Assistência nas infecções agudas

Assistência nas infecções agudas

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ASSISTÊNCIA NAS INFECÇÕES AGUDAS

Objetivos do Programa

  1. Reduzir a mortalidade de menores de 05 anos por infecções respiratórias agudas. Em especial por pneumonia.

  2. Reduzir o número de casos graves de complicações de infecções de vias respiratórias superiores e inferiores.

  3. Diminuir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em IRA.

Estratégias

As estratégias definidas para alcançar estes objetivos são: a prevenção e o manejo de casos.

A prevenção visa reduzir o número de casos e suas complicações. Baseia-se no incremento dos esquemas de vacinação no 1º ano de vida, sobretudo por que grande número de mortes por pneumonia decorre de episódios de sarampo, bem como as outras doenças imunopreveníveis, na orientação de mães e familiares para o reconhecimento de sinais de gravidade, no diagnóstico precoce e na utilização racional de drogas.

A segunda estratégia adota conceitos clínicos tradicionais e basicamente utiliza sinais cujo valor preditivo permite o diagnóstico de pneumonia na suas formas graves e não graves, de acordo com a faixa etária. A freqüência respiratória superior a 60 respirações por minuto (RPM) em menores de 02 meses, superior a 50 RPM de 02 a 11 meses e, acima de 40 RPM de 01 a 04 anos, associada ou não a retração subcostal, apresenta maior capacidade de predição para o diagnóstico clínico da pneumonia.

Quadro 01 – Diagnóstico de Casos por Síndromes Clínicas

Vias Aéreas Superiores

Doença

Sinais e Sintomas mais Freqüentes

Sinais de Gravidade

Complicações

Amigdalite

Dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia de orofaringe, exsudato, adenomegalia cervical dolorosa.

Placas ou membranas (difteria) não consegue engolir (abcesso) aspecto toxêmico

Otite média aguda (OMA)

Otalgia otorréia aguda, sinais otoscóspicos (abaulamento e/ou hiperemia do tímpano)

Sinais inflamatórios na mastóide (mastoidite), sinais de irritação meníngea

Sinusite

Tosse e secreção purulenta no naso-faríngeo e por mais de 07 dias

Celulite facial, sinais de irritação meníngea

Rinofaringite aguda (Resfriado Comum)

Hiperemia de orofarige, obstrução nasal, secreção nasal

Otite média aguda (OMA), sinusite

Laringotraqueobronquite

Laringe diftérica

Epiglote(síndrome do Crupe)

Tosse, rouquidão, estrudor sem sibilância

Toxemia, cornagem (tiragem extrema com estridor), salivação abundante

Vias Aéreas Inferiores

Pneumonia

Mais de 60 RPM em menores de 02 meses;

Mais de 50 RPM em 02 meses a 01 ano;

Tosse, traquipnéia, dispnéia, tiragem, batimentos de asas do nariz;

Ausculta: crepitações fixas ou evidências de consolidação pulmonar.

Aspecto toxêmico;

Tiragem sub-costal;

Cianose;

Agitação e/ou prostração;

Gemido respiratório.

Bronquite

Pode haver todos os sinais acima e sibilância.

Quadro 02 – Sinopse de Modificações na Terminologia

Terminologia Atual

IRA Grave

IRA Moderada

IRA Leve

Terminologia Atual

Pneumonia Grave

Mastoidite

Abscesso de garganta

Laringite Bacteriana

Epiglote

Pneumonia

Otite média aguda

Amigdalite Bacteriana

(Estreptocócica)

Não é pneumonia: Rinofaringite, Amigdalite não bacteriana (não estreptocócica)

Conduta

Hospitalização

Tratamento domiciliar com antibiótico

Tratamento domiciliar sem antibiótico

Avaliação e Conduta

A metodologia proposta nestas normas prevê a assistência à criança portadora de IRA com base nas 03 etapas seguintes:

  • Avaliar a criança

Observar o estudo clínico procurando obter subsídios para identificar ou afastar as situações de risco de vida e para tomada das medidas adequadas

  • Classificar a criança em uma das seguintes etapas:

      • Menor de 02 meses com tosse ou dificuldade para respirar;

      • De 02 meses a 04 anos com tosse ou dificuldade para respirar;

      • Com outros problemas respiratórios; dor de garganta, dor de ouvido, estridor ou sibilância.

Cada categoria está abordada em separado neste manual. A terminologia nessa classificação leva em conta, basicamente, a queixa e o motivo que levaram a criança à Unidade de Saúde.

        • Definir condutas:

Serão consideradas a possibilidade de hospitalização, o uso de antibióticos, o tratamento da febre e da sibilância, as orientações à mãe e a família para tratamento domiciliar, e o acompanhamento de casos.

