AUTORES Vanessa AlmeidaLuciana Barroso GoulartFernanda Silva Ribeir, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe AUTORES Vanessa AlmeidaLuciana Barroso GoulartFernanda Silva Ribeir e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO HIPERTENSÃO E DIABETES 1ª Edição SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006 GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Aécio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Secretário Marcelo Gouvêa Teixeira SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Araújo GERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE Gerente Marco Antônio Bragança de Matos COORDENADORIA DE ATENÇÃO À HIPERTENSÃO E DIABETES Coordenadora Vanessa Almeida Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF Projeto gráfico e editoração eletrônica Casa de Editoração e Arte Ltda. Ilustração Mirella Spinelli Produção, distribuição e informações Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Rua Sapucaí, 429 – Floresta – Belo Horizonrte – MG – CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 – E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1ª Edição. 2006Aut WG 340 MI AT MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p. 1. Saúde do idoso - Hipertensão. 2. Saúde da adulto - Diabetes. 3. Hipertensão e diabetes - Atenção à saúde do adulto. I.Título. APRESENTAÇÃO A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma transição: as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares, aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente do grupo das dez principais causas da carga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o diabete, a doença isquêmica do coração, a doença cérebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organização Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as condições crônicas serão responsáveis por 60% da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenário preocupante impõe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lógica atual de uma rede de serviços voltada ao atendimento do agudo para uma rede de atenção às condições crônicas. Para responder a essa situação, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais estabeleceu como estratégia principal a implantação de redes de atenção à saúde em cada uma das 75 microrregiões do estado que permitam prestar uma assistência contínua à população. E a pré-condição para a eficácia e a eqüidade dessa rede é que o seu centro de coordenação seja a atenção primária. O programa Saúde em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da atenção primária, está construindo os alicerces para a rede de atenção à saúde: recuperação e ampliação das unidades básicas de saúde, distribuição de equipamentos, monitoramento através da certificação das equipes e avaliação da qualidade da assistência, da educação permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de saúde da família, além da ampliação da lista básica de medicamentos, dentro do programa Farmácia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratégia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério, Atenção à Saúde da Criança e Atenção Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Atenção à Saúde do Adolescente, Atenção à Saúde do Adulto (Hipertensão e Diabete, Tuberculose, Hanseníase e Hiv/aids), Atenção à Saúde do Idoso, Atenção em Saúde Mental e Atenção em Saúde Bucal e os manuais da Atenção Primária à Saúde e Prontuário da Família. Esse conjunto de diretrizes indicará a direção para a reorganização dos serviços e da construção da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidação do SUS em Minas Gerais, melhorando as condições de saúde e de vida da nossa população. Dr. Marcelo Gouvêa Teixeira Secretário de Saúde do Estado de Minas Geraiss AGRADECIMENTO Ao término desta etapa, procuramos agradecer às pessoas que foram importantíssimas no processo de construção das linhas-guias. O trabalho destes técnicos, iniciado há vários anos, tem um reflexo direto neste produto final, que, sem a presença deles, ficaria inviável de ser realizado. Fica aqui a enorme consideração aos técnicos Alcy Moreira dos Santos Pereira e Ivone Guimarães Mourão da Fonseca, pela dedicação de vida aos pacientes do SUS. Acredito que, por mais desses exemplos, iremos construir o SUS que tanto queremos! Enfim, agradecer a todos os envolvidos direta ou indiretamente na construção deste material. SUMÁRIO Introdução ................................................................................ 13 I. A hipertensão arterial .......................................................... 15 1 As metas da secretaria estadual de saúde .......................... 17 1.1 A população-alvo ........................................................ 17 1.2 Abordagem dos fatores de risco .................................. 17 1.3 Objetivos dos serviços de saúde ................................... 18 1.4 A meta de redução da pressão arterial ......................... 18 1.5 As estratégias .............................................................. 18 2 A avalição clínica ......................................................... 19 2.1 A medida da pressão arterial ....................................... 19 2.2 A técnica para aferição da pressão arterial ................... 20 2.3 Medida residencial da pressão arterial (MRPA) ............. 22 2.4 Medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) .......... 22 2.5 Situações especiais para medida da pressão arterial ..... 23 3 O diagnóstico e a classificação da hipertensão arterial . 25 3.1 A hipertensão arterial sistêmica secundária .................. 33 3.2 O risco cardiovascular ................................................. 35 3.3 A estratificação do risco cardiovascular na hipertensão arterial ................................................. 37 4. Tratamento .................................................................. 38 4.1 Os objetivos principais ................................................. 38 4.2 O autocuidado ............................................................ 39 4.3 A decisão terapêutica .................................................. 39 5. As modificações no estilo de vida ................................ 40 5.1 As recomendações dietéticas ........................................ 41 5.2 Atividade física regular ................................................. 43 5.3 Consumo de bebidas alcoólicas ................................... 44 5.4 Interrupção do tabagismo ............................................ 44 6. O tratamento medicamentoso ...................................... 46 6.1 O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial .. 46 6.2 Os princípios gerais do tratamento medicamentoso ...... 47 6.3 Critérios para a escolha do medicamento anti-hipertensivo .......................................................... 47 6.4 O esquema terapêutico na HAS ................................... 48 6.5 As associações medicamentosas .................................. 48 6.6 Os anti-hipertensivos ................................................... 51 6.7 Fatores que podem interferir na resposta terapêutica medicamentosa ......................................... 55 7. As complicações hipertensivas agudas ......................... 56 7.1. A urgência hipertensiva ............................................... 56 7.2 A emergência hipertensiva ........................................... 57 8. Situações especiais ...................................................... 58 II. Diabetes mellitus ................................................................. 67 1. Classificação ................................................................ 70 2 Características clínicas ................................................. 73 3 O rastreamento seletivo ............................................... 75 4. Para classificação e risco de co-morbidade é utilizado o índice de massa corporal .......................... 75 4.1 Índice de massa corpórea ............................................ 75 4.2 Distribuição da gordura corporal ................................. 76 5. Os exames laboratoriais ............................................... 77 5.1 Glicemia de jejum ....................................................... 77 5.2 Teste oral de tolerância à glicose .................................. 77 5.3 Hemoglobina glicada ................................................... 78 6. Parâmetros bioquímicos para o controle glicêmico ....... 78 6.1 Glicosúria .................................................................... 78 6.2 Cetonúria .................................................................... 79 6.3 Glicemia capilar .......................................................... 79 7 O diagnóstico de diabetes ............................................ 80 7.1 Diabetes mellitus em crianças ...................................... 81 7.2 O diabetes mellitus no idoso ........................................ 81 7.3 A avaliação clínica ...................................................... 82 8.1 As metas do tratamento do diabetes tipo 2 .................. 84 8.2 O tratamento medicamentoso do diabetes mellitus ...... 85 9. As recomendações para a concepção e contracepção 103 10. As complicações do diabetes mellitus ........................ 104 10.1 Complicações agudas ................................................ 104 10.2 Complicações crônicas .............................................. 107 10.3 Emprego de medidas de tratamento nas complicações crônicas ............................................... 119 III. Síndrome metabólica ........................................................ 127 1. Definição ................................................................... 129 2. Patogenia da síndrome metabólica ............................ 129 3. Avaliação clínico-laboratorial do risco cardiovascular na síndrome metabólica ...................... 130 4. Prevenção de diabetes mellitus tipo 2 ........................ 131 5 O atendimento especializado ..................................... 164 6 Centro HIPERDIA ..................................................... 165 IV. A prevenção e a promoção da saúde ................................ 135 1. Estratégias para implementação de medidas preventivas .... 139 2. Consumo de bebidas alcoólicas ..................................... 148 V. A competência da unidade ............................................... 149 Competências da unidade básica de saúde ........................ 151 1 Responsabilidades da equipe de saúde ...................... 151 2 Componentes da equipe de saúde ............................. 151 3 Outros profissionais de saúde .................................... 154 4 A atenção programada .............................................. 159 VI. O sistema de informação gerencial .................................. 167 1. O pacto dos indicadores da atenção básica ................ 169 1.1 O controle da hipertensão e diabetes – indicadores principais ................................................ 169 1.2 Controle da hipertensão e diabetes – indicador complementar ............................................ 170 1.3 Indicadores de monitoramento .................................. 171 2 A planilha de programação local ................................ 171 2. Os sistemas informatizados ........................................ 172 Anexos ................................................................................ 