Acesso Venoso por Flebotomia

Acesso Venoso por Flebotomia

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Acesso Venoso por Flebotomia Carlos Adriano

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Acesso Venoso por Flebotomia

Carlos Adriano Silva dos Santos Aldemar Araujo Castro

O acesso venoso central por dissecação é a primeira escolha dos doentes vítimas de trauma e a segunda escolha quando por segurança ou indisponibilidade não conseguimos realizar o acesso por punção. No membro superior existem três possibilidades de realização da dissecação na face medial: a) terço inferior do braço, b) terço médio, c) terço superior. Por seu mais freqüente descrevemos o acesso no terço distal. Nos outros segmentos, o procedimento é semelhante, devendo ser observado a sintopia das estruturas, devido a relação da veia a ser dissecada com a artéria e nervos.

Figura 1 - Depois do informe prévio ao doente sobre o procedimento a ser realizado, providencia-se a escolha do lado a ser dissecado. No centro cirúrgico, o doente é colocado em decúbito dorsal, com o membro superior levado em abdução.

Figura 2 - Identificado o vaso a ser dissecado, providencia-se a anti-sepsia rigorosa abrangendo todo o braço até o 1/3 médio do antebraço.

Figura 3 - Realiza-se assepsia ampla com campos operatórios.

Acesso Venoso por Flebotomia Carlos Adriano

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Figura 4 - Optou-se pela dissecação da veia basílica no 1/3 distal do braço. No sulco bicipital injeta-se anestésico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecação. Deve-se ter o cuidado para não injetar anestésico intravascular.

Figura 5 - Incisa-se a pele e o tecido celular subcutâneo transversalmente ao eixo maior do membro superior.

Figura 6 - Divussiona-se o tecido celular subcutâneo com um afastador até expor a fáscia braquial superficial. Por vezes, é possível visibilizar a veia basílica por transparência da fáscia.

Figura 7 - Incisa-se a fáscia.

Figura 8 - Rebate-se a fáscia longitudinalmente com o afastador. Neste momento é possível visualizar a veia basílica e o nervo cutâneo medial do antebraço (ramos). Caso não seja possível visualizar a veia basílica, facilmente encontra-se os ramos do nervo citado, a veia estará, freqüentemente, entre os dois ramos deste nervo.

Figura 9 - Identifica-se a veia basílica.

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Figura 10 - Providencia-se a dissecação da veia. É importante livrar-se de qualquer estrutura circunvizinha a veia.

Figura 1 - Isola-se a veia com um fio de algodão.

Figura 12 - É passado um outro fio de algodão desta vez distal ao primeiro. A estes fios, identificado-os como fios de reparo. Este momento da dissecação venosa é extremamente importante, com os fios reparos iremos identificar o sentido do fluxo sangüíneo dentro do vaso, desta forma corroboremos a estrutura dissecada como veia.

O procedimento a ser realizado com os fios de reparo intitula-se de testes dos reparos e consiste na tração simultânea dos fios distal e proximal ao vaso, neste momento iremos esvaziar o conteúdo sangüíneo da veia, liberando inicialmente o fio proximal e observando se existe refluxo sangüíneo para dentro da veia, une-se os fios e torna-os a afastar com o cuidado para se esfaziar o conteúdo da veia, libera-se o fio distal e se observa o enchimento da veia. O teste será positivo para veia quando na manobra de liberação do fio distal a veia for preenchida de forma rápida e plena. Se após a liberação do fio proximal for observado um rápido enchimento do vaso, dois fatores podem estar influenciando: 1 – O paciente apresenta um aumento da pressão venosa central, 2 – Tratase de uma artéria. Observando tal anormalidade deve-se reavaliar a anatomia do vaso dissecado para se continuar com o procedimento.

Figura 13 - Certificado de que a estrutura dissecada é uma veia, providencia-se a sua ligadura proximal.

Figura 14 - Um botão anestésico é providenciado distal a ferida cirúrgica, para que se realize a contra-abertura e saída do cateter. Procedimento indispensável para uma boa manutenção da cateterização, minimiza os riscos de infecção da dissecação.

Figura 15 - Incisão do situ da contra-abertura.

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Figura 16 - De acordo com a necessidade de reposição volêmica o cateter será selecionado, lembrando-se que o volume será inversamente proporcional ao comprimento e diretamente proporcional ao diâmetro. Também deverá ser avaliada a indicação da cateterização central se para monitorização ou para fins de reposição volêmica ou medicamentosa, bem como a de nutrição parenteral.

Figura 17 - Corta-se a ponta do cateter sem a necessidade de biselar. O biselamento da ponta do cateter pode dificultar a sua progressão e favorecer lesões da parede venosa.

Figura 18 - Antes de se providenciar a flebotomia, realizase a tunelização do cateter a partir da contra-abertura.

Figura 19 - A flebotomia é realizada através de incisões combinadas, sendo a primeira transversa e a segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura de um “T” invertido. Este detalhe técnico facilita a dilatação da incisão do vaso e possibilita uma melhor apreensão da borda da ferida venosa para progressão do cateter.

Figura 20 - Dilatação da incisão venosa.

Figura 21 - Apreensão da borda da ferida venosa. Este procedimento auxilia na progressão do cateter.

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Figura 2 - Progressão do cateter. Deve ser de forma lenta e gradativa, pode ser realizado movimentos de rotação e conectar uma seringa para que seja injetado, em bolos, soro fisiológico, desta forma se consegue uma melhor dilatação do vaso ao longo da progressão do cateter.

Figura 23 - Fixação do cateter ao vaso com a ligadura do fio distal à veia. O cateter deve ser mantido com soro fisiológico em seu interior a fim de evitar trombose de sua luz.

Figura 24 - Avaliação da hemostasia e do final da cateterização.

Figura 25 - Confirmada a posição do cateter, observa-se se há fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo cateter.

Figura 26 - Síntese da ferida por planos.

Figura 29 - Aspecto final da cateterização venosa central por dissecação da veia basílica.

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Figura 30 - Curativo definitivo da ferida cirúrgica. Com uma seringa conectada é feito infusões constantes de soro fisiológico, antes da conexão do equipo de soro.

A flebotomia de uma veia na extremidade para acesso venoso pode ser fundamental na condução dos doentes vasculares. Outros locais podem ser utilizados, porém são exceções, o membro inferior e a região cervical. A escolha do local apropriado e a técnica cirúrgica meticulosa são decisivos na qualidade do acesso.

J, editor. Condutas em cirurgia de urgência. Maceió: Comissão Científica do Departamento de Cirurgia da UFAL; 1991:64-6.

3. Castro A. Acesso venoso por flebotomia. In:

5. Guidelines for cardiopulmonary ressuscitation and emergency cardiac care: Emergency Cardiac Care

Committee and Subcommitees. American Heart Association. JAMA 1992;16:2172-299.

6. Hiat JR. Vascular access for trauma, emergency surgery, and intensive care. In: Wilson SE. Vascular

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