Identificação da Criança com Risco de Vida

Em qualquer condição que leve a criança ao serviço de saúde, é importante identificar os quadros mais graves nos quais existe o risco de vida. Essas crianças deverão ser identificadas por qualquer membro da equipe de saúde, prontamente levadas à avaliação médica para as medidas de emergência e hospitalização. Considera-se que haja risco de vida quando serão presentes um ou mais dos seguintes sinais e situações:

        • Febre ou hipotermia (baixa temperatura) – importante em menores de 02 meses e desnutridos graves;

        • Palidez cutâneo – mucosa acentuada;

        • Desnutrição grave;

        • Edema generalizado;

        • Desidratação;

        • Impossibilidade de beber ou de sugar;

        • Convulsão ou estado pós convulsivo;

        • Alternância entre agitação e prostração acentuadas;

        • Estridor em repouso;

        • Crises de apnéia (parada respiratória);

        • Cianose;

        • Insuficiência respiratória (falta extrema).

A Criança com IRA

Caracteriza-se o caso de IRA a presença de um ou mais dos sinais a seguir: tosse, dificuldade para respirar, chiado, coriza, dor de ouvido, dor de garganta, com evolução média de sete dias.

Sendo a pneumonia a principal causa de óbito entre as infecções respiratórias, sua identificação e tratamento precoces são imprescindíveis na estratégia de controle. Assim, embora a criança com IRA possa apresentar vários diferentes sinais e sintomas, os mais importantes por serem prevalentes, são TOSSE e a DIFICULDADE RESPIRATÒRIA. A identificação destes sinais é prioritária, bem como a avaliação e conduta de acordo com a idade, ou seja, se menor de 02 meses a 04 anos. Caso a criança não apresente tosse e respiração rápida, será avaliada e as orientações estão descritas na seção “Outros Problemas Respiratórios”.

Considerando a importância das pneumonias na avaliação da criança com tosse ou dificuldade para respirar, examinar especialmente:

  • Examinar (com a criança acordada e calma)

Contar os movimentos respiratórios em um minuto, no mínimo 02 vezes.

  1. Observar:

    • Tiragem;

    • Estridor;

    • Sibilância;

    • Presença de gemidos de menores de 02 meses;

    • Período de apnéia ou de “guinchos” (tosse quintosa) de coqueluche;

    • Cianose;

    • Exantema de sarampo (examinar pelo);

    • Distensão abdominal (em lactentes pequenos)

  1. Medir a temperatura (se há febre ou hipotermia)

Criança Menor de 02 Meses com Tosse ou Dificuldade Respiratória

Os lactantes menores de 02 meses têm características especiais que devem ser consideradas na classificação de IRA. Esses pacientes apresentam risco maior de morrer de infecções bacterianas graves. Além disso, quando doentes, com freqüência, apresentam somente sinais inespecíficos, como dificuldade para se alimentar, distensão abdominal, febre ou hipotermia. A retração intercostal leve é normal nos lactantes pequenos em função de estrutura da caixa torácica ser pouco rígida. Essas características fazem com que a avaliação seja diferente da realizada em crianças maiores.

As diferenças mais importantes encontradas são:

  • A tiragem no lactante pequeno deve ser subcostal e acentuada para ser considerada sinal de pneumonia;

  • Respiração rápida com FR mantida acima de 60 RPM;

  • Qualquer pneumonia é considerada grave neste grupo etário.

Com o lactante em repouso, a tiragem e a freqüência respiratória devem ser avaliadas assim:

1- Tiragem: observar a presença de retração subcostal persistente;

2- Freqüência respiratória: contar pelo menos duas vezes, durante 60 segundos com a criança acordada.

A conduta com o lactente com pneumonia deve ser:

    • Referir urgentemente ao hospital;

    • Mantê-lo aquecido.

Enquanto aguarda hospitalização, algumas medidas de emergência devem ser tomadas pelo médico:

  • Oxigenação;

  • Antibioticoterapia se a remoção for demorada (aplicar 1º dose): Penicilina Procaína 50.000 U/Kg e Gentamicina 2,5mg/Kg intramuscular;

  • Manter o aleitamento materno se a sucção for possível. Caso não seja, e/ou se houver diarréia concomitante, hidratar a criança com soro de reidratação oral;

  • Manter a criança seca e aquecida à temperatura ambiente;

  • Medicar a febre;

  • Se apresentar Sibilância, tratar de acordo com o item “Avaliação e Conduta na Criança com Sibilância”

Quadro 03 – Conduta na Criança Menor de 02 Meses com Tosse ou Dificuldade Respiratória

Sinais

Tiragem persistente e/ou respiração rápida, mantida (60 ou mais minutos)

Sem tiragem e sem respiração rápida (menos de 60/minuto)

Classificar como

Pneumonia Grave

Não é Pneumonia

Conduta

Referir urgentemente ao Hospital

Manter o bebê aquecido

O médico deve: dar a primeira dose de antibiótico se não puder referir imediatamente, iniciar a oxigenioterapia, tratar a febre.