175\ I. A HIPERTENSÃO ARTERIAL 17 A HIPERTENSÃO ARTERIAL 1. AS METAS DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE 1.1 A POPULAÇÃO-ALVO  Os portadores de hipertensão a serem controlados pelo Programa de Atenção à Hipertensão Arterial correspondem a todos aqueles detectados com níveis pressóricos elevados, em consulta médica realizada por qualquer motivo. 1.2 ABORDAGEM DOS FATORES DE RISCO A promoção da saúde e a prevenção de complicações baseadas na abordagem global dos fatores de risco modificáveis é fundamental. Não-modificáveis  Hereditariedade: história familiar de Hipertensão Arterial.  Idade: o envelhecimento aumenta o risco do desenvolvimento da hipertensão em ambos os sexos. Estimativas globais sugerem taxas de hipertensão arterial mais elevadas para homens a partir dos 50 anos e para mulheres a partir dos 60 anos.  Raça: Nos Estados Unidos, estudos mostram que a raça negra é mais propensa à Hipertensão Arterial que a raça branca. No Brasil, não há essa evidência. Modificáveis  Sedentarismo: aumenta a incidência de hipertensão arterial. Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão arterial em relação aos indivíduos ativos: a atividade física regular diminui a pressão arterial.  Tabagismo: o consumo de cigarros está associado ao aumento agudo da pressão arterial e ao maior risco de doenças cardiovasculares.  Excesso de sal: o sal pode desencadear, agravar e manter a hipertensão.  Bebida alcoólica: o uso abusivo de bebidas alcoólicas pode levar à hipertensão.  Peso: a obesidade está associada ao aumento dos níveis pressóricos.Ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são índices prognósticos para hipertensão arterial, sendo a obesidade um importante indicador de risco cardiovascular aumentado.  Estresse: excesso de trabalho, angústia, preocupações e ansiedade podem ser responsáveis pela elevação aguda da pressão arterial. 20 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 2.2 A TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Para o preparo do paciente  Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.  Evitar bexiga cheia.  Não praticar exercícios físicos há 60-90 minutos antes da averição da pressão.  Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos, não fumar até 30 minutos.  Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.  Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito.  Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º- espaço intercostal) apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.  Solicitar para que não fale durante a medida. A técnica para a medição da pressão arterial  Medir a circunferência do braço do paciente.  Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.  Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de um dedo.  Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.  Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida).  Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva.  Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg do nível estimado da pressão sistólica.  Proceder a deflação lentamente ( velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)  Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som ( fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.  Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).  Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.  Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 21 A HIPERTENSÃO ARTERIAL  Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas.  Informar os valores de pressão obtidos para o paciente.  Anotar os valores e o membro em que foi aferida a medida. As medidas de pressão arterial devem ser obtidas em ambos os membros superiores e quando forem diferentes de um membro para o outro, deve-se utilizar a medida de maior valor. Há indicação de investigação de doenças arteriais se houver diferenças de valores de pressão entre os membros superiores de 20/10mmHg para pressão sistólica /diastólica respectivamente. Devem ser realizadas pelo menos três medidas de pressão com intervalo de um minuto entre elas, sendo que a média das duas últimas deve ser considerada a pressão arterial do indivíduo e não deve ultrapassar de 4mmHg de diferença entre as medidas, caso isto ocorra deverão ser realizadas novas medidas Recomenda-se a posição sentada para aferição da pressão arterial, mas para primeira avaliação devem ser realizadas aferições na posição ortostática e supina de todos os indivíduos e em avaliações de diabéticos, portadores de disautonomia, idosos, alcoolistas e uso de medicação anti-hipertensiva. Fonte: texto retirado do V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006 TABELA 1 Dimensões recomendadas da bolsa inflável do manguito em relação à circunferência do braço Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) 5 – 7,5 Recém-nascido 03 05 7,5 – 13 Lactente 05 08 13 – 20 Criança 08 13 20 – 24 Adulto magro 11 20 24 – 32 Adulto (regular) 13 24 32 – 42 Adulto obeso 17 32 42 – 50 Coxa 20 42 Fonte: American Heart Association. TABELA 2 Fatores de correção para a pressão arterial sistólica e diastólica aferidas com manguito regular de acordo com o perímetro do braço CB 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 PAD +7 +6 +4 +3 +2 0 –1 –3 –4 –6 –7 –9 –10 –11 –13 –14 –16 –17 PAS +11 +9 +7 +5 +3 0 –2 –4 –6 –8 –10 –12 –14 –16 –18 –21 –23 –25 CB = circunferência do braço em cm; PAD = pressão arterial diastólica em mmHg; PAS = pressão arterial sistólica em mmHg. Fonte: adaptado de Maxwell, in Duncan (1996). 22 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 2.3 MEDIDA RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA)  É o registro da Pressão Arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante 5 dias, realizado pelo próprio paciente ou pessoa treinada, durante a vigília (acordado), no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados.  Esse método permite de maneira simples, eficaz e com menor custo que se obtenha várias medidas de pressão arterial.  As pressões arteriais consideradas anormais são obtidas pela média entre os valores obtidos que estão acima de 135/85 mmHg. Indicações da MRPA • Identificação e seguimento do hipertenso do “ avental branco” • Identificação do efeito do “ avental branco” • Identificação de hipertensão mascarada • Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva 2.4 MEDIDA AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA – CENTRO DE REFERÊNCIA DE HIPER- TENSÃO E DIABETES)  As medidas de pressão arterial consideradas anormais na MAPA encontram-se com valores acima de 135/85 mmHg para vigília e 120/70 mmHg no sono. Tabela 3 Valores de pressão arterial no consultório, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada PRESSÃO ARTERIAL Consultório MAPA MRPA Normotensão < 140/90 < 130/80 Média 24 h ≤ 135/85 Hipertensão ≥ 140/90 > 130/80 Média 24 h > 135/85 Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 ≤ 135/85 Média Vigília ≤ 135/85 Hipertensão mascarada < 140/90 > 135/85 Média Vigília > 135/85 Efeito do avental branco Diferença entre a medida da pressão arterial no consultório e a da MAPA na vigília ou MRPA, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2006 25 A HIPERTENSÃO ARTERIAL 3. O DIAGNÓSTICO E A CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL  A Hipertensão arterial é definida pela persistência destes níveis de pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Trata-se de uma patologia de início silencioso com repercursões clínicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada freqüentemente de co-morbidades de grande impacto para os indicadores de saúde da população.  Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS, nesta mesma população, o limite de pressão arterial aferida no ambulatório e que não caracteriza hipertensão é de 125/85 mmHg.  O VII Relatório do “Joint National Committe on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure” (2003) considera o limite superior da normalidade da pressão arterial os valores de 120/80 mmHg.  Duas classificações são imprescindíveis para a determinação do seguimento e instituição do plano terapêutico da HAS: a classificação dos níveis de pressão arterial e a classificação do risco cardiovascular.  Para tanto, devem ser feitos uma criteriosa avaliação clínica, exame físico e complementação com exames laboratoriais.  Para determinar o risco, os pontos-chave do JNC VII são que uma PA sistólica acima de 140 mm Hg seja melhor preditor de doença cardiovascular (DCV) que a PA diastólica em pessoas acima de 50 anos; o risco de doença cardiovascular DCV duplica com cada incremento de 20/10 mm Hg a partir de uma PA de 115/75 mm Hg; e indivíduos que sejam normotensos aos 55 anos de idade têm um risco de 90% durante a vida de desenvolver hipertensão.  Para prevenir DCV, os indivíduos com PA sistólica de 120 a 139 mm Hg ou PA diastólica de 80 a 89 mm Hg devem ser considerados pré-hipertensos e começar modificações do estilo de vida para promover saúde.  Os valores que permitem classificar os indivíduos acima de 18 anos estão enumerados na tabela 5. As tabelas 6 e 7 apresentam percentuais de pressão arterial para crianças e adolescentes de acordo com os percentis de altura para ambos os sexos, apresentados nos gráficos 1 e 2 (adaptados do NCHS 1997). A tabela 8 classifica a pressão arterial para crianças e adolecentes por idade, sexo e percentil de estatura. 26 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (>18 ANOS) Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 HIPERTENSÃO Estágio 1 (leve) 140 – 159 90 – 99 Estágio 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109 Estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110 Sistólica Isolada ≥ 140 < 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Tabela 5 Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2002 27 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Tabela 6 Valores de pressão arterial aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura. Idade (anos) Percentil PAS (mmHg) por percentil de altura PAD (mmHG) por percentil de altura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 53 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 6 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 92 83 83 7 90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 8 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 9 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 76 95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 10 90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 14 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 15 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 16 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 17 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006 30 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES Classificação Percentil* para PAS e PAD Freqüência de medida da pressão arterial Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica agendada Limítrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95 Reavaliar em 6 meses Hipertensão estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg Paciente assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confir- mada encaminhar para avaliação diagnóstica Paciente sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão do avental branco PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não relacionados à prática clínica * Para idade, sexo e percentil de estatura. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006 Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotensão, se forem inferiores a 120/80 mmHg, entre os percentil 90 e 95, como limítrofe ou pré-hipertensão e igual ou superior ao percentil 95, como Hipertensão arterial, ressaltando que qualquer valor igual ou superior a 120/80mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limítrofe. Tabela 8 Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado de uma sugestão do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents) 31 A HIPERTENSÃO ARTERIAL MODELO DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL Objetivos da avaliação clínico-laboratorial:  Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.  Avaliar lesões de órgãos-alvo.  Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.  Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.  Estratificar o risco cardiovascular do paciente.  Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial História clínica  Identificação: sexo, idade, raça, condição socioeconômica.  História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas da doença arterial coronariana (DAC) sugestivos de insuficiência cardíaca; congestiva (ICC) doença vascular encefálica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal; diabetes mellitus; indícios de hipertensão secundária.  Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: tabagismo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).  História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca .  História familiar de diabetes mellitus, dislipidemia, doença renal, acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens<55 anos e mulheres<65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.  Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.  Avaliação dietética, incluindo consumo de sal e de bebidas alcoólicas, gordura saturada, cafeína e ingestão de fibras, de frutas e de vegetais.  Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.  Grau de atividade física. Exame físico • Sinais vitais: medidas de PA e freqüênica cardíaca. • Obtenção de medidas antropométricas: 32 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 1. Circuferência da cintura (C = no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral) e do quadril (Q = ao nível do trocânter maior) e cálculo da relação cintura / quadril (C / Q). Limite de normalidade; mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. 2. Obtenção de peso e altura para cálculo de índice de massa corporal. IMC = peso (kg) / Altura2(m). Sobrepeso IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2 • Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. • Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. • Exame de precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª- bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª- bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª- bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico. • Exame de pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. • Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. • Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coarctação da aorta. • Se houver forte suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o índice tornozelo braquial (ITB). (Para o cálculo do ITB, utilizam-se os valores de pressão arterial do braço e tornozelo ITB direito = pressão tornozelo direito / pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo / pressão braço esquerdo. Interpretação normal = acima de 0,9; obstrução leve = 0,71 a 0,90; obstrução moderada = 0,41 a 0,70; obstrução grave = 0,00 a 0,40) • Avaliação de eventual edema. • Exame neurológico sumário. • Exame de fundo de olho: identificar estreitamento anterior, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Avaliação laboratorial  Dosagens sangüíneas de potássio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL – colesterol e triglicérides. • Pode-se calcular o LDL – colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400mg/dl pela fórmula: • LDL-col = col total – (HDL- col + triglicérides) / 5. 35 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Proposta de fluxo para diagnóstico da Hipertensão arterial MEDIDA ANUAL DA PRESSÃO ARTERIAL PA < 130/80 130/80 <PA< 140/90 PA> 140/90 Medir PA em 1 ano Medir PA em 6 meses Orientar estilo de vida Limítrofe/ estágio 1, Estágio 2/3 medir em duas outras ocasiões PA> 140/90 Hipertensão secundária Hipertensão primária Propedêutica apropriada Classificação de risco Tratamento e seguimento 3.2 O RISCO CARDIOVASCULAR  A determinação do risco cardiovascular – RCV depende da classificação do estágio da hipertensão assim como da presença de fatores de risco cardiovascular, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas.  Diagnosticada a Hipertensão, deve-se investigar os órgãos-alvo para lesões e, portanto, sujeitos a complicações: • Coração: hipertrofia de ventrículo esquerdo, documentada ao ECG, estando fortemente relacionada com o risco de infarto do miocárdio e morte súbita. • Rins: desde microalbuminúria / proteinúria ou discreto aumento de creatinina à insuficiência renal terminal. • Cérebro: fundo de olho e exame neurológico. 36 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES Identificação dos fatores de risco cardiovascular Fatores de risco maiores  Tabagismo  Dislipidemia  Diabetes melito  Nefropatia  Idade acima de 60 anos  História familiar de doença cardiovascular em • Mulheres com menos de 65 anos • Homens com menos de 55 anos Outros fatores  Relação cintura/quadril aumentada  Circunferência da cintura aumentada  Microalbuminúria  Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada  Hiperuricemia  PCR ultra-sensível aumentada Identificação de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares  Hipertrofia do ventrículo esquerdo  Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio  Revascularização miocárdica prévia  Insuficiência cardíaca  Acidente vascular cerebral  Isquemia cerebral transitória  Alterações cognitivas ou demência vascular  Nefropatia  Doença vascular arterial de extremidades  Retinopatia hipertensiva 37 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Para pacientes com três ou mais fatores de risco cardiovascular considerar marcadores mais precoces da lesão de órgãos-alvo, com:  Microalbuminúria ( índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina)  Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, função sistólica e diastólica.  Espessura do complexo íntima-média da carótida (ultra-som vascular)  Rigidez arterial  Função endotelial 3.3 A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR NA HIPERTENSÃO ARTERIAL  São definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto (global), mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estágios 01, 02 ou 03 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependência de co-morbidades ou fatores de riscos associados.  A estratificação do RCV é fundamental para a instituição do tratamento e do prognóstico, pois determina a probabilidade da ocorrência de um evento cardiovascular grave nos próximos 10 anos.  Grupo de baixo risco: homens < 55 anos e mulheres < de 65 anos, com hipertensão de grau I e sem fatores de risco. Neste grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave é menor que 15%.  Grupo de risco médio: Portadores de HA grau 1 ou 2, com 1 ou 2 fatores de risco cardiovascular. Pode variar com baixos níveis de pressão arterial e múltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fatores de risco . Neste grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave é de 15 e 20%.  Grupo de risco alto: portadores de HA grau 1 ou 2 que possuem 3 ou mais fatores de risco e são também portadores de hipertensão grau 3 sem fatores de risco. A probabilidade de evento cardiovascular é de 20 e 30%.  Grupo de risco muito alto: portadores de HA grau 3, que possuem 1 ou mais fatores de risco, com doença cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular é de 30%. 40 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES • Estado mental: capacidade de cooperação assim como de percepção da sua situação, dependência de álcool e drogas. TABELA 10: DECISÃO TERAPÊUTICA, SEGUNDO RISCO E PRESSÃO ARTERIAL Risco A Risco B Risco C Normal/limítrofe (130-139/85-89) MEV MEV MEV* Estágio I (140-159/90-99) MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágios 2 e 3 (≥ 160 / ≥ 100) TM TM TM MEV = Mudança de estilo de vida. TM = Tratamento medicamentoso. *TM Se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete. **TM Se múltiplos fatores de risco. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2002 5. AS MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA  Pessoas com maior risco cardiovascular devem ser constantemente orientadas sobre a importância e os benefícios das mudanças no estilo de vida, em cada encontro sobre saúde ou atendimento na unidade de saúde.  Modificações no estilo de vida favorecem a redução dos valores de pressão arterial, prevenindo os riscos hipertensivos – principalmente acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca e insuficiência renal – e os riscos ateroscleróticos.  Favorecem, também, a diminuição significativa de risco cardiovascular associado a outros fatores presentes que podem ser combatidos.  Estas medidas, além do baixo custo e do risco mínimo, aumentam a eficácia do tratamento medicamentoso.  Grande parte dos hipertensos com valores baixos de pressão arterial podem ser controlados apenas com estas mudanças.  É fundamental avaliar, para cada caso, a viabilidade na instituição de mudanças, priorizando aquela com maior evidência de eficácia na melhoria da saúde para cada indivíduo.  O caráter permanente da incorporação das boas práticas de estilo de vida deve ser sempre enfatizado.  A equipe de saúde deve trabalhar para auxiliar o indivíduo a incorporar estas práticas e atingir os objetivos e as metas propostas no tratamento. 41 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Recomendações pelo JNC VI, para modificações do estilo de vida  Perder peso se ele for excessivo.  Limitar a ingestão de álcool a, no máximo, 30 g/dia de etanol(p.ex., 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60 ml de uísque) por dia ou 15 g/dia de etanol por dia para mulheres e pessoas de menor peso.  Aumentar a atividade física aeróbica (acumular 30 a 45 minutos na maioria dos dias da semana).  Reduzir a ingestão de sódio para no máximo 100 mmol/dia ( 2,4 g de sódio ou 6g de cloreto de sódio).  Manter uma ingestão adequada de potássio dietético (aproximadamente 90 mmol/dia ou 3,5g/dia).  Manter uma ingestão adequada de cálcio e magnésio dietéticos para ter uma boa saúde geral.  Parar de fumar.  Reduzir a ingestão de gordura saturada dietética e de colesterol para ter uma boa saúde cardiovascular. 5.1 AS RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS  Plano alimentar adequado e individualizado para o alcance e a manutenção do peso saudável, do perfil lipídico e da glicemia dentro dos limites de normalidade;  Para a redução dos níveis de pressão arterial pela restrição da ingestão diária de produtos como o sal (não pode ser substituída pelo aumento na dose de diuréticos) e bebidas alcoólicas. Preferir  Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lácteos desnatados  Temperos naturais: limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha.  Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele. Incluir • Pelo menos cinco porções de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas cítricas. Manter • Ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência, desnatados. 42 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES Limitar  Sal; álcool; gema de ovo: no máximo 03 vezes por semana; crustáceos. Evitar  Açúcares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vísceras.  Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura.  Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote. Ingestão de potássio A ingestão de potássio na dieta pode proteger contra o desenvolvimento da hipertensão e melhorar o controle da pressão arterial em pacientes com hipertensão. A ingestão de potássio adequada é cerca de 50 a 90 mmol/dia ou 1,95 a 3,51g/dia, obtida preferencialmente de fontes de alimentos tais como frutas frescas e legumes. Uma dieta rica em frutas e legumes fornece 2 a 4g de potássio ao dia.  Alimentos fontes de potássio: feijão, ervilha, tomate, batata, folhas de cor verde escura, cenoura, laranja, banana e melão.  Se a hipocalemia ocorrer durante a terapia diurética, a ingestão adicional de potássio pode ser necessária a partir de substitutos do sal contendo potássio, suplementos de potássio, ou diuréticos poupadores de potássio. Esses agentes devem ser usados com cautela em pacientes suscetíveis a hipercalemia, inclusive aqueles com insuficiência renal ou os que estejam recebendo inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou bloqueadores de receptor da angiotensina II. Ingestão de cálcio e de magnésio  Dietas com reduzida ingestão de cálcio estão associadas a uma prevalência aumentada de hipertensão.  Uma ingestão aumentada de cálcio pode abaixar a pressão arterial em alguns pacientes com hipertensão, mas o efeito geral é mínimo.  Embora seja importante manter uma ingestão adequada de cálcio para a saúde, não há recomendação de suplementos de cálcio e magnésio para se abaixar a pressão arterial.  A dieta com frutas, verduras e laticínios com baixo teor de gordura, que possuem quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporciona efeito favorável à redução da pressão arterial e do acidente vascular cerebral.  Alimentos fontes de cálcio: ovos, leite e derivados (observar as limitações de uso), folhas de cor verde escura e outros.  Alimentos fontes de magnésio: cereais, leite, soja, grão-de-bico, milho e outros. 45 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Recomendações que podem ser feitas a pessoas em processo de supressão do tabagismo:  Marcar uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de duas semanas.  Avisar os amigos, familiares e colegas de trabalho e pedir apoio.  Retirar os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitar fumar nesses locais.  Refletir sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.  Prever as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.  A abstinência total é essencial; não dar nem mesmo uma tragada.  A bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.  A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono. TABELA 11 MUNICÍPIOS E UNIDADES DE SAÚDE QUE REALIZAM ABORDAGEM E ATENDIMENTO AO FUMANTE EM MINAS GERAIS CREDENCIADOS CONFORME A PORTARIA GM/MS Nº 442/04 Municípios Unidades de Saúde DIVINÓPOLIS C. S. TIETE C. S. N. SENHORA DAS GRAÇAS POÇOS DE CALDAS CASA DO HIPERTENSO E DIABÉTICO JUIZ DE FORA SECOPTT (PAM MARECHAL) UBERABA C. S. PROF. EURICO VILELA PERDÔES PSF UNIDOS NA SAÚDE PASSA QUATRO AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL NEPOMUCENO P.S. PSF l TRÊS PONTAS POLICLÍNICA OSVALDO CRUZ CAETÉ UNIDADE DE SAÚDE MENTAL RIBEIRÃO DAS NEVES NAPS PSF SEVILHA B l OLARIA UBS CORONEL PROCÓPIO SANTOS DUMONT UBS DIONÍSIO BENTES MARIPÁ DE MINAS UBS DR. HELCIO ROQUE PIAU UBS DE PIAU MONTES CLAROS PSF SANTO ANTÔNIO ll UBERLÂNDIA CAPS AD MAR DE ESPANHA UBS MAR DE ESPANHA UBS JD. GUANABARA TOTAL DE MUNICIPIOS: 17 TOTAL DE UNIDADES: 20 Os municípios interessados em treinar profissionais de saúde e cadastrar e credenciar unidades para abordagem do fumante, de acordo com a Portaria GM/MS nº 422/04, devem enviar ofício demonstrando interesse à coordenadora do Programa de Prevenção Primária do Câncer – SES/MG , Nieves Cibelys C. C. de Paula Lima. (31) 3261 56 41 – prevpri@saude.mg.gov.br 46 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES *Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2006 6. O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 6.1 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Objetivos  Redução da morbimortalidade  Maior associação do tratamento medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos abaixo de 140/90 mmHg e abaixo de 130/80 mmHg para diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral. TABELA: 12 MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (ADAPTADO DO JNC VII)* Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal (índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9Kg/m2) 5 a 20 mmHg para cada 10Kg de peso reduzido Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH 8 a 14 mmHg Redução do consumo de sal Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 100mmol/dia=2,4g de sódio ( 6g de sal/dia=4 colheres de café rasas de sal=4g + 2g de sal próprio dos alimentos 2 a 8 mmHg Moderação no consumo de álcool Limitar o consumo a 30g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres 2 a 4 mmHg Exercício físico Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/ semana 4 a 9 mmHg 47 A HIPERTENSÃO ARTERIAL 6.2 OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO  Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado;  Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária;  Iniciar-se com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente;  Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior é a probabilidade de efeitos adversos;  Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertensão em estágios II e III;  Respeitar o período mínimo de quatro semanas; salvo em situações especiais, para aumento da dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos;  Instruir o hipertenso sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos;  Considerar as condições socioeconômicas;  Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos. 6.3 CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO O indivíduo  Percepção sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relação à medicação, preconceitos, dificuldades no uso etc;  Rotina de vida: dar preferência a medicamentos que possam ser administrados vinculados à rotina do indivíduo;  Preservação da qualidade de vida;  Nível educacional e condição socioeconômica;  Resultados de tratamentos anteriores;  Atuação benéfica ou não prejudicial do medicamento em situações associadas, como: 50 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  Após um ano de controle efetivo da pressão arterial, indica-se a lenta e progressiva diminuição das doses medicamentosas diárias e do número de agentes farmacológicos utilizados. Nesta etapa do tratamento, é importante orientar reavaliações em intervalos de tempo menores, pois freqüentemente ocorre elevação da pressão arterial, após alguns meses, principalmente nas pessoas que não tenham modificado seu estilo de vida. Terapêutica anti-hipertensiva combinada Diante da necessidade de atingir um controle mais rigoroso da pressão arterial, a terapêutica combinada de anti-hipertensivos pode ser utilizada principalmente para pacientes com Hipertensão em estágios 2 e 3. O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adesão às recomendações prescritas. Há evidências da associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses na diminuição da ocorrência de complicações cardiovasculares. Associações medicamentosas eficazes: diuréticos de diferentes mecanismos de ação: medicamentos de ação central e diuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; inibidores de ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor AT 1. Na hipertensão resistente à terapia dupla, podem ser prescritos três ou mais medicamentos. O uso de diuréticos é fundamental nesta situação. Para casos ainda mais resistentes o minoxidil pode ser adicionado ao esquema. 51 A HIPERTENSÃO ARTERIAL FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA MONOTERAPIA INICIAL AVALIAR A RESPOSTA TERAPÊUTICA RESPOSTA ADEQUADA MANTER A MONOTERAPIA REAVALIAR A TERAPIA MEDICAMENTOSA NÃO AUMENTAR A DOSE DO MEDICAMENTO SUBSTITUIR A MONOTERAPIA ADICIONAR A SEGUNDA DOSE 6.6 OS ANTI-HIPERTENSIVOS A) Diuréticos B) Inibidores adrenérgicos (ação central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores) C) Vasodilatadores diretos D) Bloqueadores de canais de cálcio E) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) F) Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (AII) SIM 52 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES A) Diuréticos São as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos. Os diuréticos têm papel vital no controle da HAS, seja isolado ou em associação com outras drogas. Essas drogas têm demonstrado redução de morte e de complicações cardiovasculares. Mecanismos de Ação – o local de ação dessas drogas é o néfron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de sódio. Com a continuação da terapia, ocorre também diminuição da resistência vascular periférica. Efeitos adversos – podem eliminar potássio com doses moderadas ou elevadas. Tipo de Diurético Hidroclorotiazida (HCT) – é o diurético padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas. A prevenção dos efeitos colaterais da HCT – como dislipidemias, intolerância a glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia – é alcançada com doses cada vez menores, e vigilância dessas alterações. Não se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia. Estudos têm mostrado diminuição da excreção urinária de cálcio. Este efeito tem sido associado à baixa incidência de fraturas em pacientes idosos que usam HCT. Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (creatinina > que 3,0 mg/dl) deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclorotiazida. Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorizar o potássio e a glicose sangüínea. B) Inibidores simpáticos O cérebro exerce grande controle sobre a circulação. Portanto, atuar farmacologica- mente, nesta área, é imprescindível para diminuir a pressão arterial nos hipertensos – clonidina e alfametildopa são as drogas preferenciais. Mecanismo de ação – essas drogas deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central. Tipo de inibidor simpático Alfametildopa – é a droga ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na redução da pressão arterial dessas pacientes, além de não provocar má formação fetal. Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas freqüentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população. 55 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose de artéria renal, pela possibilidade de hipoperfusão e, conseqüentemente, queda da função de filtração renal. Dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da função renal. RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENÇÃO BÁSICA Captopril 25mg comp. Digoxina 0,25mg comp. Dinitrato de Isossorbida 10mg comp. Furosemida 40mg comp. Hidralazina 25mg comp. **Hidroclorotiazida 25mg comp. **Metildopa 500mg comp. **Nifedipina 20 mg comp. Propranolol 40mg comp. Verapamil 80mg comp. ** Medicamentos que atendem às necessidades do programa Viva a Vida. Nota: encontram-se no anexo I os principais anti-hipertensivos existentes no Brasil; no anexo II, as associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil; no anexo III, os anti-hipertensivos com interações medicamentosas; no anexo IV, os fármacos e as drogas que podem induzir a hipertensão. 