensíveis ao calor e à umidade. O tempo total necessário para este processo é ligeiramente superior a uma hora. Limpeza do Ventilador Em relação ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diária com água e sabão ou fricção com álcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientação do fabricante. Devemos, também, lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunções do aparelho, visto que podem proporcional sérias complicações para o paciente. Assistência de enfermagem na ventilação mecânica invasiva A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo norteador da prática de enfermagem na ventilação mecânica, é importante que a enfermagem saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir: - Vigilância constante - Controle de sinais vitais e monitorização cardiovascular - Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório - Observação dos sinais neurológicos - Aspiração de secreções pulmonares - Observação dos sinais de hiperinsuflação - Higiene oral, troca de fixação do TOT/TQT, mobilização do TOT - Controle da pressão do balonete - Monitorização do balanço hidroeletrolítico e peso corporal - Controle nutricional - Umidificação e aquecimento do gás inalado - Observação do circuito do ventilador - Observação dos alarmes do ventilador - Nível de sedação do paciente e de bloqueio neuromuscular - Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina - Orientação de exercícios - Preenchimento dos formulários de controle - Apoio emocional ao paciente - Controle de infecção - Desmame Vigilância constante O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma a ser visualizado continuamente, pois alterações súbitas podem ocorrer, levando à necessidade de ser reavaliada a modalidade respiratória à qual o mesmo está sendo submetido. A vigilância contínua inclui a 35 necessidade de observação globalizada, constante e rápida, por parte de toda a equipe, observando-se os seguintes aspectos: - Nível de consciência - Coloração da pele - Grau de distensão de veias das regiões cervical e supraclaviculares - Padrão respiratório: expansão torácica, simetria, uso de musculatura acessória - Batimentos de asa de nariz - Avaliação abdominal: ausculta, palpação, percussão e movimentação - Sinais vitais - Eliminações: vômitos, diurese, evacuações, drenagens por sondas, sudorese - Pressão venosa central (PVC) - Sinais de retenção hídrica - Circuitos respiratórios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e tracionamento do circuito - Avaliação dos sinais vitais e monitorização cardiovascular Controle dos Sinais Vitais e Monitorização cardiovascular Os dados vitais refletem o estado geral do paciente, e qualquer anormalidade na ventilação mecânica refletirá nas suas funções básicas, como fregiiência respiratória, temperatura, pressão arterial, pulso, pressão intracraniana e pressão arterial média, que devem ser periodicamente controladas pela enfermagem. Pacientes sob ventilação mecânica com altas pressões terão as pressões intratorácica e intracardíaca elevadas durante a inspiração, refletindo, desta forma, na pressão venosa central (PVC), na pressão arterial pulmonar (PAP) e no débito cardíaco (DC). Para a verificação da PVC nos pacientes que se encontram sob ventilação mecânica, não é necessária a desconexão do circuito nem a alteração do ângulo da cabeceira, pois os parâmetros sofrem mínima alteração nos resultados, desde que tenha sido usado este critério no momento da instalação da coluna da PVC em relação ao ponto zero. Esta orientação deve ser uniforme para todos os horários de verificação. Dentre as alterações relacionadas às consegiiências da ventilação poderiam ser citados a bradicardia associada ao baixo débito cardíaco (que pode indicar fluxo inadequado nas coronárias) e o aumento da fregiiência respiratória (que pode indicar hipoxemia). A ventilação inadequada ou a presença de hipoxemia pode desencadear, no paciente, desorientação, hipertensão ou hipotensão e arritmias, principalmente taquicardia ou bradicardia repetitivas. A enfermagem deve ser capaz de reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas de hipoxemia e a manifestação de angústia respiratória. Na hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência aguda, observam-se cianose, bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, taquicardia, hipertensão, agitação, com o paciente "competindo" com o ventilador. Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório Compete ao enfermeir: - observar o padrão respiratório do paciente, a expansão e as deformidades na parede torácica, na tentativa de detectar precocemente situações como pneumotórax e barotrauma, entre outras patologias que diminuem a expansibilidade torácica; - observar e controlar a dor torácica, pois esta pode provocar hipoventilação e diminuição da expansão pulmonar, levando à hipóxia; - monitorizar as trocas gasosas através da gasometria arterial e da capnografia e oximetria de pulso. Na capnografia: - monitorizar valores de PetCO2 de 25 a 30 mmHg, pois valores maiores sugerem insuficiência de troca gasosa; - evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco de condensação, pois com isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2; - evitar condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as leituras não sejam falsamente elevadas; - manter o sensor próximo ao tubo orotraqueal; - calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da leitura. 36 Na oximetria de pulso: - monitorizar constantemente a saturação de oxigênio que deve ser mantida igual a (ou maior do que) 95%: - escolher o local adequado de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular); - manter oximetria fidedigna, observando as condições que podem interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade, movimentação ou tremores do paciente, vasoconstrição, hipotermia, uso de esmalte, hiperbilirrubinemia, hiperpigmentação da pele do paciente, hipotensão; - observar constantemente se o sensor está conectado ao paciente; - avaliar o grau de perfusão periférica (cianose), descrevendo se leve, moderada ou intensa; - realizar o rodízio do local do sensor; - observar sinais vitais, pois taquicardia e taquipnéia são parâmetros indicativos de hipóxia; - proceder à ausculta pulmonar, observando ruídos adventícios. Em razão da não-ventilação dos pulmões, a conduta de emergência recomendada é a pronta desconexão do paciente do ventilador e a instalação da ventilação manual com ressuscitador, desde que não seja em decorrência de alteração da complacência pulmonar ou por aumento na resistência de vias aéreas. Observação dos sinais neurológicos A evolução do nível de consciência, os sinais oculares como miose, midríase, fotomotricidade e simetria, o reflexo córneo-palpebral, as respostas neuromusculares aos estímulos dolorosos, os reflexos da tosse e os movimentos respiratórios devem ser constantes e criteriosamente observados. As alterações do nível de consciência, tais como agitação, inquietação ou depressão, podem ser sinais de hipoventilação provocada pela retenção de gás carbônico e diminuição da perfusão cerebral relacionada com o aumento da pressão intratorácica. Aspiração das secreções pulmonares A obstrução das vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse, gerando pressão intrapulmonar aumentada, à qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador, diminuindo o volume corrente. Portanto, a enfermagem deve: - aspirar secreções sempre que necessário, utilizando técnica asséptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha do calibre da sonda, a segiiência no ato de aspirar e a oxigenação prévia a 100%, de acordo com o protocolo de cada serviço; - proceder à ausculta pulmonar antes e após aspiração; - investigar áreas de resistência ou obstrução do tubo endotraqueal; - caso a obstrução seja devida ao acúmulo de secreções, tentar desobstruir injetando água destilada estéril/soro fisiológico de acordo com protocolo do serviço e aspirar em seguida; - observar e registrar: características da secreção: tipo, cor e odor pois são elementos indicativos de infecção pulmonar ou fistula traqueoesofágica; secreção espessa em grande quantidade quase sempre indica má aspiração e má umidificação. - Em pacientes neonatais, o tempo da aspiração não deverá ultrapassar 10 segundos. A aspiração prolongada causando oclusão do tubo traqueal é uma das causas de barotrauma. É preferível fazer aspiração de curta duração, observando sempre o nível de saturação pelo oxímetro de pulso. Vale salientar que, quanto mais próximo o sensor do oxímetro estiver da área pulmonar, mais fidedigna será a leitura. - Os neonatos em uso de pronga nasal deverão ser submetidos periodicamente (a cada duas horas) a instilação com soro fisiológico e, logo após, à aspiração das narinas, para que as mesmas estejam sempre desobstruídas. Obs.: Existem dois sistemas de aspiração, sendo um aberto e outro fechado. No sistema aberto, são utilizadas sondas flexíveis, tipo nelaton ou tubo de PVC siliconizado. No sistema fechado são utilizadas sondas mais rígidas e longas. Estudos comparando os dois sistemas, apesar do pequeno número de pacientes envolvidos até hoje, não demonstram diferença em relação ao nível de contaminação do cateter e/ou pneumonia. Observar sinais de hiperinsuflação Observar programação do ventilador quanto ao volume corrente 37 sempre que possível, a função dos equipamentos de monitorização, do tubo orotraqueal (TOT) e do ventilador. Isto é extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais colaborativos, o que influencia a sua adaptação à ventilação mecânica. Deve ser permitido ao paciente expressar-se, através de gestos ou da escrita. Para isto, a equipe deve prover meios alternativos de comunicação, seja com o uso de gestos, cartões ou lápis e papel. O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurança ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente. Controle de infecção no paciente em ventilação mecânica O paciente entubado perde suas barreiras naturais de defesa das vias aéreas superiores. Além disso, a equipe de saúde, através das suas mãos e do equipamento respiratório, constitui a maior fonte de contaminação exógena. Cuidados de enfermagem: - lavar as mãos; - utilizar corretamente as precauções básicas de barreira; - utilizar técnicas corretas de aspiração traqueal; - providenciar esterilização adequada dos circuitos respiratórios; - proteger a extremidade distal do circuito respiratório ao desconectar do paciente; - fazer acompanhamento do resultado de culturas. Preenchimento de Formulários de controle Anotar, registrar, prescrever são funções importantes do enfermeiro. No registro devem constar: - modalidade ventilatória; - valores de oxicapnografia; - PEEP e auto-PEEP; - número de dias de intubação. Desmame Deve ser iniciado quando atendidas as exigências de estabilidade clínica, hemodinâmica, funcional respiratória e gasométrica. À enfermagem cabe: - observar o nível de consciência e colaboração do paciente; - avaliar valores de oxicapnografia e hemogasometria; - padrão respiratório. Cuidados na extubação - Suspender dieta enteral - Manter cabeceira elevada a 45º - Fazer aspiração na seqiência traqueo-naso-oral antes da retirada do TOT/TQT - Após retirada do TOT/TQT, observar padrão respiratório e oximetria de pulso - Fazer acompanhamento hemogasométrico - Fazer instalação de oxigenoterapia de acordo com prescrição médica - Fazer verificação e registro, de 15 em 15 minutos, da FR, FC e SaO2 nas duas primeiras horas após a extubação traqueal Assistência de enfermagem em ventilação não - mecânica - Este tipo de ventilação é realizado sem a necessidade de instituição de intubação endotraqueal, podendo ser por pressão positiva ou negativa. - A aplicação desta técnica utiliza máscaras faciais e bocais específicos. - As indicações mais fregientes envolvem os pacientes portadores de insuficiência respiratória restritiva e DPOC. - Os cuidados de enfermagem ainda são incipientes com relação a esta técnica, destacando-se os seguintes aspectos:orientar o paciente quanto ao procedimento, que pode ser incômodo; atentar para as lesões de pele devido à fixação da máscara facial; observar o escape durante a aplicação do método; acompanhar padrão respiratório e oximetria de pulso; verificar o procedimento de desinfecção e esterilização do equipamento utilizado. Métodos de Ventilação Mecânica 40 Conceito Como métodos essenciais de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente. Métodos atualmente aceitos Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes: - ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV); - ventilação a pressão controlada (PCV); - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); - ventilação com suporte pressórico (PSV); - pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); - associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm demonstrado melhorar a condução das insuficiências respiratórias, principalmente na SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume garantido).Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório. Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a ventilação com jatos de alta fregiiência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas. Ciclagem dos ventiladores de pressão positiva São classificados em quatro modalidades de acordo com o término da inspiração. Ciclados A Tempo A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. São ventiladores também utilizados em domicílio. A ventilação a pressão controlada (PCV) é diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma pressão constante durante a inspiração, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratório, permitindo inverter a relação I:E. Ciclados A Pressão A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A ventilação-minuto não é garantida. Ciclados A Volume A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado. Ciclados A Fluxo A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%). VENTILAÇÃO CICLADA A VOLUME Ventilação Controlada Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da freqiiência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a redução do consumo de oxigênio, sendo fregiientemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinação, especialmente quando associada à hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com SARA e, também, para a diminuição do barotrauma em asmáticos dificeis de ventilar. 41 No modo assisto-controlado, o ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o paciente “trabalha” para ciclar o respirador e realizar a inspiração. Na presença de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratório proporcional à quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de fregiiência é necessário para prevenir hipoventilação. Ventilação Mandatória Intermitente (Imv, Simv) Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatório é determinado pela frequência do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com fregiiência e volume corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de “disparo”, seja uma válvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho respiratório. São vantagens do SIMV em relação à ventilação assisto-controlada: — melhor sincronismo com o ventilador; — menor necessidade de sedação; — menor tendência a alcalose respiratória; — menor pressão média de vias aéreas, com redução dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinâmico, especialmente na vigência de PEEP; — manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea. Ventilação Ciclada à fluxo (pressão de suporte) Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do paciente, habitualmente 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do tubo e do circuito durante a respiração espontânea. A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo inspiratório. Valores superiores a 10 cmH20 podem ser necessários para vencer esta resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a redução da fregiiência respiratória. O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 + 5 cmH20). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto- PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS Concentração De Oxigênio No Ar Inspirado (Fio?) É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentrações mais seguras, objetivando uma FIO2 <0,5. O ideal é manter uma FIO? suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentrações de oxigênio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%. Fregiiência Respiratória A fregiiência respiratória deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH 42 * funções vegetativas não se mantêm espontâneamente * morte cerebral * EEG isoelétrico AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA A observação cuidadosa, a comparação com exames prévios, as intervenções de enfermagem podem ajudar a evitar danos neurológicos e segiielas graves ao paciente. A avaliação neurológica deve constar do exame periódico de: 1. Nível de consciência (Glasgow) 2. Pupilas 3. Atividade Motora 4. Ritmo respiratório Objetivo: - Padronizar a linguagem da equipe em relação à avaliação do nível de consciência - Facilitar a comunicação oral e escrita das informações - Estabelecer um sistema sólido para acompanhar a evolução do nível de consciência do paciente. A Escala de Glasgow engloba três tipos de reposta de comportamento que são utilizadas para avaliar o nível de consciência do indivíduo - abertura ocular - resposta verbal - resposta motora * Escore máximo de 15 pontos- indica indivíduo neurofisiologicamente normal * Escore mínimo de 03 pontos- pode indicar morte cerebral Avaliação das Pupilas Tamanho e reatividade à luz. Sua avaliação é de grande importância pois sua alteração pode representar comprometimento de estruturas nervosas. Tamanho: 1 a 8/9 mm Normal adulto:3 a 4 mm 5 a 6 mm: médio fixa 7a8 mm: midríase máxima 1/2 mm: miose máxima PUPILAS REATIVIDADE A LUZ NÍVEL DE LESÃO Midriáticas Ausente Morte cerebral Nervo óculo — motor Mióticas Presente Diencéfalo Intoxicação por atropina Puntiformes Difícil avaliação Distúrbio metabólico Médio — fixas Ausente Mesencéfalo Midríase unilateral Ausente lado - midríase Hematoma cerebral Atividade Motora Detectar déficits motores e posturas anormais. O local e tipo de déficit motor permitem o diagnóstico topográfico da lesão. Os termos paresia e plegia referem -se respectivamente a déficits motores parciais e totais. Ritmo respiratório A característica da respiração deve ser observada, uma vez que diferentes níveis de lesão nervosa causam rítmos respiratórios diversos. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) O crânio é um compartimento rígido que contém tecido cerebral, sangue, líquor;o volume e a pressão entre estes 3 componentes devem estar em equilíbrio. O encéfalo possui mecanismos de ajuste capaz de reduzir o volume para manter a perfusão cerebral através do aumento da reabsorção de líquor e diminuição do volume sanguíneo. 45 A hipertensão intracraniana é uma entidade importante que constitui causa comum de morte por problemas neurológicos. Causas: - edema cerebral - hipertensão arterial - ruptura de aneurisma — edema — hipertensão intracraniana - TU cerebral - TCE 1 PIC > | diâmetro dos vasos — | fluxo de sangue— anóxia > pCO2 > 1 volume de sangue — 4 PIC — isquemia cerebral Sintomas: cefaléia, vômito, edema de papila, hipertensão arterial Sintomas de complicações da HIC: -bradicardia -perda do equilíbrio irritabilidade -letargia -hipertermia -desorientação -alterações motoras -convulsões -reflexos diminuídos -alteração da visão -distúrbios respiratórios - COMA : troca respiratória inadequada reflexos ausentes pupilas dilatadas coma depassé Métodos Diagnósticos: 1. Reconhecimento do quadro clínico 2. Rx crânio 3.TC 4. EEG 5. Ressonância magnética TCE (TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO) Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Tipos: 1. Couro cabeludo: escoriações, lacerações, hematomas 2. Osso: fratura linear, com afundamento, base de crânio 3. Espaço extradural: hematoma, calota óssea e dura máter 4. Espaço subdural: hematoma agudo ou crônico 5. Espaço subaracnóide: hemorragia 6. Encéfalo: laceração, contusão, lesão axonial difusa, edema, Swelling Sintomas: * Alteração do nível de consciência: - agitação psicomotora - letargia - confusão - torpor mental - coma * alteração das pupilas - anisocoria - midríase * início súbito de déficit neurológico * alterações dos sinais vitais * cefaléia, vômito, vertigem * convulsões 46 Métodos diagnósticos 1.O exame físico, anamnese, avaliação neurológica constituem a base 2. RX de crânio, cervical, torácico 3. TC é útil na avaliação dos tecidos moles 4. Angiografia cerebral 5. Ressonância magnética Tratamento A terapia inicial é dirigida para a manutenção da homeostasia cerebral e prevenção da lesão secundária. 1. Consiste na estabilização das funções cardiovasculares e respiratória, para manter a perfusão cerebral adequada 2. A hemorragia deve ser estancada 3. A hipotermia corrigida 4. A gasometria mantida em níveis normais À medida que ocorre edema cerebral ou se forma uma coleção sanguínea (hematoma) levando à HIC, o tratamento deve ser mais agressivo. - monitorização da pressão intracraniana - manutenção adequada da oxigenação - administração de solução hiperosmolar (Manitol) . assistência ventilatória (hiperventilação) - |pCO para 20 a 30 mmHg . controlar balanço hidroeletrolítico e exames laboratoriais . intervenção neuro — cirúrgica (drenagem de hematoma, desbridamento, correção de afundamentos) 7. prevenção de convulsões (Hidantal) SU BwnN— Cuidados de Enfermagem 1. Manter repouso no leito com cabeceira elevada (30 e 45º) e pescoço reto.(Facilitar o retorno venoso; melhorar a expansão pulmonar e melhorar a permeabilidade das vias aéreas, | congestão pulmonar, contribuindo para a | da HIC. 2. Manter vias aéreas livres e oxigenação adequada para propiciar boa oferta de O2 para os tecidos cerebrais, evitando a hipóxia e hipercapnia (vasodilatação — contribuindo para 07 da PIC), piora do quadro neurológico. 3. Avaliar quadro neurológico constantemente através da Escala de Glasgow, pupilas, atividade motora, rítmo respiratório- para controlar o nível de consciência, a evolução do quadro para detectar o agravamento em tempo hábil para que sejam tomadas as providências necessárias. 4. Controlar os SSVV. 5. Controlar o balanço hidroeletrolítico e exames laboratoriais 6. Manter cuidados com SNG e SVD 7. Observar presença de convulsões (intensidade, fregiiência) 8. Evitar a sedação do paciente, pois o sedativo dificulta a avaliação neurológica. TUMOR CEREBRAL Lesão localizada que ocupa espaço intracerebral e tende a causar 7 da PIC. Tipos: - gliomas (neoplasias malignas) - adenoma pituitário - angioma: massa composta de vasos anormais - neuroma: turmo de nervo craniano VII Sintomas: Mesmos da HIC: cefaléia, vômito, náuseas, irritabilidade, edema de papila, alteração na personalidade, déficit motor, alterações visuais, convulsões. Diagnósticos: -RX crânio -TC -Angiografia cerebral Tratamento: -Cirúrgico 47 Exames Complementares Radiografia de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos. A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral. A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de dificil visualização à tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema. Entretanto é exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE. A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio. RM e TC podem detectar hematomas intracranianos operáveis, devem ser obtidos em todos os pacientes cujo estado de inconsciência seja observado por > 2h e para aqueles com alguma anormalidade neurológica focal. Se estes testes não estiverem disponíveis, deve-se encaminhar o paciente para um hospital mais equipado. Mapeamentos radioativos e EEG são de utilidade quase nula para Dx na situação imediata ao pós-trauma. A medida contínua da PIC é amplamente utilizada para monitorar o progresso do paciente com trauma grave de crânio Tratamento Manejo imediato — Lesões múltiplas são prováveis em acidentes de trânsito, são de menor número quando devidas a situações com armas de fogo ou lesões cranianas localizadas. No local do acidente, deve-se assegurar uma via aérea e o sangramento agudo deve ser controlado, a vítima deve ser movida em bloco, com um cuidado particular em evitar o deslocamento de vértebras ou outros ossos, poupando a medula espinhal e vasos sangiiíneos. Pode-se utilizar de talas para conter todo o corpo durante o transporte para o hospital. Morfina e outros depressivos são contra-indicados durante o manejo inicial. No hospital, uma vez assegurada a via aérea (traqueostomia em lesões graves) e após o estabelecimento de uma linha EV, sangramento interno e outras complicações emergenciais são avaliadas e tratadas. Hipóxia pode agravar rapidamente a lesão cerebral e necessita de assistência respiratória. É feito uma avaliação cuidadosa do estado de consciência, padrão respiratório, tamanho de pupila e reação à luz, atividade oculomotora e atividade motora das extremidades. A graduação inicial e as respostas subsegiientes através da Escala de Coma de Glasgow, fornecem uma medida aproximada da gravidade da lesão e uma estimativa do prognóstico. Os achados neurológicos bem como PS, pulso e temperatura devem ser registrados pelo menos 1 vez por hora, visto que a deterioração demanda atenção imediata. Uma vez obtidos os dados primordiais e que o paciente esteja estabilizado, imagens do crânio devem ser efetuados. Os pacientes devem ser protegidos contra a perda de calor, hiponatremia, desequilíbrio fluídico e obstrução de vias aéreas. Os pacientes com concussão devem ser conservados sob supervisão no hospital ou em casa se neurologicamente intactos, por pelo menos 24h para que sejam observados para complicações. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE Após resolução das urgências clínicas e neurológicas que ocorrem nas fases iniciais do atendimento a pessoas que sofreram TCE, inicia-se um longo processo de recuperação que tem características peculiares e que pode esbarrar com complicações muitas vezes inevitáveis relacionadas ao traumatismo. Epile) Aepilepsia é uma das complicações mais comuns do TCE. Cerca de 5% dos pacientes desenvolvem crises epilépticas recorrentes. Esta freqiiência varia de acordo com diversos aspectos relacionados ao tipo de lesão cerebral, costumando ser mais alta em lesões mais graves. Elas incidem mais na primeira semana, quando são chamadas crises precoces ou da fase aguda. Quando ocorrem após a primeira semana, são chamadas de tardias. Dos pacientes que apresentam crises no período tardio, 50% costumam tê-las dentro do primeiro ano após o TCE, 25% dentro de 4 anos, e o restante nos anos subsegiientes. O tratamento não difere das demais epilepsias (drogas antiepilépticas habituais). Em alguns casos não é possível controlar as crises com medicamentos. 50 Alterações Motoras Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início do movimento voluntário (trato piramidal) os músculos são espásticos (têm tônus aumentado) e os reflexos tendinosos são exacerbados. Os pacientes com envolvimento das pernas, dos braços, do tronco e do pescoço (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para alimentação, higiene e locomoção. Havendo recuperação cerebral, mesmo pacientes com tetraplegia espástica grave, nas semanas que se sucedem ao acidente, podem apresentar melhora gradativa do quadro motor chegando a readquirir independência total. Na hemiplegia espástica observa-se alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço à esquerda. Este tipo de envolvimento tem prognóstico motor melhor. Na monoplegia, condição mais rara, somente um membro está envolvido. Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento (trato extra-piramidal), surgem movimentos involuntários (fora de controle) e os movimentos voluntários são prejudicados. A fre. movimentos involuntários como segiela de TCE não é bem conhecida. A ataxia está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares e manifesta-se por déficit de equilíbrio e incoordenação. O cerebelo pode sofrer lesão direta, e neste caso, geralmente observa-se dificuldade de coordenação localizada. A ataxia generalizada costuma estar relacionada com anóxia cerebral ocorrida durante os períodos iniciais após o acidente. Muitos pacientes com tetraplegia espástica nas fases mais agudas do trauma evoluem para um quadro atáxico com o passar do tempo. Hidrocefalia A hidrocefalia (aumento do volume de líquido céfalo-raquiano nas cavidades cerebrais) manifesta-se com piora do quadro neurológico, dor de cabeça, vômitos, confusão mental e sonolência. Mais tardiamente, observa-se dificuldade de raciocínio, apatia e lentificação psicomotora. Em alguns casos pode ocorrer hidrocefalia com pressão normal, decorrente de redução da capacidade de absorção do líquido céfalo-raquiano, que é continuamente produzido. O tratamento da hidrocefalia, quando necessário, consiste em medicações que reduzem a produção de líquido céfalo-raquiano ou cirurgias que aumentam sua drenagem. Disfunção Autonômica Em pacientes com TCE grave podem ocorrer episódios súbitos de sudorese, hipertensão arterial, taquicardia, febre e extensão dos membros. Estas crises são ocasionadas por destruição de algumas conexões entre o córtex cerebral e o hipotálamo e geralmente são desencadeadas por estímulos dolorosos, incluindo distensão da bexiga ou dos intestinos. O tratamento consiste em evitar esses estímulos. Algumas drogas podem ser úteis no alívio dessas crises. Lesão de Nervos Cranianos O TCE pode envolver alguns dos nervos cranianos. O nervo olfatório pode ser lesado em cerca de 5% dos pacientes, acarretando anosmia (perda do olfato). Metade destes pacientes se recuperam totalmente. A recuperação geralmente ocorre dentro de 2 meses, podendo haver uma fase de percepção distorcida dos cheiros. Não há tratamento específico. O nervo óptico, que transmite a visão do olho até o cérebro, costuma ser afetado em 1 a 2% dos pacientes, ocasionando perda visual parcial ou total. A cegueira é reversível em menos da metade dos casos. A lesão dos nervos responsáveis pela movimentação dos olhos (nervos 3, 4 e 6, também chamados oculomotor, troclear e abducente), ocorre nas fregiiências respectivas de 3%, <1% e 5% dos casos. O que se observa é um desalinhamento dos olhos (estrabismo) que ocasiona visão dupla. Estas alterações podem desaparecer dentro de um período de 1 ano. Não se observando recuperação dentro este prazo, pode ser feita correção cirúrgica. O nervo trigêmio, responsável principalmente pela sensibilidade da face, pode ser envolvido em alguns casos, ocasionando dormência e dor facial. Os nervos 7 (facial, cuja principal função é movimentar os músculos da face) e 8 (responsável pela audição e equilíbrio) podem ser envolvidos quando há fratura da parte petrosa do osso temporal. Como nos outros casos, estas alterações também podem ser reversíveis. Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas O grau de envolvimento cognitivo (capacidade de adquirir conhecimento) pode abranger desde pacientes sem nenhuma resposta até pacientes nos quais as dificuldades só podem ser identificadas através de testes específicos. Por causa das relações entre o cérebro e os ossos do crânio, as regiões 51 cerebrais mais fregiientemente lesadas após TCE são os lobos frontais e temporais. Em virtude disso, as dificuldades mais comumente observadas são aquelas relacionadas a funções desempenhadas por estas regiões do cérebro (memória, planejamento, funções executivas e comportamento). No entanto, qualquer área do cérebro pode ser comprometida e como consegiiência, qualquer tipo de alteração neuropsicológica pode ser observada, tais como dificuldade na linguagem, leitura, escrita, percepção espacial e reconhecimento do corpo. As deficiências cognitivas e neuropsicológicas costumam ter recuperação significativa nos primeiros 6 a 12 meses. Após este período os sinais de melhora surgem bem mais lentamente e o período de recuperação pode prolongar-se por meses ou anos. Em crianças, a recuperação costuma ser mais significativa e prolonga-se por mais tempo do que no adulto. Alterações de Comportamento Alterações de comportamento como apatia, desinibição, impulsividade, agressividade, perseveração, irritabilidade, ansiedade, distúrbio do sono, psicose e depressão podem estar presentes. Assim como nas alterações cognitivas e neuropsicológicas, as alterações comportamentais podem se tornar mais leves e desaparecerem com o passar do tempo. Nos casos mais graves o tratamento requer abordagem psicológica e medicamentosa. Outras Complicações Após um traumatismo cranioencefálico podem acontecer complicações neuroendócrinas decorrentes de alterações do controle hormonal do organismo, que depende, principalmente, do cérebro. Podem ocorrer situações como diabetes insipidus (o principal sintoma é eliminar grandes quantidades de urina), alterações relacionadas com a regulação hipotalâmica (como por exemplo hiperfagia) e transtornos menstruais. Outra alteração fregiientemente observada é a formação de osso em locais indevidos como quadril, cotovelo e ombro (ossificação heterotópica). A incontinência urinária é, geralmente, secundária a desinibição, mas por vezes tem como causa uma bexiga hiperreflexa (que apresenta contrações anormais). Disfagia (dificuldade de deglutição), muitas vezes reversível, pode estar presente nos pacientes com envolvimento mais grave. Prognóstico O prognóstico, ou previsão do grau de recuperação dos pacientes, é bastante variável. Talvez, o principal fator prognóstico seja a gravidade do trauma. A gravidade tem sido aferida de diversas formas, como a duração da amnésia pós traumática, o período de tempo transcorrido até que o paciente comece a responder a comandos verbais e o comprometimento do nível de consciência nas horas que sucedem o acidente. O parâmetro mais usado é a aferição da gravidade e duração do comprometimento da consciência após o TCE, que é feita através da Escala de Coma de Glasgow. Essa escala atribui pontos ao desempenho do paciente na abertura dos olhos, nas respostas verbais e nas respostas motoras, atingindo um total que pode variar entre 3 pontos (nenhuma resposta) e 15 pontos (resposta normal) (Tabelal). Baseado nessa escala, pacientes com pontuação inicial entre 3 a 8 são classificados como graves, aqueles com pontuação entre 9 a 12 como moderados e os demais como leves. Algumas vezes pacientes com TCE leve ou moderado apresentam lesões focais detectadas através do exame neurológico ou radiológico, o que torna o prognóstico pior. Com base nessa classificação de gravidade do TCE, é possível se fazer algumas considerações em termos de prognóstico: o TCE grave geralmente cursa com mortalidade na fase inicial de mais de 50% e dentre os sobreviventes, 30% tem uma recuperação regular ou boa após 6 meses. O TCE moderado tem mortalidade de menos de 10% e muitos pacientes ficam apenas com segielas leves. O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente geralmente é capaz de retomar uma vida normal. A avaliação do prognóstico não é precisa, sendo fregiiente os casos de recuperação melhor ou pior do que o previsto. Além da Escala de Coma de Glasgow, outros fatores tem sido relacionados a um melhor prognóstico: idade <40 anos, TCE único, duração do estado de coma <2 semanas, amnésia pós-traumática <2 semanas, ausência de lesões intracerebrais expansivas, ausência de hipertensão intracraniana, ausência de isquemia ou hipóxia cerebral, ausência de atrofia cerebral e reabilitação precoce. Não há dúvida quanto à capacidade de recuperação cerebral após as lesões sofridas em virtude de traumatismo. Os mecanismos dessa recuperação é que não são completamente conhecidos. Existem algumas teorias a respeito. Uma vez que o paciente tem seu quadro clínico e neurológico estabilizado após o TCE, o cérebro passa a ter condições “ideais” de funcionamento, que independe de modificações intrínsecas. Os mecanismos através dos quais o cérebro passa a recuperar funções podem ser, entre outros, os seguintes: áreas não lesadas podem exercer funções de áreas lesadas, conexões perdidas podem se restabelecer e pode haver 52 não costuma ser preditor confiável de lesão renal significativa, pois as crianças podem manter pressão arterial normal apesar de perda de sangue excessiva. Tradicionalmente, todas as crianças com qualquer grau de hematúria microscópica depois de trauma contuso são submetidas a exames de imagens renais. Morey et al., em metaanálise de todas as séries relatadas de crianças com hematúria e suspeita de lesão renal, contudo, observou que apenas 2% (11 de 548) dos pacientes com hematúria microscópica insignificante (< 50 hemácias por campo de grande aumento) tinham lesão renal significativa. Além disso, esses 11 pacientes tinham todos outras lesões significativas que precisaram de imagens abdominais e, dessa forma, renais. Concluíram que, em crianças em condições estáveis com hematúria macroscópica ou microscópica significativa (mais de 50 hemácias por campo de grande aumento) ou com trauma multissistêmico moderado a severo (independente do grau de hematúria), surge a suspeita de lesão renal significativa e, portanto, devem ser feitos exames por imagens. Os pacientes que inicialmente não são submetidos a imagens renais e que tenham hematúria persistente ou piorada também devem ser submetidos aos exames imagenológicos. Embora possam ocorrer lesões do pedículo renal sem hematúria, é provável que se associem a politraumatismo severo que requeira, de qualquer modo, imagens abdominais. Para suspeita de lesão renal, a tomografia computadorizada é o melhor estudo para estadiamento de uma lesão de órgão sólido. 