Orientar a mãe sobre os cuidados em casa;

Manter o bebê aquecido;

Amamentar com freqüência;

Limpar o nariz;

Retornar se a criança: respira com dificuldade; respira rapidamente; tem dificuldade de se alimentar; piora o seu estado geral.

Caso o lactente pequeno não apresente sinais de pneumonia considerar outros diagnósticos de menor gravidade. Na maioria das vezes, trata-se de rinofaringite (resfriado).

A conduta nestes casos deve ser:

  • Orientar a mãe para tratamento em casa com medicamentos sintomáticos. Ensinar a identificar os sinais de gravidade, recomendando para retomar à unidade, se apresentar:

  • Respiração difícil;

  • Dificuldade de se alimentar;

  • Piora do quadro.

Criança de 02 Meses a 04 Anos com Tosse ou Dificuldade Respiratória

Nas crianças de 02 meses a 04 anos, com tosse ou dificuldade para respirar, deve-se avaliar se há pneumonia e se esta é grave.

O sinal clínico que caracteriza a pneumonia grave neste grupo etário é a tiragem subcostal ou intercostal.

Pode tratar-se de um caso de bronquite, porém, pela dificuldade do diagnóstico diferencial, sobretudo nas unidades de saúde de pouca complexidade e pela possibilidade de esta se complicar com infecção bacteriana, a conduta será a mesma.

Outros sinais podem ocorrer, como gemido, batimento das asas do nariz e cianose. Em geral, estes sinais se acompanham de tiragem, que é suficiente para classificar como pneumonia grave.

Nestes casos a conduta é inserir urgentemente ao hospital se não puder referir imediatamente o médico deve:

  • Aplicar a primeira dose de antibiótico;

  • Tratar a febre;

  • Tratar a sibilância;

  • Iniciar a oxigenioterapia.

O antibiótico selecionado como primeira escolha é a Penicilina Procaína, por via intramuscular na dose de 50.000 U/Kg, até o limite de 400.000 U/dia.

Há outras alternativas de tratamento de pneumonia com antibióticos por via oral, conforme consta no quadro 06.

Se a criança apresenta respiração rápida, sem tiragem, deve ser classificada como portadora de pneumonia. A freqüência respiratória será avaliada conforme a orientação a seguir.

Neste grupo etário, considera-se respiração rápida, freqüência acima de 50 RPM, em crianças de 02 a 11 meses e acima de 40 RPM em crianças de 01 a 04 anos.

O tratamento com antibiótico está indicado e pode evitar muitas mortes se administrados precocemente. Este tratamento não é efetivo nos casos de pneumonia viral, quando o mais importante é o uso de oxigênio. Porém, na maioria das vezes, não há forma segura de distinguir uma pneumonia bacteriana de uma viral.

A conduta para as crianças de 02 meses a 04 anos, classificada como tendo pneumonia deve ser:

  • Encaminhar ao médico;

  • Tratar no domicílio;

  • Prescrever um antibiótico de acordo com o quadro a seguir, orientando a mãe sobre como administrá-lo (quadro 06);

  • Tratar a febre;

  • Recomendar e enfatizar com a mãe a importância de voltar em 48 horas, ou antes, se houver piora do quadro, para reavaliação.

O quadro 05 resume as condutas nestes casos.

Os antibióticos a serem utilizados pelo médico são: Penicilina ou Sulfametoxazol + Trimetoprim, Amoxicilina ou Ampicilina. A Penicilina benzatina permanece uma alternativa de tratamento no Brasil, tendo em vista situações operacionais em certas regiões e, onde o retorno em 48 horas esteja assegurado.

Atenção!

A reação alérgica à Penicilina é rara na criança. Valorizar apenas se houver relato de reações alérgicas com uso de Penicilina, Amoxicilina ou Ampicilina. Nestes casos, evitar prescrever estes antibióticos e utilizar Eritromicina ou Sulfametoxazol + Trimetoprim dependendo do caso.

Não se recomenda fazer teste alérgico para Penicilina rotineiramente.

Não prescrever Sulfametoxazol + Trimetoprim para crianças menores de 02 meses ou com icterícia.

Quadro 04 – Conduta na Criança de 02 a 04 Anos com Tosse ou Dificuldades Respiratória

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