6.7 FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA  Não-adesão ao tratamento;  Utilização equivocada da medicação;  Hipertensão do jaleco branco;  Aferição inadequada da pressão arterial (veja a técnica descrita no início);  Pseudo-hipertensão em idosos;  Estilo de vida: tabagismo, ingestão excessiva de sal, consumo diário superior a 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia etanol pelas mulheres e por pessoas magras, aumento de peso crescente;  Fatores relacionados aos medicamentos: • Doses baixas; • Combinações inadequadas; 56 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES • Diurético errado; • Inativação rápida (hidralazina); • Interação com outras drogas; • Retenção de líquidos pela redução da pressão arterial.  Condições associadas: • Apnéia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, síndrome cerebral orgânica, dor crônica, vasoconstrição intensa como na arterite; • Causas identificáveis de hipertensão secundária; • Lesão em órgãos-alvo – dano progressivo renal. 7. AS COMPLICAÇÕES HIPERTENSIVAS AGUDAS Ocorre em casos de pressão muito alta acompanhada de sintomas, caracterizando uma complicação hipertensiva aguda e requer avaliação clínica adequada. 7.1. A URGÊNCIA HIPERTENSIVA  É caracterizada pela elevação da pressão arterial, em geral, diastólica para valores acima de 120 mmHg com condição clínica estável sem comprometimento de órgãos-alvo.  A pressão arterial deverá ser reduzida em 24 horas por medicamentos via oral.  Para permanência dos valores altos, preconiza-se administração via oral de bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da ECA ou clonidina. TABELA 13: MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO ORAL NAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos Início Duração Nifedipino 10-20mg VO 5-15 min 3-5 h Redução abrupta da pressão, hipotensão. Cuidados especiais em idosos. Captopril 6,25-25mg VO (repetir em 1h se necessário) 15-30min 6-8h Hipotensão,hiperpotassemia,insu- ficiência renal, estenose bilateral de artéria renal ou rim único com estenose de artéria renal clonidina 0,1-0,2mg VO h/h 30-60min 6-85h Hipotensão postural, sonolência, boca seca. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2006 57 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido amplamente utilizada, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de redução da pressão arterial (quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares), o risco de importante estimulação simpática secundária e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta duração de ação não recomendável nessa indicação. 7.2 A EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA  É caracterizada por condição crítica da pressão arterial com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, necessitando de rápida redução da pressão arterial com medicamentos por via parenteral.  Ocorre elevação abrupta da pressão arterial, com perda da auto-regulação do fluxo cerebral e evidência de lesão vascular, com quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema.  Pacientes com pressão arterial muito elevada: pacientes com hipertensão crônica ou menos elevada; em pacientes com doença aguda, como eclâmpsia; glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilícitas, como cocaína.  Emergências hipertensivas também com pressão arterial muito elevada podem estar acompanhadas de sinais que indicam lesões em órgão-alvo em progressão, assim como acidente vascular cerebral, edema pulmonar agudo, síndromes isquêmicas miocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio, repetidas crises de angina) e dissecção aguda da aorta. O que caracteriza risco iminente à vida ou lesão orgânica grave.  Quando for obtida redução da pressão arterial, inicia-se a terapia anti-hipertensiva de manutenção , interrompendo a medicação parenteral.  Contra-indicação da hidralazina nas síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e de dissecção aguda de aorta, pois induz ativação simpática, com sintomas de taquicardia e aumento da pressão de pulso. É indicado, em tais casos, o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina.  A redução da pressão arterial na fase aguda de acidente vascular cerebral deve ser gradativa e cuidadosa, não havendo consenso sobre os valores de pressão arterial que devem ser diminuídos.  Ocorrem situações que não caracterizam complicações hipertensivas aguda que são de estresse psicológico e síndrome do pânico. 60 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES Anticoncepcionais orais e terapia de reposição estrogênica  A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mulheres mais velhas e obesas.  Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contra-indicado.  O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses.  A reposição estrogênica após a menopausa pode ser recomendada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressão arterial. A via transdérmica parece ser a melhor opção. Contudo, como um pequeno número de mulheres apresenta elevação da pressão arterial, há necessidade de avaliação periódica da pressão arterial, após o início da reposição. Gravidez  Considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90mmHg.  Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: hipertensão preexistente (crônica) e hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia). Elas podem ocorrer isoladamente ou de forma associada. Hipertensão arterial crônica na gravidez  Corresponde à hipertensão de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da gestação.  As mulheres com níveis inferiores a 159/99 mmHg não são candidatas a tratamento farmacológico, pois não há evidência de que o uso de drogas resulta em melhor evolução neonatal.  Em pacientes sob uso de agentes anti-hipertensivos, a medicação pode ser diminuída ou suspensa em função de hipotensão materna. A alfametildopa é a droga preferida, por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o feto.  Opções aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores (podem estar associados a crescimento fetal restrito), outros bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos.  Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II são contra-indicados durante a gravidez. 61 A HIPERTENSÃO ARTERIAL Pré-eclâmpsia/eclâmpsia  A pré-eclâmpsia/eclâmpsia geralmente ocorre após 20 semanas de gestação. Caracteriza-se classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria.  A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se não houver maturidade pulmonar fetal, pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupção deve ser indicada se houver deterioração materna ou fetal.  A hipertensão arterial grave é freqüentemente tratada com hidralazina endovenosa (5mg). A nifedipina tem sido também utilizada; entretanto, sua associação com o sulfato de magnésio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão eclâmptica, pode provocar queda súbita e intensa da pressão arterial.  Em raras circunstâncias, o nitroprusssiato de sódio pode ser utilizado se a hidralazina e a nifedipina não forem efetivas. Aspirina em baixas doses tem pequeno efeito na prevenção da pré-eclâmpsia, enquanto a suplementação oral de cálcio em pacientes de alto risco e com baixa ingestão de cálcio parece reduzir a incidência de pré-eclâmpsia. Síndrome metabólica e obesidade  A síndrome metabólica é representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular com pelo menos três componentes para diagnóstico, listados abaixo. TABELA 15: COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA (I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNÓSTICO PARA SÍNDROME METABÓLICA) Componentes Níveis Obesidade central Circunferência abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres triglicérides ≥150mg/dl HDL-c Homens <40 mg/dl; mulheres< 50mg/dl Pressão arterial ≥130mmHg ou ≥85mmHg Glicemia de jejum ≥110 mg/dl A presença de diabetes melito não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica.  A redução do peso corporal em pelo menos 5% do peso inicial e a prática de atividade física agem favoravelmente sobre os componentes da síndrome.  A sibutramina pode provocar elevações da pressão arterial e freqüência cardíaca, no entanto tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados. 62 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  Anorexígenos que contenham anfetaminas ou seus derivados e hormônios tireoideanos podem causar elevação da pressão arterial e, portanto, não devem ser utilizados.  O orlistat não interfere na pressão arterial e tem efeitos benéficos sobre o perfil metabólico.  Os inibidores da enzima conversora da angiotensina são benéficos para o obeso, pois aumentam a sensibilidade à insulina, e os bloqueadores dos canais de cálcio demonstram neutralidade sobre os metabolismos lipídico e glicídico. Diabetes mellitus  A prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior do que na população em geral. Em razão da disautonomia, a pressão arterial em diabéticos deve ser medida nas posições deitada, sentada e em pé.  No diabetes tipo 1, a hipertensão se associa a nefropatia diabética e o controle da pressão arterial é crucial para retardar a perda de função renal. No diabetes tipo 2, a hipertensão se associa à síndrome metabólica, à insulina e ao alto risco cardiovascular. O tratamento não-farmacológico (atividade física regular e dieta apropriada) torna-se obrigatório para reduzir a resistência à insulina. O controle do nível glicêmico contribui para a redução do nível de pressão.  Estudos em diabéticos hipertensos ressaltam a importância da redução da pressão arterial sobre a morbimortalidade cardiovascular e as complicações microvasculares relacionadas ao diabetes. Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85mmHg, e a 125/75mmHg, se houver proteinúria >1 g/24h.  Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabético.  Os diuréticos podem ser utilizados em baixas doses.  Há evidências de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabete. Dislipidemias  É freqüente a associação entre dislipidemia e hipertensão arterial. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefício sobre a morbimortalidade cardiovascular. A abordagem não-medicamentosa também é obrigatória.  Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e alfa-2-agonistas não interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipídico. Os diuréticos em baixas doses não interferem nos níveis séricos de lipídios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os níveis 65 A HIPERTENSÃO ARTERIAL  Nos pacientes que já sofreram infarto agudo do miocárdio, deve ser utilizado betabloqueador, preferencialmente sem atividade simpaticomimética intrínseca e inibidores da enzima conversora da angiotensina, se houver disfunção sistólica. No infarto agudo do miocárdio sem onda Q, com função sistólica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil. Insuficiência cardíaca  A hipertensão arterial pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo, com ou sem isquemia coronária, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada ou não.  Medidas não-farmacológicas são muito importantes, como a restrição de sal e, em alguns casos, de água. Sempre que possível praticar atividade física supervisionada.  Os diuréticos devem ser usados para o controle da hipertensão ou para evitar a retenção hídrica, lembrando que nem sempre é necessário o uso de diurético de alça, salvo em pacientes com insuficiência renal.  