6. Lesões associadas sugerindo lesão renal subjacente. Trauma contuso e equimose no flanco, fraturas de vértebra ou processo transverso vertebral lombar, fraturas de costela inferior (11º ou 12º) e mecanismo severo de lesão. Outra indicação para exame por imagem é a lesão penetrante no flanco em que os pontos de entrada e saída (ou densidade radiopaca) estejam no trajeto do rim, independentemente do grau de hematúria. Problemas especiais Fraturas da bacia As fraturas da bacia são comuns em trauma contuso e costumam ser complicadas por hemorragia maciça e lesão urológica. A investigação deve consistir em: 1) Palpar a borda pélvica procurando um desnível; 2) Palpar as asas do ilíaco; 3) Examinar o reto pesquisando a posição da próstata e a presença de sangue retal ou laceração do períneo. No sexo feminino, também é importante um exame vaginal. As lacerações uretrais femininas ocorrem mais comumente com uma laceração vaginal anterior. As lacerações vaginais posteriores, comumente, se associam a lacerações retais; 4) Análise da urina para pesquisa de hematúria; 5) Raios X da bacia. A hipotensão em paciente com fraturas da bacia representa problema difícil. Na vasta maioria dos casos, isso se deve a sangramento no ponto de fratura, em partes moles adjacentes ou à lesão vascular — principalmente venosa. O sangramento é controlado pela estabilização das fraturas (fixação pélvica externa), especialmente no paciente instável, com fechamento dos espaços em tecidos retroperitoneais. Se o sangramento persistir e tiverem sido excluídas outras fontes (tórax e abdômen), deverá ser considerada a angiografia com embolização. A conduta em fraturas pélvicas inclui: 1) Ressuscitação; 2) Transfusão; 3) Angiografia (tem demonstrado muito sucesso na identificação e controle de hemorragia arterial pélvica); 4) Fixação externa (a oposição de elementos ósseos controla a hemorragia venosa); 5) Tamponamento externo. Tópicos especiais Trauma abdominal penetrante Como aproximadamente 98% dos ferimentos por arma de fogo que penetram no abdômen produzem lesão intra-abdominal significativa, todos esses ferimentos requerem exploração abdominal. O trajeto imprevisível, tombos e efeitos explosivos dos projéteis aumentam o potencial de ferimento na cavidade abdominal. Exceto na ocorrência rara de ferimentos tangenciais de baixa velocidade da 55 parede abdominal, a conduta não-cirúrgica em ferimento abdominal por arma de fogo é um erro. Com mísseis de alta velocidade, mesmo ferimentos tangenciais podem causar lesão intra-abdominal. Ferimentos cortantes têm um potencial de lesão muito mais baixo que aqueles por arma de fogo, ficando a lesão confinada ao trajeto da arma. A laparotomia de rotina tem resultado em taxa de 65% a 75% de laparotomias não-terapêuticas para tais lesões; dessa forma, justifica-se a seletividade. Tal seletividade, contudo, não é apropriada na presença de hipotensão e taquicardia, evisceração do intestino ou do omento, sinal de Blumberg positivo, eliminação de sangue pelo reto, hematêmese, hematúria ou ruptura evidente da bexiga à cistografia, massa abdominal, evidência radiológica de ar livre ou de uma ruptura do diafragma ou de múltiplos ferimentos cortantes. Esses pacientes devem ser submetidos à exploração cirúrgica. A presença de um objeto empalado no ferimento cortante é indicação controversa para laparotomi: Alguns indicam a remoção de faca empalada no pronto-socorro e usam outros sinais e testes para determinar a necessidade de laparotomia. A maioria dos cirurgiões considera isso um erro e acha obrigatória a remoção durante a laparotomia, a fim de avaliar a lesão de vasos potencialmente tamponados pela lâmina. Quando nenhuma das condições descritas estiver presente, então deverá ser realizada a exploração local do ferimento. Se for demonstrada penetração na fáscia, então o próximo passo deverá ser LPD, laparoscopia ou laparotomia, na busca de penetração peritoneal. Trauma abdominal contuso Não se justificam atrasos pela busca de mais estudos diagnósticos em paciente com evidência clara de lesões intra-abdominais depois de trauma abdominal contuso e eles podem levar a complicações ou à morte prevenível. Quando estiverem presentes tais indicações claras, indica-se a laparotomia imediata. Os pacientes sem indicações de laparotomia devem ser submetidos à LPD, CT ou laparoscopia, se houver sinais físicos equívocos, intoxicação ou um traumatismo craniano que comprometa o exame. Uma armadilha letal em potencial é a falta de investigação abdominal préoperatória em paciente que requeira anestesia geral para procedimentos cirúrgicos não-abdominais prolongados. Tais pacientes devem ser submetidos à lavagem peritoneal, TC ou laparoscopia, pois o exame físico não consegue ser feito no intraoperatório e não é confiável por algumas horas depois da anestesia, o que pode resultar em um episódio de hipotensão inexplicada no intra-operatório, causada por lesão abdominal não-percebida. A LPD pode ser realizada de maneira aberta, semiaberta ou fechada. A técnica fechada associa-se a uma taxa de morbidade inaceitavelmente alta (até 8%), incluindo víscera oca perfurada e lesão vascular importante. Isso excede a taxa de complicações da laparotomia negativa. São vistas taxas de morbidade muito mais baixas com as outras técnicas de LPD. A lavagem está contra- indicada em pacientes que requeiram laparotomia imediatamente. Uma contagem de hemácias de 100.000/mm3 é considerada positiva em LPD, enquanto os resultados de 50.000 a 100.000 são considerados equívocos. Uma contagem de leucócitos na lavagem acima de 500/mm3 ou os achados de fibras alimentares ou vegetais indicam resultados positivos (a contagem de leucócitos parece não ter valor no período imediato, com menos de quatro horas após o trauma). 56 O Paciente com Problemas Renais CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL PRÉ-RENAIS - redução do fluxo sge Y da filtração. Como resultado isquemia. Ex: choque, hipotensão, hipovolemia, septicemia. INTRA-RENAIS - provocam necrose tubular e interrupção da função renal. Ex: ag. nefrotóxicos (mercúrio, chumbo, antibióticos), glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia diabética. PÓS-RENAIS - bloqueio mecânico c/ interrupção fluxo. Ex: cálculos, tumores, hipertrofia, estenose, torção. Insuficiência Renal Crônica (IRC) 1º fase Modesto comprometimento / paciente assintomático 2" fase Redução 75% função renal / 1? uréia plasmatica/ anemia 3º fase Anemia/azotemia intensa (acúmulo de produtos nitrogenados) 4º fase Terminal (sindrome urêmica) FISIOPATOLOGIA (IRC) Deterioração progressiva, irreversível da função renal, na qual a capacidade do organismo de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando em uremia. UREMIA: retenção de uréia e de outros produtos nitrogenados no sangue. FISIOPATOLOGIA: à medida que a FUNÇÃO RENAL diminui, os produtos finais do metabolismo protéico acumulam-se no sangue. A diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) pode ser detectada pela coleta de urina de 24 hs para a depuração de creatinina. 57 - NÃO USAR ROUPAS APERTADAS NO MEMBRO; - NÃO SE DEITAR SOBRE O MEMBRO DA FAV. MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA INSUF. RENAL - REPOSIÇÃO HÍDRICA ANTES/DURANTE/APÓS GRANDES CIRURGIAS; - TRATAMENTO IMEDIATO DO CHOQUE; - TRATAMENTO IMEDIATO DA HIPERTENSÃO; - HIDRATAÇÃO APÓS EXAMES CONTRASTADOS; - EVITAR INFECÇÕES / SEPTICEMIA. O Paciente com Problemas Gastrointestinais RESPOSTAS FISIOLÓGICAS ÀS DISFUNÇÕES GASTRINTESTINAIS 1. Halitose: mau hálito, pode indicar um processo periodôntico ou infecção oral; 2. Disfagia: dificuldade de engolir, pode resultar de um problema mecânico (neoplasia, cirurgia) ou ocorrer secundariamente a um dano neurológico (AVC); 3. Odinofagia: deglutição dolorosa (infecção ou doença); 4. Pirose: sensação de queimação na área médio esternal, causada pelo refluxo dos conteúdos gástricos para o esôfago; 5. Dispepsia: sensação de desconforto durante o processo digestivo; dys = mal pepsia = digestão 6. Anorexia: perda de apetite; 7. Náuseas: sensação de desconforto gástrico caracterizada por vontade de vomitar; 8. Vômitos: expulsão dos conteúdos gástricos, em geral após uma sensação de náuseas; 9. Câimbras abdominais: contração muscular espasmódica involuntária que causa desconforto e dor: 10. Distensão abdominal: expansão do abdome notada por observação, percussão ou palpação (aumento da quantidade de ar ou líquidos ou presença de massa abdominal); 11. Má absorção: incapacidade de absorver nutrientes secundária a um distúrbio GI, 12. Dor: sensação de desconforto que varia em gravidade; 13. Diarréia: expulsão excessiva de fezes aquosas em grande vol. ou c/ fregiência 14. Constipação: fregiiência diminuída de evacuação fecal, levando à impactação intestinal; a consistência das fezes é mais comumente seca e dura, entretanto ela pode ser mole e formada se estiverem presentes distúrbios de motilidade; 15. Sons intestinais alterados: os sons intestinais ouvidos na ausculta indicam a passagem de ar e líquidos no trato Gl, a faixa de frequência normal é de 60 aproximadamente 5 a 25 por minuto; os sons intestinais podem estar diminuídos ou ausentes após uma cirurgia abdm., ou ser hiperativos ou de som agudo (borborigmos) como resultado de hipermotilidade do trato GI; 16. Melena: fezes escuras indicando a presença de sangue (sangramento ou hemorragia); 17. Perda de peso: sintoma comum geral// indicando ingestão inadequada ou má absorção. ÚLCERA PÉPTICA Definição: é mais comumente uma condição crônica caracterizada por uma ulceração da mucosa gástrica, duodenal ou, menos frequentemente, do esôfago e jejuno. Pode ser também uma resposta aguda a um estresse medicamentoso ou cirúrgico (úlcera de estresse). Processo Fisiopatológico: a. Úlceras gástricas: em resposta ao dano à mucosa gástrica, é liberada a histamina, resultando em uma produção aumentada de HCI, aumentando também o potencial de dano. Podem ocorrer também hematêmese e melena secundáriamente à erosão da úlcera. Outras complicações: obstrução pilórica e perfuração. b. Úlceras duodenais: um aumento da taxa de secreção gástrica, seja relacionado a um aumento do número de células parietais ou secundário à estimulação vagal, afeta a liberação gástrica. Um aumento da velocidade de esvaziamento gástrico reduz os efeitos tamponantes do alimento. A secreção gástrica subsegiiente causa irritação duodenal e ulceração. A alta secreção de ácido gástrico é indicada por níveis baixos de pH no duodeno. As complicações incluem: hemorragia, obstrução ou perfuração. Manifestações: eructação, distensão gástrica, dispepsia, náuseas, vômitos, dor (geralmente descrita como queimação), geralmente entre as refeições ou à noite. As vezes a dor pode estar associada à ingestão de certos alimentos ou medicamentos (condimentos, frituras, álcool, AAS, etc). Intervenções de enfermagem: * Instruir o paciente em relação a ingesta alimentar (evitar alimentos estimulantes da secreção de ácido gástrico como cafeína, cola, frituras, condimentos, álcool); * Reduzir o estresse; * Evitar o tabagismo; * Explicar as complicações (sangramento, ulceração, perfuração, obstrução). Tratamento: medicamentoso (inibidor da acidez gástrica como: lansoprazol, omeprazol, pantoprazol) + antimicrobianos, alimentar, cirúrgico (antrectomia, vagotomia, piloroplastia, gastrectomia) ENTERITE REGIONAL (Doença de Crohn) Definição: doença intestinal inflamatória crônica q/ afeta áreas segmentais de toda a parede do trato GI. São mais comumente notados dentro do íleo terminal, os vasos linfáticos e o sistema mesentérico também podem estar envolvidos. Similar à colite ulcerativa, ela é caracterizada por surtos repetidos de exacerbação e remissão de graus variáveis de gravidade. Não existe cura conhecida para esta doença. Manifestações: diarréia (três a cinco vezes ao dia) em geral sem sangue, pode ocorrer esteatorréia, dor abdominal (semelhante a da apendicite), a dor também pode ser do tipo cólica e preceder um movimento intestinal. Além disso pode ocorrer: fraqueza, mal-estar, alterações nutricionais, perda de peso, febre com leucocitose (abcesso ou fiístula). Intervenções de enfermagem: * Administrar medicamentos corticosteróides, antidiarréicos, antiespasmódicos; * Terapia dietética (restrição alimentar, nutrição parenteral); * Suplementação vitamínica (Vit. B12, ácido fólico); * Observar condições hídricas e nutricionais; * Controlar a freqiiência, volume, aspecto e consistência das fezes; * Orientar paciente; * Controle de peso Tratamento: * Alimentação parenteral durante a exacerbação; 61 * Inibição do processo inflamatório (corticosteróides); antimicrobiano (Flagyl), agentes antidiarréicos. * Tratamento cirúrgico para as complicações como obstrução, fistulas, fissuras perianais, abcessos, hemorragia, perfuração (colectomia parcial, ressecção intestinal). PANCREATITE Definição: inflamação do pâncreas que pode ser aguda ou crônica. Manifestações: Durante os ataques agudos, o processo de autodigestão causa uma dor extremamente incapacitante no quadrante superior esquerdo. Nas situações crônicas, este tipo de dor (menos grave), pode estar presente após as refeições (a dor pode se irradiar para as costas). Pode ocorrer ainda febre, leucocitose, náuseas e vômitos, níveis de amilase sérica altos (indicador característico da pancreatite). À medida que a doença progride é deixado menos tecido pancreático funcional; à medida que as enzimas são liberadas, o líquido é perdido e podem ocorrer subsegiiente hipotensão e choque. Intervenções de enfermagem: * Repouso pancreático: jejum absoluto (evitar a autodigestão) e repouso no leito; * Reposição de volume parenteral; * Tratar a hiperglicemia caso ocorra; * Monitorar sinais vitais (hipotensão, taquicardia, taquipnéia). Tratamento: medicamentos (analgésicos, insulina, antibióticos), repouso, jejum (repouso do trato GI e diminuição das secreções pancreáticas), cirurgia (drenagem de abcessos, pancreatectomia por tecido necrosado). AFECÇÕES HEPÁTICAS Processo opatológico: 1. Doenças infecciosas e inflamatórias: distúrbios que resultam de vírus (hepatite), bactérias ou protozoários (abcesso hepático) com inflamação (colecistite) e destruição das células hepáticas. 2. Doença degenerativa crônica: cirrose. 3. Trauma hepático: qualquer tipo de lesão que cause dano ao figado (laceração por quedas, trauma por arma branca ou arma de fogo, acidentes). 4. Câncer hepático: podem ocorrer no fígado como lesões primárias ou como lesões metastáticas. RESPOSTAS FISIOLÓGICAS À DISFUNÇÃO HEPÁTICA E BILIAR 1. Prurido: coceira, pele irritada; 2. Fadiga: cansaço, sensação de exaustão resultando em capacidade física e mental diminuída; 3. Varizes: as varizes se relacionam a um processo hemorrágico do esôfago, que é causado pela formação de circulação colateral secundária à hipertensão porta; as veias colaterais se dilatam e tornam-se distendidas, causando áreas ulcerativas que sofrem hemorragia; 4. Anorexia: perda de apetite; 5. Ascite: acúmulo de líquido com alta concentração de albumina dentro da cavidade peitoncal. Normalmente em pacientes com cirrose, hipertensão porta e malignidades; 6. Cabeça de medusa: veias colaterais que ocorrem no abdome como resultado de hipertensão porta; 7. Esplenomegalia: aumento do baço q/ resulta do aumento de pressão na veia esplênica; evidente em pacientes com hipertensão porta; 8. Encefalopatia hepática: sintoma neurológico resultante de um acúmulo de amônia, podendo ser aguda ou crônica; os sintomas podem variar desde pequenas perturbações mentais até um enfraquecimento dos processos mentais e alterações neuromusculares; 9. Ieterícia: amarelamento da pele, branco dos olhos e membranas mucosas; ocorre quando o valor total de bilirrubina sobe acima de 2,5 mg/dL. Os tipos incluem: 62 consonância com o médico responsável” (Portaria MS/SVS no 337-4/99), considerando as condições clinicas do paciente. As sondas, introduzidas em geral por via nasal, podem ser posicionadas no estômago, duodeno ou jejuno. Para alimentação por longo prazo (mais de 6 semanas) ou em caso de alteração mecânica do trato digestivo alto, indica-se a realização de uma estomia (gastrostomia ou jejunostomia). Sondagem nasoenteral Para NE, utilizam-se sondas finas e flexíveis, de poliuretano ou silicone, denominadas sondas enterais ou de Doobhoff. Conforme a portaria MS/SVS no 337 de 14/04/1999, a passagem da sonda enteral e a verificação da sua posição são da responsabilidade do enfermeiro. A escolha da posição da sonda deve levar em consideração, entre outros fatores, o risco de aspiração pulmonar e o nível de atividade do paciente. O acesso gástrico é mais fácil, permite a infusão de volumes maiores e, consegiientemente, maior espaçamento das infusões, além de melhorar a tolerância de fórmulas hipertônicas e oferecer proteção da mucosa gástrica. Com o acesso jejunal, os riscos de aspiração pulmonar e de saída acidental da sonda são menores, e a nutrição pode ser mais precoce. Descrição da técnica Material - sonda nasoenteral de poliuretano tamanho 8 a 12 F; - mandril (se necessário); - luvas de procedimento não estéril; - gazes; - seringa 20 ml; - fita adesiva não alergênica (tipo micropore); - lidocaína geléia a 2% . Procedimentos: 1) Lavar as mãos; 2) Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente; 3) Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente, solicitando sua colaboração; 4) Colocar o paciente em decúbito elevado (maior que 450); 5) Calçar luvas; 6) Medir a distância do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e deste até o apêndice xifóide. Para o posicionamento intestinal, acrescentar, conforme a compleição do paciente, de 15 a 25 cm e marcar; 7) Injetar água no interior da sonda (se necessário); 8) Introduzir o mandril na sonda (se necessário); 9) Lubrificar a ponta da sonda com lidocaína geléia a 2%; 10) Examinar as fossas nasais em busca de possível obstrução e escolher a narina mais permeável; 11) Introduzir a sonda, sem forçar, e ao chegar à orofaringe, solicitar ao paciente que mantenha o pescoço em flexão; 12) Solicitar ao paciente que inspire profundamente e degluta várias vezes; 13) Introduzir a sonda até a delimitação: 14) Retirar o fio guia com cuidado; 15) Verificar a localização gástrica da sonda, realizando os testes descritos abaixo. Fechar a sonda; 16) Retirar as luvas; 17) Fixar a sonda: - Caso deseje localização gástrica, fixe firmemente a sonda com a fita adesiva, - Para localização em duodeno ou jejuno, fixar a sonda mantendo uma alça de mais ou menos 10 cm para permitir a migração da extremidade distal da sonda; recomenda-se administrar medicação antiemética, conforme prescrição médica, solicitando que o paciente permaneça em decúbito lateral direito durante duas a três horas, para favorecer essa migração. 18) Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem; 19) Lavar as mãos; 20) Anotar. 65 Observações: 1) Em caso de retirada acidental da sonda, a mesma poderá ser repassada depois de lavada com água e sabão, utilizando uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade, desprezando a sonda caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secreções aderidas. 2) Se o paciente apresentar tosse durante a introdução da sonda, retirá-la até a nasofaringe, tentando nova passagem a seguir. 3) Se o paciente estiver cansado, interromper o procedimento por alguns minutos. 4) As sondas de calibre menor “enrolam-se” facilmente na boca do paciente, o que dificulta o procedimento. 5) A sonda enteral deverá ser desprezada ao final da terapia. Manutenção da sonda enteral 1) Fixar a sonda com adesivo não alergênico após ter desengordurado a pele na testa, bochecha ou nariz sem tracionar a asa do nariz (fazer alça frouxa para prevenir tensão e deslocamento). Essa fixação deve ser trocada quando necessário, modificando a posição da alça da sonda e da fixação em caso de irritação ou lesão cutânea. 2) Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de água, soro fisiológico ou loção de ácidos graxos essenciais (AGE). 3) Manter a sonda permeável, lavando-a com aproximadamente 20ml de água, ao término de cada dieta, após administração de medicamentos ou aspiração de suco gástrico. Em caso de administração contínua da NE, “lavar” a sonda de 6 em 6 horas, aproximadamente. Utilizar o frasco de água fervida, encaminhado, para cada paciente, pela DND. 4) Em caso de obstrução injetar água sob pressão, em seringa de 20ml, lembrando que a pressão excessiva pode provocar rachadura na sonda. Administração da NE Sistema de administração - Cada frasco deve ser administrado em 60 a 90 minutos, utilizando o equipo próprio, de cor azul, trocado a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND. - Quando se deseja uma infusão muito lenta, a administração da NE pode ser “contínua”, ou seja, sem que haja um intervalo de tempo entre dois frascos. Poderá ser utilizada uma bomba de infusão, com equipo sem filtro, trocado a cada 24 horas. - Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos quando a sua instalação for postergada. Em nenhum caso a NE poderá permanecer em temperatura ambiente no posto de enfermagem. A validade da dieta, após a manipulação, é de 24 horas, se adequadamente conservada em geladeira. - O paciente acamado deverá ser mantido em decúbito elevado (Fowler, 30-450) durante toda infusão da dieta e 30 minutos após. Instalação 1) Antes de instalar a NE, verificar: - Aspecto da dieta, detectando alterações como a presença de elementos estranhos, e integridade do frasco; - Rótulo: nome do paciente, leito, data de manipulação, volume e tipo de dieta, confirmando com a prescrição médica; - Horário de administração, colocado pelo enfermeiro na folha de prescrição. 2) Elevar a cabeceira do leito ou sentar o paciente. 3) Lavar as mãos. 4) Conectar o equipo ao frasco. 5) Confirmar sempre a localização digestiva da sonda, conforme descrito na técnica de sondagem nasoenteral. 6) No caso de sonda em posição gástrica, mensurar o volume do conteúdo gástrico (resíduo gástrico) e se este for superior a 50% do volume a ser infundido (estase gástrica), suspender a NE neste horário. Caso a estase gástrica persistir em duas checagens sucessivas, a NE deverá ser interrompida e o médico responsável pelo paciente comunicado. Téc aspirar o líquido gástrico com seringa de 20 ml, colocá-lo em copo descartável, calculando o volume. Logo após reinfundi-lo no trato gastrointestinal. Injetar 20 ml de água na sonda, pois o pH ácido do suco 66 gástrico pode causar desnaturação protéica, levando à obstrução. 7) Regular o fluxo para administrar o frasco de NE em 60 a 90 minutos. 8) Checar a instalação da dieta na prescrição, anotando o volume. Anotar o volume do aspirado gástrico. 9) Hidratar o paciente, após as alimentações, conforme prescrição médica, anotando o volume de água administrado. - Interromper a administração da dieta ao realizar aspiração orotraqueal do paciente ou submetê-lo a procedimentos fisioterápicos e em caso de vômitos ou regurgitações. NUTRIÇÃO PARENTERAL Regulamento Técnico para a Nutrição Parenteral A Portaria No 272 de 8 de abril de 1998 define os requisitos mínimos exigidos e as boas práticas na NP. * Responsabilidade do Enfermeiro - Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à utilização e controle da TN; - Preparar o paciente, o material e o local para a inserção do cateter intravenoso; - Prescrever os cuidados de enfermagem na TN; - Proceder ou assegurar a punção venosa periférica, incluindo a inserção periférica central (PICC); - Assegurar a manutenção das vias de administração; - Receber a Nutrição Parenteral da Farmácia e assegurar a sua conservação até a sua completa administração; - Proceder a inspeção visual da Nutrição Parenteral antes de sua administração; - Avaliar e assegurar a instalação da Nutrição Parenteral observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica; - Avaliar e assegurar a administração da Nutrição Parenteral, observando os princípios de assepsia; - Assegurar a infusão do volume prescrito, através do controle rigoroso do gotejamento, de preferência com uso de bomba de infusão; - Detectar, registrar e comunicar à Equipe Multiprofissional de Terapia Parenteral e ao médico responsável pelo paciente as intercorrencias de qualquer ordem técnica e/ou administrativa; - Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente, quanto ao: peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicosuria e glicemia, entre outros; - Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do catéter venoso, com base em procedimentos preestabelecidos; - Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores; - Elaborar, padronizar procedimentos de enfermagem relacionados a TN; - Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão; - Assegurar que qualquer outra droga e /ou nutriente prescritos, não sejam infundidos na mesma via de administração da Nutrição Parenteral, sem a autorização formal da Equipe Multiprofissional de Terapia Parenteral. Fórmulas Parenterais Nutrição Parenteral Central A nutrição parenteral central (NPC) é classicamente indicada quando há contra-indicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal. Os nutrientes devem ser fornecidos em quantidades adequadas às necessidades do paciente. Em geral, uma combinação de glicose a 50%, de aminoácidos a 10% e de lipídios, à qual são acrescentadas vitaminas, eletrólitos, minerais e oligoelementos. A concentração elevada de glicose e aminoácidos torna a solução hiperosmolar; por este motivo deve ser infundida através de uma veia central onde é rapidamente diluída. Nutrição Parenteral Periférica As veias periféricas não toleram soluções hiperosmolares. As fórmulas para nutrição parenteral periférica não podem ter osmolaridade maior de 800 mOsm/1. Consegiientemente, a concentração de glicose será menor do que na NPC, tornando o aporte calórico insuficiente para atender as necessidades energéticas. A nutrição parenteral periférica é indicada para manutenção nutricional por curto prazo ou como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pelo trato gastrointestinal. 