Em presença de disfunção sistólica, os inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a pressão arterial esteja controlada, pois diminuem a morbimortalidade. Se os inibidores da enzima conversora da angiotensina não forem tolerados, deverão ser indicados antagonistas do receptor AT1 da AII.  O carvedilol, associado a inibidores da enzima conversora da angiotensina, mostrou- se benéfico no tratamento da insuficiência cardíaca, reduzindo a mortalidade.  Benefícios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol e bisoprolol, para controle da angina de peito ou da hipertensão arterial em pacientes com insuficiência cardíaca, apenas amlodipina ou a nifedipina podem ser adicionadas com segurança.  A adição de espironolactona, em dose de 25mg/dia, ao tratamento convencional da insuficiência cardíaca avançada (classes III e IV da NYHA), também tem sido associada à redução significativa de mortalidade. Apnéia obstrutiva do sono  A apnéia do sono se associa de modo independente à elevação da pressão arterial. É recomendável adotar medidas que promovam redução de peso para os obesos. O tratamento padrão consiste no emprego de suporte ventilatório de pressão positiva contínua durante o sono, que reduz a pressão arterial, especialmente em pacientes com apnéia do sono moderada e grave e sob tratamento com anti- hipertensivos. II. DIABETES MELLITUS 70 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 1. CLASSIFICAÇÃO Classificação etiológica para o diabetes mellitus I. Diabetes tipo 1 (destruição das células β, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina) A. Auto-imune B. ldiopático II. Diabetes tipo 2 (pode variar de predo- minância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predo- minância de um defeito secretório das células β associado à resistência insulínica) III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos da função da célula β 1. Cromossomo 12, HNF-1 α (MODY 3) 2. Cromossomo 7, glucoquinase (MODY 2) 3. Cromossomo 20, HNF-4 α (MODY1) 4. DNA mitocondrial 5. Outros B. Defeitos genéticos na ação da insulina 1. Resistência insulínica tipo A 2. Leprechaunismo 3. Síndrome de Rabson-Mendehall 4. Diabetes lipoatrófico . 5. Outros C. Doenças do pâncreas exócrino 1. Pancreatite 2. Trauma/pancreatite 3. Neoplasia 4. Fibrose cística 5. Hemocromatose 6. Pancreatopatia fibrocalculosa 7. Outros E. Endocrinopatias 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostinoma 7. Aldosteronoma 8. Outros F. Induzida por medicamentos ou produtos químicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Ácido nicotínico 4. Glicocorticóides 5. Hormônios tiroidianos 6. Diazóxido 7. Agonistas beta-adrenérgicos 8. Tiazídicos 9. Fenitoina 10. Alfa-interferon 11. Outros G. Infecções 1. Rubéola congênita 2. Citomegalovírus 3. Outras H. Formas incomuns de diabetes auto- imune 1. Síndrome stiff-man 2. Anticorpos anti-receptores insulí- nicos 3. Outros I. Outras síndromes genéticas às vezes associadas ao diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Coreia de Huntington 7. Síndrome de Laurence-Moon-BiedI 8. Distrofia miotônica 9. Porfíria 10. Síndrome de Prader-Willi 11. Outras IV. Diabetes mellitus gestacional Adaptado de American Diabetes Association, Diabetes care 2000; 23 (suppl. 1); S4–19. 71 DIABETES MELLITUS O diabetes tipo 1  Conseqüente à destruição de células beta do pâncreas, que leva à deficiência absoluta de insulina e tendência à cetoacidose.  O diabetes tipo 1 é classificado de acordo com a causa do problema.  Ocorrem taxas variadas de destruição celular, incluindo-se uma forma lenta- “Latent auto-imune diabetes in adults” (LADA).  A incidência do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos.  Geralmente, tem seu início na infância ou na adolescência, estando associado a mecanismos auto-imunes ainda não bem definidos, como infecções viróticas e processos alérgicos.  O indivíduo apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnóstico somente é feito em situação emergencial em jovem em coma cetoacidótico.  A alteração osmótica provocada pela hiperglicemia e pela produção elevada de corpos cetônicos provoca um desequilíbrio no metabolismo ácido-básico e hidroeletrolítico em crianças e em jovens diabéticos com sério risco de vida. O diabetes tipo 2  Pode variar de predominância da resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta associado à resistência insulínica.  Tipo mais comum de diabetes, com deficiência relativa de insulina e rara ocorrência de cetoacidose.  A hiperglicemia em 90% dos diabéticos resulta da resistência periférica à ação da insulina.  A prevalência do diabetes tipo 2 é de 7,8 % da população entre 30 e 69 anos, com freqüência muito maior do que a do tipo 1. Por ser assintomático na maior parte dos casos, costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores.  Ocorre na idade adulta, depois dos 40 anos, tendo como fatores ambientais associados à obesidade, global ou localizada no abdome, a inatividade física, hipertensão arterial e dislipidemia.  A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos.  A sintomatologia clínica é bastante frustrada sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em exame laboratorial. 72 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  Em idosos, a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmótico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo.  A ação da hiperglicemia no endotélio e em outros mecanismos bioquímicos provoca uma série de agravos cardiovasculares em ambos os tipos de diabetes, podendo resultar em doença coronária seguida das complicações arteriais cerebrais, em membros inferiores, pelo comprometimento das arteríolas em rins e retina. Diabetes pré-gestacional  É diagnosticado previamente tipo 1, tipo 2 ou outros complicados pela gravidez.  O atendimento à mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser multiprofissional.  Programas de educação devem incluir o controle de peso e da pressão arterial, a prescrição de ácido fólico e a substituição de medicamentos contra-indicados na gestação.  A anticoncepção deve ser orientada e são permitidos os métodos anticoncepcionais usuais (contraceptivos orais, métodos de barreira ou dispositivo intra-uterino) supervisionados.  Mulheres com risco para doença cardiovascular devem receber atenção especial quanto ao emprego de contraceptivos orais.  A gravidez deve ser programada quando houver um bom controle metabólico (hemoglobina glicada normal ou até 1% acima do valor máximo do método).  O bom controle metabólico previne malformações fetais (cardíacas, renais e do tubo neural)  Deve ser feita avaliação e estabilização das complicações crônicas do diabetes antes da concepção.  Complicações crônicas como retinopatia, nefropatia e insuficiência renal podem piorar com a gestação. A cardiopatia isquêmica não tratada está associada com alta mortalidade.  É recomendada a substituição dos antidiabéticos orais pela insulina no período do planejamento da gravidez. A opção pela insulina deve ser preferencialmente a humana. Não há indicação de substituição de insulina caso use a insulina suína. Outras formulações de insulina como a glargina, aspart e lispro não têm recomendação devido à pequena experiência clínica a respeito dos possíveis efeitos sobre o feto. Diabetes Gestacional  É a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir durante o parto. 75 DIABETES MELLITUS 3. O RASTREAMENTO SELETIVO Pretende realizar intervenções preventivas às complicações do diabetes, através dos testes de rastreamento.  O rastreamento pressupõe o diagnóstico de doenças no estágio pré-clínico, ou seja, antes das manifestações clínicas.  Os critérios de adequação para testes de rastreamento incluem: • Capacidade de diagnosticar a doença antes dos sintomas. • Pouco risco ou desconforto para a pessoa. • Custo acessível. • Relação custo-efetividade adequada (número de exames para descobrir um caso). • Evidências que o diagnóstico precoce melhora o prognóstico. • Rastrear doenças cujo tratamento não cause mais danos que benefícios.  Em todo o mundo, não se recomenda o rastreamento na população geral do diabetes.  Recomenda-se o rastreamento seletivo, em unidades de saúde, para pessoas-alvo, ou seja, indivíduos com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolvê-lo. INDICAÇÃO DE RASTRAMENTO SELETIVO PERÍODO SITUAÇÃO A cada três a cinco anos Indivíduos com idade ≥ 45 anos. A cada um a três anos História de diabetes gestacional; evidências de dois ou mais dos seguintes componentes (sobrepeso/obesidade, HDL-c baixo, TGC, hipertensão e doença cardiovascular); presença de dois ou mais fatores de risco Uma vez por ano ou mais freqüentemente Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (mais freqüentemente quando a suspeita é de diabetes tipo 1); Presença de complicações relacionadas ao diabetes. Fonte: Diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito tipo 2, 2002. 4. PARA CLASSIFICAÇÃO E RISCO DE CO-MORBIDADE É UTILIZADO O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL 4.1 ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)  A obesidade geralmente é diagnosticada pelo índice de massa corpórea. É normal, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25 Kg/m2; 76 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 4.2 DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL Outros indicadores 4.2.1 Circunferência abdominal O risco de doenças é maior para pessoas que acumulam gordura na região abdominal (central), principalmente ao redor das vísceras (padrão de gordura abdominal visceral). Deve-se atenção especial aos casos de IMC acima de 27 e a circunferência de cintura (o menor perímetro logo abaixo da última costela) quando é maior que 102cm para homens e maior de 88 cm em mulheres. Nesses casos de obesidade tipo central, o risco de doenças cardiovasculares, diabetes e certos tipos de câncer é significativamente maior. Circunferência de Cintura Risco moderado Alto risco Homens ≥94cm ≥102cm Mulheres ≥80cm ≥88cm 4.2.2 Indicador Razão Cintura Quadril – RCQ Outro indicador utilizado para determinar o padrão de obesidade é o coeficiente entre as medidas de circunferência de cintura e quadril (RCQ - Razão Cintura – Quadril). Mede-se a circunferência da cintura e divide-se pela circunferência do quadril no ponto de maior dimensão. O maior risco de doenças cardiovasculares, diabetes e certos tipos de câncer é significativamente maior quando o RCQ atinge valores: Homens: RCQ > 0,95 Mulheres : RCQ > 0,85 Fonte: Markus V. Nahas; Atividade Física, Saúde e Qualidade de vida. A OBESIDADE É GERALMENTE DIAGNOSTICADA ATRAVÉS DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA IMC peso kg altura m = ( ) ( )2 Normal 18,5 – 24,9 Baixo Sobrepeso 25,0 – 29,9 Pouco aumentado Obeso Classe I 30,0 – 34,9 Moderado Obeso Classe II 35,0 – 39,9 Grave Obeso Classe III ≥ 40,0 Muito grave Obs: O anexo VII contém uma tabela para facilitar a medida do IMC. 77 DIABETES MELLITUS Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002 5.2 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE Indicações  A glicose plasmática de jejum for > 110 mg/dl e < 126 mg/dl;  A glicose plasmática de jejum for < 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco para diabetes nos indivíduos com idade superior a 45 anos. O teste padronizado é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75g de glicose anidra( ou 82,5g de dextrosol). Valores de glicose plasmática 2h após 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos com glicose plasmática em jejum dentro dos limites normais(< 110 mg/dl). Este quadro é freqüentemente encontrado em indivíduos com mais de 60 anos. 5. OS EXAMES LABORATORIAIS 5.1 GLICEMIA DE JEJUM  Pela praticidade, a medida da glicemia plasmática em jejum (08 a 12 horas) é o procedimento básico empregado para se fazer o diagnóstico do diabetes.  