67 O PACIENTE GRANDE QUEIMADO ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E MEDIDAS PREVENTIVAS As causas mais fregientes das queimaduras são as chamas de fogo, o contato com água fervente ou outros líquidos quentes e o contato com objetos aquecidos. Menos comuns são as queimaduras provocadas pela corrente elétrica, transformada em calor ao contato com o corpo. Queimadura química é denominação imprópria dada às lesões cáusticas provocadas por agentes químicos, em que o dano tecidual nem sempre resulta da produção de calor. As queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente doméstico e são provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo, como água fervente na cozinha, água quente de banho, bebidas e outros líquidos quentes, como óleo de cozinha. Nesses casos costumam ser mais superficiais, porém mais extensas. Ainda é causa comum de queimaduras, no Brasil, a chama de fogo pela manipulação de álcool etílico líquido, responsável pela maioria dos casos em adolescentes e pela segunda maior causa em crianças atendidas em hospital de referência em urgência de Minas Gerais e por 40% das queimaduras de crianças entre sete e 11 anos de idade em um hospital-escola no Estado de São Paulo. Ao contrário, os adultos queimam-se com mais fre, fogo e principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes, portanto, costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanham-se dos danos causados pela inalação de fumaça. As queimaduras por contato com objetos quentes, tais como fornos, tostadores, grelhas e aquecedores, são mais comuns em indivíduos em crise convulsiva, alcoolizados ou sob efeito de drogas tas, assim como idosos durante episódios de perda da consciência. Também tendem a ser mais profundas devido ao contato prolongado com a fonte térmica. As injúrias elétricas podem ser causadas pela passagem da corrente elétrica através do corpo ou pela 70 exposição ao calor gerado pelo arco de corrente de alta tensão. No primeiro caso, além do dano térmico, há risco de alteração na condução elétrica cardíaca, que deve ser devidamente monitorada. Anualmente no Reino Unido 250 mil pessoas sofrem queimaduras, 175 mil são atendidas em unidades de emergência, 13 mil são hospitalizadas, 1.000 necessitam medidas de ressuscitação hidroeletrolítica, e 300 evoluem para óbito. Entretanto, os números são muito mais alarmantes nos países em desenvolvimento, por exemplo, o Nepal, onde a mortalidade pode atingir 17 vezes o índice britânico. Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um milhão de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência, e 40 mil demandam hospitalização. As queimaduras estão entre as principais causas externas de morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios. Estudo conduzido no Distrito Federal demonstrou taxa de mortalidade de 6,2% entre os queimados internados em hospital de emergência. Em resposta a recentes ataques e ameaças terroristas, particularmente nos Estados Unidos, têm-se desenvolvido sistemas estratégicos e logísticos, que englobam equipes bem treinadas para prestar atendimento de massa em eventos catastróficos, incluindo as vítimas de queimaduras. Partindo do pressuposto de que 90% das queimaduras poderiam ser evitadas, medidas preventivas se impõem para diminuir sua incidência e dependem de educação e legislação. As medidas educativas de prevenção consistem em orientar desde cedo as crianças a evitar situações de risco para queimaduras no ambiente doméstico, em incluir nos currículos escolares o ensino de prevenção de acidentes, entre eles as queimaduras, além de campanhas preventivas gerais voltadas para toda a população. Campanhas educativas particulares, para serem mais eficazes, devem basear-se em dados epidemiológicos confiáveis que identifiquem causas específicas de queimaduras e respectivas populações de risco, às quais devem ser periodicamente dirigidas. As normas legislativas contêm basicamente as medidas compulsórias de instalação de equipamentos de prevenção de incêndio em prédios públicos e privados, assim como equipamentos específicos de segurança no trabalho. No nosso meio, uma medida legal de extrema importância foi a proibição da comercialização do álcool etílico líquido, mediante resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, mas que ainda tem esbarrado com a resistência dos produtores, que por meio de liminares obtidas na Justiça insistem em manter a distribuição do produto no comércio em geral. Lamentavelmente todas as estratégias de prevenção implementadas ainda não foram capazes de produzir o esperado impacto no dramático quadro epidemiológico das queimaduras. FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal. Portando, a magnitude do comprometimento dessas funções depende da extensão e profundidade da queimadura. A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num período de 12 a 48 horas. A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à ligiiefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro grau. Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia ainda uma reação sistêmica do organismo, em consegiiência da liberação de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano à integridade capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação através da ferida ou pela segiiestração nos interstícios, que é agravada por subprodutos da colonização bacteriana. Além disso, nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, sistematizando-se, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sangiínea hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e A subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico). AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS São múltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras que devem ser observados em sua avaliação. A profundidade, extensão e localização da queimadura, a idade da vítima, a existência de doenças prévias, a concomitância de condições agravantes e a inalação de fumaça têm de ser considerados na avaliação do queimado. O ambiente da avaliação deve manter-se aquecido, devendo a pele ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda de líquido por evaporação. Profundidade Depende da intensidade do agente térmico, se gerador ou transmissor de calor, e do tempo de contato com o tecido. É o fator determinante do resultado estético e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus. Extensão Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele, quanto maior for a área afetada. A extensão é calculada em porcentagem da superfície corporal total (SC), sendo consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus. Um método prático para calcular a área queimada toma como medida de referência a palma da mão da vítima, considerando-se que a superfície palmar, incluindo os dedos unidos e estendidos, corresponde aproximadamente a 1% de sua superfície corporal. Excluindo os dedos, a superfície palmar representa 0,5% da SC, independente da idade. Embora grosseiro, esse método é bastante útil para determinar de imediato se a área, principalmente nas queimaduras irregulares, ultrapassa 15% da SC do adulto e 10% da SC da criança, situação em que se deve instituir a reidratação de urgência. No entanto, para uma avaliação mais precisa da extensão da queimadura, o método mais empregado é a regra dos noves de Wallace, de fácil memorização. Esse método deve ser ajustado para crianças menores de 10 anos de idade . Método mais acurado para avaliar a área da queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variações da forma do corpo conforme a idade. É, portanto, mais adequado para crianças, mas tem de estar disponível, impresso na ficha da vítima, dada a dificuldade de ser memorizado. Esquema Da Regra Dos Nove 72 Do contrário, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por via endovenosa, com meperidina na dose de 100mg diluída em 20ml de água destilada, administrada por 30 minutos, ou cloridrato de tramadol, na dose de 100mg. Posteriormente o controle da dor pode ser mantido por via oral, na dose de 50mg a cada quatro ou seis horas. Controlada a dor pode-se então proceder a excisão das bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com água ou solução fisiológica. A PVPI deve ser deixada por cinco minutos para que ocorra a liberação do iodo, que tem propriedade antimicrobiana. Nesse caso deve ser evitado o enxágiie com solução fisiológica, que pode inativar parcialmente a PVPI. Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferência gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão excessiva. A sulfadiazina de prata deve ser evitada a princípio, pois pode dificultar a avaliação da área queimada, que pode progredir nas primeiras 48 horas. Não se deve esquecer de verificar o estado da proteção antitetânica. Se seguramente imunizado (no mínimo três doses), só há necessidade do reforço se a última dose foi há mais de cinco anos. No caso de imunização desconhecida ou incompleta, deve-se fazer reforço com toxóide tetânico e aplicar 250mg de gamaglobulina hiperimune para tétano. Queimadura grave * Insuficiência respiratória instalada ou potencial (face e pescoço); * Queimaduras de segundo ou terceiro grau superiores a 10% SC (crianças) e 15% SC (adultos). Nesses casos toda e qualquer medicação deverá ser administrada exclusivamente por via endovenosa, exceto o reforço de toxóide tetânico, se necessário, que será intramuscular. Deve-se, portanto, providenciar imediatamente um acesso venoso superficial com catéter de polietileno agulhado. O atendimento à vítima de queimadura grave obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente hospitalar e compreende quatro estádios em ordem cronológica:5 1. controle da função respiratória (permeabilidade das vias aéreas); 2. reidratação parenteral e vigilância do estado hemodinâmico; 3. tratamento analgésico; 4. acondicionamento do queimado para o transporte à Unidade de Queimados. 1. Controle da função respiratória Para a manutenção do controle da função respiratória deve-se instituir oxigenioterapia por catéter nasal, administrando-se oxigênio umidificado de três a cinco litros por minuto. A intubação impõe-se em presença de insuficiência respiratória aguda, sendo altamente recomendável em casos de inalação de fumaça, queimaduras faciais extensas e em queimaduras circulares do pescoço, situações em que pode sobrevir edema tardio com obstrução das vias respiratórias, tornando a intubação difícil e às vezes até impossível mais tarde. 2. Controle hemodinâmico Nos queimados graves há perdas plasmáticas consideráveis, e a demora na reposição expõe a vítima a grande risco de desenvolver choque hipovolêmico. Portanto, há urgência na reidratação parenteral em queimaduras de segundo e terceiro graus superiores a 10% SC em crianças e a 15% SC em adultos, ou seja, maiores do que 10 e 15 palmas da mão da vítima, respectivamente. Para facilitar o cálculo da reposição hidroeletrolítica utiliza-se a fórmula de Parkland: Volume diário (ml) = 2 a 4 x peso (kg) x área queimada (% SC). Como exemplo, um paciente de 50 kg com 20% da SC de área queimada deverá receber de 2000-4000ml nas primeiras 24 horas, contadas a partir do momento da queimadura. Essa regra é válida para área queimada de até 50% SC, que é o volume máximo permitido. Utiliza-se de preferência o ringer-lactato isotônico, reservando-se o hipertônico para casos de choque hipovolêmico e em queimaduras superiores a 40% SC. Metade do volume calculado deve ser administrado nas primeiras oito horas, e o restante nas 16 horas subsegiientes. A partir daí o volume deve ser orientado pelas variáveis hemodinâmicas. Deve ser instalada uma sonda vesical com medição do fluxo urinário, que deve ser mantido num mínimo de 30- 50ml/h para adultos e 0,5-Iml/kg/h para crianças, embora o ideal seja de 2ml/kg/h para ambos. Além disso devem ser monitoradas a freqiiência cardíaca e a fregiência respiratória, e controlada a pressão arterial. 75 3. Controle da dor Devem ser empregados os agonistas morfínicos, como a meperidina na dose de 100mg para adultos ou 2mg/kg/dose para crianças, via endovenosa, diluída em 20ml de água destilada ou solução fisiológica, administrada por 30 minutos. Posteriormente, quando necessário, pode ser mantida, se possível por via oral, na dose de 50mg a cada quatro ou seis horas. Nos casos refratários podem ser associados benzodiazepínicos. 4. Acondicionamento para transporte Caso se faça necessário transportar o paciente para uma Unidade de Queimados, deve ser instalada uma sonda gástrica e providenciada a proteção da ferida com campo estéril e proteção térmica do paciente com cobertores, de modo a evitar a hipotermia. Na Unidade de Queimados o cuidado intensivo tem por objetivo primordial limitar a progressão da repercussão sistêmica das queimaduras graves, prevenindo o desenvolvimento de falência orgânica, sobretudo respiratória, cardíaca, renal e cerebral. Além disso, devem ser mantidos o suporte nutricional e o controle de infecção, principal causa de mortalidade, uma vez ultrapassado o período de ressuscitação. Com a melhora nos índices de sobrevida dos grandes queimados, crescentes progressos vêm sendo alcançados no campo da reconstrução das áreas destruídas, da reabilitação funcional e psicológica, e da reintegração social das vítimas de queimaduras. PACIENTE EM MORTE CEREBRAL; DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Determinação da Morte Encefálica A Morte Encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por uma causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico. Só existe ME após a perda definitiva e irreversível de todas as funções do tronco cerebral. O diagnóstico de ME é um diagnóstico de certeza absoluta. A determinação da ME deverá ser realizada de forma padronizada, com uma especificidade de 100% (nenhum falso diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na determinação de ME, impossibilita o seu diagnóstico. Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições sejam observadas: 1) Pré-requisitos — diagnosticar a presença e a causa da lesão encefálica responsável pelo quadro atual e a sua irreversibilidade, excluindo possíveis causas reversíveis que simulem o mesmo quadro; 2) Exame Clínico - determinar a ausência de função do tronco cerebral em todos os seus níveis; 3) Teste de Apnéia - confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios com hipercapnia de 55 mmHg; 4) Exames Complementares - determinar a ausência de função do encéfalo através da realização de exames complementares ou como uma complementação ao exame clínico, nos casos em que parte dele não possa ser realizado; 5) Repetição do Exame Clínico - confirmar a persistência da ausência de função do tronco cerebral após um período mínimo de observação. Pré-requisitos A - Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro elínico Diagnóstico inequívoco da lesão causadora do coma deve ser estabelecido pela avaliação clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou outros métodos diagnósticos, respeitadas as suas limitações e margens de erro. A incerteza da presença ou da causa de uma lesão irreversível impossibilita a determinação da ME. Uma período mínimo de observação em ambiente hospitalar de 6 horas, após o estabelecimento da lesão irreversível e do coma, deverá ser respeitado; B - Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico / endócrino e intoxicação exógena severos e não corrigidos Na presença ou na suspeita de alguma destas condições, a determinação da ME não poderá ser realizada até a sua correção; 76 C - Ausência de hipotermia severa A temperatura corporal (retal ou oral) deverá ser 32º C. Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em todos os pacientes com coma não responsivo e apnéia, que preencham os pré-requisitos acima especificados, independentemente da condição de doador ou não de órgãos. Exame clínico A - Coma profundo (aperceptivo) Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta supraespinhal à qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, esternal, mamilos e nos quatro membros. A presença de atitude de descerebração ou decorticação impossibilita o diagnóstico de ME. Poderá ser observado, espontâncamente ou durante a estimulação, a presença de reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação dos ombros, sudorese, rubor ou taquicardia. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não impossibilita a determinação de ME. B- Ausência de reflexos de tronco cerebral 1. ausência do reflexo fotomotor - as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular ou diâmetros variáveis; 2. ausência do reflexo córneo-palpebral - ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto inferior lateral da córnea com cotonete; 3. ausência do reflexo oculocefalógiro - ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral ou vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical (suspeita ou confirmada); 4. ausência do reflexo vestibulo-calórico - ausência de desvio do(s) olho(s) durante 1 minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (5º C), com a cabeça colocada em posição supina e a 30º. O intervalo mínimo entre os testes dos dois lados deve ser de 5 minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou de oclusão do conduto auditivo externo por cerume; 5. ausência de reflexo de tosse - ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração. Teste de apnéia A realização do teste de apnéia é obrigatória na determinação da ME e a sua não realização por qualquer motivo, inviabiliza esta determinação. A apnéia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 55 mmHg). A metodologia apresentada permite a obtenção desta estimulação máxima, sem a ocorrência de hipóxia concomitante. 1. temperatura corporal 36,5º C; 2. pressão arterial sistólica 90 mmHg (com ou sem drogas vasopressoras); 3. PaO2 normal (ideal 200 mmHg obtido após ventilação com FiO2 100% por, no mínimo, 10 min); 4. PaCO2 normal (ideal 40 mmHg pela diminuição da ventilação-minuto). B - Técnica - colher gasometria arterial inicial; . desconectar a respiração mecânica; - instalar oxímetro digital e cateter intratraqueal, ao nível da carina, com fluxo de O2 de 6 litros/min; . Observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8 a 10 minutos; - colher gasometria arterial final; reconectar a respiração mecânica. nu EwN— C- Interrupção do teste Caso ocorra hipotensão (PA < 90 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhido uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste. D - Interpretação dos resultados 1. teste positivo (presença de apnéia) - PaCO2 final 55 mmHg, sem movimentos 7 Nas demais situações, caberá ao médico responsável pelo paciente preenchê-la. A data e a hora da morte, a ser registrada na DO, deverá ser a da conclusão da 2º etapa de determinação da ME, registrada no DME. A notificação obrigatória à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos deverá ser realizada ao constatar-se uma provável ME (após a realização do 1º exame clínico e do teste de apnéia). DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Quem Pode se Beneficiar de um Transplante - Principais Indicações CORAÇÃO: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etioologias (Doença de Chagas, isquêmica, reumática, idiopática, miocardites); PULMÃO: portadores de doenças pulmonares crônicas por fibrose ou enfisema; FÍGADO: portadores de cirrose hepática por hepatite, álcool ou outras causas, RIM: portadores de insuficiência renal crônica por nefrite, hipertensão, diabetes e outras doenças renais; PÂNCREAS: diabéticos que tornam insulina (diabetes tipol) em geral, quando estão com doença renal associada; CÓRNEAS: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infecção ou trauma de córnea; MEDULA ÓSSEA: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula; OSSO: pacientes com perda óssea por certas tumores ósseos ou trauma PELE: pacientes com grandes queimaduras. Manutenção do Doador com Morte Encefálica a. Garantia de acessos vasculares b. Tratamento de hipotensão com: - Reposição volêmica vigorosa (cristalóides e colóides); - Uso de dopamina (10 mg/kg/min) ou outra droga vasoativa. e. Ventilação: - Volume inspiratório de 10 ml/kg de peso; - PEEP: 5 cm de H20; - Gasometria arterial periódica. d. Controle de hipotemia com: - Focos de luz próximo ao tórax/abdome; - Infusão e ventilação aquecidas (37 — 40º C); * Cobertor térmico, se possível. e. Outros cuidados: - Reposição de eletrólitos de acordo com a necessidade — hipernotremia (hipocaemia é o mais fregiênte); - Reposição de bicarbonato de sódio em acidose metabólica; * Correção de hiperglicemia com insulina regular, por via subcutâneo ou intravenosa; - Uso regular de antibióticos profiláticos e terapêuticos; - Transfusão de sangue quanto Hb < 10 g/dl; - Proteção ocular com gase umedecida. 80 PRINCIPAIS MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM UTI. SEDAÇÃO Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst supression, do inglês) do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades metabólicas neuronais. O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem metabólitos ativos. A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e trangiilidade ou apenas resposta ao comando, 81 podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência para validação de novas técnicas. Recentemente, foi introduzida a análise do índice biespectral do eletroencefalograma corno monitor da profundidade anestésica. Esta técnica guarda uma boa correlação com a escala de Ramsay. A avaliação da sedação ainda se baseia fundamentalmente na observação clínica. Entre os agentes farmacológicos disponíveis para a sedação, os opióides são drogas que, além do seu efeito analgésico, promovem sedação importante e são empregados em pacientes requerendo ventilação mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o reflexo de tosse. São empregados em associação com os benzodiazepínicos ou com o propofol. O uso prolongado induz à ocorrência de tolerância. Os mais comumente empregados são o alfentanil, sufentanil e a morfina. O uso concomitante de opióidesreduz a necessidade de outros hipnóticos. Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas mais amplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas, associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnésia constitui-se num efeito colateral desses compostos. Em relação ao sistema cardiovascular, possuem alguns efeitos benéficos, relacionados à redução tanto da pré quanto da pós-carga, devido à discreta ação simpatolítica. Os BZD diminuem o consumo de oxigênio miocárdico, porém, quando associados a doses elevadas de opióides podem produzir uma importante depressão miocárdica, sobretudo nos pacientes que apresentam má função ventricular. Os BZD produzem redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), de maneira acopladaà redução do consumo de oxigênio cerebral. Destamaneira, esses compostos são úteis na redução da pressão intracraniana, à condição que hipotensão seja evitada de maneira a garantir uma pressão adequada de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC). Em pacientes ventilando espontaneamente, principalmente em idosos e pneumopatas, os BZD reduzem a resposta ventilatória reflexa induzida pela hipoxemia e hipercapnia. Os dois principais BZD disponíveis para administração intravenosa no Brasil são o midazolam (Dormonid €) e o diazeparn (Valium €). Ambos são dependentes do mecanismo de glicuronidação hepática para serem metabolizados e, portanto, seus efeitos são prolongados nos pacientes com insuficiência hepática. O metabolismo do diazepam gera o n-desmetil diazepam que, como o próprio composto original, possui uma meia-vida de eliminação prolongada (> 20 horas). O efeito do diazepam é tão mais prolongado quanto for a duração da sedação. O midazolain possui uma meia —vida de eliminação de duas (2) a quatro (4) horas e não possui metabólitos ativos, portanto encontra um perfil mais adaptado à infusão contínua, por períodos curtos ou prolongados. Devido à extensa ligação protéica (96%), os efeitos sedativos podem ser importantes em pacientes hipoproteinêmicos e hipoalbuminêmicos, devido à maior fração de droga livre no plasma. O flumazenil (LanexatR?) é o antagonista competitivo dos receptores diazepínicos. Em UTI, pode ser empregado em doses crescentes de 0.3 mg, até uma dose total de 2 mg, em intervalos de um (1) minuto. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnóticos e sedativos dos BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxicação por BZD ou pode ser auxiliar no diagnóstico etiológico do coma. Está contra-indicado em pacientes alérgicos aos BZD, em pacientes em uso crônico de BZD ou naqueles que os utilizam para controle da epilepsia. Devido à meia-vida de eliminação ser mais curta do que a dos BZD, existe o risco de ressedação. A reversão dos efeitos dos BZD pode promover elevação da PIC e descompensação cardiovascular. O propofol (Diprivan €) é uma droga anestésica, capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose profunda. Em razão do seu metabolismo elevado, possui curta meia-vida de eliminação. No entanto, após uma infusão prolongada (de duração média de oitenta e cinco (85) horas) ocorre um aumento na meia-vida de eliminação que não compromete o despertar dos pacientes, sendo que as concentrações plasmáticas se reduzem em 50 %, após dez (10) minutos da interrupção da infusão. Em comparação com o midazolam, o propofol está associado com mais rápida recuperação dos efeitos clínicos e eletroencefalográficos. As condições clínicas são semelhantes, quando se associam a opióides do tipo propofol ou midazolam. Pode ser utilizado no traumatismo craniano, desde de que mantida a PPC (> 60 mmHg), para uma redução da PIC inferior a 10 mmHg. Após cirurgia cardíaca, mostra-se interessante na sedação por curta duração para manutenção da assistência ventilatória. No entanto, uma redução de 1 5 a 20 % da pressão arterial média pode ser observada após urna dose em “bolus”, variando entre 0.24 e 1 mg/kg. A fregiência cardíaca pode ser reduzida devido à inibição do barorreflexo, condição vantajosa nos pacientes coronariopatas. 82 Doses A dobutamina é disponível na forma de hidrocloridrato de dobutamina, em ampolas de 20 ml, com 250 mg da droga. Dilui-se uma (1) ampola (250 mg) em 230 ml de solução (exceto soluções alcalinas). A concentração final será de Img/ml. Sua utilização é sempre diluída, endovenosamente, em infusão contínua, em doses de 3 a 15 mg/kg/min, que deverá ser individualizada para cada paciente de acordo com o efeito hemodinâmico que se espera obter. O início da ação ocorre em dois (2) minutos, com efeito máximo em dez (10) minutos. Efeitos colaterais Os efeitos colaterais da dobutamina incluem: arritmias, dores de cabeça, ansiedade, tremores, aumentos ou reduções excessivas da PA. Noradrenalina (NA) A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor do sistema nervoso simpático e precursor da adrenalina. A NA possui atividade tanto no receptor alfa, como beta 1 adrenérgico, com pouca ação sobre receptores beta 2. Dependendo da dose utilizada, obtém-se aumento do volume sistólico, diminuição reflexa da FC e importante vasoconstrição periférica, com aumento da PA. A contratilidade e o trabalho cardíaco também aumentam se o aumento da pós-carga for tolerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua utilização clínica. É também vasoconstritora sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar, e deve ser usada com prudência, em pacientes com hipertensão pulmonar. Indicações A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos menos potentes. Além disso, essa potente droga vasoativa é quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora. A droga é rapidamente eliminada do plasma após a sua administração intravenosa, com vida média de dois (2) a dois e meio (2,5) minutos, embora haja grande variação individual. A sua degradação é hepática e a eliminação renal. Doses Utilizam-se, normalmente, cinco (5) ampolas (2 mg) diluídas em 250 ml de qualquer solução rotineira (exceto em soluções alcalinas), cuja concentração final será de 0,04 mg/ml. A droga é disponível sob a forma de bitartarato de noradrenalina, sendo que a infusão endovenosa, contínua é, geralmente, iniciada em doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, até que o efeito hemodinâmico desejado seja alcançado e não haja efeitos colaterais importantes. As doses administradas podem atingir um máximo de 1,5 a 2 mg/kg/min. Durante as manobras de RCP, podem-se usar doses de 0,1 a 0,2 mg/kg, endovenosas ou intratraqueais, diluídas em 10 ml de água destilada. Cuidados As infusões de NA devem ser administradas preferivelmente através de uma veia central, a PA deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos, principalmente durante o ajuste da dose. A função renal também deve ser monitorizada através de dosagens de uréia, creatinina e volume de diurese. Cuidados com necrose e escaras, no local da injeção intravenosa, devem ser prevenidos, evitando-se o extravasamento da droga. A infusão deve ser efetuada em veia de grosso calibre e a localização desta deve ser alterada, no mínimo, a cada doze (12) horas. A droga deve ser evitada em grávidas pelo seu efeito contrátil sobre o útero gravídico. A administração de altas concentrações também pode precipitar hipotensão acentuada, infarto do miocárdio ou hemorragia cerebral. O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo prolongado, pode provocar graves lesões renais, cutâneas e mesmo cardíacas devido à vasoconstrição excessiva. No choque cardiogênico, o seu uso é limitado devido ao aumento do VOZ e aumento do trabalho cardíaco, provocado pelo incremento da pós-carga no miocárdio isquêmico (15). Adrenalina A adrenalina é um hormônio endógeno, largamente produzido pela suprarenal e liberado em resposta ao estresse. Essa droga vasoativa é um potente estimulador alfa e beta adrenérgico, com notáveis ações sobre o miocárdio, músculos vasculares e outros músculos lisos, cujo efeito vasopressor é muito 85 conhecido. O mecanismo da elevação da PA, causado pela adrenalina, é devido a uma ação direta no miocárdio, com aumento da contração ventricular (inotropismo positivo), um aumento da fregiência cardíaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstrição em muitos leitos vasculares (arteríolas da pele, rins e vênulas). Seus efeitos são diferentes, quando a droga é administrada por infusão intravenosa ou injeção subcutânea, sendo que a absorção por esta via é mais lenta devido à ação vasoconstritora, local, causada pela adrenalina. No miocárdio, a adrenalina exerce uma ação direta sobre receptores beta 1 do músculo, células do marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre são alterados. A sístole torna-se mais curta e potente. Aumentam o débito e o trabalho cardíacos, bem como o VOZ do miocárdio. O período refratário do músculo ventricular, por sua vez, diminui, predispondo- o ao aparecimento de arritmias. Na musculatura lisa, sua ação predominante é de relaxamento através da ativação de receptores alfa e beta adrenérgicos. A droga exerce, também, importantes efeitos na musculatura brônquica (broncodilatação) pela interação com receptores beta 2 do músculo liso, bronquial, combinada à inibição da degranulação de mastócitos. Esse efeito é determinado largamente pela quantidade de adrenalina circulante, visto que a inervação simpática do músculo liso, brônquico é escassa. A droga também eleva as concentrações de glicose (aumento da neoglicogênese e inibição da secreçãode insulina) e do lactato sérico. Pode, também, provocar hipopotassemia e aumento dos níveis de ácidos graxos livres. A absorção da adrenalina, quando administrada por via subcutânea, é lenta. Todavia, é mais rápida, quando usada por via intravenosa ou intramuscular. As ações se restringem ao trato respiratório, quando a droga é nebulizada, podendo, entretanto, ocorrerem reações sistêmicas, acompanhadas de arritmias. A sua metabolização é hepática, sendo que sua vida média é de, aproximadamente, três (3) minutos. Indicações As principais indicações da adrenalina incluem estados de choque circulatório que não respondem às outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque cardiogênico, quando de uso combinado com agentes redutores da pós carga. Recomenda-se esta droga no tratamento de brocoespamos severos, na dose de 0,01 mg/kg até 0,3 mg, a cada vinte (20) minutos. Endovenosamente, é indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efeito vasoconstritor mais eficaz. Doses A adrenalina é disponível numa variedade de formulações para as diferentes indicações clínicas e vias de administração. A droga é instável, em solução alcalina, e é oxidada, quando exposta ao ar ou à luz. A sua apresentação mais comumente encontrada são ampolas de 1 ml, com | mg da droga (1:1000). Em infusão contínua, costuma-se diluir a droga em SF 0,9% ou SG 5%. Utilizam-se cinco (5) ampolas (5 mg) em 250 ml de solução, cuja concentração será de 20 mg/ml. O início da administração é efetuado com doses de 0,05 a 0,1 mg/kg/min, que podem ser aumentadas, progressivamente, até que se obtenha o efeito hemodinâmico desejado. Doses maiores que 2 mg/kg/min devem ser evitadas. Durante as manobras de RCP, as doses padronizadas são de 0,5 a 1 mg (endovenoso ou endotraqueal, diluídas em 10-20 ml de água destilada) repetidas a cada cinco a dez (5-10) minutos. Cuidados A adrenalina deve ser administrada com o auxílio de bombas de infusão, preferivelmente, através de uma veia central (de grosso calibre), uma vez que o extravasamento da droga pode provocar lesões cutâneas importantes. Além disso, há as reações desagradáveis como tremor, ansiedade, tensão, cefaléia, vertigem, dificuldade respiratória, hipertensão grave, hemorragia cerebral, arritmias (principalmente ventriculares) e angina pectoris. VASODILATADORES A falência circulatória aguda possui muitas etiologias, porém os mecanismos determinantes são: a diminuição do volume circulante, a diminuição do DC e a diminuição da resistência vascular periférica. O uso de drogas com ação vasodilatadora é útil nos casos em que a reposição volêmica adequada e a otimização do DC com os agentes inotrópicos, não reverteram a condição de baixo débito, persistente. Isso acontece, principalmente, nos casos de choque cardiogênico pós IAM, nos quais existe um aumento nas pressões de enchimento ventricular, associadas a incremento na resistência vascular, periférica (pós-carga). Nitroprussiato de sódio 86 O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador misto, com efeitos sobre os territórios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular, através da interação com grupos intracelulares de sulfidrila, inibição do transporte de cálcio e alteração dos nucleotídeos cíclicos, intracelulares. Não apresenta efeito direto sobre as fibras musculares cardíacas, sendo seu incremento no DC devido à ação vasodilatadora. O nitroprussiato de sódio promove uma redução no VO2 do miocárdio. O fluxo sangiiíneo renal e a taxa de filtração glomerular são mantidos e a secreção de renina, pelo organismo, é aumentada. A droga promove, então, diminuição da resistência periférica, total, diminuição da PA, pouca alteração da FC e diminuição da resistência vascular, pulmonar, sendo rapidamente metabolizada e convertida em tiocianato através de reação catalisada pela rodonase no fígado. Indicações Indicado no tratamento das emergências hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatório, com pressões de enchimento ventricular e resistência periférica aumentadas (situações em que se desejam reduções a curto prazo da pré-carga e/ou pós-carga cardíacas). Doses O nitroprussiato de sódio é utilizado em infusão endovenosa, contínua e, exclusivamente, em doses que variam de 1 a 5 mg/kg/min. As doses necessárias para se obter uma resposta adequada devem ser tituladas e são variáveis, dependentes da idade do paciente e do grau de hipotensão desejado. A duração da terapêutica não deve exceder três (3) a quatro (4) dias. Dispõe-se, para utilização, de ampolas com 50 mg da droga, normalmente diluídas em 2 mi de solvente e adicionadas a 250 ml de SG 5%, com concentração final de 200 mg/ml. Como existe uma sensibilidade da substância à luz, apenas soluções recentes (no máximo seis (6) horas após o preparo) devem ser utilizadas, e o frasco, assim como o equipo, devem ser envoltos com material opaco. Efeitos colaterais As intoxicações pelo cianeto e tiocianato podem ocorrer, quando se usam doses superiores a 5 mg/kg/min, por tempo prolongado. Parece que a toxicidade desses metabólitos é proporcional à velocidade de infusão e não à quantidade total de nitroprussiato de sódio, administrada. A intoxicação pelo cianeto leva ao bloqueio da respiração aeróbica, celular, promovendo acidose metabólica, sendo, no entanto, um evento de ocorrência rara. Constituem-se sinais de intoxicação aumento na resistência periférica, total, cujo resultado será o aumento da pressão arterial e a redução do DC. O VO2 do miocárdio aumenta proporcionalmente à tensão na parede ventricular. A pressão de enchimento ventricular, aumentada, predispõe à hipertensão pulmonar com grande risco de desenvolvimento de edema agudo de pulmão. Dessa forma, com a diminuição simultânea da pressão de enchimento ventricular esquerdo, da resistência periférica total (com redistribuição do fluxo sangiiíneo de áreas não essenciais para áreas nobres) e da impedância ao esvaziamento ventricular esquerdo, o uso de vasodilatadores está indicado, ocasionando uma melhor performance cardíaca, com incremento no débito. Consegiientemente, a pressão capilar, pulmonar seria reduzida com benefícios imediatos. O uso de vasodilatadores não altera significativamente a fregiiência cardíaca, visto que há um aumento do volume sistólico, em resposta à queda da resistência vascular, sistêmica, induzida por essas drogas. Os vasodilatadores podem ser classificados, genericamente, de acordo com seu sítio de ação em venodilatadores (nitratos e nitroglicerina), arteriolodilatadores (hidralazina) e de ação mista (nitroprussiato de sódio, prazozin, inibidores da ECA e clorpromazina). Particularmente, o vasodilatador mais utilizado em terapia intensiva é o nitroprussiato de sódio. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA À UTI Conforme a resolução COFEN-272/2002, a Sistematização da Assistência de Enfermagem trata-se de uma atividade privativa do enfermeiro, onde são utilizados métodos e estratégias embasadas cientificamente, na busca de identificar situações de saúde e doença, promovendo ações que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Sua ação tem como finalidade à organização do cuidado, norteando os demais atendentes de enfermagem, facilitando o processo e, consegiientemente, promovendo uma assistência mais individualizada, humanizada e eficaz. O Processo de Enfermagem é o instrumento de trabalho da enfermagem, ou seja, parte integrante do processo de trabalho em saúde que deve ser compreendido no conjunto das práticas sociais e internamente nos seus diferentes momentos. Sua divisão em etapas é artificial, pois o processo só pode ser desenvolvido integralmente com suas fases inter-relacionadas e recorrentes devido 87