O diagnóstico de diabetes deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de diabetes. VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA( EM MG/DL) PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELITO E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOS Diagnósticos Glicemia de jejum* Glicemia pós prandial (2h após 75 g de glicose anidra) Ao acaso** Glicemia Normal < 110 < 140 Tolerância à glicose diminuída >110 a < 126 ≥ 140 a < 200 Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos)*** *O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 08 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. 80 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  Um dos esquemas utilizado é o de quatro testes diários durante dois ou três dias na semana. Além desta verificação, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre duas e três horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessário, também, realizar glicemia, periodicamente, após 90 minutos das refeições, para avaliar as variações pós-prandiais da mesma. Glicemia de jejum <110 mg/dl Entre 110 e 126 mg/dl > 126 mg/dl Glicemia a cada 3-5 anos, TOTG* (2 ocasiões) se idade > 45 anos <200 mg/dl (2 horas) > 200mg/dl Diabetes Orientar estilo de vida, glicemia em 1 ano Avaliação clínica (pg.80) Orientação de estilo de vida Se necessário, tratamento medicamentoso 7. O DIAGNÓSTICO DE DIABETES O diagnóstico do diabetes, exceto para grávidas, é estabelecido quando as seguintes condições se repetem em mais vezes:  Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl (07 mmol/l) em mais de uma ocasião. O jejum deve ser de 08 a 12 horas e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso.  Presença de sintomas clínicos como poliúria, polidpsia e inexplicada perda de peso, acompanhados de uma glicemia de 02 horas pós-prandial ≥ 200 mg/dl (11 mmol/l). Nesse caso, não se requer que a glicemia seja em jejum. 81 DIABETES MELLITUS  Glicemia ≥ 200 mg/dl após 02 horas de uma carga oral de 75 gramas de glicose dissolvida em água (TOTG 75 g – 2 horas). Casos em que não se cumprem os critérios diagnósticos de diabetes, mas também não podem ser considerados como valores normais:  Glicemia de jejum alterada: glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl (6,07 mmol/L), porém menor que 126 mg/dl (07 mmol/L).  Intolerância à glicose diminuída: glicemia após 02 horas de ingestão de uma carga oral de 75 gramas de glicose (TOTG 75 g/ 2 horas) ≥ 140 mg/dl (7,73 mmol/L), porém menor que 200 mg/dl (11,1 mmol/L). Pensar em diabetes nas seguintes situações: 7.1 DIABETES MELLITUS EM CRIANÇAS Em crianças menores de 02 anos  Sede intensa, manifestada por irritabilidade e choro contínuo, desidratação grave (febre, nível de consciência alternante, taquipnéia), podendo evoluir a choque hipovolêmico e coma.  Fralda pesada que pode atrair formigas (glicosúria intensa).  O quadro pode ser confundido com: síndrome obstrutiva brônquica; pneumopatia; meningoencefalite; infecção urinária; septicemia; gastroenterite; intoxicação por salicilatos. Em crianças com idade superior a 02 anos  Transtornos genitourinários (infecções urinárias, enurese de causa orgânica ou emocional, etc);  Transtornos psicológicos ou emocionais;  Diabetes insipidus. 7.2 O DIABETES MELLITUS NO IDOSO  O limiar renal para a eliminação da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento;  A glicosúria pode não aparecer até que os níveis glicêmicos atinjam níveis superiores a 200 mg/dl;  Pode haver glicosúria sem hiperglicemia, podendo ocasionar um diagnóstico equivocado de diabetes; 82 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  A poliúria do diabetes no idoso deve entrar no diagnóstico diferencial nos casos de hipertrofia prostática, cistites e incontinência urinária, entre outras;  Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperosmolaridade e apresentar como quadro inicial: confusão, coma ou sinais neurológicos focais;  Pode apresentar queixas inespecíficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infecções menos importantes da pele e tecidos moles como a monilíase vulvovaginal;  Deve-se pensar, como regra, na presença de prurido vulvar em monilíase; na presença de monilíase, pensar em diabetes;  Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são os sintomas iniciais. Nestes casos, é o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DIABETES. 7.3 A AVALIAÇÃO CLÍNICA Após o diagnóstico, a avaliação clínica do paciente com diabetes será individualizada, na dependência de vários fatores, associados à gravidade da doença, presença de co- morbidades (hipertensão, obesidade, dislipidemia), hábitos do paciente (atividade física, uso de álcool e de tabaco) e presença de complicações (retinopatia, cardiopatia, neuropatia, nefropatia, etc.). A Associação Americana de Diabetes (ADA) propõe uma avaliação abrangente do paciente, com história clínica, exame físico e dados laboratoriais. A partir deste conhecimento é, então, iniciado o tratamento do paciente. Componentes da avaliação abrangente do diabetes, segundo a “American Diabetes Association”, 2005 I. História médica • Sinais e sintomas, e resultados de exames laboratoriais que levaram ao diagnóstico. • Padrão alimentar, estado nutricional, histórico de crescimento, desenvolvimento e ganho ou perda de peso. • Tratamentos prévios, incluindo medicação, nutrição, educação, crenças e atitudes. • Tratamento atual: medicação, dieta, uso de glicosímetro, medidas domiciliares. • Freqüência, gravidade e causas de complicações agudas, como cetoacidose e coma hiperglicêmico. • Infecções prévias e atuais: pele, pé, dentes e sistema gênito-urinário. • Sintomas sugestivos de complicações crônicas: coração, sistema nervoso central e periférico, sistema vascular periférico, olhos, rins, bexiga, função gastro- intestinal. 85 DIABETES MELLITUS 8.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS  Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se controlar os níveis glicêmicos após o uso das medidas dietéticas, da perda de peso, da prática de exercício físico regular e da suspensão do tabagismo.  A progressão da doença caracteriza-se pelo aumento gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo e faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e/ou de acrescentar outros para controlar o curso da doença.  As combinações de agentes que tenham diferentes mecanismos de ação são comprovadamente úteis. 8.2.1 Medicamentos antidiabéticos orais Os agentes antidiabéticos orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ação em:  Agentes que aumentam a secreção de insulina (ex: sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida);  Agentes que reduzem a resistência insulínica (ex: metformina e tiazolidinedionas);  Agentes que retardam a absorção pós-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase). Medicamentos antidiabéticos – mecanismo de ação e efeito clínico. Medicamento Mecanismo de ação Redução da glicemia de jejum (mg/dl) Redução da glico-hemo- globina (%) Efeito sobre o peso corporal Sulfoniluréias, repaglinida* Aumento da secreção de insulina 60 – 70 1,5 – 2,0 Aumento Nateglinida* Aumento da secreção de insulina 20-30 0,7 – 1 Aumento Metformina Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado 60 –70 1,5 – 2,0 Diminuição Acarbose Retardo da absorção de carboidratos 20 – 30 0,7 – 1,0 Sem efeito Tiazolidinedionas Aumento da sensibilidade à insulina no músculo 35 – 40 1,0 – 1,2 Aumento *Atuam predominantemente na redução da glicemia pós-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a médio e a longo prazo. Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes,2002. 86 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES Mecanismo de ação, eficácia e efeitos adversos dos medicamentos antidiabéticos 1. SULFONILURÉIAS  Estimulam a secreção de insulina, diminuindo a glicose plasmática em pacientes com níveis de glicose plasmática acima de 200 mg/dl.  São indicadas em pacientes com diabetes de início recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl.  A falta de aderência ao esquema terapêutico e o ganho contínuo de peso podem resultar na falha ao tratamento com sulfoniluréias.  Além disso, pode ocorrer diminuição do efeito terapêutico na evolução da doença (falência secundária).  Compreendem diversos compostos, que apresentam efeito clínico semelhante: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida.  As sulfoniluréias de ação prolongada (clorpropamida), não são indicadas para indivíduos com mais de 60 anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia.  A única sulfoniluréia possível de ser utilizada na insuficiência renal é a glicazida. Contra-indicações das sulfoniluréias  Diabetes tipo 1 ou diabetes pancreático;  Gravidez; grandes cirurgias, infecções graves, estresse, trauma;  História de reações adversas graves às sulfoniluréias ou similares (sulfonamidas);  Predisposição a hipoglicemias graves (hepatopatias, nefropatias);  Acidose ou estado pré-acidótico, pacientes com diminuição de função hepática ou renal. Falência das sulfoniluréias Primária  Diagnosticada quando, após um período de uso de dois a três meses, em dose máxima, não se consegue um bom controle metabólico.  Incide em torno de 5% dos pacientes com diabetes recém-diagnosticados. Secundária  Caracterizada pelo reaparecimento dos sinais e dos sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os antidiabéticos orais por períodos de meses ou anos. 87 DIABETES MELLITUS  Suas causas podem ser agrupadas em: • Relacionadas ao paciente: transgressão alimentar e ganho de peso, inatividade física, pouca aderência ao tratamento e doença intercorrente; • Relacionadas ao DM : diminuição da função das células beta e aumento da resistência à insulina; • Relacionadas à terapia: dose inadequada da medicação e terapia concomitante com drogas diabetogênicas. Fármacos que aumentam o risco da hipoglicemia  Ácido acetil-salicílico (AAS) e trimetropim.  Álcool e anticoagulantes.  Probenecida e alopurinol. Fármacos que pioram o controle glicêmico  Barbitúricos, rifampicina.  Tiazídicos, diuréticos de alça, corticóide, estrógeno. Efeitos colaterais  Hipoglicemia: é mais freqüente com a clorpropamida e também com glibenclamida, pelo longo tempo de ação das duas. O risco é ainda maior em pacientes idosos e renais crônicos.  Aumento de peso.  Efeitos menos comuns: Intolerância digestiva, reações cutâneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, colestase. 2. BIGUANIDAS (Metformina)  Primeira opção para pacientes obesos, com hiperglicemia não controlada com dieta e exercício, em que geralmente há predomínio de resistência à insulina.  Aumenta a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos (muscular e adiposo), principalmente no fígado.  A redução da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente à diminuição da produção hepática de glicose.  Única medicação que determinou significativa diminuição da incidência de complicações cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive do infarto do miocárdio.  Não está associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuição de dois a três quilos durante os seis primeiros meses de tratamento. 90 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES 5. TIAZOLIDINEDIONAS  Esta classe de agentes engloba dois compostos: rosiglitazona, e pioglitazona.  Atuam aumentando a sensibilidade à ação da insulina no tecido muscular, hepático e adiposo.  Dessa forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a produção hepática de glicose.  Um efeito adverso freqüente é o aumento de peso de dois a três quilos, especialmente se o medicamento for utilizado em associação à insulina ou às sulfoniluréias.  Não há, até o momento, dados sobre a manutenção do controle glicêmico de longo prazo com rosiglitazona e pioglitazona comparadas às terapias já existentes.  Recomenda-se cautela no seu uso em pacientes com problemas hepáticos, já que um composto desta classe de antidiabéticos orais (troglitazona) foi retirado do mercado por hepatotoxicidade. Nota: No anexo V, constam os antidiabéticos orais. O TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS A base do tratamento do diabetes é a terapia nutricional e o estímulo à atividade física, aliado à perda de peso quando necessário. O tratamento com antidiabéticos orais e/ou insulina, quando necessário, é sempre adjuvante ao tratamento dietético e físico. Se ao paciente é apenas oferecido o tratamento farmacológico, sem a devida orientação nutricional e de hábitos de vida, tanto o paciente quanto o profissional de saúde serão frustrados nos esforços de controle glicêmico e prevenção de complicações.  Nos pacientes nos quais a insulina não foi indicada e não se atingiu os níveis de controle desejável alimentar e atividade física, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina ou sulfoniluréias.  A escolha do tipo de medicamento deve levar em consideração o nível da glicose plasmática e glico-hemoglobina do paciente, a ação anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, doenças concomitantes e as possíveis interações medicamentosas, reações adversas e contra-indicações.  Quando os níveis de jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, inicia-se o tratamento com metformina, especialmente para pacientes com índice de massa corporal acima de 25 kg/m2. 91 DIABETES MELLITUS  Nas situações em que os níveis glicêmicos de jejum forem superiores a 140 mg/dl e inferiores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfoniluréias, levando em consideração o índice de massa corporal do paciente.  Se a monoterapia com um desses três medicamentos não atingir o nível desejado de controle glicêmico, adiciona-se um outro agente.  A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 irá necessitar de mais de um medicamento para atingir níveis desejáveis de controle da glicemia.  Além disso, por ser o diabetes uma doença progressiva, a maioria dos pacientes mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, irá posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento.  O acréscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas após o primeiro ter sido iniciado.  A combinação mais estudada é de sulfoniluréia + metformina.  No caso de o tratamento com dois medicamentos não ter atingido os níveis desejados de controle glicêmico, podem-se utilizar três opções:  A única combinação de três agentes orais estudadas é a de sulfoniluréia + metformina + acarbose;  Adição de insulina de ação intermediária ao deitar, ou pré-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes orais.  A combinação que parece ser mais eficaz é a de insulina com metformina, pois não levou ao aumento de peso.  Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Esse esquema freqüentemente exige combinação de insulina de efeito intermediário ou lento com insulinas de efeito rápido ou ultra-rápido, em doses múltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, esse tratamento se acompanha de aumento de peso. 92 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES PROPOSTA DE MANEJO TERAPÊUTICO NO DIABETES MELLITUS TIPO II Diagnóstico de diabetes tipo 2 Avaliar fatores de risco: dieta, exercício, tabagismo, pressão arterial, IMC, circunferência abdominal, microalbuminúria, lipoproteínas, creatinina. ↓ Passo 1: Mudança de estilo de vida (glicemia de jejum inicial < 250 mg/dl) Objetivos* não foram alcançados em 3 meses de seguimento. ↓ Passo 2: Iniciar monoterapia ( glicemia de jejum inicial entre 250 e 400 mg/dl) Aspirina: oferecer a todos os pacientes, salvo contra-indicações: alergia, sangramento gastro-intestinal recente, uso de anti-coagulantes, insuficiência hepática, etc. Antidiabéticos: glibenclamida ou metformin Se magro: glibenclamida ou metformin Se obeso ou com dislipidemia: metformin Se idoso com hiperglicemia pós-prandial: metformin Se resistência à insulina: metformin Se hipertenso: acrescentar inibidor ECA, beta-bloqueador ou alfa1- bloqueador Se hiperlipidêmico: acrescentar estatina e/ou ácido fíbrico ↓ Objetivos* não foram alcançados em 3 meses de seguimento. ↓ Passo 3: Polifarmácia Glibenclamida + metformin Glibenclamida + metformin + acarbose Objetivos* não foram alcançados em 3 meses de seguimento. ↓ Passo 4: Insulinoterapia: Implica em auto-monitoramento da glicemia ( glicemia de jejum inicial > 400 mg/dl) Iniciar com terapia combinada: metformin + insulina à noite Terapia com insulina NPH 1-2x ao dia + insulina regular * Objetivos: glicemia <126 mg/dl ou HbA1c<8%, triglicérides <150 mg/dl, LDLC<100mg/dl 95 DIABETES MELLITUS  O esquema terapêutico mais freqüente é o de duas doses de insulina de ação intermediária (NPH), aplicando-se 2/3 da dose pela manhã, no desjejum, e 1/3 da dose no jantar;  Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e, para hiperglicemia antes do jantar, aumentar a insulina da manhã. Um modo seguro de ajustar a insulina é aumentar de 10% em 10% as doses ou 02 a 05 unidades, num intervalo mínimo de 02 dias, até atingir os valores desejáveis de glicemia;  Para o alcance dos objetivos terapêuticos, em geral, faz-se necessária a associação de insulina regular com insulina de ação intermediária, antes do café da manhã e do jantar, e uma dose de insulina regular antes do almoço;  Existem esquemas de múltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselháveis para pacientes com alimentação ou atividade física irregular é o de três injeções de insulina regular por dia (antes das principais refeições) e uma intermediária, ao deitar-se. Nos diabéticos tipo 2  Quando os níveis de glicose plasmática estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia;  Durante a gravidez, quando não houver normalização dos níveis glicêmicos com dieta;  Quando os medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis;  Intercorrências durante o tratamento com antidiabéticos orais : cirurgias, infecções, acidente vascular encefálico (AVE);  Em paciente com infarto agudo do miocárdio e glicose plasmática superior a 200 mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contínua e solução de glicose a 5% com cloreto de potássio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular;  O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com o metformin que será usado durante o dia, e a insulina de ação intermediária ao deitar;  É aconselhável retirar o antidiabético oral e instituir monoterapia com insulina quando não se obtiver o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + metformin);  Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/ dia ou quando não se obtém o controle adequado com a combinação de metformin e insulina, o esquema de insulinização plena é utilizado;  Indivíduos com diabetes tipo 2 com vários anos de duração e com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistência insulínica (>1U/Kg/dia) para o controle metabólico; 96 ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – HIPERTENSÃO E DIABETES  O uso de mistura de insulina na mesma aplicação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injeções diárias;  Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. O objetivo é aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicações agudas da descompensação do diabetes (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia. Técnica de aplicação e mistura de insulina  A aplicação de insulina deve seguir rigorosa padronização, observando-se atentamente cada etapa, para que erros técnicos, com conseqüente prejuízo no controle do paciente, sejam evitados. Preparo da injeção de insulina Material necessário  Seringas e agulhas estéreis;  Insulina;  Chumaço de algodão;  Álcool a 96º. Cuidados  Deve-se fazer rodízio na aplicação diária de insulina para evitar complicações tais como hipertrofia ou atrofia no local.  Evite aplicar a insulina perto das juntas, na área da virilha, no umbigo e na linha média do abdome. Absorção da insulina (subcutânea) Vários fatores podem influenciar a absorção ou biodisponibilidade da insulina:  Local da aplicação – velocidade de absorção (abdome>braço>coxa>nádega);  Profundidade da aplicação;  Concentração e dose da insulina;  Nível de glicemia; mistura de insulinas;  Degradação fisiológica da insulina no local da aplicação;  Variação entre pacientes da farmacocinética da insulina. Mistura de insulinas em uma seringa  Em alguns pacientes, o uso de misturas de insulina (regular + intermediária) pode levar a um melhor controle da glicemia. 97 DIABETES MELLITUS  As insulinas de ação rápida ou cristalina podem ser misturadas, de preferência, com as insulinas NPH.  Esse procedimento deve ser feito no momento da aplicação, ou, então, devem ser utilizadas as pré-misturas disponíveis no mercado.  Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular. Para preparar uma mistura de insulina de ação rápida e intermediária, os seguintes passos devem ser verificados:  Limpar a tampa dos dois frascos;  Usando a seringa, injetar no frasco de insulina de ação mais longa uma quantidade de ar igual à dose dessa insulina. Retirar a agulha sem aspirar;  Virar o frasco de insulina de ação rápida de cabeça para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; 1º- a insulina regular.  Virar o frasco de insulina de ação intermediária de cabeça para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o êmbolo até o número de unidades correspondentes à dose total; 2º- lugar a insulina intermediária.  Ter muito cuidado para não deixar penetrar nem um pouco de insulina de ação rápida no frasco contendo a insulina de ação intermediária. Fonte: Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus, Ministério da Saúde 2002. Tratamento para o diabetes pré-gestacional Deve ser feito com indicação de dieta alimentar, atividades físicas de intensidade moderada (contra-indicação para glicemias de jejum acima de 250mg/dl com cetose ou acima de 300mg/dl ). Quando a glicemia estiver baixa, recomenda-se um lanche de reforço antes do exercício. Os esquemas de aplicação da insulina são intensificados, e ao menos duas doses de insulina de ação intermediária(NPH ou lenta) devem ser recomendadas ( manhã e noite). A dose inicial pode ser calculada em 0,5 U/kg/dia. O emprego de insulinas de ação rápida(regular) antes das refeições principais é recomendado quando há possibilidade de monitorização domiciliar. Para a gestante com hipertensão a metildopa ou os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) podem ser utilizados. Há contra-indicação para os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs). Deve-se avaliar o bem estar fetal com realização de ecografia obstétrica. Conduta de tratamento para o pós-parto A necessidade de insulina diminui nos primeiros dias pós-parto, podendo ser administrado um terço da dose usual antes da gravidez ou realizar suplementação de acordo com testes de glicemia capilar até a estabilização do quadro. Em seqüência deve se readaptar a dose de acordo com controles glicêmicos e adequação de dieta e insulina à lactação.